Lapisan Otak sebagai PelindungMaria Amelia Goldie

102013119

D9

goldiewenur@gmail.comFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat

Abstrak

Otak merupakan organ pengendali sistem saraf pusat pada manusia. Segala aktifitas manusia dikendalikan oleh sistem saraf pusat. Otak dapat menjalankan fungsinya karena adanya saraf-saraf yang menghantarkan reseptor sehingga menimbulkan respon dari manusia. Otak yang terdiri substansia yang lunak sehingga memiliki lapisan yang melindungi agar tidak mudah terjadi cedera pada otak secara langsung. Lapisan otak dikatakan juga sebagai meninges. Meninges terdiri atas 3 lapisan yaitu duramater, arachnoid dan piamater. Agar saraf dapat menjalankan fungsinya, pada otak dibutuhkan pula vaskularisasi otak. Dari kerja vaskularisasi dibutuhkan neurotransmiter sehingga dapat menyalurkan impuls saraf. Kata kunci: meninges, vaskularisasi otak, impuls saraf

Abstract

The brain is an organ of the central nervous system. All human activity is controlled by the central nervous system. Brain can perform its function because of the nerves that conduct giving rise to receptors of human response. Consisting brain substantia soft so that it has protecting layers that are not easily occur injury to the brain directly. Layer as well as the meninges of the brain said. Meninges consist of three layers of duramater, arachnoid, and piamater. So nervous to perform its function in the brain is also needed brain vascularization. Vascularization of work needed neurotransmitter that conveys nerve impulses.Keywords: meninges, brain vascularization, nerve impulsesPendahuluanDalam kehidupan sehari-hari, kita akan selalu mengerjakan suatu kegiatan dengan tubuh terutama otot kita. Tapi selain otot, kita juga butuh saraf untuk mengendalikan semua kegiatan yang kita lakukan. Kita bisa berjalan, makan, minum, menulis, membaca dan melakukan hal lainnya, semua di kendalikan oleh saraf. Dalam mengambil keputusan pun kita harus membuat suatu konsep dan pemikiran yang matang untuk membuat suatu konsep yang bagus, itu juga merupakan salah satu bentuk dari kerja saraf dalam tubuh kita.

Tubuh dikendalikan oleh otot dan saraf. Keduanya akan saling bekerjasama untuk mengendalikan keadaan lingkungannya. Rangsangan-rangsangan yang selama ini kita rasakan pun tak luput dari refleks kerja saraf. Dimana, refleks dan rangsangan seperti panas, dingin, nyeri, geli, gatal dan sebagainya akan terasa apabila kerja saraf kita berfungsi dengan baik. Hal ini menyatakan bahwa saraf merupakan pusat pengendalian dan kontrol dari semua kegiatan.

Contusion Cerebri berasal dari kata Contusio dan Cerebri. Contusio yaitu, memar atau jeras pada bagaian tanpa pemecahan kulit. Sedangkan cerebrum yaitu bagian utama dari otak, menempati bagian atas dari rongga cranial.1 Contusio cerebri adalah suatu lesi yang bisa berupa perdarahan pada permukaan otak yang berbentuk titik-titik besar dan kecil, tanpa adanya kerusakan duramater.2

Struktur Otak

Selaput Otak (meninges)3Meninges merupakan jaringan ikat pembungkus otak dan medulla spinalis. Lapisan ini terdiri dari rangka tulang bagian luar dan tiga lapisan jaringan ikat. Lapisan meninges terdiri dari piamater, aracnoid dan duramater.1. Duramater

Duramater dibentuk jaringan ikat fibrous. Secara konvensional duramater ini terdiri dari dua lapisan, yaitu periostealis dan lapisan meni. Kedua lapisan ini melekat dengan rapat, kecuali sepanjang tempat-tempat tertentu, terpisah-terpisah dan membentuk sinus-sinus venosus. Lapisan endostealis sebenarnya merupakan lapisan periosteum yang menutupi permukaan tulang dalam cranium. Lapisan meningeal merupakan lapisan duramater. Terdiri dari jaringan ikat fibrous yang padat dan kuat yang membungkus otak dan melanjutkan diri menjadi duramater spinalis setelah melewati foramen magnum yang berakir sampai segmen kedua dari os sacrum. Lapisan maningeal membentuk empat septum ke dalam, membagi rongga cranium menjadi ruangan-ruangan yang saling berhubungan dengan bebas dan menampung bagian-bagian otak. Fungsi septum ini adalah menahan pergeseran otak.

