pedro prieto casal. radiodiagnóstico. chou estadiaxe da neoplasia rectal. ¿ cando e como? visiÓn...
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Pedro Prieto Casal. Radiodiagnóstico. CHOU
ESTADIAXE DA NEOPLASIA RECTAL.
¿ CANDO e COMO? VISIÓN DO RADIÓLOGO.
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¿cuándo?
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¿cuándo?
siempre
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¿por qué ?
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Objetivo de la estadificación local.
Aportar información sobre la extensión tumoral que pueda ser de ayuda para el planteamiento terapéutico.
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Estrategias terapéuticas
T1 ó menos: escisión local o cirugía transanal.
T2 ó T3: exéresis mesorrectal total.T3-radioterapia preoperatoria.
T4: curso prolongado de radioterapia/ quimioterapia.
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Exéresis mesorrectal total
Resección radical en bloque del recto conjuntamente con la grasa perirrectal, que contiene los ganglios linfáticos.
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Exéresis mesorrectal total
→
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cara post
R.A.B. (TME)
cara ant
A.A-P. (TME)
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¿CÓMO?
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Diagnóstico.
Tacto rectal.Sigmoidoscopia- colonoscopia.Enema.Colono-tc.
Confirmación histológica.
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Sistémico
TC
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Local
RM
ECO TRANS-RECTAL - adecuada para tumores superficiales: diferencia entre T1 y T2.
Limitaciones: en lesiones estenosantes y en la valoración global del mesorrecto (no permite una buena valoración de la fascia mesorrectal).
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Local
RM
ECO TRANS-RECTAL
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No hay consenso en:
Preparación previa.
Espasmolíticos.
Contraste intraluminal por vía rectal.
Protocolos.
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Técnica.
Antenas de superficie phased-array.
Protocolos:-sólo T2.-T2 y T1 (la administración de
gadolinio endovenoso no ha demostrado gran utilidad)
Imágenes T2 de alta resolución, corte fino y F.O.V. pequeño.
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Protocolos.
Secuencias axiales de toda la pelvis en T2 y T1.
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Planos
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Imágenes en plano axial T2 de alta resolución.
Estrictamente perpendiculares al eje largo del tumor.
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Pared rectal: intensidad de señal
Capa hiperintensa: mucosa y submucosa.
Capa hipointensa: muscular.
Capa hiperintensa exterior: tejido graso peri-rectal.
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Tumor: intensidad de señal
Intermedia en T2
> Capa muscular.
< Capa submucosa.
Adenocarcinoma (98%)
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Excepciones en la señal típica.
Linitis plástica: tan baja como la muscular.
Carcinoma mucinoso: más alta que
la submucosa.
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¿Qué?
Tamaño y localización.Afectación local (circunferencial).Diseminación local.Relación con estructuras vecinas.Metástasis.Estadificación TNM.
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¿Qué?
Tamaño y localización.Afectación local (circunferencial).Diseminación local.Relación con estructuras vecinas.Metástasis.Estadificación TNM.
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Tamaño y localización.
RECTOInferior MedioSuperior
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Tamaño y localización.
RECTOInferior MedioSuperior
Extensión caudo -craneal.
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Tamaño y localización.
Distancia al margen anal y músculo pubo-rectal.
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Importante variable en el planteamiento quirúrgico es la distancia entre el margen inferior del tumor y el esfínter anal.
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¿Qué?
Tamaño y localización.Afectación local (circunferencial).Diseminación local.Relación con estructuras vecinas.Metástasis.Estadificación TNM.
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Afectación circunferencial.
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Extensión local.
Mucosa-submucosa.Muscular propia.A través de la muscular:
-extensión extramural en mm.-distancia más corta a la fascia.
Tumor por fuera de la fascia.Afectación focal del peritoneo.
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Extensión local.
Mucosa-submucosa.Muscular propia.A través de la muscular:
-extensión extramural en mm.-distancia más corta a la fascia.
Tumor por fuera de la fascia.Afectación focal del peritoneo.
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Criterios histológicos para la estadificación T.
T1- invasión submucosa.T2- muscular propia.T3- penetra la muscular propia
e invade la subserosa y el tejido perirrectal no
peritonealizado.T4- invade directamente otros órganos o
estructuras.
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T2
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T3
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Sobreestadificación del T2
Reacción desmoplásica:espiculada, baja señal,milimétrica.
Tumor: base amplia o nodular.
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Sobreestadificación del T2
Oblicuidad del plano de corte con respecto al eje del tumor.
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Extensión extramural.
Profundidad
T3 > 5 mm.
