follow-up del paziente dopo angioplastica coronarica€¦ · no si’ questionario per valutare la...

FOLLOW-UP DEL PAZIENTE

DOPO ANGIOPLASTICA CORONARICA

Roberta Rossini USC Cardiologia

AO Papa Giovanni XXIII

Bergamo, ITALY

Shah B. J Am Coll Cardiol 2013;62:439–46

Observed 12-Month Median Outcomes per 100 Person-Years by Hospital Quartile

Overall population: 247,052 patients

Institutional 12-month cumulative incidence rates of any stress testing

varied from 8.6% to 66.0% (median 31.6%,)

Mudrick D. Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6:11-19

Hazard ratios associated with a risk of any test

2011 ACCF/AHA/SCAI Guidelines for

Percutaneous Coronary Intervention

Circulation 2011;124:e574-e651

Evaluation of Ventricular Function With TTE

• Initial evaluation of ventricular function (e.g., screening)

with no symptoms or signs of cardiovascular disease I (2)

• Routine surveillance of ventricular function with known

CAD and no change in clinical status or cardiac exam I (3)

• Evaluation of LV function with prior ventricular function

evaluation showing normal function (e.g., prior

echocardiogram, left ventriculogram, CT, SPECT MPI,

CMR) in patients in whom there has been no change in

clinical status or cardiac exam I (1)

ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/

SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate

Use Criteria for Echocardiography

CARDIOLOGI CLINICI:

CARDIOLOGI INTERVENTISTI:

CARDIOLOGI RIABILITATORI:

MEDICI DI MEDICINA GENERALE:

GESTIONE QUALITA’:

dr.ssa Roberta Rossini, Bergamo

dr. Luigi Oltrona Visconti, Pavia

dr. Marco Campana, Brescia

dr. Arturo Raisaro, Pavia

dr. Daniele Nassiacos, Saronno

dr. Michele Senni, Bergamo

dr. Giuseppe Musumeci, Bergamo

dr. Corrado Lettieri, Mantova

dr.ssa Francesca Buffoli, Mantova

dr.ssa Battistina Castiglioni, Varese

dr.ssa Paola Colombo, Milano

dr. Stefano De Servi, Legnano

dr. Ugo Limbruno, Grosseto

dr. Marco Ferlini, Pavia

dr.ssa Emanuela Piccaluga, Milano

dr.ssa Daniela Trabattoni, Milano

dr. Roberto Pedretti, Tradate (VA)

dr. PierFranco Ravizza, Merate

dr. Alessandro Filippi, Bergamo

dr. Erminio Tabaglio, Brescia

dr. Alessandro Zadra, Brescia

dr.ssa Maria Grazia Cattaneo, Bergamo

Documento di posizione

“Post-PCI”

GISE, ANMCO, LombardIMA, SIMG, GICR

Aumentare il grado di

appropriatezza secondo uno

standard di qualità

PCI Patients

ACS

Multivessel CAD

Left main disease

Proximal LAD

Suboptimal/

Incomplete revasc.

Diabetes

Left Ventricular

Dysfunction

Patients with “Lone” PCI

ACS

Multivessel CAD

Left main disease

Proximal LAD

Suboptimal/

Incomplete revasc.

Diabetes

Left Ventricular

Dysfunction

Percorso “C” Percorsi “B”-“A”

Ipotesi di follow-up “sartoriale”

Documento di posizione “Post-PCI”

PERCORSO

A

PERCORSO

B

PERCORSO

C

PCIINACSCONDISFUNZIONE

VENTRICOLARESINISTRA(EF≤45%)O

INDISFUNZIONEVSDIRECENTE

RISCONTROOCONSEGNIDI

SCOMPENSO

≥≥≥≥

SI

PCIINACSSENZADISFUNZIONEVENTRICOLARE

SINISTRA(EF>45%)

NO

SI’NO

PCIELETTIVAINCORONAROPATIATRIVASALE

E/OTRONCOCOMUNEOLADPROSSIMALE

SINO

RIVASCOLARIZZAZIONEINCOMPLETAO

CONRISULTATOSUBOTTIMALE

ACS

SINO

DIABETEMELLITO

SINO

v

v

R.Rossini et al, Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Nov 7.

On behalf of GISE Nazionale, ANMCO Nazionale, LombardIMA, SIMG Nazionale, GICR Nazionale

mese

PCI

MMG: Aderenza terapeutica Target lipico Target pressorio Target Hb glicata Sintomi

Cardiologo +ECG Es. ematici*

Ecocardio Test provocativo

0 1 3 6 9 12

TEST PROVOCATIVO ROUTINARIO NON INDICATO NEL PAZIENTE ASINTOMATICO

*: emocromo, glicemia, assetto lipidico, creatinina, esami mirati alla terapia in atto (es. CPK e transaminasi per uso statine, ecc.)

