PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University

Nijmegen

The following full text is a publisher's version.

For additional information about this publication click this link.

http://hdl.handle.net/2066/107497

Please be advised that this information was generated on 2020-02-24 and may be subject to

change.

НЕТ FOETALE

ELECTROCARDIOGRAM

L.A.M. PEETERS

НЕТ FOETALE ELECTROCARDIOGRAM

PROMOTOR:

PROF. DR J. L. MASTBOOM

Stellingen bij

L. A. M. PEETERS:

Het foetale electrocardiogram

НЕТ FOETALE ELECTROCARDIOGRAM

EEN ORIËNTEREND ONDERZOEK OVER DE TOEPASSING VAN FOETALE ELECTROCARDIOGRAFIE

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DE GRAAD VAN

DOCTOR IN DE GENEESKUNDE

AAN DE KATHOLIEKE UNIVERSITEIT TE NIJMEGEN,

OP GEZAG VAN DE RECTOR MAGNIFICUS MR. S. F. L. BARON VAN WIJNBERGEN,

HOOGLERAAR IN DE FACULTEITEN

DER RECHTSGELEERDHEID EN DER SOCIALE WETENSCHAPPEN

VOLGENS BESLUIT VAN DE SENAAT

IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN OP 2 2 NOVEMBER 1968

DES NAMIDDAGS TE 4 UUR

DOOR

LOUIS ALBERT MARIE PEETERS

GEBOREN TE EINDHOVEN

1968

S C H R I K S' D R U K K E R IJ N.V. - A S T E N N.-BR.

Aan moeder

Aan Thea en Eveline

I N H O U D

biz HOOFDSTUK I BEKNOPT OVERZICHT VAN DE FOFTALF BLOFDCIRCULATIE EN HET ONTSTAAN VAN DE FOETALE HARTTONEN 3

HOOFDSTUK II BFSCHRIJVING VAN DE FLECTRISCHE ACTIVITEIT VAN HET FOETALE HART 6

1. Overzicht van de omwikkeling van electnsche activiteit in het foetale hart . 6

2 Beschrijving van het foetale electrocardiogram 7

HOOFDSTUK III DE WAARNEMING VAN FI ECTRISCHF VERSCHIJNSFLEN DIE OPGEWEKT WORDEN DOOR HET FOETALE HART . 12

1. Het physiologische transmissiekanaal 12 2 De weergave van informatie 16

HOOFDSTUK IV HET FOETALE ELECTROCARDIOGRAM 18

1 De afleiding van het foetale electiocardmgram . 18 2 De amplitudo van het foetale ventrikelcomplex tijdens de

zwangerschap . . . . 22 3. Het foetale electrocardiogram als methode van onderzoek voor

het vaststellen van het leven van de foetus 27 4 De vorm van het foetale electrocardiogram . . 29 5 Het foetale hartrhythme . . . . 3 2 6 De foetale hartfrequcntie 35 7 De tij'drelatics m het foetale electrocardiogram 42

HOOFDSTUK V HET FOETALE ELECTROCARDIOGRAM BIJ MEERLINGZWANGERSCHAP . . . 57

1 Het herkennen van twcclingzwangerschap door het foetale electrocardiogram 57

2. De betekenis van het vroegtijdige herkennen van een tweeling-zwangerschap voor de prognose van beide kinderen . . 59

3. Eigen waarnemingen over het herkennen van tweelingzwanger­schap door het foetaal-electrocardiografische onderzoek . . 63

4 Het foetale electrocardiogram bij vierlingzwangerschap . 72

VI

biz. HOOFDSTUK VI

DE DYNAMISCHE ACTIVITEIT VAN HET FOETALE HART 76

1. Inleiding 76

2. Gegevens uit de literatuur over de simultane registratie van het foetale phonocardiogram en electrocardiogram . . . 78

3. Eigen onderzoek over de duur van de foetale systole . 79

4. De simultane registratie van het foetale phonocardiogram en electrocardiogram bij erythroblastosis foetalis . . . . 83

BIJLAGE I

HET FOETALE PHONOCARDIOGRAM . 89

BIJLAGE Π

ELECTRODEN VOOR HET AFLEIDEN VAN HET FOETALE ELECTROCARDIOGRAM 91

1. De abdominale electrode . . . . 91

2. De electrode in direct contact met de foetus . 92

BIJLAGE III

ELECTRONISCHE VERWERKING VAN НЕТ ELECTRODE-SIGNAAL 93

1. De onmiddellijke verwerking van het electrode-signaal . . 93

2. De statistische bewerking achteraf van het electrode-signaal 95

SAMENVATTING 99

SUMMARY 102

LITERATUURLIJST . 105

П

Het onderzoek dat aan dit proefschrift ten grondslag ligt werd verricht in de afdeling Verloskunde (Hoofd: Prof. Dr J. L. Mastboom) van het St. Radboud Ziekenhuis te Nijmegen en in het Medisch Fysisch Instituut voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek te Utrecht. De medewerkers van het M.F.I.-T.N.O. en met name Ir. J. H. van Bemmel betuig ik mijn hartelijke dank voor de samenwerking en de waardevolle adviezen die een wezenlijke bijdrage vormden bij het tot stand komen van dit onderzoek. Tevens ben ik dank verschuldigd aan de medewerkers van de Instrumen­tele Dienst (Hoofd destijds: Ir. W. J. Reichert) van de faculteit der genees­kunde voor de hulp bij talrijke technische problemen. De figuren werden drukklaar gemaakt door de heer W. P. J. Maas, ver­bonden aan de afdeling Medische Illustratie (Hoofd: de heer Chr. van Huyzen) en door medewerkers van de afdeling Medische Fotografie (Hoofd: de heer A. Th. A. I. Reijnen). De omslag werd ontworpen door de heer W. P. J. Maas.

VIII

Samenhangend met de werking van het foetale hart wordt een veran­derend electrisch veld gegenereerd. Door de mechanische activiteit van het foetale hart worden geluidsgolven opgewekt. Deze electrische en acoustische verschijnselen kunnen door middel van op de buikwand van de moeder geplaatste transducers worden aangetoond. De kennis die door de interpretatie van deze verschijnselen verkregen kan worden over de foetale hartactie tijdens de zwangerschap en tijdens de partus, is onderwerp van deze studie.

1

HOOFDSTUK I

BEKNOPT OVERZICHT VAN DE FOETALE BLOEDCIRCULATIE EN HET ONTSTAAN VAN DE FOETALE HARTTONEN

De foetale bloedcirculatie verschilt in belangrijke opzichten van de neona­tale bloedcirculatie. Een essentieel onderdeel van de foetale bloedcirculatie is de placentaire circulatie; de omvang van de foetale longcirculatie is relatief klein. De verdeling van het circulerende bloed wordt onder andere door middel van variabele shunts: de ductus venosus Arantii, het foramen ovale, de ductus arteriosus Botalli en arterioveneuze anastomosen in de longen -aangepast aan de eisen van het intra-uteriene leven.

Röntgcn-contrastvloeistof, die bij schapenfoetus in een der venae umbili­cales wordt ingebracht (PELTONEN e.a., 1965; LIND e.a., 1949), bereikt langs de ductus venosus en de vena cava inferior het rechter atrium. Grotendeels verplaatst het contrast zich via het foramen ovale en het linker atrium naar de linker ventrikel en wordt zichtbaar in de aorta en zijn naar craniaal verlopende takken. Alleen door verhoging van de infusiedruk konden PELTONEN e.a. (1965) ook de sinus venae portae via de vena umbilicalis vullen met contrast­vloeistof. De linker leverkwab ontvangt langs deze weg rechtstreeks bloed uit de vena umbilicalis terwijl de bloedtoevoer naar de rechter leverkwab vooral uit de vena portae stamt. Op grond van angiografische onderzoeken menen PELTONEN e.a. (1965) dat de vermenging van bloed uit de vena umbilicalis en van bloed uit de vena portae onder verschillende omstandig­heden kan veranderen; wanneer de bloedstroom uit de vena umbilicalis naar de sinus venae portae vermindert, neemt vooral de oxygenatie van bloed dat naar de rechter leverkwab stroomt af. Het bloed uit de vena cava inferior stroomt, tijdens de ventrikelsystole, voor het grootste deel via het foramen ovale naar het linker atrium. Een klein deel van het bloed uit de vena cava inferior vermengt zich in het rechter atrium met het bloed uit de vena cava superior. Tijdens de ventrikel diastole is de bloedstroom door het foramen ovale gestopt en de stroomsnelheid in de vena femoralis en in de vena umbilicalis

3

vertraagd. Zelfs zagen PEI.TONEN e.a. (1965) een reflux van bloed naar de venae hepaticae tijdens de atriumsystole. Een klep(mechanisme) bij de overgang van de vena cava superior en het rechter atrium, zou volgens PELTONEN e.a. (1965) reflux van bloed uit het rechter atrium naar de vena cava superior tijdens de atriumsystole ver­hinderen. In het rechter atrium blijven de bloedstromen van de vena cava inferior en van de vena cava superior nagenoeg geheel gescheiden door de functie van de crista dividens, van de válvula Eustachi! en van het foramen ovale (BARCLAY e.a., 1945). DAWES (1958) meent dat geen bloed uit de vena cava superior met de bloedstroom uit de vena cava inferior het linker atrium bereikt. Door de ductus arteriosus Botalli wordt het in de arteria pulmonalis uit­stromende bloed verdeeld tussen de aorta enerzijds en de takken van de arteria pulmonalis anderzijds. Het grootste deel van het door de rechter ventrikel verplaatste bloedvolume - volgens DAWES e.a. (1956) bij schapenfoetus 70% van dit bloedvolume - passeert de ductus arteriosus, tengevolge van de grotere perifere weerstand in de longcirculatic (PEL­TONEN e.a., 1965).

Een wijd-vertakt systeem van arterio-veneuze shunts verbindt het pul­monale vaatbed met het linker atrium. CASSIN e.a. (1964) konden bij schapenfoetus aantonen dat de perifere weerstand in de longcirculatie beïnvloed wordt door talrijke stimuli, o.a. door veranderingen in de arteriële Oo-spanning. Veranderingen in de perifere weerstand van het pulmonale vaatbed kunnen volgens STRANG (1964) de verdeling van het slagvolume en daardoor de placentaire circulatie in belangrijke mate be­ïnvloeden.

François Issac MAYOR (1818) heeft 150 jaar geleden als eerste de auscul-tatie der foetale harttonen beschreven. LAENNEC (1819) heeft deze waar­neming van Mayor vermeld in zijn monografie over de auscultatie. Aannemende dat ter verklaring van het ontstaan der foetale harttonen dezelfde wijze van redeneren moet worden gevolgd, als ter verklaring van het ontstaan van de harttonen van de volwassene, kan men de volgorde der gebeurtenissen gedurende een hartcyclus aldus voorstellen: Door het aanspannen van de ventrikelwanden wordt de in de ventrikels aanwezige bloedmassa in trilling gebracht. De druk in beide ventrikels stijgt, waardoor de atrio-ventriculaire kleppen zich sluiten. De geluids­golven die hierbij ontstaan worden geduid als de foetale eerste harttoon (SCHWARTZ e.a., 1961).

4

Het bloed uit de rechter ventrikel wordt ten dele in de longcirculatie ge­stuwd doch bereikt grotendeels de aorta via de ductus arteriosus, vermengt zich met het bloed uit de linker ventrikel en wordt verdeeld over de foetale corporele circulatie en de foetale placentaire circulatie. Bloed uit de vena cava inferior stroomt via het foramen ovale uit in het linker atrium waar zich ook het bloed uit de longcirculatie verzamelt. Een klein deel van het vena cava inferior bloed stroomt, samen met het bloed uit de vena cava superior, uit in het rechter atrium. Aan het einde van de ventrikelcontractie sluiten zich de semilunair kleppen zodra de druk in de rechter en in de linker ventrikel lager is geworden dan de druk in de arteria pulmonalis resp. in de aorta. De geluidstrillingen, ontstaan bij het zich sluiten van de semilunair kleppen, worden waargenomen als de foetale tweede harttoon. In bijlage I wordt de door ons gevolgde methode voor het registreren van de foetale harttonen beschreven.

5

HOOFDSTUK Π

BESCHRIJVING VAN DE ELECTRISCHE ACTIVITEIT VAN НЕТ FOETALE HART

1. OVERZICHT VAN DE ONTWIKKELING VAN ELECTRISCHE ACTIVITEIT IN HET

FOETALE HART

Door experimenteel onderzoek over de electrische activiteit van het hart van kuikenembryo's werd aangetoond dat morphogenetische veranderingen van het hart gepaard gaan met veranderingen in zijn electrische activiteit (PATTEN, 1933).

Het links en rechts van het entoderm gelegen primordiaal weefsel van het hart versmelt in de mediaanlijn en wordt gekanaliseerd in de richting van craniaal naar caudaal, waardoor het aanvankelijk buisvormige hart wordt gevormd.

Eveneens van craniaal caudaalwaarts ontwikkelt zich de spontane con-tractiliteit van het buisvormige hart; de eerste contracties ontstaan in dat deel van de hartbuis waaruit zich later de ventrikels zullen ontwikkelen. De eerste contracties van de ventriculus communis zijn spasmodisch en worden onderbroken door rustperioden. De electrische activiteit van de hartbuis die in dit stadium kan worden aangetoond, lijkt op de premortale electrische activiteit van een hart bij ventrikelfibrilleren ( H O F F e.a., 1939). Zodra de ontwikkeling van het atrium commune tot stand is gekomen en de ontwikkeling van de sinus venosus begonnen is, kunnen afzonderlijke atriumdepolarisaties en ventrikeldepolarisaties aangetoond worden. De atriumcomplexen gaan ongeveer 0,08 seconde vooraf aan de ventrikel­complexen. Door gecoördineerde atrio-ventriculaire contracties wordt in dit stadium een bloedcirculatie onderhouden, nog voordat de ontwikkeling van de sinus venosus voltooid is (HOFF e.a., 1939).

De aanleg van de atrio-ventriculaire geleidingsbundel van His-Tawara werd bij menselijke embryo's aangetoond in het 8 mm. stadium in de 5e week na de conceptie (MALL, 1912; WALLS, 1947). De atrio-ventriculaire knoop ontstaat uit het spierweefsel, ter plaatse van het ostium atrio-ventriculare, dorsaal van het dorsale endocardkussen. De bundel van His-Tawara groeit naar ventraal uit, nog voordat de verdeling van het ostium atrio-ventriculare

6

door de verkleving der endocardkussens is voltooid en voordat beide endo-cardkussens met de dorso-basale zijde van het ventrikclseptum zijn ver­groeid (LEV, 1958). Deze embryologische ontwikkeling verklaart waarom in gevallen van aangeboren atrium- en/of ventrikel-scptumdefecten de bundel van His-Tawara niet wordt onderbroken door het septumdefect doch verloopt in de achter-onderrand van het defect (VERDUYN LUNEL,

1964).

Door HUNTINGFORD (1960) werden uit de literatuur 7 mededelingen ver­zameld en aangevuld met een eigen waarneming over het verloop van de atrio-ventriculaire geleidingsbundel bij congenitaal hartblock. De bundel werd niet onderbroken door een septumdefect, doch in alle gevallen was de bundel beschadigd door fibrosis in het gebied voorbij de atrio-ventricu­laire knoop, waar de bundel door het trigonum fibrosum dextrum loopt.

Electrische activiteit van het hart van de mens werd aangetoond bij embryo's vanaf de 4e week na de conceptie (CRÂNGU e.a., 1964). In dit stadium van de ontwikkeling toont de electrische activiteit van het hart reeds overeenkomst met de electrische activiteit van het hart van de foetus à terme. KRATOCHWII. e.a. (1967) konden door middel van ultrasonore echografie bij intacte zwangerschap, contracties van het foetale hart aantonen vanaf de 32e dag na de conceptie. Met behulp van deze techniek konden vanaf de 6e week na de conceptie vrijwel steeds foetale hartcontracties worden aangetoond.

2. BESCHRIJVING VAN HET FOETALE ELECTROCARDIOGRAM

De electrische verschijnselen die door de werking van het foetale hart worden opgewekt, moeten in beginsel op overeenkomstige wijze verklaard worden als de electrische verschijnselen die opgewekt worden door de werking van het hart van de volwassene. De hierna volgende bespreking van het electrocardiogram van de vol­wassene, onüeend aan gangbare opvattingen in de cardiologie, achten wij ter verklaring evenzeer van toepassing op het foetale electrocardiogram. Slechts die aspecten van het electrocardiogram worden belicht welke voor de interpretatie van het foetale electrocardiogram van betekenis zijn.

Bij een normale functie van het prikkelgeleidende weefsel begint iedere hartslag met electrische activiteit in de sinu-auriculaire knoop, waarvan

7

door KEITH en FLACK de ligging werd beschreven in 1907. Deze electrische

activiteit is het gevolg van het excitatieproces in het nodale weefsel en de

voortgeleiding hiervan wordt hartimpuls genoemd. De hartimpuls breidt

zich over beide atria uit met een snelheid van ongeveer 1 meter per

seconde.

De voortgeleidingssnelheid van de hartimpuls in de atrio-ventriculaire

knoop (TAWARA, 1906) bedraagt een vijfde van de snelheid in de atria

(WRIGHT, 1956).

De meeste auteurs zijn het er over eens dat de bundel van His-Tawara de

enige musculeuze verbinding vormt tussen de atria en de ventrikels van

het hart (VERDUYN LUNEL, 1964).

Langs de gemeenschappelijke stam en de rechter en de linker tak van de

bundel van His-Tawara wordt de hartimpuls voortgeleid in de septum-

wand van de rechter en van de linker ventrikel afzonderlijk en bereikt

achtereenvolgens de apex van de rechter en van de linker ventrikel en

tenslotte de basis van de rechter en van de linker ventrikel.

De overgang van de hartimpuls, vanaf de terminale vezels van de bundel

van His-Tawara, naar de contractiele spiervezels der ventrikels, verloopt

over een in het septum en in de wanden der ventrikels subendocardiaal ge­

legen netwerk van vezels, dat voor het eerst door PURKINJE (1845) werd

beschreven. De hartimpuls breidt zich in het myocardium uit in de richting

van het endocardium naar het epicardium.

In rust bestaat er, tussen de binnenzijde en de buitenzijde van de mem­

braan van iedere spiervezel, een verschil in electrische lading, dat actief

in stand wordt gehouden. Indien de spiervezel wordt gestimuleerd keert

het potentiaalverschil tussen de binnenzijde en de buitenzijde van de spier-

membraan om. Deze omkering van het potentiaalverschil wordt depolari-

satie genoemd. De electrische activiteit, die het gevolg is van het herstel

van het oorspronkelijke electrische evenwicht wordt repolarisatie genoemd.

Door de depolarisatie en de repolarisatie van alle hartspier vezels gezamen­

lijk ontstaat een veranderend electrisch veld dat door middel van op het

lichaamsoppervlak geplaatste electroden wordt aangetoond.

In het electrocardiogram zijn 3 delen of complexen te herkennen die elk

gescheiden zijn door een iso-electrische phase tijdens welke geen potentiaal­

verschil tussen de electroden meetbaar is. De karakteristieke deflexies

van het electrocardiogram worden aangeduid met de hoofdletters Ρ - Q -

R - S en T. De eerste deflexie van het electrocardiogram - het atrium(de-

polarisatie)complex - geeft de resultante van electrische activiteit weer,

die ontstaat als gevolg van de uitbreiding van de depolarisatie over het

8

rechter en linker atrium. Het atriumcomplex wordt aangeduid met de hoofdletter P. Tijdens de volledige depolarisatie der beide atria heeft het electrocardiogram een iso-electrisch verloop. Deze iso-electrische phase eindigt zodra de depolarisatie der ventrikels begint. De repolarisatie der beide atria coïncideert met de uitbreiding van de depolarisatie der ven­trikels en veroorzaakt daardoor geen afzonderlijk herkenbare deflexie in het electrocardiogram. De resultante van electrische activiteit, die ontstaat als gevolg van de uit­breiding van de depolarisatie in het septum interventriculorum en in de wanden van de rechter en linker ventrikel, wordt ventrikelcomplex ge­noemd. De verschillende toppen die in het ventrikclcomplex zijn te onder­scheiden, worden - afhankelijk van hun polariteit - aangeduid met de hoofdletters Q - R en S.

Het interval tussen opvolgende ventrikelcomplexen, het R-R interval, geeft de duur van de hartcyclus weer. Het interval tussen het begin van het atriumcomplex en het begin van het ventrikelcomplex - de atrio-ventriculaire geleidingstijd - geeft de tijdsduur weer van de uitbreiding van de hartimpuls over de atria, van de geleiding van de impuls in de atrio-ventriculaire knoop en van de geleiding van de impuls in de gemeenschappelijke stam van de bundel van His-Tawara. Dit interval wordt aangeduid als P-R interval omdat de Q-top in het foetale ventrikelcomplex meestal niet is te herkennen (SUREAU, 1960; FIGUEROA-

LONGO, 1966).

Het ventrikelcomplex wordt gevolgd door een nagenoeg iso-electrische phase - het S-T segment - tijdens welke de ventrikelspier in een toestand van volledige depolarisatie is. Het ventrikel-repolarisatiecomplex - de T-golf in het electrocardiogram -ontstaat ten gevolge van de uitbreiding van de repolarisatie van beide ventrikels. Het tijdsinterval tussen het begin van het ventrikelcomplex en het einde van het ventrikel-repolarisatiecomplex - de Q-T tijd - representeert de duur van electrische activiteit van het hart tijdens de depolarisatie en de repolarisatie der ventrikels. Het electrocardiogram, dat afgeleid wordt tussen twee electroden, die op de buikwand zijn gefixeerd, wordt het abdominale electrocardiogram ge­noemd. Een voorbeeld van het abdominale electrocardiogram, afgeleid bij een gravida à terme, toont figuur la.

In dit electrocardiogram kan men 3 soorten uitslagen of deflcxies onder­scheiden:

9

,ν^λ

FIGUUR l a

Electrocardiogram afgeleid bij een gravida à terme, met behulp van twee op de buikwand geplaatste electroden. M: moederlijk QRS-complex; Mp: moederlijk atriumcomplex; Μχ: moederlijk ventrikel-repolarisatiecomplex; F: foetaal ventrikelcomplex; S: storing in het electro­cardiogram. Papiersnelheid 100 mm./sec.

FIGUUR 1b

Electrocardiogram afgeleid bij een gravida in de 26e zwangerschapsweek, met behulp van twee op de buikwand geplaatste electroden. M: moederlijk QRS-complex; Fp: foetaal atriumcomplex; F: foetaal ventrikelcomplex. Papiersnelheid 100 mm./sec.

uitslagen synchroon met de moederlijke hartslag, met een duur van

0,08 seconde. De amplitudo van deze uitslagen is afhankelijk van de

plaats der electroden op de buikwand. Behalve deze moederlijke QRS-

complexen zijn soms moederlijke P-golven en T-golven te onder­

scheiden.

B. uitslagen synchroon met de foetale hartslag, waarvan de duur kleiner

is dan de duur der moederlijke QRS-complcxen. De amplitudo van

deze uitslagen is afhankelijk van de plaats der electroden op de buik­

wand, doch is meestal kleiner dan de amplitudo der moederlijke

QRS-complexen.

10

Deze uitslagen in het electrocardiogram ontstaan ten gevolge van foetale ventrikeldepolarisaties. De uitslagen kunnen opwaarts, neerwaarts of biphasisch gericht zijn, afhankelijk van de plaats der electroden ten op­zichte van het foetale hart. Omdat de oriëntatie van abdominale electroden ten opzichte van het foetale hart niet bekend is, kan de aanduiding van deze uitslagen als „foetaal ORS-complex" (SOUTHERN,

1954; HON, 1957; KAPLAN e.a., 1958; LARKS, 1958; BERNSTINE,

1961) of als „foetale R-top" (BOLTE, 1961) misleidend zijn, reden waarom wij de aanduiding „foetaal ventrikelcomplex" zullen gebruiken. Door de meeste auteurs wordt de amplitudo van het foetale ventrikel­complex gedefinieerd als de afstand tussen de grootste opwaartse en de grootste neerwaartse deflexie van het ventrikelcomplex. Bij uitzondering kan men in het abdominale electrocardiogram ook foetale atriumcomplexen onderscheiden (fig. lb). Het is ons niet bekend door welke gunstige omstandigheden dit verschijnsel wordt bevorderd.

C. uitslagen te duiden als storing in het electrocardiogram. Het niet stabiele verloop van de basislijn van het electrocardiogram wordt in hoofdzaak veroorzaakt door (ademhalings)bewegingen van de moeder en door het bewegen van de electroden.

Il

HOOFDSTUK IH

DE WAARNEMING VAN ELECTRISCHE VERSCHIJNSELEN DIE OPGEWEKT WORDEN DOOR HET FOETALE HART

Ter illustratie van de methode van onderzoek van de electrische verschijn­selen die door het foetale hart worden opgewekt, maken wij een verge­lijking met de communicatietheorie. Het foetale hart is voor te stellen als de physiologische informatiebron; het veranderende electrische veld dat opgewekt wordt door de werking van het foetale hart, hieronder „het foetale signaal" genoemd, is de physio­logische code die informatie bevat. Het foetale signaal wordt gekarakteri­seerd door zijn eigenschappen in het frequentie-, amplitudo- en tijds­domein. De weg waarlangs het foetale signaal wordt voortgelcid, tussen de bron en de electrodcn, is het physiologische medium of het physiologische transmissiekanaal. Het ontvangsysteem omvat de elcctronische bewerking van de tussen de electroden gemeten potentiaal veranderingen - hieronder het electrode-signaal genoemd - tot een weergave (b.v. als het foetale electrocardiogram) van die informatie, waarvan de interpretatie kan bijdragen tot een betere kennis over de foetale hartactie.

1. HET PHYSIOLOGISCHE TRANSMISSIEKANAAL

De electrische eigenschappen van het physiologische transmissiekanaal zijn er de belangrijkste oorzaak van, dat de in het foetale electrocardio­gram gelegen informatie moeilijk kan worden geïnterpreteerd. Een schematische voorstelling van het physiologische transmissiekanaal, bij een abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram, wordt ge­geven in figuur 2. Door het geringe gcleidingsvermogen van dit medium wordt het foetale signaal bij de voortgeleiding verzwakt. Doordat het geleidingsvermogen van de verschillende weefscllagen van het physio­logische medium niet gelijk is, ontstaat, afhankelijk van de electrische eigenschappen van deze lagen, een werking van het weefsel, die wij kunnen vergelijken met die van een condensator, waardoor laag-frequente

12

FIGUUR 2

Schematische voorstelling van het physiologische transmissiekanaal bij een abdo­minale afleiding van het foetale electrocardiogram. Het door het foetale hart opgewekte electrische veld wordt voortgeleid in de vol­gende weefsellagen: fh: foetale huid; vc: Vernix caseosa; a: amnion; с: chorion; d: decidua; m: myometrium; s: serosa; ρ: peritoneum; b: blaas; fi: fascia profunda; mr: musculus rectus abd.; f2: fascia superficialis; sv: subcutaan vet; h: huid, ер: electrode-pasta; e: electrode.

13

potentiaalveranderingen meer worden verzwakt dan hoog-frequente poten­tiaalveranderingen. Het physiologische medium werkt dus als een filter dat laag-frequente potentiaalveranderingen beperkt doorlaat. Wij geven er ons rekenschap van, dat de physiologische veranderingen van het medium in de loop van de zwangerschap - b.v. voor wat betreft de hoeveelheid en de samenstelling van de vemix caseosa-laag, de samen­stelling en de hoeveelheid van het vruchtwater, de eigenschappen van het amnion- en chorionvlies, de ligging van de uterus ten opzichte van de buikwand, de dikte van het myometrium enz. - leiden tot niet voorspelbare en niet definieerbare veranderingen van de clectrische eigenschappen van dit medium en daardoor in belangrijke mate de weergave van de in het foetale signaal gelegen informatie beïnvloeden. Het is duidelijk dat een verplaatsing van de electroden in de richting van de informatiebron - i.e. het foetale hart - door de vergroting van het vermogen van het foetale signaal en door de verkleining van het physiologische medium, de invloed van dit medium op het electrodc-signaal doet verminderen. Dit blijkt bij onderlinge vergelijking van de foetale electrocardiogrammen, die afgeleid werden door middel van electroden in direct contact met de foetus, intra-uterien gelegen electroden en abdominale electroden.

De electrische verschijnselen, die in het physiologische transmissiekanaal ontstaan, vormen de physiologische storing. Deze physiologische storing omvat:

1. een multiplicaticve stoorcomponent, in hoofdzaak veroorzaakt door bewegingen bij de ademhaling van de moeder en door het bewegen van de electroden.

2. een additieve stoorcomponent, veroorzaakt door de depolarisatie en de repolarisatie van het moederlijke hart (het moederlijke electrocardio­gram).

3. een additieve stoorcomponent, veroorzaakt door spiercontracties van de moeder en mogelijk ook van de foetus, die clectrische stoorvelden genereren (elcctromyogram).

In de foetale electrocardiografie doet zich de ongunstige omstandigheid voor dat het vermogen van de physiologische storing groot is ten opzichte van het vermogen van het foetale signaal. Het onderlinge verband tussen de verschillende componenten, waaruit het electrode-signaal is opgebouwd, kan in de volgende vergelijking (VAN BEMMEL, 1968) worden uitgedrukt:

14

I a(t) = r(t) { m(t) + f(t) + n(t)} i

waarin a(t) het electrode-signaal voorstelt.

r(t) is een multiplicatieve storing, vooral ontstaan ten gevolge van

bewegingen.

m(t) is de bijdrage van het moederlijke electrocardiogram in het electrode-signaal.

f(t) is de bijdrage van het foetale signaal in het electrode-signaal. n(t) is een additieve storing, in hoofdzaak veroorzaakt door elec-

tromyogram.

De additieve storing in het electrode-signaal, voor zover deze niet behoort tot het moederlijke electrocardiogram, wordt aangeduid met de term „ruis". Deze ruis wordt gekenmerkt door een niet stationair karakter. De verhouding tussen het vermogen van het foetale signaal en het vermogen van de ruis in het electrode-signaal wordt de signaal-ruis verhouding ge­noemd.

Andere storing dan de bovengenoemde physiologische storing kan worden onderscheiden in:

1. geïnduceerde electromagnetische storing of brom. Deze storing kan worden vermeden door afscherming van de patiënte en van het ont-vangsysteem.

2. impedantie- en versterkerruis, waarvan de invloed zo klein mogelijk kan worden gehouden door de keuze van een versterker met kleine ruis­bijdrage en door de keuze van electroden en electrodepasta zodanig dat een lage clectrode-impedantie wordt verkregen. Deze ruisbijdrage is bij gebruik van de juiste apparatuur klein ten opzichte van de phy­siologische ruis en heeft bovendien een stationair karakter.

3. electrode artefacten kunnen vermeden worden door een juiste keuze van het electrode materiaal en door een juiste bevestiging van de elec­troden, zodanig dat bewegingen van de electroden ten opzichte van de huid vermeden worden.

Het is niet bekend hoe het potentiaalverschil tussen de electroden opge­bouwd wordt. Het geringe electrische geleidingsvermogen van de vernix caseosa-laag (BOLTE, 1961) deed KAHN (1963) veronderstellen dat de tussen de electroden gemeten potentiaalveranderingen van foetale her­komst, alleen of in hoofdzaak worden bepaald door veranderende potcn-

15

tiaalverschillen tussen het mondslijmvlies en de navelstreng van de foetus. Het lijkt aannemelijk dat de wijze, waarop het door het foetale hart opgewekte electrische veld zich aan de electroden meedeelt, afhankelijk is, zowel van de electrische eigenschappen van het physiologische medium als van de oriëntatie der electroden in dit electrische veld en zich kan wijzigen zowel door veranderingen van de electrische eigenschappen van het medium in de loop van de zwangerschap, als door incidentele liggings­veranderingen van het kind.

