patologia venosa
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Patología Venosa Periférica
BARQUISIMETO, 18 DE FEBRERO DE 2010
Anatomía VenosaHistológicamente:
Anatomía Venosa
Miembros Inferiores:
Sistema superficial.
VENA SAFENA INTERNA
VENA SAFENA EXTERNA
Anatomía VenosaMiembro Inferior: Sistema Profundo.
Anatomía Venosa
Anatomía Venosa
Anatomía Venosa
Sistema perforante
Venas perforantes del
sóleo y los gastronecmios
Vena perforante del hueco poplíteo
Vena perforante de Hunter
Vena perforante de Boyd
Vena de Giacomini
Vena de Crocket III
Vena de Crocket II
Vena de Crocket I
Epidemiología
Insuficiencia Venosa CrónicaGeneralidades
Descrita desde 1550 A.C.
Mas Frecuente en raza blanca.
Mujeres >Hombres (4:1)
Afecta del 85-90% de mujeres adultas (Framingham Heart Study).
10-60% (33%) Población industrializada.
1 de cada 2 mujeres presenta patología venosa en algún momento de su vida.
Acuden 9 mujeres por c/ hombre a consulta.
Insuficiencia Venosa CrónicaGeneralidades
Asociada a: Sobrepeso y > horas de bipedestación o sedentación.
Las várices es la enfermedad mas frecuente de los M`s I`s en EEUU.
Repercusión Mundial: Alta tasa de incapacidad laboral.
IVC tiene alto costo sanitario:2% presupuesto de sanidad de países europeos destinados a Enf. Venosa.
1900-2500millones de dólares de gasto en patología venosa en EEUU.
Estudio DELPHI 2004. Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular
Factores Predisponentes para desarrollo de IVC:
EdadVida sedentariaTipo de trabajoAlimentaciónObesidadA. familiaresGenéticaExposición a calorEmbarazoTTO hormonal
IVC mas frecuente en personas con sobrepeso y aumenta con la edad.
Revista Mexicana de Angiología.Pacientes con Insuficiencia Venosa
Crónica Octubre-Diciembre 2007
Género
82%
18%
MujeresHombres
Edad promedio: 44 + o - 9 -
Muestra: 80 personas.
Revista Mexicana de Angiología.Pacientes con Insuficiencia Venosa Crónica
Octubre-Diciembre 2007
E s tilo de Vida
24%Actividad Física
regular
75% Sedentarismo
1% Deportistas
Revista Mexicana de Angiología.Pacientes con Insuficiencia Venosa Crónica
Octubre-Diciembre 2007
98%
2%
TrabajadoresNo trabajan
13%
18%
20%
49%
BipedestaciónSedentaciónCarga PesadaExposición a calor
Actividad Laboral
Revista Mexicana de Angiología.Pacientes con Insuficiencia Venosa Crónica
Octubre-Diciembre 2007
Molestias durante Actividad Laboral
41%
59%
Sin dificultaddurante actividadlaboral.Dificultaddurante actividadlaboral.
13%
Interrupción del trabajo
Revista Mexicana de Angiología.Pacientes con Insuficiencia Venosa Crónica
Octubre-Diciembre 2007
Historia Familiar
65%
35% Con A. familiares.
Sin A. familiares.
IVC 67% Madre
Revista Mexicana de Angiología.Pacientes con Insuficiencia Venosa Crónica
Octubre-Diciembre 2007
Sintomatología
2%22%
30%
46%Sin signosTelangiectasiasVenas varicosasEdema
Revista Chilena CRG 2007: Prevalencia de varices en M`s I`s en personal del Hospital de Clínicas
Periodo Abril-Agosto 2006. Estudio con 366 personas 236
65%
35%Con VáricesSin Várices
75%
25%
MujeresHombres
290 Mujeres 218 personas 76 Hombres 18 personas
Revista Chilena CRG 2007: Prevalencia de varices en M`s I`s
en personal del Hospital de Clínicas
Incidencia de Várices segun IMC
54%46% Mayor a 25
Menor a 25
Revista Chilena CRG 2007: Prevalencia de varices en M`s I`s
en personal del Hospital de Clínicas
Sintomatologia de personas con Varices
70%
30%
Dolor
Edema
6%
Dejan de trabajar antes de terminar el día laboral.
Revista Chilena CRG 2007: Prevalencia de varices en M`s I`s en personal del Hospital de Clínicas
93%
86%85%
75%
38%
Revista Chilena CRG 2007: Prevalencia de varices en M`s I`s en personal del Hospital de Clínicas
Edad de aparición de varices
10 - 19 17%
20 – 29 51%
30 - 39 21%
40-49 9%
Mayor de 50 2%
Revista Chilena CRG 2007: Prevalencia de varices en M`s I`s en personal del Hospital de Clínicas
Historia Familiar de IVC con respecto a pacientes con varices
Madre con IVC 39%
Padre 12%
Tíos 13%
Hermanos 12%
Hijos 2%
Niega 22%
Revista Chilena CRG 2007: Prevalencia de varices en M`s I`s en personal del Hospital de Clínicas
Uso de Medias Elásticas
87%
13%
NoSi
Trombosis Venosa Profunda en el Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño.”
