PATOLOGIA INTESTINULUI GROS

CANCERUL COLONULUI Şl AL RECTULUI

Reprezintă 20% din totalul neoplasmelor, ocupând locul al doilea la întreaga populaţie, depăşit la bărbaţi de cancerul bronhopulmonar, iar la femei de cancerul de sân.

Etiopatogenia -nu este cunoscută. -frecvenţa creşte cu vârsta -apare mai ales intre varsta de 50-70 ani, apare de obicei la bărbaţi. - factorii de risc sunt:-polipoza familială, polipii coloniei adenomatoşi, - afecţiunile inflamatorii colonice :-colita ulcerohemoragică, difuză, cu debut înainte de 25 ani , boala Crohn, diverticuloza rectosigmoidiană etc.- mai joaca un rol etiopatogenic:-dieta săracă în fibre, bogată în glucide rafinate şi grăsimi animale, obişnuită în ţările dezvoltate (Anglia, Franţa, S.U.A) - dieta săracă în fructe şi vegetale. -sunt incriminati si sărurile biliare, amoniacul, (concentraţie maximă în sigmoid), flora anaerobă (crescută în infecţiile care modifică sărurile biliare), - factorii imunitari,genetici, hormonali, infecţioşi (virusul citomegalic), factorii toxicochimici şi radiaţiile ionizante.

Anatomie patologică:

-în marea majoritate a cazurilor este un epiteliom (95%). -localizarea, în ordinea frecvenţei, este următoarea: rect (58%), sigmoid (17%), cec şi colonul drept (15%), colonul stâng (10%). -macroscopic se descriu: -o formă proliferativă, vegetantă, conopidiformă; -forma infiltrativă dură, cu retracţii şi stenoze; -forma infiltrativă coloidală, moale; -forme mixte (infiltrante şi vegetante); -forme ulcerative. -cancerul intestinului gros se extinde în profunzimea peretelui intestinal şi fixează tumoarea de organele vecine. -invadează, pe cale limfatică ganglionii regionali şi dă metastaze la distanţă în diferite organe: ficat, plămân, peritoneu, creier, oase

Simptomatologie:

-cancerul colonului rămâne un timp asimptomatic (6-l2 luni) pentru ca ulterior simptomele care apar să fie pe colonul drept, colonul stâng sau rect.Cancerul colonului drept:- durere discretă, dar persistentă şi neinfluenţată de calmante, localizată în flancul sau fosa iliacă dreaptă; -balonare abdominală; diaree (mai rar), cu scaune de putrefacţie, rezistentă la tratament; - pierdere în greutate, astenie, dinamie; starea subfebrilă, anemia şi sângerările apar mai tardiv. Cancerul colonului stâng:- se manifestă prin:- dureri (jumătate din cazuri), ca o jenă în flancul sâng, cu balonare şi gaze; - durerea creşte progresiv în intensitate şi cedează la masaj abdominal; - mai târziu, apar fenomene stenozante cu constipaţie şi falsă diaree, care uşurează bolnavul. -scaunele pot căpăta un caracter sangvinolent. -tulburările dispeptice sunt foarte rare şi starea generală se menţine bună mult timp.

Cancerul rectului:- se evidenţiază la început cu fenomene de constipaţie, cu jenă la defecare, la început mai redusă, apoi cu caracter de tenesme,flatulenta -de multe ori constipaţia este urmată de scaune moi, cu mucus, sânge şi puroi. -scaunul devine anevoios, supărător şi este urmat de o senzaţie de evacuare incompletă; alteori, ia aspectul din stenoza rectală, apărând subţire ca un creion sau în formă de panglică. -durerea se accentuează şi este resimţită în pelvis, în sacru, în coapse. -mai târziu bolnavul devine palid, inapetent, pierde în greutate

Diagnosticul

-se pune pe baza anamnezei,examenului clinic general,examenului paraclinice-examen obiectiv:- aspectul general al bolnavilor este modificat târziu, alterarea stării generale depinzând de localizarea sau de aparitia si felul complicaţiilor. -la palparea abdomenului se poate simţi o formaţiune tumorală, dură, nedureroasă, neregulată, de dimensiuni variate, mobilă sau fixată de ţesuturile vecine. -in cazul unei dilataţii intestinale deasupra stenozei se pot evidenţia zgomote hidroaerice, hipersonoritate, unde antiperistaltice.-tuseul rectal permite - în cancerele rectale jos situate - să se simtă o formaţiune dură, neregulată, fixă şi nedureroasă, care poate sângera la atingere.-examenul de laborator:-V.S.H. accelerată, anemie hipocromă, uneori leucocitoză; fosfotaza alcalină crescută. -examinarea materiei fecale -hemoragii oculte, sânge macroscopic, mucus, celulele maligne exfoliate, puroi-tuseul rectal:-in 50% tumoarea este palpabila,singe pe degetul de manusa- Rectosigmoidoscopia descoperă cancerul situat până la 30 cm deasupra sfincterului, arată localizarea, extinderea, mobilitatea şi varietatea macroscopică a tumorii şi permite prelevarea unor ţesuturi în vederea examenului microscopic.- Examenul radiologic (irigoscopie, irigografie, radiologic baritat) precizează localizările inaccesibile examenului endoscopic şi depistează fie stenozări, fie imagini lacunare, ulceraţii, modificări de tranzit sau ale reliefului mucoasei.- Colonofibroscopia-pentru neoplasmele situate în afara zonelor explorabile cu rectoscopul (se folosesc instrumente flexibile cu lungime de 105 -l85 cm),-citologia exfoliativă, antigenul carcinoembrional.eco abdominal,CT abdominal

Diagnosticul pozitiv- are ca elemente de susţinere vârsta bolnavului, simptomatologia clinică, endoscopia şi examenul radiologic. -important e ca diagnosticul să fie precoce (mai uşor de evidenţiat în cancerul rectal) şi să ne gândim la acest diagnostic ori de câte ori avem de-a face cu un bolnav mai în vârstă, cu o simptomatologie intestinală mai rezistentă la tratament, pentru a cere investigaţiile complementare necesare.