C

FOLLOW-UP PRESSO MMG



mese

PCI



Ecocardio Test provocativo

0 1 3 6 9 12

- Rivascolarizzazione incompleta - Risultato subottimale

A CADENZA BIENNALE

*: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati a copatologie (HbA1c, eGFR, ecc), esami mirati terapia in atto (CPK e transaminasi per uso statine). Controlli successivi in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti.

ACS

Multivessel CAD

Left main disease

Proximal LAD

Suboptimal/

Incomplete revasc.

Diabetes

Da valutare in base a necessità clinica


A CADENZA ANNUALE



mese

PCI



Ecocardio Test provocativo *: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati a copatologie (HbA1c, eGFR, ecc), esami

mirati terapia in atto (CPK e transaminasi per uso statine, N-K per anti-aldosteronici). Controlli successivi in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti.

0 1 3 6 9 12

Eventualmente biennale, specie in caso di rimodellamento VS

Da valutare in base a percorso B o C

Annuale nei pazienti in cui persiste disfunzione VS





• Avverte una delle seguenti sensazioni:

• dolore al petto?

• peso al petto? Appoggiando la mano aperta sullo sterno

• oppressione al petto?

• Dolore interscapolare?

• Stringere, chiudere la gola?

• Dolore alla spalla e/o al braccio sinistro) specie se associato ad uno dei suddetti sintomi)?

• Affanno, mancanza di fiato, insorto di recente, specie in soggetti diabetici?

• La sintomatologia insorge per lo più sotto sforzo o quando si arrabbia?

• La sintomatologia dura qualche minuto e passa con il riposo e/o dopo l’assunzione di nitrati sl?

• La sintomatologia si associa a sudorazione?

• La sintomatologia è analoga a quella che aveva prima di fare l’angioplastica?

NO SI’

I sintomi sono di recente insorgenza (<1 mese), o sono

ingravescenti, insorgono più volte al giorno, o anche a riposo?

Paziente asintomatico per angina Visita cardiologica urgente Visita cardiologica (non urgente)

NO SI’

QUESTIONARIO PER VALUTARE LA SINTOMATOLOGIA ANGIONOSA (NEL PAZIENTE ASINTOMATICO DOPO LA PCI)*

*Nei pazienti affetti da angina

cronica, cioè sintomatici per

angina anche dopo

l’angioplastica, andrà monitorata

la stabilità della sintomatologia:

chiedere se la sintomatologia si

manifesta sempre per gli stessi

sforzi o se c’è un abbassamento

della soglia


G. Steg. ESC 2013

NEI PAZIENTI CON RIPRESA DI ANGINA O CON

PEGGIORAMENTO DELLA STESSA (SE FOSSE

RIMASTO SINTOMATICO DOPO LA PCI) E’

INDICATA NUOVA INDAGINE

CORONAROGRAFICA, NEL CASO DI ALTA

PROBABILITA’ DI PROGRESSIONE DELLA

CARDIOPATIA ISCHEMICA E/O RISTENOSI

INTRASTENT.

IN ALTERNATIVA, PUO’ ESSERE INDICATO TEST

PROVOCATIVO.

Pazienti con ripresa o peggioramento di angina



Simulazione dell’applicazione del protocollo post-PCI (2 anni)

Origine i dati: SISS, data base Aziendali

Totale pazienti sottoposti a

PCI nel 2010

n° = 1241

Pazienti deceduti

durante il ricovero

n° = 34

“Lost” al follow-up

n° = 427

Pazienti con follow-up

clinico-strumentale completo

n° = 780

Numero medio prestazioni/paziente

stratificate per percorso di follow-up

6,16

5,26

0,9

4,72

4,19

0,53

4,95

4,39

0,56 0

1

2

3

4

5

6

7

8

totali "routine" "clinically driven"

Percorso A

Percorso B

Percorso C


Origine i dati: SISS, data base Aziendali


Impatto potenziale sulle liste di attesa

Numero prestazioni cardiologiche di routine/paziente

dopo angioplastica coronarica (2 anni)

Prestazioni

effettuate

Prestazioni

previste

∆ prestazioni

Percorso A 5.26 6 - 0.74

Percorso B 4.18 3 + 1.18

Percorso C 4.39 1 + 3.39


Impatto potenziale sulle liste di attesa

Differenziale prestazioni cardiologiche di routine/100 pazienti/2 anni

∆ prestazioni/100

pz/2 anni

Percorso A - 12.87

Percorso B + 81.06

Percorso C + 46.78

Totale + 114.97

Case mix su 780 pz

Percorso A = 136 pz (17.4%); Percorso B= 536 pz (68.7%); Percorso C = 108 pz (13.8%)


Potenziale impatto sulle liste di attesa derivante dall’applicazione deI PDT post-PCI

e dall’accorpamento delle prestazioni di follow-up

Riduzione delle prestazioni (visite) per paziente/anno

Applicazione PDT

Δ minuti

- 11.49

Δ prestazioni

(visite da 20 min)