Falx cerebri adalah lipatan duramater yang terletak dalam fisura longitudinalis antar hemisfer serebral. Ujung bagian anterior melekat pada crista galli. Bagian posterior melebar, menyatu dengan permukaan atas tentorium cerebella.

Falx cerebella adalah lapisan duramater yang memisahkan hemisfer cerebelum.

Tentorium cerebella adalah lipatan duramater yang memisahkan antara cerebrum dan cerebri. Spatum ini melapisi ini menutupi permukaan anterior cerebellum dan menopang lobus occipitalis cerebri.

Sela diafragma adalah lipatan sirkuler kecil dari duramater, yang menutupi sella turcica dan fossa pituitary pada os sphenoidais. Diapragma ini memisahkan pituary gland dari hypothalamus dan chiasma opticum. Pada bagian tegah terdapat lubang yang dilalui oleh tungkai hypofisis.

2. Arachnoid

Lapisan ini merupakan membrane yang impermeable halus yang menutupi otak dan terletak diantara piamater dan duramater. Membrane ini dipisahkan dari duramater oleh ruan potensial yaitu spatium subdurale, dan dari piamater oleh cavum subaracnoid yang berisi cerebrospinal fluid. Cavum subarachnoid merupakan rongan yang dibatasi oleh arachnoid di bagian luar dan piamater pada bagian dalam. Dinding subaracnoid space ini ditutupi oleh mesothelial cell pipih. Pada daerah tertentu arachnoid menonjol kedalam sinus venosus membentuk vili aracnoidale. Agersi Vili aracnoid disebut sebagai granulations aracnoidales. Vili arachoidales ini berfungsi sebagai tempat perembes cerebrospinal kedalam aliran darah. Aracnoid berhubungan dengan piamater

3. Piamater

Lapisan piamater berhubungan erat dengan otak dan sumsum tulang belakang, mengikuti tiap sulcus dan gyrus. Piamater ini merupakan lapisan dengan banyak pembuluh darah dan terdiri dari jaringan penyambung yang halus serta dilalui pembuluh darah yang memberi nutrisi pada jaringan saraf. Piamater membentuk tela choroidea, atap ventrikulus tertius dan quartus. Akan menyatu dengan ependyma membentuk plexus choroideus dalam ventriculus lateralis, tertius dan quartus.

Gambar 1 Struktur lapisan otak

Tulang Tengkorak4

Tengkorak adalah tulang kerangka kepala yang disusun menjadi dua bagian kranium (ada kalanya disebut kalvaria) terdiri atas delapan tulang dan kerangka wajah terdiri atas empat belas tulang.

Rongga tengkorak mempunyai permukaan atas yang dikenal sebagai kubah tengkorak, licin pada permukaan luar dan pada permukaan dalam ditandai dengan gili-gili dan lekukan supaya dapat sesuai dengan otak dan pembuluh darah.

Permukaan bawah rongga dikenal sebagai dasar tengkorak atau basis cranii. Permukaan ini ditembusi banyak lubang supaya dapat dilalui serabut saraf dan pembuluh darah.

Tulang oksipital terletak di belakang dan bawah rongga kranium. Tulang ini ditembus foramen magnum atau lubang kepala belakang, yang dilaui medula oblongata untuk bertemu dengan medula spinalis. Sisi foramen magnum berupa massa tulang yang membentuk kondil-kondil (kondilus) tengkorak, yang dijadikan permukaan persendian untuk atlas (tulang penjunjung).

Kedua tulang parietal membentuk bersama atap dan sisi tengkorak. Permukaan luarnya halus, tetapi permukaan dalam ditandai kerutan-kerutan dalam yang memuat arteri-arteri kranium.

Sebuah kerutan yang sangat besar kira-kira terletak di sebelah tengah tulang ini memuat arteri meningealis medialis. Bila arteri ini robek, darah akan keluar akan menekan jaringan otot yang lunak itu dan mengakibatkan kerusakan.

