PAUTAS TICAS INTERNACIONALES

PARA LA INVESTIGACIN BIOMDICA EN SERES HUMANOS

Preparadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales

de las Ciencias Mdicas (CIOMS) en colaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud

Ginebra 2002

NOTA SOBRE LA EDICIN EN LENGUA ESPAOLA

La traduccin a la lengua espaola estuvo a cargo de un grupo de profesionales convocados por el Programa Regional de Biotica de la Organizacin Panamericana de la Salud (Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud). Entre ellos cabe mencionar en forma especial a Eduardo Rodrguez, Marcela Ferrer, Alexandre Bota, Marta Glukman, Hayde Vivanco y Adelio Misseroni. Se agradece tambin la contribucin editorial del Dr. James Gallagher y del Sr. Sev Fluss, de CIOMS. Como en todo proceso de traduccin, en ste se ha tratado de balancear la fidelidad al texto original y la adecuacin a la lengua. En la mayor parte de los casos se sacrific la eufona o la adecuacin al castellano con el fin de respetar el espritu del original, en cuya redaccin en lengua inglesa me correspondi participar como miembro del grupo que prepar el borrador preliminar. El Programa Regional de Biotica OPS/OMS fue establecido en Santiago de Chile en 1994 por un acuerdo tripartito entre la Organizacin Panamericana de la Salud, la Universidad de Chile y el Gobierno de Chile. Entre sus tareas se cuenta la difusin del trabajo en biotica entre los 38 pases miembros de la Regin de las Amricas y el Caribe, la formacin de recursos humanos, el asesoramiento a entidades pblicas y privadas y trabajos de investigacin aplicada. La presente traduccin y su difusin son un medio para colaborar en el desarrollo y establecimiento de buenas prcticas en la investigacin biomdica y psicosocial y contribuir al trabajo de CIOMS y OMS. Fernando Lolas Stepke, MD Director Programa Regional de Biotica OPS/OMS Providencia 1017 Piso 7 Santiago de Chile Telfono 56-2-236 0330 Fax 56-2-346 7219 e-mail: biotica@chi.ops-oms.org website: http://www.biotica.ops-oms.org

AGRADECIMIENTOS El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas (CIOMS) agradece la considerable contribucin financiera del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA para la preparacin de las Pautas ticas Internacionales para la Investigacin Biomdica en Seres Humanos de 2002. La Organizacin Mundial de la Salud tambin contribuy generosamente a travs de los departamentos Reproductive Health and Research (Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas), Essential Drugs and Medicines Policy (Poltica sobre Medicamentos Esenciales), Vaccines and Biologicals (Vacunas y Productos Biolgicos),y HIV/AIDS/Sexually Transmitted Infections (VIH/SIDA/Enfermedades de Transmisin Sexual), as como del Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (Programa Especial de Investigacin y Formacin en Enfermedades Tropicales). CIOMS tuvo a su disposicin todo el tiempo los servicios y recursos de la Organizacin Mundial de la Salud. CIOMS agradece tambin el apoyo financiero proporcionado al proyecto por los gobiernos de Finlandia y Suiza, la Academia Suiza de Ciencias Mdicas, el Centro Internacional Fogarty de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos y el Consejo de Investigacin Mdica del Reino Unido. Asimismo, se valora la contribucin de otras instituciones y organizaciones que pusieron sus expertos a disposicin, sin costo para CIOMS, en las tres reuniones realizadas en relacin con este proyecto. La tarea de finalizar las diversas versiones estuvo en manos del Profesor Robert J. Levine, consultor del proyecto y presidente del comit directivo, quien posee un profundo conocimiento y comprensin del tema. Fue competentemente apoyado por el Dr. James Gallagher, de la Secretara de CIOMS, quien estuvo a cargo de la discusin electrnica y logr integrar o reflejar en el texto los numerosos comentarios recibidos, editando, asimismo, el texto final. Mencin especial merece el grupo informal encargado de reflejar en el proceso de discusin del borrador la influencia de las diferentes culturas. El grupo, junto con dos miembros de la secretara de CIOMS, se reuni durante cinco das en la ciudad de Nueva York, en enero de 2001, y continu durante varios meses interactuando en forma electrnica para preparar la tercera versin, enviada al sitio web de CIOMS en junio de 2001: Fernando Lolas Stepke (presidente), John Bryant, Leonardo de Castro, Robert Levine, Ruth Macklin y Godfrey Tangwa. A partir de octubre de 2001, el grupo continu operando junto con Florencia Luna y Rodolfo Saracci y cooper en la preparacin de la cuarta versin, realizando una valiosa contribucin. Se agradece el inters y los comentarios de las muchas organizaciones e individuos que se pronunciaron acerca de las varias versiones de las pautas, que fueron puestas a disposicin a travs del sitio web de CIOMS, o de otras formas (Apndice 6). En CIOMS, Sev Fluss estuvo en todo momento a disposicin para responder consultas con consejos y comentarios constructivos, y Kathryn Chalaby-Amsler reaccion con gran competencia a las mltiples demandas administrativas y de secretara.

ANTECEDENTES El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas (CIOMS) es una organizacin internacional no gubernamental que tiene relaciones oficiales con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Fue fundado bajo el auspicio de OMS y de la Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) en 1949, con el mandato, entre otros, de colaborar con las Naciones Unidas y sus agencias especializadas, particularmente con UNESCO y OMS. A fines de la dcada de los 70, CIOMS, en asociacin con OMS, empez a trabajar en tica de la investigacin biomdica. En ese momento, algunos Estados Miembros de OMS, recientemente independizados, estaban estableciendo sistemas de atencin de salud. OMS an no estaba preparada para promover la tica como un aspecto de la atencin o la investigacin en salud. Por este motivo, CIOMS, en cooperacin con OMS, empez a preparar pautas "para indicar el modo en que los principios ticos que debieran guiar la conducta de la investigacin biomdica en seres humanos, establecidos por la Declaracin de Helsinki, podan ser aplicados en forma efectiva, especialmente en los pases en desarrollo, considerando sus circunstancias socioeconmicas, sus leyes y regulaciones, as como sus disposiciones ejecutivas y administrativas". La Asociacin Mdica Mundial haba formulado la Declaracin de Helsinki original en 1964, revisndola en 1975. El resultado de la tarea CIOMS/OMS culmin en 1982, con la Propuesta de Pautas ticas Internacionales para la Investigacin Biomdica en Seres Humanos. En el perodo siguiente comenz la pandemia de VIH/SIDA, con las consiguientes propuestas para realizar ensayos de vacunas y medicamentos a gran escala para su tratamiento. Esta situacin hizo surgir nuevos temas ticos no considerados durante la preparacin de la Propuesta de Pautas. Tambin hubo otros factores, tales como rpidos avances en medicina y biotecnologa, nuevas prcticas de investigacin -ensayos multinacionales, experimentacin en la que participan grupos de poblaciones vulnerables-y un cambio de visin, tanto en pases ricos como pobres, en cuanto a que la investigacin en seres humanos constitua, en general, ms bien un beneficio que una amenaza. La Declaracin de Helsinki fue revisada dos veces durante los aos ochenta, en 1983 y 1989. Era oportuno revisar y actualizar las Pautas de 1982 y CIOMS, con la cooperacin de OMS y su Programa Global sobre SIDA, asumi esta tarea. El resultado fue la aparicin de dos conjuntos de pautas: las Pautas Internacionales para Revisin tica de Estudios Epidemiolgicos, en 1991, y las Pautas ticas Internacionales para la Investigacin Biomdica en Seres Humanos, en 1993. Despus de 1993 surgieron temas ticos para los cuales las Pautas de CIOMS no tenan disposiciones especficas. Se referan, principalmente, a ensayos clnicos controlados con patrocinadores e investigadores externos efectuados en pases de bajos recursos, y al uso de comparadores diferentes de una intervencin de efectividad comprobada. El tema en debate era la necesidad de obtener soluciones de salud pblica tecnolgicamente apropiadas y de bajo costo, especialmente para el tratamiento del VIH/SIDA, por medio de medicamentos y vacunas cuyo costo pudiesen afrontar los pases ms pobres.

Los expertos adoptaron posiciones opuestas acerca de este tema. Algunos abogaban, en pases de bajos recursos, por ensayar intervenciones que podran ser menos efectivas que el tratamiento empleado en pases de mejor situacin, pero de menor costo. Por considerarlo falto de tica, insistieron en que no deba rechazarse ningn esfuerzo de investigacin para ofrecer soluciones pblicas apropiadas para los pases en desarrollo. El contexto de la investigacin debiera ser considerado. Por regla general, las decisiones debieran tomarse localmente. El paternalismo de los pases ms ricos hacia los ms pobres debiera evitarse. El desafo consistira en estimular la investigacin para encontrar soluciones locales para enfermedades de gran parte de la poblacin mundial, a la vez que entregar normas claras para la proteccin contra la explotacin de individuos y comunidades vulnerables. Para otros, esos ensayos eran inherentemente no ticos ya que constituan o podan llegar a constituir una explotacin de los pases pobres por parte de los ms ricos. Los factores econmicos no debieran influir en las consideraciones ticas. Los pases ricos o la industria farmacutica poseen la capacidad de proporcionar tratamientos efectivos para propsitos de comparacin. Algunos pases de bajos recursos ya haban hecho accesibles mediante sus propios recursos algunos tratamientos de efectividad comprobada para pacientes con VIH/SIDA. Este conflicto complic la revisin y actualizacin de las Pautas de 1993. Finalmente, qued claro que los puntos de vista en conflicto no podan reconciliarse, a pesar de que los que proponan el ltimo punto de vista opinaban que el borrador de las nuevas pautas haba incluido garantas contra la explotacin. El Comentario sobre la Pauta 11 reconoce el conflicto no resuelto o imposible de resolver. La revisin y actualizacin de las Pautas de 1993 comenz en diciembre de 1998. Los consultores de CIOMS prepararon un primer borrador, el cual fue revisado por el comit directivo de redaccin en mayo de 1999. ste propuso algunos cambios y entreg una lista de temas para los cuales sugiri pautas nuevas o modificadas; recomend tpicos, as como autores y comentaristas, para presentar y discutir en una reunin de consulta de CIOMS. Se consider que una reunin de los miembros del comit directivo de redaccin, junto con autores de artculos y comentaristas, seguida por una nueva versin, distribucin electrnica y retroalimentacin, sera un procedimiento ms adecuado para los propsitos del proyecto que el proceso originalmente ideado. Por lo tanto, se organiz la consulta en marzo de 2000, en Ginebra. En la reunin se avanz en la revisin y se analiz las materias conflictivas. Ocho artculos encomendados y distribuidos previamente, fueron presentados, comentados y discutidos. El trabajo de la reunin continu durante varias semanas con grupos ad hoc de trabajo electrnico, cuyo resultado fue puesto a disposicin para la preparacin de la tercera versin. El material solicitado para la reunin fue publicado por CIOMS bajo el ttulo: Biomedical Research Ethics: Updating Internacional Guidelines. A Consultation (tica de la investigacin biomdica: Una consulta para la actualizacin de las pautas internacionales) (diciembre de 2000). Un grupo informal de redaccin, constituido por ocho personas provenientes de frica, Asia, Latinoamrica, Estados Unidos y de la Secretara de CIOMS, se reuni en Nueva York en enero de 2001, continuando luego su interaccin en

