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O impacto da depressão• Estimativas de prevalência na população em 12
meses é de 6,6% e na vida de 16,2%.• Afeta 340 milhões de pessoas em todo o
mundo.• mulheres/ homens = 2:1 (diferença tem início
na adolescência).• Início em qualquer idade, mas o período de
maior incidência é dos 25 aos 30 anos e de prevalência dos 30 aos 44 anos.
• 0,4 a 2,5% das crianças e adolescentes.
Kessler et al., 2003
2004 2030Infecções respiratórias baixas 1 Depressão
Diarréias 2 Doença cardíaca isquêmicaDepressão 3 Acidentes de trânsito
Doença cardíaca isquêmica 4 Doenças cerebrovascularesHIV/AIDS 5 DPOCDoenças cerebrovasculares 6 Infecções respiratórias baixasPrematuridade e baixo peso ao nascer 7 Perda auditiva iniciada no
adultoAsfixia e trauma ao nascer 8 Erros de refração
Acidentes de trânsito 9 HIV/AIDSInfecções neonatais e outras 10 Diabetes mellitus
OMS, 2004
Prejuízo global acentuado
Impacto econômico
• No Reino Unido o custo direto com a depressão é maior que o custo com diabetes e hipertensão juntos.
• Os custos indiretos são ainda maiores e correspondem a 62% dos custos totais (estes incluem perda da produtividade no trabalho, absenteísmo e desemprego).
(Scot and Dickey, 2003; Greenberg et al., 2003)
Atenção primária
• Nos serviços de atenção primária a prevalência da depressão é de 10 a 30% entre todos pacientes.
• Estes pacientes recebem tratamentos não psiquiátricos 2 a 4 vezes mais que aqueles sem depressão.
(Simon e Katzelnick, 1997)
Gravidade da depressãoDuração mínima de duas semanas.
1. leve (F32.0): pelo menos 2 sintomas típicos mais pelo menos dois outros sintomas comuns. Não causa disfunção psicossocial importante.
2. moderado (F32.1): pelo menos 2 sintomas típicos, mais pelo menos três outros sintomas comuns. Prejuízo claro no funcionamento psicossocial.
3. grave (F32.2): todos os 3 sintomas típicos, mais pelo menos 4 outros sintomas comuns. Em geral tem incapacidade psicosocial e ideação suicida.
Classificação CID-10Classificação CID-10
Transtornos do Humor
• F30 Episódio Maníaco
• F31 Transtorno Afetivo Bipolar
• F 32 Episódio Depressivo
• F 33 Transtorno Depressivo Recorrente
• F34 Transtornos Persistentes do Humor (inclui ciclotimia e
distimia)
• F38.0 Outros Transtornos do Humor (inclui episódio afetivo
misto)
Depressão x tristeza normal
DepressãoMais intensaMais duradouraNão reage aos estímulos positivosPrejuízo funcionalPiora com o tempoSem fator causal necessariamenteLentificação psicomotora
Tristeza normalMenos intensaMenos duradouraReage a estímulos positivosPrejuízo funcional limitadoMelhora com o tempoTem fator causalSem lentificação psicomotora
Avaliação inicial
Depressão
PrimáriaSem causa orgânica ou sem ligação direta com fator estressante
Secundária ou Transtorno de ajustamento- Diretamente ligado a fator estressante- Doença física- Medicamentos
Depressão Unipolar Bipolar
DEPRESSÃO
Fobia simples24%
TEPT20%
TAG17%
Agorafobia16%
Pânico10%
Fobia Social 27%
Qualquer transtorno de ansiedade(ao longo da vida)60% de comorbidade
Kessler et al., 2003
ComorbidadesComorbidades
ComorbidadesComorbidades
“Durante essas crises de absoluta falta de consciência, eu bebia - só Deus sabe o quanto. Naturalmente, meus inimigos atribuíam a loucura à bebida ao invés de atribuírem a bebida à loucura”
(Edgar Allan Poe, 1848)
DEPRESSÃO
Dependência de drogas13%
Dependência de álcool24%
Abuso de drogas (sem dependência)
7%
Fatores agravantes na depressão
• Presença de psicose• Ideação suicida• Gravidade dos sintomas• Cronicidade dos sintomas• Presença de comorbidades• Ausência de resposta a tratamentos prévios
Melhor encaminhar ao psiquiatra!
Tratamentos
• Biológicos – Antidepressivos– ECT– Light therapy– Deep Brain Stimulation
• Tratamentos psicossociais
Evolução de tratamentos antidepressivos
1950s 1960s 1970s 1980s 1990s
Maprotilina Amoxapina
Imipramina (1957)
Agentes de amplo espectro(ações múltiplas)
2000+
Agentes mais seletivos(ação única)
Novos agentes afetando múltiplos sistemas monoaminérgicos
Nefazodona
Mirtazapina
Venlafaxina
FluoxetinaSertralinaParoxetinaFluvoxamina Citalopram
BupropionFenelzinaIsocarboxazidaTranilcipramina
DesipraminaClomipraminaAmitriptilinaNortriptyiina
Escitalopram
Duloxetina
Desvenlafaxina
Andrews JM. Am J Med. 1994;97(6A):24S-32S. Slattery DA et al. Fundam Clin Pharmacol. 2004;18(1):1-21.
NeuroquímicaNeuroquímica Hipótese monoaminérgica
Neurotransmissores Monoaminérgicos, particularmente noradrenalina (NA) e serotonina (5-HT)
(Shildkraut, 1965, Coopen 1967).
NeuroquímicaHipótese Monoaminérgica • Baseava-se no mecanismo de ação das drogasLimitações:
– Apesar da ação dos ADs nos receptores pós-sinápticos ser imediata, a resposta clínica só ocorre de 2 a 3 semanas depois.
– Medidas de metabólitos de NA e 5-HT não mostravam padrão consistente
– Tentativas de definir subgrupos falharam– Não é possível predizer com certeza a resposta ao
tratamento
Segundos mensageiros e expressão gênica
(Belmaker e Agam, 2008)
CREB = fator de transcrição
Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal
(Belmaker e Agam, 2008)
Níveis de cortisol estão aumentados em depressão grave e também o tamanho da hipófise anterior e do cortex da adrenal.
Níveis aumentados de HCR no líquor e da expresão gênica do HCR no sistema límbico
Diminuição do hipocampo e do número de neurônios e glia, possivelmente devido à redução na neurogênese devido a níveis elevados de cortisol ou diminuição de BDNF (fator neurotrófico).
Antideprssivos aumentam DNF
HCR = Hormônio liberador da corticotropina
STRESS
HCR
ACTH
CORTISOL
Antidepressivos - eficácia
• Entre 30 e 50% dos pacientes depressivos têm uma resposta inadequada ao primeiro antidepressivo utilizado
• Razões para falta de eficácia:– Dosagem muito baixa– Duração muito curta– Falta de aderência– Efeitos colaterais intoleráveis
Antidepressivos – qual escolher?
• Eficácia Evidência clínica Resolução de sintomas emocionais e somáticos
• Mecanismo de ação• Tolerabilidade• Segurança• Facilidade de admnistração• Custo (direto e indireto)• História pessoal e familiar de tratamento• Comorbidades
Antidepressivos – dose e efeitos colaterais