PDTA Nutrizionali in geriatria: caso clinico

di ictus

Cinzia FinocchiClinica Neurologica e Centro Ictus

Anamnesi patologica remota

• G.A. maschio 60 anni• Ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia,

poliglobulia• A dicembre 2017 ictus ischemico emisferico sinistro

con buon recupero. Riscontro di stenosi carotide interna sinistra «congrua» trattata con angioplastica e stent, terapia con doppia antiaggregazione, ritorco a casa in buona salute.

• Possibile scarsa compliance alla terapia, trauma minore al collo il giorno di Natale

Anamnesi patologica remota

• Il 6/1/18 verso le ore 11.00 improvviso deficit stenico arti di destra con caduta a terra

• Esame Obiettivo Neurologico o Afasia espressiva, esegue ordini semplici. o Emiplegia destra, VII nervo cranico dx, sguardo

deviato a sino NIHSS 20

Il paziente viene sottoposto a fibrinolisi e.v. con rtPA

Non tecnicamente eseguibile trombectomia

Nutrizione: primo snodo decisionale

• All’ingresso in Centro Ictus valutazione infermieristica delle capacità di deglutizione: disfagia grave idratazione e.ve nessuna terapia per os, mRS: 5, altezza 1,85 peso 80

• Entro 24 ore: valutazione logopedica: conferma la disfagia grave: inserimento sng nutrizione, idratazione e terapia enterale

• Entro 48 ore intervento dietiste per ottimizzare nutrizione enterale: nutrizione enterale sulla base delle caratteristiche + probiotici

PREDYSCORE = mRS + (1/BMI * 100)

PREDYSCORE = 5 + (1/23,37 * 100) =9,3

MEDIAN VALUE = 7.20RANGE = from 3.7 to 10.47

Evoluzione clinica e radiologica• Nelle prime 48 ore peggioramento progressivo dello

stato di coscienza• 8/1/18: paziente soporoso con scarsa risposta allo

stimolo doloroso, non in grado di eseguire ordini semplici, emiplegia destra

Craniotomia decompressiva

Craniotomia decompressiva(9/1)

Nutrizione: secondo snodo decisionale

• Paziente degente in rianimazione: sedazione, ventilazione assistita invasiva: NPT per i primi giorni: mRS: 5, altezza 1,85 peso 76

PREDYSCORE = mRS + (1/BMI * 100)

PREDYSCORE = 5 + (1/22,21 * 100) =9,5

MEDIAN VALUE = 7.20RANGE = from 3.7 to 10.47

Evoluzione clinica

• Rientro in Centro Ictus il 23/1, già da qualche giorno riniziata nutrizione via sng: Peso all’ingresso 72 Kg

• Rivalutazione dietologica per nutrizione enterale

• Paziente vigile, afasia globale, emiplegia desra

PREDYSCORE = mRS + (1/BMI * 100)

PREDYSCORE = 5 + (1/21,04 * 100) =9,8

MEDIAN VALUE = 7.20RANGE = from 3.7 to 10.47

P-Creatinina L 0,5

mg/dL 0,67 - 1,17 FATK5 - GFR CKD-EPI 118

mL/m'/1,73mq P-Acido Urico L 2,20

mg/dL 3,40 - 7,00 P-Bilirubina Totale 0,33

mg/dL 0,20 - 1,20 P-Sodio 146

mmol/L 135 - 150 P-Potassio 3,5

mmol/L 3,5 - 5,0 P-Cloro 110

mEq/L 90 - 120 P-Calcio 9,0

mg/dL 8,5 - 11,0 P-Ferro L 26

µg/dL 35 - 160 P-AST 37

U/L 0 - 40 P-ALT H 56

U/L 0 - 40 P-ALP H 132

U/L 50 - 116 P-gGT 44

U/L 11 - 50 P-LAD H 290

U/L 135 - 225 P-CPK L 35

U/L 39 - 190 P-Glucosio H 128

mg/dL 65 - 110 P-Proteine Totali 71,0

g/L 62,0 - 82,0 P-Albumina L 31,4

g/L 34,0 - 50,0

Evoluzione clinica• Plurime complicanze infettive; Polmonari e urinarie con

persistente riscontro alle emocolture di MRSE (batteri e miceti)

• linezolid, cefepime, , meropenem, daptomicina, caspofungina, ceftriaxone

• Il 6/2 comparsa di diarrea, invio campioni per ricerca tossina clostridium difficilis: positività confermata il 7/2, inizio procedure di isolamento paziente. Peso 70 Kg

Rx addome (8/2): Esame eseguito a paziente supino, come possibile. Distensione di alcune anse intestinali, in prevalenza del colon trasverso (calibro massimo di circa 87 mm a sinistra) e di brevi tratti del tenue, con alcuni livelli idroaerei.

SOSPENSIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE

NPT

PREDYSCORE = mRS + (1/BMI * 100)

PREDYSCORE = 5 + (1/20,45 * 100) =9,9

MEDIAN VALUE = 7.20RANGE = from 3.7 to 10.47

Evoluzione clinica• Il 6/2 comparsa di diarrea, invio campioni per

ricerca tossina clostridium difficilis: positività confermata il 7/2, inizio procedure di isolamento paziente. Peso 70 Kg

• Inizio vancomicina per os• Il 10/2 è possibile riprendere la nutrizione via sng.

Peso 68 Kg

SOSPENSIONE NPT

NUTRIZIONE ENTERALE

PREDYSCORE = mRS + (1/BMI * 100)

PREDYSCORE = 5 + (1/19,87 * 100) =10

MEDIAN VALUE = 7.20RANGE = from 3.7 to 10.47

Stato infettivo (20/1 29/3)• En: paziente vigile, esegue ordini semplici, comunica con

qualche parola singola, emiplegia fbc destra• Valutazione logopedica e foniatrica, persiste grave disfagia• Consulenza infettivologica (29/3): Paziente stabile, apiretico, non

nuovi isolamenti microbiologici. Al momento non controindicazioni ad intervento neurochirurgico programmato.

• Ritardo: posizionamento gastrostomia• Ritardo: riposizionamento calotta cranica• Peso 68 Kg

PREDYSCORE = mRS + (1/BMI * 100)

PREDYSCORE = 5 + (1/19,87 * 100) =10

MEDIAN VALUE = 7.20RANGE = from 3.7 to 10.47

P-Creatinina L 0,5

mg/dL 0,67 - 1,17 FATK5 - GFR CKD-EPI 118

mL/m'/1,73mq P-Bilirubina Totale 0,35

mg/dL 0,20 - 1,20 P-Sodio 141

mmol/L 135 - 150 P-Potassio 3,5

mmol/L 3,5 - 5,0 P-Cloro 104

mEq/L 90 - 120 P-Calcio 9,1

mg/dL 8,5 - 11,0 P-Magnesio 2,0

mg/dL 1,9 - 2,5 P-Glucosio 84

mg/dL 65 - 110 P-Proteine Totali 72,4

g/L 62,0 - 82,0 P-Albumina L 29,2

g/L 34,0 - 50,0 P-PCR in urgenza H 47,8

mg/L 0,0 - 5,0 T. Rettale X KPC

osservazione flora negativa la ricerca di Klebsiella e Escherichia coli resistenti ai car (...)

Posizionamento gastrostomia (20/2)

Consenso informato, relativo alla procedura e alla somministrazione di MdC, firmato e allegato in cartella clinica.Eseguita preliminare ipotonizzazione farmacologica mediante somministrazione ev di 1 fiala di Buscopan. Sovradistensione gassosa del lume gastrico ottenuta mediante insuflazione d'aria dal SNG, già in situ. Sotto guida fluoroscopica e con accesso percutaneo sottocostale Sn si posiziona catetere gastrostomico da 12 Fr con sistema di fissaggio a loop (COOK); gastropessi eseguita mediante doppio sistema di ancoraggio (COOK EntuitSecure).Il controllo finale dimostra corretto posizionamento del catetere e pronto passaggio di MdC in cavità gastrica. Non si segnalano complicanze periprocedurali.

Il catetere gastrostomico potrà essere utilizzato non prima di 72 ore dal posizionamento. Rimozione dei fili di fissaggio delle ancorette gastriche tra 10 giorni.Si raccomanda il lavaggio del catetere, con acqua, dopo ogni utilizzo.Si raccomanda inoltre la sostituzione del presidio a 6 mesi dall'impianto presso il nostro servizio di RadiolgiaInterventistica

Stato pre riposizionamento calotta• En: paziente vigile, esegue

ordini semplici, comunica con qualche parola singola, emiplegia fbc destra.

Stato post riposizionamento calotta• En: paziente vigile, esegue

ordini semplici, comunica con qualche parola singola, emiplegia fbc destra.

Evoluzione clinica• Il secondo intervento (anestesia generale,

ricovero in terapia Intensiva post-chirurgica, comporta una nuova interruzione della nutrizione enterale.

• La nutrizione enterale viene ripresa il 18/4: peso 66 Kg

• Stato neurologico e disfagia stazionari

SOSPENSIONE NPT

NUTRIZIONE ENTERALE

PREDYSCORE = mRS + (1/BMI * 100)

PREDYSCORE = 5 + (1/19,28 * 100) =10,2

MEDIAN VALUE = 7.20RANGE = from 3.7 to 10.47

SOSPENSIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE

NPT

CONCLUSIONI• Nella evoluzione clinica di un ictus

grave gli snodi decisionali relativi a disfagia e stato nutrizionale sono molti e complessi

• Nel caso specifico le molte complicazioni hanno reso l’equilibrio nutrizionale molto precario

• La prognosi finale dopo ciclo riabilitativo è stata discreta in rapporto alla gravità iniziale dell’ictus (mRS:4)

• Una minore attenzione allo stato nutrizionale e al settingassistenziale generale avrebbe sicuramente concorso all’exitus

Data BMI6/1 23,3710/1 22,217/2 20,4510/2 19,8729/3 19,8718/4 19,28

Grazie per l’attenzione!