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Peritoneal Dialysis International, Vol. 25, pág. 107–131Impreso en Canadá. Todos los derechos reservados.

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PAUTAS/RECOMENDACIONES DE LA ISPD

RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON DIÁLISISPERITONEAL: ACTUALIZACIÓN 2005

Beth Piraino,1 George R. Bailie,2 Judith Bernardini,1 Elisabeth Boeschoten,3 Amit Gupta,4 CliffordHolmes,5 Ed J. Kuijper,6 Philip Kam-Tao Li,7 Wai-Choong Lye,8 Salim Mujais,5 David L. Paterson,9

Miguel Perez Fontan,10 Alfonso Ramos,11 Franz Schaefer,12 y Linda Uttley13

Renal Electrolyte Division,1 University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania;Albany College of Pharmacy,2 Albany, New York, EE.UU.; Hans Mak Institute,3 Naarden, Países Bajos;Sanjay Gandhi Postgraduate Institute of Medical Sciences,4 Lucknow, India; División Renal,5 Baxter

Healthcare Corporation, McGaw Park, Illinois, EE. UU. Departamento de Microbiología Médica,6 UniversityMedical Center, Leiden, Países Bajos; Departamento de Medicina & Terapéuticos,7 Prince of Wales Hospital,

Chinese University of Hong Kong, Hong Kong; Centro para Enfermedades del Riñón,8 Mount Elizabeth MedicalCentre, Singapur; División de Enfermedades Infecciosas,9 University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh,

Pennsylvania, EE.UU.; Division de Nefrología,10 Hospital Juan Canalejo, A Coruña, España; Division deNefrología,11 Hospital General de Zona #2, Instituto Mexicano del Seguro Social, Hermosillo, México; Division

de Nefrología Pediátrica,12 University Children’s Hospital, Heidelberg, Alemania; Tratamiento de DiálisisRenal,13 Manchester Royal Infirmary, Manchester, Reino Unido

Los autores son miembros del Comité Asesor Ad Hoc sobreInfecciones Relacionadas con la Diálisis Peritoneal de la ISPD.Las pautas han sido aprobadas por el Comité de Educación yEstándares de la ISPD, presidido por Isaac Teitelbaum.

Correspondencia a: B. Piraino, University of Pittsburgh, Suite200, 3504 Fifth Avenue, Pittsburgh, Pennsylvania 15213 EE.UU.

[email protected] el 10 de noviembre de 2004; aceptado el 17 de enero

de 2005.

a peritonitis sigue siendo una de las principales complicaciones de diálisis peritoneal (DP). Contribuyeal fracaso de la técnica y a la internación, y a veces estáasociada con la muerte del paciente. Las peritonitis graves yprolongadas pueden llevar a una insuficiencia de la mem-brana peritoneal. Por lo tanto, la comunidad de DP continúacentrando su atención en la prevención y el tratamiento delas infecciones relacionadas con la DP (1-8).

Las pautas bajo los auspicios de la Sociedad Internacionalde Diálisis Peritoneal (ISPD) se publicaron por primera vezen 1983 y fueron revisadas en 1989, 1993, 1996 y 2000 (9–11). La atención inicial se centró en el tratamiento de laperitonitis, pero las pautas más recientes incluyeronsecciones sobre la prevención. En las pautas actuales, elComité ha expandido la sección sobre prevención dado queprevenir la peritonitis es una de las claves del éxito de laDP.

Las recomendaciones actuales están organizadas en cincosecciones:

1. Prevención de las infecciones relacionadas con la DP.2. Infecciones del túnel y del orificio de salida.3. Cuadro inicial y tratamiento de la peritonitis.4. Tratamiento subsiguiente de la peritonitis (germen específico).

5. Investigaciones futuras.

Estas pautas están basadas en la evidencia cuando dichaevidencia existe. La bibliografía no pretende ser exhaustiva,ya que existen más de 9.000 referencias sobre peritonitis enpacientes en DP publicadas desde 1966. El Comité ha elegidoincluir artículos que son considerados como referencias clave.Las pautas no están basadas únicamente en ensayos controlados

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PIRAINO et al. MARZO DE 2005 – VOL. 25, NO. 2 PDI

aleatorios dado que dichos estudios son limitados en pacientesen DP. Si no existe evidencia significativa pero el grupo tienela sensación de que hay suficiente experiencia para sugerir unenfoque determinado, se señala con la leyenda “basado en laopinión”. Las pautas no tienen que ser implementadas encada situación, son sólo recomendaciones. Cada centro deberíaexaminar su propio patrón de infecciones, organismos causalesy sensibilidades, y adaptar los protocolos según sea necesariopara las condiciones locales.

Los miembros del Comité Asesor fueron cuidadosamenteseleccionados. Primero, se seleccionaron nefrólogos de todoel mundo que han realizado varias publicaciones sobre lasinfecciones en DP, prestando particular atención para incluira nefrólogos de Asia, donde el uso de la DP está creciendomuy rápidamente. Segundo, se designaron miembros conexperiencia en microbiología (Kuijper), farmacoterapia(Bailie), enfermedades infecciosas (Paterson) einmunología (Holmes). Las pautas actuales son sólo paraadultos ya que las pautas pediátricas se publican porseparado, pero por motivos de coordinación, se agregó unpediatra al grupo de trabajo (Schaefer). Tercero, dosenfermeras (Bernardini y Uttley) representan un papel muyimportante que es el de la enfermera en la prevención delas infecciones en la DP y en el cuidado de los pacientes enDP que presentan infecciones.

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIPREVENCIÓN DE LAS INFECCIPREVENCIÓN DE LAS INFECCIPREVENCIÓN DE LAS INFECCIPREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES RELAONES RELAONES RELAONES RELAONES RELACICICICICIONADONADONADONADONADASASASASASCON DPCON DPCON DPCON DPCON DP

• Se deben hacer todos los esfuerzos para prevenir laperitonitis y optimizar los resultados en cadaprograma de DP. Todos los programas deben monitorearlos índices de infección, como mínimo una vez por año(Opinión) (12-14).

Los programas deberían monitorear cuidadosamentetodas las infecciones relacionadas con DP, tanto la peritoni-tis como las infecciones en el orificio de salida, incluida lasupuesta causa y el cultivo de microorganismos, como partede un programa continuo para mejorar la calidad. La frecuenciade peritonitis recidivantes también debe examinarse. Por cadaepisodio de peritonitis, se debería hacer un análisis de lacausa fundamental para determinar la etiología y, cuando seaposible, intervenir para prevenir otro episodio. Es posible queesto implique la revisión de la técnica del paciente. Si esnecesario se debe hacer una recapacitación, pero únicamentecon una enfermera experimentada en DP. Los organismoscausales y la presunta etiología deben revisarse en forma regularpor el equipo de DP, incluidos los médicos y las enfermerasdomiciliarias y, si corresponde, el médico asistente o laenfermera. De este modo, se pueden implementarintervenciones si los índices de infección están aumentandoo son inaceptablemente elevados. La Tabla 1 muestra unmétodo sencillo para calcular los índices de infección. Tambiéndeberían calcularse los índices de infección para organismosindividuales y compararlos con la bibliografía. El índice deperitonitis en el centro de salud no debería ser superior a un

episodio cada 18 meses (0,67 por año en riesgo), aunque elíndice que se obtenga dependerá en cierto grado de lapoblación de pacientes. Sin embargo, se han informado índicesgenerales bajos de entre 0,29 y 0,23/año, un objetivo que loscentros deberían esforzarse por alcanzar (15, 16).

Es posible que el tipo de DP utilizado tenga un impactoen la frecuencia de infección. Es posible que los pacientesen DP nocturna (cicladora de noche con día seco) tengan unmenor riesgo de infección, comparado con la diálisis peri-toneal cíclica continua (DPCC, cicladora de noche másllenado de día), quizás porque el abdomen vacío duranteparte del día favorece la función inmune (17). La bibliografíaque describe los riesgos relativos de peritonitis con DPCCcomparada con la diálisis peritoneal continua ambulatoria(DPCA) es contradictoria. Varios estudios han demostradoque los pacientes en DPCC tienen índices de peritonitissignificativamente menores que los pacientes en DPCA (18-22). Sin embargo, es posible que el uso de una cicladoraque requiera sistema de espigas (“spiking”) derive enelevados índices de peritonitis debido a la contaminaciónsi no se utiliza un dispositivo de asistencia. El Comitérecomienda el uso de un dispositivo de asistencia para todoslos procedimientos de “spiking”. Algunas cicladorasnecesitan un casete; si son reutilizadas, existe un altoriesgo de peritonitis por organismos de transmisión hídrica.Los casetes no deben ser reutilizados (23, 24). Se deben realizarmás investigaciones para comparar el riesgo de peritonitiscon día seco, DPCC y DPCA.

COLOCACIÓN DEL CATÉTER

• No se ha demostrado que un catéter en particular seamejor que el catéter estándar de silicona Tenckhoff parala prevención de la peritonitis (Evidencia) (25-35).

• Los antibióticos administrados como profilaxis en elmomento de la inserción disminuyen el riesgo deinfección (Evidencia) (36-39).

TABLA 1Métodos para examinar las infecciones relacionadas con diálisis peritoneal

(peritonitis, infecciones del orificio de salida) Referencia (14)

1. Como índices (calculados para todas las infecciones y cada organismo):

a. Número de infecciones por organismo durante un período,dividido por el tiempo en riesgo de diálisis expresado en años, yexpresado como episodios por año

b. Meses de riesgo en diálisis peritoneal, dividido por el número deepisodios, y expresado como intervalo en meses entre episodios

2. Como porcentaje de pacientes por período que no tienen peritonitis3. Como índice medio de peritonitis para el programa:

a. Calcular el índice de peritonitis para cada pacienteb. Obtener la media de esos índices

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PDI MARZO DE 2005 – VOL. 25, NO. 2 RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES RELACIONADAS DP

Lo ideal sería que el paciente consulte al cirujano y/o a laenfermera de capacitación antes de la colocación del catéter,y que se determine la ubicación ideal del orificio de salida.Además, el paciente no tiene que estar constipado. Una dosisúnica de antibiótico por vía endovenosa (IV), administradaen el momento de la colocación del catéter, disminuye elriesgo de infecciones posteriores. En este contexto se hautilizado con mayor frecuencia una cefalosporina de primerageneración. Sin embargo, un ensayo aleatorio reciente hallóque la vancomicina (1g IV, única dosis), administrada en elmomento de la colocación del catéter, es superior a lacefalosporina (1 g IV, única dosis) para prevenir la peritonitistemprana (37). El cociente de probabilidades de peritonitissin antibióticos fue de 11,6 y para la cefazolina (vs.vancomicina) de 6,45. Por lo tanto, se debe considerar encada programa el uso de la vancomicina como profilaxis cuandose efectúe la colocación del catéter, sopesandocuidadosamente los beneficios potenciales y el riesgo del usode este antibiótico en la proliferación de organismosresistentes.

Se obtuvo mayor supervivencia con el catéter de dosmanguitos, comparado con el de manguito único, enpacientes que participaron en el Registro Nacional de DPCA,y resultó menor la probabilidad de tener que retirar elcatéter debido a infecciones en el orificio de salida (33).Este beneficio no fue confirmado por un ensayo aleatoriounicéntrico con un número mucho menor de participantes(30). El rol del manguito superficial en la prevención deinfecciones es principalmente el de anclar el catéter (40).El manguito más superficial (si se utiliza un catéter de dosmanguitos) debería estar a 2 – 3 cm del orificio de salida.

Es posible que un túnel en sentido descendente disminuyael riesgo de peritonitis relacionadas con el catéter (32).Sin embargo, los ensayos aleatorios no han confirmado elbeneficio de la configuración en cuello de cisne para reducirlas infecciones relacionadas con DP (28, 29, 41). Tampoco sedemostró que la implantación del catéter sea eficaz para reducirel riesgo de infección (25).

