penatalaksanaan dm tipe 2

5/16/2018 Penatalaksanaan DM Tipe 2 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/penatalaksanaan-dm-tipe-2 1/5

Penatalaksanaan DM tipe 2 :

1. Penyuluhan (Edukasi Diabetes) Penyuluhan untuk rencana pengelolaan sangatpenting untuk mendapatkan hasil yang maksimal. Edukasi diabetes adalah pendidikan dan

pelatihan mengenai pengetahuan dan ketrampilan bagi pasien diabetes, yang bertujuanmenunjang perubahan perilaku untuk meningkatkan pemahaman pasien akan penyakitnya,yang diperlukan untuk mencapai keadaan sehat optimal, dan penyesuaian keadaanpsikologik serta kualitas hidup yang lebih baik. Edukasi merupakan bagian integral dariasuhan perawatan pasien diabetes. Pembicaraan lebih lanjut mengenai penyuluhan dapatdilihat pada bab khusus penyuluhan.

2. Perencanaan makanStandar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam halkarbohidrat, protein, dan lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut :Karbohidrat 60 - 70% Protein 10 - 15% Lemak 20 - 25% Jumlah kalori disesuaikan denganpertumbuhan, status gizi, umur, stres akut dan kegiatan jasmani untuk mencapai dan

memper tahankan berat badan idaman.Untuk penentuan status gizi, dipakai Body Mass Index (BMI) = Indeks Massa Tubuh (IMT).

BB (kg) BMI = IMT = ------------------ {TB (m)}2

IMT normal Wanita = 18,5 - 22,9 kg/m2

IMT normal Pria = 20 - 24,9 kg/m2

Untuk kepentingan klinik praktis, dan menghitung jumlah kalori, penentuan status gizimemanfaatkan Rumus Broca, yaitu:BB idaman = (TB – 100) – 10%

Status gizi :- Berat Badan kurang = < 90% BB idaman - Berat Badan normal = 90 - 110% BB idaman -Berat Badan lebih = 110 - 120% BB idaman - Gemuk = > 120% BB idamanJumlah kalori yang diperlukan dihitung dari berat badan idaman dikalikan kebutuhan kaloribasal (30 Kkal/kg BB untuk laki-laki dan 25 Kkal/kg BB untuk wanita). Kemudian ditambahdengan kebutuhan kalori untuk aktivitas (10 - 30%; untuk atlet dan pekerja berat dapat lebihbanyak lagi, sesuai dengan kalori yang dikeluarkan dalam kegiatannya), koreksi status gizi(gemuk dikurangi, kurus ditambah) dan kalori yang diperlukan untuk menghadapi stres akut(infeksi, dan sebagainya) sesuai dengan kebutuhan. Untuk masa pertumbuhan (anak dandewasa muda) serta ibu hamil, diperlukan perhitungan tersendiri (lihat konsensus DM tipe 1dan konsensus DM gestasional).Makanan sejumlah kalori terhitung, dengan komposisi tersebut di atas dibagi dalam 3 porsi

besar untuk makan pagi (20%), siang (30%) dan sore (25%) serta 2-3 porsi (makananringan, 10 - 15%) di antaranya. Pembagian porsi tersebut sejauh mungkin disesuaikandengan kebiasaan pasien untuk kepatuhan pengaturan makanan yang baik. Untuk pasienDM yang mengidap pula penyakit lain, pola pengaturan makan disesuaikan denganpenyakit penyertanya. Perlu diingatkan bahwa pengaturan makan pasien DM tidak berbedadengan orang normal, kecuali jumlah kalori dan waktu makan yang terjadwal. Untukkelompok sosial ekonomi rendah, makanan dengan komposisi karbohidrat sampai 70 - 75%

juga memberikan hasil yang baik.



Jumlah kandungan kolesterol < 300 mg/hari. Diusahakan lemak dari sumber asam lemaktidak jenuh dan menghindari asam lemak jenuh.Jumlah kandungan serat ± 25 g/hari, diutamakan serat larut.Pasien DM dengan tekanan darah yang normal masih diperbolehkan mengkonsumsi garamseperti orang sehat, kecuali bila mengalami hipertensi, harus mengurangi konsumsi garam.Pemanis buatan dapat dipakai secukupnya. Gula sebagai bumbu masakan tetap diizinkan.Pada keadaan kadar glukosa darah terkendali,

masih diperbolehkan untuk mengkonsumsi sukrosa (gula pasir) sampai 5% kalori.Untuk mendapatkan kepatuhan terhadap pengaturan makan yang baik, adanyapengetahuan mengenai bahan penukar akan sangat membantu pasien.

