Patologia pleurei

Chilotoraxul

definiţie - prezenţa de limfă în cavitatea pleurală ca rezultat al unei plăgi de canal toracic sau a unui afluent major al acestuia

etiologie

Chilotoraxul congenital

Chilotoraxul postoperator

Chilotoraxul posttraumatic

Chilotoraxul spontan

Chilotoraxul posttraumatic

contuzii

plăgi

postoperator- la nivel cervical:

- după biopsii ganglionare

- după disecţia radicală a gâtului

- la nivel toracic :

- intervenţii pentru ligatura de canal arterial

- excizia de coarctaţie de aortă

- esofagectomie

- rezecţa de anevrism aortic toracic

- rezecţia tumorilor mediastinale

- pneumonectomia stângă

- la nivel abdominal :

- după simpatectomie

- după limfadenectomii

- după diverse procedee diagnostice :

- arteriografie lombară

- cateterizarea venei subclavii

fiziopatologie

Acumularea de limfă în cavitatea pleurală: compresia asupra pulmonului şi

mediastinului - tulburări respiratorii.

1. acumulare lentă - simptomatologia apare treptat.

2. acumulare bruscă - apariţia tahipneei, tahicardiei şi hipotensiunii.

Datorită prezenţei lecitinei şi acizilor graşi chilul este bacteriostatic, din acest motiv

nu se infectează.

Nefiind iritant nu va stimula apariţia pahipleuritei.

Pierderea importantă de proteine, vitamine liposolubile şi grăsimi va induce apariţia

de grave tulburări metabolice până la decesul pacientului.

diagnostic

Anamneza

Puncţia pleurală – lichid de aspect lăptos

Cantitatea pierdută per 24 ore (pe tubul de dren)– 700-1200 ml

Examenul de laborator – concentraţia de lipide mai mare decât în plasmă

Examene imagistice – radiologic, CT – pentru descoperirea cauzei

Limfografie

diagnostic diferenţial

pseudochilotoraxul din unele afecţiuni maligne şi din infecţiile pleurale

pleurezia cu colesterol observată în unele forme de tuberculoză şi poliartrita reumatoidă

tratament

Funcţie de cauză

Postoperator:

1. Post

2. Nutriţie parenterală hipercalorică

3. Reintervenţie după 14 zile în care debitul nu s-a redus; ligatura canalului lezat

Posttraumatic:

1. ligatura canalului toracic imediat supradiafragmatic

2. Decorticare parietală

3. Simplu drenaj asociat cu dietă hipolipidică şi nutriţie parenterală

Chilotoraxul din bolile neoplazice sau infecţioase:

1. Antibiotic

2. Chimio şi radioterapie

Pleureziile purulente

definiţie

Empiemul – pleurezia purulentă – este definit de prezenţa unui revărsat purulent în cavitatea pleurală

etiologie

Afectarea inflamator-infecţioasă a pleurei este a doua cauză majoră a pleureziilor după insuficienţa cardiacă.

Circa 40% dintre pacienţii care prezintă o pneumonie dezvoltă un revărsat pleural.

intervenţii chirurgicale pe torace sau abdomenul superior,

traumatismele toracice,

perforaţiile de esofag,

pneumotoraxul spontan neglijat,

puncţii pleurale repetate la care condiţiile de asepsie şi antisepsie nu au fost riguros respectate,

stările septice.

– patogenie – stadializare

stadiul exudativ – procesul inflamator duce la creşterea permeabilităţii capilare, urmată de apariţia lichidului în cavitatea pleurală; lichidul este limpede şi steril; examenul citologic relevă prezenţa de neutrofile; pH-ul este mai mare de 7,2;