Caracas.Enero 2002-Diciembre 2004
Trombosis Venosa Profunda en el Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño.”
Caracas.Enero 2002-Diciembre 2004
Muestra: 42 ptes TVP
Pacientes con TVPIngreso con Sintomatología
74%
(31 Ptes)
Sintomatología durante Hospitalización
26%
(11 Ptes)
Factores Predisponentes para desarrollo de TVP
Cáncer CRG Abdominal u ortopédica
Inmovilización Fracturas
Uso de ACO o terapia estrogénica.
Puerperio
Edos. que condicionan éstasis o hiperviscosidad sanguínea
( EPOC, IC, IAM, obesidad, sepsis, DM, Policitemia Vera, EVC)
Tabaquismo
Trombosis Venosa Profunda en el Hospital “Dr. Miguel Pérez
Carreño.” Caracas.Enero 2002-Diciembre 2004
Comorbilidad Asociada
45%
30%
25%Enf. CV
EPOC y/oTabaquismoCáncer
Trombosis Venosa Profunda en el Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño.”
Caracas.Enero 2002-Diciembre 2004
Localizacion
48%
29%
23%
FemoropopliteaPopliteaOtras
98% Síntomas en M`s I`s
Trombosis Venosa Profunda en el Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño.”
Caracas.Enero 2002-Diciembre 2004
Método Diagnóstico
90%
10%Eco DopplerVenosoDimero D
En Resumen…
Relación Mujer-Hombre 4:1
Edad mas común aparición de Várices: 20-29 años. (trabajo y fertilidad)
Obesidad varices: Más de la mitad con ICM>25 tiene várices.
Historia familiar: 78% positiva Alerta para personas asintomáticas.
Medidas preventivas: 87% No las practica.
A nivel mundial 24.000 casos nuevos al año de TVP y de ellos la mitad puede complicarse con TEP.
Revista Chilena CRG 2007: Prevalencia de varices en M`s I`s en personal de Hospital de Clínicas
Edad de aparición de varices
10 - 19 17%
20 – 29 51%
30 - 39 21%
40-49 9%
Mayor de 50 2%
Fisiopatología de las Patologías Venosas
• Edad avanzada• Inmobilidad prolongada• IAM• IC• ECV• Lesión espinal• Síndrome de
hiperviscosidad (policitemia, leucosis)
• TEP previo• Trauma• Catéteres venosos
• Cáncer• Obesidad• Uso de estrógenos• Embarazo o
postparto• Sepsis• Tabaquismo
Ebell MH. Evaluation of the patient with suspected deep vein thrombosis. JFP. Feb. 2008
Pared
Estasis
Coagulación
TROMBOSIS
Triada de Virchow
Trombosis Venosa
LUIS FELIPE GÓMEZ: “Fisiología venosa” REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA VASCULAR - VOL. 4 No. 1 - 2003
Insuficiencia Venosa
Tipos:
De bomba
Primaria
Secundaria
Postrombótica
LUIS FELIPE GÓMEZ: “Fisiología venosa” REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA VASCULAR - VOL. 4 No. 1 - 2003
Insuficiencia Venosa
Tipos:
De bomba
Primaria
Secundaria
Postrombótica
LUIS FELIPE GÓMEZ: “Fisiología venosa” REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA VASCULAR - VOL. 4 No. 1 - 2003
Insuficiencia Venosa
Tipos:
De bomba
LUIS FELIPE GÓMEZ: “Fisiología venosa” REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA VASCULAR - VOL. 4 No. 1 - 2003
Insuficiencia Venosa
Tipos:
De bomba
Primaria
Secundaria
Postrombótica
LUIS FELIPE GÓMEZ: “Fisiología venosa” REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA VASCULAR - VOL. 4 No. 1 - 2003
Insuficiencia Venosa
Tipos:
Primaria
LUIS FELIPE GÓMEZ: “Fisiología venosa” REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA VASCULAR - VOL. 4 No. 1 - 2003
Insuficiencia Venosa
Tipos:
De bomba
Primaria
Secundaria
Postrombótica
LUIS FELIPE GÓMEZ: “Fisiología venosa” REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA VASCULAR - VOL. 4 No. 1 - 2003
Insuficiencia Venosa
Tipos:
Secundaria
LUIS FELIPE GÓMEZ: “Fisiología venosa” REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA VASCULAR - VOL. 4 No. 1 - 2003
Insuficiencia Venosa
Tipos:
De bomba
Primaria
Secundaria
Postrombótica
LUIS FELIPE GÓMEZ: “Fisiología venosa” REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA VASCULAR - VOL. 4 No. 1 - 2003
Insuficiencia Venosa
Tipos:
Postrombótica
Clasificación de las várices
Guia clínica sobre patología arterial y venosa, FMC 2001 (protocolos) 9-23, Diaz Sánchez, Gordillo López, González González, Sociedad española de Angiologia y Cirugía Vascular
C2,3,4-EP-AS2,3,P18-PR
PACIENTE:
Clasificación de las várices
Según su etiología:
Primaria o esenciales:
• Disfunción valvular congénita ( malformación valvular, anomalías cromosómicas, Sx Klippel-Trenaunay)
• Alteración de la pared venosa
• Alteraciones endoteliales
Rev. Chilena de Cirugía. Vol 55 - Nº 5, Octubre 2003, pag 527-536, Raúl Poblete S 527 ¿Por qué recidivan las várices?