2. DE WEERGAVE VAN INFORMATIE

De weergave van informatie, die gelegen is in het foetale signaal, omvat:

A. Het onderscheiden van het foetale signaal in het electrodc-signaal. De mogelijkheid tot interpretatie van de in het foetale signaal ver­borgen informatie is des te groter naarmate het foetale signaal beter is gescheiden van storing, dus naarmate de signaal-ruis verhouding groter is. Door een statistische signaal-bewerking kan een vergroting van de signaal-ruis verhouding van het electrode-signaal en daardoor een beter interpreteerbare weergave van informatie bereikt worden. De a-priori beschikbare kennis over de onderling verschillende statis­tische signaal-eigenschappen van het foetale signaal, van het moeder­lijke electrocardiogram en van de physiologische storing, gelegen in het frequentiedomein, het amplitudodomein en het tijdsdomein van deze signalen, is de basis voor de scheiding van deze signalen langs electronische weg (VAN BEMMEL e.a., 1966). Een overzicht van door ons toegepaste bewerkingen van het electrode-signaal wordt gegeven in bijlage III 2. De mogelijkheid tot interpreteren van de in het foetale signaal gelegen informatie blijft ondanks deze bewerking van het electrode-signaal, be­perkt door de oorspronkelijke signaal-ruis verhouding van het elec­trode-signaal.

B. de keuze van een vorm waarin de informatie betreffende het foetale signaal wordt weergegeven b.v.

a) als grafische weergave van de door het foetale hart opgewekte ver­anderingen van het potentiaalverschil tussen de electroden als functie van de tijd (het foetale electrocardiogram).

16

b) als grafische weergave van de veranderingen in de duur van de foetale hartcyclus als functie van de tijd (het foetale tachogram).

c) als grafische weergave van de auto-correlatiefunctie van het elcc-trodesignaal, waardoor de aanwezigheid van foetale ventrikelcom-plcxen in het electrodc-signaal kan worden gedetecteerd en waar­door tevens de gemiddelde duur van de foetale hartcyclus en de spreiding rond dit gemiddelde wordt weergegeven.

17

HOOFDSTUK IV

HET FOETALE ELECTROCARDIOGRAM

CREMER was in 1906 de eerste die de aanwezigheid van foetale ventrikel­complexen opmerkte in een electrocardiogram dat bij een gravida à terme werd geregistreerd met behulp van de snaar-galvanometer. Hij herkende aan de repetitiefrequentie van de uitslagen in het electrocardiogram de foetale oorsprong van deze uitslagen. Dit eerste foetale electrocardiogram werd door velen als artefact be­schouwd. Incidenteel werd in de volgende 30 jaren melding gemaakt van de registratie van foetale hartactie potentialen (FOA, 1911; KRUMBHAAR, 1916). Omdat de amplitudo van het op de buikwand gemeten foetale ventrikel­complex meestal niet meer dan 10-50 microvolt bedraagt, moest de ont­wikkeling van de foetale electrocardiografie wachten tot een signaal-versterking van minimaal 5 à 10 cm. naalduitslag per millivolt mogelijk was. De versterker-apparatuur werd verbeterd en in 1938 deelden STRASSMANN

e.a. mede dat zij bij 45 van 52 gravidae, die in de laatste 2 weken van de zwangerschap werden onderzocht, foetale ventrikclcomplexen konden registreren, door plaatsing van electroden op de buikwand van de moeder. In 1942 werden deze bevindingen bevestigd door GOODYER die bij 157 van 181 gravidae foetale ventrikelcomplexen kon registreren in de laatste 5 maanden van de zwangerschap. Het probleem van de versterking van het door abdominale electroden afgeleide foetale signaal bleek door de vooruitgang van de electrónica overwonnen te kunnen worden: „Absolute sensitivity is never an essential problem. The signal can always be amplified. But the signal to noise ratio is obviously what matters" (VENDRIK, 1963).

1 . D E A F L E I D I N G V A N H E T F O E T A L E E L E C T R O C A R D I O G R A M

Door LARKS (1961) en door BOLTE (1965) werd aanbevolen om vooraf­gaande aan de registratie van het foetale electrocardiogram met behulp van abdominaal geplaatste electroden, die afleidingsplaatsen op de buik-

18

wand op te zoeken, waar de signaal-ruis verhouding voor het foetale electrocardiogram het grootste is. KAPLAN e.a. (1958) en ROCHE e.a. (1965) vergeleken de signaal-ruis ver­houding van verschillende abdominale afleidingen van het foetale electro­cardiogram bij gravidae in de laatste 3 maanden van de zwangerschap. Bij de meerderheid der gravidae was de signaal-ruis verhouding van de longi­tudinale abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram het grootste. Bij deze afleiding wordt een der electroden in de mediaanlijn enkele centimeters boven de symphysis pubis geplaatst; de andere electrode wordt ter hoogte van de fundus uteri, links of rechts van de navel of in de mediaanlijn geplaatst. De longitudinale afleiding van het foetale electrocardiogram is, bij een foetus in Icngteligging, ongeveer evenwijdig met de richting van de foetale hartas. Bovendien is de onderliggende spierlaag van de buikwand in de mediaanlijn dunner dan daarbuiten. Deze factoren kunnen van betekenis zijn ter verklaring van de grotere signaal-ruis verhouding van de longitu­dinale afleiding van het foetale electrocardiogram. SUREAU e.a. (1961) beschreven een methode waardoor het moederlijke electrocardiogram uit het electrode-signaal kan worden geëlimineerd. De afleiding van een moederlijk electrocardiogram dat identiek is met het in het electrode-signaal aanwezige moederlijke electrocardiogram is hiervoor noodzakelijk. In de praktijk blijkt het bijzonder moeilijk te zijn de af-leidingsplaatsen van een dergelijk moederlijk electrocardiogram vast te stellen.

SMYTH (1953) beschreef als eerste het gebruik van intra-uterien gelegen electroden voor de afleiding van het foetale electrocardiogram en hij ver­meldde dat de signaal-ruis verhouding van het electrode-signaal in deze afleiding ongeveer 5 maal groter was dan in de abdominale afleiding. In 1956 beschreef SUREAU een electrode die via het cervixkanaal werd op­geschoven tussen de intacte vruchtvliezen en de uteruswand. Een tweede electrode werd op de buikwand boven de symphyse geplaatst. Bij een gunstige ligging van de intra-uteriene electrode ten opzichte van het foetale hart was de signaal-ruis verhouding van het electrode-signaal zo groot, dat behalve de foetale ventrikelcomplexen ook de foetale atrium­complexen en de foetale ventrikel-repolarisatiecomplexcn konden worden onderscheiden in het foetale electrocardiogram. De amplitudo van het moederlijke electrocardiogram was afhankelijk van de plaats van de uit­wendige electrode op de buikwand (SUREAU, 1960). Wegens het gevaar dat door het inbrengen van de intra-uteriene electrode de vruchtvliezen

19

worden gebroken, zijn de mogelijkheden voor de toepassing van deze electrode beperkt. KAPLAN e.a. (1958) gebruikten een hartcatheter-electrode die via het cervixkanaal in de amnionholte werd gebracht nadat de vruchtvliezen gebroken waren. Een uitwendige electrode werd op de buikwand boven de symphyse geplaatst. De grootte van de signaal-ruis verhouding van het electrode-signaal was afhankelijk van de ligging van de intra-uteriene elec­trode ten opzichte van het foetale hart. Bovendien merkten KAPLAN e.a. (1958) op, dat de bijdrage van het moederlijke electrocardiogram in het electrode-signaal nagenoeg geheel was verdwenen. Om het nadeel, verbonden aan het vroegtijdig breken der vruchtvliezen, te vermijden, ontwierpen VASICKA e.a. (1963) een electrode die door transabdominale amniocentese vlak boven de symphyse binnen de amnion­holte werd gebracht. Een uitwendige electrode werd op de buikwand boven de fundus uteri geplaatst. De intra-uteriene electrode is een platina draadje, dat met vrijlating van beide einden wordt afgeschermd door een polyethyleen catheter. Een einde van deze draad hangt vrij in de amnion­holte, het andere einde is verbonden met de ingang van de electrocardio-graaf. Het vrije einde van de polyethyleen catheter kan worden aangesloten op een druk-registreerapparaat waardoor het gelijktijdig meten van de intra-uteriene druk mogelijk is. Bij gebruik van deze intra-utcricne electrode ontstond er wel een ver­groting van de signaal-ruis verhouding van het electrode-signaal, doch het moederlijke electrocardiogram werd meestal niet geheel geëlimineerd. Foe­tale P- en T-golven waren in het foetale electrocardiogram soms te onder­scheiden. De signaal-ruis verhouding van het electrode-signaal was vol­doende groot voor de weergave van het foetale tachogram. Zowel de signaal-ruis verhouding van het electrode-signaal als de vorm en de amplitudo van het door middel van intra-uteriene electroden afge­leide foetale electrocardiogram zijn veranderlijk en afhankelijk van de toevallige ligging van de intra-uteriene electrode ten opzichte van het foetale hart (SUREAU, 1960).

HON (1960) beschreef een electrode, die bij gebroken vliezen en 2 à 3 cm. ontsluiting wordt gefixeerd op het voorliggende deel (het caput of de stuit van de foetus) zodra dit het 2e vlak van Hodge heeft bereikt. De electrode, die enkele malen werd verbeterd (HON, 1960; 1963; 1967), ligt in on­middellijk contact met de foetus en wordt ter onderscheiding van intra-uteriene electroden, aangeduid als „directe" electrode. De electrode bestaat uit 2 polen; de negatieve pool is een wond-agrafe die

20

op het voorliggende deel wordt gefixeerd. De positieve pool is een zilveren draadje dat contact maakt met het cervixslijm en de vaginawand. Door enkele auteurs wordt in de plaats van de agrafe een zuignapje van geleidend materiaal op het voorliggende deel gefixeerd (BENVENISTE, 1964; CHAVI-NIE, 1965; PERSIANINOV, 1966).

Het door deze directe electrode afgeleide electrode-signaal wordt geken­merkt door een constant grote signaal-ruis verhouding, terwijl de bijdrage van het moederlijke electrocardiogram in het electrode-signaal gering is. De amplitudo der foetale ventrikelcomplexen bedroeg volgens H O N (1967) 50 -700 microvolt. Het electrode-signaal kan benut worden voor een lang­durige weergave van het foetale tachogram tijdens de partus (HON, 1958; 1963).

De oriëntatie van de polen van de directe electrode in het door het foetale hart opgewekte electrische veld is onbekend en niet te reconstrueren na de partus; deze oriëntatie kan zich wijzigen door draaiing van de romp van het kind rond een verticale of horizontale as.

CALDEYRO-BARCIA (1958) heeft als eerste het gebruik van electroden be­

schreven, waarvan de plaatsing ten opzichte van het foetale hart constant

is en post partum geverifieerd kan worden. De positieve electrode wordt

door transabdominale amniocentese boven de fundus uteri, via de amnion-

holte in de subeutis van de foetus gebracht en hierin door een haakje

gefixeerd. De negatieve electrode is een agrafe die op de hoofdhuid van

het kind wordt gefixeerd, zodra de vliezen gebroken zijn. Door deze af­

leiding van het foetale electrocardiogram kon vóór de partus het volledige

foetale electrocardiografische complex geregistreerd worden dat, bij ge­

lijke plaatsing der electroden bij de neonatus, identiek bleek te zijn met

het neonatale electrocardiogram (FIGUEROA LONGO e.a., 1966).

Voor de registratie van het foetale electrocardiogram worden in de litera­

tuur verschillende methoden aangegeven.

Velen gebruiken een electrocardiograaf met voorversterker (SMYTH, 1953;

SOUTHERN, 1954; KAPLAN e.a., 1958; HON, 1960; LARKS, 1963).

Een electroencephalograaf heeft vooral voordelen omdat meer kanalen

benut kunnen worden voor de gelijktijdige registratie van het foetale elec­

trocardiogram in verschillende afleidingen (SUREAU, 1956; NOVOTNY e.a.,

1959; B O L T E , 1961; W E I L L e.a., 1965; M I L L I C A N e.a., 1966).

KENDALL e.a. (1962) beschreven een methode voor draadloze transmissie

van het electrode-signaal naar een elders opgestelde electrocardiograaf

met voorversterker. Dit systeem heeft voordelen door de geringere invloed

van geïnduceerde electromagnetische storing in het foetale electrocardio-

21

gram (BAUMGARTEN e.a., 1967). LEVINE (1967) wees er op dat de phy­siologische storing niet kleiner wordt door draadloze transmissie van het electrode-signaal.

SAMENVATTING EN CONCLUSIES

De afleiding van het foetale electrocardiogram door middel van abdomi-naal geplaatste electroden biedt, bij een normale beveiliging van de electronische apparatuur, geen enkel risico voor moeder en kind. De signaal-ruis verhouding van het electrode-signaal is meestal het grootst indien de electroden in lengterichting op de buikwand zijn geplaatst (longitudinale afleiding).

Het aanbrengen van intra-uteriene electroden langs vaginale weg tijdens de zwangerschap houdt gevaren in die inhacrent zijn aan het vroegtijdige breken der vliezen. De kans op iatrogene infectie van de uterusinhoud lijkt ons bij de toepassing van intra-uteriene electroden niet uitgesloten, ofschoon deze complicatie niet in de literatuur wordt vermeld. Indien de baring voldoende is gevorderd verdient de afleiding van het foetale electrocardiogram door middel van een directe electrode de voor­keur boven andere afleidingen van het foetale electrocardiogram dankzij de constant grote signaal-ruis verhouding van dit electrode-signaal.

2. DE AMPLITUDO VAN HET FOETALE VENTRIKELCOMPLEX TIJDENS DE ZWANGERSCHAP

Ter bepaling van de amplitudo van het foetale ventrikelcomplex tijdens de zwangerschap werden door BOLTE (1961) 8 verschillende abdominale afleidingen van het foetale electrocardiogram simultaan geregistreerd. De grootste top-top afstand in het foetale ventrikelcomplex die in een van deze afleidingen werd geregistreerd, werd door BOLTE gedefinieerd als de amplitudo van het foetale ventrikelcomplex. Het gemiddelde van de amplitudines, die bij gravidae met een gelijke zwangerschapsduur werden gevonden, beschouwden BOLTE e.a. (1966) als de gemiddelde amplitudo bij deze zwangerschapsduur. De veranderingen van de gemiddelde ampli­tudo in de loop van de zwangerschap werden door BOLTE e.a. (1966) onderzocht door 5867 electrocardiografische onderzoeken bij 2720 gra­vidae. De gemiddelde amplitudo nam, in de loop van de zwangerschap, niet toe evenredig met de groei van het foetale hart. Vanaf de vroegste termijn van de zwangerschap ( ± 16 weken), waarin foetale ventrikelcomplexcn in het foetale electrocardiogram waren te herkennen, werd de gemiddelde ampli-

22

tudo geleidelijk groter tot omstreeks de 25e zwangerschapsweek. Bij deze

termijn vond B O L T E een gemiddelde amplitudo van 25 microvolt (S.D.

16,67 microvolt). In de daarop volgende weken werd de gemiddelde

amplitudo kleiner, tot deze omstreeks de 30e week een kleinste waarde

bereikte van 11 microvolt (S.D. 9,04 microvolt). In de periode na de 31e

weck tot aan de partus nam de gemiddelde amplitudo geleidelijk toe. Bij

gravidae à terme vond B O L T E een gemiddelde amplitudo van 39 microvolt

(S.D. 21,38 microvolt). Overeenkomstige veranderingen van de amplitudo

van het foetale ventrikclcomplex in de loop van de zwangerschap vonden

W I M M E R (1954) en LARKS (1960).

W I M M E R (1954) en B O L T E e.a. (1966) stelden vast dat bij à terme geboren

kinderen, met een overvloedige vernix caseosa-laag de amplitudines der

foetale ventrikelcomplcxen in de laatste 2 weken van de zwangerschap

kleiner waren dan bij à terme geboren kinderen met weinig of geen

vernix caseosa. Op grond van deze bevinding veronderstellen zij dat de

daling van de amplitudo der foetale ventrikelcomplexen in de 28e tot de

32e week van de zwangerschap samenhangt met de ontwikkeling van de

vernix caseosa-laag, die in deze periode het kind als een electrisch iso­

lerende mantel omgeeft. Het toenemen van de amplitudo der foetale

ventrikelcomplcxen in de laatste 2 maanden van de zwangerschap hangt

volgens B O L T E e.a. (1966) samen zowel met de morfologische ontwikke­

ling van het foetale hart als met het geleidelijk verdwijnen van de vernix

caseosa-laag.

In tegenstelling hiermede vonden CAUGHEY e.a. (1963) na de 38e weck

van de zwangerschap een geringe daling van de amplitudo der foetale

ventrikelcomplexen en BERGMAN e.a. (1958) zagen na de 40e week van

de zwangerschap een geringe daling van de amplitudo der foetale ventrikel-

complexen.

B O L T E (1961; 1966) merkte op dat bij kinderen, bij wie na de geboorte

tekenen van placenta-dysfunctie (RUNGE, 1942; C L I F F O R D , 1957) werden

gevonden, de amplitudines der foetale ventrikelcomplexen in de laatste 2

weken van de zwangerschap sneller waren toegenomen en vóór de partus

hogere waarden - tot 50 à 100 microvolt - bereikt hadden dan bij kin­

deren bij wie geen tekenen van placenta-dysfunctie gevonden werden. Aan

deze grotere toename van de amplitudo van het foetale ventrikelcomplex

wordt door B O L T E (1967) grote betekenis toegekend als hulpmiddel bij de

prenatale herkenning van serotiniteit.

B O L T E e.a. (1966) vonden bij à terme geboren kinderen zonder tekenen

van placenta-dysfunctie, geen correlatie tussen de amplitudo der foetale

ventrikelcomplexen enerzijds en het geboortegewicht van het kind, de lengte

23

van het kind bij de geboorte of de hoeveelheid vruchtwater bij de geboorte anderzijds. HON (1960), CHAVINIE (1965) en BOLTE e.a. (1966) hebben er op gewezen dat de spreiding rond het gemiddelde van de amplitudo der foetale ven­trikelcomplexen van verschillende gravidae in dezelfde zwangerschaps-week groot is. Een toename van de amplitudo in de laatste 2 maanden van de zwangerschap kan volgens BOLTE (1966; 1967) in individuele ge­vallen alleen beoordeeld worden door onderlinge vergelijking van wekelijks herhaalde foetale electrocardiogrammen.

Plotseling optredende veranderingen van de amplitudo der foetale ventrikel-complexen konden wij tijdens het registreren van het foetale electrocardio­gram opmerken, vooral indien de registratie geruime tijd werd voortgezet. Enkele voorbeelden hiervan zijn afgebeeld in figuur 3a-3c.

SAMENVATTING EN CONCLUSIES

De amplitudo der foetale ventrikelcomplexen in het foetale electrocardio­gram is afhankelijk van:

1. de eigenschappen van het door het foetale hart opgewekte electrischc veld. Volgens WALSH (1966) is de amplitudo der neonatale ventrikel­complexen in verschillende precordiale afleidingen evenredig met het volume van het hart.

2. de oriëntatie der electroden in dit electrische veld.

3. de eigenschappen van het physiologische medium.

Wij veronderstellen dat abrupte veranderingen van de amplitudo der foetale ventrikelcomplexen veroorzaakt kunnen worden door plotselinge liggingsveranderingen van het kind en de hiermede samenhangende ver­andering van de oriëntatie der electroden in het door het foetale hart opgewekte electrische veld. De spreiding in de grootten der foetale ventrikelcomplexen in dagelijks herhaalde foetale electrocardiogrammen (HON, 1960; CHAVINIE, 1965; BOLTE, 1965) kan eveneens een uiting zijn van de niet constante ligging van het kind in utero. Door zijn afhankelijkheid van niet definieerbare factoren verliest de ampli­tudo-meting in individuele gevallen veel van zijn diagnostische betekenis als vroeg symptoom van placenta-dysfunctie. Wij betwijfelen of men aan een toename van de amplitudo der foetale ventrikelcomplexen therapeutische consequenties mag verbinden, zonder de steun van andere parameters bij de beoordeling van de placentafunctie.

24

M M M M M M

FIGUUR За

Longitudinale abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram van een gravida in de 38e week van de zwangerschap. le strook: electrocardiogram uitgeschreven zonder gebruik van een filter. 2e strook: hetzelfde electrode-signaal uitgeschreven met een filter (15-40 Hz). De amplitudo van het foetale ventrikelcomplex neemt plotseling toe van 23 LIV tot 70 uV (Ie strook). De amplitudo van het foetale ventrikelcomplex in het gefilterde electrocardiogram neemt evenredig toe. M: moederlijk QRS-complex; F: foetaal ventrikelcomplex. Papiersnelheid 100 mm./sec.

" M 30 ,

FIGUUR 3b

Longitudinale abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram van een gravida à terme. Het electrode-signaal is uitgeschreven met filter (15-40 Hz). Ds donkere band in de registratie ontstaat door de aanwezigheid van foetale ventrikelcomplexen. De amplitudo der foetale ventrikelcomplexen neemt plotseling toe tot het vier­voudige. M: moederlijke ventrikelcomplexen; F: foetale ventrikelcomplexen. Papiersnelheid 100 mm./min.

25

Λ ι "

¡ν , \-.'t

г-> / ,

I

J l 1' ^ " S ,

\^J r^

>

F, F j F, Fi F,

νΛίη Ι ι 11 Ι

Ν ι г ^

л ^ -Hi

FIGUUR Зс

Longitudinale abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram bij tweeling­zwangerschap (zwangerschapsduur 24 weken). Drie gedeelten uit de registratie zijn uitgeknipt en onder elkaar geplaatst. M: moederlijk QRS-complex; Fi: foetaal ventrikelcomplex van een der foetus; F>: foetaal ventrikelcomplex van de andere foetus. De vorm en de amplitudo van het moederlijke QRS-complex en van het ventrikel­complex Fi blijven nagenoeg constant. Het ventrikelcomplex F2 verandert in vorm en grootte. Papiersnelheid 100 mm./sec.

26

3. НЕТ FOETALE ELECTROCARDIOGRAM ALS METHODE VAN ONDERZOEK VOOR HET VASTSTELLEN VAN HET LEVEN VAN DE FOETUS

De aanwezigheid van foetale ventrikelcomplexen in het foetale electro­cardiogram is een zeker bewijs voor foetaal leven. Het herkennen van de foetale ventrikelcomplexen in een foetaal electrocardiogram is bij een voldoend grote signaal-ruis verhouding niet moeilijk. Volgens LAMKEE (1962) is een fout-positieve interpretatie van het foetale electrocardiogram uitgesloten indien men in een minstens 15 seconden durende registratie­periode uitslagen aantreft die alle door een ongeveer gelijk interval van 0,4 - 0,5 seconde gescheiden zijn en die onafhankelijk van het moederlijke QRS-complex optreden.

Uit het literatuur-onderzoek van VERSCHOOF (1961) en van SHENKER

(1966) blijkt dat de kans op een fout-negatieve interpretatie van het foetale electrocardiogram het grootste is vóór de 20e week en tussen de 28e tot de 35e week van de zwangerschap; in die perioden van de zwangerschap dus waarin de gemiddelde amplitudo van foetale ventrikelcomplexen (BOLTE c.a., 1966) het kleinste is.

LEVINE e.a. (1967) konden in 77,7% der foetale electrocardiogrammen, die na de 17e week bij intacte zwangerschap waren geregistreerd, foetale ventrikelcomplexen herkennen. KENDALL e.a. (1962) zagen zelfs in 99,1% der foetale electrocardiogrammen, die na de 17e week van de zwangerschap geregistreerd werden, foetale ventrikclcomplexen. De resultaten van ande­ren (HON e.a., 1960; LARKS, 1964; CHAVINIE, 1965; BOLTE, 1965) liggen tussen deze uitersten.

Een indruk over de betrouwbaarheid van het foetale electrocardiogram bij het vaststellen van foetaal leven geeft het onderzoek van BOLTE (1965). Bij 2954 gravidae werd 6491 maal een foetaal electrocardiografisch onder­zoek verricht in verschillende stadia van de zwangerschap vanaf de 17e week na de laatste menstruatie. De juistheid van de interpretatie van 6144 foetale electrocardiogrammen, waarin foetale ventrikelcomplexen herkend waren, werd door de geboorte van levende kinderen bevestigd. De inter­pretatie van 77 andere foetale electrocardiogrammen waarin foetale ven­trikclcomplexen herkend werden, doch waarvan de juistheid niet door de geboorte van levende kinderen werd bevestigd, bleek juist te zijn omdat door het verdere beloop van de zwangerschap duidelijk werd dat het kind op de dag waarop het positieve foetale electrocardiogram werd geregis­treerd, geleefd moest hebben. Bijna 96% der foetale electrocardiogrammen werd goed-positief geïnterpreteerd.

27

Van de overige 270 foetale electrocardiogrammen konden 45 clectro-cardiogrammcn niet beoordeeld worden omdat de amplitudo van de storing te groot was. In de 225 andere foetale electrocardiogrammen waren geen foetale ven­trikelcomplexen herkenbaar: 60 van deze foetale electrocardiogrammen werden geregistreerd bij gravidae wier kind vóór het onderzoek intra-uterien was overleden; de overige 165 foetale electrocardiogrammen (2,5%) werden geregistreerd bij gravidae bij wie achteraf met zekerheid vastgesteld kon worden dat het kind tijdens het onderzoek in leven was. Deze 165 foetale electrocardiogrammen werden derhalve fout-negatief ge­ïnterpreteerd. Van deze 165 foetale electrocardiogrammen werden 26 (van 79) geregistreerd vóór de 19e week en 70 (van 788) tussen de 29e tot de 35e week van de zwangerschap.

Omdat de mogelijkheid van een fout-negatieve interpretatie van het foe­tale electrocardiogram niet kan worden uitgesloten, mag het foetale electro­cardiogram alleen als informatie gevend beschouwd worden, indien foetale ventrikelcomplexen herkenbaar zijn. Het niet herkenbaar zijn van foetale ventrikelcomplexen mag niet geduid worden als een bewijs voor het ont­breken van foetaal leven. WELLS e.a. (1962) adviseren om, indien door het foetale electrocardio­gram het leven van de foetus niet bevestigd kan worden, de registratie na enkele dagen te herhalen. VERSCHOOF (1961), CHAVINIE (1965) en SHENKER (1966) wijzen op de betekenis van de aanwezigheid van foetale ventrikelcomplexcn in het foetale electrocardiogram in gevallen van retroplacentair haematoom. In­dien alle andere objectieve tekenen van het leven van de foetus (hart-tonen - kindsbewegingen) ontbreken bij een vermoeden van retroplacentair haematoom, kan een positief foetaal electrocardiogram de enige aanwijzing zijn voor het instellen van een actieve behandeling.

SAMENVATTING EN CONCLUSIES

Ter beantwoording van de vraag of de foetus nog in leven is, kan het foetaal electrocardiografische onderzoek een hulpmiddel zijn. Een fout-positieve interpretatie van het foetale electrocardiogram is, dankzij de karakteristieke eigenschappen van het foetale ventrikelcomplex, vermijd­baar. De kans op een fout-negatieve interpretatie van het door abdominale elec-

28

troden afgeleide foetale electrocardiogram, waarin geen foetale ventrikel-complexen zijn te herkennen, is, vooral vóór de 20e zwangerschapsweek en in de periode van 28 tot 35 weken, te groot, dan dat men op grond van deze bevinding alleen een intra-uteriene vruchtdood zou mogen veronder­stellen.

De ervaringen van verschillende auteurs (CALLAGAN е.a., 1964; JOHNSON

e.a., 1965; KRATOCHWIL ea., 1967) met de toepassing van ultrasonore

geluidsecho-technieken als hulpmiddel bij het vaststellen van foetaal leven, wettigen de veronderstelling, dat deze methoden in de toekomst een belang­rijker hulpmiddel zullen vormen bij de diagnostiek van intra-uteriene vruchtdood dan de foetale electrocardiografie.

4. DE VORM VAN HET FOETALE ELECTROCARDIOGRAM

LARKS (1964) merkte op, dat het foetale electrocardiogram van een longi­tudinale abdominale afleiding bij à terme graviditeit en schedelligging van het kind, meestal een opvallende gelijkenis toont met het neonatale elec­trocardiogram van de standaardafleiding II en wel in de volgende op­zichten:

1. de vorm van het foetale QRS-complex lijkt op de vorm van het neo­natale QRS-complex.

2. de amplitudo van het foetale QRS-complex is positief gecorreleerd met de amplitudo van het neonatale QRS-complex van de standaardafleiding II (LARKS, 1966). Volgens LARKS (1964; 1966) mag de longitudinale abdominale af­leiding van het foetale electrocardiogram beschouwd worden als de standaardafleiding II van het electrocardiogram. Zelfs acht LARKS

(1965) het mogelijk om met behulp van alleen het foetale ventrikel­complex van de longitudinale abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram de richting van de electrische as van het foetale hart te bepalen. Bij de beoordeling van de toestand van de foetus wordt door LARKS

(1965) dan ook grote betekenis gehecht aan de vorm van het foetale electrocardiogram: „It is shown that the fetal electrocardiogram, which makes available electrical axis information and waveform information, in addition to the older criteria of rate and rhythm information, provides major and significantly increased information relating to the state of the fetus in utero".

29

Door de meeste auteurs (STRASSMANN e.a., 1938; GOODYER, 1942;

SOUTHERN, 1954; BERNSTINE, 1961; B O L T E , 1961; LARKS, 1961) wordt

beschreven dat door vergelijking van de polariteit van het foetale en van

het moederlijke ventrikelcomplex in een longitudinale abdominale afleiding

van het foetale electrocardiogram de ligging van het kind kan worden

vastgesteld.

Bij schedelligging van het kind verlopen de elcctrische as van het moeder­

lijke en van het foetale hart in tegengestelde richting; het moederlijke en

het foetale ventrikclcomplex zijn in dit geval tegengesteld gericht (dis­

cordant); bij stuitligging tonen het moederlijke en het foetale ventrikel­

complex een gelijke richting (concordant).

SUREAU (1960) en CAUGHEY (1961) vonden de liggingsbepaling van het

kind door middel van het foetale electrocardiogram echter niet voldoende

betrouwbaar; in enkele gevallen vonden zij bij schedelligging van het kind

een concordant verloop van het moederlijke en van het foetale ventrikel-

complex. Bij stuitligging kunnen de foetale en de moederlijke ventrikel­

complexen tegengesteld gericht zijn (BERNSTINE, 1961). Bovendien is

het, vooral bij een biphasisch verloop van een der ventrikelcomplexen of

bij een klein foetaal ventrikelcomplex, niet steeds mogelijk een discordant

of concordant verloop van de ventrikelcomplexen te onderscheiden (ROCHE

e.a., 1965).

Door een groot aantal onderzoekers werd getracht vormveranderingen van

het foetale electrocardiogram in verband te brengen met foetale anoxie of

met congenitale hartafwijkingen.

SOUTHERN (1957) was een der eersten die in het door abdominale elec-

troden afgeleide foetale electrocardiogram afwijkingen waarnam - zoals

verbreding van het foetale QRS-complex, S-T segment daling en vorm­

veranderingen van het foetale QRS-complex - die hij in verband bracht

met foetale anoxic.

Vormveranderingen van het foetale QRS-complex - zoals W-vormige of

M-vormige „notches" - werden door LARKS (1962; 1963) waargenomen

in gevallen van „fetal distress" tijdens de partus en bij een kind bij wie na

de geboorte een coarctatio aortae werd vastgesteld (LARKS, 1960).

SCHMIDT (1962), M E R G E R (1963) en KENDALL e.a. (1964) vonden brede

foetale QRS-complcxen met S-T segment dalingen bij ver gevorderde

foetale nood.