stadiul fibrino-purulent - la pacienţii netrataţi sau prost trataţi cu antibiotice, transformarea purulentă a unui exudat abacterian se poate produce foarte repede, pe parcursul a cateva ore; caracteristic este apariţia de depozite de fibrină sub forma de “cheaguri” sau membrane, determinând multilocularea pleureziei; o alta caracteristica este invazia masivă bacteriană dinspre parenchimul pulmonar spre spaţiul pleural; lichidul devine turbid sau franc purulent; examenul cito-bacteriologic pune în evidenţă prezenţa neutrofilelor, a detritusului celular şi a numeroşi germeni; culturile din lichidul pleural sunt positive; pH-ul este mai mic de 7,2 iar LDH mai mare de 1000 UI;

stadiul de organizare fibroasă - stadiul final caracterizat din punct de vedere morfologic prin apariţia fibroblastilor care vor organiza fibrina în aderenţe groase, inextensibile care vor fixa pulmonul ca într-o carapace; îngrosarea pleurei parietale va duce la rigidizarea peretelui toracic şi retracţia spaţiilor intercostale; schimburile gazoase de partea pulmonului bolnav vor fi grav afectate; tot în acest stadiu pot apare complicaţii redutabile şi dificil de tratat cum ar fi: fistula bronho-pleurală, abcesul pulmonar şi empiemul de necesitate – deschiderea la tegument a unei colecţii purulente pleurale cu apariţia unei fistule pleuro-cutanate.

clasificare

Primitive – para sau metapneumonice – 40 – 60% dintre cazuri (5% - 20% dintre pleureziile para sau metapneumonice devin empieme)

Secundare - postrezecţii pulmonare:

1. Cu fistulă bronşică

2. Fără fistulă bronşică

Secundare altor intervenţii chirurgicale

Secundare - Posttraumatice

bacteriologie

Germenii aerobi Gram pozitivi : streptococul pneumoniei dă pleurezii parapneumonice în 50% din cazuri - ajung empieme în mai puţin de 5%; stafilococul auriu

1. la copil este responsabil de 70% dintre pleurezii care ajung empieme în cca. 80% dintre cazuri

2. la adult doar 40% pleurezii cu o rata de transformare în empiem de 20%.

Gram negativii de tipul Escherichia coli şi Pseudomonas produc pleurezii parapneumonice în 50% dintre cazuri cu o rată de transformare în empieme de 90%.

Anaerobii conduc la pleurezii în 35% dintre cazuri - 90% devin purulente.

obs:

Nu toate revărsatele pleurale parapneumonice ajung empieme.

Evoluţia lor depinde de:

1. natura germenelui,

2. rezistenţa organismului

3. promptitudinea şi calitatea tratamentului.

criterii diagnostice

Extragerea de lichid franc purulent la toracenteză cu bacteriologie pozitivă la ex direct sau în culturi

Examinarea lichidului pleural

1. pH mai mic de 7,2

2. glucoza sub 400mg/l

3. LDH mai mare de 1000UI/ml,

4. Proteine mai mari de 3 g/dl

5. Leucocite peste 15.000/mm3

Anamneza, examenul clinic, imagistic şi de laborator relevante

- diagnostic

dispneea,

durere toracică,

ascensiune febrile,

frisoane.

Dacă pneumonia cu germeni aerobi se manifestă ca o boală febrilă acută, cea cu anaerobi se manifesta mai putin zgomotos: stare subfebrilă cu alterarea progresivă a stării generale şi pierdere ponderală

Examenul clinic evidenţiază un pacient cu

1. aspect de septic, palid, teros, anxios,

2. tahipneic

3. tahicardic,

4. cu mişcările respiratorii de amplitudine redusă,

5. percuţia poate releva matitate la nivelul zonei de empiem.

Odata cu cronicizarea bolii pot apare degetele hipocratice, retracţia hemitoracelui afectat, pierdere ponderală până la caşecsie

Radiografia toracica standard - opacitate pulmonară însoţită de voalarea sinusului costovertebral.

Deoarece lichidul se acumulează în părţile declive, dispariţia unghiului costofrenic postero-lateral poate fi sugestivă pentru prezenţa revarsatului pleural.

Aproape patognomonică este imaginea de colecţie pleurală cu nivel hidro-aeric situată de obicei posterior, pe radiografia de profil.