Congénitas
Por sobrecarga ( hipertensión venosa): a) Embarazos a repetición. b) Sedentarismo. c) Ortostatismo prolongado (profesionales). d) Deportes inadecuados o excesivos.
Obstrucción flebítica (tromboflebitis). Traumática:
a) Accidental. b) Iatrogénica.
Otras: a) Tumores
b) Inflamatorias. c) Fístulas arteriovenosas adquiridas.
Secundarias:
Clasificación de las várices
Según su etiología:
Rev. Chilena de Cirugía. Vol 55 - Nº 5, Octubre 2003, pag 527-536, Raúl Poblete S 527 ¿Por qué recidivan las várices?
C1
Telangectasias o venas reticulares
C2
Miembros con venas varicosas sintomáticas (dolor)
C3
Várices sintomáticas con edema
C4
Miembros varicosos. Afectados con lipodermoesclerosis SIN úlcera
C5
Presencia de úlcera venosa cicatrizada
C6Presencia de úlcera venosa activa
CLASIFICACION SEGÚN SU MORFOLOGIAVARICOSIDADES O TELANGIECTASIAS
VARICES RETICULARES
VARICES TRONCULARES
http://www.la-cirugia-estetica.com/esclerosis-de-varices.htmhttp://www.alfabeta.net/afecciones/afecciones-varices.xtp
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA MORFOLOGÍA.- Varículas o várices intradérmicas: Son dilataciones de
las vénulas intradérmicas, localizadas en la pierna y en el pie.
- Cilíndricas: Parecen normales pero de mayor calibre, en trayecto de la safena interna.
Arnoldi, C.C. The aetiology of primary Varicose Veins. Dan. Med. Bull. 1957,4,102-107.
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA MORFOLOGÍA.
Saculares: parte alta de la safena interna y en rodilla, múltiples. Aumentos de volumen redondeados, lisos y reducibles; de gran tamaño y corresponde a la desembocadura de una comunicante.
Serpiginosas: Forma mas frecuente y precoz.
Del Agila Hoyos L. Várices de Miembros Inferiores. Cirugía General
CLASIFICACION DE HACH
VARICES DEL TERRITORIO DE LA SAFENA INTERNA
VARICES DEL TERRITORIO DE LA VENA SAFENA EXTERNA
Arnoldi, C.C. The aetiology of primary Varicose Veins. Dan. Med. Bull. 1957,4,102-107.
VÁRICES EN MIEMBROS INFERIORES
CLASIFICACION DEHACH: Várices del territorio de la vena safena interna: Grado 1: várice de la rama lateral incipiente de la vena accesoria lateral. Grado 2: várice de la rama lateral incipiente de la vena accesoria lateral y de la vena safena accesoria.
Arnoldi, C.C. The aetiology of primary Varicose Veins. Dan. Med. Bull. 1957,4,102-107.
VÁRICES EN MIEMBROS INFERIORES
Grado 3: Con insuficiencia de las ramas laterales del muslo, así como de la vena arqueada anterior y posterior.
Grado 4: con destrucción de todas las válvulas troncales y de las ramas laterales. Vena de Crocket I
Vena de Crocket IIVena de Crocket
III
Arnoldi, C.C. The aetiology of primary Varicose Veins. Dan. Med. Bull. 1957,4,102-107.
VÁRICES DEL TERRITORIO DE LA VENA SAFENA EXTERNA:
Grado 1: várice de la rama de conexión a la vena arqueada posterior.
Grado 2: rama lateral insuficiente en la pantorrilla, medial y lateral. todo el trayecto de la vena safena externa desde el hueco poplíteo hasta el centro de la pierna, es insuficiente.
Arnoldi, C.C. The aetiology of primary Varicose Veins. Dan. Med. Bull. 1957,4,102-107.
VÁRICES EN MIEMBROS INFERIORES
Grado 3: marcada várice de rama lateral de la pierna y posible unión distal al tronco de la vena safena interna medial. Todas las válvulas del trayecto de la vena safena externa, desde la desembocadura en la vena poplítea hasta el maléolo externo, son insuficientes.
Arnoldi, C.C. The aetiology of primary Varicose Veins. Dan. Med. Bull. 1957,4,102-107.
Estadio Cínico Lesiones
I) Varices asintomáticas Telangiectasias, varículas
(Importancia estética) Varicosidades cutáneas, Venas varicosas localizadas.
II) Varices sintomáticas Varices tronculares
( ortostatismo ) ( safenas/perforantes )
Varices de mediano y gran calibre.
Edema.
(III) Lesiones tróficas cutáneas Pigmentación.
Atrofia blanca.
Induración.
IV) Úlcera flebostática Ulceraciones
Manifestaciones Clínicas
TROMBOFLEBITIS
PROCESO INFLAMATORIO LOCALIZADO
CORDON FIBROSO DILATADO TORTUOSO DOLOROSO
EDEMA QUE PUEDE O NO DEJAR FOVEA, ROJO, CALIENTE
OLIGURIA. FIEBRE CON ESCALO FRIO.