Tulang frontal membentuk dahi dan bagian atas rongga mata. Tepi supraorbital ditandai dengan takik di tengah sebelah dalam. Melalui takik ini pembuluh supraorbital dan saraf sipraorbital lewat. Permukaan sebelah dalam tulang frontal ditandai dengan lekukan-lekukan yang ditimbulkan lekukan-lekukan permukaan otak.

Dua tulang temporal membentuk bagian bawah sisi kanan dan kiri tengkorak. Setiap tulang terdiri atas dua bagian:

Bagian skuama atau bagian pipih menjulang ke atas dan memungkinkan otot-otot temporal berkait padanya. Dari prosesus zigomatikus (taju lengkung pipi) atau zigoma, bagian skuama menjulang ke depan untuk bertemu dengan os zigomatikus (tulang, lengkung pipi). Di belakang dan di bawah akar prosesus ini terletak meatus auditorius eksternus (meatus akustikus eksternus) (liang telinga luar).

Bagian mastoid terletak di belakang dan berjalan ke bawah sebagai prosesus mastoideus; permukaan luar memungkinkan otot sternokleidomastoideus berkaitan padanya. Prosesu mastoideus mempunyai ruang-ruang yang dikenal sebagai rongga udara mastoid dan sebuah ruangan khusus yang besar dan terletak sedikit lebih ke depan, disebut antrum timpanik (ruang gendang). Ruangan ini dilapisi epitel yang bersambung dengan epitel dari rongga telinga atau rongga timpanik. Infeksi yang penularannya berasal dari rongga telinga dapat menyebabkan antrum timpanik bernanah.

Bagian petrosum tulang temporal terjepit dalam dasar tengkorak dan memuat alat-alat pendengaran.

Etmoid adalah tulang yang ringan seperti spons, berbentuk kubus, terletak pada atap hidung dan terjepit diantara kedua rongga mata. Etmoid terdiri atas dua massa lateral atau labirin yang terdiri atas rongga etmoid atau sinus. Sinus-sinus ini tertutup kecuali di tempat-tempat perhubungan rongga hidung. Etmoid juga memuat sebuah lempeng tegak lurus dan lempeng kribriformis (bentuk tapis). Lempeng tengah yang tegak itu membentuk bagian atas septum nasalis (sekat hidung). Lempeng kribriformis duduk tepat di dalam sebuah takik pada tulang dahi. Di atas lempeng ini terletak sekumpulan alat penghidu (bulbus olfaktorius) dan melalui lubang-lubang lempeng ini berjalan serabut-serabut saraf penghidu ke bagian atas hidung.

Sfenoid (tulang baji) berbentuk kelelawar dengan kedua sayapnya direntangkan. Tualng ini terdiri atas badan dan dua sayap yang besar dan dua yang lebih kecil. Badannya memperlihatkan sebuah lekukan yang dinamai sela tursika (pelana Turki) yang membuat kelenjar hipofisis (di dalam fosa hipofisealis). Letaknya pada dasar tengkorak; bagian besar fosa medialis kranii (lekukan tengah tengkorak) dibentuk olehnya.

Sistem Vaskularisasi

Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu a. karotis interna dan a. vertebralis. Meskipun sistem karotis dan sistem vertebrobasiler merupakan dua sistem arteri terpisah yang mengalirkan darah ke otak, tetapi keduannya disatukan oleh pembuluh-pembuluh darah anastomosis yang membentuk sirkulus arteriosus Willisi. Sirkulus willisi merupakan sirkulasi kolateral antara pembuluh darah intracranial. Dalam keadaan normal, aliran darah dalam arteri komunikan hanyalah sedikit. Arteri ini merupakan penyelamat bila terjadi perubahan bila mana terjadi perubahan tekanan arteri yang drastis. Cabang-cabang sistem karotis dan vertebraliser juga mempunyai pembuluh-pembuluh penghubungan. Percabangan arteri karotis interna5a. Arteri oftalmika berasal dari sinus karotis interna dari sinus kavernosus. Masuk ke rongga mata melalui kanalis optikus bersama dengan N.II. arteri ini memperdarahi mata dan seluruh struktur di dalamnya dan cabang-cabang berakhir dengan memperdarahi daerah frontalis kulit kepala, sinus frontalis, sinus ethmoidalis dan dorsum nasi.