forma electrnica. La versin revisada fue puesta a disposicin en el sitio web de CIOMS en junio de 2001 y ampliamente distribuida por otros medios. Muchas organizaciones e individuos la comentaron, algunos en forma extensa, otros en forma crtica. Algunos puntos de vista eran antagnicos, especialmente sobre los ensayos controlados por placebo. Para la siguiente revisin se agregaron al grupo dos miembros, provenientes de Europa y Latinoamrica. La siguiente versin fue puesta a disposicin en el sitio web de CIOMS en enero de 2002 para preparar la conferencia de CIOMS de febrero - marzo del mismo ao. Se acord que la conferencia de CIOMS discutira y, en lo posible, presentara una versin final para la ltima aprobacin del Comit Ejecutivo de CIOMS. Adems de la representacin de organizaciones miembros de CIOMS, entre los participantes se incluy expertos en tica e investigacin de todos los continentes. Revisaron las pautas provisionales una a una y sugirieron modificaciones. La Pauta 11, Eleccin del control en ensayos clnicos, fue reformulada en la conferencia en un esfuerzo por reducir los desacuerdos. El texto reformulado de esa pauta fue discutido intensamente y en general bien recibido. Sin embargo, algunos participantes continuaron objetando la aceptabilidad tica de la excepcin a la regla general que limita el uso del placebo a las condiciones indicadas en la pauta, argumentando que los sujetos de investigacin no debieran ser expuestos a riesgo de dao serio o irreversible cuando una intervencin de efectividad comprobada poda prevenirlo, y que tal exposicin podra constituir explotacin. Finalmente, el Comentario sobre la Pauta 11 refleja las posiciones opuestas sobre el uso de un comparador distinto de una intervencin de efectividad comprobada para propsitos de control. El nuevo texto del ao 2002, que sustituy al de 1993, establece principios ticos generales, un prembulo y 21 pautas, con una introduccin y una breve descripcin de anteriores instrumentos y pautas. Al igual que las Pautas de 1982 y 1993, est destinado a orientar, especialmente a los pases de escasos recursos, en la definicin de pautas nacionales sobre tica de la investigacin biomdica, aplicando estndares ticos en condiciones locales, y estableciendo o redefiniendo mecanismos adecuados para la evaluacin tica de la investigacin en seres humanos.

Los comentarios sobre las Pautas son bienvenidos

y debieran dirigirse a: Secretary-General, Council for International Organizations of Medical Sciences,

c/o World Health Organization, CH-1211 Geneva 27,

Switzerland; o por correo electrnico a cioms@who.int

Las Pautas Pauta 1

Justificacin tica y validez cientfica de la investigacin

biomdica en seres humanos La justificacin tica de la investigacin biomdica en seres humanos radica en la expectativa de descubrir nuevas formas de beneficiar la salud de las personas. La investigacin puede justificarse ticamente slo si se realiza de manera tal que respete y proteja a los sujetos de esa investigacin, sea justa para ellos y moralmente aceptable en las comunidades en que se realiza. Adems, como la investigacin sin validez cientfica no es tica, pues expone a los sujetos de investigacin a riesgos sin posibles beneficios, los investigadores y patrocinadores deben asegurar que los estudios propuestos en seres humanos estn de acuerdo con principios cientficos generalmente aceptados y se basen en un conocimiento adecuado de la literatura cientfica pertinente. Comentario sobre la Pauta 1 Entre las caractersticas esenciales de la investigacin en sujetos humanos ticamente justificada, incluyendo la investigacin con tejido humano o datos identificables, se encuentran: que la investigacin proporcione una informacin que de otra forma no podra obtenerse; que el diseo de la investigacin sea cientficamente vlido y que los investigadores y el personal de la investigacin sean competentes. Los mtodos propuestos debieran ser adecuados a los objetivos de la investigacin y al campo de estudio. Los investigadores y los patrocinadores tambin deben asegurar que toda persona que participe en la conduccin de la investigacin se encuentre calificada por su educacin y experiencia con el fin de realizar competentemente su papel. Estas consideraciones debieran reflejarse de manera adecuada en el protocolo de investigacin enviado a los comits de evaluacin cientfica y tica para su revisin y evaluacin (Apndice 1). La evaluacin cientfica se discute con mayor detalle en los Comentarios a las Pautas 2 y 3: Comits de evaluacin tica y Evaluacin tica de la investigacin patrocinada externamente. Otros aspectos ticos de la investigacin se discuten en las pautas restantes y sus comentarios. El protocolo diseado para ser sometido a evaluacin y autorizacin por los comits de evaluacin tica y cientfica debiera ser cuidadosamente seguido al realizar la investigacin e incluir, cuando corresponda, los elementos indicados en el Apndice 1.

Pauta 2

Comits de evaluacin tica Todas las propuestas para realizar investigacin en seres humanos deben ser sometidas a uno o ms comits de evaluacin cientfica y de evaluacin tica para examinar su mrito cientfico y aceptabilidad tica. Los comits de evaluacin deben ser independientes del equipo de investigacin, y cualquier beneficio directo, financiero o material que ellos pudiesen obtener de la investigacin, no debiera depender del resultado de la evaluacin. El investigador debe obtener la aprobacin o autorizacin antes de realizar la investigacin. El comit de evaluacin tica debiera realizar las revisiones adicionales que sean necesarias durante la investigacin, incluyendo el seguimiento de su progreso. Comentario sobre la Pauta 2 Los comits de evaluacin tica pueden funcionar en el mbito institucional, local, regional o nacional y, en algunos casos, en el mbito internacional. Las autoridades reguladoras u otras autoridades gubernamentales pertinentes debieran promover estndares uniformes para los comits del pas y, bajo cualquier sistema, los patrocinadores de una investigacin y las instituciones que contratan a los investigadores debieran destinar recursos suficientes para el proceso de evaluacin. Los comits de evaluacin tica pueden recibir dinero por evaluar protocolos, pero bajo ninguna circunstancia puede ofrecerse o aceptarse pagos para la aprobacin o autorizacin de un protocolo por un comit. Evaluacin cientfica. De acuerdo con la Declaracin de Helsinki (Prrafo 11), "la investigacin mdica en seres humanos debe conformarse con los principios cientficos generalmente aceptados, y debe apoyarse en un profundo conocimiento de la bibliografa cientfica, en otras fuentes de informacin pertinentes, as como en experimentos de laboratorio correctamente realizados y en animales, cuando sea oportuno". La evaluacin cientfica debe considerar, entre otros, el diseo del estudio, incluyendo las medidas para evitar o minimizar riesgos y supervisar la seguridad. Los comits competentes para evaluar y aprobar los aspectos cientficos de las propuestas de investigacin deben ser multidisciplinarios. Evaluacin tica. El comit de evaluacin tica es responsable de proteger los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos de investigacin. Las evaluaciones cientfica y tica no pueden estar separadas: la investigacin en seres humanos cientficamente inadecuada es de hecho no tica, ya que puede exponer a los sujetos a riesgos o inconvenientes sin ningn propsito; aun cuando no haya riesgo de dao, la prdida de tiempo de los sujetos y de los investigadores en actividades improductivas representa prdida de un recurso valioso. Por consiguiente, un comit de evaluacin tica normalmente considera los aspectos cientficos y ticos de una investigacin propuesta. Dicho comit debe realizar una evaluacin cientfica apropiada o verificar que

un cuerpo de expertos competentes haya determinado que la investigacin es cientficamente vlida. Adems, debe considerar medidas para la supervisin de datos y seguridad. Si el comit de evaluacin tica encuentra que una propuesta de investigacin es cientficamente vlida, o verifica que un cuerpo de expertos competentes as lo ha establecido, debiera entonces considerar si se justifica cualquier riesgo conocido o posible para los sujetos con el objeto de alcanzar los beneficios esperados, directos o indirectos, y si los mtodos de investigacin propuestos minimizarn el dao y maximizarn el beneficio. (Vase Pauta 8: Beneficios y riesgos de participar en un estudio). Si la propuesta es correcta y el balance entre riesgos y beneficios previstos es razonable, el comit debiera entonces determinar si los procedimientos propuestos para la obtencin del consentimiento informado son satisfactorios y si los propuestos para la seleccin de los sujetos son equitativos. Evaluacin tica del uso compasivo de emergencia de una terapia en investigacin. En algunos pases, las autoridades reguladoras de medicamentos requieren que el llamado uso compasivo o humanitario de un tratamiento en investigacin sea evaluado por un comit de evaluacin tica, como si se tratara de una investigacin. Excepcionalmente, un mdico puede aplicar el uso compasivo de una terapia en investigacin antes de obtener la autorizacin o aprobacin de un comit de evaluacin tica si se cumplen tres criterios: un paciente necesita tratamiento de emergencia, existe evidencia de posible efectividad del tratamiento en investigacin y no est disponible otro tratamiento que se conozca como efectivo o superior. El consentimiento informado debiera obtenerse de acuerdo con los requerimientos legales y estndares culturales de la comunidad en la que se realizar la intervencin. En el plazo de una semana, el mdico debe informar al comit de evaluacin tica los detalles del caso y la accin tomada, y un profesional de la salud independiente debe confirmar por escrito al comit de evaluacin tica que el juicio del mdico tratante sobre el uso de la intervencin en estudio estuvo justificado de acuerdo con los tres criterios especificados. (Vase tambin la Pauta 13, Seccin de Comentarios: Otros grupos vulnerables.) Evaluacin nacional (centralizada) o local. Los comits de evaluacin tica pueden ser creados bajo la tutela de administraciones de salud nacionales o locales, consejos nacionales (o centralizados) de investigacin mdica u otros cuerpos nacionalmente representativos. En una administracin altamente centralizada puede constituirse un comit de evaluacin nacional o centralizado para la evaluacin cientfica y tica de los protocolos de investigacin. En pases en los cuales la investigacin cientfica no se encuentra administrada centralmente, la evaluacin tica es ms efectiva y conveniente si se realiza en el mbito local o regional. La autoridad de un comit de evaluacin tica local puede estar limitada a una sola institucin o puede extenderse a todas las instituciones en las que se realiza la investigacin biomdica dentro de un rea geogrfica definida. Las responsabilidades bsicas de los comits de evaluacin tica son: determinar que todas las intervenciones propuestas, particularmente la

