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PATOLOGIA GENERAL.FISIOPATOLOGÍA Y SEMIOLOGIA DEL

METABOLISMO: Hidratos de Carbono

TEMA 16.

Síndrome diabético

Hipoglucemia

Otros Trastorno del metabolismo de los H-C

Dr. Jorge M. Romero Requena

Profesor Asociado Patología General

Facultad de Medicina. UEX.

Sección Medicina Interna. Hospital Perpetuo Socorro.

Badajoz

[email protected]

Exploraciones complementarias

Glucemia capilar en sangre.

Basal (80-110 mg/dl).

Perfil glucémico (varias determinaciones/día)

Determinación HgA1c.

Unión glucosa aa cadena β de la Hg A (glucación).

Promedio. Control metabólico de la glucosa.

Glucosuria.

Excrecciónsupera capacidad reabsorción tubular.

A partir de Gp > 160 mg/dl.

Cetonuria: condiciones normales no se detectan.

Curva glucémica

Determinaciones hormonales: Insulina/Péptido C (si Tto con insulina)

TEMA 16. FISIOPATOLOGÍA METABOLISMO DE LOS H-C.

2

1.- Síndrome Diabético

Formas Clínicas.

- DM tipo 1. - Insulinodependiente.

- Destrucción células β páncreas.

- Déficit insulina.

- Posiblemente autoinmune.

- DM tipo 2. - Más frecuente.

- Resistencia periférica acción insulina (herencia poligénica, obesidad).

- Secrección defectuosa de insulina (defecto función células β. Acúmulo de

amiloide).

- Otras Pancreatitis crónica/hemocromatosis.


3

5

Alteraciones metabólicas

Las 3 “P”

Definición

TAG

Aumento Catabolismo

Adelgazamiento

Polifagia

Poliuria

Polidipsia

Máxima expresión:

Sind. Hiperglucémico Hiperosmolar

Deshidratación hipertónica

Deshidratación celular: Alt. Neuronales.

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Alteraciones metabólicasAfectan también al metabolismo de otros

principios inmediatos: lípidos y proteínas

Cuadro clínico:

Cetoacidosis diabética

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Neuropatia Diabética

MNP

PNP axonal

Ej. Gastroparesia G-D

Alteraciones estructurales

Glucotoxicidad

(Larga evolución del trastorno

metabólico, Gp elevada)

Macroangiopatia

ArteriosclerosisMicroangiopatia

Sistémica

Lesión MB Glomerular.

Sind. Nefrótico

Cataratas

Dermopatia Diabética

2.- Síndrome Hipoglucémico

Desequilibrio entre ingreso GP (hepatocito) y consumo.


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Causas:

Fvs: Insulina o ADO.

Ayuno. Consumo:

Insulinoma.

TM malignos retroperitoneales (Factor similar Insulina o hiperconsumo cels. Tumorales).

Ingreso: Insuf. Hormonas contrainsulares (Hipofunción cortico-suprarrenal).

Insuf. Hepática.

Alcohol.

Defectos enzimáticos (infancia).

Posprandial o Reactiva. Hiperinsulinismo alimentario.

Idiopática (Pseudohipoglucemia): síntomas con GP normal. Hipersecrección o

hipersensibilidad a catecolaminas.


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Síntomas con GP < 50 mg/dl. Crisis Hipoglucémica


10

Respuesta adrenérgica excesiva

Compesación

↑Glucogenolisis

Taquicardia

Sudoración

Temblor

Palidez

Ansiedad

Sensación hambre

Neuroglucopenia

Más tardíos

SNC

Sind. Confusional agudo

Coma

Convulsiones

3.- Otros Trastorno del metabolismo de los HC

Raros. Genéticos. Bloqueos vías metabólicas.

Glucogenosis. Acúmulos de glucógeno en diferentes órganos (hígado/músculos)

Trast. Metabolismo Fructosa. Fructosemia/Fructosuria.

Clínica Hipoglucemia

Trast. Metabolismo Galactosa. Galactosemia clásica (catarata, hígado, SNC).

Mucopolisacaridosis. Acúmulo polisacáridos en lisosomas.

Clínica Retraso Mental


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METABOLISMO: Lípidos

TEMA 17.

Hiperlipemia

Hipolipemia

Otros Trastorno del metabolismo de los lípidos: lipoidosis.





Badajoz

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Determinación niveles plasmáticos colesterol y triglicéridos

Niveles normales 200 y 150 mg/dl respectivamente.

Ayunas de al menos 12 h, abstinencia de alcohol de al menos 24 horas.

Determinaciones de colesterol en las partículas que los transportan: HDL y

LDLc.

Estudios especiales: apoproteinas, determinaciones genéticas.

TEMA 16. FISIOPATOLOGÍA METABOLISMO LIPIDOS.

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1.- Hiperlipemia

Elevación genérica de las concentraciones plasmáticas de colesterol o TG.

Como los lípidos no circulan libres en plasma sino unidos a lipoproteinas:

hiperlipoproteinemias.

Concepto clínico más usado son:

-Hipercolesterolemia

-Hipertrigliceridemia

-Hiperlipemia mixta

-Hiperlipoproteinemia normolipémica: ↑lipoproteina a. Aterosclerosis.


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15

A) Síntesis excesiva de VLDL (p. ej., hipertrigliceridemia familiar).

B) Defecto de degradación de VLDL y quilomicrones (p. ej., deficiencia familiar de LPL).

C) Síntesis excesiva de LDL (p. ej., síndrome nefrótico).

D) Defecto de degradación de LDL (p. ej., hipercolesterolemia familiar).

1.- Hipertrigliceridemia

Concentración plasmática > 150 mg/dl.

Mecanismo:

Aumento síntesis hepática TG endógenos (VLDL)1. Hereditario: HiperTG familiar.

2. Adquiridas: Diabetes Mellitus, consumo alcohol, obesidad, medicamentos.

Menor degradación lipoproteínas transportadoras de TG endógenos

(Quilomicrones) y exógenos (VLDL).1. Deficiencia familiar de lipoproteinlipasa o de apoproteina C-II. Infrecuente.