SOUTHERN (1957) en KENDALL e.a. (1964) vonden in enkele gevallen van

foetale nood niet alleen afwijkingen van het foetale QRS-complex maar

ook een omkering of verlenging van de T-golf in het abdominale foetale

electrocardiogram.

30

HILDEBRAND (1959) beschreef een foetaal electrocardiogram waarin de foetale QRS-complexen te breed waren en een zaagtand-vorm toonden en beschouwde deze afwijking als een teken van bundeltak-block. Plotselinge verbreding en „notching" van het foetale QRS-complex zagen LEE e.a. (1965) bij 2 kinderen tijdens sectio caesarea ontstaan door mani­puleren met de navelstreng. De afwijking was in het neonatale electrocar­diogram niet meer aan te tonen. Dezelfde afwijkingen vonden LEE e.a. bij 3 andere kinderen in de loop van de partus; bij 2 van deze kinderen was het neonatale QRS-complex in standaardafleiding II te breed en „genotched". Deze afwijking verdween spontaan na enkele uren.

SAMENVATTING EN CONCLUSIES

Het is moeilijk de bevindingen uit de literatuur over de vorm van het foetale electrocardiogram op hun waarde te schatten, omdat de signaal-ruis verhouding van het door abdominale electroden afgeleide foetale electro­cardiogram te klein is om details in de vorm van het foetale ventrikel­complex te kunnen beoordelen. HON e.a. (1960) wezen er op dat details in de vorm van het foetale electrocardiogram, zoals daling van het S-T segment of de aanwezigheid van foetale T-toppen, door ruis en door storing ten gevolge van het moederlijke electrocardiogram gesimuleerd kunnen worden. Abrupte veranderingen in de vorm van het foetale ventrikelcomplex, die zijn toe te schrijven aan plotselinge liggingsveranderingen van het kind, worden, vooral bij abdominale afleidingen van het foetale electrocardio­gram, niet zelden opgemerkt (HON, 1960; SUREAU, 1960). Ondanks het groeiende aantal „casuistischc mededelingen" dat men in de literatuur kan aantreffen over vormveranderingen in het foetale electro­cardiogram bij foetale anoxic - zaagtand-vorming met of zonder verbreding van het foetale QRS-complex en daling van het S-T segment zijn hiervan de belangrijkste - werd nooit aangetoond dat deze vormveranderingen enige diagnostische betekenis hebben. Zo een omschrijving van de „normale" vorm van het foetale electrocardio­gram in de verschillende afleidingen al mogelijk is, dan moet deze ge­waardeerd worden in samenhang met de grootte van de signaal-ruis ver­houding van het electrode-signaal. Deze overwegingen kunnen ten grondslag liggen aan de waarschuwing van HON e.a. (1960): „Attempts to relate alterations in the QRS complex to fetal well-being should be made cautiously pending further study".

31

5. НЕТ FOETALE HARTRHYTHME

Variaties in de duur van de foetale hartcyclus van plus of min 5 slagen per minuut worden als physiologisch beschouwd (SWARTWOUT e.a., 1961). Deze physiologische arhythmie verdwijnt door de werking van atropine (HON e.a., 1961; HELLMAN e.a., 1963; 1965; MENDEZ-BAUER, 1963)

hetgeen als bewijs wordt aangevoerd voor de invloed van de nervus vagus op de duur van de foetale hartcyclus. Stoornissen in de volgorde der foetale hartslagen kunnen zowel door de auscultatie als door het foetale electro­cardiogram worden vastgesteld. Een indeling van arhythmieën, die door BERNSTINE (1961) werd voor­gesteld, berust op de herkenning van de arhythmie door het foetale electrocardiogram. Een nauwkeurige determinatie van de aard van de rhythmestoornis is ook door het foetale electrocardiogram niet mogelijk, indien alleen het foetale ventrikelcomplex is te onderscheiden.

1. EXTRASYSTOLFS

Extrasystoles worden in het foetale electrocardiogram herkend door het afwijkende interval tussen de foetale ventrikelcomplexen. Alleen door de directe afleiding van het foetale electrocardiogram, waarin het atrium­complex beoordeeld kan worden, kunnen supra-vcntriculaire en ventricu-laire cxtrasystolcs onderling onderscheiden worden. HON e.a. (1962) vonden bij 25 gravidae met foetale extrasystoles tijdens de partus 23 maal supra-ventriculaire extrasystoles en 2 maal ventriculaire extrasystoles. De 25 kinderen werden in goede toestand geboren en de extrasystoles verdwenen spoedig na de geboorte. KOMAROMY e.a. (1967) vonden een normale zuurgraad van het foetale bloed bij 5 gravidae met frequente foetale extrasystoles tijdens de partus.

In figuur 4a en figuur 4b zijn twee voorbeelden van foetale extrasystolie afgebeeld.

2. PAROXYSMALF TACHYCARDIC

Enkele gevallen van foetale paroxysmale tachycardie zijn in de literatuur vermeld (BERNSTINE, 1961) waarbij deze diagnose door electrocardio-grafisch onderzoek van de nconatus bevestigd werd. De foetale hartfre-quentie was vóór de partus 200-250 slagen per minuut en veranderde niet tijdens de partus. Door kinidine of door uitwendige druk boven de arteria carotis kon de paroxysmale tachycardie bij de nconatus beëindigd worden.

32

M M M M M M

J rf -J

o.u

FIGUUR 4a (Arch. 12.417) Foetale extrasystole. Longitudinale abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram van een gravida in de 39e week van de zwangerschap. M: moederlijk QRS-complex; F: foetaal ventrikelcomplex; FE: foetaal extrasystolisch ventrikelcomplex. De aard van de extrasystoles kan niet met zekerheid vastgesteld worden, omdat alleen het foetale vcnlrikelcomplex is weergegeven. Na de geboorte van het kind waren de extrasystoles verdwenen. Papiersnelheid 50 mm./sec.

0.1 s

FIGUUR 4b (Arch. 11.979) Foetale extrasystole. Directe afleiding (schedelelectrode) van het foetale electrocardiogram van een gravida tijdens de partus in de 39e week van de zwangerschap. F: foetaal ventrikelcomplex; F|;: foetaal extrasystolisch ventrikelcomplex; Fp: foetaal atriumcomplex. Het foetale extrasystolische ventrikelcomplex wordt voorafgegaan door een omge­keerd foetaal atriumcomplex, hetgeen wijst op de supra-ventriculaire oorsprong van de extrasystole. Na de geboorte van het kind waren de extrasystoles verdwenen. Papiersnelheid 100 mm./sec.

33

3 . ATRIO-VENTRICL'LAIR GELEIDINGSBLOCK

Wij vonden in de literatuur een twintigtal gevallen van atrio-ventriculair geleidingsblock, waarbij deze diagnose vóór de geboorte werd gesteld en electrocardiografisch post partum werd bevestigd (Moss e.a., 1956; R E D ­MAN, 1958; THOYER-ROZAT e.a., 1959; DUNN, 1960; LARKS e.a., 1960;

SMITH e.a. 1960; SÉNÈZE e.a., 1962; JARVINEN e.a., 1963; GOCHBERG,

1964; CRÉZÉ, 1965; IRRMANN e.a., 1966; KENDALL, 1967).

In al deze gevallen werd het foetale hartblock vermoed door een abnor­maal lage foetale hartfrequentie vóór de geboorte. Door de constante ver­lenging van de duur van de foetale hartcyclus onderscheidt zich deze foetale bradycardie van de foetale bradycardic die als gevolg van intra-utericne asphyxie optreedt (PEETERS e.a., 1968). Bij ongeveer 50% der kinderen die met een congenitaal A.V.-block werden geboren bestonden behalve de atrio-ventriculaire geleidingsstoornis ook morfologische hartafwijkingen. De prognose voor kinderen met een con­genitaal A.V.-block was afhankelijk van de aard van deze morfologische hartafwijkingen. Een eigen waarneming bij een kind met partieel ( 2 : 1 ) A.V.-block vóór de geboorte, wordt in paragraaf 7 beschreven (patiënte D - Arch. 11.918).

Door BERNSTINE (1961) werd nog een vorm van foetale arythmie ver­meld, die door REYGAERTS (1959) werd aangeduid als „foetale tachy-arythmie". In het abdominaal afgeleide electrocardiogram waren poten­tiaal-toppen te herkennen waarvan het onderlinge interval kleiner was dan 0,25 seconde en in sommige gevallen slechts 0,15 seconde bedroeg. De amplitudo van deze potentiaal-toppen kwam overeen met de amplitudo van foetale ventrikelcomplexen; de duur ervan was korter dan de duur van foetale ventrikelcomplexen. Door een aantal auteurs (REYGAERTS, 1959; SMYTH, 1960; HILDEBRAND, 1959; CAUGHEY e.a., 1963; TALLEDO

e.a., 1963) werd aangenomen dat dergelijke potentiaal-toppen in het foetale electrocardiogram ontstaan door een abnormale electrische activiteit van het foetale hart. Anderen (HON e.a., 1960; SUREAU e.a., 1964; TETERIS, 1964; MONTAUBAN

VAN SWUNDREGT e.a., 1965) beschouwen deze uitslagen in het foetale electrocardiogram als storing ten gevolge van depolarisaties van spieren. REYGAERTS e.a. (1961) analyseerden in een publicatie van latere datum 22 voorbeelden van foetale tachy-arhythmie. Zij konden in geen der ge­vallen de cardiale oorsprong van deze tachy-arythmie aantonen; in 19 gevallen was volgens de auteurs met zekerheid een artefact geregistreerd en in 3 gevallen was de oorsprong van de potentiaal-toppen niet duidelijk.

34

6. DE FOETALE HARTFREQUENTIE

DEPAUL (1847) was een der eersten die opmerkte dat het frequent op­treden van foetale bradycardie tijdens de partus een symptoom kan zijn van de slechte algemene toestand waarin het kind verkeert. In latere jaren werd de beoordeling van de foetale hartfrequentie tijdens de partus een der belangrijkste leidraden bij het leiden van de baring.

Door auscultatie kan de gemiddelde foetale hartfrequentie worden be­paald. De auscultatie leent er zich niet toe om langdurig waarnemingen over de foetale hartfrequentie te verrichten. Bovendien kunnen kort­durende veranderingen in de foetale hartfrequentie niet door auscultatie vastgesteld worden.

Door het foetale electrocardiogram is een nauwkeurigere weergave van de foetale hartfrequentie mogelijk. Uit de afstand tussen de toppen der opvolgende foetale ventrikelcomplexen wordt de instantane foetale hart­frequentie berekend. Het verband tussen de instantane hartfrequentie en de duur van de hartcyclus is in figuur 5 weergegeven.

Het foetale tachogram kan na een statistische bewerking van het clec-trode-signaal continu geregistreerd worden (HON, 1958; 1960; 1963; MILLICAN ca., 1963; VASICKA e.a., 1963; STANDER e.a., 1963; ESKES e.a.,

1965; VAN BEMMEL e.a., 1966).

instantane hartfrequentie ^ (slagen per min) 200 , t>

180 \

160 \

140 · \

120 \

100 >ч

80 I > ^

6 0 I I I I I I I

30 40 50 60 70 Θ0 duur van de hartcyclus (001s)

FIGUUR 5

Verband tussen de instantane hartfrequentie en de duur van de hartcyclus.

35

Voor de nauwkeurige plaatsbepaling van de foetale ventrikelcomplexen in de tijd (VAN BEMMEL e.a., 1966) is een voldoend grote signaal-ruis verhouding van het electrode-signaal noodzakelijk. Bij een abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram is de signaal-ruis verhouding van het electrode-signaal als uitzondering - maar dan slechts gedurende relatief korte observatieperioden - groot genoeg om het foetale tachogram te registreren. De meeste waarnemingen die in het laatste decennium wer­den gedaan over de foetale hartfrequentie waren mogelijk dank zij de toe­passing van clectrodcn in direct contact met de foetus (CALDEYRO-BARCIA,

1958; HON, 1963; VASICKA e.a., 1963). Daardoor bleef de registratie van het foetale tachogram vrijwel beperkt tot een periode vlak vóór en tijdens de partus. Het inzicht in de regulering van de foetale hartfrequentie tijdens de partus is aanzienlijk vergroot door technieken die het mogelijk maken de intra-amniële druk en het foetale tachogram simultaan te registreren (HON e.a., 1962; 1966; CALDEYRO-BARCIA e.a., 1966). De hierdoor te verzamelen gegevens werden in de laatste jaren aangevuld door onderzoek over het zuur-base evenwicht in het foetale bloed (QUILLIGAN e.a., 1965; CAL­

DEYRO-BARCIA e.a., 1966; SALINO, 1966; WOOD e.a., 1967).

De veranderingen in de foetale hartfrequentie tijdens de partus worden door CALDEYRO-BARCIA (1966) beschouwd als uiting van de adaptatie van de foetale circulatie aan stoornissen in de foetale homeostasis, die veroor­zaakt worden door een verminderde uitwisseling tussen moeder en foetus. De foetale hartfrequentie wordt gereguleerd door de tegengestelde in­vloeden van de nervus vagus en van de nervus sympathicus. Volgens CALDEYRO-BARCIA (1961; 1963) kunnen kenmerkende verande­ringen in de foetale hartfrequentie tijdens de baring onderscheiden worden:

1. „type I dips" zijn kortdurende dalingen van de foetale hartfrequentie, die coïncideren met een wee. De betekenis van deze „type I dips" is niet bekend; mogelijk ontstaan deze „dips" ten gevolge van verhoogde druk der omgevende structuren op de foetale schedel tijdens de weeën.

2. „type II dips" zijn dalingen in de foetale hartfrequentie die beginnen nadat de intra-uteriene druk tijdens een wee zijn maximum heeft bereikt en voortduren nadat de intra-uteriene druk zijn rustwaarde heeft be­reikt. Deze „dips" weerspiegelen een tijdelijk toegenomen vagustonus die ontstaat door de tijdelijke versterking van foetale hypoxic tijdens de uteruscontractics. De „dips" verdwijnen onder invloed van atropine (MENDEZ-BAUER e.a., 1963).

36

Door CALDEYROBARCIA (1966) wordt deze foetale bradycardie be­schouwd als een beschermend mechanisme. Door de verlenging van de duur van de hartcyclus tijdens de phase van een uteruscontractie, waarin de uitwisseling tussen moederlijk en foetaal bloed minimaal is, wordt een besparing van de energie-reserves van het foetale myocardium be­reikt: „A similar mechanism for saving cardiac energy is known to occur in diving mammals. During each dive a very marked bradycardia occurs, accompanied bij intense vasoconstriction of the skin and muscles".

3. foetale tachycardie. Een aanhoudende verhoging van de foetale hart­frequentie boven 160 si./min. weerspiegelt een toestand van verhoogde sympathicustonus, opgewekt door foetale acidosis en hypoxie.

Lage waarden van de zuurgraad en van de O^-saturatie van het foetale bloed tijdens de partus konden door CALDEYROBARCIA (1966) en door QUILLIGAN e.a. (1965) gecorreleerd worden met een stijging van de foetale hartfrequentie en met het verschijnen van „type II dips" in het foetale tachogram. De waarnemingen van HON e.a. (1959; 1963) bij foetus korte tijd voor een intra-uteriene vruchtdood durante partu, kunnen de hypo­these van CALDEYROBARCIA in grote lijnen ondersteunen. Kenmerkende veranderingen in de foetale hartfrequentie zagen LEE e.a. (1963) en HON (1962; 1966) ontstaan bij compressie van de navelstreng. Deze auteurs wijzen er op dat veranderingen van de foetale hartfrequentie tijdens de baring ontstaan door de werking van talrijke invloeden gezamen­lijk, zoals verhoging van de druk op de foetale schedel, veranderingen in de uitwisseling tussen moeder en foetus tijdens de weeën, veranderingen van de intra-uteriene druk en tractie of compressie van de navelstreng.

Over de regulering van de foetale hartfrequentie in de loop van de zwangerschap is weinig bekend. De voorbijgaande daling van de foetale hartfrequentie die opgewekt kan worden door druk op de foetale schedel (BRADFIELD, 1961; 1962; HON,

1961) en de werking van atropine op de instantane foetale hartfrequentie tijdens de tweede helft van de zwangerschap (HELLMAN e.a., 1961) worden beschouwd als een aanwijzing dat de foetale hartfrequentie door vagus-prikkels beïnvloed wordt. De invloed van geneesmiddelen op de foetale hartfrequentie biedt moge­lijkheden om over de uitwisseling tussen moeder en foetus gegevens te verzamelen (HELLMAN e.a., 1963; STANDER e.a., 1964). De veranderingen in de foetale hartfrequentie na toediening van atropine aan de moeder kunnen een aanwijzing geven over de functie van de placenta bij gravidae

37

wier zwangerschap gecompliceerd wordt door toxicóse of diabetes (HEI.L-

MAN e.a., 1965). Tijdens arbeidsbelasting-testen van de moeder zagen HON e.a. (1961), en SOIVA e.a. (1964) sterke schommelingen in de duur van de foetale hartcyclus en perioden van foetale bradycardie, die mogelijk verband hielden met een te geringe reserve van de placentaire circulatie. Geen gegeveas zijn ons bekend over veranderingen in de foetale hart-frequentie voorafgaande aan intra-uteriene vruchtdood ten gevolge van erythroblastosis foetalis, diabetes of toxicóse. In het bijzonder bij deze „bedreigde" zwangerschappen zou een electrocardiografische bewaking van de foetus (MARSHALL e.a., 1961), vanaf een periode waarin de kans op overleven van het kind, bij onmiddellijke beëindiging van de zwanger­schap, redelijk groot is, kunnen bijdragen tot de goede afloop van deze zwangerschappen.

In bijlage III 2A wordt een statistische bewerking van het electrode-signaal van abdominale afleidingen beschreven, waardoor het gemiddelde van de foetale hartfrequentie in op elkaar volgende perioden, kan worden weer­gegeven. De vraag of op deze wijze een electrocardiografische bewaking van de foetus tijdens de zwangerschap mogelijk is, biedt aanknopings­punten voor verder onderzoek.

Enkele waarnemingen over de foetale hartfrequentie tijdens de partus worden bij de figuren 6a, 6b en 6c besproken; deze figuren tonen door­lopende registraties van het foetale tachogram. De schaalverdeling geeft de instantane hartfrequentie aan in slagen per minuut. (Vervolg pag. 42)

FIGUUR 6a (Arch. 12.107)

Patiënte 23 jaar; Ie graviditeit; zwangerschapsduur 38 weken. Het foetale tachogram werd geregistreerd gedurende de laatste 2 И uren van de onlsluitingsperiode. ledere strook bestrijkt een tijdsduur van 12,5 minuten. Het kind lag in schedelligging; het voorliggende deel was ingedaald tot het 3e vlak van Hodge; ontsluiting 5 cm. Zuur-base evenwicht foetaal bloed:

pH pCO» Base Excess O2 saturatie (%)

2J/2 uur voor begin registratie 7,32 34,5 - 7,5 60 5 min. na einde registratie 7,29 45 - 5,2 52

15 min. na de geboorte 7,18 56,5 -11,5 88

De basale foetale hartfrequentie schommelt tussen 140 à 150 slagen per minuut en wordt onderbroken door kortdurende perioden waarin de foetale hartfrequentie toe­neemt tot 170 à 180 slagen per minuut. Aan het begin van de uitdrijvingsperiode werd de registratie beëindigd. Het kind werd 30 minuten later in goede toestand geboren.

38

180-120 г 90 l· бо L

^Г

^ r-^,'~-'- ' - ^ - ^ -- ^ - - ^ Ч-ч-ч-^Л^-Л^

г—^

FIGUUR 6а (Arch. 12.107)

39

180 г 120 f 90 l· 60 L

^w- ( '4 л V - ~ i \ ^

' \--'

4 .-'" ^ W

%/ V~

^ л

-Л.

FIGUUR 6b (Arch. 12.255)

Patiënte 24 jaar; 3e graviditeit; zwangerschapsduur 35 weken. Het foetale tachogram werd geregistreerd gedurende de laatste 2 uren van de ont-sluitingsperiodc. ledere strook bestrijkt een tijdsduur van 12,5 minuten. Het kind lag in onvolkomen stuitligging; het voorliggende deel was ingedaald tot het 2e vlak van Hodge; ontsluiting 7 cm. Zuur-base evenwicht foetaal bloed:

5 min. voor begin registratie 5 min. na einde registratie

5 min. na de geboorte 3 uur na de geboorte In het tachogram verschijnen breder en dieper wordende „dalen" van bradycardie. Gedurende de laatste 10 minuten van de registratie (laatste strook) daalde de basale hartfrequentie geleidelijk tot 100 à 110 slagen per minuut. Bij het begin van de uitdrijving werd de registratie van het tachogram gestaakt. 20 minuten later werd het kind asphyetisch geboren.

pH

7.31 7.20

7,15 7,32

pC0 2

44 64

63 42

Base Excess

- 4 - 5

- 1 0 - 4

O2 saturatie (%)

81 28

85

! 8 Q S 120 Τ 90

60

FECG

\/ ч^ 4

m mm

FIGUUR 6c {Anh. 12.028)

Patiënte 39 jaar; 7e graviditeit; zwangerschapsduur 34 weken. Het foetale tachogram werd geregistreerd gedurende de laatste 40 minuten van de ontsluitingsperiode. ledere strook bestrijkt een tijdsduur van 12,5 minuten. Het kind lag in onvolkomen stuitligging. Het voorliggende deel was ingedaald tot het 2e vlak van Hodge; ontsluiting 6 cm. Zuur-base evenwicht foetaal bloed;

pH рССЬ Base Excess СЬ saturatie (%)

l'/i u u r voor de geboorte 7.22

5 min na de geboorte 30 min na de geboorte 3 uur na de geboorte

< 6,8 6,89 7,22

150 67 47

- 3 0 - 2 0

9

S4 77 73

Onder het tachogram (T) werd het foetale electrocardiogram (F.E.C.G.) geregistreerd. A; artefacten in het tachogram. De basale hartfrequentie (Ie strook) neemt aanvankelijk toe van 150 tot 180 slagen per minuut en wordt onderbroken door brede diepe „dalen" van bradycardie. In de laatste 20 minuten van de registratie toont het tachogram een geleidelijke daling van de basale hartfrequentie, die wordt onderbroken door kortdurende pe­rioden waarin de hartfrequentie steil oploopt. Door het ontbreken van physiologische arhythmie krijgt het tachogram een strak verloop. 4 minuten na het einde van de registratie werd het kind asphyctisch geboren.

41

Gegevens over het zuur-base evenwicht werden bepaald in een monster foetaal bloed dat afgenomen werd volgens de door SALING (1966) be­schreven methode. Voor de afleiding van het foetale electrocardiogram werd een electrode ontworpen die - nadat de vliezen waren gebroken en ongeveer 3 cm ont­sluiting bereikt was - op het voorliggende deel werd gefixeerd, zodra dit tot het 2e vlak van Hodge of lager was ingedaald. De electrode wordt beschreven in bijlage II. De door ons gevolgde methode bij het weergeven van de instantane foetale hartfrequentie wordt beschreven in bijlage III 2B.

SAMENVATTING EN CONCLUSIES

De registratie van het foetale tachogram en de bepaling van het zuur-base evenwicht in het foetale bloed enerzijds en de registratie van de intra-amniële druk en de bepaling van het zuur-base evenwicht in het moeder­lijke bloed anderzijds geven gezamenlijk een beeld van de adaptatie van de foetus aan veranderingen in zijn intra-uteriene omgeving. Alleen in hun onderlinge samenhang kunnen de resultaten van deze onderzoekmethoden geïnterpreteerd worden. Door de registratie van het foetale tachogram, aangevuld door bepalingen van het zuur-base evenwicht in het foetale bloed, ontstaan mogelijkheden voor een nauwkeurige „bewaking" van de foetus. Een beperking van deze methoden is gelegen in de omstandigheid dat deze pas kunnen worden toegepast zodra de vliezen gebroken zijn. Bij het onderzoek naar de foetale hartactie tijdens normale en tijdens pathologische zwangerschappen zou men voordeel ondervinden van methoden die het langdurig waarnemen van de foetale hartfrequentie mogelijk maken.

7. DE TIJDRELATIES IN HET FOETALE ELECTROCARDIOGRAM

De duur van en het interval tussen de verschillende complexen van het foetale electrocardiogram - het atriumcomplex, het ventrikelcomplex en het ventrikel-repolarisatiecomplex - houden hun betekenis, ook al is de aard van de afleiding niet bekend. Het meten van deze tijdrelaties in het abdominale foetale electrocardio­gram is naar onze mening alleen mogelijk na een kunstmatige vergroting van de signaal-ruis verhouding van het elcctrode-signaal. De „directe"

42

afleiding en de intra-ute rienc afleiding van het foetale electrocardiogram tonen een volledig electrocardiografisch complex waarin deze tijd-relaties soms zonder voorafgaande signaalbewerking gemeten kunnen worden (SUREAU, 1956; 1960; KAPLAN e.a., 1958; GASPARRI e.a., 1963; FIGUEROA

LONGO e.a., 1966).

De gegevens die wij in de literatuur over de tijdrelaties in het foetale electrocardiogram aantroffen, zijn samengevat in tabel I. Volledigheids­halve worden van enkele auteurs de gegevens vermeld die verkregen wer­den door metingen in het abdominaal afgeleide foetale electrocardiogram.

EIGEN ONDERZOEK OVER DE TIJDRELATIES IN HET FOETALE ELECTROCARDIO­GRAM

De tijdrelaties in het foetale electrocardiogram werden gemeten in longitu­dinale abdominale afleidingen (tijdens de zwangerschap) en in directe afleidingen (tijdens de partus) van het foetale electrocardiogram. De signaal-ruis verhouding van het op tape opgenomen electrode-signaal wordt door een langs electronische weg uitgevoerde statistische bewerking kunstmatig vergroot. Als resultaat van deze statistische bewerking, die be­sproken wordt in bijlage III 2C, wordt het gemiddelde foetale electrocardio-grafische complex, hieronder aangeduid als F.E.C.G.-complex, weerge­geven, uitgaande van het op tape opgenomen elcctrode-signaal. Alleen wanneer de signaal-ruis verhouding van het electrode-signaal vol­doende groot was om een nauwkeurige plaatsbepaling der foetale ven­trikelcomplexen in dit signaal mogelijk te maken, kon het gemiddelde F.E.C.G.-complex bepaald worden. Het gemiddelde F.E.C.G.-complex ontstond uit de som van 100 à 150 foetale electrocardiogramcomplexen, die aanwezig zijn in een electrode-signaal met een duur van 40 à 60 seconden. Uit het electrode-signaal werd een deel gekozen, waarin de vorm, de amplitudo en het interval der foetale ventrikelcomplexen nage­noeg constant bleven. Het gemiddelde F.E.C.G.-complex werd, ongeacht de polariteit van het ventrikelcomplex in het elcctrode-signaal, zodanig weergegeven dat het atriumcomplex opwaarts gericht is. Het ventrikelcomplex werd zodanig versterkt weergegeven dat de top-top afstand in het gemiddelde F.E.C.G.-complex 5 cm bedroeg. De breedte van de tijd-as werd zodanig gekozen dat 100 mm. in het gemiddelde F.E.C.G.-complex overeenkwam met 1 seconde.

43

r1^

ja

ΐ"

Ζ

ο

ο

„ г

σ

о

^ ti

jdsd

uur

van

he

t £;

at

rium

com

plex

о

о

о Ό

νο ι ο

ο

ο

00

ο

ο

^-

—

UJ

ο

ο

13

я

ι Ι'

ι ε.

inte

rval

tu

ssen

be

gin

at

riu

mco

mp

lex

en

begi

n

ven

trik

elco

mp

lex

o

o

o

o

o

o

o

o

u>

I o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

I o

o

o

o

o

¿ ti

jdsd

uur

van

het

| ve

ntri

kelc

ompl

ex

Ή.

o.

с e

o

o

o

o o

Ό

-p.

о

о

о

о

о

о

ел

H

inte

rval

tu

ssen

ein

de

ven

trik

elco

mpl

ex

en

begi

n

ven

trik

el-

repo

lari

sati

ecom

plex

CL

0>

3

o ρ

"|

ч>

M

-

о

00

ρ о

ρ

NJ

о σ\

ι ρ

ρ ο

Ο

Η

inte

rval

tus

sen

beg

in

ven

trik

elco

mp

lex

Ξ:

en e

ind

e ve

ntr

ikel

-re

po

lari

sati

eco

mp

lex

ρ a σ­

η с ET

э си

2L

ñ*

о

"-ι

О α.

M IT

οΓ

о

Э

О

CL

П

>

ρ

ел

5 S

8.

о

iL

"Л

σ­ ο.

О

3

ρ σ­ ο.

О

3 5'

I I

§· §

·

σ­ α о

3 о

CU

с о

3

η

ί»

~

s-

а- О о.

tijd

sduu

r va

n

het

ve

ntr

ikel

-re

pola

risa

tiec

ompl

ex

afle

idin

g va

n h

et

foet

ale

elec

troc

ardi

ogra

m

44

HCT GbMlDDELDE F.E.CG.-COMPLEX TIJDENS DL ZWANGERSCHAP

Het gemiddelde F.E.C.G.-complex van de longitudinale abdominale af­leiding van 19 gravidae, werd geanalyseerd. De duur van de zwangerschap van deze 19 gravidae was 21-41 weken. Het gemiddelde F.E.C.G.-complex van twee gravidae toonde opvallende afwijkingen. Het gemiddelde F.E.C.G.-complex van een van deze gravidae (Arch. 11.918) deed het bestaan van een atrio-ventriculair geleidingsblock vermoeden. Het gemiddelde F.E.C.G.-complex van de andere gravida (Arch. 12.913) toonde veel overeenkomst met het voor het syndroom van Wolff-Parkinson-White kenmerkende electrocardiogram. Van de 17 ove­rige gravidae werden 37 gemiddelde F.E.C.G.-complexen beoordeeld. In deze gemiddelde F.E.C.G.-complexen werden het begin- en eindpunt van het atriumcomplex en van het ventrikelcomplex gemarkeerd. De duur van het atriumcomplex, de duur van de atrio-ventriculaire geleidingstijd en de duur van het ventrikelcomplex werden in honderdsten van seconden nauw­keurig afgelezen. Het interval tussen de ventrikelcomplexen in het elec-trode-signaal was 0,40-0,43 seconde. In geen enkel gemiddeld F.E.C.G.-complex was het begin- en eindpunt van het ventrikel-repolarisatiecomplcx herkenbaar; in 3 gemiddelde F.E.C.G.-complexen was het ventrikel-repolarisatiecomplex alleen maar aangeduid en in de overige gemiddelde F.E.C.G.-complexen was het ventrikel-repolarisatiecomplex helemaal niet herkenbaar. In tabel II zijn de gemiddelde waarden aangegeven van de duur van het atriumcomplex, van de atrio-ventriculaire geleidingstijd en van de duur van het ventrikelcomplex die wij in de gemiddelde F.E.C.G.-complexen van deze 17 gravidae hebben gemeten. De gemiddelde breedte van het atriumcomplex was 0,048 seconde. In de 37 gemiddelde F.E.C.G.-complexen vonden wij als laagste en hoogste waarden resp. 0,03 en 0,06 seconde. Voor het P-R-interval - het interval tussen het begin van het atrium-complex en het begin van het ventrikelcomplex - vonden wij een ge­middelde duur van 0,103 seconde. De laagste en de hoogste waarden in de 37 gemiddelde F.E.C.G.-complexen waren resp. 0,08 en 0,12 seconde. De gemiddelde duur van het ventrikelcomplex was 0,046 seconde; de laagste en de hoogste waarden van de duur van het ventrikelcomplex waren resp. 0,04 en 0,06 seconde.