administracin de frmacos y vacunas o el uso de dispositivos mdicos o procedimientos que se desarrollarn, son aceptablemente seguras para realizarse en seres humanos, o verificar que otro cuerpo de expertos competentes lo haya as determinado; determinar que la investigacin propuesta es cientficamente vlida o verificar que otro cuerpo de expertos competentes lo haya as determinado; asegurar que todas las preocupaciones ticas que surjan de un protocolo se encuentren satisfactoriamente resueltas, tanto a nivel de principios como a nivel de prctica; considerar las calificaciones de los investigadores, incluyendo su formacin en investigacin, y las condiciones del lugar en que se realizar la investigacin con el fin de garantizar el desarrollo seguro del ensayo; y conservar registros de las decisiones y tomar medidas para el seguimiento del progreso de los proyectos de investigacin. Miembros del comit. Los comits de evaluacin tica nacionales o locales debieran estar compuestos de manera tal que sean capaces de proporcionar una evaluacin completa y adecuada de las propuestas de investigacin presentadas. Por lo general, se considera que debieran incluir mdicos, cientficos y otros profesionales como enfermeras, abogados, eticistas y religiosos, as como tambin legos calificados para representar los valores culturales y morales de la comunidad y asegurar que los derechos de los sujetos sern respetados. Debieran incluir hombres y mujeres. Cuando personas sin educacin o analfabetas sean foco de un estudio, debieran, asimismo, ser consideradas para formar parte del comit o invitadas para expresar sus puntos de vista. Parte de los miembros debiera ser reemplazada peridicamente con el propsito de conjugar las ventajas de la experiencia con las de nuevas perspectivas. Un comit de evaluacin tica nacional o local, responsable de la evaluacin y aprobacin de propuestas para investigaciones patrocinadas externamente, debiera tener entre sus miembros o consultores a personas que se encuentren familiarizadas con las costumbres y tradiciones de la poblacin o comunidad en cuestin, y que sean sensibles a asuntos relativos a la dignidad humana. Los comits que a menudo revisan propuestas de investigacin dirigidas a enfermedades especficas o discapacidades, como VIH/SIDA o paraplejia, debieran invitar a participar o escuchar los puntos de vista de los individuos o entidades que representen a pacientes afectados por estas enfermedades o discapacidades. De igual forma, cuando la investigacin involucre a nios, estudiantes, adultos mayores o empleados, los comits debieran invitar a participar o escuchar los puntos de vista de sus representantes o defensores. Para mantener la independencia del comit de evaluacin respecto de los investigadores y patrocinadores, y para evitar conflictos de intereses, cualquier miembro con un inters especial o particular en una propuesta, directo o indirecto, no debiera tomar parte en su evaluacin si este inters pudiera distorsionar su juicio objetivo. Los miembros de los comits de evaluacin tica

debieran estar sometidos al mismo estndar que los miembros del equipo de trabajo de investigacin cientfica o mdica, en cuanto a la declaracin de intereses financieros o de otro tipo que pudieran dar lugar a conflictos de intereses. Una forma prctica de evitar estos conflictos consiste en que el comit solicite una declaracin de posible conflicto de intereses a cada uno de sus miembros. Un miembro que los declare debiera retirarse, ya sea por propia decisin o a solicitud de otros, si sta es, claramente, la accin apropiada. Antes de retirarse se le debiera permitir ofrecer comentarios sobre el protocolo o responder a preguntas formuladas por otros miembros. Investigacin multicntrica. Algunos proyectos de investigacin son diseados para realizarse en varios centros en diferentes comunidades o pases. Por lo general, para asegurar que los resultados sean vlidos, el estudio debe ser realizado de manera idntica en cada centro. Estos estudios incluyen ensayos clnicos, investigacin diseada para la evaluacin de programas de servicios de salud y diversos tipos de investigacin epidemiolgica. Para este tipo de estudios, los comits de evaluacin tica o cientfica no se encuentran normalmente autorizados para cambiar las dosis de medicamentos, ni los criterios de inclusin o exclusin, o hacer otras modificaciones similares. Debieran tener plena facultad para impedir un estudio que consideren no tico. Adems, los cambios que los comits de evaluacin locales consideren necesarios para proteger a los sujetos de investigacin debieran ser documentados e informados a la institucin investigadora o al patrocinador responsable de la totalidad del programa de investigacin, para que los consideren y acten apropiadamente, con el objeto de asegurar que todos los dems sujetos sern protegidos y que la investigacin ser vlida en todos los lugares. Con el fin de asegurar la validez de la investigacin multicntrica, cualquier cambio en el protocolo debiera realizarse en cada centro o institucin participante o, en su defecto, se debe introducir procedimientos explcitos de comparacin intercntricos; los cambios realizados en algunos centros, pero no en todos, frustrarn el propsito de la investigacin multicntrica. Para algunos estudios multicntricos, la evaluacin cientfica y tica puede facilitarse mediante el acuerdo entre los centros para aceptar las conclusiones de un solo comit de evaluacin; sus miembros podran incluir un representante del comit de evaluacin tica de cada uno de los centros participantes, as como tambin individuos competentes para realizar una evaluacin cientfica. En otras circunstancias, una evaluacin centralizada puede ser complementada por una evaluacin local relacionada con los investigadores e instituciones que participan localmente. El comit central podra evaluar el estudio desde un punto de vista cientfico y tico y los comits locales podran verificar la practicabilidad del estudio en sus comunidades, incluyendo la infraestructura, el nivel de capacitacin y las consideraciones ticas locales significativas. En un ensayo multicntrico a gran escala, los investigadores individuales no tendrn facultad para actuar independientemente, por ejemplo, con respecto al anlisis de datos o preparacin y publicacin de manuscritos. Este ensayo, por lo general, tiene una serie de comits que operan bajo la direccin de un

comit directivo y son responsables de estas funciones y decisiones. La funcin del comit de evaluacin tica, en estos casos, consiste en revisar los planes pertinentes con el propsito de evitar abusos. Sanciones. Por lo general, los comits de evaluacin tica no tienen ninguna autoridad para imponer sanciones a los investigadores que violen los estndares ticos en la realizacin de una investigacin en seres humanos. Sin embargo, si se considera necesario, pueden rechazar la aprobacin tica de un proyecto de investigacin. Se les debiera solicitar el seguimiento de la implementacin de un protocolo aprobado y su progreso, e informar a las autoridades institucionales o gubernamentales sobre cualquier tipo de incumplimiento serio o continuado de los estndares ticos, reflejados en los protocolos que han sido aprobados o en la realizacin de los estudios. No enviar un protocolo al comit debiera considerarse como una clara y seria violacin de los estndares ticos. Las sanciones impuestas por autoridades gubernamentales, institucionales o profesionales, entre otras, que posean poder sancionador, debieran ser utilizadas como ltimo recurso. Se prefiere mtodos de control que incluyan la creacin de una atmsfera de confianza mutua, as como tambin educacin y apoyo para promover en investigadores y patrocinadores la capacidad de desarrollo tico de la investigacin. Si fueran necesarias sanciones, debieran aplicarse a los investigadores o patrocinadores que no han acatado las normas. Estas sanciones pueden incluir multas o la suspensin de la elegibilidad para recibir financiamiento de la investigacin o prctica mdica. A menos que existan razones de peso para actuar de otra forma, los editores debieran negarse a publicar los resultados de una investigacin realizada sin respetar las normas ticas y desautorizar a posteriori cualquier artculo que contenga datos falsificados o fabricados o se base en una investigacin no tica. Las autoridades reguladoras de frmacos debieran rechazar datos obtenidos sin respetar las normas ticas, presentados en apoyo de una solicitud de autorizacin para colocar un producto en el mercado. Sin embargo, estas sanciones pueden privar de beneficio no slo al investigador o patrocinador que ha cometido falta, sino tambin al segmento de la sociedad que se pretende beneficiar con la investigacin; estas posibles consecuencias merecen una consideracin cuidadosa. Potenciales conflictos de intereses relacionados con el patrocinio del proyecto. Los estudios biomdicos, cada vez con mayor frecuencia, reciben financiamiento de empresas comerciales. Estos patrocinadores tienen buenas razones para apoyar mtodos de investigacin que son tica y cientficamente aceptables, pero ha habido casos en los que las condiciones de financiamiento pudieron haber introducido sesgos. Puede suceder que los investigadores tengan poca o ninguna incidencia en el diseo de los ensayos, acceso limitado a los datos brutos, o limitada participacin en la interpretacin de datos, o que los resultados de un ensayo clnico no puedan ser publicados si no son favorables para el producto del patrocinador. El riesgo de sesgo puede, adems, asociarse con otras fuentes de apoyo, como el gobierno o

fundaciones. Como personas directamente responsables de su trabajo, los investigadores no debieran realizar acuerdos que interfieran indebidamente en su acceso a los datos o en su capacidad para analizar los datos de manera independiente, preparar manuscritos o publicarlos. Los investigadores deben, adems, revelar potenciales o aparentes conflictos de intereses al comit de evaluacin tica o a otros comits institucionales diseados para evaluar y manejar estos conflictos. Los comits de evaluacin tica debieran, por tanto, garantizar que se cumplan estas condiciones. Vase tambin, ms arriba, Investigacin multicntrica.

