pengkajian kasus keperawatan anak kwashiorkor
TRANSCRIPT
7
A. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Data Dasar Pengkajian Pasien
Tanda-tanda klinis dibawah ini tergantung pada derajat dan durasi malnutrisi dan
termasuk observasi indikasi vitamin dan mineral defesiensi protein/kalori.
a. Aktivitas/Istirahat
Tanda : Penurunan otot (temporal, interkostal, gastroknemius, dorsum
tangan); ekstremitas kurus, penurunan toleransi aktivitas.
b. Sirkulasi
Tanda : takikardia, bradikardia, Diaforosis, sianosis
c. Eliminasi
Gejala : Diare atau konstipasi; flatulens berkenaan dengan masukan
makanan.
Tanda : distensi abdomen/ peningkatan lingkar perut, ansietas, nyeri
tekan pada palpasi, feses mungkin lunak, keras, berlemak atau
warna seperti tanah liat.
d. Makanan/Cairan
Gejala : penurunan berat badan 100% atau lebih dari berat badan dalam 6
bulan sebelumnya. Masalah dengan menelan, mengunyah,
tersedak atau produksi saliva. Perubahan pada rasa makanan;
anoreksia, mual/muntah, ketidakadekuatan masukan oral (puasa)
8
selama 7-10 hari, penggunaan jangka panjang dari dektrosa 5%
secara intravena.
Tanda : Berat badan aktual (diukur ) dibandingkan dengan berat
badan umum atau sebelum sakit kurang dari 90% dari berat
badan ideal untuk tinggi, jenis kelamin dan usia atau sama
dengan atau lebih besar dari 120% dari berat badan ideal (pasien
beresiko kegemukan adalah kecendrungan untuk mengabaikan
kebutuhan protein dan kalori). Penyimpangan berat badan aktual
mungkin terjadi karena adanya edema, ansietas, oragnomegali,
bulk tumir, anasarka, amputasi, ompong atau gigi yang sakit bila
dikatupkan, toroid, pembesaran parotis, bibir kering, pucat
kemerahan, bengkak, stomatis sudut bibir, lidah lembut, pucat,
kotor, warna kering magenta, merah daging, papila lidah
atrofi/bengkak. Gusi bengkak/ berdarah, karies multipel,
membran mukosa kering.
e. Neurosensori
Tanda : Latargi, apatis, gelisah, peka terhadap rangsangan, disorientasi,
refleks gas menelan mungkin penurunan/ tidak ada misalnya;
CVS, taruma kepala, sedera saraf.
f. Pernafasan
9
Tanda : Peningkatan frekwensi pernafasan, distres pernafasan, dispnea,
peningkatan produksi sputum, bunyi nafas, krekels (defesiensi
protein akibat perpindahan cairan).
g. Keamanan
Gejala : Adanya program terapi radiasi (enteritis radiasi)
Tanda : Rambut mungkin rapuh, kasar, alopesia, penurunan pigmentasi.
Kulit kering, kasar, seperti samak; “dermitosis”flaky paint”; luka
basah atau tidak sembuh, luka tekan; ekimosis, petekie
perifolikel, kehilangan lemak subkutan. Mata cekung, menonjol,
kering dengan konjungtiva pucat; titik Btot (triangular,
mengkilat, titik abu-abu pada konjungtiva terlihat defesiensi
vitamin A), atau ikterik sklera. Kuku mungkin rapuh, tipis, datar,
bentuk seperti sendok.
h. Seksualitas
Gejala : Kehilangan libido, amenorea
Pemeriksaan Diagnostik
Antromentrik
- termasuk pengukuran rasio berat dan tinggi badan, osteometri dan rasio berat
berlemak-kurus.
- Pengukuran lipat kulit trisep perkiraan simpanan lemak subkutan, simpanan
lemak kurang dari persentil ke 10 menunjukkan kekurangan luas, kadar
kurang dari persentil ke 30 menunjukkan kekurangan ringan sampai sedang.
10
- Lingkar otot lengan tengah pengukuran massa otot somatis dan digunakan
dalam kombinasi dengan pengukuran lipatan kulit trisep, penurunan persentil
15-20 dari nilai yang diharapkan menunjukkan perlunya reduksi
Protein viseral
- Albumin serum (tanda pengukuran klasik), nilai 2,7-3,4 g/dl menunjukkan
kekurangan ringan, 2,1 g/dl, kekurangan berat, (penurunan tingkat karena
masukan protein buruk, sindrom nefrotik, sepsis, luka bakar, GJK, sirosis,
eklampsia, enteropati kehilangan protein, nilai diatas normal (lebih besar dari
4,5 g/dl, terlihat pada dehidrasi.
