BAB IV

PEMBAHASAN

Pada tanggal 15 Mei 2011 telah dirawat pasien Tn. B, 70 tahun dengan keluhan

utama sesak napas. Keluhan ini telah dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Sesak napas

juga disertai dengan batuk berdahak warna putih dan demam yang turun naik. Anamnesis

dan pemeriksaan fisik pertama kali di lakukan pada tanggal 23 Mei 2011, sesaat sebelum

di lakukan punksi pleura. Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya pembesaran kelenjar

getah bening pada supraklavikula kanan, pemeriksaan status lokalis paru ditemukan pada

perkusi terdengar redup di sela iga 4 – 6 paru kanan, sedangkan perkusi lapang paru kiri

adalah sonor. Untuk auskultasi pada paru kanan suara pokok adalah vesikuler lemah

dengan rhonki sedangkan pada paru kiri terdengar vesikuler. Adanya bunyi redup pada

perkusi menandakan terdapat cairan pada paru, semakin banyak cairan maka bunyi yang

di timbulkan akan semakin redup bahkan pekak. Vesikuler melemah juga menandakan

adanya cairan. Dari auskultasi terdengar adanya rhonki pada paru kanan, dan basal paru

kiri.

Dari gambaran radiologi pada tanggal 15 Mei 2011, menunjukkan adanya

gambaran raioopac pada lapang bawah paru kanan, sudut costopherincus tumpul serta

terdapat kavitas pada lapang paru atas kanan dan kalsifikasi pada lapang tengah paru

kanan dan dari USG dada ditemukan efusi pleura dekstra relatif banyak. Dari

pemeriksaan tersebut dapat dipastikan bahwa terdapat efusi pleura pada pasien. Adanya

kavitas dan kalsifikasi dapat mengarahkan bahwa pasien ini menderita tuberculosis.

Pemeriksaan mikroskopis dahak SPS pada tanggal 18- 20 Mei 2011, ketiga-

tiganya tidak ditemukan BTA. Hal ini mempunyai dua makna, yang pertama adalah

pasien tidak menderita tuberculosis dan makna yang lain adalah tidak ditemukannya BTA

bisa saja disebabkan oleh konsentrasi kuman yang sedikit. Namun untuk mendiagnosis

apakah seseorang menderita tuberculosis diperlukan beberapa pertimbangan antara lain

pemeriksaan dahak, foto thorak ( walaupun pemeriksaan ini sensitif namun tidak terlalu

spesifik ), dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta yang paling pasti yakni dengan

pembiakan kuman. Dalam hal ini penulis mengklasifikasikan pasien, Tn B menderita

tuberculosis paru BTA negatif. Adapun kriteria diagnostik TB paruu BTA negatif harus

meliputi:

1. Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasil BTA-nya negative

2. Foto thoraks abnormal menunjukkan gambaran tuberculosis

3. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT

4. Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.

Selain itu, mengingat Indonesia merupakan Negara dengan angka kejadian TB

paru yang cukup tinggi, maka pada pasien ini di diagnosis sebagai penderita TB. Namun

untuk lebih memastikan diagnosis tersebut perlu dilakukan pemeriksaan dahak ulang dan

pembiakan kuman.

Pemeriksaan darah rutin, GDS, Ureum-Creatinin, dan SGOT-SGPT masih dalam batas

normal.

Pada tanggal 23 Mei 2011 telah dilakukan punksi pleura (torakosintesis) pada

pasien, yakni tindakan aspirasi cairan pleura yang berguna sebagai sarana untuk

diagnostic maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada posisi pasien

duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior

dengan memakai jarum abbocath 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak

melebihi 1000 – 1500 cc pada setiap kali aspirasi. Aspirasi sebaiknua dilakukan

berulang-ulang daripada satu kali aspirasi sekaligus karena dapat menimbulkan pleura

shock (hipotensi) atau edema paru akut. Edem paru akut dapat terjadi karena paru-paru

mengembang terlalu cepat. Namun cairan pleura yang diambil dari aspirasi tersebut tidak

dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mendukung diagnosis. Dari cairan pleura

tersebut dapat dilakukan beberapa pemeriksaan lanjutan seperti:

1. Warna cairan. Biasanya cairan pleura berwarna agak kekuning-kuningan. Bila

agak kemerah-merahan, dapat terjadi trauma, infark paru, keganasan dan adanya

kebocoran aneurisma aorta.

