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Trigger e appropriatezza trasfusionaleTrigger e appropriatezza trasfusionaleTrigger e appropriatezza trasfusionaleTrigger e appropriatezza trasfusionale
Dott. Marco PavesiDott. Marco Pavesi
Congresso Nazionale SIdEMTORINO , 9-11 Novembre 2011
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È come un abito elegante
AppropriatezzaAppropriatezza
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Decisione
Appropriatezza trasfusionaleAppropriatezza trasfusionale
Decisione
Riferimento ad un valore “standard”
Scarsa considerazione del contesto
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Hb < 6 g/dlHb < 6 g/dl Hb > 10 g/dlHb > 10 g/dl
Ampia variabilità di indicazione
linee guidalinee guida - Hb come parametro di riferimento
- ampio range decisionale
Hb < 6 g/dlHb < 6 g/dl Hb > 10 g/dlHb > 10 g/dl
tra 6 e 10 g/dl di Hb devono essere riconosciute le condizioni soggettive di adattamento ossiforetico alle esigenze metaboliche
9,88,06,3
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Perioperative Red Cell Transfusion. NIH Consensus Development Conference Statement,1988.
…….. to increase oxygen-carrying capacityin anemic patients
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“optimal hemoglobin”[Hb] alla quale si ottiene la massima espressione della funzione (DO2)e si evitano gli effetti negativi di un contenuto troppo basso o troppo alto
La DO2 massima si ottiene a 30% di Ht e si riduce per ulteriori diluizioni
Stehling L, Zauder HL. Acute normovolemic hemodilution. Transfusion 1991;31:857-68
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Czer LSC, Shoemaker WC. Optimal hematocrit value in critically ill Postoperative patients. Surg Gynecol Obstet 1978; 147: 363-8
Alcuni pazienti possono tollerare valori di Hb molto bassi (< 5 g/dl) quando possiedono meccanismi compensatori efficaci
“emoglobina minimamente accettabile”
quando possiedono meccanismi compensatori efficaci
I meccanismi energetici e quelli di compenso sono in grado di garantire un rapporto DO2/VO2 adeguato
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[Hb] non è l’indicatore discriminante per una decisione trasfusionale
[Hb] non è l’indicatore discriminante per una decisione trasfusionale
[Hb] non è l’unico responsabile del trasporto di O2[Hb] non è l’unico responsabile del trasporto di O2
esiste qualche altro fattore che influenza la resa del sistema DO2 / VO2
e distingue la tolleranza a differenti livelli di anemia rendendola una caratteristica soggettiva
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Practice Guidelines for Perioperative Blood Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Transfusion and Adjuvant Therapies.
An Updated report by the American Society of Anesthesiologists An Updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion Task Force on Perioperative Blood Transfusion
Anesthesiology 2006; 105: 198Anesthesiology 2006; 105: 198--208.208.
RaccomandazioniRaccomandazioni
- Indicazioni alla trasfusione
Hb < 6 g/dl , frequently justify RBC transfusionHb >10 g/dl , RBC transfusion are hardly ever indicated
- Monitoraggio delle perdite ematiche
- Monitoraggio di una adeguata perfusione ed ossigenazione degli organi vitali
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Hb è un buon indicatore in condizioni
di stabilità emodinamica
Lo statico e il dinamicoal letto di reparto
in sala operatoria
modalità di sanguinamento
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Le cellule richiedono O2 per poter svolgere le proprie funzioni
Adeguatezza DOdeguatezza DO22 / VO/ VO22Adeguatezza DOdeguatezza DO22 / VO/ VO22
metabolismo cellulare
> attività > consumo O2
> esigenza di trasporto O2
In quantità che dipende dall’intensità di queste funzioni
VO2 e DO2 sono due fattori strettamenente correlati tra loro
trasporto di O2DO2
consumo di O2VO2
cellulare
livello attività cellulare
livello attività cellulare
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Hb lega O2 e lo trasporta ai tessuti
Hb lega O2 e lo trasporta ai tessuti
1g Hb = 1,38 ml O21g Hb = 1,38 ml O2
Hb=15 g/100 ml 100 ml sangue : 20,7 ml O2
Vol. ematico 5.000 ml 1.035 ml O2
Hb=15 g/100 ml 100 ml sangue : 20,7 ml O2
Vol. ematico 5.000 ml 1.035 ml O2
a riposoVO2 250 ml/min
a riposoVO2 250 ml/min
1g Hb = 1,38 ml O21g Hb = 1,38 ml O2
Hb=10 g/100 ml100 ml sangue : 13,8 ml O2
Vol. ematico 5.000 ml 690 ml O2
Hb=10 g/100 ml100 ml sangue : 13,8 ml O2
Vol. ematico 5.000 ml 690 ml O2
Hb=6 g/100 ml 100 ml sangue : 8,3 ml O2
Vol. ematico 5.000 ml 414 ml O2
Hb=6 g/100 ml 100 ml sangue : 8,3 ml O2
Vol. ematico 5.000 ml 414 ml O2
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< SvO< SvO
Adattamento della SvO2alle esigenze di VO2
Adattamento della SvO2alle esigenze di VO2
>> EROERO22 = VO= VO22 /DO/DO22>> EROERO22 = VO= VO22 /DO/DO22
< SvO< SvO22
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400
300
VO2 è DO2-indipendente VO2 è DO2-dipendente
COERO2
SvO2
SvO2
Metabolismo anaerobico
200
100
200 400 600 800 1000 1200
DO2 critica
ERO2
Lattati
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Deficit di perfusione tissutaleDeficit di perfusione tissutale
Segni di sofferenza d’organo
DO2 criticaDO2 critica
Può essere il trigger ?Può essere il trigger ?
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segni di inadeguata ossigenazione tissutale a vari livelli di Hb determinata da
condizioni cliniche soggettive
Trigger trasfusionali Trigger trasfusionali fisiologicifisiologici
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Fattori che possonoFattori che possonoIncidere sulla decisione trasfusionaleIncidere sulla decisione trasfusionale
Livello di anemia
SataO2%Pallore Sensazione Età SataO2%
Acidosi
ERO2%
Pallore
Dispnea
SatvO2%
Sensazione di debolezza
Oligoanuria
Ipotensione
Tachicardia Cardiopatia
Cerebropatia
Età
Fame d’aria
Difficoltà di concentrazione
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Decisione
Appropriatezza trasfusionaleAppropriatezza trasfusionale
Decisione
Riferimento ad un valore “standard”
Scarsa considerazione del contesto
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OutcomeOutcomeOutcomeOutcome
L’appropriatezza è la conferma dell’affidabilità del trigger
Può essere fornita solo successivamente alla trasfusionesulla base di un ottenimento di un risultato di miglioramento funzionale
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“optimal hemoglobin”“optimal hemoglobin”[Hb] alla quale si ottiene la massima espressione della funzione (DO2)e si evitano gli effetti negativi di un contenuto troppo basso o troppo alto
La DO2 massima si ottiene a 30% di Ht e si riduce per ulteriori diluizioni
Stehling L, Zauder HL. Acute normovolemic hemodilution. Transfusion 1991;31:857-68
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Adeguatezza del contenuto di Hb
Appropriatezza trasfusionaleAppropriatezza trasfusionale
definizione dei trigger
Adeguatezza del contenuto di Hb alle esigenze funzionali
Hb TriggerHb Target
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l’adeguatezza dei target è eleganza