2. Insuf. Renal con Sind. Nefrótico.

Manifestaciones clínicas:

Según concentración va desde asintomática hasta cambios en:

Aspecto

Sind. hiperquilomicronémico


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1.- Hipertrigliceridemia

Sind. Hiperquilomicronémico

Dolor abdomional agudo: pancreatitis aguda.

Hepatoesplenomegalia.

Xantomas eruptivos. Tumoraciones cutáneas o tendinosas por depósito de lípidos en los

macrófagos. Zona glútea, tronco, superficies extensión extremidades.

Lipemia retinalis.


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1.- Hipercolesterolemia

Concentración plasmática colesterol > 200 mg/dl.

Lo trascendente es LDL elevado.

HCL por ↑ LDL ↑ síntesis hepática.

HCL familiar y en HCL poligénica. Sind. Nefrótico.

↓degradación LDL. Defectuosa interacción apo-B100 y receptor hepático. HCL familiar, HCL poligénica, HCL 2ª (hipotiroidismo, Sind. Nefrótico).

Consecuencias clínicas: depósitos en localizaciones.

Pared arterial: placa ateroma.

Extravasculares, macrófagos piel y tendones. Xantomas, xantelasmas, arco corneal.

HCL por ↑ HDL (Transporte inverso o centrípeto) Dieta rica AG monoinsaturados, moderada ingesta de alcohol, ejercicio físico regular.

Hiperalfalipoproteinemia familiar: ↑ sintesis apo-A, ↓ CEPT

Consecuencias clínicas:

inhibir placa ateroma, menor riesgo cardiovascular.


18

1.- Hipelipemia Mixta.

↑ Concentración TG y Colesterol.

Hereditarios: HL familiar combinada

Disbetalipoproteinemia familiar: isoforma defectuosa de apo-E (apo-E2).

Adquiridos: DM tipo 2 o Sind. Nefrótico.

Consecuencias clínicas: Xantomas

Ateroesclerosis.


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2.- Hipolipemia.

↓ HDL y HDLc.

Hipoalfalipoproteinemia

Asocia obesidad, sedentarismo.

Otras origen genético: defecto apo-A, déficit LCAT, Enf. Tangier.

Consecuencias clínicas: ↓ niveles de colesterol, sobretodo HDLc. Consecuente acúmulo de colesterol en los tejidos.

Ateroesclerosis. Alto riesgo cardiovascular.

↓ QM, VLDL, IDL, LDL. ↓ CT y TG. Abetalipoproteinemia familiar. Rara. Defecto síntesis de LP que contienen apo-B


Estatorrea, déficit vitaminas liposolubles

Alt. Neurológcas: Ataxia cerebelosa, PNP.

Sangre: alter. membrana hematíesacantocitos.


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3.- Lipoidosis.

Acúmulo de esfingolípidos en los lisosomas. Enf. por depósito lisosomal.

Esfingolípidos son componentes de las membranas celulares.

Defecto congénito de enzimas lisosómicas.

Muy infrecuentes. Enfermedad de Gaucher, Niemann-Pick, Tay-Sachs, Fabry, leucodistrofia metacromática,

Krabbe.


muy variadas según el órgano en el que se produce el acumulo del sustrato

lipídico no degradado.

Sistema nervioso, médula ósea, hígado, riñón, bazo

Manifestaciones neurodegenerativas, hepatoesplenomegalia, afectación ocular.


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METABOLISMO: Amionoácidos y Proteinas

TEMA 18.

Aminoacidopatias.

Proteinas Plasmáticas.

Amiloidosis.





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23

1.- Aminoacidopatias.

Exploraciones complementarias:

-Determinación metabolitos plasma y orina.

-Cuantificación de actividades enzimáticas en células y tejidos.

-Análisis de ADN (Mayoría son patologías genéticas)

TEMA 18. FISIOPATOLOGÍA METABOLISMO AA y Proteinas

Plasmáticas.

Por bloqueo metabólico Por defecto de transporte

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Por bloqueo metabólico



Plasmáticas.

Trastorno ciclo de la Urea

Hígado

Encefalopatía hepática

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Plasmáticas.

Trastorno Metab. AA aromáticos

Fenilalanina/Tirosina

A)Hiperfenilalaninemia (Retraso Mental)

B)Alcaptonuria (Sudor, orina oscuros, Articulares, Ocronosis)

C)Albinismo (Piel)

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Plasmáticas.

Trastorno Metab. AA ramificados

Valina/Leucina/Isoleucina

Enf. Jarabe de Arce.

Cetoacidosis

Retraso Mental

Orina: olor azúcar quemado

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Plasmáticas.

Trastorno Metab. AA sulfurados

Metionina/Cisteina

Hiperhomocisteinemia plasma, tejidos,

orina (homocistinuria)

Defectos normal ensamblado colágeno.

Trast. Óseos-Osteoporosis

Trast. Oculares

Aterosclerosis-trombosis.

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Plasmáticas.

Por Defecto Transporte

Transmembrana

Enterocitos/Tub Renales

Cistinuria: aa dibásicos

(Arginina/lisina/ornitina) y cistina

↑Eliminación urinaria: cálculos

↑Eliminación Intestinal

Enf. Hartnup: aa neutros

(Alanina/serina/treonina/tripófano)

Déficit de nicotinamida. Pelagra

Lisosomas

Acúmulo cistina intralisosómica

Precipitados renales

Cistinosis

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2.- Proteinas Plasmáticas.


- Concentración total de proteínas plasmáticas

- Proteinograma

- Cuantificación IgS.


Plasmáticas.

Hipoproteinemia Hiperproteinemia

Banda Proteina Composición

Globulina α1 HDL, α1 antitripsina, Proteina Amiloide A

Globulina α2 Haptoglobina, ceruloplamina, α2 macroglobulina

Globulina β Transferrina, complemento, LDL

Globulina γ PCR, todas IgS menos IgA

IgA

Inmunoglobulinas Valores mg/dl

G 900-1500

A 140-290

M 70-250

E, D Bajas concentraciones

30



Plasmáticas.

Hipoproteinemia

Normalmente ↓ Albúmina

Síntesis insuficiente

Inflamación

Insuf. Hepática

Malnutrición

Pérdida Albúmina

Hipercatabolismo

Sind. Nefrótico

Enteropatía

Quemaduras

Consecuencia clínica: edemas, ascitis, derrame pleural (Serosas)

31



Plasmáticas.