45

TABEL II. TIJDRELATIES IN HET GEMIDDELDE F.E.C.G.-COMPLEX

(tijdsduur in seconden)

Tijdens de zwangerschap (17 gravidae)

Gemiddelde duur (seconden)

Laagste en hoogste waarden

(aantal gemiddelde F.E.C.G.-complexen)

5 -

S 5 ε

P-golf

0,048

0,03 -0,06

(37)

3

rt > Ui

CJ

ε

с ω u

X I

eu i С о

S о

^ и

С U

>

22 X JZ о

С! g· s i il •α с — >

'ν >< ^ » -с ε §• в S C U V о > -s о м

'S c .й ·« M is

ü с & s

0,103

0,08 -0,12

(37)

0,046

0,04 -0,06

(37)

с eil

Ё с 0) ел 3

>

х· fl) α

8 С О г>

13 .* L.

С

о ТЭ

' с о

X а>

F R

ЕЛ

Î3

ε

•д > s

ТЭ 1-

PR-interval QRS-complex ST-scgrrent QT-tijd T-golf

'S 1

0,40-0,43

(37)

Tijdens de partus (15 gravidae)

Gemiddelde duur (seconden)

Laagste en hoogste waarden

(aantal gemiddelde F.E.C.G.-complexen)

0,058

0,05 -0,07

(52)

0,110

0,09 -0,14

(52)

0,053

0,04 -0,06

(52)

0,055 0.230 0,127

0,04 -0,08 0,20 -0,26 0,09 -0,15

(15) (15) (15)

0,37-0,60

(52)

HET GEMIDDELDE F.E.C.G.-COMPLEX TIJDENS DE PARTUS

Het gemiddelde F.E.C.G.-complex tijdens de partus werd berekend uit de som van ongeveer 100 foetale ventrikelcomplexen, aanwezig in het electrode-signaal van een directe afleiding van het foetale electrocardio­gram. Een beschrijving van de door ons gebruikte schedelelectrode wordt ge­geven in bijlage II. Het electrode-signaal dat met behulp van deze schedel­electrode werd afgeleid, toonde meestal een te kleine signaal-ruis ver­houding dan dat wij een beoordeling van de tijdrelaties in het foetale electrocardiogram zonder meer mogelijk achtten. Om deze reden werd een overeenkomstige signaalbewerking toegepast op het electrode-signaal van de directe afleiding van het foetale electrocardiogram als op het electrode-signaal van de longitudinale abdominale afleiding van het foetale electro­cardiogram, zij het dat in geval van een directe afleiding van het foetale electrocardiogram, de correctie ter eliminatie van de bijdrage van het moederlijke electrocardiografische complex in het gemiddelde foetale elec-trocardiografische complex achterwege kon blijven (zie Bijlage III 2C). Van 15 gravidae werden 52 gemiddelde F.E.C.G.-complexen van directe afleidingen van het foetale electrocardiogram geanalyseerd. De zwangerschapsduur der 15 gravidae was 38-43 weken. 2 kinderen werden asphyctisch geboren (Arch. 12.324 en Arch. 12.028). De andere 13 kinderen waren onmiddellijk na de geboorte in goede toestand. Het interval der foetale ventrikelcomplexen in het electrode-signaal, be­horende bij de verschillende gemiddelde F.E.C.G.-complexen, bedroeg 0,37-0,60 seconde. De delen van het electrode-signaal werden zodanig gekozen dat de vorm, de amplitudo en het interval der foetale ventrikel-complexen in deze delen nagenoeg constant bleven. In het gemiddelde F.E.C.G.-complex werden het begin- en eindpunt van het atriumcomplex en van het ventrikelcomplex gemarkeerd. Het begin- en eindpunt van het ventrikel-repolarisatiecomplex was in 15 gemiddelde F.E.C.G.-complexen van 6 gravidae herkenbaar. In deze 15 gemiddelde F.E.C.G.-complexen werden de duur van het ventrikel-repola­risatiecomplex, de Q-T tijd en de lengte van het S-T segment gemeten. In tabel II zijn de gegevens over de 52 gemiddelde F.E.C.G.-complexen verzameld. De gemiddelde breedte van het atriumcomplex was 0,058 seconde. De laagste en de hoogste waarden die in de 52 gemiddelde F.E.C.G.-com­plexen werden gemeten, waren 0,05 en 0,07 seconde. De gemiddelde waarde van de atrio-ventriculaire geleidingstijd bedroeg 0,110 seconde; in

47

de 52 gemiddelde F.E.C.G.-complexen vonden wij als laagste en hoogste waarden resp. 0,09 en 0,14 seconden. De gemiddelde waarde van de duur van het ventrikelcomplex was 0,053 seconde; de laagste en hoogste waarden waren 0,04 en 0,06 seconde. De gemiddelde waarde van de Q-T tijd bij 6 gravidae was 0,230 seconde; de laagste en de hoogste waarden in de 15 gemiddelde F.E.C.G.-com­plexen waren 0,20 seconde en 0,26 seconde. De gemiddelde breedte van het ventrikel-repolarisatiecomplex was 0,127 seconde; als laagste en hoogste waarden vonden wij 0,09 seconde en 0,15 seconde. De gemiddelde waarde van de lengte van het S-T segment in deze 15 ge­middelde F.E.C.G.-complexen was 0,055 seconde (laagste en hoogste waarde resp. 0,04 seconde en 0,08 seconde).

SAMENVATTING EN CONCLUSIES

Het is aannemelijk dat de duur van het atriumcomplex, de duur van het P-R interval en de duur van het ventrikelcomplcx in de loop van de graviditeit toenemen evenredig met de groei van het foetale hart. Ten gevolge van de samenstelling van ons onderzoek-materiaal hebben wij hierover geen gegevens kunnen verzamelen. Alleen door de analyse van het gemiddelde F.E.C.G.-complex van gravidae in verschillende perioden van de zwangerschap is een nader onderzoek hierover mogelijk. In de meeste gemiddelde F.E.C.G.-complexen die met behulp van abdo­minale electrodcn waren afgeleid was het ventrikel-repolarisatiecomplex niet herkenbaar. Het is niet uitgesloten dat dit deel van het electrocardio-grafische complex door het physiologische medium wordt uitgefilterd; dit kan echter niet de enige verklaring zijn omdat in slechts 15 van 52 gemiddelde F.E.C.G.-complexen van directe afleidingen van het foetale electrocardiogram het ventrikel-repolarisatiecomplex duidelijk herkenbaar was.

48

BESPREKING VAN ENKELE GEMIDDELDE F E С G -COMPLEXEN

- ч 01s

-vj

FiGLLR 7 (Adm 11 06 16)

Patiente A Ongestoorde graviditeit Longitudinale abdominale afleiding van het

foetale electrocardiogram in de 24e week van de zwangerschap Vier gemiddelde F E С G -complexen uit verschillende delen van het clectrode-signaal zijn weergegeven Atriumcomplex 0,04 sec , P-R interval 0 08 sec , ventrikelcomplex 0,04 sec Het ventrikel-repolansatiecomplex is met herkenbaar

M

Ois

FIGUUR 8a (Arch 12 328)

Patiente В Ongestoorde graviditeit Longitudinale abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram in de 39e week van de zwangerschap Het kind lag in schedelliggmg

De foetale ventrikelcomplexen in het foetale electrocardiogram dat is afgebeeld, hadden een ongewone vorm F foetaal ventrikelcomplex, M moederlijk QRS-complex Papiersnelheid 200 mm /sec

49

FIGUUR 8b

Het gemiddelde F.E.C.G.-complex van het electrode-signaal van fig. 8a toonde een notch in het neergaande been van het ventrikelcomplex (eerste F.E.C.G.-complex in deze figuur). Atriumcomplex: 0,06 sec; P-R interval 0,12 sec; ventrikelcomplex: 0,06 sec. In de 40e week van de zwangerschap werd met ongeveer dezelfde plaatsing der electroden opnieuw het foetale electrocardiogram afgeleid. De notch in het gemid­delde F.E.C.G.-complex (tweede F.E.C.G.-complex in de figuur) was nog duidelijker geworden. De tijdrelaties in het gemiddelde F.E.C.G.-complex waren onveranderd. Het gemiddelde F.E.C.G.-complex dat enkele uren later, in het begin van de baring, met dezelfde plaatsing der electroden werd afgeleid (derde F.E.C.G.-complex in de figuur) toonde een kleinere notch op dezelfde plaats in het ventrikelcomplex. De tijdrelaties in het gemiddelde F.E.C.G.-complex waren niet veranderd. Het kind was onmiddellijk post partum in goede toestand. Het electrocardiogram van de neonatus werd afgeleid tussen een electrode op het voorhoofd en een elec­trode boven het os coccygis. Met deze plaatsing der electroden werd de longitudinale abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram enigszins nagebootst. Het gemiddelde electrocardiografische complex van de neonatus (vierde E.C.G.-complex in de figuur) toonde grote overeenkomst met het gemiddelde foetale electro­cardiografische complex; de notch in het ventrikelcomplcx was vrijwel verdwenen. Atriumcomplex: 0,05 sec; P-R interval 0,10 sec; ventrikelcomplex 0,05 sec. Door uitgebreider electrocardiografisch onderzoek van de neonatus werden geen afwijkingen gevonden.

50

0,1s

FIGUUR 9a (Arch. 12.913) Patiënte С. Ongestoorde graviditeit. Longitudinale abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram in de 39e week van de zwangerschap. Het kind lag in schedelligging. De foetale ventrikelcomplexen in het foetale electrocardiogram dat is afgebeeld, waren opvallend breed. F: foetaal ventrikelcomplex; M: moederlijk QRS-complex; S: storing, waarschijnlijk van myogene oorsprong. Papiersnelheid 100 mm./sec.

FIGUUR 9b Twee gemiddelde F.E.C.G.-complexen uit verschillende delen van het electrode-signaal van fig. 9a zijn afgebeeld. Het foetale ventrikelcomplex begint onmiddellijk na het einde van het atriumcomplex en duurt 0,10 sec. De afstand tussen het begin van het atriumcomplex en het einde van het ventrikelcomplex is 0,17 sec. De initiële potentiaalverandering van het ventrikelcomplex is vertraagd. Dit gemiddelde F.E.C.G.-complex toont kenmerken die wijzen op versnelde atrio-ventriculaire ge­leiding (Wolff-Parkinson-White syndroom). Het kind werd in goede toestand geboren en de neonatale periode verliep onge­stoord. Helaas kon geen electrocardiografisch onderzoek bij de neonatus verricht worden.

51

Neonataal electrocardiogram

QRS ORS QRS

f

Foetaal electrocardiogram

* 1

0.11

FIGUUR 10a (Arch. 11.918) Patiënte D. Ongestoorde graviditeit. Longitudinale abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram in de 41e week van de zwangerschap. Het kind lag in schedelligging. Bij auscultatie der foetale harttonen werd opgemerkt dat de foetale hartfrequentie slechts 60 slagen per minuut bedroeg, doch wel regelmatig bleef. In het foetale electrocardiogram (onderste strook in fig. 10a) konden behalve de foetale ventrikelcomplexen ook enkele foetale atriumcomplexen herkend worden. Elk tweede atriumcomplex wordt gevolgd door één ventrikelcomplex. Duur foetale hartcyclus: 0,88 sec. Ter vergelijking is in de bovenste strook van fig. 10a het neonatale electrocardiogram afgebeeld, dat onmiddellijk na de geboorte werd geregistreerd met behulp van een electrode op het voorhoofd en een electrode boven het os coccygis van de neonatus. F: foetaal ventrikelcomplex; F|>: foetaal atriumcomplex; M moederlijk QRS-complex; P: nconataal atriumcomplex; QRS: neonataal QRS complex. Papiersnelheid 100 mm./sec.

52

FIGUUR 10b

Het gemiddelde F.E.C.G.-complex van het elec-trode-signaal van fig. 10a (onderste strook) is afgebeeld. In dit F.E.C.G.-complex - het gemid­delde van 100 foetale ventrikelcomplexen - is voorafgaande aan het ventrikelcomplex, het atrium- I complex weergegeven. Dit wijst op een grote af- „ I l ^ hankelijkheid in de tijd tussen de ventrikel- wwV \ > ^ l \/^-У~- \_ complexen en de voorafgaande atriumcomplexen. |

0 · 1 ΐ

ι . In de potentiaal-top aan het einde van het gemid­delde F.E.C.G.-complex zijn het ventrikel-repola­risatiecomplex en het volgende atriumcomplex niet van elkaar te onderscheiden. Atriumcomplex: 0,07 sec; P-R interval 0.19 sec; ventrikelcomplex: 0,06 sec. De verlenging van het P-R interval en de afhankelijkheid in de tijd tussen de ven­trikelcomplexen en de voorafgaande atriumcomplexen wijzen op een (2 : 1) A.V. block. Het kind was onmiddellijk na de geboorte in goede toestand. Het partiële (2 : 1) A.V. block ging korte tijd na de geboorte over in een totaal A.V. block. Het kind overleed 3 maanden na de geboorte tengevolge van een inoperabel hart-gebrek.

P.A.-ONDERZOEK *) VAN HET HARTPRAEPARAAT:

1. sterk vergroot hart tengevolge van een vergroting van de rechter ventrikel, van het rechter atrium en van het rechter hartoor.

2. gecorrigeerde transpositie met een groot ventrikel-septumdefect. Men ziet een grote rechts gelegen ventrikel met de structuur van een linker ventrikel en een kleine links baso-ventraal gelegen ventrikel met de structuur van een rechter ventrikel.

3. in de basale concave rand van het onvolledige septum ventriculorum bevinden zich het crus commune en de bundcltakken van de bundel van His-Tawara. Het crus commune is bij de bifurcatie goed ontwikkeld, doch wordt centraalwaarts fragieler en is tenslotte vervangen door op littekenweefsel gelijkend bindweefsel, dat ook gevonden wordt op de plaats waar de atrio-ventriculaire knoop verwacht wordt. De atrio-ventriculaire knoop ontbreekt. De linker en rechter bundeltak zijn normaal aanwezig.

*) Wij zijn DR A. A. VERDUYN LUNEL, destijds wetenschappelijk ambtenaar aan het Anatomisch Laboratorium van de Rijksuniversiteit te Leiden en thans verbonden aan het Academisch Ziekenhuis aldaar, zeer erkentelijk voor het verrichten van dit onderzoek.

53

0,1s

30 min. voor de geboorte

5 min. na de geboorte

Tijdrelaties in het gemiddelde F.E.C.G.-complex: atriumcomplex 0,05 sec; Ρ R interval 0,09 sec.

F1ÜUUR 11 (Adm. 11.21.62)

Patiënte E. 28 jaar; Ie graviditeit; zwangerschapsduur 38 weken; tweelingzwangerschap. Directe afleiding van het foetale electrocardiogram van de eerstgeborene. Het gemiddelde F.E.C.G.-complex, 20 min. voor de geboorte, is weergegeven. Het eerstgeboren kind lag in schedelligging; de schedel was ingedaald tot het 3e vlak van Hodge; ontsluiting volkomen. Zuur-base evenwicht foetaal bloed:

pH

7,19

7,00

pCOá

43

64

Base Excess

- 1 0

- 2 0

Oá saturatie (%)

22

97

ventrikelcomplex 0,04 sec; S-T segment 0,08 sec; T-golf 0,10 sec; Q-T tijd 0,23 sec; hartcyclus 0,44 sec.

FIGUUR 12 (Arch. 12.434) Patiënte F. 26 jaar; Ie graviditeit; zwangerschapsduur 43 weken. Directe afleiding van het foetale electrocardiogram. Het gemiddelde F.E.C.G.-complex is weergegeven van 5 uur voor de geboorte (eerste F.E.C.G.-complex) en van 20 min. voor de geboorte (tweede F.E.C.G.-complex).

Tijdens de partus ontwikkelden zich verschijnselen van prae-eclampsie. Het kind lag in schedelligging; de schedel was ingedaald tot het 2e vlak van Hodge; ont­sluiting 3 cm. Zuur-base evenwicht foetaal bloed:

PH 5 uur voor de geboorte 7,32

10 min. voor de geboorte 7,14

Het begin- en eindpunt van het ventrikel-repolarisatiecomplex zijn alleen in het tweede F.E.C.G.-complex te onderscheiden. Tijdrelaties in het gemiddelde F.E.C.G.-complex: atriumcomplex 0.06 sec; P-R interval 0,10 sec; ventrikelcomplex 0,05 sec; S-T segment 0,06 sec; T-golf 0,15 sec; Q-T tijd 0,25 sec; hartcyclus 0,47 sec. (eerste F.E.C.G.-complex) en 0,52 sec. (tweede F.E.C.G.-com­plex).

PCO, 49 66

Base Excess

- 1,6 - 1 0

O2 saturatie (%)

25 0

54

-/\J ~AJ

0,1 s

FIGUUR 13 (Arch. 12.324) Patiënte G. 23 jaar; le graviditeit; zwangerschapsduur 40 weken. Directe afleiding van het foetale electrocardiogram. Het gemiddelde F.E.C.G.-complex is weergegeven van 1 uur voor de geboorte (eerste F.E.C.G.-complex); 30 min. voor de geboorte (tweede F.E.C.G.-complex) en 10 min. voor de geboorte (derde F.E.C.G.-complex). Het kind lag in schedelligging; de schedel was ¡ngedaald tot het 3e vlak van Hodge; ontsluiting 8 cm. Zuur-base evenwicht foetaal bloed:

50 min. voor de geboorte 20 min. voor de geboorte

5 min. na de geboorte 2И uur na de geboorte

pH 7,24 7,01

7,01 7,12

рСОз 53 59

72 55

Base Excess - 6 -16

-19 -13

O2 saturatie (%) 0 0

65 90

Bij de geboorte bleek dat de navelstreng drie maal strak om de hals van het kind was gesnoerd. Het begin- en eindpunt van het ventrikel-repolarisatiecomplex zijn alleen in het derde F.E.C.G.-complex te onderscheiden. Tijdrelaties in het gemiddelde F.E.C.G.-complex: atriumcomplex 0,06 sec; P-R interval 0,10 sec; ventrikelcomplex 0,05 sec; S-T segment 0,07 sec; T-golf 0,09 sec; Q-T tijd 0,21 sec; hartcyclus 0,52 sec. (eerste en tweede F.E.C.G.-complex) en 0,60 sec. (derde F.E.C.G.-complex).

55

FIGUUR 14 (Arch. 12.028) Patiënte H. 39 jaar; 7e graviditeit; zwangerschapsduur 34 weken. Directe afleiding van het foetale electrocardiogram. Het gemiddelde F.E.C.G.-complex is weergegeven van 40 min. voor de geboorte (eerste F.E.C.G.-complex), 25 min. voor de geboorte (tweede F.E.C.G.-complex) en 7 min. voor de geboorte (derde F.E.C.G.-complex). Het foetale tachogram dat geregistreerd werd gedurende de laatste 40 min. van de onlsluitingsperiode is afgebeeld in fig. 6c (pag. 41). Tijdrelaties in het gemiddelde F.E.C.G.-complex: atriumcomplex 0.06 sec; P-R interval 0,09 sec ; ventrikclcomplex 0,05 sec ; hartcyclus 0,35 sec (eerste en tweede F.E.C.G.-complex) en 0,70 sec (derde F.E.C.G.-complex).

Bij vergelijking van de gemiddelde F.E.C.G.-complexen in het electrode-signaal dat werd afgeleid bij de patiënten G en H blijkt dat alleen de vorm van het ventrikel-repolarisatiecomplcx veranderde in de loop van de baring: de amplitudo nam toe en de top werd scherper. Deze verandering in het gemiddelde F.E.C.G.-complex zou kunnen wijzen op een verandering van de ventrikel-repolarisatie bij deze twee patiënten, die is toe te schrijven aan de metabole stoornis die vlak voor de geboorte ontstond. Het is niet bekend welke veranderingen in het foetale ventrikel-repolari­satiecomplex ontstaan door veranderingen van de repolarisatie der ven­trikels en in hoeverre deze veranderingen samenhangen met foetale asphyxie.

56

HOOFDSTUK V

HET FOETALE ELECTROCARDIOGRAM BIJ MEERLINGZWANGERSCHAP

1. HET HERKENNEN VAN TWEELINGZWANGERSCHAP DOOR HET FOETALE ELECTROCARDIOGRAM

De foetale hartfrequentics van tweelingen verschillen van elkaar voldoende om in het foetale electrocardiogram de electrische activiteit van het hart van elk der foetus te kunnen onderscheiden. Het kenmerkende beeld van het foetale electrocardiogram bij tweeling­zwangerschap wordt door HERVET e.a. (1960) aldus beschreven: „L'élé­ment fondamental de ce diagnostic est la constatation de deux rythmes electrocardiographiques différents par la fréquence et la morphologie des ondes (QRS) qui les constituent. Cette inégalité de fréquence entraîne un phénomène caractéristique: on peut le qualifier des termes de „poursuite et de rattrapage"; partant d'un point quelconque de l'enregistrement on observe un certain décalage entre les apparitions des complexes de chaque foetus; cet intervalle diminue progressivement, le complex du coeur foetal le plus rapide donnant l'impression de „gagner du terrain" sur le plus lent, il finit par l'atteindre, et à ce moment il y a superposition des deux ondes, puis le dépasser et enfin le précéder et le même phénomène va se produire régulièrement". Blijkens de talrijke mededelingen in de literatuur (DRESSLER e.a., 1941; GEIGER e.a., 1941; BERNSTEIN e.a., 1942; WARD e.a., 1942; BORTER e.a.,

1943; ERNST, 1951; WIMMER, 1954; SMYTH e.a., 1958; LARKS e.a.,

1958; LARKS, 1959) kan een tweelingzwangerschap door middel van het foetale electrocardiogram in veel gevallen herkend worden; in andere gevallen maakt het foetaal electrocardiografische onderzoek (F.E.C.G.-onderzoek) geen uitspraak mogelijk, namelijk indien in het foetale electro­cardiogram slechts een of geen foetale ventrikelcomplexen zijn aan te wijzen. Door het bimanuele onderzoek kan bij 50 à 70% der tweelingzwanger­schappen de juiste diagnose vóór de partus vermoed worden (MASTBOOM,

1956; VAN BILDERBEEK, 1960). De resultaten van het F.E.C.G.-onderzoek dat na de 28e week van de zwangerschap wordt verricht, zijn volgens BERGMAN e.a. (1958), STORER e.a. (1964) en CHAVINIE (1965) niet beter.

57

Voor de betrouwbaarheid van het F.E.C.G.-onderzoek bij het herkennen van tweelingzwangerschap zijn zowel het tijdstip van het onderzoek in de loop van de zwangerschap als de methode van het onderzoek van betekenis.

Door BOLTE (1964) werd de grootste groep van gravidae met een twee­lingzwangerschap onderzocht. Door de simultane registratie van 3, 4 of meer afleidingen van het foetale electrocardiogram in een periode van de 17e tot de 41e week van de zwangerschap konden door BOLTE (1964) 99 (92%) van 107 tweelingzwangerschappen herkend worden. 164 F.E.C.G.-onderzoeken werden verricht bij deze 107 gravidae met een intacte tweelingzwangerschap. Hiervan waren 139 F.E.C.G.-onderzoeken bewijzend voor de diagnose tweelingzwangerschap (84,7%), terwijl in de overige 25 foetale electrocardiogrammen (15,3%) slechts één of geen foetaal ventrikelcomplex herkend werd. Vóór de 21e week werden 9 F.E.C.G.-onderzoeken verricht, van welke door 6 de tweelingzwangerschap herkend kon worden. 15 maal werd het F.E.C.G.-ondcrzoek verricht in de 21e tot de 27e zwangerschapsweek en door alle 15 registraties kon de tweelingzwangerschap aangetoond worden.

In de periode na de 26e week tot en met de 36e week van de zwanger­schap werden 61 F.E.C.G.-onderzoeken verricht, door slechts 42 van deze onderzoeken (69%) werd de tweelingzwangerschap herkend. Daarentegen kon door 76 (96%) van de 79 na de 36c week verrichte onderzoeken de tweelingzwangerschap herkend worden. Bij 247 gravidae, bij wie op grond van het bimanuelc onderzoek een ver­moeden van tweelingzwangerschap bestond, werd getracht deze diagnose door het F.E.C.G.-onderzoek te bevestigen. Bij 47 gravidae was het eerste F.E.C.G.-onderzoek voldoende voor het herkennen van de twee­lingzwangerschap. Bij 6 gravidae kon pas na herhaald onderzoek de twee­lingzwangerschap herkend worden. Bij 8 gravidae bij wie het F.E.C.G.-onderzoek één maal tussen de 32e tot de 38e week van de zwangerschap werd verricht, kon de tweelingzwangerschap niet herkend worden. Bij de overige 186 gravidae bestond een eenlingzwangerschap; in het foetale electrocardiogram van deze gravidae werd slechts één foetaal ventrikel­complex herkend.

Bij 46 gravidae werd door het F.E.C.G.-ondcrzoek een tweelingzwanger­schap vastgesteld zonder dat deze diagnose op grond van het bimanuele onderzoek vermoed was.

Volgens BOLTE (1964) is er een duidelijk verband tussen de amplitudo-veranderingen van foetale ventrikelcomplcxen in de loop van de zwanger-

58

schap en de herkenbaarheid van tweelingzwangerschap door het F.E.C.G.-onderzoek. NovoTNY e.a. (1959) menen dat door het F.E.C.G.-onderzock vrijwel alle tweelingzwangerschappen herkend kunnen worden, indien dit onderzoek, door middel van meervoudige abdominale afleidingen van het foetale electrocardiogram, tussen de 20e en de 27e week van de zwangerschap, wordt verricht. HON (1960) en BERNSTINE (1961) wijzen er op dat een zorgvuldige be­oordeling van het foetale electrocardiogram noodzakelijk is om te ver­mijden dat op foetale ventrikelcomplexen gelijkende deflexies van myogene oorsprong in het foetale electrocardiogram, als ventrikelcomplexen worden geduid en zouden leiden tot een fout-positieve interpretatie van het foetale electrocardiogram. Wij vonden in de literatuur echter geen mededelingen over fout-positieve tweelingzwangerschaps-diagnoses door het F.E.C.G.-onderzoek.

Enkele auteurs (GOODYER e.a., 1942; MILLER e.a., 1958; NOVOTNY e.a., 1959; CAUGHEY, 1961; TETERIS, 1964; KREUZER, 1967) toonden de mo­gelijkheid aan om door het F.E.C.G.-onderzock een drielingzwangerschap te herkennen. In deze foetale clectrocardiogrammen kunnen drie foetale ventrikelcomplexen door hun verschillende vorm en hun verschillend interval worden onderscheiden. Wij vonden in de literatuur geen afbeelding van het foetale electrocardio­gram bij vierling zwangerschap, waarin vier verschillende ventrikelcom­plexen konden worden onderscheiden.

SAMENVATTING EN CONCLUSIES

Het F.E.C.G.-onderzock biedt een mogelijkheid voor de vroegtijdige her­kenning van een meerlingzwangerschap in een periode van de zwangerschap waarin deze diagnose niet op een andere wijze met zekerheid gesteld kan worden. Bij de interpretatie van het foetale electrocardiogram moet men er van uitgaan dat op grond van de uitslag van dit onderzoek de diagnose meerlingzwangerschap niet kan worden afgewezen; door een juiste tech­niek bij de afleiding van het foetale electrocardiogram kan worden ver­meden dat de diagnose meerlingzwangerschap ten onrechte wordt gesteld.

2. DE BETEKENIS VAN HET VROEGTIJDIGE HERKENNEN VAN EEN TWEELING­ZWANGERSCHAP VOOR DE PROGNOSE VAN BEIDE KINDEREN

„Het voorkomen van tweelingzwangerschap is bij de mens een betrekkelijk

59

zeldzaam verschijnsel dat zich in ongeveer 1 op 80 zwangerschappen voor­doet (1,25%). Een dergelijke zwangerschap vormt een extra belasting voor het moederlijke organisme, waartegen vele vrouwen niet geheel opgewassen zijn. De prognose voor de moeder, maar vooral voor de kinderen, is dan ook duidelijk minder gunstig dan bij eenlingzwangcrschappen" (KLOOSTER­MAN, 1963). Het antwoord op de vraag of deze minder gunstige prognose voor de tweelingkinderen verbeterd kan worden door een vroegtijdige herkenning van de tweelingzwangerschap, is bepalend voor de waarde die aan het F.E.C.G.-onderzoek, dat wordt ingesteld ter herkenning van tweeling-zwangerschap, gehecht mag worden. Een definitief antwoord op deze vraag kan slechts gegeven worden op basis van de uitkomsten van een verge­lijkend onderzoek tussen gravidae die op grond van een vroegtijdige diag­nose van de twcclingzwangerschap wel en gravidae die ondanks een vroeg­tijdige diagnose van de tweelingzwangerschap niet preventief behandeld worden. Een dergelijk onderzoek is ons uit de literatuur niet bekend. Door BARTER e.a. (1965) werd het ontbreken van een dergelijk onderzoek ge­signaleerd.

VAN BILDERBEEK (1960) adviseert naar aanleiding van de uitkomsten van zijn onderzoek over 638 tweclinggeboorten, zoutloos dieet voor te schrij­ven aan alle moeders die een tweeling verwachten, zodra dit is vastgesteld, vooral echter aan de primiparae onder hen. Het lijkt aannemelijk dat de zwangerschapsduur, waarbij het zoutloos dieet wordt ingesteld, bepalend is voor de gunstige invloed van het zoutloos dieet; indien moet worden afgewacht tot door het bimanucle onderzoek of door het röntgenologische onderzoek de tweelingzwangerschap is herkend, zullen preventieve maat­regelen nodeloos uitgesteld worden.

Ter voorlopige oriëntatie over de betekenis van het F.E.C.G.-onderzoek bij de obstetrische begeleiding van gravidae met een tweelingzwangerschap zullen wij de factoren belichten die bepalend zijn voor de minder gunstige prognose der tweclingkinderen en overwegen in hoeverre deze factoren beïnvloed zouden kunnen worden door het nemen van preventieve maat­regelen alleen op grond van de vroegtijdige diagnose van tweelingzwanger­schap en ongeacht andere klinische verschijnselen.

1. PARTUS IMMATURUS

Omdat in de landelijke statistieken het aantal vóór de 28e week geëindigde zwangerschappen niet wordt vermeld, is de werkelijke frequentie van partus immaturus niet nauwkeurig te berekenen. De frequenties van partus

60

immaturus bij tweelingzwangerschappen, die in verschillende obstetrische groepen werden berekend (MASTBOOM e.a., 1956) lopen bovendien nogal uiteen, zodat wij een vergelijking tussen eenling-gravidae en tweeling-gravidae, voor wat betreft de kans op partus immaturus achterwege moeten laten.

2. PARTUS PRAEMATURUS

Ongeveer 50% der tweelinggeboorten (exclusief partus immaturus) vindt plaats in de 28e tot en met de 37c week van de zwangerschap (MASTBOOM

e.a., 1956; VAN BILDERBEEK, 1960). Een vroege partus praematums (in de 28e tot en met de 33e week van de zwangerschap) treedt op bij ongeveer 10% der tweeling-gravidae, zij het dat de Primigravidae onder haar een iets ongunstigere groep vormen in dit opzicht (MASTBOOM e.a., 1956) Uit het onderzoek van MASTBOOM (1956) en van VAN BILDERBEEK

(1960) blijkt dat 4 à 5% der tweelingkinderen overlijdt ten gevolge van „onrijpheid", met welke term de oorzaak van sterfte wordt aangeduid van kinderen die na een zwangerschapsduur van 28 tot en met 33 weken levend worden geboren.

Vooralsnog zijn er geen preventieve maatregelen, waarvan men met recht kan aannemen dat zij het ontstaan van partus praematurus kunnen tegengaan. Omdat de therapie met weeënremmende middelen bij dreigende partus praematurus des te meer kans van slagen heeft naarmate deze therapie kortere tijd na het begin van de pathologische uterus activiteit kan worden ingesteld, is het raadzaam om in het bijzonder gravidae die een tweelinggeboorte verwachten, voor te lichten over de verschijnselen van dreigende partus praematurus.