- Transferin lebih sensitif trerhadap perubahan dalam simpanan protein viseral
dari pada albumin, kadar 150-200 g/dl menunjukkan kekurangan ringan, 100-
150 g/dl kekurangan sedang, dan 100 g/dl kekurangan berat (peningkatan
nilai terlihat pada defesiensi besi, kehamilan, hipoksia dan kehilangan darah
kronis. Penurunan nilai terlihat pada anemia pernisiosa, infeksi kronis,
penyakit hati, kelebihan beban besi dan enteropati kehilangan protein).
- Ikatan tiroksin prealbumin menunjukkan perubahan cepat dalam sintesis
protein hepatik dan adalah indikator lebih sensitif dari penurunan protein.
(penurunan kurang dari 200 mg/ml terlihat pada sirosis, inflamasi, dan
trauma bedah)
- Sifat asam amino perubahan menunjukkan ketidakseimbangan protein plasma
pada penurunan kadar rantai ikatan asam amino (umum pada
ensefalopatihepatik atau sepsis).
11
Tes Sistem Imun
- Jumlah limfosit total, kurang dari 1500 sel/mm menandakan lekopenia dan
akibat dari penurunan generasi sel T, yang sangat sensitif terhadap malnutrisi.
(kadar juga diubah oleh infeksi dan pemberian imunosupresan).
Tes mikronutrien
- Kalium defesiensi terjadi pada ketidakadekuatan masukan dan penurunan
cairan yang mengandung kalium (misalnya urine, diare, muntah, drainase
fistula, penghisapan NG kontinu). Kalium juga hilang dari sel selama
penurunan otot dan dikeluarkan oleh ginjal.
- Natrium kadar tergantung status hidrasi/ adanya kehilangan aktif seperti
diuresis berlebihann penghisapan GI, luka bakar.
- Fosfor kadar akan menurun pada kondisi berkenaan dengan
hipoalbuminemia, misalnya, gagal ginjal (mayoritas kalsium terikat pada
libumin). Absorpsi menurun oleh malabsorpsi lemak dan diet rendah protein.
- Zink defesiensi terlihat pada sirosis alkoholik atau mungkin sekunder
terhadap hipoalbuminemia dan kehilangan GI (diare).
Tes Yang menunjukkan kehilangan protein (nitrogen)
- Pemeriksaan keseimbangan nitrogen ekskresi nitrogen (protein) melalui
urine, feses dan kehilangan tak kasatmata sering melebihi masukan nitrogen
pada penyakit akut, menunjukkan respon katabolik pada stress dan
penggunaan simpanan protein endogen untuk produksi energi
12
(glukoneogenesis). BUN mungkin sangat menurun sebagai akibat mal nutrisi
kronis dan penurunan simpanan protein rangka.
- Ekskresi kretainin 24 jam karena Cr terkonsentrasi dimasa otot, terdapat
korelasi yang baik antara masa lemak tubuh dan ekskresi Cr 24 jam. Nilai
aktual dibandingkan dengan nilai ideal(berdasarkan tinggi dan berat badan)
dikali 100, diketahui sebagai indeks Cr tinggi 60%-80 % menandakan
penurunan sedang kurang dari 60% penurunan berat badan.
- Tesfungsi meliputi tes Schilling, tes D-xylose, lemak feses 72 jam, seri GI
menentukan malabsorpsi.
- Sinar X dada mungkin normal atau menunjukkan bukti efusi pleural
bayangan jantung kecil
- EKG mungkin normal atau menunjukkan volume rendah, distritmia/ pola
menunjukkan ketidak seimbangan elektrolit. (Doenges, 2000; )
2. Diagnosa Keperawatan
Urutan prioritas diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien
dengan Kwashiorkor ialah :
a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuih berhubungan dengan kondisi
yang mempengaruhi masukan nutrisi atau peningkatan kebutuhan nutrien.
b. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan malnutrisi
c. Resiko tinggi terhadap (multifaktor) cedera berhubungan dengan efek therapi
d. Resiko tinggi terhadap aspirasi berhubungan dengan pelembatan
penggosongan lambung.
13
e. Perubahan volume cairan (fluktuasi) berhubungan dengan ketidakmampuan
mencerna cairan.
f. Kelelahan berhubungan dengan peningkatan energi
g. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, prognosis, dan
kebutuhan pengobatan.
h. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan nutrisi/ status
metabolik.
3. Perencanaan
Diagnosa Keperawatan I
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kondisi
yang mempengaruhi masukan nutrisi atau peningkatan kebutuhan nutrien
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil : mendemontrasikan berat badan stabil atau penambahan berat
badan progresif kearah tujuan dengan normalisasi nilai
laboratorium dan bebas dari tanda malnutrisi
Intervensi
1. Kaji status nutrisi secara kontinu, selama perawatan setiap hari, perhatikan
tingkat energi, kondisi kulit, kuku, rambut, rongga, mulut, keinginan untuk
makan/anoreksia.