Pauta 3

Evaluacin tica de la investigacin patrocinada externamente La organizacin patrocinadora externa y los investigadores individuales debieran someter el protocolo de investigacin para la evaluacin tica y cientfica en el pas de la organizacin patrocinadora. Los estndares ticos aplicados no debieran ser menos exigentes que los establecidos para la investigacin realizada en ese pas. Las autoridades de salud del pas anfitrin y el comit de evaluacin tica nacional o local debieran garantizar que la investigacin propuesta corresponda a las necesidades y prioridades de salud del pas anfitrin y que cumpla con los estndares ticos necesarios. Comentario sobre la Pauta 3 Definicin. El trmino investigacin patrocinada externamente se refiere a la investigacin realizada en un pas anfitrin, pero patrocinada, financiada y, a veces, efectuada total o parcialmente por una organizacin o compaa farmacutica internacional o nacional externa con la colaboracin o acuerdo de autoridades, instituciones y personal apropiado del pas anfitrin. Evaluacin tica y cientfica. Los comits, tanto en el pas del patrocinador como en el pas anfitrin, tienen la responsabilidad de realizar una evaluacin cientfica y una tica, estando tambin facultados para rechazar propuestas de investigacin que no cumplan con sus estndares cientficos o ticos. Debe haber seguridad de que la evaluacin sea independiente y que no existan conflictos de intereses que pudieran afectar el juicio de los miembros de los comits de evaluacin en relacin con cualquier aspecto de la investigacin. Cuando el patrocinador externo es una organizacin internacional, su evaluacin del protocolo de investigacin debe estar de acuerdo con sus propios e independientes procedimientos y estndares de evaluacin tica. Los comits del pas patrocinador externo u organizacin internacional tienen la responsabilidad especial de determinar si los mtodos cientficos son vlidos y adecuados a los propsitos de la investigacin; si los frmacos, vacunas, dispositivos o procedimientos que se estudiarn cumplen con los estndares apropiados de seguridad; si existe una justificacin clara para realizar la investigacin en el pas anfitrin en vez de efectuarla en el pas del patrocinador externo o en otro pas, y si la investigacin propuesta se encuentra de acuerdo con los estndares ticos del pas patrocinador externo u organizacin internacional. Los comits del pas anfitrin tienen la responsabilidad especial de determinar si los objetivos de la investigacin responden a las necesidades y prioridades de salud de ese pas. La capacidad para juzgar la aceptabilidad tica de los diversos aspectos de una propuesta de investigacin requiere una completa comprensin de las costumbres y tradiciones de una comunidad. El comit de

evaluacin tica del pas anfitrin, por consiguiente, debe tener miembros o consultores con este tipo de comprensin; entonces estar en una posicin favorable para determinar la aceptabilidad de los medios propuestos para la obtencin del consentimiento informado, respetando los derechos de los potenciales sujetos, as como tambin la aceptabilidad de los medios propuestos para proteger el bienestar de los sujetos de investigacin. Estas personas debieran ser capaces, por ejemplo, de proponer miembros adecuados de la comunidad para que sirvan de intermediarios entre los investigadores y los sujetos, y aconsejar si los beneficios materiales o incentivos pueden considerarse apropiados, en atencin al intercambio de bienes de la comunidad y otras costumbres y tradiciones. Cuando un patrocinador o investigador de un pas propone realizar una investigacin en otro pas, los comits de evaluacin tica en los dos pases pueden acordar evaluar diferentes aspectos del protocolo. En pocas palabras, tanto en pases anfitriones con capacidad para evaluacin tica independiente como en aqullos en que los patrocinadores e investigadores externos estn contribuyendo sustancialmente a esta capacidad, la evaluacin tica del pas patrocinador puede limitarse a asegurar su conformidad con los estndares ticos ampliamente establecidos. Se puede esperar que el comit de evaluacin tica del pas anfitrin tenga una competencia mayor para evaluar el protocolo, en vista de su mejor comprensin de los valores culturales y morales de la poblacin en que se propone realizar la investigacin; es probable tambin que se encuentre en una mejor posicin para supervisar el desarrollo del estudio. Sin embargo, en investigaciones en pases anfitriones sin una adecuada capacidad de evaluacin tica independiente, es necesaria la evaluacin completa por parte del comit de evaluacin tica en el pas patrocinador externo o agencia internacional.

Pauta 4 Consentimiento informado individual

En toda investigacin biomdica realizada en seres humanos, el investigador debe obtener el consentimiento informado voluntario del potencial sujeto o, en el caso de un individuo incapaz de dar su consentimiento informado, la autorizacin de un representante legalmente calificado de acuerdo con el ordenamiento jurdico aplicable. La omisin del consentimiento informado debe considerarse inusual y excepcional y, en todos los casos, debe aprobarse por un comit de evaluacin tica. Comentario sobre la Pauta 4 Consideraciones generales. El consentimiento informado consiste en una decisin de participar en una investigacin, tomada por un individuo competente que ha recibido la informacin necesaria, la ha comprendido adecuadamente y, despus de considerar la informacin, ha llegado a una decisin sin haber sido sometido a coercin, intimidacin ni a influencias o incentivos indebidos. El consentimiento informado se basa en el principio que seala que los individuos competentes tienen derecho a escoger libremente si participarn en una investigacin. Protege la libertad de eleccin del individuo y respeta su autonoma. Como una garanta adicional, el consentimiento informado siempre debe estar complementado por la evaluacin tica independiente de las propuestas de investigacin. Esta garanta de evaluacin independiente es particularmente importante ya que muchos individuos tienen limitada su capacidad de dar consentimiento informado adecuado, incluyendo nios pequeos, adultos con trastornos mentales o conductuales severos y personas que no se encuentran familiarizadas con los conceptos y tecnologa mdicos (Vase Pautas 13, 14, 15). Proceso. La obtencin del consentimiento informado es un proceso que comienza con el contacto inicial con el potencial sujeto y contina durante el estudio. Los investigadores solicitan el consentimiento mediante la informacin, repeticin y explicacin a los potenciales sujetos, respondiendo a sus preguntas a medida que surjan y asegurando que cada individuo entiende todos los procedimientos. Con esto, los investigadores manifiestan respeto por la dignidad y autonoma de las personas. Se debe dar a cada individuo el tiempo necesario para tomar una decisin, incluyendo tiempo para consultar a miembros de su familia u otros. Debiera reservarse tiempo y recursos adecuados para los procedimientos de consentimiento informado. Lenguaje. Informar al sujeto individual no debe ser un simple recitado ritual de los contenidos de un documento escrito. Ms bien, el investigador debe transmitir la informacin, oralmente o por escrito, en un lenguaje que corresponda al nivel de comprensin del individuo. El investigador debe tener

en mente que la capacidad del potencial sujeto para comprender la informacin necesaria para dar su consentimiento depende de la madurez, inteligencia, educacin y sistema de creencias del individuo. Depende, adems, de la capacidad del investigador y de su buena voluntad para comunicar con paciencia y sensibilidad. Comprensin. El investigador debe asegurarse de que el potencial sujeto de investigacin ha comprendido adecuadamente la informacin. El investigador debiera dar a cada uno la oportunidad de hacer preguntas, respondindolas en forma honesta, oportuna y completa. En algunos casos, el investigador puede administrar una prueba oral o escrita o determinar de otra forma si la informacin ha sido comprendida adecuadamente. Documentacin del consentimiento. El consentimiento puede ser manifestado de diversas formas. El sujeto puede dar su consentimiento mediante acciones voluntarias, expresarlo oralmente o firmar un formulario de consentimiento. Por regla general, el sujeto debiera firmar un formulario de consentimiento o, en caso de incapacidad, debiera hacerlo su tutor legal u otro representante debidamente autorizado. El comit de evaluacin tica puede aprobar la omisin del requisito de un formulario de consentimiento firmado si la investigacin slo implica riesgos mnimos esto es, riesgos que probablemente no son mayores que los inherentes a exmenes mdicos o psicolgicos de rutina y si los procedimientos utilizados corresponden slo a aqullos que no requieren normalmente formularios de consentimiento informado fuera del contexto de la investigacin. Estas omisiones tambin pueden ser aprobadas cuando la existencia de un formulario de consentimiento informado sea una amenaza injustificable para la confidencialidad. En algunos casos, particularmente cuando la informacin es complicada, es aconsejable dar a los sujetos hojas con informacin para que las guarden; stas pueden parecerse a los formularios de consentimiento informado en todos los aspectos, salvo que los sujetos no tienen que firmarlas. Cuando el consentimiento ha sido obtenido verbalmente, los investigadores son responsables de proporcionar la documentacin o las pruebas del consentimiento. Omisin del requisito de consentimiento. Los investigadores nunca debieran iniciar una investigacin en seres humanos sin la obtencin del consentimiento informado de cada sujeto, a menos que hayan recibido aprobacin explcita de un comit de evaluacin tica. Sin embargo, cuando el diseo de la investigacin slo implique riesgos mnimos y el requisito de consentimiento informado individual haga impracticable la realizacin de la investigacin (por ejemplo, cuando la investigacin implique slo la extraccin de datos de los registros de los sujetos, el comit de evaluacin tica puede omitir alguno o todos los elementos del consentimiento informado. Renovacin del consentimiento. Cuando ocurren cambios en las condiciones o en los procedimientos de un estudio y tambin peridicamente en estudios de largo plazo, el investigador debe solicitar nuevamente el consentimiento informado de los sujetos. Por ejemplo, puede surgir nueva informacin, ya sea