Hipoproteinemia

↓ Globulinas

↓ Globulina α1

Más frecuente déficit α1-antitripsina

No protección como serinproteasas

Enfisema

Hepatopatia Crónica difusa. Cirrosis

↓ Globulina γ

Lo más significativo de IgG que es

80% de la fracción γ

Déficits inmunes.

32



Plasmáticas.

Hiperproteinemia

↑ Glob γ

Monoclonal.

Síntesis Cels. Plasmáticas.

Clon cels. Neoplásicas.

34

3.- Amiloidosis.

Acúmulo de amiloide.

Fibrillas particular disposición molécula terciaria (Plegado β): insoluble y resistente

a digestión proteolítica y a la fagocitosis.

Birrefringencia a la luz polarizada en tinción Rojo Congo.

Amiloide 2 componentes proteicos:

- Proteina fibrilar: distinta cada tipo amiloidosis.

- Componente P: constante.

- Nomenclatura: Ej. AA

- Tipos:

- Sistémica: AL (Fragmentos Cadenas ligeras) y la AA

- Localizada: endocrina, cerebral (vasos)


Plasmáticas.

35

Amiloidogénesis

Proceso de largo período de tiempo.

36

3.- Amiloidosis.

Manifestaciones clínicas.

Dependen de la distribución y cuantía depósitos de amiloides.

-Sistémica

-RenalInsuf. Renal, Sind. Nefrótico.

-Digestivo: macroglosia, hepatomegalia, Sind. Malabsorción.

-Piel: equimosis.

-Corazón: Insuficiencia Cardíaca.

Localizada

-Cerebro: ↑riesgo hemorragias y Enf. Alzheimer.

-Pancreas: DM tipo 2.


Plasmáticas.


METABOLISMO: Purinas y Porfirinas

TEMA 19.

Purinas: Hiperuricemia.

Porfirinas. Porfirias





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38

1.- Alt. Metabolismo Purinas

Expresión práctica clínica:

- Hiperuricemia. Lo más frecuente. Asintomática/Gota.

- Litiasis renal, consecuencia excreción urinaria excesiva de ácido úrico.

- Ciertos defectos enzimáticosAlt. Neurológicas, IDF, anemia hemolítica o

megaloblástica, miopatía.

TEMA 19. FISIOPATOLOGÍA METABOLISMO PURINAS Y

PORFIRINAS.

Aumento Síntesis, 2ª Defecto de excreción renal

HIPERURICEMIA. Lo más frecuente idiopática

Concentración plasmática de ácido úrico > 7mg/dl en varones, > 6mg/dl

en mujeres

39

Metabolismo Purinas

2/3 Eliminación.

Nucleótidos

Purínicos.

40



PORFIRINAS.

Aumento Síntesis

HIPERURICEMIA

Aumento Catabolismo ATP

↑ Ac. Adenílico y Ac. Inosínico

Consumo Alcohol

Ejercicio físico intenso

41



PORFIRINAS.

Aumento Síntesis

HIPERURICEMIA

Aumento Catabolismo Ac. Nucleicos

↑Sintesis Nucleótidos

Enf. Alto recambio celular

SMP o SLP. QMTP.

42



PORFIRINAS.

Aumento Síntesis

HIPERURICEMIA

Trastorno enzimáticos

Aumento Actividad PRPPs

Aumento síntesis de Novo Purinas

Deficiencia HPRT

No reutilización Hipoxantina y Guanina

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PORFIRINAS.

HIPERURICEMIA

Defecto de excreción

Defecto de Secreción tubular Defecto de Excreción

Insuf. Renal prerenal

Insuf. Renal Intrinseca

Cetoacidosis diabética, alcohólica, láctica

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Manifestaciones clínicas. Gota (Sobresaturación uratos tejidos/fluidos, cristales UMS)


PORFIRINAS.

Artritis Gotosa

Gota tofacea crónica

Litiasis Renal úrica

Nefropatía úrica aguda

Sind. Lesch-Nyhan Manifestaciones Neurológicas

Sind Lisis tumoral. IRA. Obstrucción

tubular.

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2.- Alt. Metabolismo PorfirinasSu expresión más característica: porfirias.

Defecto enzimático. Generalmente congénito. Biosíntesis grupo Hem.

Hígado y Médula ósea órganos principales. Clasificación: eritopoyéticas/hepáticas.


PORFIRINAS.

Bloqueo vía metabólica: cadena biosintética Grupo Hem

Precoz Tardío

Consecuencias:

Acumulación metabolitos

Disminución biosíntesis Hem

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Esquema Biosintesis Hem

Precursores de las porfirias

47

2.- Alt. Metabolismo Porfirinas


PORFIRINAS.

Bloqueo vía metabólica: cadena

biosintética Grupo Hem

Precoz

Porfiria aguda intermitente

Hepática

Elevación de ALA, PBG.

Inducido FVS/Tóxicos.

Agudas (toma de medicamentos)

Clínica: Neurológicas, dolor abdominal,

urinaria (cambio color orina).

Crisis porfírica

Cambio color orina

exposición a luz y aire

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2.- Alt. Metabolismo Porfirinas.


PORFIRINAS.

Bloqueo vía metabólica: cadena

biosintética Grupo Hem

Tardío

Porfiria cutánea Tarda (hepática)

La más frecuente en nuestro medio.

Protoporfiria eritropoyética (M.O.)

Clínica: cutánea (fotosensibilidad,

ampollas, hipertricosis), hepáticas,

Hematológicas (fluorocitos, hemólisis),

Renal (orina oscura)


METABOLISMO: del hierro y del cobre.

TEMA 20.

Ferropenia.

Sobrecarga Hierro

Distribución anormal Hierro

Patología metabolismo Cobre.





Badajoz

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50

1.- Ferropenia.


TEMA 20. FISIOPATOLOGÍA METABOLISMO HIERRO Y

COBRE.

Hierro Funcional

• Valores hemograma: hg,

Hcto, índices eritrocitarios

• Concentración sérica

Receptor Soluble TF

Hierro depósitos

• Concentración Ferritina

sérica (VN 20-300 ng/ml).

• RFA ↑:infeccioso, inflamatorios,

neoplasias, hepatopatías.