Prezenţa nivelului hidro-aeric este aproape patognomonică pentru existenţa fistulei bronho-pleurale. Diferenţierea radiologică de abcesul pulmonar se pune pe diametrele cvasiconstante ale imagini hidroaerice atât pe radiografia de faţă cât şi de profil ale acestuia, spre deosebire de imaginea ce sugerează un empiem şi care-şi modifică diametrele în cele două incidenţe.

Tomografia computerizată poate depista prezenţa pleureziei, stabileşte topografia acesteia, starea parenchimului invecinat, precizează grosimea pleurei şi consistenţa conţinutului . Permite ghidarea cu mare precizie a unei toracenteze diagnostice; de asemenea poate diferenţia un abces pulmonar de un empiem dar mai dificil pe acesta din urma de un mezoteliom pleural.

Echografia toracica - confirmă sau infirmă prezenţa lichidului în cavitatea pleurală. Poate pune în evidenţă prezenţa depozitelor de fibrină în empiemele cu multiple

cloazonări şi poate descrie cu oarecare acurateţe topografia multiloculărilor. Ghidează toracenteza.

Rezonanţa magnetică nucleară poate diferenţia, într-o oarecare masură, revarsatul pleural inflamator de cel de natură neoplazică prin studiul aspectului pleurei.

Toracenteza , ghidată clinic sau imagistic, este singura care poate pune în evidenţă prezenţa lichidului în cavitatea pleurală şi preciza diagnosticul de empiem în funcţie de caracteristicile acestuia

1. fizice,

2. biochimice

3. bacteriologice.

Prezenţa lichidului turbid sau franc purulent, cu miros fetid, de consistenţă crescută, uneori obstruând lumenul acului prin care se extrage, este tipic pentru diagnosticarea unui empiem.

Examinarea biochimică demonstrează

1. pH scăzut (sub 7,20),

2. nivel scăzut al glucozei

3. cresterea LDH peste 1000 UI.

Examenul microscopic pune în evidenţă prezenţa polimorfonuclearelor ( peste 15.000/ml) şi detritusului celular precum şi a germenilor.

Examenul bacteriologic

1. trebuie să aibă în vedere atât germenii aerobi, Gram pozitivi şi negativi, precum şi pe cei anaerobi,

2. trebuie să precizeze şi sensibilitatea la antibiotice a agentului patogen în vederea stabilirii unui tratament antibiotic optim.

Este foarte importand ca lichidul pleural extras să fie examinat şi însămânţat pe medii specifice pentru depistarea BK.

diagnostic diferenţial

Embolia pulmonară se însoteşte de junghi toracic, dispnee, ascensiune febrilă; în cca. 25-50% din cazuri de revărsat pleural, care, dacă pacietul depăşeşte momentul acut, se poate infecta transformandu-se într-un veritabil empiem.

Lupusul eritematos şi celelalte boli autoimune pot fi însoţite de revărsat pleural . Examenul clinic şi investigaţiile de laborator pun în evidenţă elemente specifice acestora care exclud prezenţa empiemului

Pancreatita acuta este afecţiunea abdominală care se însoţeşte cel mai frecvent de revărsat pleural. Prezenţa amilazelor în lichidul extras prin toracenteză tranşează diagnosticul.

Chilotoraxul - Prezenţa unui traumatism, a unor intervenţii în zona esofagului sau aortei toracice în antecedente poate fi sugestivă pentru apariţia acestuia

tratament

Metode medicale:

1. -antibioterapie ţintită, în funcţie de antibiogramă

2. -toracenteza evacuatorie zilnică

3. -pleurotomie minimă de evacuare

4. -drenaj ghidat CT pentru empiemele localizate sau multiloculate

5. - debridare cu substanţe fibrinolitice: streptokinază, urokinază

6. - drenaj aspirativ

7. - toracoscopie medicală

Metode chirurgicale:

1. CTVA

2. Toracotomie standard pentru debridare si/sau decorticare

3. Drenaj deschis