patologia arterial por oswaldo silva rodríguez cirujano cardiovascular docente cirugía i –...
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Oswaldo Silva Rodríguez
Cirujano CardiovascularDocente Cirugía I – UPAO, Trujillo
OSWALDO SILVA RODRIGUEZCirujano de Tórax y
CardiovascularOswaldo
Aneurisma Aorta AbdominalNo hay acuerdo general como definir aneurisma.
Diámetro del aneurismaRelación diámetro dilatación de la aorta/diámetro
aorta normal encima del aneurisma.Aneurismas pequeños: 4 - 5.5 cm. diámetroAneurismas grandes: Mayor de 5.5 cm.
Epidemiologia: Mayores de 55 años Menores de 55 a: Síndrome de Marfan
Sínd. de Ehlers - Danlos
Aorta Toraco Abdominal
ETIOLOGIA: MultifactorialDefecto genético: Tensión en pared aórtica es
predeterminada ¿Alelos DR-B1?Defectos en elastina y colágeno tipo IIIMetaloproteinasas matrixiales:
Proteólisis , inflamaciónVasa vasorum disminuidosInfección crónica Chlamydia pneumoniaeComponente autoinmune? AutoAg AAAP-40
FACTORES DE RIESGO:
Antecedentes aneurisma en pariente de I grado. ¿ Enfermedad autoinmune?
Mayor de 55 años Sexo masculino, enfermedad
ateroscleróticaTabaco, HTA ¿Enfermedad Pulmonar crónica?
SINTOMAS-La mayoría asintomáticos Si es sintomático:Dolor vago difusoSensación de latidoSíntomas desde órganos vecinosEmbolismoOclusión trombóticaRuptura: abdomen, retroperitoneo, intestino
DIAGNOSTICO
PALPACION ABDOMINALECOGRAFIA ABDOMINALANGIOTEM: 320 cortesANGIO RESONANCIAANGIOGRAFIA con CO2
Angio TEM Ane
Disección Aórtica Aguda
TRATAMIENTO ¿CONSERVADOR?: Se puede inhibir el crecimiento
del aneurisma? ¿Beta bloqueadores? ¿Antibiótico para Chlamydia? ¿Inhibidores de Ciclofilina A ?
CIRUGIA ABIERTA:Graft PTFE: Recto, bifurcadoGraft de Dacron
CIRUGIA ENDOVASCULAR (EVAR):“ Stents”
TECNICA QUIRURGICA
Incisión amplia y extensa: Transperitoneal o retroperitoneal.
Disección proximal y distal del aneurisma.
Heparinización, bicarbonato, manitol.Clamps vascular: proximal y distal.
TECNICA QUIRURGICA 2Aortotomía en T: Limpieza del saco
aneurismático, ligadura de lumbares.Colocación de injerto: simple o bifurcado;
Dacron (woven, knitted, doble velour), PTFE.
Anastomosis proximal y distal con Polipropilene 3/0.
Retiro de clamps.
COMPLICACIONES POSIBLES DE CIRUGIA
INFARTO DE MIOCARDIO AGUDOINSUFICIENCIA RENALISQUEMIA DE COLON IZQUIERDOINFECCION GRAFTFISTULA AORTA ENTERICAPSEUDOANEURISMAEYACULACION RETROGRADA
Procedimientos actualesReemplazo aórtico por vía laparoscópica
EVAR (Reparo aórtico endovascular)Creado por Parodi en 1991Aprobado por F.D.A. en 1999
Cirugía robótica
ENDOPROTESIS AORTICA BI-ILIACAS
Tratamiento EndovascularNecesidad de reintervención es tres veces más alta
con EVAR.Ruptura es cinco veces más común luego de EVAR.EVAR puede ser realizado con seguridad por
cirujanos experimentados en pacientes de alto riesgo cuidadosamente seleccionados.
