pdta ictus: elenco delle possibili diagnosi...
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Allegato 11_ Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione di Ictus – cod. az. 01150PAO03
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PDTA ictus: elenco delle possibili diagnosi infermieristiche e dei problemi collaborativi
PROBLEMI COLLABORATIVI OBIETTIVO INTERVENTI SU PRESCRIZIONE MEDICA
INTERVENTI SU PRESCRIZIONE INFERMIERISTICA
Rischio di complicanze per terapia trombolitica Monitorare tempestivamente segni e sintomi e riferire al medico Tabella A
Rischio di complicanza per ipertensione endocranica Monitorare tempestivamente segni e sintomi e riferire al medico Tabella B
Rischio di complicanze per crisi convulsive Monitorare tempestivamente segni e sintomi e riferire al medico Tabella C
Rischio di complicanze per aritmie Monitorare tempestivamente segni e sintomi e riferire al medico Tabella D
Rischio di complicanze per effetti avversi alla terapia: Anticoagulante / antiaggregante Anticonvulsivante Antiaritmica
Monitorare tempestivamente segni e sintomi e riferire al medico Tabella E
Rischio di complicanze per incontinenza urinaria acuta Monitorare tempestivamente segni e sintomi e riferire al medico Tabella F
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Modello funzionale DIAGNOSI INFERMIERISTICHE DEFINIZIONE CARATTERISTICHE DEFINENTI
(segni e sintomi presenti nel paziente all’accertamento)
FATTORI CORRELATI O DI RISCHIO
(cause del problema)
ATTIVITA’/
ESERCIZIO
FISICO Compromissione della mobilità
Stato in cui la persona ha, o rischia di avere, una limitazione del movimento fisico, senza tuttavia essere immobile
Maggiori (devono essere presenti)
Compromessa capacità di muoversi in un ambiente
Limitazione dell’escursione articolare
Minori (possono essere presenti)
Restrizione obbligata nei movimenti
Riluttanza a muoversi
Riduzione della forza e della resistenza secondaria a paralisi parziale
NUTRIZIONALE/
METABOLICO
Compromissione della deglutizione
Anormale funzionamento del meccanismo della deglutizione associato a deficit strutturale o funzionale orali faringei o esofagei
Maggiori (devono essere presenti)
tosse prima e dopo
stasi di cibo
soffocamento
Minori (possono essere presenti)
voce timbro nasale
aprassia
rigurgito
scialorrea
mancanza di masticazione
Effetti dell’ictus cerebrale
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RUOLI/ RELAZIONI
Compromissione della comunicazione
Stato nel quale la persona presenta o è ad alto rischio di presentare delle difficoltà a scambiare con altre persone pensieri, idee, desideri, esigenze o necessità
Maggiori (devono essere presenti)
Discorso o risposta inappropriata o assente
Compromessa capacità di parlare
Minori (possono essere presenti)
Afasia,
Disartria
Incongruenza linguaggio verbale e non
Effetti dell’ictus cerebrale (lobo frontale temporale)
COGNITIVO/
PERCETTIVO
Eminegligenza
Stato in cui la persona ignora o non è in grado di curarsi della parte del corpo emiplegica e/o di oggetti, persone e rumori ambientali che si trovano o provengono da quella parte
Maggiori (devono essere presenti)
Negligenza di parti del corpo e/o dello spazio extra-personale interessati dalla paralisi
Negazione dell’esistenza dell’arto Minori (possono essere presenti)
Emiplegia
Difficoltà nelle attività spazio- percettive
Ictus cerebrale
COGNITIVO/
PERCETTIVO
Dolore acuto della spalla Stato in cui la persona prova una sensazione di disagio ad uno stimolo nocicettivo
Maggiori (devono essere presenti)
Riferisce o mostra qualche forma di disagio
Minori (possono essere presenti)
Posizione di difesa
Pianto
Lamento
Malessere generale
Ipotonia muscolare secondario a posizionamento inadeguato
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ATTIVITA’/
ESERCIZIO
FISICO Deficit della cura di sé:
alimentazione bagno, igiene personale uso dei servizi igienici vestirsi, curare il proprio
aspetto uso di strumenti
Stato nel quale la persona ha un deficit delle funzioni motorie o cognitive che compromette lo svolgimento delle attività di cura di sé
Maggiori (devono essere presenti)
Deficit nell’assunzione degli alimenti: Incapacità di portare il cibo alla
bocca
Incapacità di tagliare gli alimenti o di aprire le confezioni
Deficit nelle pulizie personali: Ridotta capacità o volontà di
lavare il proprio corpo o parti di esso Incapacità di procurarsi l’acqua Incapacità di regolare la
temperatura o il flusso dell’acqua Deficit nel vestirsi Ridotta capacità di mettersi o
togliersi vestiti Incapacità di allacciare i vestiti Incapacità di curare il proprio
aspetto in maniera soddisfacente Incapacità di comprare o
cambiare articoli di vestiario Deficit nel provvedere alla eliminazione:
Incapacità o mancata volontà di servirsi del bagno o del vasone
Incapacità o mancata volontà di eseguire pratiche igieniche appropriate
Incapacità di togliere gli abiti per sistemarsi sul wc
Incapacità di tirare lo sciacquone o di svuotare il vasone
Deficit nella cura di sé strumentale: Difficoltà ad usare il telefono Difficoltà ad accedere ai mezzi di
trasporto Difficoltà a lavare e stirare Difficoltà a preparare i pasti Difficoltà a fare la spesa Difficoltà a gestire il denaro Difficoltà ad assumere i farmaci
Effetti dell’ictus ischemico
(Mancanza di coordinazione motoria / spasticità o flaccidità/ debolezza muscolare / paralisi/ atrofia /contratture muscolari /disturbi visivi )
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PERCEZIONE E
GESTIONE
DELLA
SALUTE
Inefficace autogestione della salute
Reale
Rischio di
Modello in base al quale la persona incontra o è a rischio di incontrare difficoltà nell’integrare nella propria vita quotidiana un programma per il trattamento di una malattia volto a soddisfare specifici obiettivi di salute
Maggiori (devono essere presenti, una o più di una)
Dichiarato desiderio di gestire il trattamento di una malattia e la prevenzione delle complicanze
Dichiarata difficoltà con uno o più regimi terapeutici prescritti per il trattamento di una malattia e dei suoi effetti o per la prevenzione delle complicanze.