b. Arteri komunikans posterior merupakan arteri penghubung antara a. karotis interna dan a. serebri posterior.

c. Arteri cerebri anterior mempunyai pangkal disebelah dorsal N.II dan ventral dari striaolfaktorius medialis. Arteri cerebri anterior mengeluarkan cabang-cabangnya ke lobus parietalis serta ke korteks yang berdekatan di sepanjang permukaan lateral dan medial dari lobus-lobus ini.

d. Arteri cerebri medial, suatu cabang terminal dari a. karotis interna, memasuki fissure lateralis cerebri dan membagi diri menjadi cabang-cabang kortikal dan memperdarahi lobus-lobus frontalis, temporalis, parietalis, dan oksipitalis. Arteri ini mempunyai pembuluh-pembuluh nadi kecil, yaitu a. lentikulostriata, dimana arteri ini sering pecah pada saat peristiwa stroke.

Percabangan arteri vertebralis5a. Arteri maninges posterior, yang memperdarahi duramater fossa posterior dan falks cerebella serta tulang-tulang daerah tersebut.

b. Arteri spinalis posterior, yang di percabangkan pada ketinggian medulla oblongata.

c. Arteri spinalis anterior, merupakan arteri tunggal di garis tengah permukaan vengtral medulla spinalis.

d. Arteri cerebeli inferior posterior, merupakan cabng terbesar a. vertebralis yang berjalan antara medulla dan cerebellum. Arteri ini memperdarahi bawah vermis, nucleus centralis serebelum, permukaan bawah hemisfer serebelum, medulla oblongata dan plexus coroideus ventrikulus keempat.

Dari percabangan vertebralis kiri dan kanan mempercabangkan arteri basilaris. Percabangan arteri basilaris meliputi: a. pontis, a. labyrinti, a. inferior anterior cerebelli, a. cerebri posterior.Mekanisme Kerja Neurotransmiter6

Neurotransmiter merupakan zat kimia yang disintesis dalam neuron, yang membantu transmisi informasi ke seluruh tubuh. Neurotransmiter memicu atau menstimulasi aksi di dalam sel (eksitasi) atau menghambat atau menghentikan aksi (inhibisi). Neurotransmiter cocok dengan sel reseptor khusus yang melekat di membran dendrit, seperti halnya bentuk kunci tertentu yang cocok masuk ke lubang kunci. Setelah neurotransmiter dilepas ke dalam sinaps dan menyampaikan pesan ke sel reseptor, neurotransmiter dibawa kembali dari sinaps ke akson untuk disimpan dan digunakan kemudian (reuptake) atau dimetabolisme dan dibuat tidak aktif oleh enzim, terutama monoamin oksidase (MAO).

Neurotransmiter diperlukan dalam proporsi yang benar untuk menyampaikan pesan melalui sinaps. Penelitian mulai menunjukkan bahwa ada perbedaan jumlah beberapa neurotransmiter dalam otak penderita gangguan jiwa tertentu dibandingkan dengan individu tanpa tanda-tanda gangguan jiwa.

Neurotransmiter utama terbukti berperan dalam gangguan psikiatri, begitu juga kerja dan efek samping obat psikotropika.

Dopamin, suatu neurotransmiter yang terutama terdapat di batang otak, diketahui terlibat dalam pengontrolan gerakan yang kompleks, motivasi, kognisi, dan pengaturan respons emosional. Dopamin umumnya bersifat eksitasi dan disintesis dari tirosin, suatu asam amino dalam makanan. Dopamin terlibat dalam menimbulkan skizofrenia dan psikosis lain, juga gangguan gerakan, seperti penyakit Parkinson. Antipsikotik bekerja dengan menyekat reseptor dopamin dan menurunkan aktivitas dopamin.

Norepinefrin, neurotransmiter yang dominan pada sistem saraf, terutama terdapat di batang otak dan berperan dalam perubahan perhatian, belajar dan memori, tidur dan terjaga, serta pengaturan mood. Norepinefrin dan derivatnya, epinefrin, masing-masing juga dikenal sebagai noradrenalin dan adrenalin. Norepinefrin yang berlebihan menyebabkan berbagai gangguan ansietas; norepinefrin yang kurang dapat memengaruhi kehilangan memori, menarik diri dari masyarakat, dan depresi. Beberapa antidepresan menyekat reuptake norepinefrin dan antidepresan menyekat reuptake norepinefrin dan antidepresan yang lain menghambat MAO memetabolisme norepinefrin. Distribusi epinefrin di otak terbatas, tetapi epinefrin mengontrol respons fight or flight pada sistem saraf perifer.