Se deben hacer todos los esfuerzos posibles para evitartraumatismos o hematomas durante la colocación delcatéter. El orificio de salida debe ser redondo y el tejido sedebe ajustar perfectamente alrededor del catéter. Lassuturas aumentan el riesgo de infección y estáncontraindicadas. Algunos programas hacen cultivos demuestras de las fosas nasales antes de la colocación delcatéter y tratan la portación nasal de Staphylococcus aureuscon una serie de 5 días de mupirocina intranasal si elresultado del cultivo es positivo. No existen datos sobre laeficacia de este enfoque.

CUIDADO DEL ORIFICIO DE SALIDA

• La prevención de las infecciones por catéter, y porconsiguiente de la peritonitis, es el objetivo primordialdel cuidado del orificio de salida. Los protocolos deantibióticos contra el S. aureus son eficaces para reducir el

riesgo de infecciones de S. aureus por catéter (Evidencia)(25, 42–59).

Una vez colocado el catéter y hasta que se complete lacicatrización, los cambios de vendas los debe efectuar unaenfermera especializada en diálisis utilizando una técnicaestéril. Se debe mantener seco el orificio de salida hastaque esté bien cicatrizado, por lo cual se deben descartarlas duchas o los baños de inmersión durante este período,que puede extenderse hasta dos semanas. Una vez que elorificio de salida haya cicatrizado bien, se debería enseñaral paciente cómo hacer el cuidado de rutina del orificio desalida. Muchos centros recomiendan agua y jabónantibacteriano. Algunos programas prefieren el uso de unantiséptico para higienizar el orificio de salida. El iodurode povidona y la clorhexidina son opciones de higienerazonables (60). El peróxido de hidrógeno es secante y sedebería evitar como cuidado de rutina. El catéter deberíamantenerse siempre inmóvil para evitar jalarlo y provocarun traumatismo en el orificio de salida, lo cual podríaprovocar una infección.

La portación nasal de Staphylococcus aureus estáasociada con un mayor riesgo de infecciones por S. aureusen el orificio de salida, infecciones del túnel, peritonitis ypérdida del catéter. Un solo cultivo puede dar un resultadode falso negativo dado que muchos pacientes tienenportación nasal intermitente. La colonización por S. aureus,y la infección posterior pueden provenir de las parejaso de los trabajadores de servicios sanitarios (49). Porlo tanto, es muy importante que el paciente, susfamiliares y los miembros del equipo de atención sani-taria realicen una higiene exhaustiva de las manos an-tes de toda examinación del orificio de salida. Lospacientes diabéticos y aquellos que están bajo terapiainmunosupresora tienen un mayor riesgo de infeccionespor catéter con S. aureus.

Se han examinado varios protocolos para la prevenciónde las infecciones por S. aureus relacionadas con diálisis peri-toneal (Tabla 2). La profilaxis con aplicaciones diarias de cremaso ungüentos con mupiracina sobre la piel, alrededor del orificiode salida, ha sido efectiva para reducir las infecciones por S.

TABLA 2Opciones de protocolos de antibióticos para prevenir las infeccionesdel orificio de salida

1. Mupirocina en el orificio de salida:a. Diariamente luego de la higiene en todos los pacientesb. Diariamente luego de la higiene en los portadores únicamentec. En respuesta a un cultivo positivo en el orificio de salida por

Staphylococcus aureus que indique portación2. Mupirocina intranasal dos veces por día durante 5-7 días:

a. Todos los meses, una vez que se identifica a un pacientecomo portador nasal

b. Solamente en respuesta a un cultivo positivo de fosas nasales3. Crema de gentamicina diariamente en el orificio de salida en

todos los pacientes después de la higiene

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aureus en el orificio de salida y la peritonitis, según indicanuna serie de informes. (El ungüento de mupirocina en el orificiode salida, a diferencia de la crema de mupirocina, deberíaevitarse en los pacientes con catéteres de poliuretano, ya quese han informado daños estructurales en los catéteres).

Se han informado casos de resistencia a la mupirocina,particularmente cuando se la usa de manera intermitente(50, 51, 61). La resistencia a la mupirocina se clasifica comobaja si la concentración inhibitoria mínima (CIM) (62) esmayor o igual a 8 mg/mL, o elevada si la CIM es mayor oigual a 512 mg/ml. Se espera que la resistencia de nivelelevado eventualmente lleve al fracaso clínico o a un índicealto de recidivas. Sin embargo, la resistencia a la mupirocinano parece haber eliminado su eficacia, pero es posible queesto ocurra finalmente.

Con la disminución de las infecciones por S. aureusmediante el uso de mupiracina, la Pseudomonas aeruginosase convierte en el microorganismo más problemático en elorificio de salida (58). Recientemente, en un ensayo aleatorioa doble ciego, la aplicación diaria de una crema congentamicina en el orificio de salida demostró ser tan eficazcomo la mupirocina en el mismo sitio de aplicación parareducir las infecciones por S. aureus, y sumamente eficaz parareducir las infecciones por P. aeruginosa en el orificio de salida(48). Este protocolo tuvo la ventaja agregada de reducir elriesgo de peritonitis comparado con el enfoque conmupirocina. Una solución otológica con ciprofloxacina,aplicada diariamente en el orificio de salida como parte de uncuidado de rutina, también fue eficaz para reducir tanto la S.aureus como la P. aeruginosa, comparada con los controleshistóricos usando agua y jabón únicamente (63).

Para resumir, las comparaciones de diferentes métodos decuidado del orificio de salida en ensayos aleatorios sonlimitadas, lo que dificulta la recomendación de un protocoloespecífico. Cada programa debería evaluar cuáles son losorganismos que causan infecciones en el orificio de salida yestablecer un protocolo para disminuir dicho riesgo segúnestimen adecuado para el programa.

MÉTODOS DE CONEXIÓN

• El “spiking” de las bolsas de diálisis es un procedimientocon alto riesgo de contaminación del sistema. “Purgarantes de llenar” reduce el riesgo de contaminación(Evidencia) (15, 64–68).

Existe mucha información que demuestra que el spikingconlleva a la peritonitis. Además, se ha demostrado que lapurga con dializado antes de llenar el abdomen disminuye elriesgo de peritonitis causada por contaminación, tanto parala DPCA como para la diálisis peritoneal automatizada (DPA).Por lo tanto, para la DPCA se debería usar el sistema de doblebolsa y evitar el spiking manual tanto como sea posible; si esnecesario hacer el spiking, se pueden utilizar dispositivos deasistencia. Se debe prestar mucha atención a la metodologíade conexión. Para los programas que cambian de proveedores

y, por lo tanto, de método de conexión, se debería prestarmucha atención a los índices de infección subsiguientes. Enla DPA, si el spiking es parte del sistema, se debería tener encuenta la capacitación de los pacientes en el uso de undispositivo de asistencia para prevenir la contaminación.

MÉTODOS DE CAPACITACIÓN

• Los métodos de capacitación tienen influencia sobre elriesgo de infecciones en DP (Evidencia) (69–71).

Un estudio publicado recientemente en los EstadosUnidos documenta el éxito de la capacitación y larecapacitación para reducir los índices de peritonitis (71).Los centros fueron designados al azar para proporcionar alos pacientes una capacitación mejorada (n = 246) o lacapacitación estándar (n = 374), con un seguimiento du-rante 418 años-paciente. Los pacientes que recibieron lacapacitación mejorada tuvieron significativamente menosinfecciones en el orificio de salida (1 cada 31,8 meses) encomparación con los pacientes que recibieron lacapacitación estándar (1 cada 18 meses). Tambiéndisminuyeron los casos de peritonitis con la capacitaciónmejorada en comparación con la capacitación estándar: 1cada 36,7 meses versus 1 cada 28,2 meses, respectivamente.Por consiguiente, la capacitación es una herramienta eficazpara reducir las infecciones en DP.

En general, se les debe enseñar a los pacientes técnicas deasepsia poniendo énfasis en las técnicas adecuadas de lavadode manos. Si se cree que el agua que usa el paciente tiene unrecuento elevado de bacterias, entonces se debe fomentar ellavado de manos con alcohol (Opinión). Las manos se debensecar completamente con una toalla limpia después del lavado,antes de comenzar el intercambio. Los lugares donde se efectúeel intercambio deben estar limpios, sin pelos de animales,aire con polvo ni ventiladores.

Se les debe enseñar a todos los pacientes qué es lacontaminación y la respuesta adecuada, ocurre (presentarseen el centro para un cambio de tubo si el extremo estácontaminado). Se deberían prescribir antibióticos comoprofilaxis si la solución de diálisis fue infundida después dela contaminación o si el sistema de administración del catéterfue abierto y expuesto a las bacterias durante un períodoprolongado. Después de una falla conocida de la técnica, lamayoría de los nefrólogos dan un tratamiento de antibióticosde dos días (Opinión). No existe un régimen estándar. Si elcultivo del efluente es positivo, es un dato útil para determinarla terapia posterior.

Las enfermeras de DP son esenciales para un programaexitoso de DP con bajos índices de infección.Desafortunadamente, existen pocos estudios, si es que loshay, sobre la relación enfermera/paciente que lleve a losmejores resultados. La sobrecarga de la enfermera con unacantidad excesiva de pacientes tendrá como resultado tiemposde capacitación más cortos y dificultades para efectuar larecapacitación cuando sea necesaria. El Comité recomiendalas consultas domiciliarias. Es posible que sean muy útiles

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para detectar problemas con la técnica de intercambio, peropueden efectuarse únicamente si la enfermera tiene tiemposuficiente para hacerlas.

PROFILAXIS CON ANTIBIÓTICOS PARA LOS PROCEDIMIENTOS

• Es raro que los procedimientos invasivos causen perito-nitis en los pacientes en DP (Evidencia) (1, 72).

Es razonable una dosis oral única de amoxicilina (2 g) 2horas antes de procedimientos dentales prolongados,aunque no existen estudios que respalden este enfoque(Opinión). Los pacientes que tengan que someterse a unacolonoscopía con polipectomía corren riesgo de contraerperitonitis entérica, supuestamente debido al movimientode bacterias a través de la pared intestinal hacia el interiorde la cavidad peritoneal. Es posible que la administraciónde ampicilina (1 g) más una dosis única de unaminoglicósido, con o sin metronidazol, por vía endovenosajusto antes del procedimiento, reduzca el riesgo de perito-nitis (Opinión). El grupo de trabajo recomienda que se vacíeel abdomen de fluidos antes de efectuar cualquierprocedimiento que involucre el abdomen o la pelvis (talescomo colonoscopía, transplante renal y biopsia delendometrio (Opinión).

PREVENCIÓN DE LAS FUENTES DE INFECCIÓN INTESTINALES

• Existe una asociación entre la constipación intensa y laenteritis y la peritonitis debidas a organismos entéricos(Evidencia) (73, 74).

Posiblemente, la peritonitis ocurre debido a latransmigración de microorganismos a través de la paredintestinal. Es posible que los pacientes en diálisis tengantrastornos de hipomotilidad, pueden ser más propensos alas ulceraciones y sangrados gastrointestinales, y tiendena utilizar fármacos que contribuyen a la constipación (porejemplo, hierro por vía oral, calcio por vía oral, algunosanalgésicos), lo cual es bastante común y a veces noreconocido por el paciente. Durante la capacitación sedebería instruir a todos los pacientes en DP sobre laimportancia de evacuar el intestino con regularidad y evitarla constipación. Se debería tratar la hipopotasemia, quepuede empeorar la falta de motilidad intestinal.

La colitis y la diarrea pueden derivar en una peritonitis.El modo de entrada de la infección en estos casos no esclara. Es posible la migración transmural de organismos,como lo es la contaminación por contacto. Otra vez, se ledebería enfatizar al paciente la importancia del lavado demanos y, si fuera necesario, se debe considerar el lavado demanos con alcohol en las zonas donde el agua estécontaminada. Muchos miembros del grupo de trabajoconsideran que la enfermedad inflamatoria intestinal activaes una contraindicación para DP.

PREVENCIÓN DE LA PERITONITIS FÚNGICA

• La mayoría de los episodios de peritonitis fúngica estánprecedidas por series de antibióticos (Evidencia) (75-77).