3. PLACENTA INSUFFICIËNTIE

VAN BILDERBEEK (1960) berekende dat 4% van alle na de 27e week geboren tweelingkinderen overleed ten gevolge van een verminderde func­tionele capaciteit van de tweeling placenta. Omdat deze vermindering der functionele capaciteit van de tweeling placenta klinisch niet herkenbaar is zal zij geen indicatie kunnen vormen voor enigerlei therapie tijdens de zwangerschap. Indien de door VAN BIL­

DERBEEK gepostuleerde „placenta-insufficiëntie" inderdaad verantwoorde­lijk mag worden gesteld voor de sterfte van 4% van alle na de 27e week geboren tweelingkinderen, dan mag men verwachten dat de sterfte van tweelingkinderen gunstig beïnvloed kan worden door op de verbetering van de placentafunctie gerichte preventieve maatregelen.

61

4. ZWANCF.RSCHAPSTOXlCOSr.

Algemeen wordt erkend dat de kans op de ontwikkeling van zwangcr-schapstoxicose bij twcelingzwangerschap verhoogd is. In een groep van 5823 gravidae (MASTBOOM, 1965) - 5710 eenlinggravidae en 113 twee-linggravidae - werden 589 eenlinggravidae (10%) en 39 tweelinggravidac (34,5%) behandeld wegens toxicóse. Ook VAN BII.DERBEEK (1960) vond bij tweelinggravidac een 3 maal hogere frequentie van zwangerschaps-toxicose dan bij eenlinggravidae. Bij de primiparae der tweelinggravidac is de frequentie van zwangerschapstoxicose ongeveer 1,5 maal groter dan bij de multiparae. De kans op de ontwikkeling van eclampsie is bij tweeling­gravidac eveneens verhoogd (VAN BOUWDIJK BASTIAANSE, 1963) . Omdat er argumenten zijn die pleiten voor de veronderstelling dat de ont­houding van keukenzout tijdens de zwangerschap de kans op het zich ontwikkelen van een toxicóse vermindert, menen wij dat aan tweeling­gravidac zo vroeg mogelijk in de zwangerschap het volgen van een zoutloos dieet moet worden aanbevolen, ook al hebben zich nog geen verschijnselen van zwangerschapstoxicose ontwikkeld.

5. BIJZONDBRF. COMPLICATIES

Een aantal complicaties van de tweelinggraviditeit, zoals congenitale af­wijkingen - hydramnion - complicaties ten gevolge van eeneiïgheid van een tweeling - arterio-veneuze verbindingen van het vaatstclscl der beide foetus enz. - vormen een directe of indirecte bedreiging voor het leven van een of van beide tweelingkinderen. De sterfte van tweelingkinderen ten gevolge van deze complicaties kan niet door preventieve maatregelen voorkomen worden.

6. BARINGSSTURFTE

Het baringstrauma wordt beschouwd als een belangrijke oorzaak van de sterfte van tweelingkinderen. In de door VAN BILDERBEEK (1960) onder­zochte obstetrische groep was deze oorzaak verantwoordelijk voor de sterfte van 14% der overleden tweelingkinderen (bijna 2% van alle twee­lingkinderen). In de obstetrische groep die door MASTBOOM e.a. (1956) werd beschreven, was deze oorzaak verantwoordelijk voor de sterfte van bijna 30% der overleden tweelingkinderen (3,5% van alle tweelingkin­deren). Het verschil in de frequenties van het „baringstrauma als oorzaak van perinatale sterfte" bij tweclingkinderen in beide obstetrische groepen moet behalve aan de verschillende selectie der obstetrische groepen tevens

62

toegeschreven worden aan de verschillende uitleg die door de auteurs wordt gegeven aan het begrip „sterfte ten gevolge van het baringstrauma". De sterfte van tweelingkinderen ten gevolge van het baringstrauma kan gunstig beïnvloed worden door een optimale obstctrische leiding bij de tweelinggcboorte. Uiteraard is hiervoor noodzakelijk dat de tweeling­zwangerschap - althans bij het begin van de baring - als zodanig herkend wordt. Het F.E.C.G.-onderzoek kan hierbij een belangrijk hulpmiddel zijn; men moet er echter rekening mee houden dat na de 27e week van de zwangerschap een aantal tweelingzwangerschappen niet door het F.E.C.G.-onderzock herkend kan worden. Over de ligging der beide kinderen biedt het F.E.C.G.-onderzoek onvoldoende informatie.

SAMENVATTING EN CONCLUSIES

Voor de bestudering van de physiologische ontwikkeling van de tweeling­zwangerschap en van de complicaties die deze bedreigen is het nood­zakelijk dat de tweelingzwangerschap reeds in een vroeg stadium her­kend wordt. De aard van een aantal van deze complicaties zoals de vroege partus praematurus, de placenta-insufficiëntie en de zwangerschaps-toxicose, nodigt uit tot onderzoek naar mogelijkheden om de grotere sterfte van tweelingkinderen prophylactisch te benaderen, waarbij men met voordeel gebruik zou kunnen maken van de omstandigheid, dat een tweelingzwangerschap vroegtijdig herkenbaar is door het foetaal electro-cardiografische onderzoek.

3. EIGEN WAARNEMINGEN OVER HET HERKENNEN VAN TWEELINGZWANGER­SCHAP DOOR HET FOETAAL-ELECTROCARDIOGRAFISCHE ONDERZOEK

De volgende methoden kunnen worden toegepast ter herkenning van twee­lingzwangerschappen door het F.E.C.G.-onderzoek. Door figuur 15 wor­den deze methoden toegelicht.

ELECTROCARDIOGRAFISCHE METHODE

I. De enkelvoudige abdominale afleiding van het foetale electrocardio­gram. Indien in een deel van de registratie twee verschillende foetale ven­trikelcomplexen, gekenmerkt door een onderling verschillende vorm en interval, kunnen worden vervolgd, wordt de diagnose tweeling-

63

¡ T T ' 1

I Fl F2 F l 1 1 · ' ' l i

ΠΙ

T T 1 2 ! I l 2 1 I I 2 1

VI

I .

F2

JJJL,

i|r Fl

^

Л і А „ .

illflfli

! Fl

F2

4 \k.. if' F2

л Hin

(F Fl

1 11

, l l l i ' n

'2

IP Fl

/L·—

ч№ F

1

li

2

ψ Fl

zwangerschap gesteld. Door de ongelijkheid van de hartfrequentie der beide foetus ontstaat een beeld, alsof het foetale ventrikelcomplex van de foetus met een lagere hartfrequentie, het andere foetale ven­trikelcomplex eerst inhaalt, dan met het andere foetale ventrikelcom­plex samenvalt en het vervolgens voorbijgaat.

II. Simultaan geregistreerde meervoudige abdominale afleidingen van het foetale electrocardiogram. Indien in een enige seconden durende registratieperiode twee, in de tijd niet coïnciderende, foetale ventrikelcomplexen worden herkend, mag de diagnose tweelingzwangerschap gesteld worden.

III. De afleiding van het foetale electrocardiogram door een „schedel-electrode" in direct contact met het voorliggende deel van de eerstge­borene en een simultaan daarmede geregistreerde abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram. Volgens deze methode wordt op dezelfde wijze als onder II genoemd, de diagnose tweelingzwangerschap gesteld.

Op twee verschillende oorzaken van foutieve interpretaties van het foetale electrocardiogram vestigen wij de aandacht:

1. het moederlijke electrocardiogram. De plaats van het moederlijke electrocardiogram in de abdominale af­leiding van het foetale electrocardiogram kan aangeduid worden door een simultaan geregistreerde precordiale afleiding van het moederlijke electrocardiogram. Meestal is het moederlijke electrocardiogram in de

FIGUUR 15

Het foetaal electrocardiografische onderzoek ter herkenning van tweelingzwanger­schap (tekening).

I Enkelvoudige abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram. Fi: hartcyclus 0,42 sec; ¥¿ hartcyclus 0,44 sec; M: moederlijk ventrikelcomplex.

II Meervoudige abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram. Fj: hartcyclus 0,44 sec; F¿: hartcyclus 0,42 sec.

III Directe afleiding en abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram. Fi: hartcyclus 0,46 sec; F¿: hartcyclus 0,44 sec

IV Phonocardiogram en abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram. F| (foetale eerste en tweede harttoon): hartcyclus 0,40 sec; F>: hartcyclus 0,44 sec.

V Directe afleiding van het foetale electrocardiogram en phonocardiogram. Fj: hartcyclus 0,46 sec; F>·. hartcyclus 0,43 sec.

VI Simultane afleiding van 2 phonocardiogrammen. Fj: hartcyclus 0,41 sec; F2: hartcyclus 0,39 sec.

65

abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram gemakkelijk herkenbaar en te onderscheiden van het foetale ventrikelcomplex.

2. dcpolarisaties van myogene oorsprong. Om te vermijden, dat dcpolarisaties van myogene oorsprong als foetale ventrikelcomplexen worden geduid, is het aan te bevelen slechts die deflexies in het foetale electrocardiogram als foetaal ventrikelcomplex te duiden, waarvan het onderlinge interval groter is dan 0,3 seconde. Deze beperking houdt in dat, indien een der foetus van een tweeling-zwangerschap tijdens het electrocardiografische onderzoek een hart-frequentie heeft van 200 slagen per minuut of meer, het electrocardio­gram niet kan worden beoordeeld.

GECOMBINEERDE ELECTROCARDIOGRAFISCHE EN PHONOCARDIOGRAFISCHE METHODE

Alleen indien het ventrikelcomplex van een der foetus en een of beide harttonen van de andere foetus worden geregistreerd, kan de tweeling­zwangerschap herkend worden.

IV. De enkelvoudige abdominale afleiding van het foetale electrocardio­gram en het simultaan geregistreerde foetale phonocardiogram. De foetale harttonen en het foetale ventrikclcomplex zijn van ver­schillende foetus afkomstig, indien het interval tussen de foetale ven­trikelcomplexen en tussen de foetale eerste of tweede harttonen onge­lijk is.

V. De afleiding van het foetale electrocardiogram door een „schedel-electrode" in direct contact met het voorliggende deel van de eerst­geborene en het simultaan geregistreerde foetale phonocardiogram. Op dezelfde wijze als onder IV genoemd, kan de tweelingzwanger­schap herkend worden.

PHONOCARDIOGRAFISCHE METHODE

Door deze methode kan een tweelingzwangerschap herkend worden ook als in geen enkele afleiding van het foetale electrocardiogram, foetale ventrikclcomplexen herkenbaar zijn.

VI. Simultane registratie van het foetale phonocardiogram door middel van twee transducers die op verschillende plaatsen op de buikwand zijn bevestigd. De van verschillende plaatsen op de buikwand geregistreerde foetale harttonen zijn van verschillende foetale oorsprong, indien het interval

66

tussen de foetale eerste of tweede harttonen ongelijk is. Het in de tijd niet coïncideren van de foetale harttonen in beide afleidingen van het foetale phonocardiogram is alleen een bewijs voor tweelingzwanger­schap indien in een der afleidingen zowel de eerste als de tweede foetale harttoon wordt geregistreerd.

De registratie van het foetale electrocardiogram en/of phonocardiogram dient met een voldoende grote papiersnelheid te geschieden bijvoorbeeld 50 of 100 mm. per seconde. Om uit te sluiten dat de geregistreerde harttonen van moederlijke oor­sprong zijn, kan een simultane precordiale afleiding van het moederlijke electrocardiogram gewenst zijn.

Tijdens ons onderzoek werd bij 30 gravidae wier zwangerschap eindigde met de geboorte van twee levende kinderen, 43 maal een F.E.C.G.-onderzoek verricht. 40 F.E.C.G.-onderzoeken werden verricht door een enkelvoudige abdominale afleiding van het foetale electrocardio­gram (methode I). De aflcidingsplaatsen op de buikwand werden zodanig gekozen dat de amplitudo der foetale ventrikelcomplexen het grootste en de storing het kleinste was. Slechts twee maal werd aan een andere dan aan de longitudinale plaatsing der electrodcn de voorkeur gegeven. Een voorbeeld van een longitudinale abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram bij tweclingzwangerschap toont figuur 16.

M M

,1

i-; ν : r r

F,F2 F.Fj

FIGUUR 16 (Arch. 12.515)

Longitudinale abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram bij een gravida

met tweelingzwangerschap in de 25e zwangerschapsweek. M.: moederlijk QRS-complex; Fj : foetaal ventrikelcomplex van een der foetus; Fo: foetaal ventrikelcomplex van de andere foetus. Fi : hartcyclus 0,41 sec; F->: hartcyclus 0,40 sec. Door de ongelijkheid van de hartfrequentie der beide foetus ontstaat een beeld alsof het foetale ventrikelcomplex van de foetus met een lagere hartfrequentie (Fi) het andere foetale ventrikelcomplex (¥•>) eerst inhaalt, dan ermede samenvalt en het vervolgens voorbij gaat. Papiersnelheid 100 mm./sec.

67

'to-JliiüiL J w Jk...» JiutH.. l ^ ^ f c A ^ I I ^ J t

FIGUUR 17 (Arch. 12.725) Simultane registratie van het foetale phonocardiogram (Ie strook) en een abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram (2e strook) bij een tweeling-gravida in de 33e zwangerschapsweek. Fi: foetaal ventrikelcomplex van een der foetus (hartcyclus 0,47 sec); M: moederlijk QRS-complex; FL>: foetale eerste en tweede harttoon van de andere foetus (hart­cyclus 0,40 sec). Papiersnelheid 100 mm./sec.

Indien in het foetale electrocardiogram één foetaal ventrikelcomplex her­kenbaar was, werd simultaan met het foetale electrocardiogram het foetale phonocardiogram geregistreerd (methode IV). Een voorbeeld van het simultaan geregistreerde foetale electrocardiogram en phonocardiogram bij tweelingzwangerschap toont figuur 17. Drie F.E.C.G.-onderzoeken werden verricht tijdens de partus door de af­leiding van het foetale electrocardiogram met behulp van een „directe" electrode en de simultane afleiding van het foetale phonocardiogram (me­thode V). De resultaten van het onderzoek zijn samengevat in figuur 18.

In figuur 18 wordt aangegeven hoe de uitslag van het F.E.C.G.-onder-zoek bij gravidae met een tweelingzwangerschap, afhankelijk was van de zwangerschapsduur waarbij het onderzoek werd verricht en van de methode die werd toegepast. Bij 22 gravidae kon de tweelingzwangerschap herkend worden door het F.E.C.G.-onderzoek. De uitslagen van de registraties die bij deze gravidae werden gemaakt zijn in figuur 18 aangeduid met een driehoek-symbool. Bij 8 gravidae kon de tweelingzwangerschap niet herkend worden door

68

4 tweeling herkenbaar

_ tweeling mei herkenbaar

Λ Α A tweeling herkend

O ® tweeling mei herkend

Δ Ο onderzoek 1 χ

A ® onderzoek 2 χ

A onderzoek 3 χ

• '—π——ι——г^—ι—[ '—^-τ • — ' Ι ' ' ΐ ι 1 '

17 20 26 3 0 36 42 zwangerschapsweken

FIGUUR 1 8

Verband tussen de uitslag van het F.E.C.G.-onderzoek bij tweeling-gravidae en de duur van de zwangerschap waarbij dit onderzoek werd verricht.

Methode I: enkelvoudige abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram.

Methode IV: simultane registratie van het abdominale foetale electrocardiogram en het foetale phonocardiogram.

Methode V: simultane registratie van een directe afleiding van het foetale electro­cardiogram en het foetale phonocardiogram.

het F.E.C.G.-onderzoek. De uitslagen van deze registraties zijn aangeduid

met een cirkel-symbool.

Bij 20 gravidae werd slechts één maal in de loop van de zwangerschap een F.E.C.G.-onderzoek verricht. De uitslagen van deze registraties zijn aan­geduid met een open symbool. Bij 1 van deze 20 gravidae werd de directe afleiding van het foetale electro­cardiogram samen met het foetale phonocardiogram geregistreerd (me­thode V); de tweelingzwangcrschap werd door dit onderzoek niet her­kend, omdat de foetale harttonen en het foetale ventrikelcomplex van dezelfde foetus afkomstig waren. Bij de 19 overige gravidae werd een enkelvoudige abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram ge­registreerd (methode I), waardoor bij 11 gravidae de tweelingzwanger­schap herkend werd. Bij 3 gravidae waren geen foetale ventrikelcom­plexen te herkennen; bij 5 gravidae was één foetaal ventrikelcomplex te herkennen. Bij deze 5 gravidae werd simultaan met het foetale electro­cardiogram een foetaal phonocardiogram geregistreerd (methode IV); bij 2 gravidae was de tweelingzwangcrschap ook niet op deze wijze herken-

mefhode

Δ Λ

7\ ДА Α Δ& Δ • Ο C T W

i^É ¿Ä

69

baar omdat de foetale harttonen en het foetale ventrikelcomplex van de­zelfde foetus afkomstig waren. Bij 7 gravidae werd twee maal in verschillende perioden van de zwanger­schap een F.E.C.G.-onderzoek verricht. De uitslagen van ieder onderzoek zijn aangegeven door een symbool met punt. Eén onderzoek vond tijdens de partus plaats (methode V); noch door dit onderzoek noch door het vroegere onderzoek, dat in de 17e week van de zwangerschap werd verricht, kon de tweelingzwangerschap herkend wor­den. Van de 12 registraties (methode I) die bij de 6 overige gravidae werden gemaakt toonden 7 registraties twee foetale ventrikelcomplexen; 3 andere registraties toonden één foetaal ventrikelcomplex, doch met be­hulp van het foetale phonocardiogram (methode IV) kon de tweeling­zwangerschap toch aangetoond worden. In 2 electrocardiogrammen die bij dezelfde gravida in de 33e en in de 35e week van de zwangerschap werden geregistreerd, was geen foetaal ventrikelcomplex te herkennen. Bij 3 gravidae werd drie maal in verschillende perioden van de zwanger­schap een F.E.C.G.-onderzoek verricht. De uitslagen van elk onderzoek zijn aangeduid met een zwart symbool.

Door het eerste onderzoek (methode I), dat plaats vond in resp. de 24e en de 25e week van de zwangerschap, werd bij deze 3 gravidae de tweeling­zwangerschap herkend. Bij 2 gravidae werd het onderzoek herhaald in de 28e resp. 30e week van de zwangerschap; in deze 2 electrocardio­grammen waren geen foetale ventrikelcomplexen te onderscheiden. Bij de 3 gravidae werd het foetale electrocardiogram in de 33e resp. 34e week nog eens geregistreerd. Alleen door de combinatie van het foetale electro­cardiogram met het foetale phonocardiogram (methode IV) kon de twee­lingzwangerschap aangetoond worden. Bij 1 gravida werd enkele dagen later, tijdens de partus, het foetale phonocardiogram en de „directe" af­leiding van het foetale electrocardiogram geregistreerd (methode V). Ook volgens deze methode was de tweelingzwangerschap herkenbaar.

SAMENVATTING EN CONCLUSIES

Slechts in 21 van de 40 foetale electrocardiogrammen waren twee foetale ventrikelcomplexen herkenbaar. De verdeling van deze 21 foetale electro­cardiogrammen over de perioden van de zwangerschap komt overeen met de waarnemingen die BOLTE (1964) deed over het verband tussen de her­kenbaarheid van tweelingen door middel van het foetale electrocardio­gram en de duur van de zwangerschap.

70

^^иН^ІН^^Ц-ІЧ-^п^ F FM F F M F F M F FM F M F F M F

M M | ,

FjF, FzF, F2I F J F , FJF, F ^

M M M M M M

I 1 ι ' ' ' I I I I J I

] Юд 1 s

FIGUUR 1 9

Drie registraties van longitudinale abdominale afleidingen van het foetale electro­cardiogram door middel van een één-kanaals electrocardiograaf met voorversterker. (Deze registraties zijn niel in het onderzoek van fig. 18 opgenomen). Eerste strook: foetaal electrocardiogram van eenling-gravida; zwangerschapsduur

25 weken (Arch. 14.203). Tweede strook: foetaal electrocardiogram van tweeling-gravida; zwangerschapsduur

23 weken (Arch. 14.661). Derde strook: foetaal electrocardiogram van tweeling-gravida; zwangerschapsduur

36 weken (Arch. 14.240).

Papiersnelheid 25 mm./sec.

In de resultaten van ons onderzoek zien wij een steun voor de veronder­stelling dat ook door een enkelvoudige abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram - indien dit wordt geregistreerd tussen de 20e en de 27e week van de zwangerschap - een tweelingzwangerschap meestal herkend kan worden. Door deze omstandigheid wordt het mogelijk om een eenvoudige opstelling van apparatuur te ontwerpen die bruikbaar is voor de vroegtijdige diagnose van tweelingzwangcrschap. Figuur 19 toont enkele foetale clectrocardiogrammen die geregistreerd werden, met behulp van een één-kanaals electrocardiograaf *) met voorversterker **).

*) Simpliscriptor - Heilige **) Biocom - California

71

In de periode van de 30e tot de 36e week van de zwangerschap gelukte het ons slechts als uitzondering om door een enkelvoudige abdominale af­leiding van het foetale electrocardiogram de tweclingzwangerschap te her­kennen. Wij herkenden in 6 van de 15 foetale electrocardiogrammen die in deze periode werden afgeleid, geen en in 8 foetale electrocardiogrammen slechts één foetaal ventrikelcomplex. In de laatste maand van de zwanger­schap is de herkenbaarheid van tweelingen toegenomen, zij het dat een meervoudige afleiding van het foetale electrocardiogram of een simultane registratie van het foetale electrocardiogram en het foetale phonocardio-gram hiervoor meestal noodzakelijk is.

4 . HET FOETALE ELECTROCARDIOGRAM BIJ VIERLINGZWANGERSCHAP

Wij waren in de gelegenheid het foetale electrocardiogram bij één vierling gravida te registreren*) in de 19e week na de conceptiedatum. Omdat wij in de literatuur geen afbeelding van het foetale electrocardiogram bij vicr-lingzwangerschap tegenkwamen, wordt deze waarneming uitvoeriger be­schreven.

ZIFKTbCbSCHirDPMS

Deze patiënte (Arch. 12.628) was 28 jaar en werd, wegens primaire infer-tiliteit ten gevolge van secundaire (hypothalamo-hypophysaire) amenor-rhoe, behandeld met clomipheen in 3 maandelijkse perioden van 5 dagen met een dosis van 150 mg clomipheen per dag. Omdat deze therapie zonder succes bleef werd in de vierde maand een behandeling met gonado­trope hormonen aangevangen. Verdeeld over 14 dagen werden 1400 E. humaan menopauze-gonadotrofine en 9000 E. humaan chorion-gonado-trofine intramusculair toegediend. Op de 14e dag na de aanvang van deze therapie vond de conceptie plaats. In de 19e week na de conceptiedatum reikte de gravide uterus tot halverwege de afstand navel - processus xyphoideus en door deze aanzienlijke positieve dyscongruentie werd een meerlingzwangerschap vermoed. De patiënte werd behandeld met bedrust, zoutloos dieet en weeënremmende middelen vanaf de 19e zwangerschaps-week. Desondanks werd in de 27e week een immature vier-eiïge vierling

*) Wij zijn Dr W. H. M. van der Velden, vrouwenarts te Eindhoven, zeer erken­telijk, voor de ons geboden gelegenheid dit electrocardiogram te registreren.

72

geboren. De kinderen wogen 500-1150 gram en zijn spoedig na de ge­boorte overleden.

In de 19e week werd het electrocardiografische onderzoek verricht, door de simultane registratie van twee afleidingen van het foetale electrocardio­gram, respectievelijk tussen een punt vlak boven de symphyse en een punt boven de fundus uteri in de mediaanlijn (afleiding a) en tussen een punt een handbreed links en een punt een handbreed rechts van de navel ter hoogte van de navel (afleiding b). Het electrode-signaal van afleiding a passeerde na de voorversterking een hoog-doorlaat filter (vanaf 6 Hz). Door dit filter werden de laagfrequente storende potentiaalschommelingen voldoende verzwakt, zonder dat de vormen van de foetale ventrikelcom­plexen onherkenbaar werden verminkt Het electrode-signaal van afleiding b werd niet gefilterd.

In het foetale electrocardiogram werden vier verschillende foetale ven­trikelcomplexen herkend, elk met een eigen vorm en met een eigen onder­ling interval. In figuur 20a zijn de vier foetale ventrikelcomplexen aange­duid met de hoofdleters А, В, С en D.

M

10 uV 1 » '

^ л/уу l Ar\

A B C D l A B C D A B \

LA+v- L А Ч^

jlO^V '1 /1

А В С D

Ν

0.1 s

FIGUUR 20a (Arch. 12.628) Het foetale electrocardiogram bij vierling-zwangerschap. Eerste strook: afleiding a van het electrocardiogram. De laag-frequente storing is

verzwakt door een filter (6 Hz). De vier foetale ventrikelcomplexen zijn aangeduid met de letters A - В - С en D.

Tweede strook: afleiding b van het electrocardiogram. In dit ongefilterde electro­cardiogram zijn de vier verschillende foetale ventrikelcomplexen moeilijk te herkennen.

M: moederlijk ventrikelcomplex. Papiersnelheid 100 mm./sec.

73

FIGUUR 20b A

Het foetale electrocardiogram bij vier-lingzwangerschap. Afbeelding van de constante vorm van elk der vier foetale ] f ventrikelcomplexen in afleiding a. 'J

J ir

Λ j

τ hartcyclus (s)

0.41 Ί

J D

0.40 Л /-A

0.39η A

0.38

0 , 3 7 -

/\Л-:/Лл \

FIGUUR 20с

Het foetale electrocardiogram bij vierlingzwangerschap. Vari­aties in de duur van de hart­cyclus van elk der vier foetus gedurende 10 seconden.

Een tekening van de constante vorm van elk der foetale ventrikelcom­

plexen in afleiding a is afgebeeld in figuur 20b.

De schommelingen in de duur van de hartcyclus van de vier foetus ge­

durende een registratieperiode van 10 seconden zijn in figuur 20c weer­

gegeven.

In delen van de registratie ontstaat het beeld alsof de foetale ventrikel­

complexen elkaar „inhalen", onderling „samenvallen" en elkaar „voorbij

gaan". Door het samenvallen van de foetale ventrikelcomplexen zijn in

deze delen van het electrocardiogram de foetale ventrikelcomplexen dui­

delijker van storing te onderscheiden (figuur 20d).

,/W ApCB

. · . Іи \ , v,

_ ADCB ,

L, i /V—^i y A J V ^ P l'V/ \jh-4 . i 4 -

> wA1! Л 'л

/ ^ „•/V" J " Ц, Sï! fJV

0.1 s

FIGUUR 20d

Het foetale electrocardiogram bij vierlingzwangerschap. Eerste strook: afleiding a van het electrocardiogram. Tweede strook: afleiding b van het electrocardiogram. Door de ongelijke duur van de hartcyclus der vier foetus ontstaat in delen van het electrocardiogram een beeld als bij tweelingzwangerschap. Papiersnelheid 100 mm./sec.

74

De zwangerschap na ovulatie-inductie beschouwen wij als een bijzondere indicatie voor het F.E.C.G.-ondcrzoek, omdat meervoudige ovulatie hierbij frequenter dan normaal optreedt. Het feit dat de zwangerschap na ovulatie­inductie meestal op oudere leeftijd voorkomt, na enige jaren van primaire of secundaire infertiliteit, moet beschouwd worden als een bijkomende prognostisch ongunstige factor. Het is dan ook van groot belang bij een dergelijke graviditeit tijdig over de meervoudigheid van de zwangerschap geïnformeerd te zijn, waarbij het F.E.C.G.-ondcrzoek een belangrijk hulpmiddel kan zijn.

75

HOOFDSTUK VI

DE DYNAMISCHE ACTIVITEIT VAN HET FOETALE HART

1. INLEIDING

De dynamische activiteit van het hart ontstaat door een samenspel van druk, volume, tijd en contractiekracht, welke factoren onder andere door van het vegetatieve zenuwstelsel uitgaande stimuli gereguleerd worden. Van deze factoren kan, door buiten het lichaam geplaatste transducers, alleen de factor tijd bij benadering gemeten worden en wel door de simul­tane registratie van verschillende op de hartactie betrekking hebbende verschijnselen, zoals het electrocardiogram, het phonocardiogram en het sphygmogram van de arteria carotis externa. De dynamische activiteit van het foetale hart kan slechts beschreven worden in termen ontleend aan de simultane registratie van het foetale phonocardiogram en het foetale electrocardiogram - hieronder het foetale phono-electrocardiogram genoemd. Door de registratie van het foetale phono-electrocardiogram alleen, kunnen de begrippen „uitdrijvingstijd" en „aanspanningstijd" niet gedefinieerd worden. PERSIANINOV (1966) onderscheidde de volgende phasen van de foetale hartcyclus (figuur 21):

FIGUUR 21

Tekening van het foetale phono-electrocardiogram waarin de pha­sen van de foetale hartcyclus zijn aangegeven. phono: foetale phonocardiogram, de foetale eerste en tweede hart-toon zijn aangegeven; ECG ab­dominale afleiding van het foetale electrocardiogram; F. foetaal ven­trikelcomplex; M. moederlijk QRS-complex; S. systole; DT: de­formatietijd; MS· mechanische systole, D diastole.

76

phono

ECG

1. De duur van de hartcyclus is het tijdsinterval tussen het begin van twee elkaar opvolgende ventrikelcomplexen.

2. De duur van de systole is het tijdsinterval tussen het begin van het ventrikelcomplex en het begin van de tweede harttoon.

3. De deformatietijd of het electro-mechanische interval is het tijdsinterval tussen het begin van het ventrikelcomplex en het begin van de eerste harttoon. De deformatietijd geeft de tijdsduur weer tussen het begin van de excitatie van de ventrikels en de snelle druktoename in de ventrikels, die oorzaak is van het ontstaan van de eerste harttoon.

4. De duur van de mechanische systole is het tijdsinterval tussen het begin van de eerste harttoon en het begin van de tweede harttoon. Tijdens deze phase wordt, door de contractie van de hartspier, een intra-ventriculaire druk bereikt en in stand gehouden, die voldoende groot is om het slagvolume te verplaatsen.

5. De duur van de diastole is het tijdsinterval tussen het begin van de tweede harttoon en het begin van het volgende ventrikelcomplex.

De lengte van de systole is afhankelijk van de duur van de hartcyclus. Een verkorting van de duur van de systole, kenbaar aan het voortijdige begin van de tweede harttoon, kan volgens HEGGLIN (1962) door verschil­lende oorzaken ontstaan:

1. De door het hart verrichte arbeid is gelijk gebleven of toegenomen. In dit geval wordt een zelfde of een groter slagvolume tegen een gelijke of hogere druk in, verplaatst gedurende een kortere contractieduur dank zij een grotere contractiekracht van het myocardium. De systole-verkorting die door intraveneuze toediening van kleine doses adrenaline bij ge­zonde proefpersonen kan worden opgewekt (DELIUS, 1952) moet op deze wijze verklaard worden.

2. De door het hart verrichte arbeid is afgenomen, ten gevolge van een verminderd arbeidsvermogen van het myocardium. Bij deze vorm wordt de systole te vroeg afgebroken, omdat een voldoende hoge intraventri-culaire druk niet gedurende voldoende lange tijd gehandhaafd kan worden. Het verminderde arbeidsvermogen van het hart wordt aan­geduid met de term „hypodynamische hartinsufficiëntie". De hypo-dynamische hartinsufficiëntie wordt door HEGGLIN (1962) in verband gebracht met stofwisselingsstoornissen van het myocardium.