DOLOR CON IMPOTENSIA DEL RESPECTIVO MIEMBRO AFECTADO
MANIFESTACIONES CLINICAS.
TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
EDEMA DISTAL A LA OBSTRUCCION CALIENTE ROJO DOLOROSO.
IMPOSIBILIDAD PARA CAMINAR
DOLOR EN AREA GEMELAR OPRESIVO
MANIFESTACIONES CLINICAS.
PHLEGMASIA COERULES DOLENS (FLEBITIS AZUL DOLOROSA)ELEVACION TERMICA
HIPOTENSION
OLIGURIA
DOLOR CON CALANBRES LOCALIZADO EN LA INGLE IRRADIADO AL MIEMBRO
IMPOTENCIA FUNCIONAL
EDEMA BLANDO DOLOROSO
CIANOSIS RAPIDA EN LA PARTE DISTAL
SENSIBILIDAD Y MOTILIDAD DISMINUIDAS
VENA TROMBOSADA DURA Y DOLOROSA
MANIFESTACIONES CLINICAS.
Flegmasía de alba dolens:
Edema marcado.
Palidez del miembro afectado:
Lesión: Obstrucción del sistema superficial y profundo
MANIFESTACIONES CLINICAS.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
-Manifestaciones cutáneas distales al sitio de destrucción valvular-La extravasación generará cambios tróficos como hiperpigmentación de la piel, eritema, varices, edema y úlceras venosas
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition
Scwartz. Principios de Cirugía. 7ma edición
VARICES
•Insuficiencia venosa superficiales crónicas
•Su clínica depende del grado de insuficiencia y de las variaciones individuales.
•Distribución característica
Farreras-Rozman. Medicina Interna. Décimo tercera edición.
SÍNTOMAS SIGNOS
DOLOR INTENSO, URENTE
EDEMA
PESADEZ HIPERPIGMENTACIÓN
PRURITO HIPERTERMIA, PIEL GRUESA, PÉRDIDA DE
LA ELASTICIDAD
CALAMBRES ÚLCERAS EN MALEOLO INTERNO
VARICES
VARICESDr. Francisco Valdés E. Profesor Adjunto de Cirugía. Departamento de Enfermedades
Cardiovasculares y División de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad Católica de Chile
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition
VARICES. Manejo de las vasculopatías periféricas en atención primaria. Madrid España
ÚLCERAS VENOSAS
•Localización.•Complicación más grave de la IVC•Fondo fibrinoso, poco doloroso, poco necrótico, supurante, superficiales, con edema circundante•Tamaño variable, aparición progresiva, lesiones adyacentes•Pulsos presentes•Cicatrización díficil, evolución tórpida,recidivantes Enfermedad Vascular Periférica:
Problemas Venosos de Miembros InferioresDr. Enrique González Tabares y Dr. Salvador Sánchez-Coll
Sección de Cirugía Vascular Periférica. Hospital Gral. U. Gregorio Marañón. Madrid
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Variable, inespecífica.Disnea, taquipnea, taquicardia, cianosis, dolor torácico…Infarto pulmonar hemoptisisFebrícula Dx Dif. NeumoníaTEP MasivoTEP crónico
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition
Scwartz. Principios de Cirugía. 7ma edición
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Monografías de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía TorácicaTROMBOEMBOLISMO PULMONAR
María Antonia Juretschke Moragues Carlos Barbosa Ayúca. M-50973-2002. España
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Monografías de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía TorácicaTROMBOEMBOLISMO PULMONAR
María Antonia Juretschke Moragues Carlos Barbosa Ayúca. M-50973-2002. España
TRAUMATISMOS VENOSOS
-Aparecen junto con las manifestaciones arteriales en 86.5%-Clínica menos intensa que la arterial. Baja presión. Se tapona facilmente.- Se reportan durante la CRG de urgencias -Puede autolimitarse o bien ocasionar signos y síntomas de Shock hipovolémico
53 CONGRESO DE LA SEACV. MESA REDONDA: Traumatismos venosos. Características singulares y tratamiento actual. Galindo-García, F.J. Serrano-Hernando. Servicio de Angiología y Cirugía ascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid, España.© 2007,.