2. Biokimia. Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat. Selain

itu juga diperikasa kadar pH dan glukosa, yang biasanya rendah pada penyakit-

penyakit infeksi dan neoplasma. Serta diperiksa juga kadar amylase, yang

biasanya meningkat pada pancreatitis dan metastasis adenosarkoma.

3. Transudat. Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah

transudat. Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler

hidrostatik dan koloid osmotic menjadi terganggu, sehingga terbentunya cairan

pada satu sisipleura akan melebihi reabsorbsi oleh pleura satunya.

4. Eksudat. Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membrane kapiler

yang permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi

dibandingkan protein transudat. Terjadinya perubahan permeabilitas membrane

adalah karena adanya peradangan pada pleura: infeksi, infark paru atau

neoplasma. Protein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari

saluran getah bening. Kegagalan aliran getah bening ini ( misalnya pada pleuritis

tuberkulosa) akan menyebabkan peningkatan konsentrasi protein cairan pleura,

sehingga menimbulkan eksudat.

Transudat Eksudat

Kadar protein dalam efusi (g/dL) < 3 > 3

Kadar protein dalam serum < 0, 5 > 0,5

Kadar LDH dalam efusi ( U/I) < 200 >200

Kadar LDH dalam serum <0,6 > 0,6

Berat jenis cairan efusi < 1,016 > 1,016

rivalta negatif positif

5. Sitologi. Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk

diagnostic penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau

dominasi sel-sel tertentu:

a. Sel neutrofil menunjukkan adanya infeksi akut

b. Sel limfosit menunjukkan adanya infeksi kronik seperti pleuritis

tuberkulosa atau limfoma maligna

c. Sel mesotel, bila jumlahnya meningkat, ini menunjukkan adanya infark

paru. Sel mesotel maligna ditemukan pada mesotelioma

d. Sel-sel besar dengan banyak inti ditemukan pada arthritis rheumatoid

e. Sel LE pada SLE

6. Bakteriologi. Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat

mengandung mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen. Efusi yang purulen

dapat mengandung kuman-kuman yang aerob atau anaerob. Jenis kuman yang

sering ditemukan dalam cairan pleura adalah Pneumonokokus, E. coli,

pseudomonas, enterobacter. Pleuritis tuberkulosa, biakan cairan terhadap kuman

tahan asam hanya dapat menunjukan yang positif sampai 20%- 30%.

7. Biopsy pleura. Pemeriksaan histopatologi satu atau beberapa contoh jaringan

pleura dapat menunjukkan 50%-75% diagnosis kasus- kasus pleuritis tuberkulosa

dan tumor pleura.

Setelah dilakukan aspirasi cairan pleura, keluhan sesak pada pasien semakin

berkurang, namun pasien merasakan nyeri dada kanannya, hal ini bisa disebabkan oleh

tindakan apirasi yang mengenai pleura parietalis, dimana pada pleura parietalis tersebut

terdapat banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap nyeri dan suhu. Setelah pasien

di follow up beberapa hari, pada pemeriksaan fisik paru masih ditemukan perkusi redup

dan auskultasi terdengar vesikuler yang melemah disertai rhonki pada paru kanan. Untuk

itu pada tanggal 26 Mei dilakukan foto thorak ulang, dan didapatkan gambaran radioopac

pada paru kanan, yang menunjukkan masih ada cairan dalam paru pasien. Serta

direncanakan lagi untuk dilakukan aspirasi cairan pleura pada pasien.

Selain dilakukan aspirasi cairan pleura, pada pasien ini juga diberikan terapi

medikamentosa untuk TB yakni penyakit yang mendasarinya. Pengobatan yang diberikan

berupa OAT kategori 1 (2RHZE/ 4H3R3), yang diberikan untuk pasien baru dengan

kriteria:

1. Pasien baru TB paru BTA positif

2. Pasien TB paru BTA negative foto toraks positif

3. Pasien TB ekstra paru

Tujuan pengobatan ini adalah untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian,

mencegah kekambuuhan, memutus rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi

kuman terhadap OAT. Apabila telah dilakukan aspirasi cairan pleura serta pengobatan

yang teratur dan adekuat dapat dipastikan bahwa prognosis pasien ini adalah baik.