Minori (possono essere presenti)
Dichiarata assenza di azioni dirette a includere il regime di trattamento nella routine quotidiana.
Dichiarata assenza di azioni dirette a ridurre i fattori di rischio di progressione della malattia e delle sequele
Complessità del regime stesso
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Disturbo del concetto di sé (immagine corporea, autostima,
identità personale)
Reale
Rischio di
Stato nel quale la persona prova, o rischia di provare, una modificazione negativa del modo di percepire, pensare o vedere se stessa. Può comprendere un cambiamento dell’immagine corporea, dell’autostima dell’identità personale.
Maggiori (devono essere presenti, una o più di una)
Risposte negative verbali o non verbali alla variazione reale o percepita nella struttura e/o nella funzione (vergogna, imbarazzo, colpa, rifiuto)
Espressioni di vergogna e/o rifiuto
Espressioni esageratamente negative verso se stesso (inutilità)
Ipersensibilità verso le critiche
Variazioni dell’aspetto,dello stile di vita, di un ruolo o delle risposte altrui, secondarie a malattia cronica
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PDTA ictus
Problema collaborativo: rischio di complicanze per effetti avversi alla terapia trombolitica (tabella A)
INTERVENTI SU PRESCRIZIONE INFERMIERISTICA
Dato da rilevare Frequenza Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore
ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato
Presenza di ecchimosi
Presenza lesioni traumatiche
Presenza di ematuria
Presenza
ematemesi/ rettorragia
Presenza epistassi
Frequenza cardiaca
( > 100 bt/min) Presenza polsi
periferici
Pressione arteriosa Frequenza
respiratoria (16- 20 bt/min)
Saturazione O2 ( > 94 % )
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Diuresi
(>5 ml/Kg/h)
Irrequietezza Alterazione stato di
coscienza INTERVENTI SU PRESCRIZIONE MEDICA
Dato da rilevare Frequenza Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore
ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato
Prelievo per gruppo sanguigno
Assetto coagulativo
Emocromo
Emogasanalisi
Interventi relativi alla comparsa della complicanza
Si No Firma dell’infermiere che pianifica ed esegue l’intervento
Data e ora Documenti di riferimento
Somministrazione della terapia
Somministrazione ossigeno terapia
Somministrazione Uman Complex / trasfusione piastrinica
Supporto nelle indagini diagnostiche
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PDTA ictus
Problema collaborativo: rischio di complicanze per ipertensione endocranica (tabella B)
INTERVENTI SU PRESCRIZIONE INFERMIERISTICA
Dato da rilevare Frequenza Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore
ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato
Stato di vigilanza (Scala coma
Glascow)
Nessuna variazione deficit neurologico
( scala Nihss)
Linguaggio appropriato
Pupille isocoriche e reagenti alla luce
Pressione arteriosa ( <160/90 senza aumento della differenziale)
Polso ( 60-100 bt/min)
Respirazione (16- 20 bt/min)
Saturazione O2 ( > 94 % )
Temperatura corporea
(<37,5 ° C) Letargia o
irrequietezza
Cefalea
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Crisi convulsive
Nausea/vomito Diuresi
(> a 30 ml/h) INTERVENTI SU PRESCRIZIONE MEDICA
Dato da rilevare Frequenza Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore
ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato
Funzionalità renale Elettroliti plasmatici
Emogasanalisi
Interventi relativi alla comparsa della complicanza
Si No Firma dell’infermiere che pianifica ed esegue l’intervento
Data e ora Documenti di riferimento
Somministrazione della terapia
Somministrazione ossigeno terapia
Posizionamento catetere vescicale
Supporto nelle indagini diagnostiche
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PDTA ictus
Problema collaborativo: rischio di complicanze per crisi convulsive (tabella C)
INTERVENTI SU PRESCRIZIONE INFERMIERISTICA
Dato da rilevare Frequenza Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore
ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato
Contrazioni cloniche (movimenti ripetitivi
ed involontari) Parestesie/paralisi di
un segmento corporeo
Afasia
Deviazione degli
occhi e della testa
Presenza di aurea Continenza urinaria
e/o fecale Percezioni di odori,
suoni e sapori inesistenti
Disturbi della memoria Presenza
morsus labiale
Perdita di coscienza
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INTERVENTI SU PRESCRIZIONE MEDICA
Dato da rilevare Frequenza Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore
ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato
Emogasanalisi
Interventi relativi alla comparsa della complicanza
Si No Firma dell’infermiere che pianifica ed esegue l’intervento
Data e ora Documenti di riferimento
Somministrazione della terapia
Somministrazione ossigeno terapia
Supporto nelle indagini diagnostiche
Supporto nella pratiche rianimatorie
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PDTA ictus
Problema collaborativo: Rischio di complicanze per aritmie (tabella D)
INTERVENTI SU PRESCRIZIONE INFERMIERISTICA
Dato da rilevare Frequenza Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore
ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato
Frequenza cardiaca
Ritmo cardiaco Saturazione O2
( > 92 % )
Pressione arteriosa
Dolore toracico
Palpitazioni
INTERVENTI SU PRESCRIZIONE MEDICA