Diagnostic diferential - se face, în funcţie de localizare, cu: tuberculoza ileocecală, tumoarea inflamatorie apendiculară, rectocolita ulceroasă, stenozele intestinale, polipoza intestinală, diverticuloza intestinală, hemoroizii.

Evoluţie si prognosticul:- cancerul intestinului gros se dezvoltă lent, de obicei fiind descoperit într-un stadiu avansat. -prognosticul este grav, mai ales în cazul localizării rectale şi al colonului stâng, şi deosebit de grav când cancerul apare pe fondul unei rectocolite ulceroase.

Complicaţiile cancerului de colon constau în: -hemoragii grave, perforaţii cu peritonită, stenoză cu fenomene ocluzive, fistule, infecţii secundare şi metastaze.

Tratamentul este chirurgical. -segmentul intestinal în care are sediul tumoarea trebuie rezecat, înainte de extinderea ei în profunzime sau de apariţia metastazelor.-se indeparteaza portiunea de intestin afectat de tumoara in totalitate(se rezeca),apoi chirurgical se unesc prin anastomoza cele doua portiuni restante -cind anastomoza intre cele doua margini de intestin nu poate fi realizata atunci se recurge la efectuarea unei colostomie temporare sau definitive intre intestinul gros si exterior-colostomia va face ca materiile fecale sa se elimine pe aceasta cale in anumit dispozitiv specifice numit pungi de colostomie-daca tumora nu a fost situata foarte jos ulterior se poate restabili continuitatea normala a tranzitului prin intestinul gros,cu desfintarea colostomiei,in alte cazuri colostomia va fi definitivaRoentgen - şi radiumterapia, chimioterapia antitumorală. dau rezultate incerteIradierea-utilizeaza energia din surse de raze X pentru a distruge celulele canceroase -postoperator scade recidivele locale -preoperator folosim numai la pacientii cu leziunicare par inoperabileChimioterapia:-administrarea anumitor medicamente pentru a distruge celulele canceroase-in carcinom de colon:-adjuvant postoperator -in stadiu III tratament cu 5-FU/acid folinic,supravietuire 5 ani 30 %-in carcinom de rect:-in stadiu III si IV radio/chemoterapie -adjuvant postoperator radiochemoterapie (5 FU/ev acid folinic)in std.II-IIIProcedee paliative:-implantare de stent,anastomoza latero-laterala care ocoleste tumoarea -in cancer de rect micsorarea transanala de tumoare prin terapie de laser,crioterapie, electrocoagulareTratamentul simptomatic -se prescrie, mai ales, în cazurile inoperabile: opiacee, antispastice, anestezice locale. -se va menţine o riguroasă igienă locală printr-o toaletă permanentă.Tratament regional al metastazei: -relativ frecvent produce metastaze de ficat care se trateaza -prin rezectia partiala de ficat(cind afectarea de ficat este limitata regionala) -in caz de inoperabilitate:chimioterapia -termoablatie Prevenire-anual screeningul ar trebuie efectuat la toete persoanele de peste 50 de ani care au risc crescut de a face cancer de colon -schimbarea modului de viata-evitarea sedemtarismului,efectuarea exercitiilor fizice in mod regular-sa consume alimente bogate in fibre-fructe,legume cereale-sa renunta la fumal,alcool-sa mentine greutatea corporala corespunzatoare virstei si inaltimii

DIVERTICULOZA COLONULUI

Definitie:-diverticulii colonici sunt pungi de dimensiuni variabile, de la cativa mm la cativa cm, formate prin hernieri sau protruzii sacciforme in afara lumenului, a mucoasei colonice. -prezenta unuia sau a mai multor diverticuli la nivel colonic poarta numele de diverticuloza colonica. -poate fi:-adevarati (congenitali):- ce implica toate straturile peretelui colonic normal(rasfringerea peretelui intestinal) -de obicei sunt unici, rar intalniti, localizati la nivelul cecului sau pe colonul ascendent - falsi (dobanditi), rezultati prin hernierea mucoasei printre fibrele musculare ale peretelui intestinal(rasfringerea mucoasei prin musculoasa) -aceasta este forma cea mai frecventa,si apar mai ales dupa varsta de 70 de ani -localizarea principala este sigmoid(90%)

Diverticulita- se refera la prezenta inflamatiei la nivel diverticular.

Cauze

-cauzele de aparitie a acestor diverticuli colonici nu sunt pe deplin cunoscute, insa medicii incrimineaza o serie de factori in dezvoltarea lor:-factorii alimentari, infectiosi si genetici.Exista o serie de factori de risc in aparitia diverticulozei printre care:- dieta saraca in fibre si bogata in grasimi- consum crescut (sau excesiv) de carne(in special carne rosie)- varsta,deshidratare-constipatia cronica- boli ale tesutului conjunctiv ce pot afecta si peretele colonului (sclerodermia)

Morfopatologie-la nivelul seroasei diverticulii apar ca niste proeminente piriforme, sesile sau pediculate. -pe suprafata mucoasei se poate observa orificiul de comunicare cu aspect de caruncul mucos in jurul orificiului diverticular

Epidemiologie-incidenta diverticulozei este in raport direct cu varsta: 5% la 40 ani, 30% la 60 ani si cea.65% la 80 ani.-afectiunea se intalneste predominant la sexul feminin, dar apare destul de frecnt si la barbati.