Complicaciones de EVAR
Endofugas: 5 tiposMigración del injertoDilatación del cuello aórticoEstenosis u oclusión del injertoIsquemia pélvicaMal perfusión renalInfección del endoinjertoFalla estructural del stent
Tipos de Endofuga por EVAR
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICAESPECTRO CLÍNICO Asintomático Claudicación Isquemia crítica25% de pacientes aumentan sus síntomas con el
tiempo. Revascularización en menos del 20% de pacientes en 10 años.
Presencia de E.A.P. es un fuerte marcador de enfermedad de coronarias y cerebrovascular.
Mujeres pueden tener síntomas atípicos en piernas.
FACTORES DE RIESGO
Ref.: TASC II Working Group, 2007
Procesos durante la formación de la placa ateromatosa
Endotelio normalSecreción
Expresión
PGI2, NOTrombomodulinaAntitrombina IIITPA, UrokinasaMoléculas tipo
heparina
Efectos
VasodilataciónDismin. Adher. leucocitosProp. Antiagreg y anticoag Inhibic migración CMLBarrera semi selectiva
CitoquinasLDL oxidizadaROSBaja tensión de cizallamientoTrombinaHipoxia, isquemiaInfección (virus . .)
Disfunción endotelial
Secreción
Expresión
EndotelinaANGIOTENSINA IIPAF, TXA2Factor Von WillebrandPAI-1Factores crecimientoCitoquinas. . . .
Efectos
VasoconstricciónReclutam. LeucocitosPropiedades por angregantes y pro coagulEstimul prolif y migrac CMLAumenta permeabilidadAumenta oxidación LDL
SINTOMATOLOGIACLAUDICACION INTERMITENTE
DOLOR DE REPOSO
DOLOR SUPERFICIAL EN EL PIE
CALAMBRES NOCTURNOS
Riesgo de desarrollar ISQUEMIA
CRITICA
DIABETES
x 4Dislipidemia
X 2
Tabaco
X 3
Edad > 65 a
X 2
ITB <0.7: x 2 <0.5: x 2.5
TASC II Working Group. Journal of Vascular Surgery, January 2007. www.vascular.stanford.edu
SIGNOLOGIAINSPECCION Palidez, cianosis,
necrosis Vello disminuido Uñas calcificadas
PALPACION Disminución temperatura Pulsos disminuidos*• AUSCULTACION Soplos
*Pulsos intactos en reposo no descartan E.A.P. Efecto martillo de agua
SINDROME CLAUDICACION NIVEL DE LESION
COMENTARIO
Síndrome de Leriche
(Enfermedad aorto iliaca tipo I)
Glúteos. Raíz de muslos. Puede haber impotencia sexual en
hombres.
Aórtico Terminal.Bifurcación iliaca
Más frecuente en hombres menores de 60 años. Pulsos femorales
no palpables. Se mantiene color y temperatura de la
pierna, por circulación colateral.
Enfermedad Aorto iliaca tipo II
Glúteos. Raíz de muslos. Puede haber impotencia sexual en
hombres.
Aórtico Terminal. HipogástricaIliaca externa
Más frecuente en mayores de 60 años
Síndrome obliteración fémoro
poplíteo
Pantorrilla Fémoro poplíteoFemoral Superficial
Pulsos femorales palpables. Pulsos
poplíteos y pedios no palpables. Cambio de color y temperatura
Síndrome de obliteración distal
Pantorrilla, pie Troncos arteriales debajo de la rodilla
Fuente: Castañeda, E. & Bautista, F. (1999). Manual de Cirugía Vascular. Lima, Perú: Fondo Editorial Universidad Peruana Cayetano Heredia
Fontaine IIa Fontaine IIb
Fontaine III y IV
DOPPLERI.T.B. (Indice de Yao), A.B.I.
Valores no compresibles: > 1.4Valores normales: 1 – 1.4Valores Border line: 0.90 a 0.99Valores anormales: 0.90 o menos*
Rutherford Vascular Surgery (2014), pp. 1663, 8th Edition, Elsevier & SVS
I.D.B. (T.B.I.) es más confiable, para algunos.