Rasional : membrikan kesempatan untuk mengobservasi penyimpangan dari
normal/ dasar pasien dan mempengaruhi pilihan intervensi.
14
2. Timbang berat badan setiap hari dan bandingkan dengan berat badan saat
penerimaan.
Rasional : membuat data dasar, membantu dalam memantau kefektifan
aturan terapetik, dan menyadarkan perawat terhadap ketidaktepatan
kecenderungan dalam penurunan/ penambahan berat badan.
3. Dokumentasi masukan oral selama 24 jam, riwayat makanan, jumlah kalori
dengan tepat.
Rasional : mengidentifikasikan ketidak seimbangan antara perkiraan
kebutuhan nutrisi dan masukan aktual.
4. Jamin penampungan akurat dari spesimen (urine, feses drainase) untuk
pemeriksaan keseimbangan nitrogen.
Rasional : ketidak akuratan penampungan dapat mnengubah hasil tes,
menimbulkan ketidaktepatan interpretasi status dan kebutuhan pasien saat ini.
5. Berikan larutan nutrisi pada kecepatan yang dianjurkan melalui alat kontrol
infus sesuai kebutuhan. Atur kecepatan pemberian per jam. Sesuai anjuran,
jangan meningkatkan kecepatan untuk “mencapai”.
Rasional : ketentuan dukungan nutrisi didasarkan pada perkiraan kebutuhan
kalori dan protein.
6. Ketahui kandungan elektrolit dari larutan nutrisional.
Rasional : komplikasi metabolik dukungan nutrisi sering akibat kurang
perhatian pada perubahan yang terjadi, akibat dari pemberian makan ulang.
7. Jadwalkan aktivitas dengan istirahat. Tingkatkan tehnik relaksasi.
15
Rasional : mengubah energi/ menurunkan kebutuhan kalori.
Parenteral
8. Observasi ketepatan waktu “Penggantungan” dari larutan parenteral
perprotokol.
Rasional : keefektipan dari vitamin IV menurun setelah 24 jam.
9. Pantau gula/ aseton urine atau glukosa tusuk jari perprotokol.
Rasional : kandungan glukosa tinggi dari larutan dapat menimbulkan
kelelahan pankreas, memerlukan penggunaan suplemen insulin untuk HHNC.
Enteral
10. Kaji fungsi GI dan toleransi pada pemberian makanan enteral : catat bising
usus, keluhan mual/ muntah, ketidaknyaman abdomen, adanya
diare/konstipasi, terjadinya kelemahan, sakit kepala, diaforesis, takikardia,
kram abdomen.
Rasional : karena pergantian protein dari mukosa GI terjadi kira-kira setiap 3
hari, saluran GI beresiko tinggi pada disfungsi dini dan atrofi dari penyakit dan
malnutrisi.
11. Periksa residu gaster bila diindikasikan, tunda pemberian makan kembalikan
aspirat per protokol untuk tipe/kecepatan pemberian makan yang digunakan
bila residu lebih besar dari kadar yang ditentukan sebelumnya.
Rasional : pelambatan penggosongan lambung disebabkan oleh proses
penyakit khususnya, misalnya ileus paralitik/ pembedahan, syok, oleh terapi
16
obat (khusunya narkotik), atau kandungan protein/ lemak dari formula
individu.
12. Pertahankan patensi selang pemberian makan enteral dengan membilas air
hangat, sesuai indikasi.
Rasional : formula enteral mengandung protein yang menghambat selang
pemberian makan (silikan lebih mungkin daripada selang poliuretan) yang
memerlukan pembuangan/ penggantian selang.
Transional
13. Tekankan pentingnya transisi pada pemberian makanan oral dengan tepat.
Rasional : meskipun pasien memiliki sedikit minat atau hasrat untuk makan,
transisi pemberian makan oral lebih disukai mengingat efek samping/
komplikasi potensial dari terapi dukungan nutrisi.
14. Kaji reflek gag, kemampuan untuk mengunyah/menelan, dan keterampilan
motor bila mengingat pada pemberian makan transisi.
Rasional : memerlukan intervensi tambahan, misalnya : latihan oleh ahli
disfagia (terapi waicara) dukungan nutrisi jangka panjang.
15. Berikan alat makan bantuan mandiri sesuai dengan indikasi, misalnya
pegangan piring, sendok dengan pegangan, cangkir dengan peniup.
Rasional : pasien dengan defisit neuromuskular, misalnya : Pasca –CSV,
cedera otak, memerlukan penggunaan alat bantu khususnya yang
dikembangkan untuk makan.
