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7/23/2019 PATOLOGIAS DEL OIDO MEDIO.pdf

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III. ENFERMEDADES DEL ODO MEDIO

Sumario

Exploracin otoscpica, tcnica, membrana timpnica normal. Enfermedades de la membrana

timpnica, miringitis bulosa: cuadro clnico, diagnstico, conducta a seguir, calcificaciones,

secuelas cicatriciales posotticas y postraumticas en la membrana timpnica, tmpanomonomrico.

Lesiones traumticas de la membrana timpnica, patogenia, diagnstico, tratamiento.

Otitis media aguda purulenta, patogenia, etapas clnicas, diagnstico, conducta a seguir.

Tcnica de la miringotoma. Complicaciones de la otitis media aguda. Otitis media secretoria

aguda, patogenia, diagnstico y tratamiento. Otitis media crnica. Clasificacin. Otitis media

crnica simple. Factores predisponentes. Cuadro clnico diagnstico y conducta a seguir.

Otitis media crnica ostetica, diagnstico. Colesteatoma del odo medio.

Exploracin otoscpica

Constituye la base de un buen diagnstico de las enfermedades del odo medio, ya que casila totalidad de estas manifiestan en mayor o menor grado alguna alteracin.

Para realizar dicha exploracin se requiere, en primer trmino de un instrumental adecuado

comenzando por el otoscopio, el ms comn es el de la forma de embudo (Toimbe), de

diferentes dimetros o en su defecto, los de iluminacin directa, muy tiles para diagnsticos,

pero poco prcticos para realizar cualquier proceder curativo en el odo. Los otoscopios

elctricos actualmente estn dotados de iluminacin halgena y conduccin de la luz por fibra

ptica, lo que ha mejorado la calidad visual, algunos modelos traen incorporado un sistema

neumtico que permite explorar mediante las presiones negativas y positivas alternantes, la

movilidad de la membrana timpnica (tipo Siegle) (figura 1).

En las consultas especializadas usaremos el otoscopio simple, reservando el descrito

anteriormente para exmenes en la cabecera del enfermo u otras situaciones especiales

(figura 2).


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TcnicaCon el paciente sentado de lado, con la oreja a examinar frente al mdico, se enfoca el haz de

luz refleja sobre el rgano y haciendo una ligera traccin del pabelln hacia arriba y atrs, con

el fin de enderezar el conducto auditivo externo, a continuacin se introduce con cuidado el

otoscopio, usando siempre el de mayor dimetro que admita, en caso de nios no debemos

olvidar lo necesario que resulta la inmovilizacin de la cabeza, ya que los movimientos

intempestivos pueden ocasionar lesiones en el conducto y a veces (cuando se utilizan

espculos muy finos) de la membrana timpnica. La cabeza del paciente inicialmente

colocada en el plano horizontal en relacin con el mdico debe de ladearse hacia el lado

contrario cuando queremos ver la parte superior del tmpano (figura 3).

Membrana timpnica normal

En el fondo del conducto auditivo externo, inclinado ligeramente, visualizamos la membrana

timpnica, en estado normal es de color blanco nacarado, muchas veces algo transparente en

cuyo caso podemos ver, a travs de ella algunos elementos de la caja timpnica como el

tendn del estribo y el final de la rama larga del yunque, con fines topogrficos; la membranala dividimos en cuatro cuadrantes, dos anteriores (con una lnea que pasa longitudinalmente


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siguiendo el mango del martillo) y dos posteriores, otra lnea que corta la anterior

perpendicularmente al nivel de la puntadel mango hace la divisin superior e inferior, astenemos un cuadrante anteroinferior (AI), uno anterosuperior (AS), otro posteroinferior (PI) y

por ltimo el posterosuperior (PS) (figura 4).En el cuadrante posteroinferior, y a veces algo ms ventral, aparece un reflejo generado por la

reflexin de la luz incidente que es ndice de normalidad de la membrana y se conoce comoreflejo luminoso de Politzert o tringulo luminoso de Wilde (TLP) para los autores

anglosajones. Hacia la parte superior encontramos los repliegues timpanomaleolares anteriores y posteriores

que constituyen los lmites entre el mesotmpano o pars tensa(que consta de tres capas:

mucosa, media fibrosa y epitelial) y el epitmpano o parts flcida (membrana de Srapnell), la

cual es de un color rosado y carente de brillo, en el cual histolgicamente solo encontramos

dos capas: la mucosa interna y la epitelial externa.

Figura 4. Cuadrantes de la membrana timpnica y TLP

Enfermedades de la membrana timpnica

El tmpano constituye un elemento de todo un sistema, por lo que las enfermedades aisladas

de ste no son muy frecuentes, as tendremos: la miringitis vesicular o bulosa, la miringitis

granulomatosa, las calcificaciones intratimpnicas y las cicatrices limitadas de las membranas

secundarias a traumatismos curados de ella y secuelas de procesos inflamatorios.

Describiremos las ms comunes en la prctica diaria, a las restantes le corresponde un estudio

ms especializado.

Miringitis vesicular o bulosaEs un cuadro agudo, en muchas oportunidades resulta difcil de diferenciar de la otitis mediaaguda bacteriana, al igual que ella es de aparicin sbita, acompaada de otalgia ms o menos

intensa y acfenos; sin embargo, al contrario de la infeccin bacteriana del odo medio, la

fiebre suele estar ausente.

El diagnstico se establece por la otoscopia, la cual es patognomnica, la membrana

timpnica presenta unas bulas o vesculas llenas de un contenido hemtico, limitadas a la capa

epitelial; por lo que dichas bulas aparecen en diferentes estadios, es decir algunas

coleccionadas a tensin y otras han estallado dejando salir su contenido hemtico.