• Estudios Histoquímicos

• T. Perls. M.O/Hígado.

Hierro Circulante

• Sideremia (VN 50-150 mcg/dl)

• Concentración transferrina

sérica (VN 170-290 mg/dl)

• CTFFe ≈Transferrina sérica (VN 210-360 mcg/dl)

• ISATF (VN 20-50%)

51

Ferritina

Hemosiderina

52

1.- Ferropenia.

Muy frecuente.


COBRE.

Pérdida excesiva

• Menstruaciones

• Hemorragia Digestiva

oculta

Aumento Consumo

• Embarazo

• Crecimiento

Ingreso Insuficiente

• Dieta vegetariana estricta

• Sind. Malaabsorción

intestinal.

53

1.- Ferropenia.

Manifestaciones clínicas.


COBRE.

Tróficas

Uñas frágiles

Coilonoquia (uñas cuchara)

Membranas esofágicas (EES): Sind.

Plummer-Vinson o Patterson-Kelly.

Funcionales

Debilidad Muscular

Irritabilidad

Dificultad concentración

Pérdida memoria

Retraso Psicomotriz

PICA

Prurito

54

1.- Ferropenia.

Datos biológicos.


COBRE.

55

2.- Sobrecarga.

Presentación 2 formas:


COBRE.

Hemosiderosis

Sist. Mononuclearfagocítico

Hemocromatosis

Células parenquimatosas: hepatocitos.

56

2.- Sobrecarga.

Mecanismo:


COBRE.

↑Absorción intestinal

Hemocromatosis hereditaria

Mutación gen HFE

• ↑ actividad DMT1

• ↑ actividad ferroportina

• ↓ Sint. hepática-hepcidina

• ↑ Fe ciculante

• ↑ Transferencia Hepática

Excesivo aporte.

Genético (Batúes)

Consumo determinadas

cervezas

Aporte excesivo

parenteral

Transfusiones frecuentes

Insuf. Medular

Destrucción Hties

SMF: Fe acumulo

macrófagos

Hemosoderosis

Lesiva

No Lesiva

Tiemporedistribución.

Depósito parenquimatoso

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Alteraciones del Metabolismo del hierro en la Hemocromatosis hereditaria

58

2.- Sobrecarga.

Manifestaciones:


COBRE.

↑Absorción intestinal

Hemocromatosis hereditaria

Lesión celular, radicales libres de O2

Hipogonadismo

Predisposición infecciones: Yersinia Enterocolítica

Sobrecarga Fe

Sideremia ↑

TF ↓

CTSFFe ↓

ISATTF ↑

Ferritina ↑

Met. Htqcos ↑

Datos biológicos:

59

3.- Distribución anormal.

Mecanismo Anemia inflamatoria


COBRE.

Mecanismo

Secuestro Fe SMF

↑ Sintesis Hepcidina (RFA)

Situaciones

Procesos inflamatorios:

• autoinmunes,

• infecciones,

• tumoralesDatos biológicos:

Distribución anormal Fe

Sideremia ↓

TF N

CTSFFe N

ISATTF ↓

Ferritina (por secuestro y RFA) ↑

60

4.- Patologia Metabolismo Cobre.

Menos frecuente. Sólo interés clínico: sobrecarga. Siempre defecto excreción biliar.

Enfermedad de Wilson. Enfermedad con más relevancia clínica.

Hereditaria.


COBRE.

Falta unión Cu intrahepático a

ceruloplasmina (Proteina Transporte específica)

Defecto excreción biliar Cu

intrahepático

Fisiopatológicamente

61



COBRE.

62



COBRE.

Acúmulos Cu Hepático

Acúmulos Cu libre

63

Consecuencias


COBRE.

Acumulación Cu libre hepático

Radicales libres O2 Lesivos

Lesión hepatocelular difusa:

cirrosis

Acumulación Cu libre

circulante a Células/tejidos

Degeneración hepatolenticular

64


COBRE.

Datos biológicos:

Alteración metabolismo Cu

Ceruloplasmina (↓ Sintesis hepática, por exceso hepático al no

hacer su acción)

↓

Cupremia (Por acúmulo tisular, ↑ eliminación urinaria) ↓

Cupruria ↑

Metodos Histoquímicos. Biopsia hepática ↑


METABOLISMO: Hidroelectrolitico

TEMA 23.

Deshidratación

Hiperhidratación

Trastorno del metabolismo del K





Badajoz

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66

1.- Deshidratación.


Analizan estado del EEC

TEMA 23. FISIOPATOLOGÍA METABOLISMO

HIDROELECTOLITICO.

Entrada (ml) Salida (ml)

Liquidos 1400 Orina 1500

Alimento 850 Pérdidas insensibles 500 (piel), 400 (pulmón)

Agua endógena 350 Heces 200

Total 2600 Total 2600

Agua corporal total 2/3

EIV

Principal ión, Ppal determinante Osmp.Principal ión, Ppal determinante Osm intracelular.

EINTS

67



Analizan estado del EEC

K plasmático

3.5-4.5 mmol/l

Na plasmático

135-145 mmol/l.


HIDROELECTOLITICO.

Osmolaridad plasmática

285-295 mOsm/kg2xNa(mmol/l)+glucosa(mmol/l)+urea (mmol/l)

Principales determinantes de la

osmolaridad

68


Deshidratación isotónica: (Pérdida proporcionada Agua y Na).

Extrarrenal

Hemorragia digestiva, nauseas,

vómitos, sudor, aspiraciones digestivas

Renal.

Insuf. Eje corticosuprarenal


HIDROELECTOLITICO.

69




HIDROELECTOLITICO.

Contracción

EEC Contraido

EIC N

Natremia N

Osmolaridadplasmática

N

70

Mecanismos compensadores

71



Manifestaciones clínicas

Contracción EEC

Pérdida agua espacio intersticial

Sequedad mucosas, ausencia sudor,

signo del pliegue, pérdida de peso,

pérdida tono ocular.

Hipovolemia

Hipotensión arterial ortostática y

general, aplanamiento venas yugulares,

Shock hipovolémico (máxima

expresión)

Mecanismos compensadores:

Oliguria

Taquicardia

Sed


HIDROELECTOLITICO.