17
16. Ciptakan lingkungan optimal misalnya hilangkan rangsangan kebisingan,
bedapan, linen basah, beriakn meja yang menarik, musik indah dan teman.
Rasional : mendorong upaya pasien untuk makan, menurunkan anoreksia,
dan memperkenalkan kesenangan sosial biasanya berkenaan dengan waktu
makan.
17. Beri waktu mengunyah, menelan, melembutkan makanan, beri sosialisasi dan
bantuan makan sesuai indikasi.
Rasional : pasien perlu dorongan/ bantuan untuk menghadapi masalah dasar
seperti anoreksia, kelelahan, kelemahan otot.
18. Berikan makan sedikit dan sering, masukkan kesukaan/ ketidaksukaan pasien
dalam perencanaan makan sebanyak mungkin dan masukkan makanan rumah
dengan tepat.
Rasional : meningkatkan hasrat pada makanan dan jumlah masukan.
19. Berikan minuman mengandung kalori, bila masukan oral dimungkinkan,
misalnya jus/ air jello, suplemen diet (sustacal, ensure, polycase) pada
minuman/air.
Rasional : memaksimalkan masukan kalori bila masukan oral
terbatas/dibatasi.
Kolaborasi
20. Rujuk pada tim nutrisi/ ahli diet.
Rasional : membantui dalam identifikasi defisit nutrien dan kebutuhan
terhadap intervensi nutrisi parenteral/ enteral.
18
21. Hitung kebutuhan energi basal dengan menggunakan formula berdasarkan
jenis kelamin, tinggi, berat badan, usia dan perkiraan kebutuhan energi
Rasional : memberikan perkiraan kebutuhan energi.
22. Tinjau ulang hasil tes kalometri tidak langsung bila ada.
Rasional : mengukur konsumsi O2pada laju basal atau metabolik istirahat,
untuk membantu memperkirakan kebutuhan kalori/protein.
23. Bantu dengan pemasangan dan memastikan penempatan jalur infus yang
tepat (misalnya; sinar X dada untuk kateter vena sentral atau aspirasi isi
lambung dari selang pemberian makan) sebelum pemberian larutan.
Rasional : menurunkan resiko komplikasi akibat pemberian makanan yaitu
prneumotorak/hemotorak, hidrotorak, emboli udara, fungsi arterial (vena
sentral) atau aspirasi (selang NG).
24. Berikan larutan elektrolit-dekstrosa atau asam aminodekstrosa dan emulsi
lemak (3 in 1) sesuai indikasi.
Rasional : larutan memberikan kalori, asam amino esensial, dan mikro
nutrien biasanya dikombinasi dengan lemak untuk nutrisi komplet yang
diketahui sebagai campuran nutrien total.
25. Infuskan penyerta emulsi bila larutan 3 in 1 tidak digunakan.
Rasional : bermanfaat dalam memenuhi kebutuhan kalori berlebihan
(misalnya, luka bakar) atau sebagai sumber asam lemak esensial selama
hiperalimentasi jangka panjang.
26. Berikan obat-obatan, sesuai indikasi misalnya preparat multivitamin.
19
Rasional : vitamin larut dalam air ditambahkan pada larutan parental.
Vitamin lain diberikan untuk defesiensi yang teridentifikasi.
Insulin
Rasional : kandungan glukosa tinggi dari larutan memerlukan insulin
eksogen untuk metabolisme khususnya pada adanya insufisiensi pankreas atau
penyakit pankreas.
Difemnoksilat dengan atropin (lomotif), kamforat tinktur dari opium
(paregotic) dan metoklopramid (Reglan).
Rasional : efek samping GI dari makan enteral perlu dikontrol dengan agen
antidiare (lomotif/paregoric) atau stimulan peristaltik.
27. Pantau pemeriksaan laboratorium misalnya glukosa serum, elektrolit,
transferin, albumin, protein total, fosfat, BUN/Cr. Enzim hepar, JDL, GDA.
Rasional : efek metabolik yang tidak diinginkan dari NPT termasuk
hipokalemia, hiponatremia, dan retensi cairan, hiperglikemia, hipofosfatemia,
peningkatan produksi O2 yang mengakobatkan penurunan pernafasan,
peningkatan tes fungsi hati, disfungsi ginjal.
Diagnosa Keperawatan 2
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan malnutrisi.
Tujuan : infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil :
- Tidak mengalami demam atau menggigil
20
- Mendemonstrasikan pemasangan kateter bersih, bebas dari
drainase dan eritemia/edema
Intervensi
1. Mempertahankan lingkungan aseptik optimal selama pemasangan dari kateter
vena sentral ditempat tidur dan selama penggantian botol NPT dan pemberian
selang.