Dato da rilevare Frequenza Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore
ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato
ECG a 12 derivazioni
Esami ematici
EGA
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Interventi relativi alla comparsa della complicanza
Si No Firma dell’infermiere che pianifica ed esegue l’intervento
Data e ora Documenti di riferimento
Somministrazione della terapia
Supporto nelle indagini diagnostiche
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PDTA ictus
Problema collaborativo: rischio di complicanze per effetti avversi alla terapia anticoagulante/antiaggregante (tabella E1)
INTERVENTI SU PRESCRIZIONE INFERMIERISTICA
Dato da rilevare Frequenza Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore
ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato
Presenza di ematuria
Presenza di
ematemesi / rettorragia
Presenza di cefalea
Alterazioni del
sensorio Presenza di
gengivorragia
Presenza di epistassi
Pallore cutaneo
Sudorazione algida
Pressione arteriosa
Frequenza cardiaca
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INTERVENTI SU PRESCRIZIONE MEDICA
Dato da rilevare Frequenza Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore
ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato
Assetto coagulativo
Emocromo
Interventi relativi alla comparsa della complicanza
Si No Firma dell’infermiere che pianifica ed esegue l’intervento
Data e ora Documenti di riferimento
Somministrazione della terapia
Supporto nelle indagini diagnostiche
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PDTA ictus
Problema collaborativo: rischio di complicanze per effetti avversi alla terapia anticonvulsivante (tabella E2)
INTERVENTI SU PRESCRIZIONE INFERMIERISTICA
Dato da rilevare Frequenza Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore
ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato
Frequenza cardiaca
Disturbi del tono
dell’umore Presenza di
atassia/vertigini
Alterazioni cognitive
Presenza di tremori
Visione offuscata
Iperplasia gengivale Presenza di
ritenzione urinaria INTERVENTI SU PRESCRIZIONE MEDICA
Dato da rilevare Frequenza Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore
ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato
Funzionalità epatica
Funzionalità renale
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Emocromo folati e B12
Dosaggio sierico del farmaco assunto
Interventi relativi alla comparsa della complicanza
Si No Firma dell’infermiere che pianifica ed esegue l’intervento
Data e ora Documenti di riferimento
Supporto nelle indagini diagnostiche
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PDTA ictus Problema collaborativo: rischio di complicanze per effetti avversi alla terapia antiaritmica (tabella E3)
INTERVENTI SU PRESCRIZIONE INFERMIERISTICA
Dato da rilevare Frequenza Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore
ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato
Pressione arteriosa
Frequenza cardiaca Frequenza
respiratoria
Polsi periferici
Palpitazioni Crepitii / rantoli
polmonari Bilancio
idro-elettrolitico
Vertigini
Disturbi della vista
Allucinazioni
Confusione mentale
Cefalea
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Apprensione
Freddo e torpore agli
arti INTERVENTI SU PRESCRIZIONE MEDICA
Dato da rilevare Frequenza Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore
ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato
ECG a 12 derivazioni
Emocromo
Funzionalità renale
Interventi relativi alla comparsa della complicanza
Si No Firma dell’infermiere che pianifica ed esegue l’intervento
Data e ora Documenti di riferimento
Supporto nelle indagini diagnostiche
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PDTA ictus Problema collaborativo: Rischio di complicanze per ritenzione urinaria acuta (tabella F)
INTERVENTI SU PRESCRIZIONE INFERMIERISTICA
Dato da rilevare Frequenza Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore
ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato
Anuria/Oliguria
Distensione
vescicale
Dolore addominale
INTERVENTI SU PRESCRIZIONE MEDICA
Dato da rilevare Frequenza Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore
ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato
Cateterismi intermittenti
Posizionamento catetere vescicale a permanenza
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PDTA ictus
Diagnosi infermieristica: Compromissione della mobilità correlato a riduzione della forza e della resistenza secondaria a paralisi parziale
OBIETTIVO GENERALE
La persona riuscirà a recuperare la mobilità
OBIETTIVI SPECIFICI TEMPI DATA INTERVENTI INDICATORI DI PROCESSO E VALUTAZIONE
Il paziente aumenterà la sua capacità di muoversi nel letto dopo le strategie insegnategli dall’infermiere
2 giorni • Motivare ad agire attivamente durante la movimentazione nel
letto • Insegnare strategie di movimento in base al grado di
compromissione della mobilità • Assicurarsi che gli esercizi iniziali siano facili da compiere e
richiedano un impegno fisico e una coordinazione limitati • Favorire l’utilizzo di ausili (trapezio, sponde…) • Porre obiettivi a breve termine per aumentare la motivazione • Valorizzare i miglioramenti ottenuti per aumentare l’autostima
n° strategie adottate / n° strategie insegnate
0/5 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5
Data…………….