del estudio o de otras fuentes, sobre los riesgos o los beneficios de los productos que estn siendo probados o sobre alternativas. Esta informacin se debiera proporcionar oportunamente a los sujetos. En muchos ensayos clnicos, los resultados no son revelados a los sujetos ni a los investigadores hasta que el estudio ha concluido. Esto es ticamente aceptable si un comit de evaluacin tica ha aprobado no revelarlos. Consideraciones culturales. En algunas culturas un investigador puede ingresar a una comunidad para realizar una investigacin o dirigirse a potenciales sujetos para solicitar su consentimiento individual slo despus de obtener autorizacin del lder de la comunidad, un consejo de ancianos u otra autoridad designada. Esta costumbre debe ser respetada. Sin embargo, en ningn caso la autorizacin del lder de una comunidad u otra autoridad puede sustituir al consentimiento informado individual. En algunas poblaciones la comunicacin de la informacin a los potenciales sujetos y la capacidad del investigador para asegurar que stos verdaderamente entienden pueden verse complicadas por el uso de varias lenguas locales. En todas las culturas existe mucha gente que no est familiarizada o no comprende de inmediato los conceptos cientficos, como placebo o aleatoriedad. Los patrocinadores e investigadores debieran desarrollar formas culturalmente apropiadas para comunicar la informacin necesaria para adherir al estndar requerido en el proceso de consentimiento informado. Adems, en el protocolo de investigacin debieran describir y justificar el procedimiento que planean usar para comunicar la informacin a los sujetos. En la investigacin colaborativa en pases en vas de desarrollo, el proyecto de investigacin debiera, si es necesario, proporcionar los recursos para asegurar que el consentimiento informado pueda ser legtimamente obtenido en diferentes contextos lingsticos y culturales. Consentimiento de sujetos en ensayos clnicos para usar materiales biolgicos (incluyendo material gentico) con propsitos de investigacin. Los formularios de consentimiento debieran incluir una seccin separada para los sujetos que participan en ensayos clnicos en los que se requiere su consentimiento para la utilizacin de sus muestras biolgicas en la investigacin. Dar consentimiento por separado puede ser apropiado en algunos casos (por ejemplo, si los investigadores estn solicitando autorizacin para realizar una investigacin bsica que no necesariamente es parte del ensayo clnico), pero no en otros (por ejemplo, el ensayo clnico requiere el uso de materiales biolgicos del sujeto). Uso de registros mdicos y muestras biolgicas. Los registros mdicos y las muestras biolgicas tomadas en el curso de la atencin clnica pueden utilizarse para la investigacin sin el consentimiento de los pacientes/sujetos slo si un comit de evaluacin tica ha determinado que la investigacin tiene un riesgo mnimo, que no se violarn los derechos o intereses de los pacientes, que se asegura la privacidad y confidencialidad o anonimato y que la investigacin ha sido diseada para responder a una importante pregunta y sera impracticable si el requisito del consentimiento informado fuera impuesto. Los pacientes tienen derecho a saber que sus muestras o datos pueden ser

usados en una investigacin. El rechazo o reticencia de los individuos a participar no sera evidencia de impracticabilidad suficiente para autorizar la omisin del consentimiento informado. Los registros y muestras de los individuos que especficamente han rechazado su uso en el pasado, pueden utilizarse slo en caso de emergencias de salud pblica (Vase Comentario sobre la Pauta 18, Confidencialidad entre mdico y paciente). Uso secundario de registros de investigacin o de muestras biolgicas. Puede que los investigadores quieran usar registros o muestras biolgicas que otro investigador haya usado o recolectado en otra institucin del mismo u otro pas. Esto plantea la pregunta de si los registros o las muestras contienen identificadores personales o pueden vincularse a estos identificadores y por quin. (Vase tambin Pauta 18: Proteccin de la confidencialidad). Si se requiri consentimiento informado o autorizacin para la recoleccin o el uso original de estos registros o muestras para propsitos de investigacin, los usos secundarios estn sujetos, en general, a las condiciones especificadas en el consentimiento original. En consecuencia, es esencial que el proceso de consentimiento original anticipe, en cuanto sea posible, cualquier plan previsible de uso futuro de datos o muestras. Por consiguiente, en el proceso original de consentimiento informado un miembro del equipo de investigacin debiera discutir y, cuando sea necesario, solicitar la autorizacin de los potenciales sujetos sobre: si habr o podra haber algn uso secundario y, de ser as, si este uso secundario estar restringido en relacin al tipo de estudio que puede realizarse con esos materiales; las condiciones bajo las cuales los investigadores tendrn que contactar a los sujetos de investigacin para solicitar autorizacin adicional para uso secundario; los planes de los investigadores, si es que los hay, para destruir o quitar los identificadores personales a los registros o muestras; y los derechos de los sujetos a solicitar la destruccin o el anonimato de las muestras biolgicas, registros o partes de registros que pudieran considerarse particularmente delicados, como fotografas, cintas de vdeo o de audio.

(Vase tambin Pautas: 5: Obtencin del consentimiento informado: Informacin esencial para potenciales sujetos de investigacin; 6: Obtencin del consentimiento informado: Obligaciones de los patrocinadores y de los

investigadores; y 7: Incentivos para participar en una investigacin).

Pauta 5

Obtencin del consentimiento informado: Informacin esencial para potenciales sujetos de investigacin

Antes de solicitar el consentimiento de un individuo para participar en una investigacin, el investigador debe proporcionar, verbalmente o en otra forma de comunicacin que el individuo pueda entender, la siguiente informacin:

1. que se invita al individuo a participar en la investigacin, las razones para considerarlo apropiado para ella y que la participacin es voluntaria;

2. que el individuo es libre de negarse a participar y de retirarse de la investigacin en cualquier momento sin sancin o prdida de los beneficios a que tendra derecho;

3. cul es el propsito de la investigacin, los procedimientos que realizarn el investigador y el sujeto, y una explicacin sobre cmo la investigacin difiere de la atencin mdica de rutina;

4. en caso de ensayos controlados, la explicacin de las caractersticas del diseo de la investigacin (por ejemplo, aleatoriedad, doble ciego), y que no se informar al sujeto del tratamiento asignado hasta que el estudio se haya completado y el experimento a ciegas haya perdido tal carcter;

5. cul es la duracin esperada de la participacin del individuo (incluyendo nmero y duracin de visitas al centro de investigacin y el tiempo total involucrado) y la posibilidad de terminar antes el ensayo o la participacin del individuo en ste;

6. si se proporcionar dinero u otras formas de bienes materiales por la participacin del individuo, con indicacin de su clase y cuanta;

7. que despus de completar el estudio se informar a los sujetos de los hallazgos de la investigacin en general, y a los sujetos individuales de cualquier descubrimiento relacionado con su estado particular de salud;

8. que los sujetos tienen derecho a acceder a sus datos si lo solicitan, incluso si estos datos carecen de utilidad clnica inmediata (a menos que el comit de evaluacin tica haya aprobado no revelar datos temporal o permanentemente, en cuyo caso el sujeto debiera ser informado de las razones);

9. cualquier incomodidad, dolor, riesgo o inconveniente previsibles para el individuo (u otros), asociado con su participacin en la investigacin, incluyendo riesgos

para la salud o bienestar de su pareja o cnyuge; 10. qu beneficios directos se espera para los sujetos que

participan en la investigacin, en caso de haberlos; 11. qu beneficios se espera de la investigacin para la

comunidad o sociedad en general, o su contribucin al conocimiento cientfico;

12. si cualquier producto o intervencin de efectividad y seguridad comprobadas por la investigacin estar a disposicin de los sujetos despus de haber completado su participacin en la investigacin, cundo y cmo estar disponible, y si se espera que paguen por l;

13. cualquier intervencin o tratamiento alternativo actualmente disponible;

14. qu medidas se tomarn para asegurar el respeto a la privacidad de los sujetos y a la confidencialidad de los registros en los que se identifica a los sujetos;

15. cules son los lmites, legales o de otro tipo, a la capacidad del investigador para proteger la confidencialidad y las posibles consecuencias del quebrantamiento de sta;

16. cules son las normas relativas al uso de los resultados de pruebas genticas e informacin gentica familiar, y las precauciones tomadas para prevenir la revelacin de los resultados de las pruebas genticas de un sujeto a parientes inmediatos o a otros (por ejemplo, compaas de seguro o empleadores) sin el consentimiento del sujeto;

17. cules son los patrocinadores de la investigacin, la afiliacin institucional de los investigadores y la naturaleza y fuentes de financiamiento para la investigacin;

18. cules son los posibles usos investigativos, directos o secundarios, de los registros mdicos del sujeto y de las muestras biolgicas tomadas en el curso de la atencin mdica (Vase tambin los Comentarios sobre las Pautas 4 y 18);

19. si se planea destruir las muestras biolgicas recolectadas cuando termine la investigacin y, de no ser as, los detalles sobre su almacenamiento (dnde, cmo, por cunto tiempo y su disposicin final) y posible uso futuro, y que los sujetos tienen el derecho a decidir sobre ese uso futuro, a hacer destruir el material y a negarse al almacenamiento (Vase Comentario sobre la Pauta 4);

20. si pueden desarrollarse productos comerciales a partir de muestras biolgicas y si el participante recibir beneficios monetarios o de otra ndole por el desarrollo de aqullos;

21. si el investigador est actuando slo como investigador o como investigador y mdico del sujeto;

22. qu grado de responsabilidad tiene el investigador de proporcionar servicios mdicos al participante;

23. que se proporcionar tratamiento sin costo para tipos especificados de daos relacionados con la investigacin o para complicaciones asociadas, la naturaleza y duracin de esta atencin, el nombre de la organizacin o individuo que proporcionar el tratamiento y si existe alguna incertidumbre sobre su financiamiento;

24. si se compensar al sujeto, a su familia o a sus dependientes en caso de discapacidad o muerte como resultado de estos daos y a travs de qu mecanismo y organizacin se har (o, cuando corresponda, que no habr lugar a compensacin);

25. si el derecho a compensacin est garantizado, legalmente o no, en el pas en el que se invita al potencial sujeto a participar en la investigacin;

26. que un comit de evaluacin tica ha aprobado o autorizado el protocolo de investigacin.