Rasional : sepsis karena kateter dapat diakibatkan dari netri mikroorganisme
patogen melalui saluran pemasangan kulit, atau dari kontaminasi sentuhan
selama manipulasi sistem NPT.
2. Amankan bagian eksternal dari kateter/ pemberian selang pada balutan
dengan plaster, perhatikan keutuhan jahitan kulit.
Rasional : manipulasi kateter keluar/masuksisi pemasangan dapat
mengakibatkan trauma jaringan (lubang), dan potensial dari organisme kulit
kedalam jalur kateter.
3. Pertahankan balutan oklusif steril diatas sisi pemasangan kateter. Lakukan
perawatan balutan kateter vena sentral/ perifer per protokol.
Rasional : melindungi sisi kateter dari sumber kontaminasi.
4. Inspeksi sisi pemasangan kateter terhadap eritemia, indurasi, drainase, nyeri
tekan.
Rasional : kateter adalah potensial iritan pada kulit sekitar dan kulit
subkutan, dan penggunaan lama dapat mengakibatkan iritasi sisi pemasangan
dan infeksi.
21
5. Masukkan dalam lemari pendingin larutan campuran sebelum digunakan,
observasi 24 jam waktu penggantungan terhadap larutan campuran asam
amino atau nutrien total dan penggantungan 12 jam untuk emulsi lemak IV.
Rasional : larutan NPT dan emulsi lemak mendukung pertumbuhan berbagai
organisme patogenik saat terkontaminasi.
6. Pantau suhu dan glukosa
Rasional : peningkatan suhu atau kehilangan toleransi glukosa (glikosuria,
hiperglikrmia) adalah indikasi dini dari kemungkinan sepsis akibat kateter
Enteral
7. Pertahankan manipulasi sistem pemberian makan enteral minimum dan cuci
tangan sebelum membuka sistem.
Rasional : kontaminasi sentuhan pemberi perawatan selama pemberian
formula enteral terbukti menyebabkan kontaminasi formula.
8. Ganti lubang hidung untuk pemasangan selang pada pemberian makan NG
jangka panjang.
Rasional : menurunkan resiko trauma / infeksi jaringan paranasal (khususnya
penting pada trauma/ luka bakar wajah.
Diagnosa Keperawatan 3
Resiko tinggi terhadap (multifaktor) cedera berhubungan dengan efek therapi
Tujuan : Tidak terjadi cedera
Kriteria Hasil :
- Bebas dari komplikasi berkenaan dengan dukungan nutrisi.
22
- Mengubah lingkungan/ mengatasi bahaya untuk meningkat
keamanan pada therapi dirumah.
Intervensi
1. Pertahankan sistem IV sentral tertutup dengan menggunakan sambungan /
plaster luer-lok pada semua sambungan.
Rasional : pemutusan tak disengaja dari sistem IV sentral dapat
mengakibatkan emboli udara mematikan.
2. Berikan larutan NPT yang tepat melalui rute perifer atau vena sentral
Rasional : larutan yang mengandung dekstrosa konsentrasi tinggi (lebih
besar dari 10%) harus diberikan melalui vena sentral, karena dapat
mengakibatkan flebitis kimia bila diberikan melalui vena perifer kecil.
3. Pantau terhadap potensial interaksi nutrient/ obat.
Rasional : berbagai interaksi mungkin terjadi, contoh digoksin (dalam
hubungannya dengan terapi diuretik) dapat menyebabkan hipomagnesemia.
4. Kaji kateter terhadap tanda perpindahan posisi vena sentral misalnya,
kelebihan panjang kateter pada permukaan kulit, kebocoran larutan IV
kebalutan, keluhan pasien tentang nyeri leher,nyeri tekan pada sisi kateter
atau bengkak ektremitas pada sisi pemasangan kateter.
Rasional : ujung kateter vena sentral dapat berpindah ke vena kava superior
dan menyebar ke percabangan lebih kecil dan vena jugularis, menyebabkan
tromboflebitis kimia
Kolaborasi
23
5. Tinjau ulang sinar X dada sesuai indikasi
Rasional : pemasangan jalur perenteral sentral secara rutin dipastikan dengan
sinar X.
Diagnosa Keperawatan 4
Resiko tinggi terhadap aspirasi berhubungan dengan pelambatan penggosongan
lambung.
Tujuan : aspirasi tidak terjadi
Kriteria Hasil :
- Memperhatikan jalan nafas, bebas dari tanda aspirasi.