ANGIOLOGÍA 2007; 59 (Supl 2):S53-63
Complicaciones
COMPLICACIONES
Cutaneas:Pigmentación: Dermatitis Ocre Atrofia BlancaEczema VaricosoHipodermitisUlceras: Varicosas Postflebíticas
Vasculares:HemorragiasVaricoflebitisTromboflebitis superficialTrombosis venosa profunda
COMPLICACIONES
DERMATITIS OCRE
COMPLICACIONES
ATROFIA BLANCA
COMPLICACIONES
ECZEMA VARICOSO
COMPLICACIONES
HIPODERMITIS
COMPLICACIONES
ULCERA VARICOSA ULCERA POSTFLEBITICA
VARICORRAGIA
COMPLICACIONES
Varicoflebitis
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
TROMBOFLEBITIS SUP TROMBOSIS VENOSA PROF
Métodos Diagnósticos
Interrogatorio Identificación Género, Edad, Raza, Profesión
Antecedentes PersonalesCRG, ACO, LES
Antecedentes FamiliaresVarices
Examen Funcional
Examen Físico
Cambios Tróficos
Pruebas Funcionales
Diagnóstico Clínico
1. Eczema
2. Dermatitis pigmentada
3. Hipo dermatitis esclerosante
4. Atrofia blanca. De localización peri o submaleolar secundaria a hipertrofia reactiva de la pared de las arteriolas, que por microtrombosis locales confluyentes crea zonas de atrofia cutáneas
Cambios Tróficos
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Interrogatorio Identificación Género, Edad, Raza, Profesión
Antecedentes PersonalesCRG, ACO, LES
Antecedentes FamiliaresVarices
Examen Funcional
Examen Físico
Pruebas Funcionales
Diagnóstico Diferencial: Reumática, Óseo, Arterial y
Neurológico
TVPPrueba de HomansPrueba de AllowPrueba de Denecke
Test de Brodie TrendelenburgInsuficiencia ostial de la safena interna y válvulas de los ramos
perforantes
1 2 - -
N - +
V+ -
P+ +
VP
Prueba de Perthes: sistema venoso profundo
Obstrucción del sistema venoso profundo
Prueba de Ochsner Mahorner
Test de la Percusión (Schwartz)
Prueba de Prat: Insuficiencia de las perforantes
Se utiliza para la exploración de la insuficiencias de las perforantes. Esta prueba se ejecuta con torniquetes múltiples. El paciente en decúbito dorsal, se coloca un torniquete en la parte alta de la safena interna y después se enrollan una o dos bandas desde el pie hasta la altura del torniquete.
Dímero D: TVP/TEPEs un péptido producido por la acción de la plasmina
sobre la fibrina durante el fenómeno de la fibrinólisis. La ausencia de valores elevados de dímero-D en plasma teóricamente sugiere que la trombosis no se ha producido. VN: < 0.5 mg/L
Laboratorio
Métodos DiagnósticosMétodos no invasivos:
Ultrasonografías Métodos pletismográficos
2. Métodos radiológicos: Flebografía
3. Métodos Radioisotópicos Fibrinógeno radiactivo Venocentelleografía
4. Otros: Angiotomografía, RMN
I. ULTRASONOGRAFÍA
MECANISMO: Ondas electromagnéticas o acústicas que se producen por choque con elementos formes de la sangre lo produce reflexiones o ecos por discontinuidades internas datos se registran en forma acústica o gráfica explorando el interior las venas.
Permite identificar TVP
Valora reflujo en diversos segmentos de pierna
TÉCNICAS varían según dificultad de realización, costos y codificación del flujo por color.
Existe:1. Doppler de onda continua bidireccional2. Duplex o doppler “blanco y negro”3. Doppler color
MÉTODOS NO INVASIVOS
DOPPLER DE ONDA CONTÍNUA BIDIRECCIONAL O CONVENCIONAL
1. Se usan aparatos portátiles2. Bastante sencillo3. Puede ser realizado por personas con mínimo de entrenamiento
Aplicaciones:- Para evaluaciones rápidas - Busca principalmente reflujos por insuficiencia valvular en los
sistemas venosos superficial y profundo
PROLAPSO DE LA VALVULA HACIA LA VSI
DUPLEX O DOPPLER "BLANCO Y NEGRO”
1. Asocia un Doppler de onda pulsada a un ecógrafo modo "B" en tiempo real.
2. Requiere entrenamiento de los técnicos. 3. Más sofisticado y más costoso4. Ha logrado sustituir flebografía y métodos radioisotópicos
Evalúa:Los 3 sistemas venosos
(SUPERFICIAL, PROFUNDO Y COMUNICANTE) detectando sus reflujos estimando en forma cuantitativa el grado de insuficiencia valvular
Obstrucciones venosas
Por convención (con respecto a línea base):- Flujos venosos: por debajo- Flujos arteriales: por arriba
Los flujos venosos:1. Se presentan como ondas monofásicas continuas 2. Se modifican con la respiración y desaparecen con la MVV
INTERPRETACIÓN:
Distintos grados de insuficiencia valvular del cayado de la safena interna
En insuficiencia valvular venosa: En fase de presión, (Maniobra Valsalva – MVV) flujo se invierte; de – a + (encima de línea base) Para considerarlo patológico su tiempo debe ser > a 0.5 seg.
DOPPLER COLOR
Al Duplex se le agrega la codificación del flujo por color
Permite mayor precisión
Simplifica el estudio
INTERPRETACIÓN Por convención: Flujo Venoso & Flujo Arterial Flujo venoso:1. Se ve dirigiéndose hacia el corazón2. Aparece durante la espiración 3. Desaparece con la inspiración en los
miembros inferiores
VENTAJAS DE DOPPLER COLOR:
Para el Dx de Insuficiencia VenosaSensibilidad: 100%Especificidad: 62 – 83%
Se evalúa severidad de la IV según:La intensidad de color relacionado al volumen sanguíneo:
- a mayor intensidad mayor volumen.Tonos de colores:
- cuanto más claro > velocidad (virando del rojo al amarillo) - altas velocidades y flujo turbulentos: la presencia de mosaico de colores.
INDICACIONES:1. Diagnóstico de TVP fundamentalmente
por encima de la rodilla. 2. Detectar competencia de válvulas
venosas profundas.3. Reflujo venoso superficial4. Estudio de perforantes insuficientes.