Il paziente riuscirà a mantenere un corretto allineamento corporeo dopo l’educazione terapeutica
4 giorni • Allineare correttamente il paziente a letto:
Supino: 1. capo e collo sostenuti da cuscino, con attenzione ad evitare
la rotazione e alla flessione laterale 2. spalla, arto superiore e polso sostenuti da cuscino, gomito
preferibilmente allungato 3. bacino e arto inferiore appoggiati in maniera simmetrica sul
piano del letto evitando la rotazione esterna dell’arto inferiore stesso
4. piede libero senza il peso delle coperte Decubito laterale: 1. protrarre la spalla, 2. sostenere l’arto superiore plegico con cuscino o telo, 3. avambraccio pronato, 4. arto inferiore leggermente flesso sostenuto da cuscino
• Posizionare correttamente il paziente in carrozzina: 1. tronco: ben eretto, appoggiato allo schienale 2. arto superiore: sostenuto da cuscino o da tavolo, mano
aperta 3. bacino posizionato ben posteriormente sul piano di seduta
e simmetrico, non ruotato né inclinato
n° mobilizzazioni con postura corretta / n° mobilizzazioni effettuate
0/5 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5
Data…………….
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4. caviglia su pedana, piede ben protetto da una scarpa • Utilizzare ausili per l’allineamento posturale e il
posizionamento (es.: archetto, cuscini, tavolino, carrozzine posturali…)
• Istruire il paziente alla corretta posizione da mantenere • Controllare, ad intervalli regolari, il mantenimento della corretta
posizione
Il paziente aumenterà la sua autonomia nei trasferimenti sfruttando le capacità residue
5 giorni • Insegnare al paziente e al caregiver il corretto posizionamento della carrozzina durante i trasferimenti: 1. posizionare la carrozzina accanto al letto dal lato sano del
soggetto 2. frenare la carrozzina, sollevare le pedane, togliere il
bracciolo che si interpone fra di essa e il letto. 3. porsi anteriormente al paziente ponendo le proprie
ginocchia fra le sue 4. afferrare il paziente al tronco e portare il suo bacino il più
avanti possibile alla seduta della carrozzina 5. il paziente afferra con la mano il bracciolo della carrozzina
e solleva il bacino sedendosi. • Eseguire la stessa manovra per il trasferimento dalla
carrozzina al letto (sempre dal lato sano) • Far ricorso ad ausili (sollevatore) qualora il paziente sia
scarsamente collaborante • Insegnare a paziente e al caregiver le strategie di
trasferimento in base al grado di compromissione della mobilità
• Motivare il paziente a partecipare attivamente al trasferimento
n° mobilizzazioni effettuate con collaborazione del paziente / n° mobilizzazioni effettuate
0/5 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5
Data…………….
Il paziente riuscirà ad avere maggiore resistenza in posizione seduta mantenendo i parametri vitali (pressione arteriosa, saturazione e frequenza cardiaca) stabili dal protocollo
5 giorni • Utilizzare inizialmente la posizione semiseduta • Passare gradualmente alla posizione seduta in carrozzina • Incrementare gradualmente il tempo di permanenza in
carrozzina • Controllare il valore pressorio prima del posizionamento, dopo
1’ e dopo 5’ 2. Controllare eventuali segni di affaticamento (es.: dispnea,
sudorazione, sonnolenza) 3. Aumentare gradualmente il tempo di permanenza in
carrozzina
Minuti in posizione seduta con PV stabili / minuti previsti da protocollo
0/5 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5 Data…………….