• Es posible que la profilaxis antimicótica durante laterapia con antibióticos prevenga algunos casos de peri-tonitis por Cándida en los programas que tienen índiceselevados de peritonitis fúngicas (78–83).

Los pacientes en tratamientos prolongados o repetidoscon antibióticos tienen un mayor riesgo de peritonitis fúngica.Una serie de estudios han examinado la profilaxis, ya sea connistatina por vía oral o con fármacos como el fluconazol,administrados durante la terapia con antibióticos para prevenirla peritonitis fúngica, con resultados dispares. Este enfoqueresultó beneficioso para los programas con altos índicesiniciales de peritonitis fúngica, mientras que aquellos conbajos índices iniciales no detectaron ningún beneficio. Elgrupo de trabajo no está en condiciones de dar unarecomendación definitiva y, por lo tanto, cada programa deDP debe examinar sus antecedentes de peritonitis fúngica ydecidir si un protocolo para prevenirla podría ser beneficioso.

INFECCIONES DEL TÚNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDAINFECCIONES DEL TÚNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDAINFECCIONES DEL TÚNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDAINFECCIONES DEL TÚNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDAINFECCIONES DEL TÚNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDA

DEFINICIONES

• El drenaje purulento en el orificio de salida indica lapresencia de infección. El eritema no siempre significaque haya infección (Evidencia) (84-86).

Se define a la infección en el orificio de salida como lapresencia de drenaje purulento, con o sin eritema de la pielen la interfaz catéter-epidermis. El eritema alrededordel catéter sin drenaje purulento es a veces unaindicación temprana de infección, pero también puedeser una simple reacción cutánea, particularmente cuandoel catéter se colocó recientemente o después de un

TABLA 3Sistema de puntaje para el orificio de salida Ref. (87)

0 puntos 1 punto 2 puntos

Tumefacción No Sólo or. sal.; <0.5 cm > 0.5 y/otúnelCostra No <0.5 cm >0.5 cmEnrojecimiento No <0.5 cm >0.5 cmDolor No Leve IntensoDrenaje No Seroso Purulento

Se debería suponer una infección con un puntaje de 4 o más para elorificio de salida. El drenaje purulento, aún aislado, es suficientepara indicar infección. Un puntaje menor a 4 puede representarinfección o no.

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trauma del catéter. Se tiene que utilizar el criterio clínicopara decidir si se inicia la terapia o se sigue la situaciónatentamente. Existe un sistema de puntaje desarrolladopor pediatras que, si bien no fue examinado de maneracrítica en adultos, puede ser un método útil para elmonitoreo de los orificios de salida (Tabla 3). Un cultivopositivo en ausencia de un aspecto anormal es indicadorde colonización en lugar de infección. Se aconsejaintensificar la higiene del orificio de salida conantisépticos (Opinión).

La infección del túnel se puede presentar en forma deeritema, edema o sensibilidad a la palpación sobre la víasubcutánea, pero a menudo no se manifiesta clínicamente,como lo demuestran los estudios sonográficos (88). En gen-eral, la infección del túnel se presenta cuando existeinfección del orificio de salida, pero es raro que ocurraaisladamente. En este artículo, nos referimoscolectivamente a las infecciones del túnel y del orificio desalida como infecciones por catéter. Las infecciones en elorificio de salida por Staphylococcus aureus y P. aeruginosaestán asociadas muy a menudo con infeccionesconcomitantes del túnel, y estos organismos son los queprovocan más a menudo peritonitis relacionadas coninfecciones por catéter; un tratamiento agresivo es siempreel indicado para combatirlos.

TERAPIA DE LAS INFECCIONES DEL TÚNEL Y DEL ORIFICIO DESALIDA

• Los agentes patógenos más peligrosos y comunes en elorificio de salida son el S. aureus y la P. aeruginosa, yaque son los que con frecuencia provocan peritonitis(Evidencia). Por lo tanto, tales infecciones debentratarse de manera agresiva (7, 8, 84, 89–94).

• La terapia con antibióticos por vía oral es tan eficaz comola intraperitoneal (IP), con excepción del S. aureusresistente a la meticilina (SARM) (86).

Las infecciones del túnel y del orificio de salida puedenser causadas por una variedad de microorganismos. Aunqueel S. aureus y la P. aeruginosa son responsables de la mayoríade las infecciones, otras bacterias (difteroides, organismosanaeróbicos, bacterias no fermentativas, estreptococos,legionelas, levaduras y hongos) también pueden estarinvolucradas. La terapia antibiótica empírica puedeiniciarse inmediatamente. Alternativamente, el equipo desalud puede decidir diferir la terapia hasta que los resultadosdel cultivo del orificio de salida puedan orientar la eleccióndel antibiótico. Una tinción de Gram del drenaje del orificiode salida puede servir de guía para la terapia inicial. Loscultivos deben llevarse al laboratorio utilizando losmateriales de transporte adecuados que permitan tambiénla supervivencia de las bacterias anaeróbicas. La terapiacon antibióticos por vía oral ha demostrado ser tan eficazcomo la terapia con antibióticos por vía intraperitoneal.

La terapia empírica siempre debería proteger contra laS. aureus. Si el paciente tiene antecedentes de infecciones

del orificio de salida por P. aeruginosa, la terapia empíricadebería hacerse con un antibiótico que proteja contra esteorganismo (Opinión). En algunos casos, es posible que elcuidado local más intenso o una crema local con antibióticossean suficientes en ausencia de purulencia, sensibilidad ala palpación y edema (Opinión). Especialmente lasinfecciones del orificio de salida graves pueden tratarsecon vendas con solución salina hipertónica dos veces pordía, y también con terapia con antibióticos por vía oral.Para este procedimiento hay que agregar una cucharadasopera de sal a una pinta (500 ml) de agua esterilizada;esta solución se aplica luego a una gasa que se envuelvealrededor del orificio de salida del catéter durante 15minutos, una o dos veces por día (Opinión).

Los organismos Gram positivos se tratan por vía oral conpenicilina resistente a la penicilasa o con una cefalosporinade primera generación, como la cefalexina. Las dosisrecomendadas para los antibióticos por vía oral de usofrecuente se muestran en la Tabla 4. Para prevenir laexposición innecesaria a la vancomicina y, por consiguiente,la aparición de organismos resistentes, se debería evitar eluso de la vancomicina en el tratamiento de rutina de lasinfecciones por organismos Gram positivos del túnel y delorificio de salida, pero será necesaria en las infeccionespor SARM. En las infecciones en el orificio de salida deresolución lenta o particularmente graves por S. aureus, esposible agregar 600 mg diarios de rifampina, aunque estefármaco debería mantenerse como reserva en zonas donde latuberculosis es endémica. La rifampina no debería darse nuncacomo monoterapia.

TABLA 4Antibióticos por vía oral usados en las infecciones del túnel y del

orificio de salida

Amoxicilina 250–500 mg b.i.d.Cefalexina 500 mg b.i.d.Ciprofloxacina 250–500 mg b.i.d.Claritromicina 250–500 mg b.i.d.Dicloxacillina 250–500 mg b.i.d.Fluconazol 200 mg q.d.Flucloxacilina 500 mg b.i.d.Flucitosina 2 g ataque, luego 1 g p.o., q.d.Isoniazida 300 mg q.d.Linezolida 600 mg b.i.d.Metronidazol 400 mg b.i.d. para <50 kg

400–500 t.i.d. para >50 kgOfloxacina 400 mg el primer día,

luego 200 mg q.d.Pyrazinamida 35 mg/kg q.d. (administrado

b.i.d. o una vez por día)Rifampina 450 mg q.d. para <50 kg

600 mg q.d. para >50 kgTrimetoprima/sulfametoxazol 80/400 mg q.d.

b.i.d. = dos veces por día; q.d. = todos los días; p.o. = por vía oral;t.i.d. = tres veces por día.

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Las infecciones en el orificio de salida por Pseudomo-nas aeruginosa son particularmente difíciles de tratary a menudo necesitan terapia prolongada con dosantibióticos. Las quinolonas por vía oral se recomiendancomo primera opción. Si las quinolonas se administranconcomitantemente con sevelamer, cationesmultivalentes como el calcio, hierro por vía oral,preparaciones con zinc, sucralfato, antiácidos dealuminio-magnesio o leche, es posible que existaninteracciones por quelación que reduzcan la absorciónde la quinolona. Por lo tanto, la administración de laquinolona debería hacerse con, por lo menos, dos horasde diferencia con estos fármacos (administrandoprimero la quinolona). Si la resolución de la infecciónes lenta o si hay recurrencias, se debería agregar unsegundo fármaco contra las pseudomonas, como porejemplo, la ceftazidima intraperitoneal.

Existen muchos organismos que pueden provocarinfecciones del túnel y del orificio de salida, incluidas lascorinebacterias (7, 95). Por lo tanto, es importante hacerun cultivo con prueba de sensibilidad para determinar laterapia con antibióticos. Es necesario hacer un seguimientoriguroso para determinar la respuesta a la terapia y lasrecidivas. Lamentablemente, las infecciones por catéter conS. aureus y P. aeruginosa tienden a recurrir.

La terapia con antibióticos debe continuar hasta que elorificio de salida tenga un aspecto completamente normal.Dos semanas es el tiempo mínimo de duración deltratamiento (Opinión), y es posible que sea necesarioprolongarlo. Si la terapia prolongada con los antibióticosadecuados no resuelve la infección, se puede volver a colocarel catéter como único procedimiento bajo protecciónantibiótica (96-99). Es posible hacer una revisión del túnelsi el manguito interno no está involucrado, mientras secontinúa con la terapia antibiótica. Sin embargo, esteprocedimiento puede provocar peritonitis, en cuyo caso elcatéter debería retirarse. La ecografía del túnel es útil paraevaluar el alcance de la infección a lo largo del túnel y larespuesta a la terapia, y puede utilizarse para decidir encuanto a la revisión del túnel, el reemplazo del catéter o lacontinuación de la terapia con antibióticos (Opinión) (100).Aunque existen datos escasos sobre la eficacia de la escisióndel manguito en las infecciones resistentes al tratamiento,es posible que en los centros familiarizados con esta técnicay que obtienen buenos resultados se intente escindir elmanguito antes de cambiar de catéter. Se debe continuarcon los antibióticos durante y después de la escisión delmanguito.

Generalmente, cuando un paciente tiene una infecciónen el orificio de salida que se convierte en peritonitis, ouna infección en el orificio de salida y peritonitis debidas almismo organismo, es necesario retirar el catéter. Laremoción del catéter debería hacerse con prontitud en lugarde someter al paciente a peritonitis prolongadas o recidivantes.La excepción es la peritonitis debido a estafilococos coagulasa-negativos (CoNS), que en general es tratada inmediatamente.

CUCUCUCUCUADRO INIADRO INIADRO INIADRO INIADRO INICIAL DE TRACIAL DE TRACIAL DE TRACIAL DE TRACIAL DE TRATTTTTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTO DE LAO DE LAO DE LAO DE LAO DE LAPERITPERITPERITPERITPERITONITIONITIONITIONITIONITISSSSS

CUADRO CLÍNICO DE LA PERITONITIS

• Se debería presumir la presencia de peritonitis en lospacientes en diálisis peritoneal con efluentes turbios.La presunción se confirma haciendo el recuento decélulas, la fórmula leucocitaria y el cultivo del efluente(Evidencia) (101-105).

Los pacientes con peritonitis en general se presentanpor fluido turbio y dolor abdominal. Sin embargo, se deberíaincluir siempre la peritonitis en el diagnóstico diferencialdel paciente en DP con dolor abdominal, aún cuando el efluentesea transparente, dado que en un pequeño porcentaje depacientes el efluente tiene dicho aspecto. No obstante, en elpaciente en DP con dolor abdominal y fluido transparentetambién deberían investigarse otras causas, como la pancre-atitis. A la inversa, si bien es mucho más frecuente que lospacientes con peritonitis tengan dolor intenso, algunosepisodios están asociados con dolor leve e incluso con ausenciade dolor. El grado de dolor es en cierto modo específico alorganismo (por ejemplo, es en general más leve con CoNS ymás intenso con estreptococos, bacilos Gram-negativos, S.aureus) y puede servir de guía al médico para decidir si internaal paciente o lo trata de forma ambulatoria. Los pacientesque tengan muy poco dolor a menudo pueden tratarse demanera ambulatoria con terapia por vía intraperitoneal (IP) yanalgésicos por vía oral. Quienes necesiten narcóticosendovenosos siempre tienen que ser internados para sutratamiento.