TVPCRITERIOS DX:
• Falta de colapso venoso con la compresión directa.
• Visualización del trombo dentro de la luz del vaso.
• Ausencia o pulso venoso anormal.
TÉCNICAS VOLUMÉTRICAS• Métodos pletismográficos: • Plestimografía : Registra cambios de volumen
que se producen en una extremidad en respuesta a una oclusión temporal del retorno venoso. Utilidad: permebilidad( TVP).
• Fotoplestimografía : Se basa en el comportamiento que sigue un haz de luz cuando incide y se refleja sobre el flujo hemático de la piel. Utilidad. Competencia valvular
ESTUDIOS INVASIVOS• Métodos Radiológicos: Flebografía: Opacificación contrastada de los sistemas
venosos con obtención de imágenes por medio de Rx. Utilidad: Permeabilidad ( TVP), Competencia valvular, anatómico
Presenta 2 modalidades: -Flebografía ascendente o convencional: -Flebografía descendente
AngioTaCLas indicaciones mas importantes cuando se solicita
ANGIOTAC de MM.II., encontramos las heridas por arma de fuego, trombosis venosa profunda, fracturas con compromiso vascular.
AngioTaC
VENTAJAS:
• Rapidez en la realización de examen angiográficos,
aproximadamente 15 seg. para angio corporal.
• Máxima utilización del medio de contraste por la velocidad de la
hélice.
• Procedimiento no invasivo de elección para evaluación y tamizaje de
enfermedades oclusivas o traumáticas prequirúrgicas.
• Grosor de cortes y colimador finos para una máxima definición
vascular de vasos sanguíneos de pequeño calibre.
MICROCIRCULACIÓNCAPILOROSCOPIA:
Nos permite observar directamente los lechos ungueales, los capilares cutáneos por medio de microscopio especial.
UTILIDAD:Anatómico. IVC
Patología Venosa Periférica
TRATAMIENTOMEDICO
Patología Venosa Periférica
TRATAMIENTONO
FARMACOLÒGICO
MEDIDAS GENERALES
Patología Venosa Periférica
Reducción de peso en caso de obesidad.
Evitar periodos prolongados en bipedestación o sedestación.
Uso de calzado ancho y cómodo. Evitar el empleo de tacones.
Realizar ejercicios que impliquen la flexión de los tobillos
Elevar los pies sobre el nivel del corazón durante 15-30 minutos varias
veces al día
Dormir con la pies elevados a 15 cm. de la cama
Dr. Enrique González Tabares y Dr. Salvador Sánchez-Coll. Enfermedad Vascular Periférica: Problemas Venosos de Miembros Inferiores. Sección de Cirugía Vascular Periférica. Hospital Gral. U. Gregorio Marañón. Madrid. Pág. 176
Patología Venosa Periférica
TERAPIA DE COMPRESIÓN
Medias de Compresión
ELASTICA
Cullum; EA Nelson; AW Fletcher; TA Sheldon Cochrane Rev Abstract 2004. © 2004 The Cochrane Collaboration
INELASTICABota de Unna*
Patología Venosa Periférica
TERAPIA DE COMPRESIÓN
BOTA DE UNNA
Vendas de gasa impregnadas una mezcla de glicerina, gelatina, óxido de zinc y agua
Patología Venosa Periférica
TERAPIA DE COMPRESIÓN
MEDIAS DE COMPRESIÓN ELÁSTICA
"Un sistema de compresión controlada destinado a las extremidades inferiores con el fin de mejorar el retorno venoso"
Patología Venosa Periférica
TERAPIA DE COMPRESIÓN
MEDIAS DE COMPRESIÓN ELÁSTICACOMPRESION mmHG Indicaciones
BAJA 10 -15 Profilácticas
MEDIANA 15 - 20 Terapéuticas
FIRME 20 - 30 PostQx -Terapéuticas
EXTRA-FIRME 30 -40 PostQx - Terapéuticas
Cullum; EA Nelson; AW Fletcher; TA Sheldon Cochrane Rev Abstract 2004. © 2004 The Cochrane Collaboration
Patología Venosa Periférica
TERAPIA DE COMPRESIÓN
MEDIAS DE COMPRESIÓN ELÁSTICATALLA 2811
30,512
3313
35.514
3815
40.516
4317
45.518
1435.5cm
S S S S M M L L
1538cm
S S S M M L L L
1640.5cm
S S M M M L L L
1743cm
S M M M M L L XL
1845.5cm
M M M M L L XL XL
1948cm
M M M M L XL XL XL
Cullum; EA Nelson; AW Fletcher; TA Sheldon Cochrane Rev Abstract 2004. © 2004 The Cochrane Collaboration
Patología Venosa PeriféricaESCLEROTERAPIA
QUIMICA Sol. Salina Hipertónica : 20% Polidocanol 5% Oleato de Etanolamina 0,5% - 5% 0.5%-3% Tetradecil sulfato de sodio (STS)
Tisi PV, Beverley CA. Tratamiento con inyecciones esclerosantes para las venas varicosas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2004. Oxford,
Patología Venosa Periférica
Escleroterapia Compresiva Secuencial
Mini-Escleroterpia
Escleroterapia por transiluminación
Escleroterapia Eco Guiada
ESCLEROTERAPIAVARIANTES:
Tisi PV, Beverley CA. Tratamiento con inyecciones esclerosantes para las venas varicosas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2004. Oxford,
Patología Venosa Periférica
COMPLICACIONES GRAVES
Alergia al EsclerosanteUlceracionesTVP
ESCLEROTERAPIA
COMPLICACIONES FRECUENTES
Manchas o PigmentaciónCoágulosDolor temporalIncremento de Red Capilar
Tisi PV, Beverley CA. Tratamiento con inyecciones esclerosantes para las venas varicosas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2004. Oxford,
TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO
Patología Venosa Periférica
Tratamiento Inicial:
1. HEPARINA SÓDICA INTRAVENOSA
2. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
Patología Venosa PeriféricaANTICOAGULANTES
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Harrison Principios de Medicina Interna. 17a edición. Volumen IIGuía de especialidades Farmacéuticas . XXX Edición. Año 2007/2008
1. HEPARINA SODICA INTRAVENOSA:
I Pauta de administración:
- Bolo inicial de 5000 -20000 UI (100-200 UI/kg)- Dosis ajustada según TPT (1,5 veces el control)- Dosis de mantenimiento de 600-2000 UI/h durante 4-6 días- Inicio de anticoagulación oral al 2 ó 3 día de heparinización, siempre
que la evolución clínica sea favorable y no se prevea ninguna intervención
quirúrgica.- Suspensión de la heparina cuando tiempo de protrombina sea 1,5
veces superior al control.