INDICATORI DI ESITO: Recupero del 50% delle capacità motorie (corretto allineamento, controllo tronco in posizione seduta, stabilità parametri vitali, resistenza per almeno due ore) a dieci giorni dall’ictus
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PDTA ictus
Diagnosi infermieristica: Compromissione della deglutizione correlata agli effetti dell’ictus cerebrale
OBIETTIVO GENERALE
La persona mostra una migliorata capacità di deglutire
OBIETTIVI SPECIFICI TEMPI DATA INTERVENTI INDICATORI DI PROCESSO E VALUTAZIONE
La persona mostrerà un miglioramento della deglutizione assumendo cibi a consistenza modificata dopo l’educazione fornita dall’infermiere
3 giorni • Accertare la presenza di fattori eziologici o contribuenti: • Diminuzione/assenza riflesso faringeo • Riduzione /assenza tosse efficace • Carente coordinazione della lingua • Difficoltà di masticazione • Debolezza dei muscoli facciali • Alterazione delle funzioni cognitive • Eseguire test della disfagia • Informare il paziente e/o il caregiver sulle complicanze da
inalazione • Educare il paziente e/o caregiver sulle modalità da adottare
durante la deglutizione: 1. Pz vigile 2. Posizione ben eretta a 90° con testa leggermente in
avanti e supportata 3. Ispezionare cavo orale prima e dopo il pasto 4. Pasti piccoli e frequenti 5. Cibi di consistenza omogenea e non caldi 6. Controllare il volume del bolo
• Favorire la concentrazione • Favorire la deglutizione più volte per svuotare la faringe • Favorire la tosse dopo la deglutizione • Bere utilizzando cucchiaio o a piccoli sorsi • Aromatizzare i cibi, preferire bevande più corpose, migliorare il
gusto dell’addensante • Interrompere l’alimentazione se presenta tosse, stasi di cibo
nel cavo orale, difficoltà respiratoria, voce rauca o voce timbro nasale, rigurgito, scialorrea
• Monitorare le modalità e la quantità di cibo e liquidi assunti giornalmente
Test disfagia n° atti deglutitori eseguiti correttamente / n° atti deglutitori previsti
0/9 1/9 2/9 3/9 4/9 5/9 6/9 7/9 8/9 9/9
Data……………..
INDICATORI DI ESITO : Valore test disfagia > 15 item ( alimentazione possibile con cibi semisolidi e liquidi, impossibile con solidi) ad una settimana dalla presa in carico del paziente
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Diagnosi infermieristica: Alterazione della comunicazione correlata agli effetti dell’ictus cerebrale (lobo frontale temporale)
OBIETTIVO GENERALE
La persona dimostra di adottare un linguaggio efficace a supplemento o in sostituzione di quello verbale
OBIETTIVI SPECIFICI TEMPI DATA INTERVENTI INDICATORI DI PROCESSO E VALUTAZIONE
La persona mostrerà un miglioramento della capacità di comunicazione dopo l’educazione fornitagli dall’infermiere
7 giorni • Rivalutare la capacità di comprendere, parlare, leggere e scrivere
• Identificare un metodo con il quale la persona possa comunicare i suoi bisogni di base
• Impegnarsi a comprendere la persona • Prendersi il tempo necessario per ascoltare • Garantire ambiente tranquillo e non frettoloso • Formulare frasi semplici e a risposta chiusa • Ripetere i messaggi ad alta voce per condividerli • Riconoscere la frustrazione e valorizzare i progressi • Rassicurare • Ignorare gli errori • Insegnare le tecniche idonee a migliorare il linguaggio:
1. Parlare lentamente 2. Esortare a esprimersi con frasi brevi 3. Evitare argomenti che potrebbero risultare emotivi,
controversi, prolissi o astratti 4. spiegare che l’esercizio quotidiano della parola aumenta
l’efficienza della muscolatura vocale e migliora la frequenza, il volume e l’articolazione della parola
• Consultare il logopedista e collaborare con lui per gli esercizi specifici
• Educare il caregiver: 1. Fornire metodi alternativi di autoespressione 2. Usare tecniche per favorire la comprensione: 3. Stabilire contatto visivo 4. Incoraggiare l’uso della mimica 5. Collegare le parole alle azioni 6. Parlare quando la persona è pronta ad ascoltare 7. Parlare lentamente 8. Usare immagini 9. Non cambiare argomento repentinamente
n° risposte ricevute / n° risposte poste
0/5 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5
Data…………….