El efluente turbio casi siempre indica peritonitisinfecciosa, pero existen otras causas también (106). Eldiagnóstico diferencial se muestra en la Tabla 5. En Europase han informado casos de peritonitis estériles asociadascon soluciones de diálisis que contenían icodextrina (107).En ensayos aleatorios, que compararon soluciones de diálisiscon glucosa y otras con icodextrina, los riesgos de peritonitisfueron similares para las dos soluciones (108-110).

Se debería drenar el abdomen, inspeccionarcuidadosamente el efluente y pedir el recuento de células, lafórmula leucocitaria, la tinción de Gram y el cultivo. Unrecuento de células del efluente con más de 100 leucocitos/

TABLA 5Diagnóstico diferencial del efluente turbio

Peritonitis infecciosa con cultivos positivosPeritonitis infecciosa con cultivos estérilesPeritonitis químicaEosinofilia del efluenteHemoperitoneoMalignidad (raro)Efluente quiloso (raro)Muestra tomada de un abdomen “seco”

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ml, y con por lo menos 50% de neutrófilos polimorfonucleares,indica inflamación, siendo la peritonitis la causa más prob-able. Para evitar demoras en el tratamiento, se debería iniciarla terapia con antibióticos tan pronto como se detecte elefluente turbio, sin esperar la confirmación del recuento decélulas por el laboratorio. Es posible que los pacientes conefluentes extremadamente turbios se beneficien con elagregado de 500 unidades/l de heparina al dializado paraprevenir que el catéter se ocluya debido a la fibrina.Usualmente, también se agrega heparina en los casos dehemoperitoneo (Opinión). El observador experimentado puedediferenciar el hemoperitoneo de un efluente turbio debido ala peritonitis. Si hay duda, se debería efectuar un recuento decélulas y la fórmula leucocitaria.

La cantidad de células en el efluente dependerá enparte del tiempo de permanencia. En los pacientes enDPA con tratamiento nocturno, el tiempo depermanencia es mucho más corto que en la DPCA; eneste caso el médico debería usar el porcentaje de célulaspolimorfonucleares en lugar de la cifra absoluta deleucocitos para diagnosticar la peritonitis. El peritoneonormal tiene muy pocas células polimorfonucleares; porlo tanto, un porcentaje superior al 50% es una sólidaevidencia de peritonitis aún cuando el recuentoleucocitario total no llega a los 100 leucocitos/ml. Lospacientes en DPA con tiempo de permanencia diurnotienen en general un recuento de células similar aaquellos pacientes en DPCA y no son difíciles deinterpretar. Sin embargo, es posible que los pacientesen DPA sin intercambio diurno que tengan dolor ab-dominal no tengan fluido para extraer. En este caso, sedebería infundir 1 L de dializadoy permitir quepermanezca durante un mínimo de 1 a 2 horas; luego,se lo debe drenar y examinar para detectar turbiedad,y pedir el recuento de células, la fórmula leucocitaria yel cultivo. La fórmula leucocitaria, con un tiempo depermanencia acortado, puede ser más útil que elrecuento absoluto de leucocitos. En los casos dudosos,o en pacientes con síntomas abdominales o sistémicosen los cuales el efluente sea transparente, se efectúaun segundo intercambio con un tiempo de permanenciade, por lo menos, dos horas. El criterio clínico deberíaguiar el inicio de la terapia.

Aún cuando la tinción de Gram es a menudo negativa enla peritonitis, se debería efectuar esta prueba porque latinción de Gram puede indicar la presencia de levaduras y,por consiguiente, permitir el inicio inmediato de una terapiaantifúngica y planear oportunamente la remoción delcatéter. Con esta excepción, la terapia empírica no deberíabasarse en la tinción de Gram, pero debería proteger contralos agentes patógenos usuales, como se analiza a continuación.

Siempre se debería consultar al paciente de manera amablesi cometió algún error en la técnica, en particular si lacontaminación fue reciente. Se debería obtener informaciónsobre infecciones recientes en el orificio de salida y el últimoepisodio, si lo hubo, de peritonitis. También se le debería

preguntar al paciente si tuvo diarrea o constipación.En la peritonitis, el dolor abdominal a la palpación es

típicamente generalizado y, a menudo, está asociado condolor de rebote. El examen físico del paciente con peritoni-tis siempre debería incluir una inspección cuidadosa delorificio de salida y del túnel del catéter. Todo drenaje quesalga por el orificio de salida debe ser cultivado junto conel efluente. Si en el orificio de salida prolifera el mismoorganismo que en el efluente (con excepción del CoNS),entonces es muy probable que el origen de la peritonitisesté en el catéter.

Aunque, generalmente, no es necesaria una radiografíade abdomen, se debería efectuar una si existe sospecha deque la fuente de infección está en el intestino. La presenciade una gran cantidad de aire libre parece indicar unaperforación (aunque también puede deberse a la infusióninadvertida de aire por parte del paciente). Los hemocultivosde rutina de la periferia no son necesarios ya que en gen-eral resultan negativos, pero deberían efectuarse si elpaciente está séptico.

Algunos pacientes en DP viven en lugares alejados de loscentros de salud y, por consiguiente, no pueden seratendidos inmediatamente después de la aparición de lossíntomas. Es posible que estos pacientes no tengan a sudisposición inmediata los servicios de diagnósticomicrobiológico y de laboratorio. Dado que es vital el iniciode la terapia en el caso de peritonitis, se vuelve necesarioconfiar en que el paciente informe inmediatamente lossíntomas al centro de salud, para iniciar entonces la terapiacon antibióticos intraperitoneales en su domicilio. Este tipode enfoque requiere que el paciente sea capacitado en estatécnica y que conserve los antibióticos en su hogar. A vecesuna demora en el tratamiento, e incluso unas cuantas horas,es peligroso. Cuando sea posible, se deberían efectuarcultivos antes de iniciar la terapia con antibióticos, ya seaen un centro de salud local o haciendo que el paciente tengaen su casa frascos para hemocultivo. Otra posibilidad esque el paciente coloque en la heladera la bolsa con elefluente turbio para desacelerar la multiplicaciónbacteriana y la destrucción de leucocitos hasta que puedallevar la muestra.

PROCESAMIENTO DE MUESTRAS

• Las peritonitis con cultivos negativos no deberían excederel 20% de los episodios. La técnica estándar de cultivoes la utilización de frascos de hemocultivo, pero el cultivodel sedimento después de centrifugar 50 ml de efluentees lo ideal para obtener pocos resultados de cultivosnegativos (Evidencia) (111-113).

El correcto cultivo microbiológico del efluente perito-neal es de suma importancia para determinar cuál es elmicroorganismo responsable. La identificación delorganismo y las pruebas subsiguientes de sensibilidada los antibióticos no sólo orientarán para la selección

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de los antibióticos, sino que, además, el tipo deorganismo puede indicar la posible fuente de infección.La centrifugación de 50 ml del efluente peritoneal a3000g durante 15 minutos, seguida por unaresuspensión del sedimento en 3 – 5 ml de soluciónsalina estéril y la inoculación de este material en unmedio de hemocultivo estándar y en otro con un mediosólido, es el método con mayores probabilidades deidentificar los organismos causales. Con este método,menos del 5% de los cultivos darán resultadosnegativos. El medio sólido debería incubarse enambientes para microorganismos aeróbicos,microaerofílicos y anaeróbicos. El Comité consideraóptima a esta técnica de cultivo. Los frascos dehemocultivo pueden ser inyectados directamente con5 -10 ml de efluente si no se dispone del equipamientopara centrifugar grandes cantidades de fluido; en ge-neral, con este método se obtienen índices negativosde cultivo dle 20%. La remoción de los antibióticospresentes en la muestra puede aumentar el índice deaislamiento si el paciente ya está recibiendoantibióticos. Es muy importante la rapidez con la cualse puede establecer el diagnóstico bacteriológico. Losmétodos de concentración no sólo facilitan la correctaidentificación del microbio, sino que también reducenel tiempo necesario para los cultivos bacteriológicos.Las técnicas rápidas de hemocultivo (por ejemplo,BACTEC, Septi-Chek, BacT/Alert; Becton Dickinson)pueden acelerar aún más el aislamiento e identificacióny es probable que sean el mejor enfoque. La mayoría delos cultivos darán positivo después de las primeras 24horas y, en más del 75% de los casos, el diagnósticopuede establecerse en menos de tres días.

SELECCIÓN EMPÍRICA DE ANTIBIÓTICOS

• La selección empírica de antibióticos debe protegertanto contra los organismos Gram-positivos como losGram-negativos. El Comité recomienda la seleccióncentro-específica de la terapia empírica,dependiendo de los antecedentes de sensibilidadesde los organismos que causan peritonitis (Opinión).La protección contra los organismos Gram-positivospuede efectuarse con vancomicina o unacefalosporina, y contra los Gram-negativos con unacefalosporina de tercera generación o unaminoglicósido (Evidencia) (87,114–134).

La terapia se inicia antes de saber cuál es el organismocausal. La selección empírica de antibióticos debe hacersea la luz de los antecedentes del paciente y del programa encuanto a los microorganismos y las sensibilidades. Esimportante que el protocolo abarque a todos los agentespatógenos importantes que puedan estar presentes. En muchosprogramas, se ha comprobado que es adecuada la terapia con

una cefalosporina de primera generación, como la cefazolinao la cefalotina, con un segundo fármaco para proteger contraun espectro más amplio de organismos Gram-negativos(incluidas las Pseudomonas). Se ha demostrado que esteprotocolo tuvo resultados equivalentes a la vancomicina másun segundo fármaco para la protección contra los organismosGram-negativos (125, 135). Sin embargo, muchos programastienen un índice elevado de organismos resistentes a lameticilina y, por consiguiente, deberían usar vancomicina paraproteger contra los organismos Gram-positivos junto con unsegundo fármaco para los Gram-negativos (136).

Para proteger contra los gérmenes Gram-negativos debeadministrarse un aminoglicósido, ceftazidima, cefepima ocarbapenem. Las quinolonas deberían usarse como terapiaempírica para proteger contra los organismos Gram-negativos sólo si las sensibilidades locales respaldan dichouso. Para los pacientes alérgicos a la cefalosporina, elaztreonam es una alternativa a la ceftazidima o cefepimapara proteger contra los Gram-negativos si no se utilizanaminoglicósidos. Se puede desarrollar resistencia a losantibióticos con el uso empírico de quinolonas ycefalosporinas de amplio espectro. La resistencia deberíaser monitoreada, especialmente para organismos Gram-negativos tales como especies de Pseudomonas, Escheri-chia coli, especies de Proteus, especies de Providencia,especies de Serratia, especies de Klebsiella y especies deEnterobacter.

Mientras un plan extenso de terapia con aminoglicósidospuede aumentar el riesgo de ototoxicidad, incluida la ves-tibular, el uso de corto plazo parece ser seguro y económicoy brinda una buena protección contra los organismos Gram-negativos. Una dosis única diaria (40 mg IP en 2 L) es taneficaz como aplicar una dosis en cada intercambio (10 mg/2 L, IP, en 4 intercambios por día) para las peritonitis enDPCA (137,138). No parece haber evidencia convincente deque los tratamientos cortos con aminoglucósidos dañen lafunción renal residual (87, 139). Probablemente no seanaconsejables los tratamientos repetidos o prolongados conaminoglicósidos si es posible un enfoque alternativo(Opinión).

Tanto la ceftazidima como la cefepima son alternativasadecuadas para proteger contra los Gram-negativos. Lacefepima no es degradada por muchas de las beta-lactamasas que son producidas actualmente por bacilosGram-negativos en todo el mundo, de modo que tiene mejoracción in vitro que la ceftazidima. Si se utiliza unaminoglicósido como elección inicial para proteger contralos Gram-negativos, se aconseja firmemente una dosisintermitente y deberían evitarse los tratamientosprolongados.