- Mantenimiento de la anticoagulación durante 3 - 6 meses.
Patología Venosa PeriféricaANTICOAGULANTES
Harrison Principios de Medicina Interna. 17a edición. Volumen IIGuía de especialidades Farmacéuticas . XXX Edición. Año 2007/2008
1. HEPARINA SODICA INTRAVENOSA:
II Pauta de administración:
Por vía EV en embolada inicial de 7500 a 10000 UI seguido de una infusión continua de 1000 a 1500 UI / hora
Patología Venosa PeriféricaANTICOAGULANTES
Harrison Principios de Medicina Interna. 17a edición. Volumen IIGuía de especialidades Farmacéuticas . XXX Edición. Año 2007/2008
2. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR:
Se administra a dosis fijas 1 o 2 veces al día.ENOXAPARINA (Clexane®): 1mg/Kg Vía Subcutánea 2 veces al día
40mg Vía Subcutánea 1 vez al día
* < 5% de los pacientes pueden desarrollar trombocitopenia inducida por heparina
* Durante la 1era semana de tratamiento con heparina se administra warfarina por 4 o 5 días y luego de suspender el tratamiento con heparina pasar a dosis de mantenimiento:
* EN EL 50% DE LOS PACIENTES CON TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA NO TRATADA SE PRODUCE EMBOLIA PULMONAR
Patología Venosa PeriféricaANTICOAGULANTES
Warfarina: VO inicial, 2-5 mg/día; mantenimiento, 2-10 mg/día.
Harrison Principios de Medicina Interna. 17a edición. Volumen IIGuía de especialidades Farmacéuticas . XXX Edición. Año 2007/2008
Patología Venosa Periférica
ANTIGREGANTES PLAQUETARIOS
ASPIRINA (80-300 mg/día).CLOPIDROGEL (CRAVID®)(75
mg/día).
TROMBOLITICOS
ESTREPTOCINASA (STREPTASE®): Dosis inicial de 250,000 U.I. administrada en 30 minutos, seguida de una dosis de mantenimiento de 100,000 U.I. por hora. La duración de la terapia depende de la extensión y de la localización de la oclusión vascular.
Harrison Principios de Medicina Interna. 17a edición. Volumen IIGuía de especialidades Farmacéuticas . XXX Edición. Año 2007/2008
1.HEPARINA SODICA ENDOVENOSA:
5000 UI 2 horas antes de la intervención quirúrgica y 5000 UI cada 8 horas después
2. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR: ENOXAPARINA: Vía SC 40 mg 1 vez al día: se inicia 12
horas antes de la intervención.
Vía SC 30 mg 2 veces al día: se inicia 12 a 24 horas después de la cirugía por 7 – 10 días.
Patología Venosa Periférica
PROFILAXIS
Harrison Principios de Medicina Interna. 17a edición. Volumen IIGuía de especialidades Farmacéuticas . XXX Edición. Año 2007/2008
PROFILAXIS
A)Trombosis Venosa Superficial No Complicada:
- Evitar el reposo o la inmovilización prolongada- Elevación de la extremidad- Calor local- Compresión elástica- AINES: Ibuprofeno (400-600mg/8 horas)
Paracetamol (500-1000mg/6 horas)
B) Trombosis Venosa Superficial Complicada: Antibioticoterapia en sospecha de TVS séptica
Patología Venosa Periférica
TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL
Harrison Principios de Medicina Interna. 17a edición. Volumen IIGuía de especialidades Farmacéuticas . XXX Edición. Año 2007/2008
Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosa Crónica
(varices)
Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosa Crónica (varices)
La cirugía de la IVC tiene 3 objetivos básicos:
1.Eliminación de venas dilatadas
2.Mejora estética
3.Baja morbilidad y recidiva
Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosa Crónica (varices)
Procedimientos mínimamente agresivos:
Técnica C.H.I.VA (“cura conservadora
hemodinámica de la insuficiencia venosa ambulatoria”.)