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10. Dare il tempo di rispondere senza interrompere e senza suggerire le parole
11. Non fingere di aver capito
INDICATORI DI ESITO: % di utilizzo del linguaggio verbale o non verbale ad un mese dalla presa in carico del paziente
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PDTA ictus
Diagnosi infermieristica: (Alterazione immagine corporea) eminegligenza secondaria ad ictus cerebrale
OBIETTIVO GENERALE
Il paziente raggiungerà un’adeguata percezione di sé e dello spazio circostante
OBIETTIVI SPECIFICI TEMPI DATA INTERVENTI INDICATORI DI PROCESSO E VALUTAZIONE
Il paziente migliorerà la percezione del lato colpito dopo l’educazione terapeutica
10 giorni • Aiutare la persona a riconoscere il deficit percettivo • Adattare l’ambiente al deficit:posizionando la persona, il
campanello, il comodino, la tv e gli oggetti personali dalla parte non lesa
• Modificare l’ambiente in base al progressivo recupero del deficit (spostare gli stimoli verso il lato colpito)
• Spostare l’attenzione del paziente verso il lato colpito tramite il mantenimento del contatto visivo con il caregiver
• Stimolare l’attenzione del paziente al riconoscimento e alla cura della parte colpita
• Spostare l’attenzione del paziente verso la parte colpita con l’ausilio di oggetti da indossare o(es.: orologio, anello, …)
• Quando si lavora sull’arto interessato, posizionare l’altro vicino alla parete per ridurre al minimo le distrazioni
• Dare indicazioni semplici e concrete (“ora il suo braccio è disteso vicino al fianco)
• Insegnare alla persona e al caregiver a: 1. Girare la testa la testa oltre la linea mediana per vedere la
parte interessata 2. cercare sempre l’arto per sapere dove si trova 3. tenere in vista il braccio e/o la gamba interessati 4. prendersi cura per prima cosa della parte/ dell’arto
interessato quando svolge le attività di vita quotidiana 5. usare la sensibilità tattile per stimolare la parte lesa
• Per l’alimentazione: 1. Favorire piccoli boli di cibo nella parte non lesa per un
maggior controllo 2. All’inizio sistemare il cibo entro il campo visivo, poi
spostarlo gradualmente fuori di esso insegnando alla persona ad esplorare l’intero campo visivo
3. Insegnare ad usare la lingua per svuotare le “tasche” di cibo dopo ogni boccone
Riduzione del punteggio della scala Barrage
≥ 10% a settimana
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4. Controllare il cavo orare dopo il pasto 5. Assicurare l’igiene orale tre volte al giorno
INDICATORI DI ESITO: Riduzione 50% punteggio scala Barrage (numero linee omesse nel foglio) ad un mese dall’ictus
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PDTA ictus
Diagnosi infermieristica: Dolore acuto della spalla correlato a ipotonia muscolare secondario a posizionamento inadeguato
OBIETTIVO GENERALE
La persona dimostra un controllo dei sintomi dolorosi alla mobilizzazione dell’arto OBIETTIVI SPECIFICI TEMPI DATA INTERVENTI INDICATORI DI PROCESSO E VALUTAZIONE
La persona mostrerà la capacità di mobilizzare la spalla, attuando gli interventi proposti dall’infermiere, presentando un dolore inferiore a 4 della scala VAS
7giorni • Sostenere spalla e arto leso con cuscini o teli arrotolati sia a letto che seduto per mantenerlo antideclive
• Durante il decubito laterale sul fianco colpito assicurarsi che la spalla assuma la giusta posizione evitando che rimanga compressa tra corpo e letto: retrarla sempre spostandola in avanti di 90° circa , porre gomito e palmo distesi e rilassati
• Adattare la posizione al paziente, al momento, e ai suoi bisogni• Evitare trazioni • Effettuare posizionamenti frequenti • Favorire la mobilizzazione precoce • Adottare tecniche distrattive per distogliere l’attenzione dal
dolore • Rilevare intensità di dolore con scala VAS ad ogni movimento
n° interventi insegnati / n° attuati correttamente
0/10 1/10 2/10 3/10 4/10 5/10 6/10 7/10 8/10 9/10 10/10
Data…………….
INDICATORI DI ESITO: % di mobilizzazioni con presenza di dolore al di sotto di 4 della scala VAS a venti giorni dall’ictus = 50%
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PDTA ictus
Diagnosi infermieristica: Sindrome da deficit nella cura di sé
OBIETTIVO GENERALE
La persona dimostra di gestire le attività per la cura di sé
OBIETTIVI SPECIFICI TEMPI DATA INTERVENTI INDICATORI DI PROCESSO E VALUTAZIONE
La persona presenterà un recupero nelle ADL dopo l’educazione e gli ausili messi a disposizione dall’infermiere
7 giorni • Accertare il livello attuale e potenziale di partecipazione • Non sostituirsi alla persona • Favorire sempre l’indipendenza • Condividere gli obiettivi assistenziali con la persona • Seguire la persona mentre svolge le ADL • Porre la persona in una posizione che le premetta di poter
svolgere le ADL utilizzando le capacità residue • Gli ausili da utilizzare devono essere raggiungibili, visibili, facili
da usare • Non mettere fretta lasciando alla persona il tempo di svolgere
le attività • Incoraggiare all’uso della parte colpita quando possibile • Incoraggiare la persona all’utilizzo delle capacità residue • Promuovere L’autostima e L’autodeterminazione (far decidere
alla persona i metodi che preferisce, gli orari,…) • Non concentrare l’attenzione sulla disabilità ma sulle capacità
residue • Valorizzare i miglioramenti raggiunti
Punteggio scala Barthel all’ingresso / punteggio scala Barthel a 7 giorni Data…………….