72



Manifestaciones laboratorio

↑ Creatinina y urea: Insuf. Renal prerrenal.

Hemoconcentración (↑ Htco, Albúmina)


HIDROELECTOLITICO.

EEC Contraido

EIC N

Natremia N

Osmolaridad plasmática N

73


Deshidratación Hipotónica: (Pérdida predominante Na).

Se produce cuando desde la anterior deshidratación sólo se repone agua.


HIDROELECTOLITICO.

1ª: Mecanismo compensación local:

expansión IC y contracción EC

2ª: Sistémico: Sist. Neuroendocrino

Volumen EEC normal

74


Deshidratación Hipotónica: (Pérdida predominante Na).



HIDROELECTOLITICO.

Anteriores

Contracción EEC

Respuesta Neuroendocrina

+

Propias Expansión EIC:

Neurológicas

↑Agua en Neuronas. HTIC.

Calambres musculares pierna/pié.

Manifestaciones LaboratorioDeshidratación

Hipotónica

EEC Contraido

EIC Expandido

Natremia ↓


↓

75


Deshidratación Hipertónica: (Pérdida predominante Agua).

Mecanismos:


HIDROELECTOLITICO.

↓ Ingesta Agua

Ancianos

Hiposensibilidad centro sed

↓ Nivel conciencia

Mayor eliminación renal Agua

Diabetes Mellitus: diuresis osmótica

Diabetes insípida

76




HIDROELECTOLITICO.

Contracción EEC

1ª: Mecanismo compensación local:

contracción IC.

2ª: Poca Transcendencia.Sistémico: Sist.

Neuroendocrino

77





HIDROELECTOLITICO.

Contracción EIC predominanteContracción EEC (poco intensa)

Neurológicas

Neuronas “encojen”

Irritabilidad

Sind. Confusional agudo

Coma metabólico

Manifestaciones Laboratorio

Deshidratación

HIpertónica

EEC Contraido

EIC Contraido

Natremia ↑


↑

78

2.- Hiperhidratación.

Hiperhidratación isotónica: (ganancia proporcionada Agua y Na).

Mecanismos:


HIDROELECTOLITICO.

↑ Volumen EIV

↓ Filtrado Glomerular

Insuf. Renal aguda/crónica

GMNF

↓ TA sin hipovolemia

↓ Gasto Cardíaco

↓ RVPs (Cirrosis)

Paso del EIVIntersticial (hipoalbuminemia)

79



Consecuencias:


HIDROELECTOLITICO.

Mecanismo compensación Neuroendocrino: expansión EEC

Respuesta reguladora sistémica: ↑Péptidos natriuréticos (↑FG, excreción urinaria H2O y Na)

80



Manifestaciones clínicas:


HIDROELECTOLITICO.

Derivadas Expansión EEC

Fuerzas Starling

Paso AguaIntesticio.

EDEMA,

Piel,

Serosas (Ascitis, D. pleural, D. Pericárdico),

Alveolos.

Fóvea

Anasarca

Ganancia Peso

HTA (Insuf. Renal, GMNF)

81



Manifestaciones laboratorio:


HIDROELECTOLITICO.

Hiperhidratación

Isotónica

EEC Expandido

EIC N

Natremia N, *Baja

Osmolaridad plasmática N, * Baja

* Excepción:

Situaciones de Hipotensión arterial, Insuf. Cardíaca, cirrosis hepática, Sind. Nefrótico

82


Hiperhidratación Hipotónica: (ganancia predominante de Agua).

Mecanismos: Secrección inadecuada de ADH (SIADH)


HIDROELECTOLITICO.

Respuesta reguladora local: paso EEC EIC

Respuesta reguladora sistémica: ↑Péptidos natriuréticos

83





HIDROELECTOLITICO.

CLINICA

Expansión EEC poco importante

NO EDEMAS

Expansión EIC: NEUROLOGICA, EDEMA CEREBRAL

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HIDROELECTOLITICO.

Hiperhidratación

Hipotónica

EEC Expandido

EIC Expandido

Natremia ↓


↓

Manifestaciones Laboratorio

85


Hiperhidratación Hipertónica: (ganancia predominante de Na).

La menos frecuente.

Mecanismos: Principal Hiperaldosteronismo 1º (otras ingestión agua mar, infusiones

bicarbonato Na).


HIDROELECTOLITICO.

Respuesta reguladora local: paso EIC EEC

Respuesta reguladora sistémica: ↑Péptidos natriuréticos

86



La menos frecuente.


bicarbonato Na).


HIDROELECTOLITICO.

CLINICA

Contracción EIC

Expansión EEC: HTA sin edema.

87



La menos frecuente.


bicarbonato Na).


HIDROELECTOLITICO.

Manifestación laboratorio

Hiperhidratación

Hipertónica

EEC Expandido

EIC Contraido

Natremia ↑


↑

88

Deshidratación Hiperhidratación

Isotónica Hipotónica HIpertónica Isotónica Hipotónica Hipertónica

EEC Contraido Contraido Contraido Expandido Expandido Expandido

EIC N Expandido Contraido N Expandido Contraido

Natremia N ↓ ↑ N ↓ ↑

Osmolaridad plasmática N ↓ ↑ N ↓ ↑


HIDROELECTOLITICO.

89

3.- Patologia del Potasio.

HipoK.


HIDROELECTOLITICO.

Ingesta Insuficiente Pérdida renal excesiva

Hiperaldosteronismo

Diuresis osmótica

Diuréticos

Mayor pérdida digestiva

Diarrea

Vómitos

Transferencia EECEIC

Alcalosis

Estimulantes β2 adrenergicos

90


HipoK.


HIDROELECTOLITICO.


Lo más frecuente asintomática

Menor excitabilidad neuromuscular:

• Debilidad muscular generalizada,

• motilidad digestiva,

• enlentecimiento G-I,

• Alteraciones ECG

91


HiperK.


HIDROELECTOLITICO.

↓ Eliminación renal

Insuf. Renal

Insuf. Mineralocorticoides

↑ Salida EICEEC

Rabdomiolisis

Acidosis

* Descartar PseudoHiperK


Mayor excitabilidad neuromuscular:

• Debilidad muscular generalizada,

• Alteraciones ECG


EQUILIBRIO ACIDOBASICO.