Intervensi
1. Pastikan penempatan selang pemberian makan nasoenteral. Tentukan posisi
selang pemberian makan dalam lambung dengan sinar X, pastikan pH 2 atau
3 dari cairan lambung yang diaspirasi melalui selang, atau auskultasi udara
yang diinjeksikan sebelumnya untuk pemberian makan infermiten. Observasi
untuk kemampuan bicara/batuk.
Rasional : kesalahan penempatan selang makan nasoenteral dapat
mengakibatkan aspirasi formula enteral. Pasien pada resiko tertentu meliputi
mereka yang diintubasi atau akut, setelah CVS atau pembedahan
kepala/leher, sistem GI atas.
2. Pantau residu lambung setelah pemberian makan bolus.
Rasional : adanya residu lambung banyak dapat menimbulkan inkompeten
sfingter esofagus, menimbulkan muntah dan aspirasi.
24
3. Perhatikan karakteristik sputum/aspirat trakea. Selidiki perkembangan
dispnea, batuk, takipnea, sianosis. Auskultasi bunyi nafas.
Rasional : adanya formula dalam sekresi trakea atau tanda/gejala yang
menunjukkan distres pernafasan menunjukkan aspirasi.
4. Perhatikan indikator intoleran selang NG, misalnya tak adanya refleks gag,
resiko tinggi aspirasi, sering melepaskan selang makan NG.
Rasional : memerlukan timbangan badan dalam memasang selang makan
(misalnya gastrostomi, jejunostomi) untuk keamanan pasien dan konsistensi
pemberian formula enteral.
Kolaborasi
5. Tinjau ulang sinar X abdomen bila dilakukan
Rasional : memastikan selang makan gastrik memerlukan sinar X.
Diagnosa Keperawatan 5
Perubahan volume cairan (fluktuasi) berhubungan dengan ketidak mampuan
mencerna cairan.
Tujuan : Volume cairan tubuh stabil
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan membran mukosa/ kulit lembab.
- Tanda vital stabil.
- Haluaran urinarius adekuat.
- Bebas edema.
- Bebas penurunan berat badan berlebihan.
25
- Bebas penambahan berat badan tidak tepat.
Intervensi
1. Kaji tanda klinis dehidrasi misalnya kulit /membran mukosa kering, hipotensi
atau kelebihan cairan (misalnya edema perifer, takikardia, bunyi nafas
adventisius).
Rasional : deteksi dini dan intervensi dapat mencegah kekambuhan/
kelebihan fluktuasi pada keseimbangan cairan.
2. Masukkan pengetahuan tentang densitas kalori dari formula enteral kedalam
pengkajian keseimbangan cairan.
Rasional : larutan enterik biasanya pekat dan tidak memenuhi kebutuhan air
bebas.
3. Berikan air tambahan/ bilas selang sesuai indikasi.
Rasional : dengan formula kalori lebih tinggi, tambah air diperlukan untuk
mencegah dehidrasi/ HHNC.
4. Catat masukan dan haluaran, hitung keseimbangan cairan, ukur berat jenis
urine.
Rasional : kehilangan urinarius berlebihan dapat menunjukkan terjadinya
HHNC. Berat jenis adalah indikator hidrasi dan fungsi renal.
5. Timbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi, ubah evaluasi.
Rasional : penambahan berat badan cepat (menunjukkan retensi cairan)
dapat mempredisposisikan/ menimbulkan GJK atau edema pulmonal.
Kolaborasi
26
6. Pantau pemeriksaan laboratorium misalnya, kalium/fosfor serum.
Rasional : hipokalemia/ fosfattemia terjadi karena perpindahan intraseluler
selama pemberian makan awal dan menurunkan fungsi janjtung bila tidak
diatasi.
Diagnosa Keperawatan 6
Kelelahan berhubungan dengan peningkatan energi..
Tujuan : kelelahan hilang
Kriteria Hasil :
- Melaporkan peningkatan rasa sejahtera/ tingkat energi.
- Mendemontrasikan peningkatan aktivitas fisik yang dapat
diukur.
Intervensi
1. Pantau respon fisiologis terhadap aktivitas, misalnya perubahan. Tekanan
darah atau frekuensi jantung/ pernafasan.
Rasional : toleransi sangat bervariasi, tergantung pada tahap proses penyakit,
status nutrisi dan keseimbangan cairan.
2. Buat tujuan aktivitas realistis dengan pasien.
Rasional : memberikan rasa kontrol dan perasaan penyelesaian.
3. Dorong pasien untuk melakukan kapanpun mungkin, misalnya perawatan diri,
bangun dari kursi, berjalan. Peningkatan tingkat aktivitas sesuai indikasi.
Rasional : meningkatkan kekuatan/ stamina dan memungkinkan pasien
menjadi lebih aktif tanpa kelelahan.
27
4. Berikan latihan rentang gerak pasif/aktif pada pasien yang terbaring di tempat
tidur.