La persona dimostra un adeguato stato nutrizionale assumendo gli alimenti necessari in autonomia o con un il sostegno del caregiver
7 giorni • Informare sulle modalità più corrette per gestire l’energia
durante l’alimentazione • Assicurare l’igiene del cavo orale prima e dopo i pasti • Favorire l’indipendenza e le proprie preferenze • Fornire gli ausili necessari (piatti con bordo per evitare la
fuoriuscita di cibo, ventosa per stabilizzare il piatto, posate con manico imbottito, tutori ortopedici per impugnatura posate,…)
• Educare a: 1. scegliere alimenti leggeri e poco elaborati, da assumere
a piccole dosi; 2. usare cibi cremosi o liquidi a consistenza modificata se
disfagico
Numero di tecniche adattive conosciute / numero di tecniche adattive descritte
Peso stabile (25%) Cute elastica (25%) Mucose idratate (25%) Masse muscolari agli arti non ridotte
(25%) Data…………….
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3. preparare gli utensili necessari all’alimentazione prima di sedersi a tavola;
4. sistemarsi nella posizione più comoda, con tronco ben eretto a 90°;
5. tagliare gli alimenti in pezzi piccoli, da assumere lentamente;
6. utilizzare le protesi per la masticazione, se presente edentula
7. descrivere gli alimenti che posso stimolare l’appetito 8. in caso di eminegligenza porre il cibo inizialmente
nell’emilato non colpito, poi incoraggiarla a esplorare gradualmente l’intero campo visivo
• Verificare attraverso colloquio il livello di apprendimento • Pianificare insieme alla persona le attività correlate alla
preparazione ed all’assunzione degli alimenti • Prevenire l’aspirazione nelle vie aeree • Verificare quali attività sono effettuabili in autonomia della
persona e quali invece, necessitano di un supporto • Individuare la rete dei supporti sociali a disposizione della
persona (familiari, badante, operatori del SSN) • Segnalare ai servizi di riferimento l’eventuale necessità rilevata
di attivare prestazioni sociali o socio-sanitarie
La persona dimostra un adeguato livello di cura di sé, provvedendo all’igiene personale ed alla vestizione in autonomia o con il sostegno di un caregiver
3 giorni • Informare sulle modalità più corrette per svolgere l’igiene
personale e la vestizione • Educare a:
1. individuare il momento della giornata più adatto a svolgere le pratiche igieniche (ad esempio al mattino)
2. personalizzare gli spazi a disposizione, utilizzando stanze contigue (bagno, camera, cucina) e/o fornendole di presidi di supporto
3. compiere le azioni da seduto 4. intervallare le attività con periodi di riposo 5. avere a disposizione tutto il materiale necessario prima di
iniziare le pratiche igieniche 6. creare un ambiente ideale (giusta temperatura della stanza,
riservatezza, sicurezza) 7. utilizzare ausili adattivi per quanto necessario (sedia o
sgabello nella vasca o nella doccia, spazzola con manico lungo, maniglie di sostegno alle pareti, strumenti per il trasferimento)
8. scegliere abiti semplici da indossare, abbondanti e comodi 9. tenere gli indumenti a portata di mano
Pulizia del corpo (25%) Pulizia degli abiti (25%) Corretta vestizione (25%) Espressione di soddisfazione e di
benessere (25%) Data…………….
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10. indossare gli abiti da seduto • Pianificare insieme alla persona le attività correlate all’igiene
personale ed alla vestizione • Verificare quali attività sono effettuabili in autonomia della
persona e quali, invece, necessitano di un supporto; • Individuare la rete dei supporti sociali a disposizione della
persona (familiari, badante, operatori del SSN); • Segnalare ai servizi di riferimento l’eventuale necessità rilevata
di attivare prestazioni sociali o socio-sanitarie
La persona (o il caregiver) conoscono ed attuano tutte le tecniche adattive spiegate per gestire la cura di sé strumentale
7 giorni • Pianificare insieme alla persona le attività correlate alla
gestione della casa, alla preparazione dei pasti, all’uso del telefono e dei mezzi di trasporto;
• Verificare quali attività sono effettuabili in autonomia della persona e quali invece, necessitano di un supporto;
• Individuare la rete dei supporti sociali a disposizione della persona (familiari, badante, operatori del SSN);
• Segnalare ai servizi di riferimento l’eventuale necessità rilevata di attivare prestazioni sociali o socio-sanitarie
Espressione di soddisfazione e di benessere (50%) Identificazione di una persona (o più
persone) di riferimento (50%) Data…………….