Serotonin, adalah suatu neurotransmiter yang hanya ditemukan di otak. Fungsinya sebagian besar adalah inhibisi dan serotonin berperan penting dalam menimbulkan gangguan ansietas dan mood serta skizofrenia. Serotonin diketahui berperan dalam perilaku waham, halusinasi, dan menarik diri pada penderita skizofrenia. Serotonin berasal dari triptofan, suatu asam amino dalam makanan. Serotonin terlibat dalam pengontrolan asupan makanan, tidur dan terjaga, pengaturan suhu tubuh, pengontrolan nyeri, perilaku seksual, dan pengaturan emosi. Beberapa antidepresan menyekat reuptake serotonin sehingga tersedia di sinaps lebih lama, yang menyebabkan mood membaik.

Histamin terlibat dalam memproduksi respons alergi perifer, mengontrol sekresi lambung, stimulasi jantung, dan kewaspadaan. Beberapa obat psikotropika menyekat histamin, menyebabkan peningkatan berat badan, sedasi, dan hipotensi.

Asetilkolin, merupakan neurotransmiter yang ditemukan di otak. Medula spinalis, dan sistem saraf perifer, khususnya di taut neuromuskular otot skelet. Asetilkolin dapat bersifat eksitasi atau inhibisi. Asetilkolin disintesis dari kolin yang ditemukan dalam makanan seperti daging merah dan sayuran dan terbukti memengaruhi siklus tidur/terjaga serta memberi tanda aktifnya otot. Penelitian menunjukkan bahwa penderita Alzheimer memiliki jumlah neuron penyekresi asetilkolin yang menurun, dan penderita miastenia gravis (suatu gangguan otot karena impuls gagal melewati taut mioneural, yang menyebabkan kelemahan otot) memiliki jumlah reseptor asetilkolin yang menurun.

Asam Gama-Aminobutirat (GABA), suatu asam amino adalah neurotransmiter inhibisi utama di otak dan terbukti memodulasi sistem neurotransmiter lain, bukan memberikan stimulus langsung. Obat-obatan yang meningkatkan fungsi GABA, misalnya benzodiazepin, digunakan untuk mengobati ansietas dan menginduksi tidur.

Glutamat merupakan asam amino eksitasi yang pada kadar tinggi dapat memiliki efek neurotoksik utama. Glutamat terlibat dalam kerusakan otak yang disebabkan oleh stroke, hipoglikemia, hipoksia atau iskemia yang terus menerus, dan beberapa penyakit degeneratif seperti penyakit Huntington atau Alzheimer.Penyaluran Impuls Saraf

Perlu diperhatikan bahwa istilah reseptor digunakan dalam ilmu faal tidak hanya untuk reseptor sensorik, tetapi juga dalam arti yang sangat berbeda, digunakan untuk protein-protein yang mengikat neurotransmiter, hormon dan zat-zat lain dengan afinitas dan spesifisitas tinggi, yang merupakan tahap pertama dari peristiwa yang mengawali terbentuknya respons fisiologis spesifik. Reseptor sensorik dapat merupakan bagian suatu neuron atau merupakan sel khusus yang membangkitkan potensial aksi di neuron. Reseptor sensorik sering kali bersatu dengan sel-sel non saraf yang melingkupinya dan membentuk alat indra. Bentuk-bentuk energi yang diubah oleh neurotransmiter adalah misalnya mekanis (raba-tekan), suhu (derajat sensasi hangat), elektromagnetik (cahaya), dan energi kimia (bau, kecap, dan kandungan O2 darah). Reseptor di tiap alat indra disesuaikan untuk berespons terhadap satu bentuk energi tertentu pada ambang yang jauh lebih rendah dibanding dengan respons reseptor lain terhadap bentuk energi ini. Bentuk energi tertentu ini dinamakan stimulus adekuat, karena suatu reseptor paling peka terhadap bentuk energi tersebut. Stimulus adekuat untuk sel batang dan sel kerucut pada mata, misalnya, adalah cahaya. Reseptor berespons terhadap berbagai bentuk energi selain stimulus adekuatnya, tetapi ambang untuk mencapi respons yang tidak spesifik ini jauh lebih tinggi. Tekanan pada bola mata akan merangsang sel batang dan sel kerucut, misalnya, tetapi ambang reseptor-reseptor tersebut terhadap tekanan jauh lebih tinggi daripada ambang reseptor tekanan di kulit.7