Otros exámenes auxiliaresECO DOPPLER (Duplex Scan,
DUS,IVUS)
ARTERIOGRAFIA Convencional D.S.A. Angio TEM Angio RMN
Duplex Ultrasonido (DUS)Imágenes Duplex pueden determinar la localización
de la enfermedad, extensión de la lesión y ayudar a decidir el tratamiento.
En la práctica vascular contemporánea, estudios de imágenes basados en contraste, están limitados generalmente a procedimientos intervencionales.
Medida del I.T.B. es la herramienta más común para identificar E.A.P. Un I.T.B. < 0.9 tiene alta sensibilidad y especificidad para la identificación de E.A.P. comparado con gold standard de arteriografía invasiva.
Hallazgos angiográficos no guía la terapia.Clasificación TASC no relaciona grado de isquemia,
heridas, infección, estado funcional ni disponibilidad del conducto, elementos extremadamente importantes en el éxito quirúrgico.
Éxito técnico no siempre se acompaña de éxito clínico.
¿ A TODO PACIENTE ISQUEMICO SE LE
DEBE REALIZAR ARTERIOGRAFIA ?
¿NO hacer en discapacitados: ?•amputación mayor previa •Miembro no salvable•postrados, poca esperanza de vida •pacientes contracturados •mayores de 90 años
Estadíos de Isquemia Crónica Grado de Fontaine Categoría de
RutherfordDescripción clínica
I 0 Asintomático
IIa 1 Claudicación leve
IIb 23
Claudicación moderadaClaudicación severa
III 4 Dolor de reposo, isquémico
IV 56
Pérdida tisular menorPérdida tisular mayor
Rutherford’s Vascular Surgery (2014), p. 1672, Elsevier & SVS .
Arteriografía vasos plantares
Clasificación de la Enfermedad Arterial Periférica
Clasificación de Bollinger: De acuerdo a lesiones angiográficas en términos de patrón y severidad.
Clasificación de Graziani: En diabéticos, correlaciona hallazgos angiográficos con valores de TtcO2.
Clasificación T.A.S.C.: No solo clasifica lesiones sino también provee recomendaciones de tratamiento de acuerdo al tipo de lesión.
Clasificación S.V.S.: Incorpora tres grandes factores que afectan riesgo de amputación. W.I.Fi.
TRATAMIENTO MEDICONo tabacoManejo hiperlipemia, HTA, diabetesTratamiento anti agregante plaquetarioTratar: hiperhomocisteinemia,
hipercoagulabilidad, hiperfibrinogenemiaTerapia de ejercicioFármacos para claudicación
Farmacoterapia para claudicación intermitente
Pentoxifilina CilostazolNaftidrofuryl LevocarnitinaInhibidores HMG-CoA r BuflomedilL- Arginina Prostaglandinas E1, I2
Inhibidores ECA K-134 (Inh. Fosfodiesterasa III)
Rutherford (2014) Vascular Surgery, p 1682
OTRAS TERAPIASFactores de crecimiento: VEGF, FGF, HGF.Células madre: células autólogas, células alogénicasMesoterapia?
SI HUBIERA ULCERASHidrocoloides, hidrogeles, alginato de calcioTerapia VAC (Vacuum Assisted Closure Device)Larvoterapia (mosca verde) Cobertura temporal: xenoinjertos, aloinjertosSubstitutos de piel cultivadaCámara Hiperbárica: DESPUES del by pass
TRATAMIENTO QUIRURGICOEnfermedad oclusiva aorto iliaca
By Pass Aorto Iliaco con injerto: recto, bifurcado. De Dacrón, P.T.F.E.
Extra anatómico Axilo – Femoral, Femoro – Femoral.
E.V.A.R. P.T.A.: Angioplastía Transluminal Percutánea
Stent: Autoexpansible Expansible con balón
Aterectomía endoluminal
Clasificación TASC lesiones aorto iliacas
Clasificación TASC lesiones aorto iliacas
Extra anatómico: Femoro - femoral
Revascularización arterial infrainguinal
Sólo tres pre requisitos para un by pass arterial exitoso Buena entrada Buena salida Conducto apropiado
Arteriografía pre operatoria es esencial para planear los sitios de entrada y salida.