INDICATORI DI ESITO : Aumento del punteggio totale della scala di Barthel al di sopra di 50 items (attività di vita svolte con aiuto) ad un mese dalla presa in carico
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PDTA ictus
Diagnosi infermieristica: Rischio di inefficace autogestione della salute Inefficace autogestione della salute correlata a conoscenze insufficienti a gestire la complessità del regime stesso
OBIETTIVO GENERALE
La persona e/o il caregiver dimostra di conoscere il regime terapeutico e la sua gestione OBIETTIVI SPECIFICI TEMPI DATA INTERVENTI INDICATORI DI PROCESSO E VALUTAZIONE
La persona mette in atto comportamenti necessari per il
mantenimento della stabilità clinica,
attraverso una gestione corretta del regime terapeutico, dopo la spiegazione fornita
dall’infermiere
3 giorni • Informare la persona (o il caregiver) sulla complessità del
regime terapeutico • Descrivere i comportamenti correlati allo stile di vita che
possono contribuire a determinare l’instabilità clinica: 1. errori alimentari 2. errori correlati all’assunzione di farmaci 3. attività fisica 4. stato emozionale 5. abitudine al fumo 6. abuso di sostanze
• Verificare attraverso colloquio il livello di apprendimento
Numero di comportamenti che influiscono sull’instabilità clinica conosciuti/ numero di comportamenti descritti:
0/6 1/6 2/6 3/6 4/6 5/6 6/6
Data……………
La persona (con il supporto del caregiver)
dimostra di saper gestire correttamente il regime
dietetico, dopo spiegazione fornita
dall’infermiere
2 giorni • Identificare insieme alla persona/caregiver le caratteristiche
del regime dietetico in uso • Spiegare l’importanza di un regime dietetico che tenga conto
dei seguenti comportamenti: 1. non tenere il sale in tavola 2. non aggiungere sale durante la cottura degli alimenti
(tranne all’acqua di cottura di pasta e riso) 3. eliminare completamente alimenti o condimenti
contenenti sodio (dado, salse, carne in scatola, tonno) 4. insaporire i cibi con erbe aromatiche (aglio, cipolla,
basilico, prezzemolo, rosmarino, salvia, origano, ecc.) 5. esaltare il sapore dei cibi con succo di limone o aceto 6. privilegiare i cibi freschi (verdure, legumi, cereali, pasta,
riso, carne, frutta) e ridurre quelli conservati (carni in scatola, formaggi stagionati, dolci con crema e panna)
7. evitare gli analoghi del sale (KCl)
Numero di comportamenti alimentari adottati/ regime terapeutico corretto
0/8 1/8 2/8 3/8 4/8 5/8 6/8 7/8 8/8
Data………………
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8. non superare l’assunzione di due bicchieri di vino al giorno (se non controindicato dal medico)
• Verificare attraverso l’osservazione il livello di apprendimento
INDICATORI DI ESITO: Aderenza al trattamento uguale o superiore al 75% a due mesi dalla presa in carico del paziente
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PDTA ictus
Diagnosi infermieristica: Rischio di disturbo del concetto di sé (immagine corporea, autostima, identità personale) Disturbo del concetto di sé (immagine corporea, autostima, identità personale)
OBIETTIVO GENERALE
La persona presenterà un miglioramento delle modificazioni negative nel modo di percepire se stessa
OBIETTIVI SPECIFICI TEMPI DATA INTERVENTI INDICATORI DI PROCESSO E VALUTAZIONE
La persona esprimerà emozioni e pensieri riguardo alla propria
condizione (effetti sullo stile di vita, decorso, sistema di sostegno,
trattamento, prognosi)
3 giorni • Creare un ambiente facilitante • Dimostrarsi disponibile all’ascolto e incoraggiarla a esprime i
propri sentimenti • Lasciare parlare la persona, senza interrompere ed esprimere
giudizi • Lasciare esprimere le emozioni, senza interrompere ed
esprimere giudizi • Indurre la riflessione sulle possibili soluzioni (in autonomia o
con richiesta di supporto) • Spiegare il processo riabilitavo e il tempo necessario per il
recupero dell’immagine di sé senza dare false speranze • Aiutare la persona a identificare strategie finalizzate ad
aumentare la sua indipendenza e a mantenere le responsabilità di ruolo
• Verificare attraverso il colloquio e l’osservazione il livello di apprendimento
Disponibilità al colloquio (25%) Disponibilità ad esprimere emozioni
(25%) Disponibilità a cercare soluzioni (25%) Disponibilità a attuare le soluzioni, anche
attraverso la richiesta di supporto (25%) Data………………………………….
La persona identificherà le proprie qualità
positive e le opportunità possibili per mantenere inalterato (o migliorare)
il concetto di sé
4 giorni • Coinvolgere la persona nella pianificazione delle attività di vita • Stabilire quali sono le attività che riesce a gestire in
autonomia, rispettando le soluzioni che essa propone • Incoraggiare le visite da parte delle persone di sostegno • Incoraggiare a mantenere (o a ricercare) svaghi e passatempi • Verificare attraverso colloquio e l’osservazione il livello di
apprendimento
Espressione di soddisfazione e di benessere (50%) Espressione di interesse/partecipazione
allo svolgimento di attività in autonomia (50%)
Data………………………………….
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La persona metterà in atto strategie finalizzate
ad aumentare l’indipendenza e la
responsabilità di ruolo
4 giorni • Stabilire, insieme alla persona, un ordine di priorità delle
attività da svolgere • Proporre l’impiego di ausili e presidi • Promuovere un atteggiamento positivo verso i risultati
raggiunti, anche se minimi • Promuovere la condivisione dei risultati con le persone di
sostegno • Verificare attraverso il colloquio e l’osservazione il livello di
apprendimento
Aderenza all’intervento: � 0 Fasi � 1 Fase (25%) � 2 Fasi (50%) � 3 Fasi (75%) � 4 Fasi (100%)
INDICATORI DI ESITO: Riduzione del 30% delle manifestazioni associate al modello ad un mese dalla presa in carico del paziente