También es posible la monoterapia. En un ensayo aleatorio,la administración de imipenem/cilastatina (500 mg IP conun tiempo de permanencia de 6 horas, seguida de 100 mg IPpor cada 2 L de solución de diálisis) fue tan eficaz en curar laperitonitis como la cefazolina más ceftazidima en los pacientesen DPCA (140). La cefepima (2 g dosis de ataque IP con un

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tiempo de permanencia de más de 6 horas, seguida de 1 g/díaIP durante 9 días consecutivos) fue tan eficaz como lavancomicina más netilmicina en otro ensayo aleatorio de peri-tonitis relacionadas con la DPCA (117).

Las quinolonas (300 mg diarios de levofloxacina por víaoral o 400 mg diarios de pefloxacina por vía oral) parecenser una alternativa aceptable en lugar de losaminoglicósidos para proteger contra los Gram-negativos(141-143) y alcanzan niveles adecuados dentro delperitoneo, aún con cicladora de DP (144). En otro estudio,solamente la ofloxacina por vía oral (400 mg seguida de300 mg diarios) fue equivalente a 250 mg/l de cefalotinapara todos los intercambios en DPCA, en combinación con 8mg/l de tobramicina (145). Sin embargo, la resolución de lainfección por S. aureus puede ser lenta con el uso de laciprofloxacina solamente, y no es el fármaco ideal (146).

En los primeros tiempos de DP, los casos leves de peritoni-tis, como aquellas causadas por S. epidermidis, se tratabaneficazmente con terapia de cefalosporina por vía oral (147).Si el microorganismo es sensible a las cefalosporinas de primerageneración y el paciente está relativamente asintomático,entonces este enfoque es todavía posible si por algún motivono fuera factible una terapia con antibióticos por víaendovenosa o intraperitoneal. La terapia por vía oral no esadecuada para los casos más graves de peritonitis.

ADMINISTRACIÓN Y ESTABILIDAD DE LOS FÁRMACOS

La vancomicina, los aminoglicósidos y las cefalosporinaspueden mezclarse en la misma bolsa de solución de diálisissin pérdida de bioactividad. Sin embargo, losaminoglicósidos no deberían agregarse en el mismointercambio con penicilinas debido a la existencia deincompatibilidad química. Para cada antibiótico que tengaque agregarse se deben usar jeringas separadas; si bien lavancomicina y la ceftazidima son compatibles cuando se lasagrega a las soluciones de diálisis (1 L o más), son incom-patibles si se combinan en la misma jeringa o se agregan auna bolsa vacía de dializado para volver a infundir en elpaciente. Este enfoque no es recomendable.

Los antibióticos se deberían agregar usando una técnicaestéril (colocando ioduro de povidona en el compartimentopara la medicación durante 5 minutos antes de insertar laaguja). El tiempo de permanencia del intercambio debe serde 6 horas como mínimo.

Los datos indican que algunos antibióticos son establesdurante tiempos variables cuando se agregan a una soluciónde diálisis que contenga dextrosa. La vancomicina (25 mg/l) es estable durante 28 días en una solución de diálisisconservada a temperatura ambiente, aunque si la temperaturaambiente es elevada, la estabilidad se mantendrá por menostiempo. La gentamicina (8 mg/l) es estable durante 14 días,pero la estabilidad disminuye si se agrega heparina. Lacefazolina (500 mg/l) es estable durante, por lo menos, 8

días a temperatura ambiente o durante 14 días si estárefrigerada, el agregado de heparina no tiene influenciasadversas. La ceftazidima es menos estable: las concentracionesde 125 mg/l son estables durante 4 días a temperaturaambiente o durante 7 días refrigerada; y 200 mg/l es establedurante 10 días si está refrigerada. La cefepima es estable ensolución de diálisis durante 14 días si la solución estárefrigerada (148).

Estos datos provienen de estudios de duración de laestabilidad de los fármacos. Es posible que los agentes seanestables durante períodos más prolongados. Además, senecesitan más investigaciones para identificar cuáles sonlas condiciones óptimas de estabilidad para los agregadosde antibióticos a las soluciones de diálisis. Las solucionesde diálisis con icodextrina son compatibles con vancomicina,cefazolina, ampicilina, cloxacilina, ceftazidima,gentamicina o anfotericina (149).

ADMINISTRACIÓN CONTINUA O INTERMITENTE DE ANTIBIÓTICOS:CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA PACIENTES EN DPA

Se conoce poco sobre los requisitos de la administraciónintermitente en pacientes tratados con DPA. El Comité estáde acuerdo en que la administración IP de antibióticos parael tratamiento de la peritonitis es preferible a laadministración endovenosa en la DPCA, dado que laadministración intraperitoneal provoca niveles locales muyelevados de antibióticos. Por ejemplo, 20 mg/L degentamicina IP está muy por encima de la CIM de losorganismos sensibles. La dosis equivalente de gentamicinaadministrada por vía endovenosa genera niveles IP muchomás bajos. La ruta IP tiene la ventaja adicional de que puedeser realizada por el paciente en su domicilio, luego de unacapacitación adecuada, y evitar así la punción venosa. Serecomienda monitorear los niveles de fármacos para losaminoglicósidos y la vancomicina.

Se pueden administrar antibióticos por vía IP en cadaintercambio (es decir, administración continua) o una vezpor día (administración intermitente ) (150–155). En laadministración intermitente, se debe dejar que la soluciónde diálisis que contiene el antibiótico tenga un tiempo depermanencia de, por lo menos, 6 horas para que el antibióticose absorba correctamente y pase a la circulación sistémica.La mayoría de los antibióticos tienen una absorciónsignificativamente mayor durante la peritonitis (porejemplo, la vancomicina IP se absorbe en un 50% en ausenciade peritonitis, pero casi el 90% con peritonitis), lo cualpermite el posterior reingreso en la cavidad peritoneal du-rante los intercambios subsiguientes de solución de diálisisfresca. La Tabla 6 proporciona las dosis para laadministración continua e intermitente para la DPCA,cuando existe información disponible.

No existe información suficiente para afirmar si laadministración continua es más eficaz que la intermitentepara las cefalosporinas de primera generación. Una dosis únicadiaria de cefazolina IP de 500 mg/l provoca niveles de 24

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TABLA 7Administración intermitente de antibióticos en la diálisis peritoneal automatizada

Fármaco Dosis IP

Vancomicina Dosis de ataque 30 mg/kg IP con tiempo de permanencia prolongado, repetir dosis de 15 mg/kg IP con tiempo depermanencia prolongado cada 3–5 días, haciendo seguimiento de los niveles (Opinión)

Cefazolina 20 mg/kg IP todos los días, con tiempo de permanencia prolongado [Ref. (153)]Tobramicina Dosis de ataque 1,5 mg/kg IP con tiempo de permanencia prolongado, luego 0,5 mg/kg IP por día con tiempo de

permanencia prolongado [Ref. (153)]Fluconazol 200 mg IP en un intercambio por día cada 24–48 horasCefepima 1 g IP en un intercambio por día (Evidencia proveniente de datos no publicados)

IP = intraperitoneal.

TABLA 6Dosis recomendadas de antibióticos por vía intraperitoneal para pacientes en DPCA. Dosis de fármacos con depuración renal en pacientescon función renal residual (definida como >100 ml/día de producción de orina): Se debería aumentar la dosis empíricamente en un 25%

Intermitente Continua(por intercambio, una vez por día) (mg/L, todos los intercambios)

AminoglicósidosAmikacina 2 mg/kg DA 25, DM 12Gentamicina 0,6 mg/kg DA 8, DM 4Netilmicina 0,6 mg/kg DA 8, DM 4Tobramicina 0,6 mg/kg DA 8, DM 4

CefalosporinasCefazolina 15 mg/kg DA 500, DM 125Cefepima 1 g DA 500, DM 125Cefalotina 15 mg/kg DA 500, DM 125Cefradina 15 mg/kg DA 500, DM 125Ceftazidima 1000–1500 mg DA 500, DM 125Ceftizoxima 1000 mg DA 250, DM 125

PenicilinasAzlocilina ND DA 500, DM 250Ampicilina ND DM 125Oxacilina ND DM 125Nafcilina ND DM 125Amoxicilina ND DA 250–500, DM 50Penicilina G ND DA 50000 un., DM 25000 un.

QuinolonasCiprofloxacina ND DA 50, DM 25

OtrosVancomicina 15–30 mg/kg cada 5–7 días DA 1000, DM 25Aztreonam ND DA 1000, DM 250

AntifúngicosAnfotericina NA 1.5

CombinacionesAmpicilina/sulbactam 2 g cada 12 horas DA 1000, DM 100Imipenem/cilistatina 1 g b.i.d. DA 500, DM 200Quinupristina/dalfopristina 25 mg/l en bolsas alternadasa

ND = sin datos; b.i.d. = dos veces por día; NA = no aplicable; DA = dosis de ataque, en mg; DM = dosis de mantenimiento, en mg.a Administrado junto con 500 mg por vía endovenosa dos veces por día.

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horas aceptables en el fluido de diálisis de pacientes en DPCA(152). Existe un extenso cuerpo de evidencia sobre la eficaciade la administración intermitente de aminoglicósidos yvancomicina en la DPCA, pero hay menos datos sobre la DPA.La Tabla 7 proporciona las pautas de administración para laDPA, cuando dichos datos existen o se cuenta con suficienteexperiencia que permita hacer una recomendación. Un ensayoaleatorio en niños, que incluyó a pacientes en DPCA y DPA,halló que la administración intermitente de vancomicina/teicoplanina es tan eficaz como la administración continua(87). La vancomicina por vía intraperitoneal se absorbe biencuando se administra en un tiempo de permanencia largo yposteriormente vuelve a atravesar desde la sangre hacia eldializado con intercambios frescos.

Sin embargo, los intercambios rápidos en DPA puedenconducir a un tiempo inadecuado para alcanzar los nivelesIP. Existen pocos datos con respecto a la eficacia de lascefalosporinas de primera generación cuando seadministran intermitentemente para tratar la peritonitis,en particular, para el paciente que está en una cicladora. Paralos pacientes a quienes se les administra un intercambio dedía de cefalosporina únicamente, los niveles IP por la nocheestán por debajo de la CIM de la mayoría de los organismos.Este hecho genera la preocupación de que los organismosasociados a biopelículas puedan sobrevivir y llevar asubsiguientes peritonitis recidivantes. Hasta que se efectúeun ensayo aleatorio con grandes números, el agregado de unacefalosporina de primera generación a cada intercambioparecería ser el enfoque más seguro (Opinión).

El Comité está de acuerdo en que la vancomicina puede seradministrada intermitentemente en pacientes en DPA, aúncuando existen pocos estudios. Sin embargo, el ensayo europeoaleatorio en niños demostró que la administración intermitentede vancomicina o teicoplanina (y muchos de los niños estabanen DPA) fue tan eficaz como la administración continua.Generalmente, un intervalo de administración de cada 4-5días mantendrá la concentración plasmática mínima porencima de 15 mg/ml pero, a la luz de la variabilidad de laspérdidas debidas a la función renal residual y la permeabilidadperitoneal, es mejor determinar los niveles. Los nivelesintraperitoneales de vancomicina después de la dosis inicialsiempre serán inferiores a los niveles séricos de vancomicina;por lo tanto, los niveles séricos necesitan ser mantenidos másaltos que los que se indicarían en otras circunstancias (123).Una nueva administración es adecuada una vez que los nivelesséricos de vancomicina alcanzan los 15 mg/mL.

En la actualidad, no está claro si los pacientes que estáncon cicladora tienen que pasarse temporariamente a la DPCAo prolongar el tiempo de permanencia en la cicladora. Nosiempre es práctico cambiar al paciente de DPA a DPCA,especialmente si recibe tratamiento ambulatorio, dado quees posible que no tenga los suministros para la DPCA y puedeno estar familiarizado con la técnica. La reprogramación de lacicladora en tales casos para permitir un intercambio másprolongado es un enfoque alternativo que, sin embargo, noha sido bien estudiado. Se necesita investigar más en esta

área.

TRATRATRATRATRATTTTTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTO SUBSIO SUBSIO SUBSIO SUBSIO SUBSIGUIENTE DE LA PERITGUIENTE DE LA PERITGUIENTE DE LA PERITGUIENTE DE LA PERITGUIENTE DE LA PERITONITIONITIONITIONITIONITISSSSS

• No bien se conozcan los resultados y las sensibilidades,se debería ajustar la terapia con antibióticos. Las dosisde antibióticos para pacientes en DPCA con anuria -definida como la producción diaria de orina menor a 100ml - se muestra en la Tabla 6. Para pacientes con funciónrenal residual, la dosis debería incrementarse en un 25%para aquellos antibióticos que se excretan por la orina(Evidencia y Opinión). Los pacientes que son muytransportadores y aquellos con grandes depuracionesdel dializado pueden presentar una remoción más rápidade algunos antibióticos. Los ajustes de las dosis paradichos pacientes no se conocen aún, pero el médicodebería inclinarse hacia la indicación de una dosis másalta.

Existen pocos datos que proporcionen recomendacionessobre la dosis para los pacientes en DPA. Es posible que laextrapolación de datos de DPCA a DPA ocasione unaadministración de dosis menor a la recomendada enpacientes en DPA por dos razones. Primero, laadministración intermitente en todo intercambio, exceptoel intercambio prolongado durante el día, evitaría que unaproporción adecuada de la dosis sea absorbida dentro de lacirculación sistémica, pero este problema puede evitarseasegurando un tiempo mínimo de permanencia de 6horas durante el día. Segundo, hay datos que indicanque la DPA podría ocasionar depuraciones peritonealesmás elevadas de antibióticos que en el caso de la DPCA.Este hecho daría como resultado concentraciones dedializado más bajas, concentraciones séricas más bajasy la posibilidad de intervalos prolongados durante unperíodo de 24 horas cuando las concentraciones dedializado sean menores que la CIM para los organismossusceptibles. La Tabla 7 enumera los antibióticos másusados que han sido estudiados en DPA, y proporcionalas dosis recomendadas.

En menos de 48 horas de iniciada la terapia, la mayoríade los pacientes con peritonitis relacionadas con DP mostraránuna mejoría clínica considerable. El efluente debería observarsea simple vista diariamente para determinar si está dando ladepuración. Si no existe mejoría dentro de las 48 horas, sedebería efectuar un recuento de células y sucesivos cultivos.El laboratorio puede aplicar las técnicas de remoción deantibióticos sobre el efluente en un intento por maximizar laproliferación en el cultivo.

Peritonitis Refractaria

• La peritonitis refractaria, definida como el fallo en larespuesta a los antibióticos adecuados dentro de los 5días, debería tratarse retirando el catéter para protegerla membrana peritoneal para su uso futuro (Evidencia)

119


(3, 156, 157).

Peritonitis refractaria es el término usado para las perito-nitis tratadas con los antibióticos adecuados que no tienenresolución después de los 5 días (Ver la terminología en laTabla 8). Se indica la remoción del catéter para prevenir lamorbosidad y la mortalidad debida a la peritonitis refractariay para preservar el peritoneo para futuras DP (Tabla 9). Siel organismo es el mismo que el del episodio anterior, sedebería considerar seriamente el reemplazo del catéter. Elobjetivo primordial en el tratamiento de la peritonitisdebería ser siempre elegir el tratamiento óptimo para elpaciente y la protección del peritoneo, y no ahorrar el catéter.Los intentos prolongados para tratar las peritonitisrefractarias están asociados con internaciones prolongadas,el daño en la membrana peritoneal y, en algunos casos, lamuerte. La muerte relacionada con la peritonitis, definidacomo la muerte de un paciente con peritonitis activa o quees internado por peritonitis, o la muerte que ocurre dentrode las dos semanas de un episodio de peritonitis, deberíaser un acontecimiento muy inusual. El mayor riesgo demuerte se presenta en las peritonitis por bacilos Gram-negativos y hongos.

ESTAFILOCOCOS COAGULASA-NEGATIVOS

• Las peritonitis por estafilococos coagulasa-negativos,incluido el S. epidermidis, se deben principalmente ala contaminación por contacto, es en general, una forma

leve de peritonitis, responde rápidamente a la terapiacon antibióticos, pero a veces puede llevar a peritonitisrecidivantes debido a la participación de la biopelícula.En tales circunstancias se aconseja el reemplazo delcatéter (Evidencia) (99, 158-160).

El estafilococo coagulasa-negativo, especialmente el S.epidermidis, es todavía un organismo muy común en muchosprogramas y, normalmente, indica contaminación porcontacto. En general, responde bien a la terapia conantibióticos y rara vez está relacionado con una infecciónpor catéter. La mayoría de los pacientes con peritonitis porS. epidermidis tiene dolor leve y a menudo puede tratarse demanera ambulatoria. En algunos programas, existe un índicemuy elevado de resistencia a la meticilina (>50%) y, por lotanto, es posible que estos programas prefieran utilizarvancomicina como terapia empírica. El programa de DPdebería preguntar al laboratorio cuál es su definición de“resistencia”, sobre la base de los niveles de la CIM. Laresistencia a la meticilina indica que se considera alorganismo como resistente a todos los antibióticos beta-lactámicos, incluidos las penicilinas, las cefalosporinas ylos carbapenemes. Se debería hacer todo lo posible paraevitar niveles inadecuados que ocasionen peritonitisrecidivantes. El Comité piensa que los datos existentes soninsuficientes para recomendar la administraciónintermitente de cefalosporinas de primera generación; hastaque se cuente con más datos, es preferible la administracióncontinua. Lo ideal es realizar recuentos de células y cultivosdel efluente repetidos para guiar la terapia, pero en gen-eral, 2 semanas de terapia es suficiente. Se debería revisarla técnica del paciente para prevenir las recurrencias.

La peritonitis recidivante por S. epidermidis indica lacolonización de la porción intra-abdominal del catéter conbiopelícula. El mejor tratamiento es el reemplazo delcatéter. Este reemplazo puede hacerse como procedimientoúnico bajo protección antibiótica, una vez que se hayaaclarado el efluente gracias a la terapia con antibióticos.A menudo, se puede evitar la hemodiálisis utilizando DPen posición supina o pequeños volúmenes durante un cortoperíodo.

TABLA 9Indicaciones para la remoción del catéter para las infecciones

relacionadas con diálisis peritoneal

Peritonitis refractariaPeritonitis recidivanteInfecciones refractarias del túnel y del orificio de salidaPeritonitis fúngica

Considere la remoción del catéter si no responde a la terapiaPeritonitis por micobacteriasMúltiples microorganismos entéricos

TABLA 8Terminología para la peritonitis

Recurrente Un episodio que se produce dentro de las 4 semanas de terminada la terapia de un episodio previo, pero con unorganismo diferente

Recidivante Un episodio que se produce dentro de las 4 semanas de terminada la terapia de un episodio previo con el mismoorganismo o un episodio estéril

Repetida Un episodio que se produce después de 4 semanas de terminada la terapia de un episodio previo con el mismoorganismo

Refractaria Fracaso en aclarar el efluente después de 5 días de administración de los antibióticos adecuadosPeritonitis Peritonitis que se presenta conjuntamente con una infección del túnel o del orificio de salida con el mismorelacionadas con el catéter germen o con relacionadas con el catéter un orificio estéril

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ESTREPTOCOCOS Y ENTEROCOCOS

• Las peritonitis por estreptococos y enterococos suelen sergraves, la mejor manera de tratarlas es a través de laampicilina IP (Opinión) (161).

• Se ha informado la presencia de Enterococcus faeciumresistentes a la vancomicina (VREF), pero sigue siendo pococomún en los pacientes en DP; existen pocos datos sobreel tratamiento adecuado (162-165).

En general, las peritonitis por estreptococos y porenterococos provocan dolor intenso. El antibiótico depreferencia es la ampicilina, 125 mg/l en cada intercambio(Evidencia). Se puede agregar un aminoglicósido (20 mg/luna vez por día IP) para lograr la sinergia en las peritonitispor enterococos. El agregado de gentamicina espotencialmente útil sólo si no hay evidencia de laboratorioque indique un alto grado de resistencia al antibiótico. Dadoque los enterococos provienen con frecuencia del tractogastrointestinal, se debe considerar la presencia de unapatología intra-abdominal; sin embargo, la contaminaciónpor contacto también es una fuente posible. Por lo tanto, latécnica del paciente debería revisarse. Las peritonitis porenterococos o estreptococos pueden originarse tambiénpor infecciones del túnel y del orificio de salida, los cualesdeberían examinarse cuidadosamente.

Se ha informado la presencia de enterococos resistentesa la vancomicina (VRE) y a menudo se los detecta al pocotiempo de internación y antes de la terapia con antibióticos.Si los VRE son susceptibles a la ampicilina, este fármacosigue siendo más usado para la peritonitis por enterococos.Se debería utilizar la linezolida o la quinupristina/dalfopristina para tratar las peritonitis por VRE (Opinión).La quinupristina/dalfopristina no es activa contra cepasaisladas de E. faecalis. La supresión de la médula ósea ocurreusualmente después de 10-14 días de terapia con linezolida;y la terapia más prolongada puede provocar neurotoxicidad.No está claro si se debe retirar el catéter en los casos deperitonitis por VREF, pero debería efectuarse si la peritoni-tis no se resuelve inmediatamente.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

• El Staphylococcus aureus provoca peritonitis grave;aunque es posible que se origine por contaminación porcontacto, a menudo se debe a infecciones por catéter. Esimprobable que las peritonitis por catéter respondan ala terapia con antibióticos si no se retira el catéter(Evidencia) (5, 45, 89).

Si el organismo es el S. aureus, se debe prestar especialatención al túnel y al orificio de salida del catéter, ya queésta es a menudo la vía de entrada de este organismo, aunquela contaminación por contacto es otra fuente de infección. Siel episodio se produce al mismo tiempo que una infección enel orificio de salida provocada por el mismo organismo,entonces la infección resultará a menudo resistente al

tratamiento y deberá retirarse el catéter. Después de un períodosin DP (en general, un mínimo de dos semanas; Opinión), sepuede intentar otra vez DP.

Si la cepa de S. aureus obtenida en el cultivo es resistentea la meticilina, el paciente debe ser tratado con vancomicina.Dichas infecciones son más difíciles de resolver. Se puedeagregar 600 mg/día de rifampina por vía oral (en dosis únicao repartida) a los antibióticos IP, pero la terapia con esteantibiótico complementario debería limitarse a una semana,ya que a menudo se genera resistencia con tratamientos másprolongados. En áreas en las cuales la tuberculosis es endémica,probablemente debería evitarse el uso de rifampina para tratarel S. aureus con el fin de preservar este fármaco para eltratamiento de la tuberculosis.

La vancomicina puede administrarse en una cantidad de15 – 30 mg/kg peso corporal por vía intraperitoneal, con unadosis máxima de 2 – 3 g. Un protocolo típico para un pacientede entre 50 y 60 kg es 1 g de vancomicina IP cada 5 días(Opinión). Lo ideal sería que la determinación del momentoindicado para una repetición de la dosis esté basado en lasconcentraciones mínimas, y es probable que sea cada 3 - 5días (Evidencia y opinión). El intervalo de administracióndepende de la función renal residual. Los pacientes deberíanrecibir otra dosis una vez que las concentraciones séricasmínimas alcancen los 15 mg/ml. Cuando se disponga deteicoplanina, puede ser utilizada en una dosis de 15 mg/kgde peso corporal cada 5 - 7 días (Opinión). Los datosobtenidos de niños indican que este enfoque es satisfactoriotanto para DPCA como para DPA. El tratamiento debería durartres semanas.