Pauta 6 Obtencin de consentimiento informado: Obligaciones de

patrocinadores e investigadores

Los patrocinadores e investigadores tienen el deber de: abstenerse de engao injustificado, influencia indebida o intimidacin; solicitar el consentimiento slo despus de comprobar que el potencial sujeto tiene adecuada comprensin de los hechos relevantes y las consecuencias de su participacin, y ha tenido suficiente oportunidad de considerarla; obtener de cada potencial sujeto, por regla general, un formulario firmado como evidencia de su consentimiento informado -los investigadores debieran justificar cualquier excepcin a esta regla general y obtener la aprobacin de un comit de evaluacin tica (ver Comentario sobre la Pauta 4, Documentacin del consentimiento); renovar el consentimiento informado de cada sujeto si se producen cambios significativos en las condiciones o procedimientos de la investigacin o si aparece nueva informacin que podra afectar la voluntad de los sujetos de continuar participando; y renovar el consentimiento informado de cada sujeto en estudios longitudinales de larga duracin a intervalos predeterminados, incluso si no se producen cambios en el diseo u objetivos de la investigacin. Comentario sobre la Pauta 6 El investigador tiene la responsabilidad de asegurar que el consentimiento informado de cada sujeto sea adecuado. La persona que solicite el consentimiento informado debiera tener conocimiento sobre la investigacin y ser capaz de responder a preguntas de los potenciales sujetos. Los investigadores a cargo del estudio deben estar dispuestos a responder preguntas a requerimiento de los sujetos. Cualquier restriccin a la posibilidad del sujeto de preguntar y obtener respuestas, antes o durante la investigacin, pone en peligro la validez del consentimiento informado. En algunos tipos de investigacin, los potenciales sujetos debieran recibir asesoramiento acerca de los riesgos de contraer una enfermedad, a menos que tomen precauciones. Esto es especialmente cierto en el caso de investigacin de vacunas contra VIH/SIDA (ver el Documento de Orientacin ONUSIDA Consideraciones ticas sobre la Investigacin de Vacunas Preventivas Contra el VIH, Orientacin 14). Retencin de informacin y engao. Algunas veces, para asegurar la validez de la investigacin, los investigadores retienen cierta informacin en el proceso de consentimiento. En la investigacin biomdica esto ocurre, tpicamente, en la retencin de informacin acerca del propsito de procedimientos especficos. Por ejemplo, a menudo en ensayos clnicos no se dice a los sujetos el propsito de los procedimientos realizados para controlar su conformidad al protocolo, ya que si supieran que su conformidad estaba siendo supervisada podran modificar su comportamiento y, por tanto, invalidar los resultados. En la mayora de estos casos se solicita a los potenciales sujetos consentir en permanecer desinformados del propsito de algunos procedimientos hasta que

la investigacin se complete; despus del trmino del estudio se les entrega la informacin que fue omitida. En otros casos, dado que solicitar autorizacin para retener alguna informacin podra comprometer la validez de la investigacin, no se seala a los sujetos que cierta informacin ha sido retenida hasta que la investigacin se complete. Este tipo de procedimiento debe recibir la aprobacin explcita de un comit de evaluacin tica. El engao deliberado de sujetos es considerablemente ms controvertido que la simple retencin de cierta informacin. Mentir a los sujetos es una tctica no empleada comnmente en la investigacin biomdica. Sin embargo, los investigadores sociales y conductuales algunas veces deliberadamente informan de manera engaosa a los sujetos para estudiar sus actitudes y comportamiento. Por ejemplo, cientficos han fingido ser pacientes para estudiar el comportamiento de profesionales de la salud y pacientes en sus contextos naturales. Algunas personas sostienen que el engao deliberado nunca debiera aceptarse. Otros lo admitiran en ciertas circunstancias. Sin embargo, el engao no se justifica cuando podra ocultar la posibilidad de que el sujeto se exponga a un riesgo superior al mnimo. Cuando el engao se considera indispensable para el mtodo de estudio, los investigadores deben demostrar a un comit de evaluacin tica que ningn otro mtodo de investigacin sera suficiente, que podran resultar avances significativos de la investigacin y que nada de lo que se omiti, de divulgarse, ocasionara que una persona razonable rehusara participar. El comit de evaluacin tica debiera determinar las consecuencias para el sujeto de ser engaado, si se le debiera informar acerca del engao al finalizar la investigacin y cmo debiera hacerse. Tal informacin, comnmente llamada "debriefing", supone, por lo general, explicar las razones del engao. Al sujeto que desapruebe haber sido engaado, debiera ofrecerse la oportunidad de no autorizar que el investigador use la informacin as obtenida. Los investigadores y comits de evaluacin tica debieran estar conscientes de que engaar a los sujetos de investigacin puede perjudicarlos o daarlos; los sujetos pueden ofenderse por no haber sido informados al enterarse de que han participado en un estudio bajo falsas condiciones. En algunos estudios se puede justificar el engao de otras personas que no sean los sujetos, reteniendo o alterando elementos de la informacin. Tales tcticas son a menudo propuestas, por ejemplo, para estudios de abuso de cnyuges o nios. Un comit de evaluacin tica debe revisar y aprobar todas las propuestas que planteen engaar a otras personas que no sean los sujetos. Estos ltimos tienen derecho a exigir respuestas honestas a sus preguntas; los comits de evaluacin tica deben determinar para cada estudio si otras personas que sern engaadas tienen el mismo derecho. Intimidacin e influencia indebida. La intimidacin, de cualquier forma que se realice, invalida el consentimiento informado. Los potenciales sujetos que, a la vez, son pacientes, a menudo dependen de la atencin mdica del mdico/investigador que, en consecuencia, tiene cierta credibilidad ante sus ojos, y cuya influencia sobre ellos puede ser considerable, particularmente si el

protocolo de estudio tiene un componente teraputico. Ellos pueden temer, por ejemplo, que la negativa a participar dae la relacin teraputica o signifique la omisin de servicios de salud. El mdico/investigador debe asegurarles que su decisin de participar no afectar la relacin teraputica u otros beneficios a que tengan derecho. En esta situacin, el comit de evaluacin tica debiera considerar si el consentimiento informado debiera ser solicitado por un tercero neutral. El potencial sujeto no debe ser expuesto a influencia indebida. Sin embargo, el lmite entre la persuasin justificable y la influencia indebida es impreciso. Por ejemplo, el investigador no debiera ofrecer seguridades injustificadas acerca de los beneficios, riesgos o inconvenientes de la investigacin, o inducir a un pariente cercano o a un lder comunitario a influir en la decisin de un potencial sujeto. (Ver tambin la Pauta 4: Consentimiento informado individual). Riesgos. Los investigadores debieran ser completamente objetivos al discutir los detalles de la intervencin experimental, el dolor y la molestia que pudiera significar, y el conocimiento de los riesgos conocidos y posibles peligros. En proyectos de investigacin complejos puede no ser posible ni deseable informar por completo a potenciales participantes acerca de cada posible riesgo. Sin embargo, se les debe informar acerca de todos los riesgos que una persona razonable considerara significativos para tomar la decisin de participar, incluyendo los riesgos, para el/la cnyuge o compaero/a, que se asocian a ensayos de, por ejemplo, psicotrpicos o frmacos del tracto genital. (Ver tambin Comentario sobre la Pauta 8, Riesgos para grupos de personas). Excepcin al requisito de consentimiento informado en estudios de situaciones de emergencia en que el investigador anticipa que muchos sujetos sern incapaces de consentir. Algunas veces los protocolos de investigacin son diseados para investigar condiciones que ocurren de forma repentina, incapacitando a los pacientes/sujetos para dar consentimiento informado. Ello ocurre, por ejemplo, en casos de trauma cerebral, paro cardiopulmonar y accidente vascular enceflico. En estos casos, la investigacin no puede realizarse con pacientes que pueden dar consentimiento informado oportunamente y puede que no se disponga de tiempo para localizar a una persona que tenga la facultad de autorizar. En tales circunstancias es necesario, a menudo, proceder con las intervenciones de la investigacin tan pronto como estn dadas las condiciones para evaluar un tratamiento en investigacin u obtener el conocimiento deseado. Como esta clase de excepcin de emergencia puede ser anticipada, el investigador debiera garantizar la evaluacin y la aprobacin de un comit de evaluacin tica antes de iniciar el estudio. Si es posible, se debiera intentar identificar a la poblacin que, probablemente, desarrollar la condicin que ser estudiada. Esto puede hacerse fcilmente, por ejemplo, si se trata de una condicin que se repite peridicamente en los individuos, como en caso de convulsiones epilpticas o embriaguez. En tales casos, se debiera contactar a los potenciales sujetos mientras sean plenamente capaces de otorgar consentimiento informado e invitarlos a participar en la investigacin durante futuros perodos de incapacidad. Si son pacientes de un mdico independiente que es tambin el

investigador, el mdico debiera, de la misma forma, pedir su consentimiento mientras son plenamente capaces de dar consentimiento informado. En todos los casos en que la investigacin aprobada ha comenzado sin el consentimiento previo de los pacientes/sujetos incapaces de dar consentimiento informado a causa de la ocurrencia de una condicin repentina, debieran obtener toda la informacin relevante tan pronto como estn en condiciones de recibirla, y debiera obtenerse su consentimiento para continuar su participacin tan pronto como sea razonablemente posible. Antes de proceder sin consentimiento informado previo, el investigador debe hacer esfuerzos razonables para localizar a alguien que tenga la facultad de autorizar en nombre de un paciente incapacitado. Si tal persona puede ser localizada y se niega a dar su autorizacin, el paciente no puede ser reclutado como sujeto. Los riesgos de todas las intervenciones y procedimientos sern justificados segn lo establecido en la Pauta 9 (Limitaciones especiales del riesgo cuando se investiga en individuos incapaces de dar consentimiento informado). El investigador y el comit de evaluacin tica debieran acordar un tiempo mximo de participacin de un individuo sin obtener consentimiento informado del individuo o autorizacin, segn la legislacin aplicable, si la persona no es capaz de dar su consentimiento. Si para ese momento el investigador no ha obtenido el consentimiento o autorizacin por la imposibilidad de contactar a un representante o por la negativa del paciente o de la persona o institucin facultada para autorizar- la participacin del paciente como sujeto debe concluir. Debiera ofrecerse al paciente o a la persona o institucin que autoriza la oportunidad de prohibir el uso de datos derivados de la participacin del paciente como sujeto, sin su consentimiento o autorizacin. Cuando sea apropiado, los planes para realizar investigacin de emergencia sin consentimiento previo de los sujetos debieran difundirse en la comunidad en que se realiza. El comit de evaluacin tica, los investigadores y los patrocinadores debieran responder a las preocupaciones de la comunidad en el diseo y realizacin de la investigacin. Si existe preocupacin en la comunidad sobre la aceptabilidad de la investigacin, debiera hacerse una consulta formal a los representantes designados por ella. La investigacin no debiera realizarse si no tiene un respaldo sustancial de la comunidad afectada. (Ver Comentario sobre la Pauta 8, Riesgos para grupos de personas). Excepcin al requisito de consentimiento informado para incluir en ensayos clnicos a personas incapacitadas para dar consentimiento informado a causa de una condicin aguda. Ciertos pacientes con una condicin aguda que los incapacita para dar consentimiento informado pueden ser aptos para ser incluidos en un ensayo clnico en el cual la mayora de los potenciales sujetos son capaces de dar consentimiento informado. Tal ensayo estara relacionado con un nuevo tratamiento para una condicin aguda, tal como sepsis, accidente vascular enceflico o infarto de miocardio. El tratamiento en investigacin mantendra la expectativa de beneficio directo y se justificara de esa manera, aunque la investigacin pudiera involucrar procedimientos o intervenciones sin beneficio directo, pero de riesgo mnimo; un ejemplo sera el

proceso de aleatorizacin o recolectar sangre adicional para propsitos de investigacin. En tales casos, el protocolo inicial, sometido a aprobacin por el comit de evaluacin tica, debiera anticipar que algunos pacientes pueden ser incapaces de consentir y proponer para ellos una forma de consentimiento por apoderado, como la autorizacin de un pariente responsable. Cuando el comit de evaluacin tica haya aprobado o aceptado tal protocolo, un investigador puede solicitar la autorizacin de un pariente responsable y considerar al paciente como sujeto.

