1. bakteri dan terapi!Aerob :

S. Pneumoniae H. Influenzae S. Aureus S. Viridans Klebsiella sp E. Colli

Anaerob :

Peptococcus Peptostreptococcus Bacteroides fragilis

2. Mengetahui prosedur yang benar dalam melakukan tindakan Rhinoscopy Posterior serta mengetahui gambaran nasofaring yang terlihat dalam pemeriksaan tersebut.

Prinsip: Menyinari koane dan dinding-dinding nasofaring dengan cahaya yang dipantulkan oleh suatu cermin yang ditempatkan di antara palatum molle dan dinding belakang nasofaring.

Syarat yang harus dipenuhi:- Harus ada tempat yang cukup luas untuk menempatkan kaca. Untuk itu lidah

tetap di dalam mulut dan ditekan ke bawah dengan spatula.- Harus ada jalan yang lebar antara uvula dan faring, agar cahaya yang

dipantulkan oleh cermin dapat masuk ke dalam nasofaring.- Cara bernapas: Penderita harus bernafas dari hidung, sehingga palatum molle

akan bergerak ke arah bawah, untuk memberi jalan bagi udara dari kavum nasi ke paru-paru dan sebaliknya.

Alat-alat: Spaltel/ tongue blade Cermin reflektor nomor 0/1

Head lamp Bunsen burner/ lampu spiritus Xylocaine spray 10% atau Tetrakain spray 1% pada pasien yang terlalu

sensitif. Anestesi lokal ini digunakan untuk menganestesi N. IX, X, dan XII.

Tahap Persiapan : Cermin reflektor dihangatkan terlebih dahulu Pasien tenang dan bernafas melalui hidung

Teknik pemeriksaan:1. Semprotkan xylocine spray 10% kedalam faring, pemeriksaan baru dapat

dimulai apabila pasien sudah teranastesi. Pasien yang sudah teranastesi lokal akan sulit untuk menelan, dan mengucapkan “r”.dan kesulitan untuk mengucapkan “r”.

2. Setelah pengecekan, spatula dipegang dengan tangan kiri, cermin dipegang dengan tangan kanan. punggung cermin dipanasi pada api bunsen untuk mencegah terjadinya kaca berembun. Temperatur cermin dicek dengan menyentuhkan pada punggung tangan kiri (panasnya harus sesuai dengan suhu tubuh, yaitu lebih sedikit dari 37oC). Tangkai cermin dipegang seperti memegang pensil dan cemin diarahkan ke atas.

3. Pasien diinstruksikan untuk membuka mulut dan meletakkan lidah tetap di dalam mulut tanpa dikeraskan. Pasien diminta bernafas lewat hidung selama pemeriksaan berlangsung.

4. Ujung spatula diletakkan pada punggung lidah, di muka uvula (pada bagian 2/3 anterior lidah). Lidah ditekan ke bawah, hingga diperoleh tempat yang cukup luas untuk menempatkan cermin.

5. Memasukkan reflektor pada daerah medial (belakang uvula) dan instruksikan pasien untuk mengucapkan „aaaaaa „ agar uvula tertarik keatas.

6. Usahakan untuk tidak menyentuh bagian mukosa lainnya---1/3 belakang lidah dan dinding posterior orofaring agar tidak mencetuskan gag reflex. Kemudian kaca disinari.

Tahapan pemeriksaan pada rhinoskopi posterior: 1. Tahap I: Pemeriksaan septum nasi (margo posterior), koane, dan tuba kanan.2. Karena cermin letaknya paramedian, maka kelihatan kauda konka media

kanan. Putar tangkai cermin ke medial sehingga terlihat margo posterior septum nasi di tengah tengah cermin. Selanjutnya memutar kembali tangkai cermin ke kanan sehingga kelihatan konka inferior ( yang paling besar), konka superior, meatus medius, ostium dan dinding-dinging tuba.

3. Tahap II: Pemeriksaan septum nasi (margo posterior), koane, dan tuba kiri.4. Tangkai cermin kita putar kembali ke medial, hingga tampak margo posterior

dari septum nasi. Putar terus tangkai cermin ke kiri sehingga tampak berturut-turut konka media kanan dan tuba kanan.

5. Tahap III: Memeriksa atap nasofaringTangkai cermin mulai diputar kembali ke medial sehingga pada cermin kelihatan kembali margo posterior septum nasi. Sesudah itu tangkai cermin dimasukkan sedikit atau cermin direndahkan sedikit.