Simptomele

-majoritatea pacientilor sunt asimptomatici, cei mai multi avand boala de foarte multi ani inainte de a fi diagnosticati-diverticuloza devine manifesta in special cand se dezvolta complicatii de tipul inflamatiei epiteliului sacului diverticular. -diaree in absenta oricarui semn de infectie (exemplu, febra)alternanta cu constipatia-sangerari, balonare(meteorism) -durere abdominala in flanc,crampe abdominala dupa masa in special-senzatie de presiune in abdomenul inferioare

Diagnosticul

1.Investigatii de laborator-hemoleucograma arata-anemie,leucocitoza,-sumarul de urina- urocultura - cu germeni cu habitat intestinal este patognomonica pentru fistula enterovezicala2. Radiografia simpla abdominala - in ortostatism si clinostatism poate arata prezenta de gaz in lumenul colonului din fosa iliaca stanga sau nivele lichidiene in ansele de intestin subtire adiacente zonei de inflamatie. Poate exista de asemenea o distensie a colonului proximal de segmentul afectat. Radiografia simpla in ortostatism arata pneumo-peritoneu la cea. 60% din pacientii cu perforatie colonica.-imaginile normale nu pot exclude complicatiile diverticulozei colonice.3. Irigografia cu dublu contrast - a fost metoda de electie in diagnosticarea diverticulozei colonice-aspecte radiologicesunt diverse in functie de stadiul bolii,caracteristici fiind imaginile de bile sau balonase suspendate peretele intestinale-semne radiologice sugestive pentru diverticulita sunt: lumen ingustat, defecte de umplere, contractii neuniforme ale haustrelor, aspect de roata dintata.-irigografia trebuie evitata in perioada acutizarii deoarece poate precipita o exacerbare a afectiunii sau chiar perforatia colonului. Irigografia se efectueaza dupa remiterea episodului acut.-dupa cronicizarea bolii, in colonul descendent sau sigmoid se dezvolta o zona de stenoza care cu greu poate fi etichetata ca benigna sau maligna.

-repetarea irigografiei dupa cate saptamani sau colonoscopia pot transa diagnosticul.4. Colonoscopia - trebuie efectuata atent si minutios. -poate arata uneori orificiile de patrundere in diverticul, un grad de atrofie a mucoasei colonice si permite efectuarea biopsiilor.-colonoscopia este adesea dificil de realizat la pacientii cu sangerare activa masiva, pentru ca vizualizarea este deficitara. in situatiile in care lavajul colonic este posibil, colonoscopia poate fi eficienta in localizarea sangerarii, dar incercarea de a realiza o colonoscopie trebuie abandonata daca sangerarea activa persista5. Irigografia cu contrast unic cu lichid hidrosolubil (Gastrografin) - este indicata cand se suspecteaza complicatii specifice diverticulare. O substanta hidrosolubila poate demonstra ocluzie mecanica intestinala, poate confirma diagnosticul in suspiciunea de diverticulita si este indicata in orice situatie cu perforatie colonica. -avantajul major al studiului cu substanta de contrast hidrosolubila este posibilitatea vizualizarii perforatiei fara riscul apartiei peritonitei, ca in cazul utilizarii bariului.6. Alte proceduri cu substanta de contrast: -fistulografia - este utila in evidentierea traiectului unei fistule entero-cutanate. -cistografia si cistoscopia sunt metode complementare in diagnosticul fistulei colo-vezicale. -pielografia ascedenta in caz de fistula colo-ureterala - poate aparea injectarea cu substanta de contrast a colonului.7. CT - metoda de investigatie utila pentru identificarea si localizarea colectiilor intraabdominale. Gazul intraperitoneal liber este vizualizat cu promptitudine, CT diagnosticand cazurile de perforatie colonica pe care radiografia simpla le-a omis.-sensibilitatea investigatiei CT creste prin administrarea orala sau rectala a substantei de contrast; aceasta tehnica poate asigura si ghidarea punctilor aspirative.8. Ultrasonografia - poate confirma prezenta si caracteristicile tumorilor diverticulare si poate sili consistenta tumorii (solida sau chistica). Abcesele mici nu pot fi decelate de ultrasonografie.9. in caz de sursa incerta de sangerare, proctoscopia poate exclude rectul ca sursa, iar investigatiile ulterioare includ scintigrafia radioizotopica, arteriografia selectiva mezenterica, esogastroduodenoscopia si colonoscopia. Scintigrafia radioizotopica - se realizeaza cu coloid sulfuric sau hematii marcate cu 99mTc -hematiile marcate au un timp de injumatatire mai lung si pot fi folositoare in evaluarea unei sangerari intermitente, sau scanarea repetata a pacientului, daca este necesara. -poate detecta o rata a sangerarii sub 0,1 ml/min. Arteriografia selectiva mezenterica - poate detecta o rata a sangerarii de peste 0,5 ml/min, fiind deci mai putin sensibila si identificand sursa de sangerare in 40-60% din cazuri -la pacientii cu hemoragie continua, demonstrata prin scaning cu radioizotopi, sursa sangerarii este identificata in 70-l00% din cazuri.

Diagnosticul diferential:-carcinom de colon descendent-boala Chron-colon iritabil-rectocolita ulcero hemoragica-infarct entero-mezenteric-apendicita-chist ovarian torsionat

ComplicatiiCele mai frecvente complicatii ale diverticulozei sunt:-diverticulita(inflamarea diverticulilor apare la 10-20% din persoanele suferinde de diverticuloza)-obstructii intestinale

- perforatii ale peretelui cu aparitia consecutiva de peritonita, abcese, fibroza retroperitoneala-hemoragii

Prevenirea-diverticuloza poate fi prevenita printr-o dieta cu un continut corespunzator de fibre si de lichide-activitate fizica regulata si intretinuta si evitarea starilor de constipatie, influenteaza in mod pozitiv buna functionare a colonului.