Objetivo: restaurar la hemodinámica venosa sin extirpar la safena.
Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosa Crónica (varices)
La Radiofrecuencia (RF)El Endolaser
Objetivo: Producir mediante calor,una oclusión irreversible de la vena.Aunque la morbilidad es baja, conviene ser
meticulosos en la técnica para evitar quemaduras de la
piel.
Procedimientos mínimamente agresivos:Flebectomía Ambulatoria: avulsión medianteMini-incisiones de venas varicosas no axialesmayores de 4mm.
Ventajas : ambulatoria, radical, económica, estética.
Los resultados a medio-largo plazo sonmejores que los obtenidos con esclerosis.
Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosa Crónica (varices)
Flebectomía ambulatoria:
Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosa Crónica (varices)
Tratamiento quirúrgico clásico (ligadura del cayado y safenectomıa):
Disección de safena a nivel del maleolo
interno
Introducción del fleboextractor
Extracción de la safena
Extracción por la incisión inguinal
Comprobación de su integridad
Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosa Crónica (varices)
Complicaciones intraoperatorias:
Ligadura y sección de arteria femoral.Ligadura, lesión y sección de la vena femoral.Lesión del cayado safeno.Lesión de ganglios y colectores linfáticos.Lesión de nervio safeno.
Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosa Crónica (varices)
Complicaciones post operatorias inmediatas:
Infección de herida operatoria.Hemorragia de herida operatoria.Hematoma por ligadura inadecuada del cayado.
Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosa Crónica (varices)
Complicaciones post operatorias mediatas:
Linforragia.Hipoestesias.Anestesias distales.Edema.
Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosa Crónica (varices)
Tratamiento quirúrgico de patologías venosas
Trombosis Venosa Profunda iliofemoralTratamiento Quirurgico
• Trombolisis guiada por cateter
• Trombectomia mecanica percutanea
• Trombectomia
• Interrupción de la vena cava inferior • Externa
• Endoluminal
Trombosis Venosa Profunda iliofemoralTratamiento Quirurgico
• Trombolisis guiada por cateter
• Trombectomia mecanica percutanea
De uso TVP aguda
Cateter deposita activador del plasminógeno o urocinasa
AngioJet Pheoltic Thrombectomy System
TVP iliofemoral. Tratamiento quirurgicoTROMBECTOMIA
Indicaciones:
• Se reserva para salvaguardar alguna extremidad en presencia de flegmasia cerulea dolens (gangrena venosa inminente)
• Contraindicación de trombolisis
Algoritmo de aplicación de trombectomia
TVP iliofemoral. Tratamiento quirúrgico. Técnica quirúrgica de trombectomia
Uso en vena femoral común e iliaca
TVP iliofemoral. Tratamiento quirúrgico
Posterior a la trombectomia Tto. Con heparina por 5 dias Tto. Con warfarina por 6 meses Uso de medias de compresion Cierre de fistula por 6 semanas
Complicaciones de la trombectomia Embolismo pulmonar -------20% Retrombosis temprana -----12%
TVP. Tratamiento quirúrgicoINTERRUPCION DE LA VENA CAVA
Extraluminal:
Ligadura de la vena cava inferiorvia transperitonealActualmente no se emplea
Ligadura parcial de la cava compartamentalizándola en múltiples canales menores
(clips externos de teflón (Moretz, Chávez, Adams-De Weese)
TVP. Tratamiento quirúrgicoINTERRUPCION DE LA VENA CAVA
Endoluminal:
• Colocacion de filtro endovenoso
Objetivos:
• Filtrar émbolos en pacientes con TVP
• Permitir flujo sanguineo por VCI
TVP. Tratamiento quirúrgicoINTERRUPCION DE LA VENA CAVA
TVP. Tratamiento quirúrgico
Filtros para Vena cava inferior Indicaciones
TVP. Tratamiento quirúrgicoFiltros para Vena cava inferior Procedimiento
• Previo una venocavografia• Se implanta preferentemente en a
través de la vena yugular interna derecha
• Guiada por fluoroscopia, ecografia intravascular (*)
• Se ubica debajo de las renales (L2-L3), se libera de su cápsula para que se expanda y ancle en las paredes venosas
Tipos de filtros
• Paraguas de Mobin-Uddin• Filtro Vena Tech• Filtro de Simon-nitinol• Filtro de nido de pajaro• Filtro de Greenfield
• Filtro de Tulip de Gunther
Complicaciones de la colocación de filtros en la vena cava inferior
Trombosis en el sitio de inserciónDesplazamiento del filtroErosión de la pared de la VCI por el filtroLa recidiva de embolias pulmonares no fatales se
produce entre el 5 y el 15 %.
Bibliografia:Publicado Rev Chilena de Cirugía 1993; 45(3): 294-5Vascular Surgery. SIXTH EDITION. Robert B. Rutherford MD, FACS, FRCS (Glasg.) ELSEVIER
SAUNDERSSchwartz. Principios de cirugia 8va edicion. Editorial Graw Hill
Trauma venosos
Reparadas mediante sutura término-terminal o
lateral.