6. Tahap IV: Memeriksa kauda konka inferior7. Tangkai cermin direndahkan, atau cermin dinaikkan. Biasanya kauda konka

inferior tidak dapat dilihat. Dapat dilihat bila konka inferior hipertrofi, bentuknya seperti murbei (berdungkul-dungkul).

3. sebutkan stadium OMA, etiologi, gejala, terapi!a. stadium oklusi

gambaran retraksi membran timpani akibat tekanan negatif di dalam telinga tengah akibat arbsorbsi udara. Efusi mungkin sudah terjadi tetapi sulit untuk dideteksi.th/ dekongestan. Anak <12 tahun : hcl, ephedrine 0,5% dalam larutan fisiologis; anak >12 tahun : hcl, ephedrine 1% dalam larutan fisiologis.Antibiotik, analgetik, antipiretik.

b. Stadium hiperemia Tampak pelebaran pembuluh darah di membrane timpani/ seluruh

membrane timpani tampak hiperemis atau edem. Sekret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sulit terlihat, ada rasa nyeri.Th/ dekongestan, analgetik, antibiotic local, amoxicillin 40 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis, ampicillin 50-100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis, eritromicin 40 mg/kgBB/hari.

c. Stadium supurasi edema pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel

superficial serta terbentuknya eksudat purulen di kavum timpani, menyebabkan membrane timpani bulging kea rah liang telinga luar. Pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, nyeri telinga bertambah hebat. Bila tekanan di kavum timpani tidak berkurang, terjadi iskemi akibat tekanan pada kapiler, serta timbul trombophlebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan submukosa. Nekrosis ini pada membrane timpani terlihat sebagai daerah yang lebih lembek dan berwarna kekuningan. Di tempat ini akan terjadi rupture.Th/ antibiotic local, amoxicillin, ampicillin, eritromicin, miringotomy, antipiretik, analgesic.

d. Stadium perforasi karena terlambatnya pemberian antibiotic atau virulensi kuman yang

tinggi, maka dapat terjadi rupture membrane tympani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar. Suhu badan menurun dan anak dapat tertidur nyenyak.

Th/ dewasa: H2O2 3% 5 tetes 3 dd 1 3-5 hari, antibiotic local.e. Stadium resolusi

bila membrane timpani tetap utuh, maka keadaan membrane timpani perlahan-lahan bisa normal kembali.

Bila sujah terjadi perforasi, maka secret akan berkurang dan akhirnya kering.

Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi kuman rendah, maka resolusi dapat terjadi walau tanpa pengobatan

4. Mengetahui jenis-jenis perforasi yang dapat terjadi pada membrana timpani. Berdasarkan dari mekanisme perforasi, terdapat 2 tipe perforasi yaitu

traumatic dan surgical.a. Traumatic perforation dapat disebabkan oleh infeksi, trauma atau

tekanan secara langsung terhadap membran timpani. Batas robekan tidak rata, dapat disertai dengan darah dalam kanalis akustikus eksternus.

Gejala klinis yang dapat timbul antara lain: Nyeri Gangguan pendengaran konduktif--jarang Gangguan pendengaran sensorineural--lebih jarang, dapat

disebabkan oleh kerusakan koklea akibat pergerakan os stapes yang berlebihan.

Tinnitu--apabila terdapat kerusakan pada telinga bagian dalam Vertigo--jarang

b. Surgical perforation merupakan perforasi yang secara sengaja dibuat untuk mencegah terjadinya perforasi yang traumatis. Bentuk dari robekan biasanya reguler (e.g :miringotomi dengan Grommet insertion)

Berdasarkan lokasi dari perforasi, terdapat 4 tipe perforasi yaitu sentral, marginal dan pars flaccida/ attic dan tuba.a. Perforasi sentral

Perforasi terletak di sentral dan pars tensa membran timpani. Seluruh tepi perforasi masi memiliki sisa membran timpani.

b. Perforasi marginal

Sebagian tepi perforasi langsung berhubungan berhubungan dengan annulus/ sulkus timpanikum. (terletak di pinggir membran timpani)Menandakan tulang pada margo timpani telah mengalami destruksi.Perforasi tipe ini bahaya karena sisa epitel dapat masuk ke dalam cavum timpani, menyebabkan kolesteatoma.

c. Perforasi attic/ flaccidPerforasi terletak di pars flaccid mempran timpani. Menandakan terdapat kolesteatoma pada tepi timpani.

d. Perforasi tubaPerforasi terletak dekat pada muara timpani dengan tuba eustachius. Perforasi tipe tuba dan sentral relatif lebih aman dibandingkan dengan tipe marginal dan pars flaccida.