Tratament

-in cazul in care pacientul este asimptomatic-tratamentul recomandat de catre specialisti este doar igieno-dietetic -indepartarea factorilor de risc -dieta care trebuie sa contine alimente bogate in fibre vegetale( un aport zilnic de 20-35 grame de fibre)-nuci, popcorn, seminte de floarea soarelui, de dovleac, de susan, cereale integrale si desigur, cat mai multe fructe si legume(crude). -este importanta asigurarea unui volum optim de lichide(2 litri/zi) -in cazul in care dieta nu poate fi imbogatita cu fibre naturale, se recomanda administrarea de suplimente, cum ar fi Metamucil,Fibre -pentru a evita instalarea constipatiei se pot utiliza laxative de tipul Normocol.,Isogel,Galcorin

-in cazul diverticulozei simptomatice-pe langa tratamentul igieno-dietetic se administreaza tratament medicamentos -antialgice,antispastice(Mebeverina hidroclorica 135 mg/zi) -antimuscarinici(propanthelina bromat) -in cazul in care simptomatologia se datoreaza inflamatiei si dezvoltarii diverticulitei se recomanda tratament antibiotic, bazat in principiu pe ciprofloxacin, metronidazol sau doxiciclina.

Tratamentul chirurgical -este rezervat doar cazurilor complicate:- celor care asociaza o hemoragie persistenta sau recurenta -cand diverticulii se infecteaza si necesita drenarea puroiului, - cand apar fistule -cand peretele colonului si sacului diverticular se erodeaza aparand riscul de contaminare al cavitatii peritoneale.

APENDICITA

Anatomie

Apendicul cecal este o formatiune tubulara avind un calibru in jur de 8 mm,cu o lungime medie de 8,5 cm (putind varia intre 2,5-20 cm).Este atasata la nivelul primei portiuni a intestinului gros (la nivelul cecului). Apendicele are baza implantata la nivelul cecului, cel mai frecvent medial si inferior, la unirea celor trei tenii (benzi de musculatura neteda),fiind situat la aproximativ 2,5 cm de valvula ileocecala .Poate avea insa si pozitii atipice (subhepatic, pelvin, etc). La nivelul peretelui abdominal, apendicul se proiecteaza in partea dreapta a abdomenului in zona inferioaraa acestuia-in regiune denumita fosa iliaca dreapta. Organul cuprinde in structura peretelui sau toate elementele caracteristice colonului ,este bogat in tesutul limfoid mucos si submucos (organ cavitar cu tesut limfatic abundent).Functia sa nu este foarte bine cunoscuta, fiind considerat mai cu seama un vestigiu embrionar.

Definitie

Apendicita este o infamatie a apendicelui cecal-este cea mai frecventa urgenta chirurgicala abdominala

Etiopatogenie

-apare la toate varstele si la ambele sexe-apare cu frecventa maxima intre 10-30 de ani ,incidenta este mai rara sub 5 ani si peste 50 de ani -este mai frecventa la barbati-elementul patogenic determinant este factorul infectiosi:cel mai des intilnim colibacilul singur sau in asociere cu alti germeni microbieni(pneumococ,streptococ)sau anaerobi -patrunderea agentului patogen poate sa fie local pe cale mucoasa sau general pe cale hematogena-cauze favorizante sunt:-particularitati ale regiunii ileocecoapendicularace favorizeaza staza-vicii de pozitie sau conformatie,coproliti,bridge,corpi straini-simburi mici de frute,seminte -regimul alimentar hiperproteic -constipatia cronica -infectii intestinale-enterite,colite -infectii generale-gripa,pneumonie,angine -parazitoze-tenia,ascarizii,oxiurii

-cauza acestei afectiuni poate fi, in multe dintre situatii, obstructia cavitatii organului din cauza unei proliferari limfatice stimulate bacterian sau din cauza unui mic corp strain (samburi, seminte).Aceasta obstruare a lumenului provoaca o crestere a presiunii din interiorul organului(intraluminale), o tulburare a circulatiei sangelui in peretii organului si inflamatia acestuia ce poate evolua in lipsa tratamentului corespunzator pana la gangrena si perforatie (peritonita).-poate fi luata in discutie si o predispozitie genetica pentru apendicita (in cazul familiilor cu mai multe persoane operate de apendicita)

Anatomopatologi -asepectul anatomo-patologic a apendicitei acute este foarte variabil in raport cu virulenta microbiana si tipul imunitar al bolnavului

-Apendicita acută catarală: apendicele este congestionat,turgescent,usor marit cu desen vascular accentuat-Apendicita acuta flegmonoasă (cu sau fără perforație): apendicele este marit de volum , edematiat are forma ca limba de clopot, seroasa este îngrosata si luciul seroasei dispare,pe suprafata vedem pete echimotice si false membrane.In lumenul apendicular gasim puroi si microabcese parietale.In cavitatea peritoneala gasim un lichid seros tulbure ,iar false membrane si depozitele de fibrina creaza aderente ale apendicelui la organe vecine

-Apendicita gangrenoasă:-leziunea poate fi localizata si difuza.Apendicele are o culoare neagra - verzuie cu perete flasc si subtire asemanator unor frunze veştede.Uneori peretele apendicular prezinta una sau mai multe perforatii.Mezoapendicele este edematiat, friabil iar vasele apendiculare sunt trombozate.In cavitatea peritoneala se gaseste lichid purulent, tulbure, fetid, hiperseptic