Conducta a seguir

Por tratarse de una entidad benigna recomendamos una conducta no invasiva, es decir no

intentar punsionar las vesculas u ampollas ya que se pueden infectar secundariamente,indicaremos analgsicos, sedantes, y queda a criterio del mdico en los casos en que se


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sospeche la infeccin secundaria el uso de antibiticos, aunque algunos autores lo

recomiendan en forma profilctica.

CalcificacionesAparicin de acumulo de sales de calcio en la capa media o fibrosa del tmpano, los cuales se

observan a la otoscopia como manchas blancas en el interior de la membrana, pueden seren muchos pacientes del tipo idioptico, no es raro encontrarse con ellas cuando se realizan

otoscopias de rutina en la consulta, en pacientes que acuden por otra razn (chequeos de

grupos preempleo, servicio militar etc.) sin el antecedente de padecimientos ticos anteriores,

tambin se describen como una manifestacin del hiperparatiroidismo, por ultimo otro grupo

de estas calcificaciones acompaan por causas desconocidas a la cicatrizacin de lesiones de

diferentes orgenes de la membrana timpnica.

Conducta a seguir

Las calcificaciones timpnicas en s no deben considerarse necesariamente como una

enfermedad, sobre todo, en los casos idiopticos en los que no se encuentra ningn tipo de

antecedente ni hay en el momento del examen ningn tipo de sintomatologa tica; sinembargo, para afirmar lo anterior resulta al menos necesario realizar un estudio audiomtrico

y timpanomtrico, y de resultar ambos normales es que podemos descartar que las

calcificaciones sean secuelas de procesos patolgicos del rgano, ignorados por el paciente.

Secuelas cicatriciales

Con mucha frecuencia estas secuelas se encuentran en la prctica otolgica diaria en una gran

variedad de grados, resultando los ms comunes asociados a otros estados patolgicos de las

estructuras del odo medio, y ms aisladamente, limitados al tmpano solamente.

En estos ltimos casos tendremos las cicatrices resultantes de los traumatismos timpanales, ya

sean directos o indirectos, observndose en la otoscopia zonas claras en la membrana, es

decir, menos opacas de forma lineal cuando han sido resultado de curacin de traumas y en

forma redondeada cuando lo son de procesos inflamatorios curados; en los casos en que la

secuela est limitada a la membrana, no existen retracciones ni alteraciones de otros detalles

normales del tmpano.

Tmpano monomrico

Aparece como resultado de la reparacin por el organismo de un defecto relativamente amplio

del tmpano, sean traumticos o ms comnmente de perforaciones ocasionadas por las otitis

medias crnicas simples.El diagnstico se hace por la otoscopia, en la cual veremos un rea grande de la membrana

muy clara rodeada de otra de aspecto normal, esta imagen se produce debido a que durante el

proceso de reparacin la capa media o fibrosa no se regenera quedando como nica expresin

la capa epitelial, lo que le da su nombre de monomrico.

Resulta notable cmo estas grandes reparaciones timpanales son funcionalmente buenas ya

que es infrecuente encontrar una hipoacusia de conduccin, salvo en los casos de que por

otras razones exista alguna limitacin o condicinpatolgica en la cadena osicular.

Aunque el audiograma resulte normal, es tpica que se obtenga una grfica timpanomtrica

especial conocida como Ad o timpanograma abierto), la cual traduce una enorme

distensibilidad de la membrana (figura 5).

Las personas con este tipo de lesiones residuales aunque con audicin normal deben serprecavidas frente a una serie de situaciones comunes, pero como ellas tienen esta condicin


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especial, el tmpano monomrico resulta extremadamente vulnerable a los cambios de

presiones, por ejemplo, los baos de inmersin resultan especialmente peligrosos, as como

los viajes en avin cuando el paciente presenta algn estado catarral banal de vas areas

superiores (rinitis, resfriado comn) que limiten un funcionamiento ptimo de la trompa de

Eustaquio y por lo tanto un cambio efectivo del gradiente de presiones en el odo medio

durante el vuelo.

Figura 5. Timpanograma A-D

Traumatismos de la membrana timpnica

A pesar de que la membrana timpnica se encuentra muy bien protegida por su ubicacin en

las profundidades del hueso temporal, frecuentemente resulta daada como resultados de

traumatismos, los cuales se clasifican en directos e indirectos.

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Indirectos

Son aquellos en que la lesin se ha producido indirectamente, como su nombre o indica, por

un aumento o disminucin sbita de la presin en el odo externo, con suficiente energa

cintica como para llevar a un punto crtico la resistencia elstica de la membrana.

Los traumas indirectos aparecen, por ejemplo al ser golpeado el pabelln auricular por un

agente que lo ocluya totalmente y por ende comprima el aire en el conducto; otras veces por

una onda expansiva, y menos frecuente, por un golpe hidrulico como suele ocurrir durante la

prctica de deportes nuticos.

-

Directos

En este grupo el agente vulnerante penetra en el conducto, encuentra el plano de resistencia

del tmpano y lo perfora, pocas veces son proyectiles o fragmentos con alta energa, ya que la

configuracin del conducto casi nunca es rectilnea y estos elementos suelen daar ms las

paredes de este que la membrana, en su mayora son el resultado de accidentes que se

producen cuando el paciente rasca el conducto con los ms abigarrados objetos y por

descuido se introducen profundamente.

En los nios son consecuencia por igual de la introduccin en el odo de objetos con dimetro

lo suficientemente pequeos para penetrar y en algunas oportunidades, desdichadamente no

raras, las lesiones resultan consecutivas a maniobras intempestivas realizadas para extraer

cuerpos extraos del conducto.

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