Rasional : perkembangan massa otot sehat tergantung pada ketentuan baik
latihan isotonik dan isometrik.
Diagnosa Keperawatan 7
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, prognosis, dan
kebutuhan pengobatan.
Tujuan : pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakitnya bertambah.
Kriteria Hasil :
- Mengungkapkan pemahaman tentang proses kondisi/penyakit
dan kebutuhan nutrisi individu.
- Melakukan dengan benar prosedur yang perlu dan
menjelaskan tindakan.
Intervensi
1. Kaji pengetahuan pasien/ orang terdekat tentang status nutrisi. Tinjau ulang
situasi individu, tanda /gejala malnutrisi, harapan masa datang, kebutuhan
transisi pemberian makan.
Rasional : memberikan informasi dimana pasien/orang terdekat dapat
memilih berdasarkan informasi. Pengetahuan tentang interaksi antara
28
malnutrisi dan penyakit membantu untuk memahami kebutuhan terhadap
terapi khusus.
2. Diskusikan alasan penggunaan dukungan nutrisi parenteral/enteral.
Rasional : dapat mengalami ansietas mengenai ketidakmampuan untuk
makan dan tidak memahami nilai nutrisi dari NPT yang diberikan/pemberian
makan per selang.
3. Diskusikan penanganan, penyimpangan, persiapan yang tepat dari larutan
nutrisi atau dari makanan yang diblender, juga diskusikan tehnik aseptik atau
bersih untuk perawatan sisi pemasangan dan penggunaan balutan.
Rasional : menurunkan resiko komplikasi metabolik dan infeksi.
4. Tinjau ulang penggunaan/perawatan alat pendukung nutrisi.
Rasional : pemahaman pasien dan kerjasama adalah kunci untuk
pemasangan aman dan pemeliharaan alat akses dukungan nutrisi serta
pencegahan komplikasi.
Diagnosa Keperawatan 8
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan nutrisi/ status
metabolik..
Tujuan : tidak terjadinya gangguan integritas kulit.
Kriteria Hasil :
- Kulit tidak kering, tidak bersisik, elastis normal.
29
Intervensi
1. Monitor kemerahan, pucat, ekskoriasi.
Rasional : untuk mengetahui keadaan tubuh pasien.
2. Dorong mandi 2x sehari dan gunakan lotion setelah mandi.
Rasional : agar kulit tidak kotor dan kulit menjadi lembab.
3. Massage kulit khususnya diatas penonjolan tulang.
Rasional : untuk menyegarkan kulit dan menghindari dari dekubitus
4. Alih baring.
Rasional : untuk menghindari dekubitur khususnya pada daerah yang ada
penonjolan atau yang gampang terkena dekubitur alih tirah baring yang lama.
(Doengoes, 2000)
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN ANAK DENGAN KKP
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien:
Nama, alamat, umur, jemis kelamin, alamat dst.
2. Keluhan utama
Ø Kwashiorkor: ibu mengatakan anaknya mengalami bengkak pada kaki dan tangan,
kondisi lemah dan tidak mau maka, BB menurun dll.
Ø Marasmus : ibu pasien mengatakan anaknya rewel, tidak mau makan, badan
kelihatan kurus dll.
3. Riwayat kesehatan;
a. Riwayat penyakit sekarang
30
a) Kapan keluhan mulai dirasakan
b) Kejadian sudah berapa lama.
c) Apakah ada penurunan BB
d) Bagaimanan nafsu makan psien
e) Bagaimana pola makannya
f) Apakah pernah mendapat pengobatan, dimanan, oleh siapa, kapan, jenis obatnya.
b. Pola penyakit dahulu
a) Apakah dulu pasien dulu pernah menderita penyakit seperti sekarang
c. Riwayat penyakit keluarga
a) Apakah anggota keluarga pasien pernah menderita penyakit yang berhubungan
dengan kekurangan gizi atau kurang protein.
d. Riwayat penyakit sosial
a) Anggapan salah satu jenis makanan tertentu.
b) Apakah kebutuhan pasien tepenuhi.
c) Bagaimanan lingkungan tempat tinggal pasien
d) Bagaimana keadaan sosial ekonomi keluarga.
e. Riwayat spiritual
a) Adanya kepercayaan yang melarang makanan tertentu.
B. PENGKAJIAN FISIK.
1. Inspeksi:
Meliputi observasi sistemik keadaan pasien sehubungan dengan status gizi pasien
meliputi :
31
b) Pemampilan umum pasien menunjukkan status nutrisi atau gizi pasien
c) Pada kwashiorkor; apakah ada edema, rambut rontok, BB menurun, muka seperti
bulan.
d) Pada marasmus : badan kurus, atrofi otot, rambut kemerahan dan kusam, tampak
siannosis, perut membuncit.