Pauta 7

Incentivos para participar en una investigacin Se puede reembolsar a los sujetos ganancias no percibidas, costos de viaje y otros gastos en que hubieren incurrido al tomar parte en un estudio; pueden, asimismo, recibir servicios mdicos gratuitos. Se puede tambin pagar o compensar a los sujetos por los inconvenientes sufridos y el tiempo empleado, particularmente a aqullos que no reciben beneficio directo de la investigacin. Sin embargo, los pagos no debieran ser tan elevados o los servicios mdicos tan amplios como para inducir a los potenciales sujetos a consentir participar en la investigacin en forma poco racional ("incentivo indebido"). Todos los pagos, reembolsos y servicios mdicos proporcionados a los sujetos deben haber sido aprobados por un comit de evaluacin tica. Comentario sobre la Pauta 7 Retribucin aceptable. Puede reembolsarse a los sujetos de investigacin gastos de transporte y otros, incluyendo ganancias no percibidas, asociadas con su participacin en la investigacin. Aquellos que no reciben beneficios directos de la investigacin podran tambin recibir una pequea cantidad de dinero por la inconveniencia de participar en la investigacin. Todos los sujetos pueden recibir servicios mdicos no relacionados con la investigacin y tener acceso a procedimientos y exmenes en forma gratuita. Retribucin inaceptable. Los pagos en dinero o en especies a los sujetos de investigacin no debieran ser tan elevados como para persuadirles de correr riesgos innecesarios o de ofrecerse como voluntarios en forma poco racional. Los pagos o retribuciones que pongan en peligro la capacidad de la persona de ejercitar una eleccin libre invalidan el consentimiento. Puede ser difcil distinguir entre retribucin adecuada e influencia indebida para que alguien participe en una investigacin. Una persona sin empleo o un estudiante puede considerar una retribucin de forma diferente que una persona con trabajo. Alguien que no tenga acceso a atencin mdica puede ser o no influenciado indebidamente a participar en la investigacin simplemente para recibir tal atencin. Un potencial sujeto puede ser inducido a participar para obtener un mejor diagnstico o acceso a un medicamento no accesible de otro modo; los

comits locales de evaluacin tica pueden encontrar aceptables tales incentivos. Por consiguiente, las retribuciones monetarias y en especies deben ser evaluadas a la luz de las tradiciones de la cultura particular y de la poblacin en cuyo mbito se ofrecen, para determinar si constituyen influencia indebida. El comit de evaluacin tica, por lo general, ser el mejor rbitro para determinar aquello que constituye una retribucin material razonable en circunstancias especiales. Cuando las intervenciones o procedimientos de la investigacin sin expectativa de beneficio directo presenten un riesgo superior al mnimo, todos los participantes en la investigacin patrocinadores, investigadores y comits de evaluacin tica tanto en el pas que financia como en el pas anfitrin, debieran ser cuidadosos en evitar incentivos materiales indebidos. Personas incapaces. Las personas incapaces pueden ser susceptibles de explotacin econmica por parte de sus tutores. No debiera ofrecerse a un tutor al que se pida autorizacin una retribucin distinta del reembolso por viajes y gastos relacionados. Retiro de un estudio. Cuando un sujeto se retira de una investigacin por razones relacionadas con el estudio mismo, como efectos colaterales inaceptables del frmaco en estudio o razones de salud, debiera ser remunerado o retribuido como si hubiera participado completamente. Cuando un sujeto se retira por cualquier otro motivo debiera recibir pago en proporcin a su participacin. Un investigador que debe eliminar a un sujeto del estudio por incumplimiento deliberado est autorizado a no entregar parte o la totalidad del pago.

Pauta 8

Beneficios y riesgos de participar en un estudio En toda investigacin biomdica en sujetos humanos, el investigador debe garantizar que los beneficios potenciales y los riesgos estn razonablemente balanceados y que los riesgos hayan sido minimizados. Las intervenciones o procedimientos que incluyan la posibilidad de beneficio diagnstico, teraputico o preventivo directo para el sujeto individual, a la luz de los riesgos y beneficios previstos, deben justificarse por la expectativa de que sern, al menos, tan ventajosas para l como cualquier otra alternativa disponible. Los riesgos de tales intervenciones o procedimientos beneficiosos deben justificarse en relacin con los beneficios esperados para el sujeto individual. Los riesgos de intervenciones sin posibilidad de beneficio diagnstico, teraputico o preventivo directo para el individuo deben justificarse en relacin con los beneficios anticipados para la sociedad (conocimiento generalizable). Los riesgos de tales intervenciones deben ser razonables en relacin con la importancia del conocimiento que se espera obtener.

Comentario sobre la Pauta 8 En varios prrafos, la Declaracin de Helsinki trata del bienestar de los sujetos de investigacin y de cmo evitar riesgo. Las consideraciones relativas al bienestar de los sujetos debieran tener prioridad sobre los intereses de la ciencia y la sociedad (Prrafo 5); los ensayos clnicos deben estar precedidos por un adecuado trabajo de laboratorio o experimentacin en animales para demostrar una probabilidad razonable de xito sin riesgo indebido (Prrafo 11); cada proyecto debiera estar precedido por una cuidadosa evaluacin de los riesgos y cargas predecibles en comparacin con los beneficios previstos para el sujeto o para otros (Prrafo 16); los investigadores mdicos deben estar seguros de que los riesgos previstos han sido adecuadamente evaluados y pueden ser manejados satisfactoriamente (Prrafo 17); y los riesgos y cargas para el sujeto deben minimizarse y ser razonables en relacin con la importancia del objetivo o conocimiento que se espera obtener (Prrafo 18). La investigacin biomdica a menudo emplea una variedad de intervenciones, de las cuales algunas prometen beneficio teraputico directo (intervenciones que producen beneficio) y otras son aplicadas solamente para responder a una pregunta de investigacin (intervenciones que no producen beneficio). Las intervenciones que producen beneficio se justifican, al igual que en la prctica mdica, por la expectativa de que sern, al menos, tan ventajosas para los individuos afectados a la luz de los riesgos y beneficios, como cualquier otra alternativa disponible. Las intervenciones que no producen beneficio son evaluadas de manera diferente; ellas pueden ser justificadas slo apelando al conocimiento que se espera obtener. Al evaluar los riesgos y beneficios que presenta un protocolo para una poblacin, es apropiado considerar el dao que podra resultar de renunciar a la investigacin. Los Prrafos 5 y 18 de la Declaracin de Helsinki no impiden que los voluntarios bien informados, capaces de apreciar plenamente los riesgos y beneficios de la investigacin, participen en ella por razones altruistas o retribucin modesta. Minimizacin del riesgo asociado con la participacin en un ensayo aleatorio controlado. En ensayos aleatorios controlados los sujetos arriesgan ser destinados a recibir un tratamiento inferior. Son asignados por azar a uno, dos o ms brazos de intervencin con seguimiento hasta un predeterminado punto final (se entiende que las intervenciones incluyen terapias nuevas o establecidas, pruebas diagnsticas y medidas preventivas). Una intervencin es evaluada al compararla con otra intervencin (un control) que, corrientemente, es el mejor mtodo disponible en ese momento, seleccionado entre los tratamientos seguros y efectivos disponibles globalmente, a menos que ticamente se justifique utilizar alguna otra intervencin de tipo control, como un placebo (Ver Pauta 11). Cuando la intervencin consiste en un ensayo aleatorio controlado diseado para prevenir o posponer un resultado letal o invalidante, para minimizar el

riesgo el investigador no debe retirar al sujeto de una terapia que se sabe es superior a la intervencin que se est probando, a menos que se justifique por los estndares establecidos en la Pauta 11. Asimismo, el investigador debe incluir en el protocolo de investigacin un consejo independiente para la supervisin de los datos de investigacin (Comit de Supervisin de Datos y Seguridad) (Data and Safety Monitoring Board); una de las funciones de este consejo es proteger a los sujetos de investigacin de reacciones adversas previamente desconocidas o de la exposicin innecesariamente prolongada a una terapia inferior. Al comienzo de un ensayo aleatorio controlado, normalmente se establecen los criterios de terminacin anticipada (reglas o pautas de terminacin). Riesgos para grupos de personas. La investigacin en ciertos campos, tales como la epidemiologa, la gentica o la sociologa, puede presentar riesgos para los intereses de comunidades, sociedades o grupos racial o tnicamente definidos. Podra publicarse informacin que estigmatizara a un grupo o expusiera a sus miembros a discriminacin. Tal informacin, por ejemplo, podra indicar, correcta o incorrectamente, que el grupo tiene una frecuencia mayor de alcoholismo, enfermedad mental o enfermedades de transmisin sexual, o es particularmente susceptible a ciertos desrdenes genticos. Los planes para realizar tal investigacin debieran ser sensibles a tales consideraciones, a la necesidad de mantener confidencialidad durante y despus del estudio, y a la necesidad de publicar los resultados de una manera respetuosa para los intereses de todos los afectados o, en ciertas circunstancias, no publicarlos. El comit de evaluacin tica debiera asegurar que se consideren los intereses de todos los afectados; a menudo es aconsejable tener consentimiento individual complementado con la consulta a la comunidad. [Las bases ticas para la justificacin de riesgos son elaboradas adicionalmente en la Pauta 9]