Simptomele

-tabloul clinic este foarte variabilSemne subiective:- durerea – este variabila ca intensitate si localizare -survine in plina sanatate aparenta si este localizata de obicei in fosa iliaca dreapta dar se poate

localiza epigastric,lombar,periombilical sau in pelvis,in caz de sarcina se localizeaza in abdomenul superior drept -frecvent iradiaza la nivelul membrului inferior drept -caracterul este polimorf:-uneori durere brusca,alteori difuza,intermitenta,care dupa 6-12 ore se localizeaza in fosa iliaca dreaptasi este accentuata de tuse sau de schimbari de pozitie,de mers -flexia membrului inferior drept aduce o ameliorare a durerii -poate fi sub forma de tractiune,colicativa- greata si/sau varsaturi -apare imediat dupa ce incep durerile abdominale;- inapetenta (lipsa poftei de mancare) -limba saburala-tulburari de tranzit intestinal:sunt caracterizate de constipatie urmate adesea de un sindrom diareic- febra in jur de 38 C este constanta,uneori apare si frisonulAlte simptome ale apendicitei pot fi:- urinari dureroase; - crampe (tenesme)severe; -meteorism -somnolenta,dificultati in alimentare-la copiiSemne obiective:-durerea provocata prin palparea fosei iliace drepte sau de tuse are o mare valoare diagnostice-semne de iritatie peritoneala:-semnul Blumberg-durere care apare la decompresiune brusca,dupa palpare progresiva,profunda -semnul Mandel:-al clopotelului-durere la percutia fosei iliace drepte cu degetele-apararea si contractura musculara-sunt semnele unui proces inflamator foarte sever(impun interventia chirurgicala de urgenta)-hiperestezie cutanata:-face parte din trepiedul clasic a lui Dieulafoy alaturi de durere si contractura-pulsul este crescuta in concordanta cu febra

Diagnosticul

-diagnosticul se pune pe baza anamnezei, examenului clinic (efectuat de medicul chirurg), analizelor de laborator si investigatii paraclinice imagistice -diagnosticare apendicitei poate fi destul de complicata- pentru ca simptomele sunt adesea extrem de vagi sau similare cu ale altor afectiuni, cum ar fi infectii ale vezicii sau tractului urinar, gastrita, infectii intestinale

Analize de laborator -arata:- leucocitoza nr leucocitelor este intre 10000-15000/mmc uneori poate sa ajunga la 20-30.000/mmc in cazurile grave -ionograma modificata in caz de varsaturi si deshidratari -VSH,PCR usor/moderat crescut -sumar de urina:-uneori in apendice retrocecala poate sa apare microhematurie -la femei trebuie sa se excludem intotdeauna sarcina (test beta-HCG in urina)si sa se efectueze un consult ginecologicRadiografia abdominala simpla poate evidentia un anumit nivel de aerocolie (distensia anselor la nivelul flancului drept abdominal - in regiunea cecului) in fazele incipiente si in cazurile cu peritonita apendiculara datorita distensiei anselor intestinale in toata cavitatea abdominala poate evidentia nivele hidroaerice - semn de ocluzie functionala. Ecografia abdominala, de asemenea, nu este o explorare foarte specifica, dar datorita costurilor scazute si lipsei de nocivitate se practica uzual in special pentru diagnosticul diferential al apendicitei acute cu alte tipuri de afectiuni:- in sfera genitala la femei-chist ovarian,fibrom uterin,sarcina extrauterina ,anexita acuta dreapta -afectiuni ale tractului urinar -colica renala dreapta, calcul ureteral, cistita - alte afectiuni ale micului bazin sau intestinale limfadenita mezenterica la copii,diverticulul

MeckelTomografia computerizata nu este o explorare uzuala in diagnosticarea apendicitei acute, ea fiind rezervata doar cazurilor cu diagnostic incert.

Diagnosticul diferential

-se face de boli ginecologice: -anexita-este adesea bilateral,apare leucoree,sau secretii purulente amestecate cu singe -ruptura de foliculi-apare in mijlocul ciclului,nu apare febra -sarcina tubara- beta-HCG in urina -chist de ovar torsionat-de boli urologice:-cistita-multe ori nu apare febra -pielonefrita-febra foarte mare,leucociturie,bacteriurie,dureri in zona renala -calculi ureteral-colica ,microhematurie-boli interne:-gastroenterita,colecistita,ulcer ,boala Chron,pneumonie bazala

Tratament

-in cazul diagnosticului nesigur:-observatie timp de 12-24 ore,post alimentar,repaus la pat-in cazul diagnosticului sigur:-tratamentul apendicitei este chirurgical si consta in operatia numita apendicectomie-aceasta se practica la adulti in cele mai multe cazuri sub rahianestezie, uneori sub anestezie generala, la copii sub anestezia generala. -incizia in cazurile uzuale, necomplicate, este in fosa iliaca dreapta, de mici dimensiuni - 1,5-3 cm care se poate prelungi in cazul dificultatilor intraoperatorii (pozitionare atipica, patologie asociata - chist ovarian, aderente, etc.). -sunt cazuri cand apendicectomia se poate realiza si printr-o incizie de doar 1 cm (in cazul in care ulterior se va practica si o sutura intradermica, cicatricea va fi foarte estetica, rezultate apreciate in special de pacientele tinere). -interventia chirurgicala se poate practica si laparoscopic ceea ce presupune trei mici incizii.