Jalur saraf motorik. Impuls berjalan dari korteks serebri menuju sumsum tulang belakang, melalui jalur-jalur menurun yang disebut traktus serebrospinalis atau traktus piramidalis. Neuron pertama, yaitu neuron motorik atas, memiliki badan badan sel dalam daerah pra-Rolandi pada korteks serebri dan serabut-serabutnya berpadu erat pada saat melintas antara nukleus-kaudatus dan lentiformis dalam kapsula interna. Neuron motorik bawah, yang bermula sebagai badan sel dalam kornu anterior saraf spinalis, lalu didistribusikan ke periferi, dan berakhir dalam organ motorik, misalnya otot.4

Jalur saraf sensorik. Impuls saraf sensorik bergerak melintasi traktus menaik yang terdiri atas tiga neuron. Yang pertama, atau neuron yang paling tepi, memiliki badan sel dalam ganglion sensorik, pada akar posterior sebuah saraf spinalis; lantas dendron, yang merupakan sebuah cabangnya, bergerak menuju periferi dan berakhir dalam satu organ sensorik, misalnya kulit. Sementara itu akson, yang merupakan cabangnya yang lain, masuk ke dalam sumsum tulang belakang, lantas naik menuju kolumna posterior dan berakhir pada sekeliling sebuah nukleus dalam medula oblongata. Sel neuron yang kedua timbul dalam nukleus tersebut, kemudian melintasi garis tengah dalam cara yang sama seperti jalur motorik desendens untuk membentuk dekusasio sensorik, naik melalui pons dan diensefalon guna mencapai talamus. Neuron yang ketiga dan terakhir, bermula dalam talamus, bergerak melalui kapsula interna untuk mencapai daerah sensorik korteks serebri. Traktus menaik ini menghantarkan impuls sentuhan, kedudukan sendi-sendi dan getaran; sementara yang lainnya menghantarkan impuls sentuhan, rasa sakit, dan suhu.4

Sinapsis saraf. Seperti telah diuraikan, akson sebuah saraf adalah serabut penghantar , sementara dendrit (ada lebih dari satu) adalah serabut yang menerima impuls saraf dan mengalihkannya menuju sel saraf. Dalam susunan saraf pusat, impuls dapat disalurkan melalui serangkaian neuron, seperti yang terdapat pada terdapat pada neuron-neuron sensorik asendens. Diperkirakan proses penyaluran impuls tidak harus melalui struktur yang tanpa terputus.4Kesimpulan

Otak sebagai pengendali segala kegitan manusia. Oleh karena itu, otak sangat berperan penting dalam sistem saraf pusat. Maka dari itu, otak sangat dilindungi untuk mengurangi terjadinya cedera. Otak dilindungi oleh lapisan yang disebut meninges yang terdiri dari duramater (lapisan terluar), arachnoid (lapisan tengah), dan piamater (lapisan dalam). Masing-masing lapisan meninges tersebut mempunyai karakteristik tersendiri. Di dalam otak pun terjadi proses vaskularisasi. Daftar Pustaka 1. Company WBS, Philadelphia, Pennsylvania.Kamus saku kedokteran dorland. Jakarta: 1999.h.225-227.2. Mardjono M, Sidharta P.Neurologi Klinis Dasar. Penerbit Buku ECG: Jakarta.2001.h.191.

3. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: Penerbit Buku ECG, 2003.h. 167-78.4. Pearce EC. Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta; PT Gramedia Pustaka Utama 2009, h 52-6, 355-95. Price, Wilson. Patofisiologi. Jilid 2. Edisi 4. Jakarta: Penerbit Buku ECG.1995.h.119.

6. Williams L, Wilkins. Buku ajar keperawatan jiwa. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC 2008, h 23-67. Ganong WF. Buku ajar fifiologi kedokteran. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC 2002, h 1151