77

2 . GEGEVENS UIT DE LITERATUUR OVER DE SIMULTANE REGISTRATIE VAN HET FOETALE PHONOCARDIOGRAM EN ELECTROCARDIOGRAM

Door KELLY (1965) en door PERSIANINOV (1966) werd de duur der phasen van de foetale hartcyclus nader geanalyseerd. In tabel III geven wij een overzicht van de bevindingen van deze auteurs.

TABEL III. GEGEVENS UIT DE LITERATUUR OVER DE DUUR DER PHASEN VAN DE FOETALE HARTCYCLUS ( seconden)

Deformatie- Mechan. tijd systole Systole Hartcyclus Zwanger­

schapsduur

Tijdens de graviditeit

KELLY, 1965 0,02-0,05 0,15-0,21 0,19-0,25

PERSIANINOV e.a., 1966 0,03-0,05 0,16-0,22 0,20-0,26

Tijdens de partus

PERSIANINOV e.a., 1966 0,03-0,05 0,16-0,23 0,20-0,27

PERSIANINOV e.a., 1966 0,03-0,05 0,18-0,25 0,21 0.29

0,34-0,66 24-40 weken

0,36-0,48 39-40 weken

0,35-0,52

0,55-0,75

tijdens de ontsluitings­periode tijdens de uitdrijvings-periodc

De duur van de deformatietijd is volgens PERSIANINOV e.a. (1966) en volgens KELLY (1965) niet afhankelijk van de duur van de hartcyclus. De duur van de mechanische systole is volgens PERSIANINOV (1966) recht evenredig met de duur van de hartcyclus, indien de duur van de hartcyclus korter is dan 0,50 seconde. Deze evenredigheid wordt beschreven door de vergelijking:

duur v. d. mechanische systole = 0,32 X duur v. d. hartcyclus + 0,054 sec.

PERSIANINOV (1966) stelde vast dat tijdens perioden van foetale brady-cardie, tijdens de partus, het verband tussen de duur van de mechanische

78

systole en de duur van de hartcyclus minder constant is. Bij een toe­

name van de duur van de hartcyclus boven 0,50 seconde werd door KELLY

en door PERSIANINOV slechts een geringe of geen toename van de duur van

de systole en van de mechanische systole waargenomen.

3. EIGEN ONDERZOEK OVER DE DUUR VAN DE FOETALE SYSTOLE

De door ons gevolgde methode bij het registreren van het foetale phono-

electrocardiogram wordt in bijlage I en II besproken. Voorbeelden van

de registratie van het foetale phono-electrocardiogram zijn afgebeeld in

figuur 22a en figuur 22b.

phono

HC 40 40

н 1-40

H 1-40

и — (-'5 18 17 '4 19 17 ' 6 17 17 6 17 17 ОТ MS D

FIGUUR 22a

Registratie van het foetale phono-electrocardiogram tijdens de zwangerschap (zwangerschapsduur 36 weken). phono: foetaal phonocardiogram. De foetale eerste en tweede harttoon werden ge­registreerd. ECG: longitudinale abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram. Het begin van het foetale ventrikelcomplex en van de foetale eerste en tweede hart­toon zijn in het tijdsignaal van de registratie (middenstrook) gemarkeerd. De duur der phasen van de hartcycli is door getallen in de middenstrook aangegeven in honderdsten van seconden. F: foetaal ventrikelcomplex; M.: moederlijk QRS-complex. DT: deformatietijd; MS: mechanische systole; D: diastole; HC: duur van de hartcyclus. Papiersnelheid 100 mm./sec.

79

• — )

phono

HC 39 39 39 39

Τ Ί 1 1—Ι 1 1—Ι 1 t—l 1 • 5 18 16 5 18 16 5 17 17 5 17 17

DT MS D

ECG M

•я

M

0.1 s

FIGUUR 22b

Registratie van het foetale phono-electrocardiogram tijdens de partus, phono: foetaal phonocardiogram. ECG: directe afleiding van het foetale electrocardiogram. De foetale atriumcomplexen en een aanduiding van de moederlijke ventrikelcom­plexen zijn in dit electrocardiogram herkenbaar. In de middenstrook is de duur der phasen van de hartcycli aangegeven in honderd­sten van seconden. F: foetaal ventrikelcomplex·, P: foetaal atriumcomplex; M: moederlijk ventrikel-complex. DT: deformatietijd; MS: mechanische systole; D: diastole; HC: duur van de hart­cyclus. Papiersnelheid 100 mm./sec.

Om een voldoende nauwkeurige tijdmeting mogelijk te maken werd het foetale phono-electrocardiogram geregistreerd met een papicrsnclheid van 100 mm. per seconde. In de registratie werden het begin van het foetale ventrikclcomplex en het begin van de foetale eerste en tweede harttoon gemarkeerd. De gegevens van een registratieperiode van 2-5 minuten, overeenkomend met 250 of meer foetale hartcycli, werden verzameld in een tabel waarin voor verschillende waarden van de duur van de hart­cyclus de bijbehorende waarden van de duur der phasen van de hartcyclus werden weergegeven. Uit de gegevens in deze tabel werden de gemiddelde waarden van de duur der phasen van de hartcyclus, behorende bij ver­

so

schillende lengten van de hartcyclus, berekend. De gemiddelde waarden

werden berekend van tenminste 10 afzonderlijke metingen.

Het bleek dat de gemeten waarden van de duur van elk der phasen van de

hartcyclus, behorende bij een bepaalde duur van de hartcyclus, zich rang­

schikten volgens een normale verdeling rond een gemiddelde met een

standaarddeviatie die kleiner was dan of gelijk aan ± 0,01 seconde.

De gemiddelde waarden van de duur van de systole, de mechanische

systole en de diastole werden als afhankelijkcn van de duur van de hart­

cyclus in een grafiek uitgezet. Een voorbeeld van een dergelijke grafiek

is afgebeeld in figuur 23.

Op de wijze als in figuur 23 aangegeven, werd het foetale phono-electro-

cardiogram van 15 gravidae geanalyseerd. De zwangerschapsduur van deze

phasen van de hartcyclus (O.OIs)

26 ,

24

2 2 -

2 0 -

1Θ

16

14 ·

-»~' •*-•-· mech. systole

36 38 40 42 44 46 48 50 duur van de foetale h a r t c y c l u s (0.01 s)

38 48 48 40 40 34 66 105 101 75 43 33 11 aantal hartcycli

FIGUUR 23

Analyse van het foetale phono-electrocardiogram. De grafiek geeft het verband aan tussen de gemiddelde waarden van de duur van de diastole, van de systole en van de mechanische systole (verticale as) en de duur van de hartcyclus (horizontale as). De getallen onder de grafiek geven de aantallen der hartcycli van gelijke duur aan, die in dit phono-electrocardiogram werden geanalyseerd. Uit de grafiek blijkt dat de deformatietijd (het verschil tussen de duur van de systole en de duur van de mechanische systole) niet afhankelijk was van de duur van de hartcyclus. De duur van de mechanische systole nam toe van 0,16 tot 0,20 seconde. De duur van de systole nam toe van 0,20 tot 0,24 seconde.

81

gravidae was 28-40 weken en deze zwangerschappen eindigden met de

geboorte van een levend kind.

Evenals KELLY (1965) en PERSIANINOV (1966) zagen wij dat de defor­

matietijd niet afhankelijk was van de duur van de hartcyclus. De gemiddel­

de waarden van de deformatietijd varieerden tussen 0,03 en 0,06 seconde.

De gemiddelde waarden van de duur van de foetale systole bij deze 15

gravidae zijn in figuur 24 aangegeven. Ter vergelijking zijn de waarden

duur van de foetale systole (001 s)

30 ,

28

26

24

22

20

1

2 ' 5

Γ ^ χ V î V J

1*2 3 2

J Γ t 2 '3 ί 2 '

4 ' 5 Ι 5 Ι 5

3 6 3 ,3" ι '•** · ·

6 1 3 2

2 ' 1 ' 1 '

2 1 1

3 4 1 rz • • (-

3 3 2 - 3

3 ! ·

1 2

1 2

\ ! ,

ι 2 i 2 '

3 4 , 1 ]

1 3 - · ν

3 1

16

16

14

12

10 34 36 3δ 40 42 44 46

d u u r van de foetale systole • volgens Kelly • volgens Persianinov

duur van de foetale systole o bij pat iente A Δ bij pat iente Б • bij pat iente С

48 50 52 54 56 duur v a n de foetale h a r t c y c l u s (0,01s)

FIGUUR 24

Verband tussen de duur van de foetale systole en de duur van de foetale hartcyclus, ontleend aan de gegevens uit het phono-electrocardiogram van 15 gravidae. De gemiddelde waarden van de duur van de foetale systole zijn op de verticale as aangegeven in klassen van 0,01 seconde. Het aantal keren dat deze gemiddelde waarden werden gevonden bij een bepaalde duur van de hartcyclus is door getallen in de figuur aangegeven. De waarden die KELLY (1965) en PLRSIANINOV (1966) aangeven voor de duur van de foetale systole zijn in de figuur weergegeven door zwarte symbolen. De gemiddelde waarden van de duur van de foetale systole die gevonden werden bij 3 gravidae bij wie ernstig Rhesus-antagonisme bestond zijn in de figuur aan­gegeven door open symbolen.

82

voor de duur van de systole, die KELLY (1965) en PERSIANINOV (1966) gevonden hadden, tevens in deze figuur aangegeven. Het blijkt dat wij de bevindingen van deze auteurs over de duur van de foetale systole konden bevestigen.

4. DE SIMULTANE REGISTRATIE VAN HET FOETALE PHONOCARDIOGRAM EN ELECTROCARDIOGRAM BIJ ERYTHROBLASTOSIS FOETALIS

Wij analyseerden het foetale phono-electrocardiogram van 3 gravidae (Arch. 12.035; Arch. 12.230 en Adm. 11.19.42) bij wie zich in de loop van de zwangerschap een ernstige graad van erythroblastosis foetalis ten gevolge van actief Rhesusantagonisme ontwikkelde. De ernst van de ziekte werd beoordeeld door de analyse van het vruchtwatcr, dat door trans-abdominale amniocentese werd verkregen. Het foetale phono-electrocardiogram dat bij deze 3 gravidae werd ge­registreerd, wordt in het kort besproken:

PATIËNTE A (Arch. 12.035) *)

Het eiwitgehalte en het bilirubinegehaltc in het vruchtwater waren ver­hoogd in de 30e week van de zwangerschap (resp. 1,14 gram % eiwit en 0,56 mg % bilirubine). In de 31e week van de zwangerschap werd het kind levenloos geboren met duidelijke tekenen van hydrops foetalis. Het foetale phono-electrocardiogram, dat geregistreerd werd in de 30e week van de zwangerschap is afgebeeld in figuur 25a. De duur van de de­formatietijd bedroeg 0,04-0,05 seconde. De foetale tweede harttoon begon 0,12-0,16 seconde na het begin van het foetale ventrikelcomplex. De lengte van de foetale hartcyclus varieerde tussen 0,39 en 0,44 seconde.

PATIËNTE В (Arch. 12.230) *)

In de 29e week van de zwangerschap was het gehalte aan eiwit en bili­rubine in het vruchtwater sterk verhoogd (resp. 1,84 gram % eiwit en 1,02 mg % bilirubine). Het kind werd in de 33e week van de zwanger­schap levend geboren, doch overleed enkele minuten na de geboorte ten gevolge van hydrops foetalis.

*) Wij zijn Dr J. C. Seelen, vrouwenarts te 's-Gravenhage, zeer erkentelijk voor de ons geboden gelegenheid dit phono-eleclrocardiogram te registreren.

83

1 . 2

•~~~фЁ0№^ #|ll|fc

HC 43

-Ι—ι 1 5 10 28

DT MS D

Η — ι 5 10 28

43 42

5 9 29 5 10 27

ECG

O.ls I 1

FIGUUR 25a (Arch. 12.035)

Registratie van het foetale phono-electrocardiogram van patiënte A. phono: foetaal phonocardiogram. De foetale eerste en tweede harttoon zijn weer­gegeven. ECG: longitudinale abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram. F: foetaal ventrikelcomplex; M: moederlijk QRS-complex. In de middenstrook (tijdsignaal van de registratie) is de duur van de deformatietijd (DT), van de mechanische systole (MS), van de diastole (D) en van de hartcyclus (HC) aangegeven in honderdsten van seconden. Papiersnelheid 100 mm./sec.

Het foetale phono-electrocardiogram dat geregistreerd werd in de 30e week van de zwangerschap is afgebeeld in figuur 25b. De foetale eerste harttoon kon niet geregistreerd worden. Het begin van de foetale tweede harttoon volgde 0,14-0,15 seconde na het begin van het foetale ventrikelcomplex. De lengte van de foetale hartcyclus varieerde tussen 0,38 en 0,43 seconde.

PATIËNTE С (Adm. 11.19.42)

In de 27e week van de zwangerschap bevatte het vruchtwater 2,21 gram % eiwit en 3,7 mg % bilirubine. Het kind werd in de 29e week van de zwangerschap levend geboren, doch overleed enkele minuten later ten gevolge van hydrops foetalis. Het foetale phono-electrocardiogram dat in de 27e week werd gere­gistreerd is afgebeeld in figuur 25c. In het foetale phono-electrocardiogram ontbrak de foetale eerste harttoon. Het begin van de foetale tweede hart-

84

phono

1 2

-|j||\№ щ^ j i ìn*-

0,1s

FIGUUR 25b (Arch. 12.230) Registratie van het foetale phono-electrocardiogram van patiënte В. phono: foetaal phonocardiogram. Alleen de foetale tweede harttoon werd gere­gistreerd.

ECG: longitudinale abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram. F: foetaal ventrikelcomplex; M: moederlijk QRS-complex. In de middenstrook is de duur van de systole (S), van de diastole (D) en van de hartcyclus (HC) aangegeven in honderdsten van seconden. Papiersnelheid 100 mm./sec.

toon viel 0,16-0,17 seconde na het begin van het foetale ventrikelcomplex; de lengte van de foetale hartcyclus varieerde tussen 0,41 en 0,46 seconde.

In het phonocardiogram van deze 3 gravidae, bij wie een ernstige graad van erythroblastosis foctalis was vastgesteld, werden uitslagen opgemerkt, die opvallend korte tijd volgden na het begin van het foetale ventrikel­complex. Voor het identificeren van deze uitslagen is de registratie van het phono-clectrocardiogram ontoereikend. Deze uitslagen in het phonocardiogram kunnen ontstaan door een foetaal laat-systolisch hartgeruis (ESKES, 1961) of door een te vroeg begin van de foetale tweede harttoon. Omdat door auscultatie van de foetale hart-tonen bij deze 3 gravidae geen hartgeruis werd gehoord en omdat een hartgeruis bij hydrops foetalis ook niet in de literatuur wordt beschreven, veronderstelden wij dat deze uitslagen zijn te duiden als een te vroeg op­tredende foetale tweede harttoon.

85

FIGUUR 25c (A dm. 11.19.42) Registratie van het foetale phono-electrocardiogram van patiënte С. phono: foetaal phonocardiogram. Alleen de foetale tweede harttoon werd gere­gistreerd.

ECG: longitudinale abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram; F: foetaal ventrikelcomplex; M: moederlijk QRS-complex. In de middenstrook is de duur van de systole (S), van de diastole (D) en van de hart­cyclus (HC) aangegeven in honderdsten van seconden. Papiersnelheid 100 mm./sec.

Het interval tussen het begin van het foetale ventrikelcomplex en het begin van deze abnormale foetale harttoon werd beschouwd als de duur van de foetale systole. Dit interval is in figuur 24 aangegeven door open symbolen. Het vroegtijdige begin van de foetale tweede harttoon bij erythroblastosis foetalis kan een uiting zijn van een verminderd arbeidsvermogen van het myocardium, vergelijkbaar met de hypodynamische hartinsufficiëntie (HEGGLIN, 1962), ofwel een uiting van een vergroting van de contractie-kracht van het myocardium, waardoor hetzelfde of een groter slagvolume, tegen een gelijke of hogere druk in, verplaatst wordt in kortere tijd. Bij neonati die geboren waren met tekenen van hydrops foetalis vond DAVID (1966) een verhoging van de druk in de vena umbilicalis, een verhoging van de druk in de arteriae umbilicales en een grotere polsdruk in deze arteriae. Het plasmavolume was bij deze neonati aanzienlijk toe­genomen. Deze verschijnselen wijzen op het bestaan van een hypercircu­latie. Indien deze hypercirculatie ook intra-uterien zou hebben bestaan bij de drie hierboven beschreven gravidae, dan zou een verkorting van de

86

duur van de foetale systole een uiting zijn van een vergroting van de contractiekracht van het foetale myocardium. Uit de literatuur is ons geen onderzoek bekend over de hemodynamische activiteit van het hart bij hydropische pasgeborenen. Alleen door een dergelijk onderzoek zouden onze bevindingen over de foetale hartactic bij erythroblastosis foetalis wellicht verklaard kunnen worden.

87

BIJLAGE I

HET FOETALE PHONOCARDIOGRAM

Het begrip „harttoon" komt niet met het physische begrip „toon" overeen. Een harttoon is de resultante van acoustische trillingen met verschillende frequenties. De kwaliteit der foetale harttonen wordt beïnvloed door de veran­derende ligging van het foetale hart ten opzichte van de waarncmingsplaats op de buik en door de eigenschappen van het medium tussen het foetale hart en de plaats van waarneming op de buik. Hierdoor is te verklaren dat de amplitudo der foetale harttonen van ogenblik tot ogenblik kan ver­anderen. Proefondervindelijk was ons gebleken dat met behulp van een opnemer met de grootste gevoeligheid voor mechanische trillingen van 60-70 Hz, het begin van de foetale eerste en tweede harttoon het duidelijkst kan worden weergegeven. Om de tijdrelaties tussen de acoustische en de electrische verschijnselen van de foetale hartactie vast te stellen, werden het foetale phonocardiogram en het foetale electrocardiogram simultaan geregistreerd. Het foetale phonocardiogram werd door ons geregistreerd door middel van de phono-opnemer van SIMPSON е.a. (1959). Deze phono-opnemer werd zodanig geconstrueerd dat een grote gevoeligheid bereikt wordt voor tril­lingen van ongeveer 60 Hz met een geringe gevoeligheid voor trillingen van andere frequenties (LEONARD e.a., 1963). Een systeem met een natuurlijk trillingsgetal van 60 Hz wordt door het foetale hartgeluid in trilling ge­bracht. Deze trillingen worden door een photo-transistor omgezet in een electrisch signaal. De plaats van de opnemer op de buikwand werd zodanig gekozen, dat het geregistreerde foetale phonocardiogram zo duidelijk mogelijk was. Meestal bevond deze afleidingsplaats zich in de buurt van de plaats waar de foetale harttonen het duidelijkst gehoord konden worden. Het is ons niet gelukt een foetaal phonocardiogram te registreren indien de foetale harttonen niet duidelijk hoorbaar waren. In een aantal gevallen kon alleen de eerste of alleen de tweede foetale harttoon geregistreerd worden, of konden de foetale harttonen, ofschoon deze wel goed hoorbaar waren, niet geregistreerd worden.

89

v e r s t e r k i n g (dB) - .

3 0 I

25

2 0 ' / \

1 1 1 — ι — I I . 1 1 1 ! 1—ι—ι—ι 1 1 ' 10 50 J 100 500 1000 3000

64 f r e q u e n t i e (Hz)

FIGUUR 2 6

Doorlaatkromme voor foetaal hartgeluid van de door ons gebruikte phono-opnemer.

Een doorlaatkromme van de door ons gebruikte phono-opnemer is afge­beeld in figuur 26. Het enige doel van de toepassing van phonocardiografie bij ons onderzoek was de nauwkeurige plaatsbepaling in de tijd van de foetale eerste en tweede harttoon. Aan de luidheid en aan het frequentie-spectrum der foetale harttonen werd door ons geen interpretatie gegeven.

90

BIJLAGE II

ELECTRODEN VOOR HET AFLEIDEN VAN HET FOETALE ELECTROCARDIOGRAM

1. DE ABDOMINALE ELECTRODE ! )

De abdominale electrode die door ons werd gebruikt bestaat uit een me­talen schermpje van 2 X 2 cm. met electrode-pasta reservoir en een druk­knoop-contact. Door een pleisterlijstje wordt de electrode op de huid ge­fixeerd. De electrode-pasta2) bevat 10% NaCl. De electrode is afgebeeld in figuur 27a.

De huid werd gereinigd met petroleumaether. Vervolgens werd met een spatel een kleine hoeveelheid electrode-pasta in de huid gewreven totdat een lichte hyperaemie ontstond. Nadat het pasta-reservoir van de elec­trode met pasta gevuld was, werd de electrode op de huid gefixeerd. Het abdominale foetale electrocardiogram werd door ons meestal door twee in de mediaanlijn geplaatste electroden afgeleid. De „funduselectrode" en de „symphyse-electrode" werden door afgeschermde draden met de ingang van de voorversterker verbonden. Een derde electrode, geplaatst boven de rechter of linker spina iliaca, werd via de voorversterker verbonden met „aarde".

FIGUUR 27a

Abdominale electroden

л) Telemedics telectrode

-) Telemedics gel

9]

2 . DE ELECTRODE^) IN DIRECT CONTACT MET DE FOETUS

De signaal-ruis verhouding van het tijdens de partus door abdominale electroden afgeleide electrode-signaal is zo klein dat de instantane foetale hartfrequentie niet kan worden weergegeven. Ter vergroting van de signaal-ruis verhouding van het electrode-signaal werd door ons, in navolging van HON (1958; 1967), een electrode ontworpen die tijdens de partus, nadat de vliezen gebroken zijn en zodra een ontsluiting van het ostium cervicis van ongeveer 3 cm bereikt is en het voorliggende deel tot het tweede vlak van Hodge of lager is ingedaald, op eenvoudige wijze in direct contact met het voorliggende deel kan worden aangebracht. De electrode is afgebeeld in figuur 27b. De positieve pool van deze electrode bestaat uit een wond-agrafe waarvan de tandjes door een veertje in gesloten toestand worden gehouden. Door druk op de opstaande randen wordt de agrafe geopend. De vier tandjes van de agrafe zijn door vier even grote zilveren tandjes

vervangen en worden door een afgeschermde draad met de positieve pool van de voorver­sterker verbonden. De negatieve pool van de electrode bestaat uit een zilveren buisje met een lengte van 1 cm dat 2 cm boven de agrafe rond de afgeschermde draad van de positieve pool is gefixeerd. Dit buisje is door een afgeschermde draad verbonden met de negatieve pool van de voorversterker. Door een abdominale electrode die boven de symphyse wordt geplaatst, is de patiente via de voorversterker verbonden met „aarde". Door een rubber kapje wordt de agrafe electrisch geïsoleerd zodat alleen de tandjes con­tact maken met het voorliggende deel. De ne­gatieve pool maakt electrisch contact met het cervixslijm, het ostium cervicis en de vagina­wand.

¡ j j j 111 Vóór het gebruik wordt de agrafe gedesinfec-1 O 1(1 ' teerd in sol. Hibitane 3 % . De agrafe wordt,

zoveel mogelijk in de bekkenas, op het voor-FiGuuR 27b liggende deel gefixeerd. Electrode in direct contact met de foetus.

s ) De electrode werd geconstrueerd door medewerkers van het Technisch Centrum van de faculteit der geneeskunde - Katholieke Universiteit te Nijmegen.

92

ВШ-AGE III

ELECTRONISCHE VERWERKING VAN НЕТ ELECTRODE-SIGNAAL

Wij maken bij het bespreken van de methoden van electronische verwer­king van het electrode-signaal onderscheid tussen de „onmiddellijke" ver­werking van het electrode-signaal en de bewerking „achteraf" van het op band opgenomen electrode-signaal. De onmiddellijke verwerking van het electrode-signaal vond, op enkele uitzonderingen na, plaats in het St.-Radboud Ziekenhuis te Nijmegen, in een daartoe ingerichte „registratie­kamer". De bewerking achteraf van het electrode-signaal omvat de langs electronische weg uitgevoerde weergave van op het foetale signaal be­trekking hebbende statistische eigenschappen van het electrode-signaal. Deze „off-line" methoden werden ontworpen en uitgevoerd door mede­werkers van het Medisch Fysisch Instituut voor Toegepast Natuurweten­schappelijk Onderzoek te Utrecht.

1. DE ONMIDDELLIJKE VERWERKING VAN HET ELECTRODE-SIGNAAL

Het blokschema van figuur 28 toont een overzicht van de apparatuur die bij de onmiddellijke verwerking van het signaal werd gebruikt. De cijfers en de letters a, b, c, d, e en g in de tekst verwijzen naar de tekens in het blokschema van figuur 28. Het signaal dat in de uitgang van de microfoon (1) aanwezig is, hieronder „phonosignaal" genoemd, wordt - na versterking door de voorversterker (2) - uitgeschreven door de recorder (3). Het uitgeschreven signaal (a) is het foetale phonocardiogram. Door gelijktijdige controle van de kwaliteit van het phono-signaal (a) door middel van een oscilloscoop (4) kan, zonder verlies van registraticpapier, de optimale plaatsing van de microfoon (1) op de buik van de moeder opgezocht worden. Het te controleren signaal wordt via een keuze-schakelaar (12) in de oscilloscoop (4) gevoerd. Het phono-signaal (a) kan, na versterking door de continu variabele ver­sterker (9) op band opgenomen worden, door middel van een twee-sporen bandrecorder (5) met frequentie-modulatie. De op band opgenomen sig­nalen (e en g) kunnen met behulp van de oscilloscoop (4) gecontroleerd worden.

93

OVERBRENGING VERWERKING v.h. S I G N A A l

VOORVERSTERKING

VASTLEGGING en WEERGAVE

phono

ECG

tochogrom

gefilterd ECG

d 12 b. * .e

o· \ .g

1

o 4

tape recorder oscilloscoop

FIGUUR 28 Verklaring der tekens.

1. phonoopnemer (Simpson). 2. phono-voorversterker. 3. Heilige 4-kanaals pigmenlschrijver. 4. oscilloscoop „Tektronix". 5. bandrecorder ..Elliott-Tandberg", twee sporen. 6. continu-variabele versterker. 7. electroden „Telemedics telectrode". 8. differentiaal versterker „Biocom" California. De frequentie-gevoeligheid van de

versterker loopt van 0,1 tot 200 Hz. 9. continu-variabele versterker.

10. smalband filter (15-40 Hz). 11. foetaal-hartfrequentieteller „Gyna" (M.F.I.-T.N.O.). 12. keuze-schakelaar.

De tussen de electroden (7) gemeten potentiaalveranderingen, het electrode-signaal (b), wordt, na versterking door de voorversterker (8), uitge­schreven door de recorder (3). Het uitgeschreven signaal is het foetale electrocardiogram. Gelijktijdige controle van het electrode-signaal (b) is mogelijk door middel van de oscilloscoop (4). Voor de bewerking achter­af van het electrode-signaal wordt dit signaal na versterking door de continu variabele versterker (6) op band opgenomen. De simultane registratie door de recorder (3) van het phono-signaal (a) en van het electrode-signaal (b) werd het foetale phono-electrocardio-gram genoemd. Beide signalen kunnen ook simultaan op band worden opgenomen door middel van de bandrecorder (5) en zijn dan beschikbaar voor een achteraf uitgevoerde bepaling van de duur der phasen van de hartcyclus.

94

Een eerste vergroting van de signaal-ruis verhouding van het electrode-

signaal (b) wordt bereikt door filtering van dit signaal door een filter (10)

met een grootste frcquentie-gevoeligheid van 15-40 Hz. Het signaal (d)

in de uitgang van dit filter (10) kan door de recorder (3) uitgeschreven

worden en door middel van de oscilloscoop (4) geobserveerd worden.

Het uitgeschreven signaal (d) is het gefilterde foetale electrocardiogram.

Als hulpsignaal wordt het gefilterde signaal simultaan met het ongefilterde

electrode-signaal op band opgenomen voor de nauwkeurige plaatsbepaling

in de tijd van de foetale ventrikclcomplexen in het electrode-signaal.

Het gefilterde electrode-signaal wordt toegepast als triggersignaal voor de

foetale tachometer (11). Het in de uitgang van de tachometer aanwezige

signaal (c) wordt door de recorder (3) geregistreerd. Dit geregistreerde

signaal is het foetale tachogram.

Tezamen met andere statistische bewerkingen van het electrode-signaal

wordt de werking van de tachometer in de volgende paragraaf besproken.

2. DE STATISTISCHE BEWERKING ACHTERAF VAN HET ELECTRODE-SIGNAAL

De hieronder te bespreken bewerkingen van het electrode-signaal hebben

ten doel:

1. de kunstmatige vergroting van de signaal-ruis verhouding van het

electrode-signaal.

2. het weergeven van relevante informatie die in het foetale signaal be­

sloten ligt.

Wij hebben er reeds op gewezen dat de mogelijkheid tot interpretatie

van de door de statistische bewerking weergegeven informatie afhankelijk

blijft van de signaal-ruis verhouding in het oorspronkelijke signaal.

A. DE WEERGAVE VAN DE GEMIDDELDE FOETALE HARTFREQUENTIE DOOR DE AUTOCORRE­

LATIE-FUNCTIE VAN HET ELECTRODE-SIGNAAL1)

Om de gemiddelde foetale hartfrequentie te kunnen bepalen door middel

van het langdurige, gestoorde, abdominale signaal, is een methode ont­

wikkeld welke gebruik maakt van correlatie-technieken. Bij deze methode

gaat men er van uit dat in het abdominale signaal een puls aanwezig is

met een zekere repetiticfrequentie. Door het product te berekenen van

signaal-amplitudo's die door een interval Τ van elkaar verwijderd zijn en

') Deze methode werd uitvoerig beschreven in: J. H. VAN BEMMEL: Detection of weak foetal electrocardiograms by autocorrelation and crosscorrelation of enve­lopes - I.E.E.E. Trans. Biomed. Engng. BME 75 (1968) 17.

95

door deze producten voor alle mogelijke amplitudo's bij elkaar op te tellen, wordt statistisch de kans vergroot, dat voor een interval T,n de uitkomst van deze som groter is dan voor alle andere intervallen. Dit interval T,f, is het gemiddelde interval tussen de foetale ventrikelcomplexen. Uiteraard wordt voor het altijd aanwezige moederlijke QRS-complex ge­noemde kans eveneens vergroot. Het resultaat van deze methode is dan ook de som van een aantal amplitudo maxima, welke eensdeels afkomstig zijn van het foetale signaal en anderzijds van het moederlijke QRS-complex.

Aangezien echter de gemiddelde foetale hartfrequenüe in het algemeen hoger ligt dan die van de moeder, zijn in genoemd resultaat - de correlatie­functie - de foetale amplitudo maxima toch duidelijk te onderscheiden van de moederlijke amplitudo maxima. In de correlatiefunctie wordt nu in het gebied omstreeks 400 msec, (overeenkomend met een foetale hartfre-quentie van 150 slagen per min) gezocht naar een amplitudo maximum dat op de eerste plaats de aanwezigheid van een foetaal signaal indiceert, waaruit ten tweede het gemiddelde van de foetale hartfrequentie is af te lezen en waardoor ten derde een indruk kan worden verkregen over de spreiding rondom de gemiddelde foetale hartfrequentie. Bij het afsluiten van ons onderzoek hadden wij nog geen gelegenheid gehad de bruikbaarheid van deze methode in de practijk te toetsen.

B. DE Wl-rRGAVK VAN DE INSTANTANE FOETALE HARTFREQUENTIE2)

Nadat door een smalband-filter (15-40 Hz), aangepast aan de eigenschap­pen in het frequentiedomein van het foetale signaal, de signaal-ruis ver­houding van het electrode-signaal is vergroot, wordt - aangepast aan de eigenschappen in het amplitudo domein - een aantal drempels aangelegd die indiceren wanneer een moederlijk en wanneer een foetaal amplitudo maximum aanwezig zijn. Hierdoor ontstaat een pulsserie die nauwkeurig de plaats aangeeft waar in het electrode-signaal een amplitudo maximum van foetale oorsprong optreedt. De foetale amplitudo maxima die coïn­cideren met het moederlijke amplitudo maximum worden niet in de puls-serie weergegeven. Verder zijn af en toe stoorpulsen aanwezig, waarvoor nog gecorrigeerd dient te worden.