Tratament postoperator

-la tratamentul chirurgical trebuie asociat si un tratament medicamentos adecvat: -antibiotic cu spectru larg, analgetic, uneori antisecretor gastric (bolnavii acuzand postoperator dureri in epigastru ce se datoreaza ligaturii mezoului apendicular) administrat in perfuzie in primele 24 de ore si ulterior per os. -la 12-24 de ore postoperator bolnavul se poate mobiliza, poate incepe sa se alimenteze la recomandarea medicului-in mod obisnuit la 48-72 de ore se externeaza din spital tinand cont de recomandarile medicului chirurg: - in general :-regim alimentar, evitarea efortului fizic 4-6 saptamani, revenirea bolnavului la control si pentru scoaterea firelor dupa 1 saptamana de la interventie

Tratament in cazul complicatiilor

-in cazurile mai grave sau complicate (apendicita acuta gangrenoasa cu abces periapendicular, peritonita apendiculara) incizia poate fi marita sau se poate practica chiar incizie mediana subombilicala. -tratamentul antibiotic va fi mult mai puternic si pe o perioada mai lunga si de asemenea recuperarea va dura mai mult. -chirurgul va decide intraoperator si necesitatea lavajului si drenajului cavitatii peritoneale, frecvent practicandu-se drenajul fundului de sac Douglas (regiune in care se acumuleaza colectiile lichidiene) cu

tuburi de dren, ce va fi suprimat la 48-72 de ore, in functie de evolutia bolnavului.

Complicatii in evolutia bolii: - perforatia apendiculara cu abces- peritonita localizata si ulterior generalizata. -la copii evolutia catre aceasta complicatie este mai rapida. Aceasta este o complicatie de maxima gravitate a bolii ce poate duce la deces in scurt timp fara interventie chirurgicala de urgenta.

Complicatii postoperatorii precoce:- supuratia parietala (complicatie frecventa in cazurile complicate)- abcesul rezidual (apare dupa peritonite generalizate si este o complicatie grava si impune reinterventia)-cefaleea postrahianestezie asociata frecvent cu greturi si varsaturi

Complicatii postoperatorii tardive: - eventratia postapendicectomie (in cazul pacientilor obezi sau care nu respecta recomandarile medicului si exercita efort intens postoperator si consta intr-un defect parietal ce se rezolva printr-o interventie chirurgicala de refacere a acestuia)- aderente peritoneale (dupa cazurile grave) ce pot duce pana la volvulari de anse cu ocluzii intestinale.

OCLUZII INTESTINALE(ILEUS)

Definiţie: -ocluzia intestinala reprezintă oprirea patologica şi persistentă a tranzitului intestinal -este una dintre cele mai periculoase afectiuni intestinale-reprezinta una din urgentele frecvente ale serviciilor de chirurgie

Etiopatogenie-clasificare:

-dupa localizare poate sa fie:-ocluzia intestinala inalta si joasa-dupa natura obstacolului ocluziile se impart in obstructii mecanice si obstructii functionale

1.Ocluzii mecanice

-se caracterizeaza prin existenta unui obstacol real in tranzitul digestiv,ce se realizeaza prin modalitati deferite a)Ocluzii prin obstructie: -lumenul intestinal sanatos este astupat prin:-calculi biliari,fecaloame,ascarizii,corpi straini -lumenul intestinal este strimtorat congenital sau prin afectiuni cistigate ale peretelui intestinal:-tumori benigne sau maligne,ileita stenozanta,tuberculoza intestinala -obstacole extrinseci care comprima intestinul:-tumori genitale, mazenterice, retroperitoneale, metastaze peritoneale,bride congenitale sau dobindite b)Ocluzii prin strangulare: - strangularea se poate produce prin:-volvulusul(torsiunea)unei anse intestinale, strangulari interne(incarcerarea intr-un orificiu normal sau anormal al cavitatii peritoneale a unei anse intestinale) ,invaginatie intestinala(telescoparea segmentului proximal in segmentul distal),hernii externe strangulate. -ocluzii prin strangulare sunt grave fiindca induc un proces de ischemie intestinala(risc de necroza si perforatie)secundar strictiuniivaselor mezoului sau ale peretelui intestinal

2.Ocluzii dinamice(functionale)

-se caracterizeaza prin oprirea tranzitului,secundarunei tulburari in dinamica intestinala,fara obstacol -mecanismul prin care se produce poate fi determinat de: -o perturbare a inervatiei extrinseci(dezechilibru simpatic-prasimpatic)urmata de inhibita musculaturii intestinale-ileus prin inhibitie-in boli neuropsihice,colica renala,traumatisme craniene -cauzele actioneaza determinind paralizia musculaturii intestinale-ileus paralitic-in dezechilibru hidroelectrolitic,hipoxie, soc toxico-septic,intoxicatii,infarct intestinal -ileus dinsmic prin spasm al musculaturii intestinale-in hipocalcemie,denutritie

Ocluzii mecanice

Fiziopatologia:

-mecanismul local intestinal este diferit dupa cauza ocluziei: -in ocluzia prin obstructie-obstacolul determina oprirea tranzitului cu staza retrograda de lihid intestinal si gaze care duc la dilatatia ansei de deasupra obstacolului -la nivelul ansei dilatata putem observa hiperperistaltica apoi atonia (pt invingerea obstacolului) -in ocluzia prin strangulare-este mai grava deoarece compromite rapid viabilitatea ansei afectate ,existind riscul necrozei,perforatiei

Simptomatologia

-este variabila in functie de nivelul obstacolului,etiologia lui,mechanismul de producere, timpul scurs de la debut -debutul poate fi:-progresiv -brusc,violent-in majoritatea cazurilorTablou clinic:-durerea-are caracter colicativ ,intermitent,paroxistic-greata-varsatura-apare mai ales in ocluziile inalte prin strangulare -primele varsaturi sunt alimentare,gastrice sau biliare,apare de la inceput, sunt reflexe -ulterior apar varsaturile de staza cu continut intestinal de culoarea inchisa,in formele avansate cu caracter fecaloi-oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze-meteorism -in ocluzia inalte poate fi absente -in ocluzii distale este semnificativ-alte semne:scaune sangvinolente, constipaţie alternată cu diaree,anxietate,paloare,puls accelerat, hipotensiune arteriala ,scaderi ponderaleLa examenul fizic al abdomenului se constata: -inspectia:-meteorism-este variabil - la indivizii slabi miscarile peristaltice se evidentiaza sub peretele abdomenului spontane sau provocate prin percutia abdomenului-palpare-evidentiaza de obicei un abdomen suplu,mobil,uneori se pot palpa formatiunea tumorala-percutia-certifica prezenta distensiei gazoasa,evidentiind timpanismul localizat sau generalizat -in forme avansate ,cu anse mult dilatate poate fi depistat clapotajul-auscultatia-se aude garguimentele provocate de ansa care se contracta-tuseul rectal si vaginal sunt obligatoriu