T3 ≤ 5 mm.
Supervivencia
54%
>85%
La distinción entre T2 y T3 no es relevantecuando el T3 se extiende menos de 2mm.Mercury Study Group. Radiology 2007;243:132-139
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¿Qué?
Tamaño y localización.Afectación local (circunferencial).Diseminación local.Relación con estructuras vecinas.Metástasis.Estadificación TNM.
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Diseminación local.
Distancia más corta a la fascia de cualquier depósito tumoral.
Invasión venosa extramural.Nódulos linfáticos.Número de implantes / ganglios.
.1-3
.>3
.fuera del mesorrecto.
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Diseminación local.
Distancia más corta a la fascia de cualquier depósito tumoral.
Invasión venosa extramural.Nódulos linfáticos.Número de implantes / ganglios.
.1-3
.>3
.fuera del mesorrecto.
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Fascia mesorrectal.
Fina capa de recubrimiento que contiene y limita la grasa perirrectal con vasos, nervios y nódulos linfáticos.
Mesorrecto.
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Fascia mesorrectal.
Fácil de delimitar lateral y posteriormente.
Difícil en la región anterior:fascia de Denonvillier /septo recto-vaginal.
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Reflexión peritoneal.
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Margen de resección circunferencial.
Parámetro particularmente importante.
Distancia mínima entre el tumor y la fascia mesorrectal
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Recurrencia
Directamente relacionada con la resección incompleta.
Fundamental el margen circunferencial de resección (MCR).
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Iafrate et al. Radiographics 2006;26:701-714
La afectación de la grasa y fascia mesorrectales es más importante que la estadificación T para el planteamiento quirúrgico.
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Diseminación local.
Distancia más corta a la fascia de cualquier depósito tumoral.
Invasión venosa extramural.Nódulos linfáticos.Número de implantes / ganglios.
.1-3
.>3
.fuera del mesorrecto.
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Signos de invasión venosa extramural.
Estructura tubular >3mm. En continuidad con el tumor.
Peor pronóstico.
Distancia a la fascia mesorrectal.
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Diseminación local.
Distancia más corta a la fascia de cualquier depósito tumoral.
Invasión venosa extramural.Nódulos linfáticos.Número de implantes / ganglios.
.1-3
.>3
.fuera del mesorrecto.
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Estadificación N.
No – no metástasis en los nódulos linfáticos regionales.
N1- metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos perirrectales.
N2- metástasis en 4 ó más ganglios perirrectales.
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Estadificación N.
DIFÍCIL!Tamaño: no consenso.
>5 mm. >3 mm.¿cualquier nódulo visible?
Morfología.Señal: homogénea /heterogénea.Chemical shift artifact.
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Estadificación N.
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Estadificación N.
Secuencias de difusión.
USPIO: nanoparticulas de óxido de hierro.
Koh et al. Radiology 2004; 231:91-99
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Metástasis linfática por fuera del mesorrecto.
Debe considerarse un tumor localmente avanzado.
Incluso se incluye en la estadificación M.
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¿Qué?
Tamaño y localización.Afectación local (circunferencial).Diseminación local.Relación con estructuras vecinas.Metástasis.Estadificación TNM.
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T4.
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T4.
Invasión de estructuras vecinas o del peritoneo visceral.
Afectación del MRC: cualquier depósito a menos de 1 mm. de la fascia ( el mismo tumor, depósito extramural, ganglios afectados, invasión venosa).
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¿Qué?
Tamaño y localización.Afectación local (circunferencial).Diseminación local.Relación con estructuras vecinas.Metástasis.Estadificación TNM.
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Estadificación M.
Mo - no metástasis a distancia.
M1 - presencia de metástasis a distancia.
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¿Qué?
Tamaño y localización.Afectación local (circunferencial).Diseminación local.Relación con estructuras vecinas.Metástasis.Estadificación TNM.
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FACTORES PRONÓSTICOS
Profundidad de la invasión tumoral en y más allá de la pared (> 5mm.).
Número de linfáticos afectados.Invasión venosa extramural.Afectación del MRC.Ulceración del peritoneo.Localización baja (tercio distal).
G.Brown. British Journal of Radiology 2003
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RM.
Su objetivo en la estadificación es identificar pacientes con T3, con potencial afectación del MRC que puedan beneficiarse de tratamiento neo-adyuvante. (radioterapia-quimioterapia)
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Implantación de la exéresis total del mesorrecto para el tratamiento quirúrgico delcáncer de recto en el estado español.
Un estudio con proceso docente para laformación de equipos multidisciplinares y resultados auditados.