- 0.57

Appropriatezza delle Prestazioni

cardiologiche ambulatoriali LOMBardia

ed emilia-romagna (studio APLOMB)

Appropriatezza delle Prestazioni cardiologiche ambulatoriali

LOMBardia ed emilia-romagna (studio APLOMB)

SCOPO DELLO STUDIO

Lo scopo dello studio è quello di valutare l’appropriatezza di

indicazione di esami ecocardiografici e test ergometrici nei

pazienti afferenti agli ambulatori delle cardiologie della

Lombardia e della Emilia Romagna

Appropriatezza delle Prestazioni cardiologiche ambulatoriali

LOMBardia ed emilia-romagna (studio APLOMB)

ENDPOINT

Endpoint primario

Percentuale di esami ecocardiografici e test ergometrici eseguiti in regime

ambulatoriale la cui indicazione clinica appare appropriata, in accordo con le

linee guida internazionali, definita da un punteggio finale ≥ 7, assegnato da una

Commissione Scientifica

Endpoint secondari

Analisi descrittiva sulle principali indicazioni all’esecuzione di tali esami ed i

medici che li hanno prescritti.

SCHEDAPERL’ERGOMETRIA DATA__/___/___

Inizialidelpaziente:____--____Datadinascita_____/____/____

⃝MASCHIO ⃝FEMMINA PESO______Kg

A

· Indicazionepostada Cardiologo⃝MMG⃝Altro⃝

· Indicazioneper ⃝SINTOMI ⃝tipici⃝atipici

⃝Follow-updoporivascolarizzazione inpz

asintomatico

⃝ Screening in paziente asintomatico (inprevenzioneprimaria)

BFRCV:FAM⃝Diabete⃝IPA⃝Fumo⃝Dislipidemia⃝

o PregressoBPACultimaeseguitail___/___/___o PregressaPCIultimaeseguitail___/___/___o PregressoIMAo Stenosicritichenontrattateo Stenosicoronarichenoncritiche

C

· Testinterapia:BB⃝CaAnt⃝Nitrato⃝Ranolazina⃝

Ivabradina⃝· ESITO:FCMTraggiuntaSI⃝NO⃝

NegativoSI⃝PositivoSI⃝DubbioSI⃝· Indirizzoclinico:confermatpinatto

APLOMB:

QUESTIONARIO PER ERGOMETRIA

SCHEDAPERL’ESAMEECOCARDIOGRAFICO DATA__/___/___

Inizialidelpaziente:____--____Datadinascita_____/____/____

⃝MASCHIO ⃝FEMMINA PESO______Kg

· Indicazionepostada Cardiologo⃝MMG⃝Altro⃝

· Indicazioneper:

⃝SINTOMI ⃝dispnea ⃝precordialgie ⃝altro

⃝Cardiopatianota ⃝Valvulopatialieve ⃝moderata ⃝severa

⃝EF>50% ⃝EFtra35e50% ⃝EF<35%⃝Ipertensionepolmonare

⃝Cardiopatiaipertensiva⃝Cardiomiopatiaipertrofica

⃝Cardiopatiaischemica

⃝PregressoIMA⃝6mesi ⃝1anno⃝2anni⃝>2anni⃝Dilatazioneaortatoracica

⃝Altro_______________________

⃝Screeninginpazienteasintomatico(inprevenzioneprimaria):

Diabete ⃝Sì⃝NoIpertensionearteriosa⃝Sì⃝No

· Precedenteesameecocardiografico⃝nessuno⃝6mesi ⃝1anno⃝2anni ⃝>2anni

· ESITO:⃝Invariatooneilimiti

⃝Peggioramentorispettoalprecedente

⃝Miglioramentorispettoalprecedente

⃝Riscontrodipatologianonnota

· Indirizzoclinico:⃝Nessuno

⃝Ulterioriaccertamenti

⃝Modificaterapia

· Timingprossimocontrollo:

⃝Nessunosalvoviraggioclinico

⃝1anno ⃝2anni

⃝>2anni

APLOMB:

QUESTIONARIO

PER ESAME ECOCARDIOGRAFICO

“When standards of care are clear, there should be

no variation in practice across the regions of the country.

Pilots of commercial aircraft follow the same

standard procedures during takeoff and landing at every

airport in the country; uniform practice is important for

passenger safety”.

Does practice variation matter?

M. Hlatky, A DeMaria. JACC 2013;62:447–8

APLOMB aplomb /a'plõ/, it. /a'plom(b)/ s. m., fr.

[dalla locuz. à plomb "a piombo"]

Comportamento disinvolto, sicuro; autocontrollo

Treccani

follow-up del paziente dopo angioplastica coronarica€¦ · no si’ questionario per valutare la...

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