Diagnosticul

-se pune pe baza anamnezei,examenului clinic si examenului paraclinice-examen de laborator:-se evidentiaza o hemoconcentratie(Hct,Hgb crescut),urea sanguin crescut, leucocitoza,modificari ale ionogramei,uneori amilazele sunt usor crescute-radiografia abdominala efectuate in ortostatism si clinostatism -administrarea de bariu per os este contraindicata-irigografia(clisme baritata)-in ocluziile colice-eco abdominal

Diagnosticul diferential

-trebuie facut cu sindroamele acute abdominale care au in comun meteorismul,varsaturile si oprirea tranzitului:-apendicita acuta,ulcer perforat,sarcina extrauterina rupta,infarct entero-mezenteric,peritonitele

Tratament

-este chirurgical si medicalTratament chirurgical:-are ca obiectiv major indepartarea obstacolului -are indicatie imediate in ocluzii prin strangulare -poate fi temporizate (maximum 12 ore) in ocluzii joase prin obstructieTratament medicamentos: -ocupa un loc important atit preoperator cit si postoperator-consta din-aspiratia digestiva continua prin introducerea unei sonde in stomac -reechilibrarea hidroelectrolitica,acido-bazica,metebolica -antibioterapia

Ocluzii dinamice

-indiferent de forma patogenica,se produce o distensie intestinala,cu intreruperea tranzitului intestinal-distensia abdominala este putin dureroasa,iar intreruperea tranzitului este totala-varsaturile de staza sunt la inceput de volum moderat,apoi devine abundente-la examenul clinic se constata abdomen destins si suplu,nedureros foarte putin semsibil-percutia evidentiaza un timpanism generalizat-radiologic se evidentiaza o distensie care intereseaza atit intestinul subtire cit si colonul-Principile terapeutice:-inlaturarea cauzei determinante -aspiratia gastrointestinale -reechilibrarea hidroelectrolitica -medicatia stimulatorie a peristalticii intestinale

PATOLOGIA ANO-RECTALA

BOALA HEMOROIDALA

Definitie: -hemoroizii prezinta dilatatia varicoasa a plexurilor venoase din submucoasa canalului anal

Etiopatogenie: -este o boala foarte frecventa -apare mai ales intre 30-60 de ani -poate aparea ca-suferinta primitiva-fara o cauza evidente -simptom al unei alte afectiuni-neoplasm rectal,tumori pelvine-principali factori etiopatogenic poate fi: -hipertensiunea venoasa pelvina:-poate fi cauzata de-sarcina,tumori pelvine,ciroza hepatica,

insuf.cardiaca decompensata -alterarea morfofunctionala a peretilor venosi-poate fi cauzata de inflamatia cronica local(anorectite) -exista si o predispozitie ereditare-alti factori favorizanti:-constipatia cronica,sedentarism,excesul alimentare in alcool si condimente

Clasificare-dupa localizare poate fi:-hemoroizi interni-se afla mai profund in canalul anal -hemoroizi externi-sunt situati la limita cutaneomucoasa in dreptul orificiului anal si sunt vizibil la simpla inspectie-etiologic poate sa fie:-idiopatca(primitiva) -simptomaticiAnatomo patolo-macroscopic:se vede dilatatii venoase de diverse forme cu/fara tromboza,ulceratii,leziuni inflamatorii-microscopic:-se evidentiaza dezorganizarea tesutului elastic,fibros,inflamatie cronica sau acutagica:

Simptomele: -hemoroizi externi-nu produc nici o suferinta evidenta daca nu survine o complicatie a lor -se prezinta ca tumori moi,depresibile,nedureroase,de culoare roz-cafenie,situati la nivelul orificiului anal -se accentueaza la efortul de tuse sau defecatie -uneori poate sa apare jena usoara,prurit-hemoroizi interni-clinic se evidentiaza daca sunt procidenti-apar ca niste formatiuni rosii si dureroase,pediculate,acoperite de mucoase de aspect normalsau inflamator,moi la pipait,pot disparea la apasare-simptomele sunt:-prurit anal rebel -scurgeri seromucoase intermitente si moderata cantitativ ce pateaza lenjeria -jena la defecatie,durere -hemoragie(rectoragie)moderata,intermitenta,cu singe proaspat,aparuta la defecatie-singele acopera materiile fecale si nu este amestecat cu ele

Diagnosticul: -se pune pe baza anamnezei,exanemului local,a tuseului rectal,a explorarii endoscopice-anuscopie, rectoscopie-examenul local:-se face in pozitia genupectorala -permite recunoasterea hemoroiziilor externi si interni daca sunt procidenti-tuseul rectal-permite aprecierea starii de contractie a sfincterului anal si a starii mucoasei subvalvulare -uneori permite perceperea tumefactiei hemoroizilor-anuscopia-confirma existenta hemoroizilor sau absenta lor -hemoroizii apar ca o prolabare a mucoasei anale fie pe o portiune a circumferintei fie in coroana ,situata sub sau deasupra liniei pectinee(sub-/supravalvular) -anuscopia poate confirma prolapsul mucos si modificarile mucoasei(mucoasa poate fi de coloratie normala sau poate fi congestionata moderat/intens -anuscopia poate descoperi leziuni ca:-fisura,tromboza interna izolata sau asociata,tumora viloasa,cancer de anus sau rect-rectoscopia si clisma baritata