Berdasarkan ukuran :

a) Kecil: hanya melibatkan 1 kuadran atau < 10% pars tensa.

b) Sedang: melibatkan 2 kuadran atau 10 - 40 % pars tensa.

c) Besar: melibatkan 3 - 4 kuadran atau > 40% dari pars tensa dengan sisa

membrana timpani yang masih lebar.

d) Subtotal: melibatkan 4 kuadran dan mencapai annulus fibrosus.

 

 

e) Total: perforasi seluruhnya dari pars tensa dan anulus fibrosus.

 

 

5. tanda mastoiditis pada pemeriksaan fisik dan penunjangnya!1. Mastoiditis

Coalescent Mastoiditis

Etiologi: jika pasien mengalami otitis media akut dan mastoiditis hingga 2-4

minggu. Ini merupakan infeksi yang akut dan progresif dengan perubahan

pada tulang dan mukoperiosteum di system sel udara mastoid. Penyakit ini

lebih sering pada orang muda terutama laki-laki. Sebagian besar pasien

berusia 4 tahun atau kurang. Virulensi bakteri dan daya tahan penderita

berperan dalam perkembangan penyakit.

Patologi: pada awalnya, edem dan hiperemis dari lapisan

mukoperiosteal akan menyumbat aditus yang sempit dan mengganggu aliran

udara. Membran mukosa menebal dan terganggunya fungsi silia mencegah

drainase normal telinga tengah melalui tuba eustachius. Eksudat serosa

menjadi purulen karena berkumpulnya sel inflamasi. Inflamasi yang berlanjut,

hiperemis, dan akumulasi debris menyebabkan stasis vena, asidosis local, dan

dekalsifikasi septa tulang.

Patofisiologi: seiring dengan berlanjutnya infeksi, tekanan dalam

rongga mastoid meningkat dan infeksi dapat meluas keluar mastoid. Hal ini

dapat menyebabkan flebitis, dan periflebitis, serta penyebaran ke bagian lain

seperti meninges, sinus sigmoid, serebelum, dan lobus temporal. jalur infeksi

yang paling sering ialah melalui korteks lateral di belakang telinga. Selain itu

infeksi juga bisa meluas ke jaringan lunak dileher bagian atas. Sangat jarang

ke jaringan lunak di atas dan bawah aurikuler.

Diagnosis: tanda dan gejala pada coalescent mastoiditis sama dengan

tanda dan gejala otitis media akut: otore purulen, demam, toksisitas dan

otalgia. Riwayat yang penting ialah kronologis infeksi berupa secret purulen

dan otalgia yang berlangsung selama 2 minggu atau lebih, rekuren setelah 10-

14 hari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri pada perkusi, eritema

mastoid, dan tenggelamnya dinding posterior superior kanal akustikus

eksterna. Perlu juga dilakukan pemeriksaan darah rutin dan CT scan. Jika

dicurigai ada komplikasi intracranial perlu dilakukan MRI.

Tatalaksana: bisa dengan obat-obatan maupun tindakan operasi.

Mastoidektomi komplit dengan antibiotic yang tepat mengeradikasi jaringan

yang terinfeksi dengan segera. terapi menggunakan antibiotik selama 3-6

minggu juga dapat mengeradikasi proses infeksi pada pasien tanpa komplikasi

lain.

Mastoiditis Kronik

Etiologi: terjadi berhubungan dengan perforasi membrane timpani dalam waktu

lama, dengan kolestatoma, atau sebagai komplikasi dari pemasangan tube ventilasi

telinga tengah. Mastoiditis dengan perforasi membrane timpani terjadi ketika

episode otitis media akut menjadi infeksi kronik. Walaupun koleastoma seringkali

tidak terinfeksi untuk waktu yang lama, koleastoma cenderung mengalami supurasi

dan membentuk jaringan granulasi dan mengenai tulang. Ketika mastoiditis

mengakibatkan secret yang purulen selama 8 minggu atau lebih maka resolusi

lengkap dengan antibiotic semakin kecil angka keberhasilannya.