TEMA 22.

Equilibrio acidobásico

Acidosis

Alcalosis





Badajoz

[email protected]

93

1.- Equilibrio acidobásico.

Exploraciones complementarias.

Determinaciones sangre arterial. Refleja estado de los 3 mecanismos compensadores

PCO2

(VN 40a-45v mmHg)

Es proporcional al

H2CO3

pH

(VN 7.35-7.45)

Inversamente

relacionado nivel H+


ACIDOBÁSICO.

Concentración Bicarbonato

(VN 25 mmol/l)

Hiato aniónico

Anión gap

Equilibrio iónico plasma

Da acidez: H+, ↑ Aniones (lactato, acetato, sulfato, piruvato), Metabolismo aa, H2CO3.

Alcaliniza: Fosfato, Proteinas, HCO3–

94


Exploraciones complementarias.


ACIDOBÁSICO.

[Na+] - ([Cl-] + [HCO-3]): 12 mmol/L

Ppal Catión EEC Ppales Aniones EEC

↓, por ↑Cationes no Na ó ↓ Aniones (no Cl o HCO-3)

Indica: que en plasma hay más cargas aniónicas (albúmina, sulfatos,

fosfatos) que catiónicas (globulinas, Ca, Mg) diferentes de las principales

↑, por ↑ Aniones (lactato, acetato, sulfato)-Acidosis

láctica, diabética, Insuf. Renal

95



ACIDOBÁSICO.

Integración de las tres líneas de defensa del equilibrio acidobásico: ecuación de

Henderson-Hasselbalch.

Organismo genera una importante carga ácida vinculada, sobre todo, a ácidos no

volátiles, que son ácidos fuertes, la [H+] sangre en el estrecho límite de 35 a

45 nmol/l, corresponde a un pH entre 7,35 y 7,45.

Esto se consigue gracias a tres «líneas de defensa»:

1.- Sistemas tampones (constituidos por un ácido, que libera H+ cuando el fluido

en el que está disuelto el tampón es demasiado alcalino, y una base, que capta

hidrogeniones cuando dicho fluido es demasiado ácido).

2.- Función respiratoria

3.- Función renal.

Tampones intracelulares (EIC) (p. ej., tampón fosfato, Hg y proteínas), pero el

principal sistema tampón está en EEC, y lo constituyen el ion bicarbonato

(HCO3–) y su ácido conjugado (ácido carbónico: H2CO3); el bicarbonato capta

hidrogeniones procedentes de los ácidos no volátiles, y de la unión entre ambos

surge un ácido débil: el ácido carbónico.

Para que pueda seguir actuando el sistema tampón, debe eliminarse el exceso de

ácido carbónico a través de la ventilación pulmonar, en forma de CO2 y agua

(eficacia de esta línea limitada); asimismo, hay que reponer HCO3– gastado en el

ejercicio de su función amortiguadora de la sobrecarga ácida, para lo cual el riñón

genera y reabsorbe HCO3– en el túbulo, además de eliminar hidrogeniones (esta

línea defensiva renal es más lenta que las anteriores pero definitiva). El pH

normal relación entre concentración de HCO3– y H2CO3 de 20:1.

96

2.- Acidosis Metabólica. ↓ pH sanguíneo. Exceso ácidos distintos ácido carbónico.


ACIDOBÁSICO.

+ Centro respiratorio

97

2.- Acidosis Metabólica. Exceso ácidos distintos ácido carbónico.


ACIDOBÁSICO.

+ Centro respiratorio

↑ Ácidos no volátiles

Pérdida HCO-3

Heces

Orina

Anión Gap ↑

↑ Lactato, acetato, sulfato

Acidosis láctica, diabética o

Insuf. Renal.

Anión Gap N

Pérdida HCO3–

Digestiva: diarrea

Renal: ATP

98

2.- Acidosis Respiratoria. Exceso ácido carbónico.


ACIDOBÁSICO.

Hipoventilación alveolar

Defecto 1º

Mec. Compensación

pulmonar.

Tampón intracelular baja

eficacia

Fundamental

99

2.- Acidosis Manifestaciones Clínicas-Laboratorio.


ACIDOBÁSICO.

Acidosis Respiratoria Acidosis Metabólica

Ph (7.35-7.45) N ó < 7.35 N ó < 7.35

PaCO2 (40-45 mmHg) > 45 N ó baja

PaHCO3 (25 mmol/L) N ó alto BAJO

PaO2 (80-100 mmHg) Variable Variable

Síntomas Insuf. Respiratoria total Patrón respiratorio Kussmaul

Disnea

HiperK

Própios ↑ H+ Hipotensión arterial, contractilidad miocárdica, arritmias

cardíacas.

Estado confusional agudo y coma metabólico

Osteomalacia

100

3.- Alcalosis Metabólica. ↑ pH sanguíneo. Déficit relativo ácidos (excepción del ácido

carbónico).


ACIDOBÁSICO.

También: exceso administración

sustancias alcalinas

Vómito, Renal (hiperaldosteronismo)

HipoK intensa

101

3.- Alcalosis Respiratoria. ↑ pH sanguíneo. Déficit de ácido carbónico.


ACIDOBÁSICO.

Siempre hiperventilación alveolar:

ansiedad, fiebre, sepsis inicial

↓

Tampóm intracelular: H+ del EIC

Glucólisis: lactato y piruvato.

102

2.- Alcalosis Manifestaciones Clínicas-Laboratorio.


ACIDOBÁSICO.

Alcalosis Metabólica Alcalosis Respiratoria

Ph (7.35-7.45) > 7.45 ó N > 7.45 ó N

PaCO2 (40-45 mmHg) N ó alto <35

PaHCO3 (25 mmol/L) ALTO N ó bajo

PaO2 (80-100 mmHg) Variable Variable

Síntomas Tetania (alta excitabilidad Neuromuscular)

HipoCa, HipoK

103

Trastorno Compensación

Acidosis

Metabólica ↓ HCO3 ↓ H2CO3

Respiratoria ↑ H2CO3 ↑ HCO3

Alcalosis

Metabólica ↑ HCO3 ↑ H2CO3

Respiratoria ↓ H2CO3 ↓ HCO3


ACIDOBÁSICO.