Pauta 9

Limitaciones especiales del riesgo cuando se investiga en individuos incapaces de dar consentimiento informado

Si existe una justificacin tica y cientfica para realizar una investigacin con individuos incapaces de dar consentimiento informado, el riesgo de intervenciones propias de la investigacin que no proporcionen la posibilidad de beneficio directo para el sujeto individual no debe ser mayor que el riesgo asociado a un examen mdico o psicolgico de rutina de tales personas. Puede permitirse incrementos leves o menores por encima de tal riesgo cuando exista una fundamentacin cientfica o mdica superior para tales incrementos y cuando un comit de evaluacin tica los haya aprobado. Comentario sobre la Pauta 9 El estndar de bajo riesgo: Ciertos individuos o grupos pueden tener limitada su capacidad de dar consentimiento informado debido a que su autonoma se encuentra limitada, como en el caso de los prisioneros, o por tener una capacidad cognitiva disminuida. Para investigaciones en personas incapaces de consentir, o cuya capacidad para tomar una decisin informada puede no alcanzar plenamente el estndar del consentimiento informado, los comits de evaluacin tica deben distinguir entre los riesgos que no exceden a los asociados con un examen mdico o psicolgico de rutina y los que exceden a stos. Cuando los riesgos de tales intervenciones no excedan a los asociados a un examen mdico o psicolgico de rutina en tales personas, no se requiere de medidas protectoras especiales, sustantivas o de procedimiento, distintas de aqullas generalmente requeridas para toda investigacin en miembros de una clase particular de personas. Cuando los riesgos excedan a aqullos, los comits de evaluacin tica deben verificar: 1) que la investigacin est diseada para dar respuesta a la enfermedad que afecta a los potenciales sujetos o a condiciones a las que son particularmente susceptibles; 2) que los riesgos de las intervenciones sean slo ligeramente mayores que los asociados a los exmenes mdicos y psicolgicos de rutina de tales personas en la condicin o circunstancias clnicas que se investiga; 3) que el objetivo de la investigacin sea lo suficientemente importante como para justificar que los sujetos se expongan a un riesgo mayor; y 4) que las intervenciones sean razonablemente proporcionales a las intervenciones clnicas que los sujetos han experimentado o se espera que experimenten en relacin con la condicin que se investiga. Si durante la investigacin tales sujetos, incluyendo nios, llegan a ser capaces de dar consentimiento informado en forma independiente, debe obtenerse su consentimiento para continuar su participacin.

No existe una definicin precisa acordada internacionalmente de lo que significa "incremento leve o menor" por encima de los riesgos asociados con exmenes mdicos o psicolgicos de rutina. Se deduce su significado de lo que varios comits de evaluacin tica han informado. Entre los ejemplos se incluyen punciones lumbares adicionales, aspiraciones de mdula sea en nios con condiciones para las cuales estos exmenes se indican regularmente en la prctica clnica. El requisito de que el objetivo de la investigacin sea relevante para la enfermedad o condicin que afecta a potenciales sujetos descarta el uso de tales intervenciones en nios sanos. El requisito de que las intervenciones de la investigacin sean razonablemente proporcionadas a intervenciones clnicas que los sujetos pueden haber experimentado o es probable que experimenten por la condicin investigada, tiene la intencin de permitir a los sujetos decidir si aceptan o rechazan procedimientos adicionales para propsitos de investigacin, basados en su experiencia personal. Sus decisiones sern, por tanto, ms informadas, aun cuando no alcancen plenamente el estndar de consentimiento informado. (Ver tambin Pautas 4: Consentimiento informado individual; 13: Investigacin en que participan personas vulnerables; 14: Investigacin en que participan nios; y 15: Investigacin en que participan individuos cuyos trastornos mentales o conductuales los incapacitan para dar adecuadamente consentimiento informado).

Pauta 10 Investigacin en poblaciones y comunidades con recursos

limitados Antes de realizar una investigacin en una poblacin o comunidad con recursos limitados, el patrocinador y el investigador deben hacer todos los esfuerzos para garantizar que: la investigacin responde a las necesidades de salud y prioridades de la poblacin o comunidad en que se realizar; y cualquier intervencin o producto desarrollado, o conocimiento generado, estar disponible razonablemente para beneficio de aquella poblacin o comunidad. Comentario sobre la Pauta 10 Esta pauta se refiere a pases o comunidades con recursos limitados que son o pueden ser vulnerables a ser explotadas por parte de patrocinadores e investigadores de pases y comunidades relativamente ricos. Respuesta adecuada (responsiveness) de la investigacin a las necesidades y prioridades de salud. El requisito tico de que la investigacin responda a las necesidades de salud de la poblacin o comunidad en que se realiza exige decisiones sobre lo necesario para cumplir con este requisito. No es suficiente simplemente determinar que una enfermedad es frecuente en la poblacin y que una investigacin nueva o adicional es necesaria: el requisito tico de "respuesta adecuada" ("responsiveness") slo puede cumplirse si las intervenciones exitosas u otras clases de beneficios en salud se ponen a disposicin de la poblacin. Esto es aplicable especialmente en investigaciones realizadas en pases en los cuales los gobiernos carecen de recursos para poner ampliamente a disposicin tales productos o beneficios. Aun cuando un producto que ser probado en un pas particular tenga menor costo que el tratamiento estndar en otros pases, el gobierno o los individuos en ese pas pueden ser todava incapaces de asumir su costo. Si el conocimiento obtenido a partir de la investigacin en tal pas es usado, primariamente, en beneficio de las poblaciones que pueden asumir el costo del producto probado, la investigacin puede caracterizarse como explotadora y, por tanto, como no tica. Cuando una intervencin en estudio tiene un importante potencial para la atencin de salud en el pas anfitrin, la negociacin que el patrocinador debiera realizar para determinar las implicaciones prcticas de "respuesta adecuada" (responsiveness), as como de "disponibilidad razonable", debiera incluir a representantes de partes interesadas del pas anfitrin; stas incluyen al gobierno nacional, Ministerio de Salud, autoridades locales de salud, grupos ticos y cientficos interesados, as como a representantes de las comunidades de las que proceden los sujetos y a organizaciones no gubernamentales, tales como grupos de apoyo a la salud. La negociacin debiera cubrir la infraestructura de atencin de salud requerida para el uso racional y seguro de la intervencin, la posibilidad de autorizacin para su distribucin y decisiones

respecto a pagos, derechos de patentes, subsidios, tecnologa y propiedad intelectual, as como costos de distribucin, cuando esta informacin econmica no sea de tipo comercial. En algunos casos, los productos con xito necesariamente involucrarn a organizaciones internacionales, gobiernos donantes y agencias bilaterales, organizaciones internacionales no gubernamentales y sector privado. El desarrollo de una infraestructura de atencin de salud debiera facilitarse al comienzo, de manera que pueda utilizarse durante y despus del desarrollo de la investigacin. Adicionalmente, si se ha demostrado que un medicamento investigado es beneficioso, el patrocinador debiera continuar proporcionndolo a los sujetos despus de la conclusin del estudio y estando pendiente su aprobacin por una autoridad reguladora de frmacos. El patrocinador difcilmente puede poner a disposicin de la comunidad o poblacin, en forma generalizada, una intervencin beneficiosa hasta un cierto tiempo despus de concluido el estudio, ya que los suministros pueden ser escasos y, de cualquier manera, no puede ponerse a disposicin en forma generalizada antes de que una autoridad reguladora de frmacos la haya aprobado. Para investigaciones menores y cuando el resultado sea conocimiento cientfico ms que un producto comercial, esta planificacin o negociacin compleja muy pocas veces, si es que alguna vez, es necesaria. Sin embargo, debe existir seguridad de que el conocimiento cientfico desarrollado ser utilizado para beneficio de la poblacin. Disponibilidad razonable. El concepto de "disponibilidad razonable" es complejo y necesita determinarse caso a caso. Entre las consideraciones relevantes se incluye la cantidad de tiempo durante la cual la intervencin o producto desarrollado, u otro beneficio acordado, estar disponible para los sujetos de investigacin o la comunidad o poblacin afectada; la gravedad de la condicin mdica del sujeto; el efecto de retirar el medicamento que se probar (por ejemplo, muerte de un sujeto); el costo para el sujeto o el servicio de salud; y el problema del incentivo indebido si se entrega una intervencin en forma gratuita. En general, si existe una buena razn para creer que es improbable que un producto desarrollado o un conocimiento generado por la investigacin est razonablemente disponible o se aplique para beneficio de la poblacin de un pas o comunidad anfitriones propuestos despus del trmino del estudio, no es tico realizar la investigacin en tal pas o comunidad. Esto no debiera excluir la realizacin de estudios diseados para evaluar conceptos teraputicos innovadores. Como rara excepcin, por ejemplo, la investigacin puede ser diseada para obtener evidencia preliminar de que un medicamento o una clase de frmacos tiene un efecto beneficioso en el tratamiento de una enfermedad que ocurre slo en una regin con recursos extremadamente limitados, y ello no puede realizarse razonablemente bien en comunidades ms desarrolladas. Tal investigacin puede justificarse ticamente aun si no existe un plan para que un producto est disponible para la poblacin del pas o comunidad anfitriones al concluir la fase preliminar de su desarrollo. Si se

encuentra que el concepto es vlido, fases subsiguientes de la investigacin podran resultar en un producto que podra estar razonablemente disponible al trmino de sta. (Ver tambin Pauta 3: Evaluacin tica de la investigacin patrocinada externamente; Pauta 12: Distribucin equitativa de cargas y beneficios; Pauta 20: Fortalecimiento de la capacidad de evaluacin tica y cientfica y de la investigacin biomdica; y Pauta 21: Obligacin tica de los patrocinadores externos de proporcionar servicios para la atencin de salud).

Pauta 11

Eleccin del control en ensayos clnicos Por regla general, los sujetos de investigacin en el grupo control de un ensayo de diagnst