Desafortunadamente, se ha informado la primera infecciónpor S. aureus resistente a la vancomicina en un paciente endiálisis. Se cree que la terapia prolongada con vancomicinapredispone para dichas infecciones y debería evitarse cuandosea posible. Si se produce una peritonitis por S. aureusresistente a la vancomicina, se debe utilizar linezolida,daptomicina o quinupristina/dalfopristina.

PERITONITIS CON CULTIVOS NEGATIVOS

• Si un programa tiene un índice de peritonitis con cultivosnegativos superior al 20%, los métodos de cultivo deberíanser revisados y mejorados (Opinión) (166).

Los cultivos pueden resultar negativos debido a una variedadde razones clínicas o técnicas. Cuando se presenta un cuadrode peritonitis, siempre debería preguntarse al paciente si estátomando antibióticos por algún motivo, ya que ésta es unacausa conocida de peritonitis con cultivo negativo. Si noexiste crecimiento en 3 días, se deberían efectuar repetidosrecuentos de células y fórmulas leucocitarias. Si al repetir elrecuento de células se observa que la infección no ha cedido,se deberían utilizar técnicas de cultivo especiales para aislarlas potenciales causas inusuales de la peritonitis, que incluyenlevaduras lípido-dependientes, micobacterias, legionelas,bacterias de crecimiento lento, campilobacterias, hongos,

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ureaplasma, micoplasmas y enterovirus. Para ello se necesitacoordinación con el laboratorio de microbiología.

Si el paciente mejora clínicamente, se puede continuar laterapia inicial, aunque el Comité aconsejaría no continuarcon la terapia con aminoglicósidos en las peritonitis concultivos negativos, ya que en general no es necesario. Laduración de la terapia debería ser de dos semanas si elefluente se aclara con rapidez. Por el otro lado, si la mejoríano es satisfactoria en 5 días, debería considerarsefirmemente la remoción del catéter.

PERITONITIS POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA

• La peritonitis por Pseudomonas aeruginosa, de manerasimilar a la peritonitis por S. aureus, a menudo estárelacionada con las infecciones por catéter y, en esoscasos, es necesaria la remoción del catéter. Siempre sedeben usar dos antibióticos para tratar las peritonitispor P. aeruginosa (Evidencia) (91,167).

La peritonitis por Pseudomonas aeruginosa es, en general,grave y a menudo está asociada con infecciones por catéter.Si existe una infección por catéter, o existió antes de laperitonitis, es necesario retirar el catéter. Se debecontinuar con los antibióticos mientras el paciente esté enhemodiálisis durante 2 semanas.

Ocasionalmente, las peritonitis por P. aeruginosa seproducen sin que exista una infección por catéter. En estecaso, es posible que se necesiten dos antibióticos contralas pseudomonas, con mecanismos de acción diferentes paracurar la peritonitis. Se puede administrar una quinolona porvía oral como uno de los antibióticos para la peritonitis porP. aeruginosa. Entre los fármacos alternativos se encuentranla ceftazidima, la cefepima, la tobramicina y la piperacilina.En caso de preferir la piperacilina, la dosis es de 4 g cada 12horas por vía endovenosa para adultos. La piperacilina nopuede agregarse a la solución de diálisis junto conaminoglicósidos.

Se debe hacer todo lo posible para evitar la peritonitispor P. aeruginosa reemplazando el catéter en caso deinfecciones recurrentes, recidivantes o refractarias por P.aeruginosa, antes de la aparición de la peritonitis. En dichoscasos se puede reemplazar el catéter como únicoprocedimiento, mientras que si ya se produjo la peritonitis,se debe retirar el catéter y se debe sacar al paciente de DPdurante un tiempo. En muchos de esos casos, es posible quehaya ocurrido un daño permanente de la membrana perito-neal.

OTRAS PERITONITIS POR UN ÚNICO MICROORGANISMOGRAM-NEGATIVO

• Es posible que las peritonitis por un único organismo Gram-negativo se deban a contaminación por contacto, infecciónen el orificio de salida o migración transmural porconstipación o colitis (Evidencia) (6, 168-172).

Si se aísla un único microorganismo Gram-negativo, comoE. coli, Klebsiella o Proteus, el antibiótico que debe utilizarsepuede elegirse según las sensibilidades, la seguridad y laconveniencia. Se puede indicar una cefalosporina, ceftazidimao cefepima sobre la base de las pruebas de sensibilidad invitro. Desafortunadamente, es posible que los organismos enestado de biopelícula sean considerablemente menos sensiblesque lo que indica el laboratorio (170), lo cual podría explicarla alta proporción de fracasos en el tratamiento, aún cuandoel organismo muestra sensibilidad al antibiótico utilizado(171). Los desenlaces clínicos de estas infecciones son peoresque los obtenidos con Gram-positivos, y a menudo estánasociados con pérdida del catéter y muerte. Es posible que laperitonitis por un único microorganismo Gram-negativo sedeba a la contaminación por contacto, infección en el orificiode salida o, posiblemente, a una fuente intestinal comoconstipación, colitis o migración transmural. A menudo, laetiología es incierta.

El aislamiento de estenotrofomonas, si bien no esfrecuente, requiere atención especial porque muestrasensibilidad sólo a unos cuantos agentes antimicrobianos(168, 173). La infección por este organismo es, en general,menos grave que por Pseudomonas y, generalmente, no estáasociada con infección del orificio de salida. Se recomiendaque la terapia para la peritonitis por estenotrofomonas dureentre 3 y 4 semanas si el paciente mejora clínicamente. Serecomienda el tratamiento con dos fármacos, elegidos deacuerdo a las sensibilidades.

PERITONITIS POLIMICROBIANA

• Si proliferan múltiples organismos entéricos,particularmente asociados con bacterias anaeróbicas,el riesgo de muerte aumenta, y se debería obtener unaevaluación quirúrgica (Evidencia) (174–177).

• En general, la peritonitis a causa de múltiples organismosGram-positivos responde a la terapia con antibióticos(Evidencia) (4, 66, 178–180).

En los casos de múltiples organismos entéricos, existela posibilidad de una patología intra-abdominal, comocolecistitis gangrenosa, intestino isquémico, apendicitis oenfermedad diverticular. Cuando se piensa que la fuente deinfección se encuentra en los intestinos, la terapia preferidaes el metronidazol en combinación con ampicilina yceftazidima o un aminoglicósido en las dosis recomendadas.Es posible que se necesite retirar el catéter, en particular,si la laparatomía indica una patología intra-abdominal; enese caso, se debería continuar con los antibióticos por víaendovenosa. Sin embargo, se puede probar con antibióticos yen algunos casos es posible que no se necesite retirar el catéter.La tomografía computada (TC) puede ayudar a identificar lapatología intra-abdominal, pero una TC normal no descarta laposibilidad de una patología intra-abdominal como fuentede infección.

La peritonitis polimicrobiana debida a múltiples organismos

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Gram-positivos, que es más común que la debida a organismosentéricos, tiene un pronóstico mucho mejor. La fuente deinfección más probable es la contaminación o la infecciónpor catéter. Se debe revisar la técnica del paciente y examinarcuidadosamente el orificio de salida. La peritonitispolimicrobiana a causa de una contaminación se resuelve, engeneral, con antibióticos sin retirar el catéter, a menos que elcatéter sea la fuente de infección.

PERITONITIS FÚNGICA

• La remoción del catéter está indicada inmediatamentedespués de identificar la presencia de hongos mediantecultivos o microscopía (Evidencia) (75–77).

No se alienta el tratamiento prolongado con agentesantifúngicos para determinar la respuesta e intentar sueliminación. La peritonitis fúngica es grave, y lleva a lamuerte del paciente en aproximadamente el 25% o más delos episodios. Cierta evidencia indica que el retiro inmediatodel catéter implica un menor riesgo de muerte. La terapiainicial puede ser una combinación de anfotericina B yflucitosina hasta que estén listos los resultados del cultivocon susceptibilidad. Se puede reemplazar la anfotericina Bcon caspofungina, fluconazol o voriconazol de acuerdo conla identificación de la especie y los valores de CIM. El usointraperitoneal de anfotericina provoca dolor y peritonitisquímica; la aplicación endovenosa tiene como resultadouna administración peritoneal deficiente. El voriconazoles una alternativa a la anfotericina B cuando los cultivosindiquen la presencia de hongos filamentosos, y puedeusarse como único fármaco en la peritonitis por Cándida(con remoción del catéter) (Evidencia). Si se usa flucitosina,es necesario monitorear regularmente las concentracionesséricas para evitar la toxicidad de la médula ósea. Hubocasos de resistencia a los imidazoles, lo que indica, porconsiguiente, la importancia de efectuar las pruebas desensibilidad cuando sea posible. La terapia con estosagentes debería continuar después de la remoción delcatéter, con 1000 mg de flucitosina por vía oral y 100 – 200mg diarios de fluconazol durante 10 días más. La retiradade la venta de la flucitosina por vía oral en algunos mercados(por ejemplo, en Canadá) influenciará los protocolos locales.

PERITONITIS POR MICROBACTERIAS

• Las micobacterias son una causa poco frecuente de perito-nitis, pero pueden ser difíciles de diagnosticar. Si sesospecha su presencia, se debe prestar atenciónespecialmente a las técnicas de cultivo. El tratamientorequiere múltiples fármacos (Evidencia) (62, 89, 181-188).

Las peritonitis por micobacterias pueden ser causadaspor la Mycobacterium tuberculosis o por micobacteriasno tuberculosas. La incidencia de peritonitis tuberculosaes mayor en Asia que en el resto del mundo. Si bien lossíntomas clásicos como fiebre, dolor abdominal y

efluente turbio pueden manifestarse en la peritonitispor micobacterias, debería considerarse este diagnósticoen todo paciente que no muestre mejoría durante untiempo prolongado, cuyos síntomas persistan a pesarde la terapia con antibióticos y que tenga peritonitisrecidivantes con cultivos bacterianos negativos.

El recuento de células no puede utilizarse para diferenciarlas peritonitis por micobacterias de las provocadas porotras causas. En la mayoría de las peritonitis pormicobacterias predominan los leucocitospolimorfonucleares, de manera similar a las peritonitisbacterianas. Se deberían examinar las citologías delefluente peritoneal con la tinción de Ziehl-Neelsen, peroes común la enfermedad con “citología negativa”. Lasensibilidad del examen citológico con la técnica de Ziehl-Neelsen puede mejorarse centrifugando una muestra de 100-150 ml del dializado y preparar el extendido con el sedimento.Se puede hacer un diagnóstico específico cultivando elsedimento, después de centrifugar un gran volumen de efluente(50 – 100 mL), en un medio sólido (como el agar deLöwenstein–Jensen) y en un medio líquido (Septi-Chek,BACTEC; Becton Dickinson; etc.). El tiempo de detección parala proliferación de micobacterias es considerablemente menoren el medio líquido. Es obligatorio efectuar repetidos exámenescitológicos microscópicos y cultivos del efluente de diálisispara lograr un rendimiento mayor en los casos en los cuales sesospecha peritonitis por micobacterias. Se debería considerarla laparatomía exploratoria o la laparoscopía con biopsia delomentum o peritoneo en pacientes en quienes se sospecheeste diagnóstico.

El protocolo de tratamiento para la peritonitis por M. tu-berculosis está basado en la experiencia del tratamiento de latuberculosis extrapulmonar en la insuficiencia renal terminal.En general, debería evitarse la estreptomicina dado que suuso prolongado puede provocar ototoxicidad aún en pequeñasdosis. De modo similar, no se recomienda el etambutol por elalto riesgo de neuritis óptica en la insuficiencia renal termi-nal. El tratamiento se inicia con cuatro fármacos: rifampina,isoniazida, pyrazinamida y ofloxacina. Sin embargo, un estudioreciente demostró que los niveles de rifampina en el líquidode diálisis son bastante bajos debido a su elevado peso mo-lecular, elevada capacidad de fijación a las proteínas yliposolubilidad. Por lo tanto, es posible que para tratar laperitonitis tuberculosa se necesite administrar la rifampinapor vía intraperitoneal. El tratamiento con pirazinamida yofloxacina se interrumpe luego de 3 meses; la rifampicinay la isoniazida se continúan hasta los 12 meses. Se deberíaadministrar piridoxina (50 - 100 mg/día) para evitar laneurotoxicidad inducida por isoniazida. El protocolo detratamiento para las peritonitis por micobacterias notuberculosas no está bien establecido; se requierenprotocolos individualizados sobre la base de las pruebasde susceptibilidad.