2. Palpasi
Pada marasmus terdapat tugor kulit yang jelek.
Pada kwashiorkor terdapat pembesaran hati.
C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Data laboratorium;
- feses, urine, darah lengkap
- pemeriksaan albumin.
- Hitung leukosit, trombosit
- Hitung glukosa darah.
III DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1. Gangguan nutrisi s/d intake yang kurang ( protien ) ditandai dengan pasien tidak mau
makan, anoreksia, makanan tidak bervariasi, BB menurun, tinggi badan tidak
bertambah.
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik
3.Potensial terjadinya komplikasi b.d rendahnya daya tahan tubuh
32
C. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
A. Pada Kwashiorkor
1. Gangguan nutrisi s/d intake yang kurang ( protien ) ditandai dengan pasien tidak
mau makan, anoreksia, makanan tidak bervariasi, BB menurun, tinggi badan tidak
bertambah.
Tujuan :
Kebutuhan nutrisi pasein terpenuhi dengan kreteria timbul nafsu makan, BB
bertambah ½ kg per 3 hari.
Intervensi :
a. Mengukur dan mencatat BB pasein
b. Menyajikan makanan dalam porsi kecil tapi sering
c. Menyajikan makanan yang dapat menimbulkan selera makan
d. Memberikan makanan tinggi TKTP
e. Memberi motivasi kepada pasien agar mau makan.
f. Memberi makan lewat parenteral ( D 5% )
Rasional:
a. BB menggambarkan status gizi pasien
b. Sebagai masukan makanan sedikit-sedikit dan mencegah muntah
c. Sebagai alternatif meningkatkan nafsu makan pasien
d. Protein mempengaruhi tekanan osmotik pembuluh darah.
e. Alternatif lain meningkatkan motivasi pasein untuk makan.
f. Mengganti zat-zat makanan secara cepat melalui parenteral
33
Evaluasi :
Pasien mau makan makanan yang TKTP, BB bertambah ½ kg tiap 3 hari.
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik.
Tujuan :
Aktivitas pasien dapat maksimal dengan kreteria pasien dapat melakukan aktivitas
sehari-harinya tanpa dibantu orang lain.
Intervensi :
a. Kaji aktivitas pasien sehari-hari
b. Bantu pasien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
c. Melatih dan membimbing dalam merubah posisi.
d. Membantu pasien melekukan aktivitas / gerakan-gerakan yang ringan.
Rasional :
a. Aktivitas mengambarkan kekuatan fisik pasien
b. Meningkatkan motivasi pasien untuk beraktivitas walau dalam keterbatasan /
sesuai kemampuannya.
c. Salah satu alternatif untuk meningkatkan aktivitas.
d. Sebagai support mental bagi pasien.
Evaluasi :
Kebutuhan aktivirtas pasien dapat maksimal. Pasien dapat melakukan aktivitas
sehari-harinya tanpa bantuan orang lain.
34
3. Potensial terjadinya komplikasi b.d rendahnya daya tahan tubuh
Tujuan :
a. Mencegah komplikasi
Intervensi :
a. Memberikan makanan cukup gizi (TKTP)
b. Menjaga personal hygiene pasien
c. Memberikan penkes tentang pentingnya gizi untuk kesehatan.
d. Kolaborasi pemberian cairan parenteral.
Rasional :
a. Makanan yang cukup gizi mempengaruhi daya tahan tubuh.
b. Personal hygiene mempengaruhi status kesehatan pasien.
c. Pendidikan gizi menentukan status gizi dan status kesehatan pasien.
d. Mengganti/ memenuhi zat-zat makanan secara cepat melalui parenteral.
Evaluasi :
Komplkasi dapat tehindar atau tidak terjadi.
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik.
Tujuan :
Aktivitas pasien dapat maksimal dengan kriteria pasien dapat melakukan aktivitas
sehari-hari tanpa dibantu orang lain.
Intervensi :
a. Kaji aktivitas pasien sehari-hari.
b. Membantu pasien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
35
c. Melatih dan membimbing pasien dalam ,merubah posisi.
d. Membantu pasien melakukan gerakan-gerakan ringan.
Rasional :
a. Aktivitas menggambarkan kekuatan fisik pasien.
b. Meningkatkan motivasi pasien untuk beraktivitas sesuai dengan kemampuannya.
c. Salah satu alternatif untuk meningkatkan aktivitas pasien.
d. Sebagai support mental bagi pasien.
Evaluasi
Kebutuhan aktivitas pasien dapat maksimal. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-
hari tanpa bantuan orang lain. www.scrib.com/maulana