PATOLOGIA GENERAL.FISIOPATOLOGÍA Y SEMIOLOGIA DE LA

NUTRICIÓN DE LAS VITAMINAS Y

OLIGOELEMENTOS.

TEMA 24 y 25.

Desnutrición

Obesidad

Vitaminas y oligoelementos.





Badajoz

[email protected]

105

Métodos de exploración.

Indicadores Antropométricos

% del peso corporal respecto al peso ideal

IMC: peso (kgs)/talla (m)2. VN 20-25.

Pliegue grasa subcutánea. Lipocalibrador. Triceps,

Perímetro abdominal (cintura)

Índice cintura/cadera.

Perímetro braquial y área muscular del brazo: mide

masa muscular.

TEMA 24 y 25. PATOLOGÍA DE LA NUTRICIÓN.

Pruebas de laboratorio Diversas proteínas de origen visceral.

Albúmina (VN: 3.5-5.5 g/dl)

Prealbúmina: vida media más corta, 2-

3 días. Mide mejor los cambios

nutricionales a corto plazo.

Transferrina

Proteina transportadora de retinol.

Creatinina en orina de 24 horas: evalua

masa muscular.

106

1.- Obesidad.

Acumulación excesiva de grasa aumento de peso.

Aislada normalmente, ocasionalmente 2ª a enfermedades, ej. Cushing.

IMC

Resultado balance energético positivo.

Ingreso energético excesivo

Regular

Alimentos grasos

Microbiota intestinal: mayor extracción

energética alimentos.


Disminución gasto energético

↓ Gasto energético basal.

Etnias. Herencia poligénica

↓ Gasto energético actividad física.

Sociedades avanzadas.

IMC < 25 Normal

25-30 Sobrepeso

30-40 Obesidad

>40 Obesidad Mórbida

107

Balance energético.

La energía aportada por los principios inmediatos ingeridos (ingreso energético) debe ser suficiente para satisfacer

los requerimientos energéticos del organismo (gasto energético): balance energético equilibrado. Todo ↓ del

ingreso o ↑ del gasto condiciona un balance energético negativo, que deberá reequilibrarse utilizando la

reserva energética de los depósitos de grasa, con la consiguiente pérdida de peso; y, viceversa, el aumento del

ingreso o el descenso del gasto (balance energético positivo) propician la acumulación de TG en los depósitos

adipocitarios, aumentando el peso corporal.

Contenido energético de los principios inmediatos expresa en kilocalorías (kcal) o kilojulios (kJ): 1 kcal = 4,2 kJ.

Hidratos de carbono y las proteínas aportan 4 kcal/g, y la grasa (triglicéridos exógenos), 9 kcal/g.

La reserva energética está «jerarquizada»: lo prioritario es el depósito de TG en el tejido adiposo (solo se

«quema» parte de las grasas ingeridas con la dieta, y su almacenamiento en el adipocito apenas requiere gasto

energético); los depósitos energéticos de hidratos de carbono, como glucógeno muscular y hepático, son escasos

(hay prioridad para la combustión de los hidratos de carbono de la dieta y su depósito precisa un alto gasto de

energía); también se transforman en grasas de depósito el exceso de hidratos de carbono y proteínas aportados por la

dieta.

TG60-80% GET

GE Variable

1.- Obesidad.


108

1.- Obesidad.


Control del balance energético por el tejido adiposo

Raro. Defecto genético monogénicos del sistema Leptina

109

1.- Obesidad.

Clasificación según distribución regional grasa acumulada


Obesidad Superior (Androide)

+ Frecuente hombre.

Abdomen superior

Aumento grasa visceral

Indice cintura/cadera ↑

Obesidad Inferior (Ginecoide)

+ Frecuente mujer

Bajo vientre, cadera, nalgas y muslos

Indice cintura/cadera ↓

110

1.- Obesidad.

Manifestaciones.

Principalmente en obesidad superior, asocia unos trastornos metabólicos y vasculares:

Sind. Metabólico.

Génesis: adipocinas.

↑Resistina y citoCinas proinflamatotias (IL-6, TNF-α) Resistencia insulina.

↓ Adiponectina favorece sensibilidad insulina.

Resultado hiperinsulinismo con resistencia a su acciónAGL en exceso.


111

1.- Obesidad.

Manifestaciones. Síndrome Metabólico.


↑ Fibrinógeno hepatocitos

↑ Inh 1 activ tisular plasminógeno adipocitos Hiperferritinemia

112

1.- Obesidad.

Manifestaciones. Sindrome Metabólico.

Consecuencias:

Mayor riesgo patología cardiovascular (cardiopatía isquémica).

Problemas mecánicos:

- artrosis,

- sind. Hipoventilación-obesidad Sind. Apneas obstructivas del sueño.


113

Ingreso insuficiente. Ayuno prolongado

Ayuno voluntario

Ayuno escased alimentos

Anorexia 2ª a enfermedades: inflamatorias,

neoplásicas, Insuf. Cardíaca, Insuf. Renal.

Ancianos

Trastorno digestivo


↑ GE. Ayuno agudo

En general enfermedades graves

Fiebre, SRIS, tumores

2.- Malnutrición proteicocalórica o proteinoenergética.

Mecanismos:

114



Consecuencias metabólicas

Ayuno prolongado

1º2º

3º

115



Consecuencias metabólicas

Ayuno estrés agudo. Ej. SRIS.

Diferencias

1ª: ↑ persistente GE.

No adaptación metabólica.

2ª: TNF-α inhibe la LPasa

3ª: Activación continua de

gluconeogénesis a partir de lisis protéica.

Consumo masa muscular

116



Manifestaciones

Pérdida Peso. Caquexia

Cutáneas: pérdida grasa cutánea,

atrofia piel, caída cabello, edema,

ulceras por presión o decúbito.

Infecciones. Inmunodepresión

Musculoesqueléticas: Consunción muscular

Digestivas: atrofia vellosidades

Respiratorias. ↓ Masa muscular y capacidad contracción

Cardiovasculares. ↓ Masa muscular cardíaca.

Hipotensión y bradicardia.