La remoción del catéter sigue siendo un tema polémico.Mientras muchas personas optarían por retirar el catéter deDP en un paciente con peritonitis tuberculosa y

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considerarían la reinserción después de las 6 semanas detratamiento antituberculoso, existen casuísticas quedocumentan el éxito del tratamiento sin remoción delcatéter. Es posible continuar la DPCA a largo plazo,especialmente si se efectúa un diagnóstico precoz y seinicia la terapia adecuada inmediatamente.

DURACIÓN DE LA TERAPIA PARA PERITONITIS

• El Comité considera que la duración mínima de unaterapia para la peritonitis es de 2 semanas, aunquese recomiendan 3 semanas en las infecciones másgraves (Opinión).

En la práctica clínica, la duración del tratamiento estádeterminada principalmente por la respuesta clínica.Después de iniciar el tratamiento con antibióticos, deberíahaber una mejoría clínica dentro de las primeras 72 horas.Los pacientes cuyos efluentes sean turbios después de 4-5días de recibir los antibióticos adecuados tienen peritoni-tis refractaria. A estas personas se les debería retirar elcatéter.

En los pacientes con peritonitis por CoNS y en los quetienen peritonitis con cultivos negativos, el tratamientocon antibióticos debería continuar durante, por lo menos,una semana después de que se aclare el efluente, y durante nomenos de 14 días en total. Esto significa que 14 días es engeneral un periodo adecuado para tratar la peritonitis en losepisodios por CoNS sin complicaciones. En los pacientes conperitonitis por S. aureus, organismos Gram-negativos o porenterococos, por lo general la infección es más grave que enotros episodios por Gram-positivos. Por lo tanto, se recomiendaun tratamiento de 3 semanas para estos episodios (con o sinremoción del catéter).

REMOCIÓN Y REINSERCIÓN DEL CATÉTER EN LA INFECCIÓNPERITONEAL.

• El Comité recomienda retirar el catéter en los casos deperitonitis recidivante, refractaria o fúngica, y en lasinfecciones por catéter resistentes al tratamiento.Siempre se debe centrar la atención en la preservacióndel peritoneo en lugar de resguardar el catéter peritoneal.(Opinión) (3, 96–99, 158, 189, 190).

El Comité tiene la impresión de que no se efectúa laremoción del catéter con la frecuencia necesaria en eltratamiento de las infecciones peritoneales. Las indicacionespara la remoción del catéter en caso de infecciones se detallanen la Tabla 9. El reemplazo oportuno del catéter en lasinfecciones del orificio de salida resistentes al tratamientopuede prevenir la peritonitis. Ésta es una decisión mucho másacertada que la de esperar hasta que el paciente tenga unainfección más grave. Este enfoque tiene la ventaja adicionalde permitir el reemplazo simultáneo, lo cual evita períodosprolongados en hemodiálisis. Algunos pacientes, en especial

los que utilizan una cicladora, pueden evitar la hemodiálisispor completo efectuando diálisis únicamente en posicióndecúbito dorsal durante varios días para evitar pérdidas y her-nias, con el agregado subsiguiente del intercambio diurno. Elreemplazo del catéter se puede realizar también como el únicoprocedimiento para las peritonitis recidivantes, si primero selogra aclarar el efluente. Este procedimiento debería hacersecon protección antibiótica.

Para las peritonitis fúngicas y refractarias, no es posiblerealizar el reemplazo simultáneo del catéter. No se conocecuál es el período óptimo entre la remoción del catéter acausa de una infección y la resinserción de uno nuevo.Empíricamente, se recomienda un período mínimo de 2 – 3semanas entre la remoción del catéter y la reinserción deuno nuevo (Opinión). Después de episodios graves de peri-tonitis, algunos pacientes pueden volver a DP. En otros casos,es posible que las adherencias impidan la reinserción del catétero que la continuación de DP no sea posible debido a un fallopermanente de la membrana. Desafortunadamente, es difícilpredecir quiénes tendrán muchas adherencias y quiénes no.

INVESTIINVESTIINVESTIINVESTIINVESTIGGGGGAAAAACICICICICIONES FUTURASONES FUTURASONES FUTURASONES FUTURASONES FUTURAS

Se necesita realizar más ensayos clínicos en pacientes enDP, en particular ensayos aleatorios a doble ciego que evalúendiferentes estrategias de tratamiento, orientados a detectardiferencias significativas haciendo participar a la cantidadadecuada de pacientes y con el seguimiento suficiente. Aunqueexisten algunos datos farmacocinéticos, hay que efectuarensayos clínicos aleatorios que comparen la eficacia de laadministración intermitente con la administración continuade cefalosporina, tanto en DPCA como en DPA, con unseguimiento a largo plazo. También se necesitan más estudiossobre la farmacocinética de la administración intermitentede los fármacos, especialmente en DPA, durante los episodiosde peritonitis. Dichos estudios requieren un númerosuficientemente grande de pacientes para poder evaluardiferencias significativas en los resultados, y es posible quesu diseño tenga que ser multicéntrico. Entre los resultados aexaminarse se debería incluir no sólo la resolución sinremoción del catéter, sino también los días deinflamación y de recidiva de la peritonitis. Deberíahaber un seguimiento suficiente para evaluar losepisodios repetidos de peritonitis, es decir, episodiosposteriores de peritonitis debidos al mismoorganismo que el original, pero que ocurren despuésde más de 4 semanas de completar la terapia. Esnecesario realizar investigaciones sobre el rol de labiopelícula en los episodios repetidos.

Muchos de los datos sobre la estabilidad de losantibióticos son viejos y tienen que ser repetidos conestudios de larga duración en un esfuerzo paradeterminar si la administración previa de antibióticosen los pacientes es un enfoque razonable. Durante ladécada pasada, las investigaciones farmacodinámicas

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han mejorado el tratamiento de las enfermedadesinfecciosas mediante la caracterización de lascomplejas interacciones huésped-patógeno-antibiótico. Las investigaciones de este tipo,específicas para las peritonitis relacionadas condiálisis, son escasas. Las decisiones terapéuticas conrespecto al tratamiento de la peritonitis están guiadasen gran medida por la CIM estándar, aun cuando éstano explica factores individuales como la elevadaconcentración intraperitoneal de antibióticos, lascombinaciones de antibióticos comúnmente usados yla alteración de la actividad de los antibióticos en elentorno peritoneal.

También sería útil contar con datos obtenidos deensayos aleatorios, que comparen las consecuenciasde retirar el catéter inmediatamente con la remocióndemorada, y determinen el intervalo seguro para elreemplazo del catéter. El impacto de la peritonitis ylas propuestas de tratamiento, tanto en la funciónresidual renal como en los consecuencias a largoplazo, son otras áreas importantes en las cuales senecesitan más datos.

Se necesita más información sobre los factores deriesgo modificables para la peritonitis. Los datospreliminares indican que el bajo nivel sérico dealbúmina y los síntomas depresivos son factores de

riesgo de peritonitis posteriores, pero no se conocesi la intervención para corregir cualquiera de ellosmodifica ese riesgo (191, 192). Se necesitan másestudios epidemiológicos que comparen el riesgode peritonitis en DPCA y en DPA, con o sin día seco.Las soluciones de diálisis convencionales inhiben lafunción inmune peritoneal, disminuyendo lacapacidad del paciente para combatir la infección.Se necesitan más estudios sobre las soluciones dediálisis más nuevas, que son más biocompatibles yprobablemente tengan un impacto sobre el riesgode peritonitis.

Deberían desarrollarse perspectivas adicionalessobre el tratamiento del catéter, particularmenteporque conciernen a la prevención y tratamiento de lasinfecciones del túnel y del orificio de salida. En estesentido, sería útil realizar ensayos aleatorios sobrelos antibióticos más eficaces y seguros para la profilaxisal momento de reemplazar el catéter. Debería realizarseun ensayo aleatorio, multicéntrico y a doble ciegoque compare el uso de una crema con antibióticos en elorificio de salida con una solución antiséptica, pararesponder a esta pregunta con mayor certeza. Senecesitan estudios que confirmen la eficacia del usoprofiláctico de una crema con gentamicina en el orificiode salida, particularmente en lo que concierne a losposibles efectos sobre las peritonitis por Gram-negativos. Además, se requieren más investigacionessobre los sistemas de puntaje del aspecto del orificiode salida para validar la utilidad de dichos enfoquestanto para propósitos de investigación como deatención médica.

Hacen falta más estudios sobre el desarrollo deresistencia a los antibióticos en pacientes en DP (193).Existen datos iniciales que indican el uso clandestinode antibióticos por parte de pacientes que teníanacceso a ellos en sus domicilios. No está claro si estehecho podría tener relación con el desarrollo deresistencia y con los resultados de la terapia. Senecesitan más investigaciones para tener en claro elalcance de este problema. Debería examinarse elimpacto del uso de la vancomicina a diferencia delas cefalosporinas para tratar las infeccionesrelacionadas con DP en el desarrollo de organismosresistentes a la vancomicina mediante un ensayomulticéntrico con un número grande de participantes.

Todos los manuscritos relacionados con lasinfecciones en DP deberían estar estandarizados paraincluir los datos suficientes para su interpretación yreproducibilidad. La información que los revisores yeditores deberían buscar se encuentra en la Tabla

TABLA 10Pautas de investigación en las infecciones

relacionadas con diálisis peritoneal

Los manuscritos deberían incluir la siguiente información:

Descripción de la poblaciónMetodología de conexión (spike, Luer lock, etc.)Tipo de diálisis peritoneal (DPCA con número de intercambios, DPCC,

DPA con día seco)Definición de infección en el orificio de salidaProtocolo de cuidado del orificio de salidaProtocolo de prevención de Staphylococcus aureus, si lo hayProtocolo de capacitaciónProporción de pacientes que necesitan un ayudanteProporción de pacientes que son portadores, para todos los estudios

de S. aureusDesenlace clínico de la peritonitisCálculos de poder estadístico para determinar el número de

pacientes necesarios para evaluar un desenlace clínicoDescripción detallada del régimen antimicrobiano que incluya

fármacos, dosis, frecuencia de administración, duración, vía deadministración, niveles séricos y de dializado concomitantes(especificar concentración mínima, máxima, media, otra)

DPCA = diálisis peritoneal continua ambulatoria; DPCC = diálisisperitoneal cíclica continua; DPA = diálisis peritoneal automatizada

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10. Los métodos deben incluir datos sobre losmétodos de capacitación y las conexiones utilizadaspara llevar a cabo DP. Los resultados deberíanpresentarse no sólo como un índice general, sinotambién como índices individuales en lugar deporcentajes de infecciones a causa de organismosespecíficos. La terminología para las peritonitisrecidivantes y refractarias, así como para la “curaprincipal”, deberían permanecer constantes. Es prob-able que se necesiten ensayos multicéntricos parapermitir la selección de la cantidad de pacientesnecesaria para responder a la mayoría de estaspreguntas.

RECONOCIMIENTOSRECONOCIMIENTOSRECONOCIMIENTOSRECONOCIMIENTOSRECONOCIMIENTOS

La ISPD ha revisado y aprobado formalmente estas pautas. Losrevisores fueron elegidos cuidadosamente para complementarla experiencia de los miembros del Comité.

El Comité agradece a los revisores por brindar comentariosy sugerencias prudentes y profundas que permitieron mejorarel manuscrito. Los revisores fueron J. Bargman, E. Brown, S.Davies, F. Finkelstein, T. Golper, D.S. Han, Y. Kawa-guchi, H.Manley, G. Matzke, C. Pollock, B. Prowant, M. Riella, R. Selgas,S. Vas, T. Wang y S. Zelenitsky.

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pautas/recomendaciones de la ispd · de peritonitis recidivantes también debe examinarse. por cada...

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