3. Latihan JasmaniDianjurkan latihan jasmani secara teratur (3 - 4 kali seminggu) selama kurang lebih 30menit, yang sifatnya sesuai CRIPE (continuous, rhythmical, interval, progressive,endurance training ). Sedapat mungkin mencapai zona sasaran 75 - 85% denyut nadimaksimal (220 - umur), disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penyakit penyerta.

Sebagai contoh olahraga ringan adalah berjalan kaki biasa selama 30 menit, olahragasedang adalah berjalan cepat selama 20 menit dan olahraga berat misalnya jogging.

4. Obat Berkhasiat Hipoglikemik

Jika pasien telah menerapkan pengaturan makan dan kegiatan jasmani yang teratur namunpengendalian kadar glukosa darahnya belum tercapai (lihat sasaran pengendalian glukosadarah), dipertimbangkan pemakaian obat berkhasiat hipoglikemik (oral/suntikan).4.1. Obat Hipoglikemik Oral (OHO)Pada umumnya dalam menggunakan obat hipoglikemik oral, baik golongan sulfonilurea,metformin maupun inhibitor glukosidase alfa, harus diperhatikan benar fungsi hati dan

ginjal. Tidak dianjurkan untuk memberikan obat-obat tersebut pada pasien dengangangguan fungsi hati atau ginjal.Sulfonilurea : Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin olehsel beta pankreas. Oleh sebab itu merupakan pilihan utama untuk pasien dengan beratbadan normal dan kurang, namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan beratbadan lebih. Untuk menghindari risiko hipoglikemia yang berkepanjangan, pada pasien usialanjut obat golongan sulfonilurea dengan waktu kerja panjang sebaiknya dihindari.Biguanid (Metformin) : Obat golongan ini mempunyai efek utama mengurangi produksiglukosa hati di samping juga efek memperbaiki ambilan glukosa perifer. Obat golongan initerutamadianjurkan dipakai sebagai obat tunggal pada pasien gemuk. Biguanid merupakankontraindikasi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan hati, serta pasien-pasien

dengan kecenderungan hipoksemia (misalnya pasien dengan penyakit serebrokardiovaskular). Obat biguanid dapat memberikan efek samping mual. Untuk mengurangikeluhan tersebut dapat diberikan bersamaan atau sesudah makan.Inhibitor Glukosidase Alfa (Acarbose) : Obat golongan ini mempunyai efek utamamenurunkan puncak glikemik sesudah makan. Terutama bermanfaat untuk pasien dengankadar glukosa darah puasa yang masih normal. Biasanya dimulai dengan dosis 2 kali 50mg setelah suapan pertama waktu makan. Jika tidak didapati keluhan gastrointestinal,dosis dapat dinaikkan menjadi 3 kali 100 mg. Pada pasien yang menggunakan acarbose



jangka panjang perlu pemantauan faal hati dan ginjal secara serial, terutama pasien yangsudah mengalami gangguan faal hati dan ginjal.4.2. InsulinIndikasi penggunaan insulin pada DM - tipe 2 :- ketoasidosis, koma hiperosmolar dan asidosis laktat - stres berat (infeksi sistemik, operasiberat) - berat badan yang menurun dengan cepat - kehamilan/DM gestasional yang tidakterkendali dengan perencanaan makan. - tidak berhasil dikelola dengan OHO dosismaksimal atau ada kontra indikasi dengan OHO.Tabel 2. Mekanisme Kerja, Efek Samping Utama dan Pengaruh terhadap HbA1c

Cara kerja utama Efek samping utama Pengaruh terhadap HbA1c

Sulfonilurea Meningkatkan sekresiinsulin

BB naik Hipoglikemia 1,5-2,5%

Metformin Menekan produksiglukosa hati

Diare, dispepsia,asidosis laktat

1,5-2,5%

Inhibitor glukosidasealfa

Menghambat absorpsiglukosa

Flatulens, tinja lembek 0,5-1,0%

Insulin Menekan produksi

glukosa hati, stimulasipemanfaatan glukosa

Hipoglikemia, BB naik Potensial normal

Pada umumnya pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untukkemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan kadar glukosa darah pasien. Kalaudengan sulfonilurea atau metformin sampai dosis maksimal ternyata sasaran kadar glukosadarah belum tercapai, perlu dipikirkan kombinasi 2 kelompok obat hipoglikemik oral yangberbeda (sulfonilurea + metformin atau metformin + sulfonilurea, acarbose + metformin atausulfonilurea). Kombinasi OHO dosis kecil dapat pula digunakan untuk menghindari efeksamping masing-masing kelompok obat. Dapat pula diberikan kombinasi ketiga kelompokOHO bila belum juga dicapai sasaran yang diinginkan, atau ada alasan klinik di mana