In het tijdsdomein wordt nu elk gemeten interval vergeleken met een reeds eerder gemeten interval. Slechts indien beide intervallen binnen 10% met

-) Deze methode werd uitvoerig bescWreven in: J. H. VAN BEMMEL en H. VAN DER WFIDI": Detection procedure to represent the foetal heart rate and electrocardio­gram - I.E.E.E. Trans. Biomed. Engng. BME 13 (1966) 175.

96

elkaar overeenstemmen, wordt de meting als juist geaccepteerd en door de apparatuur weergegeven als het interval tussen opvolgende foetale ampli­tudo maxima. Veranderingen in de duur van de foetale hartcyclus worden door de recorder lineair weergegeven.

C. DE GEMIDDELDE VORM VAN HET FOETALE ELECTROCARDIOGRAFISCHE COMPLEX :')

Om de vorm van het foetale electrocardiografische complex weer te geven kan gebruik worden gemaakt van cohaerente middelingstcchnieken. Door de analyse van het electrode-signaal in het frequentie-, amplitudo- en tijdsdomein, ontstaat een pulsserie die nauwkeurig de plaats aangeeft waar in het electrode-signaal de amplitudo maxima der foetale ventrikelcom­plexen optreden. Deze pulsserie wordt aangewend als triggerpuls voor het summeren van de foetale electrocardiografische complexen die temidden van ruis in het electrode-signaal aanwezig zijn, in het geheugen van een „average response computer". Indien de vorm van het foetale electro­cardiografische complex gedurende de (korte) observatietijd constant blijft, zal in de som van een aantal foetale complexen de amplitudo van het foetale complex aangroeien evenredig met het aantal gesummeerde foetale complexen.

Aangezien de ruis „at random" in het electrode-signaal is verspreid zal in de som van een aantal foetale electrocardiogram complexen de ruis-amplitudo toenemen evenredig met de wortel uit de som van het aantal gesummeerde complexen. Wanneer deze techniek wordt toegepast op abdominaal afgeleide electrode-signalen, treedt als extra complicatie op de aanwezigheid van het moeder­lijke electrocardiogram, waarvoor bovengenoemde regel niet opgaat. Hier­toe is dan ook een correctie-procedure ontwikkeld, die de invloed van het moederlijke electrocardiogram in het gesummeerde foetale electro­cardiografische complex geheel nivelleert. Door de vergroting van de signaal-ruis verhouding en door deze correctie-procedure wordt een beter interpreteerbare weergave van de vorm van het foetale electrocardiogra­fische complex verkregen, dan door de registratie van het foetale electro­cardiogram mogelijk is.

Instantane veranderingen in de vorm van het foetale electrocardiografische complex zoals kunnen voorkomen bij prikkelgeleidingsstoomissen (extra-systole) kunnen door deze methode niet worden weergegeven.

3) Deze methode werd uitvoerig beschreven in: J. H. VAN BEMMEL, L. A. M. PEETERS, S. J. HENGEVELD: Influence of the maternal ECG on the abdominal fetal ECG complex - Amer. J. Obstet. Gynec. - in druk.

97

SAMENVATTING

De electrische en mechanische verschijnselen die door de werking van het foetale hart worden opgewekt, moeten in beginsel op gelijke wijze ver­klaard worden als overeenkomstige verschijnselen die door de werking van het hart van de volwassene worden opgewekt. De interpretatie van deze verschijnselen wordt bemoeilijkt door de onvoor­spelbare invloed van het physiologische medium, gelegen tussen het foetale hart en de opnemers, op de weergave van deze verschijnselen. De in de cardiologie gebruikelijke interpretatie van het electrocardiogram kan daarom niet zonder meer toegepast worden op het foetale electro­cardiogram dat door abdominale of intra-utcriene electroden afgeleid wordt. De informatie die gelegen is in de vorm, de amplitudo en de polariteit van het foetale ventrikelcomplex heeft evenzeer betrekking op de kwali­teiten van het physiologische medium als op de foetale hartactie. Een van de meest practische toepassingen van foetale electrocardiografie is het onderzoek ter herkenning van meervoudige zwangerschap. Een tweeling-zwangerschap kan in de 20e tot 27e week herkend worden door middel van een enkelvoudige afleiding van het foetale electrocardiogram dank zij de in deze periode van de zwangerschap gunstige electrische eigen­schappen van het physiologische medium. Omdat het vroegtijdig bekend zijn van een meervoudige zwangerschap van betekenis kan zijn voor de afloop van deze zwangerschap, is het aan te bevelen de praenatale controle uit te breiden met een foetaal electrocardiografisch onderzoek in de 20e tot de 27e week van de zwangerschap, met name in die gevallen waarin op grond van de bevindingen bij het obstetrische onderzoek een meer­voudige zwangerschap vermoed wordt. De aanwezigheid van foetaal leven kan uiteraard worden vastgesteld door middel van het foetale electrocardiogram, maar wij verwachten dat me­thoden die gebruik maken van geluidsecho-technieken de voorkeur ver­dienen boven de foetale electrocardiografie voor het vaststellen van foetaal leven. De registratie van het foetale electrocardiogram heeft slechts beperkte waarde voor het herkennen van foetale hartrhythme-stoornissen indien het

99

verband tussen foetale ventrikelcomplexen en foetale atriumcomplexcn in het electrocardiogram niet bepaald kan worden. De analyse van op het foetale signaal betrekking hebbende statistische eigenschappen van het electrode-signaal maakt een ruimere interpretatie van de in het electrode-signaal gelegen informatie mogelijk.

1. Indien men beschikt over een electrode-signaal met een voldoend grote signaal-ruis verhouding - hetgeen tijdens de partus vrijwel alleen door directe afleidingen van het foetale electrocardiogram bereikt wordt - kan de foetale instantane hartfrequentic continu weergegeven worden. Kenmerkende veranderingen van de instantane hartfrequentic geven een aanwijzing over het zich ontwikkelen van foetale nood. Over de aard van de hierbij optredende reflexen is weinig bekend, omdat de foetus voor andere metingen met betrekking tot zijn hart-actie, zoals de arteriële en de veneuze bloeddruk, niet toegankelijk is.

2. Door de toepassing van correlatie-technieken op het gestoorde elec­trode-signaal dat tijdens de zwangerschap wordt afgeleid door abdomi­nale electroden, is het mogelijk de gemiddelde foetale hartfrequentic weer te geven. Ter bewaking van de foetus bij bedreigde zwangerschappen evenals bij het onderzoek naar de werking van geneesmiddelen op het foetale hart zal deze methode toepassing kunnen vinden.

3. De berekening van het gemiddelde foetale electrocardiografische com­plex in een abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram biedt mogelijkheden om de foetale atrio-ventriculaire prikkelgelciding te bestuderen. Afwijkingen in de foetale atrio-ventriculaire prikkelge­leiding konden op deze wijze door statistische bewerking van het elec­trode-signaal aangetoond worden.

De tijdsvolgorde van elcctrische en van mechanische verschijnselen die opgewekt worden door de werking van het foetale hart, werd geanalyseerd door de simultane registratie van het foetale phonocardiogram en het foetale electrocardiogram. De analyse van de phasen van de foetale hart­cyclus geeft nieuwe parameters voor de beoordeling van de foetale hart-actie, waarvan de betekenis door verder onderzoek moet worden vast­gesteld. Afwijkingen in de volgorde van deze electrische en mechanische verschijn­selen, overigens zonder afwijkingen in de foetale hartfrequentie, werden waargenomen bij drie gravidae wier zwangerschap gecompliceerd werd door erythroblastosis foetalis.

100

Het onvolledige beeld dat de simultane registratie van het foetale electro­cardiogram en phonocardiogram geeft van de haemodynamische activiteit van het foetale hart moet aangevuld worden door uitgebreider onderzoek bij pasgeborenen.

101

SUMMARY

The electrical and mechanical events that are generated by the action of the foetal heart, have in principle to be explained in the same way as corresponding events that are generated by the action of the heart of the adult. The interpretation of these phenomena is hampered by the unpredictable influence of the physiological medium, existing between the foetal heart and the transducers, on the recordings of these events. The procedures of interpretation of the electrocardiogram of adults are invalid for the foctaJ electrocardiogram that has been recorded with ab­dominal or intra-uterine leads. The information present in the wave-form, in the amplitude and in the polarity of the foetal ventricular complex, refers to both the qualities of the physiological medium and to the foetal cardiac action.

One of the more practical applications of foetal electrocardiography is the diagnosis of multiple pregnancy. Twin pregnancies can be diagnosed between the 20th and 27th week by means of the foetal electrocardiogram, with single abdominal leads, owing to the favourable properties of the physiological medium. Because the early diagnosis of multiple pregnancy may be of importance as to the course of this pregnancy, an extension of prenatal care with an additional electrocardiographic examination between the 20th and 27th week of pregnancy is to be recommended especially in those cases in which, on account of the findings of the obstetrical exami­nation, multiple pregnancy is expected.

The diagnosis of foetal life of course can be established bij means of the foetal electrocardiogram, but it is to be expected that ultrasonic exami­nation techniques will prove to be superior to foetal electrocardiography in detecting foetal life. The recording of the foetal electrocardiogram is of limited value in the diagnosis of foetal cardiac arrhythmias, when the relationship between foetal ventricular complexes and foetal atrial complexes cannot be deter­mined. The analysis of statistical signal properties concerning the foetal signal

102

embodied in the original signal opens further possibilities for a larger inter­pretation of information present in the original signal.

1. Provided the signal to noise ratio of the original signal is large enough, which during parturition can only be obtained by means of direct leads of the foetal electrocardiogram, the instantaneous foetal heart rate can be recorded continuously. Characteristic changes of the instan­taneous foetal heart rate point to the development of foetal distress. About the true nature of the occurring reflexes little is known, because the foetus does not admit of other measurements concerning its cardiac action as, for example, the arterial and venous blood pressure.

2. By means of correlation techniques applied to abdominal records of the foetal electrocardiogram it is in principle possible to represent the average foetal heart rate. For the purpose of continuous control of the foetus in seriously com­plicated pregnancies as well as for the purpose of investigations as to the influence of drugs on the foetal cardiac action, this procedure can be applied. We have not had the opportunity as yet to check this method in prac­tice.

3. The computation of the sum of a number of foetal electrocardiographic complexes, present in an abdominal lead of the foetal electrocardio­gram, offers possibilities to study the foetal atrio-ventricular conduction. Aberrations of the foetal atrio-ventricular conduction could be demon­strated by means of this procedure.

The time sequence of electrical and mechanical events that are generated by the action of the foetal heart has been analysed by means of simul­taneous recordings of the foetal phonocardiogram and foetal electro­cardiogram. The analysis of phases of the foetal cardiac cycle offers new criteria in the appreciation of the foetal cardiac action, whose significance still has to be established by further investigation. Aberrations in the sequence of these electrical and mechanical events otherwise without aberrations in the foetal heart rate, were established in three cases of erythroblastosis foetalis. The incomplete picture of foetal haemodynamics rendered by the simul­taneously recorded foetal phonocardiogram and foetal electrocardiogram, must be supplied with further examinations in new-bom infants.

103

LITERATUURLIJST

A L T H A B E O., SCHWARCZ К. L., P O S E S. V., ESCARCENA L., CALDEYRO-BARCIA R.:

Effects on fetal heart rate and fetal PO2 of oxygen administration to the mother

- Obstet. Gyncc. Surv. 23 (1968) 38.

ANDERSON W. J. R.: Stillbirth and neonatal mortality in twin pregnancy - J. Obstet. Gynec. Brit. Emp. 63 (1956) 205.

BARCLAY A. E., FRANKLIN K. J., PRITCIIARD M. M. L.: T h e foetal circulation and

cardiovascular system and the changes that they undergo at birth, Springfield,

III., 1945.

BARDEN T. P., STANDER R. W.: Intrauterine pressure and fetal heart rate recordings

preceding fetal death - Obstet. Gynec. 2 2 (1963) 46.

B A R D E N T. P., STANDER R. W.: Intrauterine pressure and fetal heart rate in labor -J.A.M.A. 186 (1963) 9 2 3 .

BARTER R. H., H S U I., ERKENBECK R. V., P U G S L E Y L. Q.: The prevention of pre­

maturity in multiple pregnancy - Amer. J. Obstet. Gynec. 91 (1965) 787.

BAUMGARTEN К., SOKOL К.: Drahtlose Uebertragung des fetalen Elektrokardio-grammes und des fetalen Herzschalls in der Schwangerschaft und während der Geburl - Arch. Gynäk. 204 (1967) 267.

B E L L G. H.: A Short history of foetal electrocardiography - J. Obstet. Gynec . Brit.

Cwlth. 69 (1962) 1029.

B E M M E L J. H. VAN, W E I D E H. VAN DER: Detect ion procedure to represent the foetal heart rate and electrocardiogram - Ι.Ε.Ε.Ε. Trans. Biomcd. Engng. B M E 13

(1966) 175.

B E M M E L J. H. VAN, P E E T E R S L., W E I D E H. VAN DER: Detect ion of fetal R-waves by correlation techniques - Digest 7th Int. Conf. Med. Biol. Engin., Stockholm,

1967, 141.

B E M M E L J. H. VAN: Detect ion of weak foetal electrocardiograms by autocorrelation and crosscorrelation of envelopes - I.E.E.E. Trans Biomcd. Engng. B M E 15

(1968) 17.

B E M M E L J. H. VAN: Biological signal processing - Progress Report M.F.I.-T.N.O. 1

(1968) 57.

B E M M E L J. H. VAN, P E E T E R S L., H E N G E V E L D S. J.: Influence of the maternal E C G

on the abdominal fetal ECG-complex - Amer. J. Obstet. Gynec. - in druk.

B E N V E N I S T E D., H A M M E N R., P A H L E H.: Electrocardiography of foetus during par­

turition - Acta Obstet. Gynec. Scand. 43 (1964) 214.

B E N D E R S.: Twin pregnancy - J. Obstet. Gynec. Brit. Emp. 59 (1952) 510.

BERARD M. J., K A T Z L., U N E R E.: Fetal cardiotachometry - Amer. J. Obstet. Gynec.

100 (1968) 4 7 2 .

BERGMAN P., H A L L P.: Prenatal foetal electrocardiography - Acta Obstet. Gynec.

Scand. 37 (1958) 348.

105

BbRNSTTiN Ρ , MANN Η A clinical evaluation of fetal electrocardiography - Amer J Obstet Gynec 43 (1942) 21

BrRNSTiNfc R L , BORKOWSKI W J Prenatal fetal electrocardiography - Amer J Obstet Gynec 70 (19^5) 631

BcRNsriNF R L Fetal electrocardiography and electro-encephalography Spring­field, 111 1961

BIFNIARZ J , FFRNANDCZ-SI-PLLVEDA R , CAI DEYRO BARCIA R Effects of maternal

hypotension on the human fetus I Fetal heart rate during normal labor Amer J Obstet Gynec 92 (1965) 821

BII-NIARZ J , FERNANorz-SbPULVbDA R , CALDEYRO-BARCIA R Fffects of maternal hypotension on the human fetus II Fetal heart rate in labors associated with cord around the neck and toxemia Amer J Obstet Gynec 92 (1965) 832

BILDERBH к J VAN Tweelingen Een khnisch-verloskundige studie - Dissertatie Am­sterdam, 1960

BOLTE A Die geburtshilfliche Bedeutung der pränatalen Ableitung fetaler Herz-aktionspotentiale - Dtsch Med Wschr 86 (1961) 483

BoLib A Zur Ableitung und Bewertung fetaler Herzaktionspotentiale bei schwange­ren Frauen - Arch Gynak 194 (1961) 594

ВоЕгь А , KONTUR I , KUHN G The behaviour of fetal heartactionpotentials in the last month p n o t to delivery of a mature newborn - Proc 5th Int Conf Med Electr, Luik, 1963, 897

BOLTF A Die elcktrokardiographische Diagnose der Zwillingsschwangerschaft -Geburtsh Frauenheilk 24 (1964) 850

ВОЕТЕ A Der elektrokardiographischc Nachweis des fetalen Lebens - Gebuttsh Frauenheilk 25 (1965) 328

BOLTE A , BACHMANN К D , KUHN G Die fetalen Herzaktionspotentiale und ihre

diagnostische Bedeutung - Arth Gynak 203 (1966) 133

BOLTE A Zur Selektion gefährdeter Kinder bei verlängerter Schwangerschaftsdauer durch fetale Elektrokardiographie - Arch Gynak 204 (1967) 269

BORTER W Fetale Elektrokardiographie - Mschr Geburtsh Gynak 116 (1943) 9

BOLWDIJK BASTIAANSE M A VAN De eclamptogene zwangerschapstoxicose - Leer­boek der Verloskunde, Amsterdam, 1963, 324

BRADFIELD A The vagal factor in fetal heart rate change I The effect of abdominal pressure - Aust New Zeal J Obstet Gynaec 1 (1961) 106

BRADFIFI D A The vagal factor in fetal heart rate change - Aust New Zeal J

Obstet Gynaec 2 (1962) 71

BRADY J Ρ , JAMES L S , BAKI R M A Heart rate changes m the fetus and newborn infant during labor, delivery and the immediate neonatal period - Amer J Obslet Gynec 84 (1962) 1

BRADY J , JAMES L S , BAKER M A Fetal electrocardiographic studies Tachycardia as a sign of fetal distress - Amer J Obstet Gynec 86 (1963) 785

BROWN E J , DIXON H G Twin pregnancy - J Obstet Gynec Brit Cwlth 70 (1963)

251

BLXTON Τ M , HSU I , BARTER R H Fetal electrocardiography - J A M A 185

(1963) 441

CALDLYRO-BARCIA R Estudio de la anoxia fetal intrauterina mediante el ECG fetal y el registro continuo de la frecuencia cardiaca fetal - Ule Congr lat amer Obstet Ginec (Mexico) 2 (1958) 383

106

CALDLYRO-BARCIA R . , POSFIRO J. J., P A N T L E G., NEOREIROS C , GOMEZ-ROCÌLRS С ,

F A U N D E S Α., H E N R Y J. Η., ZAMBRANO Α., A R E L L A N O G., F I L L F R W . , C A B O T H.

M.: Effects of uterine contractions on the heart rate of the human fetus - 4th.

Int. Conf. Med. Electr., New-York, 1961, 1.

CALDEYRO-BARCIA R., POSEIRO J. J., NEGREIROS C , G O M F Z - R O G E R S C , FAUNDES Α.,

ZAMBRANA Μ. Α., A R E L L A N O - H E R N A N D E Z G., BEALQLIS Α., P E N A - O R T I / P.,

AourRO-LuGONrs F., F I L L E R W.: Effects of abnormal uterine contractions on a

human fetus - Mod. Probi. Pedial. 8 (1963) 267.

CALDEYRO-BARCIA R., M L N D E Z - B A U F R C , POSEIRO J. J., P O S E S. V., ESCARCFNA L.,

BIFNIARZ J., A I T H A B E O., G L L I N L.: La fréquence du coeur foetal pendant l 'accouchement - Bull. Fed. Soc. Gynec . Obstet. Franc. 17 (1965) 395 .

CALDFYRO-BARCIA R., M F N D F Z - B A L L R C , POSEIRO J. J., ESC^RCENA L. Α., P O S E S.

V., BIENIARZ J., A R N T I., G L L I N L., A L T H A B E О.: Control of human fetal heart

rate during labor - T h e heart and circulation in the newborn and infant, N e w

York, 1966, 7.

CALLAGAN D . Α., R O W L A N D T. C , G O L D M A N D . E.: Ultrasonic Doppler observation

of the fetal heart - Obstet. Gynec. 23 (1964) 637.

C A S S I N S., D A W F S G. S , М о т т J. С , Ross В. В., STRANG L. В.: The vascular

resistance of the foetal and newly ventilated lung of the lamb - J. Physiol. 171

(1964) 61 .

CAUGHEY A. F.: Electronic detection of fetal life. A review - Obstet. Gynec. 17

(1961) 382.

CAUGHFY A. F., KROHN L. H.: Variation in the fetal electrocardiogram with period

of gestation - Amer. J. Obstet. Gynec. 87 (1963) 525.

CmviNiE J. L. J.: L'électrocardiographie foetale - Thèse , Paris, 1965.

CHAVINIE J., CANNON M., SUREAU С : L'électrocardiographie foetale - Presse Med. 74 (1966) 1855.

C L I F F O R D S. H.: Postmaturity - Adv. Pediat. 9 (1957) 13. (Chicago Year Book Pubi.)

С о х L. W., W A L I I. В., W O O D A. E.: The design of a foetal heart rate meter -

Aust. N e w Zeal. J. Obstet. Gynaec. 3 (1963) 60.

CRANGU M., N E S I I A N U V., M I N C O U M., SIRBU P.: Recherches electrocardiographiques

chez des embryons humains d'âges divers - Gynec . Obstet. (Paris) 63 (1964) 397.

C R E M E R M : Ueber die direkte Ableitung der Aktionstróme des menschl ichen Herzens v o m Oesophagus und über das Elektrokardiogramm des Fötus -Munch. Med. Wschr. 53 (1906) 811 .

C R É Z F J.: Troubles du rythme cardiaque foetal déce lé cl iniquement au 8e mois de la gestation - Bull. Fed. Soc. Gynec . Obstet. Franc. 17 (1965) 525 .

D A V I D G., LARROCIIE J. C , M A I G R E T P., L A C O M M E M.: Physiopathologie et traitement de l'hydrops foetalis par incompatibil ité sanguine Rh. - Bibl. Gynaec . 38 (1966) 114.

D A W E S G. S., M O T T J. C , RENNICK B. R.: Some effects of adrenaline, noradrenaline and acetylcholine on the foetal circulation in the lamb - J. Physiol. 134 (1956) 139.

D A W E S G. S.: Changes in the circulation at birth and the effects of asphyxia - Ree. Adv . Paediatr., London, 1958, 1.

107

D E L I U S L., D O D T E.: Ueber Erfahrungen mit d e m HEGGLiNschen Syndrom - Verh.

Dtsch. Gesell. Kreislauff. 16 (1950) 208.

D E L I U S L., BERG W., W A I B E L V.: Untersuchungen zur Regulation der Systolendauer -

Dtsch. Arch. Klin. Med. 199 (1952) 554.

D E P A U L J. Α.: Traite théorique et pratique d'auscultation obstétricale, Paris, 1847.

D R E S S L E R M., MOSKOWIT7. S. N.: Fetal electrocardiography and stethography.

Combined study - Amer. J. Obstet. Gynec . 41 (1941) 775 .

DROGENDIJK А. С : The pathogenesis of foetal hydrops - Gynaecologia 156 (1963)

129.

D U N N H. P.: Antenatal diagnosis of congenital heart block - J. Obstet. Gynec. Brit.

Emp. 67 (1960) 1006.

D U N N В.: Bed rest in twin pregnancy - J. Obstet. Gynec. Brit. Cwlth. 68 (1961) 685.

E B N E R Η., BARCOHANA J., BARTOSHUK A. K.: Influence of post-spinal hypotension on

the fetal electrocardiogram - Amer. J. Obstet. Gynec. 8 0 (1960) 569.

E R N S T W.: Pränatale Situationsdiagnostik mittels Datstel lung fetaler Herzaktions­

potentiale - Zbl. Gynäk. 73 (1951) 206.

E S K E S T. K.: Afwijkingen in de harttonen van de ongeborene - Nederl . T. Geneesk.

105 (1961) 1.

ESKES T. K., S E E L E N J. C , STOLTE L. A. M., B E M M E L J. H. VAN, KUIPER J., W E I D E

H. VAN DER: N i e u w e perspectieven voor de foetale elektrocardiografie. Gebruik

van rekenapparatuur - Nederl . T. Geneesk. 109 (1965) 2029.

E S K E S T. K., S E E L E N J. C , STOLTE ! . . A. M., B E M M E L J. H. VAN, KUIPER J., W E I D E

H. VAN DER: Registratie van de foetale hartactie - Nederl . T. Geneesk. 109 (1965)

2367 .

E S K E S T. K., S E E L E N J. C , S T O L T E L. A . M., B E M M E L J. H. VAN, KUIPER J., W E I D E

H. VAN DER: Het foetale elekltocardiogram en cardiotachogram tijdens de baring

(met behulp van schedeleleklrode en computer) - Nederl . T. Geneesk. 109 (1965)

2369 .

F A V R E T A . G., CAPUTO A . F.: Application of computet techniques to the fetal electrocardiogram - Biomed. Sci. Instrum. 1 (1963) 317.

F A V R E T A . G., MARCHETTI Α. Α.: Fetal electrocardiographic wave forms from

abdominal-wall recordings - Obstet. Gynec. 27 (1966) 355.

FERGUSON W. F.: Perinatal mortality in multiple gestations. A review of perinatal

deaths from 1609 multiple gestations - Obstet. Gynec. 23 (1964) 8 6 1 .

FIGUEROA-LONGO J. G., POSEIRO J. J., A L V A R E Z L. O., CALDEYRO-BARCIA R.: Fetal

electrocatdiogram at term labor obtained with subcutaneous fetal electrodes -

Amer. J. Obstet. Gynec. 96 (1966) 556.

F O A C : L'elettrocardiogramma fetale - Arch. Ital. Biol. 56 (1911) 145.

GASPARRI F., M A S S I G. В.: Contributo al lo studio dell 'E.C.G. fetale ottenuto

mediante registrazione diretta intrauterina - Riv. Ostet. Ginec. 18 (1963) 373.

G E I G E R A. J., M O N R O E W. M.: Clinical fetal electrocardiography: practical accom­

plishment - Proc. Soc. Exp. Med. 48 (1941) 646.

G I E L E N J. L. M., S C H M I D T A. L. C , M E G E N S P. H.: Multipolar registration of the

fetal electrocardiogram: technic and comparison with bipolar method - Obstet. Gynec. 31 (1968) 534.

108

GiNbBLRG S. J., GfcRSTLEY L.: Fetal tachycardia in labor - Amer. J. Obstet. Gynec. 92 (1965) 1132.

GOCHBLRG S. H.: Congenital heart block - Amer. J. Obstet. Gynec. 88 (1964) 238.

GOODYFR A. V. N.: Clinical fetal electrocardiography - Yale J. Biol. Med. 15 (1942) 1.

HfcGGLiN R.: Ueber die Differenzierung verschiedener Herzinsuffizienzformen - Verh. Dtsch. Gesell. Kreislauff. 16 (1950) 117.

HEGGLIN R.: Die hypodyname (energetisch-dynamische) Herzinsuffizienz in der Klinik - Dtsch. Arch. Klin. Med. 208 (1962) 340.

HhGGLiN R.: Differentialdiagnose der hypodynamen (energetisch-dynamischen) Herz­insuffizienz - Differentialdiagnose innerer Krankheiten, Stuttgart, 1963, 243.

HbLLMAN L. M., SCHIFFER Μ. Α., KOHL S. G., TOLLES W. E.: Studies in fetal well-

being; variations in fetal heart rate - Amer. J. Obstet. Gynec. 76 (1958) 998.

HF.LLMAN L. M., JOHNSON H. L., TOLLES W. E., JONES E. H.: Some factors affecting

the fetal heart rate - Amer. J. Obstet. Gynec. 82 (1961) 1055.

HF.LLMAN L. M., MORTON G. W., TOLLF.S W. E., FILLISTI L. P.: A complete

analysis of the atropine test for placental function - Amer. J. Obstet. Gynec. 85 (1963) 610.

HELLMAN L. M., MORTON G. W., WALLACH E. E., TOLLLS W. E., FILLISTI L. P.:

An analysis of the atropine test for placental transfer in 28 normal gravidas -Amer. J. Obstet. Gynec. 87 (1963) 650.

HfcLLMAN L. M., P U L I S T I L. P.: Analysis of the atropine test for placental transfer in gravidas with toxemia and diabetes - Amer. J. Obstet. Gynec. 91 (1965) 797.

HfcLLMAN L. M.: Electronics in obstetHcs and gynaecology - J. Obstet. Gynec. Brit. Cwlth. 72 (1965) 896.

HfcRVET E., SUREAU С , TROCLLLILR R.: Le diagnostic de gémellité par électro-cardiographie foetale; son intérêt en cas de suspicion de grossesse molaire - Bull. Fed. Gynec. Obstet. Franc. 12 (1960) 375.

Hfcss O. W., HON E. H.: The electronic evaluation of fetal heart rate. HI. The effect of an oxytocic agent used for the induction of labor - Amer. J. Obstet. Gynec. 80 (1960) 558.

H F S S O. W., DAVIS C. D.: Electronic evaluation of the fetal and maternal heart rate during hypothermia in a pregnant woman - Amer. J. Obstet. Gynec. 89 (1964) 801.

HILDLBRAND W. F.: Antenataal geregistreerd bundeltakbloc - Nederl. T. Verlosk. 59 (1959) 309.

HILDEBRAND W. F.: Some abnormal foetal electrocardiograms - Proc. 2nd Int. Conf. Med. Electr., London, 1960, 243.

His W.: Die Tätigkeit des embryonalen Herzens und deren Bedeutung für die Lehre von der Herzbewegung beim Erwachsenen - Arb. Med. Klin. Leipzig 2 (1893) 14.

H O F F E. C , KRAMER T. C , DLBOIS D., PATTEN B. M.: The development of the

electrocardiogram of the embryonic heart - Amer. Heart J. 17 (1939) 470.

HON E. H., Hi-ss O. W.: Instrumentation of fetal electrocardiography - Science 125 (1957) 553.

109

HON Ε. H.: The electronic evaluation of the fetal heart rate. Preliminary report -Amer. J. Obstet. Gynec. 75 (1958) 1215.

HON Ε. Η.: Observations on „Pathologic" fetal bradycardias - Amer. J. Obstet.

Gynec. 77 (1959) 1084.

HON E. H.: The fetal heart rate patterns preceding death in utero - Amer. J. Obstet. Gynec. 78 (1959) 47.

H O N E. H.: The instrumentation of fetal heart rate and fetal electrocardiography. I. A fetal heart monitor - Conn. Med. 24 (1960) 289.

HON E. H., REÍD В. L., HEHRE F. W.: The electronic evaluation of the fetal heart rate. IL Changes with maternal hypotension - Amer. J. Obstet. Gynec. 79 (1960) 209.

HON E. Н., BERNSTINE R. L.: The clinical value of fetal ECG - Amer. J. Obstet. Gynec. 79 (1960) 1012.

HON Ε. Н.: Noise reduction in fetal electrocardiography - Med. Arts and Sci. 15

(1961) 120.

HON E. H., WOHLGEMUTH R.: The electronic evaluation of the fetal heart rate. IV. The effect of exercise - Amer. J. Obstet. Gynec. 81 (1961) 361.

HON E. H., BRADFIELD A. H., H E S S O. W.: The electronic evaluation of the fetal heart rate. V. The vagal factor in fetal bradycardia - Amer. J. Obstet. Gynec. 82 (1961) 291.

HON E. H.: The electronic evaluation of the fetal heart rate. VI. Fetal distress, a working hypothesis - Amer. J. Obstet. Gynec. 83 (1962) 333.

HON E. H., HUANG H. S.: The electronic evaluation of the fetal heart rate. VII. Premature and missed beats - Obstet. Gynec. 20 (1962) 81.

HON E. H.: The instrumentation of fetal heart rate and fetal electrocardiography. II. A vaginal electrode - Amer. J. Obstet. Gynec. 86 (1963) 772.

H O N E. H., L E E S. T.: The fetal electrocardiogram. I. The electrocardiogram of the dying fetus - Amer. J. Obstet. Gynec. 87 (1963) 804.