Mastoiditis adalah peradangan pada tulang mastoid . mastoiditis akut ditandai

dengan ;

a. Demam

b. Nyeri

c. Gangguan pendengaran

d. Membran timpani menonjol

e. Dinding posterior kanalis menggantung

f. Pebengkakan postaurikular

g. Nyeri tekan mastoid

h. Temuan radiologis

Rontgen untuk mastoid

a. Law (merupakan foto yang sering untuk melihat mastoiditis akuta, hampir

sama dengan “direct lateral view, sampai sekarang sering digunakan foto ini

untuk menentukan batas penting seperti tegmen mastoid dan sinus sigmoid)

b. Schuller (elevasi lateral tambahan sehingga tidak hanya melihat foto

dihasilkan oleh Law tetapi juga epitimpanum atau attic)

c. Mayer (dengan cara angulasi kepala 45 derajat, dapat melihat anthrum dan

caput os. Maleus, dengan memodifikasi arah sinar Xray maka dapat terlihat

inkus dan area epitimpanum)

d. Owens (hampir mirip dengan Mayer yang dimodifikasi tapi dengan sedikit

angulasi dari datangnya sinar menyebabkan visualisasi yang lebih baik dari

tulang-tulang pendengaran dan recessus epitimpani)

e. Chausse III (membantu melihat struktur pada telinga tengah)

f. Towne (memperlihatkan kedua petrous piramid dan canalis akusticus internus)

g. Stenvers (memperlihatkan canalis akustikus internus, labirin, dan anthrum).

6. Meatus pada cavum nasi

Meatus inferior : terletak di bawah konka inferior dan merupakan meatus terbesar

dari meatus lainnya. Meatus tersebut merupakan muara dari duktus nasolakrimal

ipsilateral

Meatus medius : terletak diantara konka inferior dan konka medius. Meatus

tersebut menerima drainase cairan dari sinus frontalis, sinus maksilaris, dan sel

udara ethmoid anterior.

Meatus superior : terletak di bawah konka superior dan di atas konka medius.

Meatus ini menerima drainase cairan dari sel udara ethmoid posterior, sinus

sphenoid.

7. Polip nasia. Batasan:

Penonjolan patologis pada mukosa kavum nasi, panjang, bertangkai tetapi bukan neoplasma. Massanya lunak, berwarna putih keabu-abuan.Etiologi:Masih kontroversi. Diduga : Alergi, radang/infeksi kronis, sumbatan mekanik, (fenomena bernoulli), vasomotor tidak seimbang, gangguan saraf, perubahan polisakarida pada mukosa hidungPatofisiologi:

1. Injuri pada sel epitel airway regenerasi epitel (basal cell hiperplasia, squamous cell hiperplasia, goblet cell hiperplasia) migrasi defektif CFTR perubahan flux NA+ dan Cl- Edema

2. Peningkatan TNF, IL-1 pada sel epitel peningkatan VCAM-1 pada sel endotelial peningkatan migrasi eosinofil pelepasan protein granule eosinofil perubahan flux NA+ dan Cl- Edema

b. Diagnosa:a) Hidung buntu/tersumbat (uni/bilateral, parsial/total), pilek,

hiposmia/anosmia, Rhinolalia oclusa (sengau/bindeng), jika polip mendesak tulang hidung dorsum nasi melebar (Frog face deformity)

b) Rhinoscopy Anterior (RA) : benjolan warna putih keabu-abuan, multipel atau soliter

c) Rhinoscopy Posterior : kadang dapat terlihat polip koanal (polip solitair berasal dari sinus maxilaris meluas kebelakang sampai choane & nasopharynx) (tipe: seromucous, fibroedematous, fibroangiomatus)

d) Gejala tambahan : sefalgia, nyeri mata, post nasal dripc. Pem. Tamb.

Biopsi (penderita usia lanjut) --- PA (polip eosinofilik / neutrofilik)d. Terapi

a) MRS untuk operasib) Operasi polipektomi, etmoidektomi, Caldwell Luc.c) Lama perawatan 1 minggu

Derajad Polip : 0 tidak ada polip, 1 hanya tampak dg endoskopi, 2 tampak di bawah concha media dg RA, 3 polip masif memenuhi cavum nasi