insulin tidak memungkinkan untuk dipakai.Kalau dengan dosis OHO maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi sasaranglukosa darah belum tercapai, dipikirkan adanya kegagalan pemakaian OHO. Padakeadaan demikian dapat dipakai kombinasi OHO dan insulin (lihat skema pengelolaan DM).Ada berbagai cara kombinasi OHO dan insulin (OHO + insulin kerja cepat 3 kali sehari,OHO + insulin kerja sedang pagi hari, OHO + insulin kerja sedang malam hari). Yangbanyak dipergunakan adalah kombinasi OHO dan insulin malam hari mengingat walaupundapat diperoleh keadaan kendali glukosa darah yang sama, tetapi jumlah insulin yangdiperlukan paling sedikit pada kombinasi OHO dan insulin kerja sedang malam hari.



Terjadinya hipoglikemia terutama pada usia lanjut merupakan suatu hal yang harusdihindari, mengingat konsekuensi yang ditimbulkannya, yang dapat fatal ataumenyebabkan kemunduran bermakna pada pasien. Pada setiap pasien DM dengankesadaran menurun kemungkinan hipoglikemia harus selalu dipikirkan dan

diantisipasi. Perbaikan kesadaran pada DM usia lanjut sering lebih lamban.Hipoglikemia paling sering disebabkan oleh sulfonilurea dan insulin. Hipoglikemiaakibat sulfonilurea juga dapat berlangsung lama, sehingga harus diawasi benarsampai semua obat habis diekskresi, yang kadang memerlukan waktu lama (24-36

jam, bahkan mungkin lebih pada pasien dengan gagal ginjal kronik).Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergik (berdebar, banyak keringat,gemetar, rasa lapar) dan gejala neuroglikopenik (pusing, gelisah, kesadaran menurunsampai koma).Semua pasien DM yang mendapat obat hipoglikemik oral atau insulin harusmendapat penyuluhan yang memadai mengenai gejala hipoglikemia dan caramengatasinya. Demikian pula keluarganya.Jika dicurigai ada hipoglikemia harus segera dilakukan pengelolaan hipoglikemia (dari

memberikan air manis, minuman yang mengandung gula murni, berkalori, bukan gulapemanis, sampai suntikan glukosa 40% intravena atau glukagon bila diperlukan).Dalam menghadapi pasien tidak sadar, pemberian gukosa 40% intravena merupakantindakan darurat yang harus pertama kali diberikan kalau pengelola tidak yakin bahwakasus tersebut bukan kasus hipoglikemia.Harus diingatkan lagi bahwa pada orang tua, pulihnya kesadaran dapat lebih lamban.Demikian pula pasien yang mendapat obat hipoglikemik sulfonilurea dengan masakerja panjang. Apa lagi pada pasien DM yang juga disertai penyulit gangguan fungsiginjal.

Cara Penyuntikan InsulinInsulin umumnya diberikan dengan suntikan di bawah kulit (subkutan). Pada keadaankhusus diberikan intramuskular atau intravena secara bolus atau drip. Insulin dapatdiberikan tunggal (satu macam insulin kerja cepat, kerja menengah atau kerjapanjang), tetapi dapat juga diberikan kombinasi insulin kerja cepat dan kerjamenengah, sesuai dengan respons individu terhadap insulin, yang dinilai dari hasilpemeriksaan kadar glukosa darah harian. Untuk menyuntik insulin kombinasi kerjacepat dan menengah atau panjang, diperlukan teknik khusus untuk mencampur keduamacam insulin tersebut dalam satu semprit. Lokasi penyuntikan juga harusdiperhatikan benar, demikian pula mengenai rotasi tempat suntik. Apabila diperlukan,

sejauh sterilitas penyimpanan terjamin, semprit insulin dapat dipakai lebih dari satu kali(sampai satu minggu) oleh pasien yang sama. Jarum suntik dapat dipakai sampaidirasakan tidak nyaman lagi.Harus diperhatikan benar konsentrasi insulin (U40, U100). Dianjurkan dipakaikonsentrasi yang tetap (U40 atau U100), tidak berganti-ganti, dengan semprit yangsesuai (semprit U40 untuk insulin U40, semprit U100 untuk insulin U100).

penatalaksanaan dm tipe 2

Documents