HON E. H., L E E S. T.: The electronic evaluation of the fetal heart rate. VIII. Patterns preceding fetal death, further observations - Amer. J. Obstet. Gynec. 87 (1963) 814.

HON E. H., L E E S. T.: Noise reduction in fetal electrocardiography. II. Averaging techniques - Amer. J. Obstet. Gynec. 87 (1963) 1086.

HON E. H., The fetal heart rate - Modem trends in human reproductive phy­siology, Washington, 1963, 245.

HON E. H., The classification of fetal heart rate. I. A working classification -Obstet. Gynec. 22 (1963) 137.

HON E. H., L E E S. T.: Averaging techniques in fetal electrocardiography - Proc. 5th Int. Conf. Med. Electr., Luik, 1963, 905.

HON E. H.: Noise reduction in fetal electrocardiography - Med. Arts Sci. 18 (1964)

63.

HON E. H., L E E S. T.: Averaging techniques in fetal electrocardiography - Med. Electron. Biol. Engin. 2 (1964) 71.

HON E. H., L E E S. T.: The fetal electrocardiogram. II. Measuring techniques. -

Obstet. Gynec. 24 (1964) 6.

HON E. H., L E E S. T.: The fetal electrocardiogram. III. Display techniques - Amer. J. Obstet. Gynec. 91 (1965) 56.

110

HON Ε. H.: Fetal electrocardiography - Anesthesiol. 26 (1965) 477.

HON E. H.: The human fetal circulation in normal labor - The heart and cir­culation in the newborn and infant. New York, 1966, 37.

HON E. H.: The instrumentation of fetal heart rate and fetal elecfrocardiography. III. Fetal ECG Electrodes: further observations - Obstet. Gynec. 30 (1967) 281.

HUNTER C. Α., LANSFORD K. G., KNOFBLL S. В., BRAUNLIN R. J.: A technic for

recording fetal ECG during labor and delivery - Obstet. Gynec. 16 (1960) 567.

HUNTINGFORD P. J.: The aetiology and significance of congenital heart block. The report of a case studied by serial section of the heart - J. Obstet. Gynec. Brit. Emp. 67 (1960) 259.

IRRMANN M., SCHLAEDER G.: Un nouveau cas de bfadycardie foetale permanente décelée et enregistrée durant la grossesse - Bull. Fed. Soc. Gynec. Obstet. Franc. 18 (1966) 505.

JARVINEN P. Α., OSTERLUND K.: A case of congenital heart block diagnosed antena-tally by fetal electrocardiography - Ann. Chir. Gynaec. Fenn. 52 (1963) 575.

JARVINEN P. Α., HUHMAR E.: The reliabilily of foetal electrocardiography using the abdominal recording technique - Ann. Chir. Gynaec. Fenn. 53 (1964) 72.

JARVINF.N P. Α., HIRVONEN E.: Value of the intravenous atropine test as a criterion of placental function - J. Obstet. Gynaec. Brit. Cwlth. 71 (1964) 740.

JOELSSON I., WESTIN В.: Foetal heart rale during the third trimester of toxaemic pregnancy and in foetal distress before the onset of labour - Acta Obstet. Gynec. Scand. 43 (1964) 338.

JOHN Α. Н.: Placental transfer of atropine and the effect on foetal hea'rt rate - Brit. J. Anaesth. 37 (1965) 57.

JOHNSON A. S.: Unexpected fetal electrocardiogram - J.A.M.A. I l l (1938) 916.

JOHNSON W. L., STEGALL H. F., LEIN J. Ν., RUSHMER R. F.: Detection of fetal life

in early pregnancy with an ultrasonic Doppler flowmeter - Obstet. Gynec. 26

(1965) 305.

KAHN A. R.: Transmission characteristics in fetal electrocardiography - Proc. 16th. Ann. Conf. Engin. Med. Biol., Baltimore, Maryland 5 (1963) 134.

KAPLAN S., TOYAMA S.: Fetal electrocardiography utilizing abdominal and intrau­terine leads - Obstet. Gynec. 11 (1958) 391.

К п т н Α., FLACK M. W.: The form and nature of the muscular connections between the primary divisions of the vertebrate heart - J. Anat. 41 (1907) 172.

KELLY J. V.: Instrument delivery and the fetal heart rate - Amer. J. Obstet. Gynec. 87 (1963) 529.

KELLY J. V.: The fetal heart; comparison of its electrical and mechanical events -Amer. J. Obstet. Gynec. 91 (1965) 1133.

KENDALL В., FARELL D. M., KANE Η. Α.: Fetal radioelectrocardiography; a new

method of fetal electrocardiography - Amer. J. Obstct. Gynec. 83 (1962) 1629.

KENDALL В., FARELL D. M., KANE Η. Α., VAN OSTRAND J. R.: Detection of fetal

distress by the abnormal fetal radioelectrocardiogram - Amer. J. Obstet. Gynec. 90 (1964) 340.

I l l

K E N D A L L В , A M O S S D С , SUN Η Η , H A H N A W , F A R F L L D Μ The noise-free

fetal electrocardiogram recorded from the maternal abdomen - Amer J Obstet

G y n e c 97 (1967) 1129

K F N D A L L В Abnormal fetal heart rates and rhythms prior t o labor - Amer J

Obstet Gynec 99 (1967) 71

KLOOSTERMAN G J Meervoudige zwangerschap - Leerboek der Verloskunde, Am­sterdam, 1963, 306

K O M A R O M Y В , G A A L J , M I H A L Y G , MOCSARY Ρ , POHANKA O , SURANYI S Data

o n the significance of fetal arrhythmia Amer J Obstet Gynec 99 (1967) 79

KRATOCHWIL A , EisfcNHLT L D e r früheste Nachwei s der fetalen Herzaktion durch Ultraschall - Geburtsh Frauenheilk 27 (1967) 176

K R F U Z E R G , MbYfcR R D Fetales E K G und Röntgendiagnostik bei Dril l ingen in der ersten Schwangerschaftshalfte - Geburtsh Frauenheilk 27 (1967) 43

KRUMRHAAR Ε В Electrocardiographic studies in normal infants - Amer J Phys

4 0 (1916) 133

LAENNLC R Τ H Traité d'auscultation mediate . Pans , 1819

L A M K F C M J Fetal electrocardiography, a study o f normal recording - A m e r J Obstet Gynec 81 (1962) 1622

LARKS S D , DASOUPTA К Fetal electrocardiography with special reference to early

pregnancy - A m e r Heart J 56 (1958) 701

LARKS S D T h e fetal electrocardiogram in multiple pregnancy - Amer J Obstet Gynec 77 (1959) 1109

LARKS S D , F A U S T R , LONGO L , ANDERSON G Experiences in the diagnosis of

fetal life with the fetal electrocardiogram - Amer J Obstet Gynec 80 (1960) 1143

LARKS S D , LONGO L Fetal electrocardiograms showing cardiac malformation,

including heart block - J A M A 173 (1960) 1217

LARKS S D Fetal electrocardiography, Springfield, 111, 1961

LARKS S D , LONGO L D Electrocardiographic studies of the fetal heart during

delivery - Obstet Gynec 19 (1962) 7 4 0

LARKS S D , A N D E R S O N G V The abnormal fetal electrocardiogram - Amer J

Obstet Gynec 84 (1962) 1893

LARKS S D T h e abnormal fetal electrocardiogram, intrauterine fetal difficulty and fetal distress - Obstel Gynec 22 (1963) 427

LARKS S D , H A G A N W F High fidelity fetal electrocardiography new instrument and technique normal values - Proc 5th Ini Conf Med Electr , Luik, 1963, 8 9 0

LARKS S D Resemblance of the fetal ECG complex to the standard Lead II Q R S of the newborn - Obstet Gynec 24 (1964) 1

I ARKS S D , I ARKS G G Normal fetal electrocardiogram, statistical data and

representative waveforms - Amer J Obstet Gynec 9 0 (1964) 1350

LARKS S D Transoceanic biotelemetry of fetal electrocardiograms via Relay

satellite - Proc Nat Electr Conf Chicago, 1964, 89

LARKS S D Estimation of the electrical axis of the fetal heart - A m e t J Obstet G y n e c 91 (1965) 4 6

112

LARKS S D , LARKS G G Electrical axis of the fetal heart, a new criterion for fetal well-being or distress - Amer J Obstet Gynec 93 (1965) 975

LARKS S D , LARKS G G Comparative aspects of the fetal and newborn electro­cardiograms - Amer J Obstet Gynec 96 (1966) 553

LARKS S D , I ARKS G G Fetal Q, R and S amolitudes for deliveries from 31 to 41 weeks - Cardiologia 49 (1966) 248

LARKS S D , LARKS G G Components of the fetal electrocardiogram and intra­uterine electrical axis quantitative data - Biol Neonat 10 (1966) 140

LARKS S D , WEBSTER A A , I ARKS G G Quantitative studies in fetal electro­cardiography - Amer J Obstet Gynec 98 (1967) 52

LARKS S D , WEBSTER A , LARKS G G Quantitative studies in fetal electrocardio­graphy II Distribution of basic data, twin and sex differences - Amer J Obstet Gynec 100(1968)1135

L E E S Τ , HON F H Fetal hemodynamic response to umbilical cord compression -

Obstet Gynec 22 (1963) 553

L E E S Τ , HON Ε H The fetal electrocardiogram IV Unusual variations in the QRS complex during labor - Amer J Obstct Gynec 92 (1965) 1140

LEONARD J L , FARRFR W A foetal heart monitor - Electlron Engin 35 (1963) 83

LFPAGE F , SUREAU С , CANNON M , CMAVINIF J La sommation électronique des

complexes éleclrocardiographiques foetaux - Bull Fed Soc Gyn Obst Franc 17 (1965) 494

LEV M The architecture of the conduction system in congenital heart disease I Common atrioventricular orifice - A M A Arch Path 65 (1958) 174

LEVINE R L , WEISS M M Fetal electrocardiography a clinical evaluation using both standard and radiocleclrocardiographic technics - South Med J 60 (1967) 453

LIND J , WEGELIUS С Angiocardiographic studies on the human foetal circulation -Pediatrics 11 (1949) 392

MAFKAWA M , ToYOSHiMA J The fetal electrocardiogram of the human subject -Acta Scholae Med Umv Imp Kiotoensis 12 (1930) 519

MALL F Ρ On the development of the human heart - Amer J Anat 13 (1912) 249

MANN Н , BERNSTEIN Ρ Fetal electrocardiography - Amer Heart J 22 (1941) 390

MARSHALL A N , SHUBI-CK F Automatic time-lapse ECG for long term monitoring of the fetal heart, application in severe diabetes - Obstet Gynec 18 (1961) 268.

MASTBOOM J L , ROOSWINKCL T H · Obstetrische sterfte van tweelingen Een onder­zoek over 409 Iweelingzwangcrschappen Nederl Τ Verlosk 56 (1956) 364

MASTBOOM J L , ROOSWINKI-L T H De dood van een tweelingkind - Nederl Τ Verlosk 57 (1957) 116

MASTBOOM J L Jaarverslagen - Ziekenhuis van den Η Joannes de Deo te 's-Graven-hage Kliniek voor Verloskunde en Vrouwenziekten, 1957 t/m 1965

MATTINGLY R F Role of the fetal electrocardiogram in obstethes - Trans New Eng Obstet Gynec Soc 16 (1962) 131

MAYOR F I Bibliothèque universelle de Genève, 1818

MENDEZ-BAUER С Effects of atropine on the heart rate of the human fetus during labor - Amer J Obstet Gynec 85 (1963) 1033

113

MFRGER R Intérêt clinique de l'FCG foetale Bull Acad Nat Med (Pans) 147 (1963) 570

McRGFR R, MELCHIOR J , NICOLAS A Intérêt de 1 electrocardiographie foetale dans le traitement de l'apoplexie utero placentaire - Proc 5th Int Conf Med Electr , Luik, 1964, 927

MILLER M L Determination of fetal life by electrocardiography - Obstet Gynec II (1958) 398

MILLICAN E , PETTIT M D , CARRINGION E R , ESKIN В , NEWHALL D , WILLIAMS

J , LAMBERT R , URBACH J Instantaneous fetal pulse rale patterns in pregnancy, labor, during delivery and in the newborn - Surg Forum 14 (1963) 394

MILLICAN Ε , URBACH J , CARRINGION Ε R , LAMDFRT R The clinical value of fetal

electrocardiography, phonocardiography and heart rate monitoring - Amer J Obstet Gynec 96 (1966) 565

MONTAUBAN VAN SwiJNDRFGT L, HFRNALSTFFN G I es artefacts en électrocardio­graphie foetale (ECGF) - Bull Soc Roy Belg Gynec Obstet 35 (1965) 247

MORTON G W , TOLLFS W E , HI LLMAN L Μ Methods of characterizing wave

fotms of fetal heart rate - Ann N Y Acad Sci 115 (1964) 687

MORTON G W, TOLLES W E , HPLLMAN L M Computer analysis of fetal heart

rate dynamics - Ann N Y Acad Sci 1 1 8 ( 1 9 6 4 ) 2 7

Moss A J , LITMAN Ν N Congenital heartblock Report of a case diagnosed antenatally - J Pedial 48 (1956) 226

NOVOTNY С A , HASS W CALLAOAN D A Early diagnosis of multiple pregnancy

- J A M A 171 (1959) 880

PANTLF J , GOMEZ ROGERS С , Posrmo J J Electrocardiograma fetal técnicas -

III Congreso Uruguayo de Ginecotocologia, Uruguayo, 1960, 300

PATTEN В M , KRAM FR Τ С The initiation of contraction in the embryonic chicken heart - Amer J Anat 53 (1933) 349

PELTFRS L A M , LAMPING Ρ D W Ecn gcval van foetaal hartblock - Nederl Τ

Verlosk 68 (1968) 120

PEETERS L A M , BFMMEL J Η VAN Foetale hypodynamische hartinsufficientie

bij erythroblastosis foetahs, veroorzaakt door Rhesus antagonisme - Negende

Fed Verg Med Biol Ver, Nijmegen, 1968, 183

PEETERS L A M , BFMMFL J H VAN Fetal hypodynamic cardiac insufficiency in erythtoblastosis fetalis caused by Rh incompatibility - Amer J Obstet Gynec - in druk

PFLTONEN Τ , HIRVONFN L Experimental studies on fetal and neonatal circulation -Acta Paed Suppl 161 (1965)

PERSIANINOV, L S The influence of labour on the foetus - J Int Fed Gynaec

Obstet 4 (1966) 3

PFRSIANINOV L S , ILYIN I V , KARPMAN V L, SAVELIEVA G M The dynamics of

fetal cardiac activity - Amer J Obstet Gynec 94 (1966) 367

POSFIRO J J , GOMF7 ROGERS C , PANTLF J Tecnica del electrocardiograma (ECG)

fetal con el electrodo intrautctino - III Congreso Uruguayo de Ginecotocologia, Uruguayo, 1960, 309

PURKINJE J E Mikroskopisch-neurologische Beobachtungen - Arch Anat Phys Wiss Med 12 (1845) 281

114

QuiLLiGAN E. J., KATIGBAK E., NOWACUK С , CZARNECKI Ν.: Correlation of fetal

heart rate patterns and blood gas values. I. N o r m a l heart rate values - Amer. J.

Obstet. Gynec. 9 0 (1964) 1343.

QUILLIGAN E. J., KATIGBAK E., H O F S C H I L D J.: Correlation of fetal heart rate

patterns and blood gas values. II. Bradycardia - Amer. J. Obstet. Gynec. 91

(1965) 1123.

QUILLIGAN E. J., KATIGBAK E. В.: Correlation of fetal heart rate and acid-base balance at birth. III. Tachycardia - Obstet. Gynec. 25 (1965) 371.

R E D M A N T. F.: T h e significance of s o m e unusual foetal cardiac arrhythmias - J.

Obstct. Gynec. Brit. Emp. 65 (1958) 304.

REYGAERTS J.: L'électrocardiographic foetale - Bull. Soc. Roy. Belg. Gynec . Obstet. 28 (1958) 29.

REYGARRTS J.: Contribution a l'étude de la circulation foetale au moyen de l'électro­cardiographic cervico-pariétale - Bull. Soc. Roy. Belg. Gynec . Obstet. 28 (1958) 541 .

R E Y G A E R T S J.: U n nouveau problème d e cardiologie foetale: La fibrillation auricu­laire in utero - Gynec. Obstet. (Paris) 58 (1959) 208.

REYGAERTS J., H I I D E B R A N D W., MONTAUBAN VAN SWIJNDRF.GT L.: Tracés de tachy-arythmie cardiaque foetale „in utero": Réalité ou artefact ? - Bull. Fed. Gynec . Obstet. Franc. 13 (1961) 572 .

ROBERTSON J. G.: Twin pregnancy. Influence of early admission on fetal survival -Obstet. Gynec . 23 (1964) 854.

ROCHE J. В., H O N E. H.: T h e fetal electrocardiogram. V. Comparison of lead

systems - Amer. J. Obstet. Gynec. 92 (1965) 1149.

R o s s H. J.: Foetal electrocardiography using a suction electrode - Aust. N e w Zeal.

J. Obstet. Gynaec. 1 (1961) 104.

ROSZKOWSKI I., K R E T O W I C Z J., WICHRZYCKI Α.: Polygraphie fetal heart rate exami­

nations in fetal distress - Obstet. Gynec. 2 2 (1963) 455.

ROSZKOWSKI I., K R E T O W I C Z J., WICHRZYCKI Α.: Util isation clinique de la méthode

policardiographique pour le diagnostic de grossesse multiple - Rev. Franc. Gynec . Obstet. 58 (1963) 517.

RUNGE H.: Ueber einige besondere Merkmale der übertragenen Frucht - Zbl. Gynäk. 66 (1942) 1202.

R U S S E L L J. K.: Maternal and foetal hazards associated with twin pregnancy - J. Obstet. Gynec . Brit. Emp. 59 (1952) 208.

SALINO E.: Mikroblutuntersuchungen am Feten. Klinischer Einsatz und erste Ergeb­nisse - Z. Geburtsh. Gynäk. 162 (1964) 56.

SALINO E.: D a s Kind im Bereich der Geburtshilfe. Eine Einführung in ausgewählte aktuelle Fragen, Stuttgart, 1966.

S C H M I D T Ο. Α., CRUIKSHANK L. F. G., SAUNDERS M. G.: A n evaluation of fetal

E C G - Amer. J. Obstet. Gynec. 83 (1962) 464.

SCHWARTZ M. L., L I T T L E R. С : Physiologic basis for the heart sounds and their

clinical significance - N e w Eng. J. Med. 2 6 4 (1961) 280.

115

SÉNEZfc J , SuRrAU С , TROCFI L U R R Le diagnostic d 'ECG prénatal de la dissociation auncu lo ventriculairc congénitale - Bull Fed Soc Gynec Obstet Franc 14 (1962) 23

SHLNKLR L Effect of isoxsuprine on fetal heart rate and fetal electrocardiogram -Obstet G y n e c 26 (1965) 104

SHENKER I Fetal electrocardiography - Obstet G y n e c Surv 21 (1966) 367

SiiimrcK F Fetal electrocardiography a survey - U m v Mich Med Cent J 30 (1964) 19

SIMPSON D C , LI-ASK E A foetal pulse-rate monitor - Lancet I (1959) 1077

S K F M P J Τ , MiLLEN F J Electroencephalographic tracings of the fetal heart in

utero - Obstet Gynec 11 (1958) 148

S M I T H J J , SCHWARTZ E D , BLATMAN S Fetal bradycardia - Fetal distress or

cardiac abnormality") - Obstet G y n e c 15 (1960) 761

S M Y T H С N Experimental electrocardiography of the foetus - Lancet I (1953)

1124

S M Y T H С N , F A R R O W J I Present place in obstetrics for foetal phonocardiography

and electrocardiography with the newer techniques of foetal electroencephalo­

graphy and movement recording - Brit Med J N o 5103 (1958) 1005

S M Y T H С N N o t e s on „foetal paediatrics" Bull Soc Roy Belg G y n e c Obstet

30 (1960) 207

SOIVA К , S A L M I A , GRONROOS Μ , Ρ Ι Χ Τ Ο Ν Ε Ν Τ Physical working capacity during

pregnancy and effect of physical work tests on foetal heart rate - Ann Chir

Gynaec Fenn 53 (1964) 187

SOLTHLRN Ε M Electrocardiography and phonocardiography of the fetal heart - J

Obstet G y n e c Brit E m p 61 (1954) 231

SOUTHERN Ε M Fetal anoxia and its possible relation to changes in the prenatal

fetal electrocardiogram - Amer J Obstet Gynec 73 (1957) 233

SOUTHERN Ε M E C G interpretations in late prenatal and early neonatal life -

J Maine Med A c e 53 (1962) 215

STANDLR R W , BARDEN Τ Ρ , BRAUNLIN R J Instrument complex for intrapartum investigation of human fetal cardiac function - Obstet G y n e c 2 2 (1963) 265

STANDER R W , BARDEN Τ P , T H O M P S O N J F , Рисн W R , W F R T S С E Fetal

cardiac effects of maternal isoxsuprine infusion - Amer J Obstet G y n e c 89 (1964) 792

S T F R N L , L I N D J , KAPLAN В Direct human foetal electrocardiography - Biol.

N e o n a t 3 (1961) 4 9

STORER W R , JOHNSON F , STANDER R W Qualitative aspects o f indirect fetal electrocardiography - Surg Gynec Obstel 119 (1964) 1233

STRANG L В Changes in the pulmonary circulation in the foetus and newly born -

T h e adaptation of the newborn infant t o extra uterine life, Leiden, 1964, 165

STRASSMANN E О , M U S S F Y R D Tcchnic and results of routine E C G during preg­

nancy - Amer J Obstet Gynec 36 (1938) 9 8 6

SuRFAU С Recherches d'clectrocardiographie foetale au cours de la gestation et du

travail - G y n e c Obstet (Pans) 55 (1956) 21

SUREAU С Electrocardiographic foetale humaine normale - Bull S o c Roy Belg

Gynec Obstet 3 0 (1960) 123

116

SuRfcAU С T h e clinical value of fetal electrocardiography - Amer J Obstet Gynec

79 (1960) 1012

SUREAU С , T R o r n x i b R R U n problème technique d electrocardiographie foetale N o t e sur l'élimination de l'électrocardiogramme maternel - Gynec Obstet (Pans) 60 (1961) 43

SURLAU С , Technical difficulties and misinterpretations in the fetal F C G - J Obstet

Gynec Bn l Cwlth 69 (1962) 103"!

SURFAU C , TROCELLILR R , CHAVINIE J , CANNON M l e diagnostic electrocardio-

graphique de tachy arythmie foetale Elude critique - G y n e c Obstet (Paris) 63

(1964) 149

S W A R T W O U T J R , W A I TFR E P A method of fetal electrocardiography - Amer J

Obstet Gynec 77 (1959) 1100

S W A R T W O U T J R , С А М Р В Г І Х W R , W I L L I A M S L G Observations on the fetal

heart rate - Amer J Obstet Gynec 82 (1961) 301

T A L L L D O E , ZUSPAN F Ρ When is the felus dead'' - J A M A 186 (1963) 926

TAWARA S D a s Reizleitungssystem des Saugetierherzens Eine anatomisch histo­

logische Studie über das Atrioventrikularbundel und die Purkinjeschen Faden, Jena, 1906

T E T E R I S N J , U L L F R Y J C , BOTSCHNER A W , S I A L F J L , M C D ^ N I E L S В А

Fetal electrocardiography - O h i o Med J 60 (1964) 2 4 6

T H O Y E R - R O / A T J , BRI7ARD J , S F N E J F J Problèmes poses par une dissociation

aunculo-ventnculaire congenitale - Bull Fed Soc Gynec Obstet Franc 11

(1959) 258

T o w S H Foetal wastage in twin pregnancy - J Obstet Gynec Brit Emp 65

(1959) 4 4 4

U L L E R Y J С , Tt-TFRis N J , BOTSCHNFR A W , M C D A N I E L S В Traction and

compression forces exerted by obstetric forceps and their effect on the fetal heart

rate - Amer J Obstet Gynec 85 (1963) 1066

VARA Ρ , H A L M I N E N E On foetal electrocardiography - Acta Obstet G y n e c Scand

31 (1952) 179

VASICKA A , HUTCHINSON H T , RYLANDFR W J , MURRAY С Simultaneous moni­

toring of uterine contractility and fetal heart rate using an inlra-ammotic pla­

tinum electrode - Obstet Gynec 22 (1963) 271

VASICKA A , HUTCHINSON Η Τ D o e s uterine contractility cause fetal bradycardia'' -Obstet G y n e c 2 2 (1963) 409

VASICKA A , HUTCHINSON Η Τ , E N G M , A L L F N С R Spinal and epidural anesthesia, fetal and uterine response to acute hypo- and hypertension - A m e r J Obstet Gynec 9 0 (1964) 800

VENDRIK A J H S o m e considerations on transducers - Proc 5th Int Conf Med Electr , Luik, 1963, 3

V E R D U Y N I UNEL A A D e localisatie van het atno-ventnculaire geleidingssysteem bij normale harten en aangeboren openingen in het septum cordis - Dissertatie Leiden, 1964

117

VERSCHOOF К. J. H.: Foetale electrocardiografie - Platonische Repercussies, Utrecht, 1961, 137.

VERSCHOOF К. J. H.: Foetale eleclroca'rdiografie en placentadysfunctie - Nederl. T. Geneesk. I l l (1967) 2302.

VORT P. G. VAN DER: A study on the relationship between the height of the fetal QRS complex and the month of pregnancy - J. Amer. Osteop. Ass. 64 (1965) 1143.

WALKFR J.: Fetal distress - Amer. J. Obstet. Gynec. 77 (1959) 94.

WALSH S.: The electrocardiogram in the neonate and infant - The heart and circu­lation in the newborn and infant, New York, 1966, 263.

W A I L S E. W.: The development of the specialized conducting tissue of the human heart - J. Anat. 81 (1947) 93.

WARD J. W., KENNEDY J. Α.: The recording of (he fetal ECG - Amer. Heart J. 23 (1942) 64.

W E I L L G., SCHICK R.: L'électro et la phonocardiographie simultanée dans la sur­veillance de la grossesse - Rev. Franc. Gynec. Obstet. 59 (1964) 57.

W E I L L G., SCHICK R.: Utilisation en pratique hospitalière de l'électro et de la phono­cardiographie foetale simultanée au cours de la grossesse - Rev. Franc. Gynec. Obstet. 60 (1965) 453.

WFLFORD N. T., SONTAG L. W., PHILLIPS W., PHILLIPS D.: Individual differences in

heart rate variability in the human fetus - Amer. J. Obstet. Gyncc. 98 (1967) 56.

W E L L S J. Α., SWARTWOUT J. R.: Fetal ECG for diagnosis of fetal life - Obstet. Gyncc. 20 (1962) 785.

W I M M I R P.: Das Abdominal-Ekg und seine Leistung fur die geburtshilfliche Diagnostik - Münch. Med. Wschr. 95 (1953) 167.

WIMMI-R P.: Ergebnisse der Abdominal-Elektrokardiographie - Geburtsh. Frauen-hcilk. 14 (1954) 115.

W I M M E R P.: Die diagnostischen Möglichkeiten der Abdominal-Elektrokardiographie - Dtsch. Med. Wschr. 80 (1955) 1131.

WOOD С , FERGUSON R., LEETON J., NEWMAN W., WALKER Α.: Fetal heart rate and

acid-base status in the assessment of fetal hypoxia - Amer. J. Obslet. Gynec. 98 (1967) 62.

WRIGHT S.: Applied physiology, London, 1956, 233.

118

S T E L L I N G E N

I

De registratie van het foetale electrocardiogram ter herkenning van twee­lingzwangerschap dient bij voorkeur uitgevoerd te worden vóór de 28e week van de zwangerschap, temeer omdat de praenatale zorg hierdoor meer gericht kan plaatsvinden.

Dit proefschrift.

II

De simultane registratie van het foetale phonocardiogram en foetale electrocardiogram biedt mogelijkheden voor het inwinnen van gegevens over de foetale hartactie tijdens de zwangerschap.

Dit proefschrift.

III

De atrio-ventriculaire geleidingstijd van het foetale electrocardiografische complex kan tijdens de zwangerschap alleen bestudeerd worden met be­hulp van cohaerente middelingstechnieken, toegepast op de abdominale afleiding van het foetale electrocardiogram.

Oit proefschrift.

IV

De ware aard van een zwangerschapstoxicose kan in een aantal gevallen door een nephrologisch onderzoek, enkele maanden na de bevalling, opge­helderd worden.

OKEN D. E.: Chronic renal diseases and pregnancy: a review -Amer. J. Obstet. Gynec. 94 (1966) 1023.

V

Voor een optimale beademing van de neonatus is meting van de arteriële zuurstofspanning van wezenlijk belang.

SMITH С. Α.: Clinical aspects of respiratory difficulties in adapta­tion to extra-uterine life - The adaptation of the newborn infant to extra-uterine life, Leiden, 1964, 202. ADAMSON T. M., COLLINS L. M., DEHAN M., HAWKER J. M., REYNOLDS E. O. R., STRANG L. В.: Mechanical ventilation in new-bom infants with respiratory failure - Lancet II (1968) 227.

VI

Het gebruik van ovulatie-remmende middelen ter regeling van een irregu-laire cyclus houdt de mogelijkheid in van het optreden van langdurige amenorrhoe na staken van deze therapie.

SHEARMAN R. P.: Amenorrhoea after treatment with otal contra­ceptives - Lancet II (1966) 1110. PLATE W. P.: Menstruatiestoornissen na het gebruik van orale ovulatieremmers - Nederl. T. Geneesk. 112 (1968) 1721. GbLDORP G.: Menstruatiestoornissen na het gebruik van orale ovulatieremmers - Nederl. T. Geneesk. 112 (1968) 2020.

VII

Het is aan twijfel onderhevig of de bepaling van het gehalte van hitte-stabiele alkalische fosfatase in het moederlijke serum betrouwbare infor­matie geeft omtrent de placentafunctie.

CURZEN P.: Heat-stable alkaline phosphatase in maternal serum -J. Obstet. Gynec. Brit. Cwlth. 75 (1968) 151. MESSER R. H.: Heat-stable alkaline phosphatase as an index of placental function - Amer. J. Obstet. Gynec. 98 (1967) 459.

VIII

Een ruimte innemend proces in de pons cerebelli is vaak door middel van het vertebralis angiogram te herkennen.

PEETERS F. L. M.: Angiography of the vertebral artery in the diagnosis of tumours of the pons cerebelli - Radiol. Clin. Biol. 37 (1968) 89.

IX

Bij de beoordeling van de werking van geneesmiddelen bij zwangeren wordt een slechte obstctrische anamnese veelal ten onrechte als enige maatstaf gebruikt voor een veronderstelde gunstige werking.

De registratie van de intra-uteriene druk met behulp van balloncatheters geeft een quantitatief onbetrouwbaar beeld, vooral bij een grote gevoelig­heid van de registratie-apparatuur.

ESKES Т. К. А. В.: De druk in de menselijke uterus voor, tijdens en na de baring - Proefschrift Nijmegen, 1962, 26.

XI

Het is ongewenst om vrouwen op het hoogtepunt van haar sport-loopbaan te onderwerpen aan een geslachtschromatine-onderzoek. Dit onderzoek dient deel uit te maken van de medische begeleiding tijdens de opbouw van haar carrière.

XII

Voor de quantitatieve vergelijkende analyse van door intra-uteriene druk-meting verkregen curven is een internationale standaardisatie dringend gewenst.

EL-SAHWI S., GAAFAR Α. Α., TOPPOZADA H. K.: A new unit for

evaluation of uterine activity - Amer. J. Obstet. Gynec. 98 (1967) 900.

XIII

Visuele publiciteitsmedia dienen bij de samenstelling van hun programma rekening te houden met de imitatiedrang van de jeugd.