Complicatiile: -anemie cronica feripriva prin singerari mici si repetate -tromboza hemoroidala-situatie in care survine brusc o durere anala intensa accentuata la palparea hemoroizilor ce apar ca tumorete dure,violacee,extrem de sensibile -prolapsul hemoroidal strangulat-survine in cazul hemoroizilor interni prolabati prin orificiul anal si complicati cu tromboza acuta

-supuratia pachetelor hemoroidale -criptita(inflamatia sinusurilor/criptelor anale Morgagni),palpita(este inflamata papilei),fisura anala,nevralgia anorectala,poate sa apare abcese sau fistule anale,constipatia rebela(este provocata de frica bolnavului de a avea scaun dureros) -complicati prostato-urinare -tulburari psihice-anxietate,tulburari nevrotice

Tratament

-este profilactic si curativ-medical si chirurgicalTratamentul profilactic:-are in vedere reglarea functiilor intestinale si hepatice -regim alimentar fara condimente ,evitarea alcoluui,cafeaua -evitarea sedentarismului si tonificarea organismului prin viata in aer liber,miscari si sport -igiena locala riguroasa fara folosirea substantelor iritante -combaterea constipatieisi reglarea scaunului prin mijloace naturale,evitind laxativeTratament medical-tratament simptomatic -tratament local-folosim pomezi cu cortizoni,Neopreol,Fluocinolon,pomezi cu oxid de zinc, cicatrizante, -in timpul crizelor hemoroidale se administram-antialgice,supozitoare spasmolitice, antiinflamatori,putem sa facem infiltratie locala cu anestezice -se poate efectua ligaturi elastice succesive si tratament sclerozant-se injecteaza substante sclerozante in submucoasa-glucoza 30-50%,salicilat de Na 30% -dezavantajele tratamentului sclerozant sunt :discomfort local, complicatiile: necroze, ulceratii,abcese submucoase -tratarea bolii care cauzeaza hemoroiziiTratamentul chirurgical-se efectueaza in cazul hemoroizii primitivi voluminosi,prolabati,in hemoroizii care singereaza repetat,in hemoroizii care se complica in cursul evolutiei lor sau se asociaza cu alte leziuni ca fisura anala,fistula perianalaOperatii:-rezectie totala circumferentiale-rezectia mucoasei in bloc cu hemoroizi,urmat de sutura cutaneo-mucoasa -rezectia partiala circumferentiala:- se efectueaza extirparea pachetelor hemoroidale -operatia Milligan- Morgan-in tromboza hemoroidala recenta (24-48ore) se efectueaza tromectomie-in cazul prolapsului hemoroidal se scoate pachetele venoase si o parte din mucoasa canalului anal-in prolapsul hemoroidal trombozat:-se efectueaza infiltrarea sfincterului cu xilina 1%,reduce manual hemoroidul,urmat de tratament antialgic,antiinflamator

FISURA ANALA

Definitie-este o ulceratie longitudinale a mucoasei anale interesind uneori si tegumentele din imediata vecinatate a anusului-este situata mai des la nivelul comisurii posterioare(90%),rar anterior(10-15%) si exceptional lateral

Etiopatogenie-afectiunea este mai frecventa la femei ,mai ales intre varsta de 40-60 de ani-are incidenta marita la obezi ,sedentari sau la cei ce sufera de constipatie cronica-factorii favorizanti-staza sanguina hemoroidala submucoasa si mucoasa din regiunea anala -contractura sfincterului neted,slaba vascularizatie a comisurii posterioara,inflamatii

Anatomie patologica-fisura anala este o pierdere de substanta cu caracter de ulceratie scleroinflamatorie-fisura acuta:este simpla,superficiala-fisura cronica-are forma triunghiulara ,de obicei complica un hemoroid -marginile fisurii pot fi suple sau fibroase ,decolate,insotite de contractura pemanenta a sfincterului (neted,striat) -fundul fisurii este format din fasciculul superficial al sfincterului neted,poate sa fie suplu sau fibros, formeaza o depresiune mai mult sau mai putin fibroasa cu margini decolate

Simptomele-durere-apare dupa fiecare scaun,comparata de o arsura,durere pseudonevralgica-dureaza circa 2 ore -uneori durerea apare intermitent ,cu perioade de citeva zile de calm intre episoadele dureroase -durata dureri la inceput este mai scurta sau mai lunga,ulterior devine continua zi si noapte-constipatia,singerare

Diagnosticul -se pune pe baza anamnezei si examenului clinic-examenul local-se poate evidentia fisura anala si leziunile hemoroidale,spasmul sfincterian-tuseul rectal-uneori se poate efectua doar sub anestezie locala -se apreciaza supletea sau fibroza fundului fisurii si se cauta eventual decolarea mucoasei -putem sa apreciem starea de contractie a sfincterelor neted si striat si starea mucoasei subvalvulare-anuscopia-evidentiaza leziuni hemoroidale la pacienti cu fisura anala

Tratament

Tratament medical-poate aduce ameliorari daca fisura este recenta-se recomanda combaterea constipatiei-dieta bogata in fibre,se instituie masuri de igiena anoperineala,-pt combaterea dureri si ameliorarea spasmului-se administreaza antialgice,antispastice -se efectueaza infiltratii anestezice-xilina,bipuvacaina;cauterizare-nitrat de Ag -se folosesc pometi cu anestezina -topici locale vasodilatatoare-isosorbit dinitrat,trinitrat de glicerina-se trateaza bolile asociateTratament chirurgical-este singurul tratament radical-se efectueaza :-dilatatia anala -fisurectomia+sfincterotomie interna -sfincterotomia interna,completa cu tratamentul hemoroizilor atunci cind exista