Derivadas carencia vitaminas y oligoelementos:

cutáneas, neurológicas, oculares

117



Indicadores antropométricos Indicadores laboratorio

Peso corporal inferior 85% peso ideal

IMC < 18

↓ VN pliegue grasa tríceps,

perímetro braquial, área muscular

brazo

Hipoalbuminemia

118



Paises subdesarrollados. Infancia.

Malnutrición protéica.

Dieta aporta suficiente energía pero pobre proteínas

Manifestaciones propias del déficit proteico

Hipoalbumineia

EDEMAS

Malnutrición calórica.

Utilización reserva energética de los TG endógenos.

Pérdida panículo adiposo.

Retraso crecimiento

Los aa dieta conservan síntesis proteica

Albúmina y otras proteínas normales.

119


3.- Déficit/exceso vitaminas.

Raro hoy día. Subclínicos.

↓ Absorción intestinal

Intest. Delgado: ácido fólico y Vit liposolubles

Enf. Hepatobiliar: Vit liposolubles

Ileon terminal: Vit B-12

↓ aporte.

Alcoholismo crónico: Vit B1, ácido fólico

Anciano (ácido fólico y Vit B-12)

Insuf. Exposición solar (Vit D)

Interacción con otras sustancias

Mtx antagonista ácido fólico

Isoniacida antagonista Vit B6.

120


3.- Déficit/exceso vitaminas.

Exceso vitaminas

Hidrosolubles rápida excreción. Asintomática, salvo

B6.

Liposolubles sí más frecuente toxicidad

- Vit. D: hipercalcemia

- Vit. A: Alt. Mucocutaneas, HTIC, malformaciones

fetales.

Depósitos

Vit. liposolubles son importantes

Vit. hidrosolubles son escasos, se agotan

rápido excepto Vit B-12

121

Vitamina Función Deficiencia

Liposoluble

A (Retinol) Diferenciación celular

Antioxidante

Visión

Xeroftalmia

Hemeralopia

Queratomalacia

Hiperqueratosis folicular

D (calcitriol) Metabolismo Ca y P Osteomalacia, raquitismo

K (menaquinona, filoquinona) Coagulación (II, VII, IX, X, Proteina C y S) Diátesis hemorrágica

E (α-tocoferol) Antioxidante Ataxia

Hidrosolubles

B1 (Tiamina) Metab. H-C y aa.

Ciclo Krebs

Polineuropatia e IC (Beri-beri)

Encefalopatia (Sind. Wernike-Korsakof)

B2 Ribofllavina Reacciones oxidorreducción Estomatitis angular, glositis, dermatitis

seborreica.

Niacina Reacciones oxidorreducción Pelagra: diarrea, demencia, dermatitis.

B6 (Piridoxina) Metab. Aa. Síntesis protoporfirina Polineuropatia

Anemia sideroblastica

Hiperhomocisteinemia

B12 (Cobalamina) Ciclo metionina y folato (ADN)

Mielinización cordones posteriores

Anemia Megaloblástica


Sind. Cordonal posterior

Ácido fólico Síntesis ADN, ciclo folato Anemia Megaloblástica


Alt congénitas tubo neural.

C (Ácido ascórbico) Reacciones oxidorreducción. Síntesis colágeno Escorbuto: diátesis hemorrágica.

122

Oligoelemento Función fisiológica Deficiencia Toxicidad

Cinc Integrante de sistemas enzimáticos Síntesis de proteínas Síntesis de ácidos nucleicos

Causa: malabsorción.Dermatitis en zonas oral, genital y acras.Alteración del sentido del gusto Retraso de cicatrización de las heridas Retraso del crecimiento Disfunción del sistema inmune

Interferencia con el metabolismo del hierro y del cobre

Flúor Mantenimiento de la estructura ósea y dental

Causa: fluoración insuficiente del agua de bebida Caries dental

Fluorosis: aumento de densidad de los huesos, coloración y punteado del esmalte dental

Selenio Componente de la glutatión-peroxidasaProtección de efectos oxidantes celulares

Causa: baja concentración de selenio en el suelo Cardiomiopatía (enfermedad de Keshan)

Selenosis: náuseas, vómitos, caída del pelo, alteraciones ungueales, etc

Cromo Cofactor de la insulina Causa: alimentación parenteral Resistencia a la acción de la insulina

La exposición se asocia con cáncer de pulmón

Manganeso Componente de la superóxido dismutasa Causa: alimentación parenteral Trastornos óseos, retraso del crecimiento, ataxia

La exposición laboral produce alteraciones neurológicas


3.- Alteraciones oligoelementos.

HC: Hidratos Carbono

AA, aa: aminoácidos

Hg: hemoglobina

Hties: hematíes.

Htco: hematocrito

Gp: glucemia plasmática

HgA1c: hemoglobina glicosilada

Gp: glucemia plasmática

Alt: alteración

Trast: trastorno

Tto: tratamiento

TG: triglicéridos

PNP: polineuropatia

MNP: mononeuropatia

ADN: ácido desoxiribonucleico

IgS: inmunoglobulinas séricas

Insuf: insuficiencia

IRA: Insuficiencia renal aguda

Sind: Síndrome

SLP: Síndrome linfoproliferativo

SMP: Síndrome mieloproliferativo

QMTP: quimioterápia.

M.O.: médula ósea

Fe: hierro

ABREVIATURAS.

GMNFs: Glomerulonefritis

SIADH: Secrección inadecuada de ADH

DM: Diabetes mellitus

IDF: inmunodeficiencia

Ppal: principal

HiperK: hiperpotasemia

G-I: gastrointestinal

D. Pleural: derrame pleural

SMF: síndrome mononuclearfagocítico

RVPs: resistencias vasculares periféricas

Sist: sistema

HTIC: hipertensión intracraneal.

SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria

sistémica

MTX: metotrexate

FVS: fármacos

VN: valor normal

Vit: vitamina

123

La sabiduria es hija de la experienciaLeonardo Da Vinci (1452-1519), Pintor, escultor e inventor italiano

124

1.- Manual de Patología General. Sisinio de Castro. José Luis Pérez Arellano.

2.- Introducción a la Medicina Clinica. Fisolopatología y semiología. F. Javier Laso.

3.- Harrison. Principios de Medicina Interna. 19ª Edición.

BIBLIOGRAFIA.





Badajoz

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patologia general. parte 2. fisiopatología y · pdf filepatologia general....

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