Concepto inicial: ¿Qué arteria es más adecuada para revascularizar?
Vaso inadecuado para revascularización
AngiosomasTaylor y Palmer (1987) desarrollan un modelo de
división anatómica tridimensional.
Concepto de arterias diana y vasos de choque.
Concepto actual de revascularización: ¿Qué región de perfusión, que depende de tal arteria, debe ser operada?
AngiosomaEl éxito de la revascularización depende de
recanalizar la arteria que irrigue directamente la zona lesional.
Cuanto más distal y específica sea la revascularización,
mayor será la probabilidad de restablecer un adecuado
aporte arterial a la zona de tejido afectado.
REVASCULARIZACION QUIRURGICA INFRAINGUINAL
SECTOR FEMORO POPLITEO Estenosis Femoral Superficial By Pass Fémoro Poplíteo
supracondíleo, infracondíleo con vena o prótesis (Dacrón, PTFE) Estenosis ostium femoral profunda Profundoplastía
Clasificación TASC lesionesfémoro poplíteas
Clasificación TASC lesionesfémoro poplíteas
ISQUEMIA CRITICA“Dolor de reposo, recurrente, persistente, que
requiere opiáceos, por lo menos dos semanas, ulceración o gangrena de pie y dedos; con presión sistólica del tobillo menor de 50 mm. de Hg (T.A.S.C.)*
Tasa de morbi - mortalidad al añoAmputación mayor 25%Muerte por complicaciones cardiovasculares 25%**
• No se aplica para diabéticos con heridas del pie** Muertes de causa cardiaca superan 4/1 no cardiaca.
Isquemia críticaPacientes con isquemia crítica, las arteriolas
están máximamente vasodilatadas e insensibles a estímulos vasodilatadores como resultado de exposición crónica a factores vasodilatadores.
Mitad de pacientes con I.C. tienen también enfermedad coronaria.
Revascularización: La intervención endovascular o cirugía abierta es un componente esencial
Isquemia crítica de miembroEnfermedad arterial de segmentos largos, como
una obstrucción larga de la femoral superficial, es probablemente mejor tratada con bypass.
Enfermedad multisegmentaria difusa, más común con isquemia crítica de miembro, puede llevar a un dilema terapéutico.
Dilema 1
¿Tratamiento médico o Intervencionismo?Es ingenuo creer que todo paciente con I.C. se beneficiará de un intervencionismo agresivo.
Dilema 2
Si es intervención:¿ amputación o revascularización ?
Dilema 3
Si es revascularización:¿Endovascular o cirugía abierta ?
Sobrevivencia al año libre de amputación. PREVENT III
Rutherford (2014) Vascular Surgery, 8th Edition, page 1695
Este score de riesgo está validado en una cohorte externa de pacientes.
¿Esta categoría de pacientes se les debe negar la opción de by pass?
¿Estrategias endovasculares en PIII >8?Paciente que no camina la amputación primaria
puede ser más apropiada.Amputación es más barato que revascularización.
Score de riesgo de Isquemia Crítica de Miembro, según PIII
Pacientes elegibles para revascularización, representan la punta del iceberg, la dimensión verdadera del cual permanece incompletamente definida.
REVASCULARIZACION INFRAINGUINAL
SECTOR INFRAPOPLITEO By Pass Poplítea Tibial anterior
Pedia Tibial Posterior Peronea con injerto venoso (Gran vena Safena )Cirugía abierta es preferida cuando I.C. y pérdida de tejido
es severa.
PTA + Stents? ¿Angioplastía Subintimal?Tto. endovascular no puede y no debe ofrecerse a todos.
Determinantes de evolución favorable de terapia endovascular
Características de las lesiones: Proximales, lesión corta, estenosis focalizada
Patrón vascular: enfermedad de un solo vaso, salida de los tres vasos
Demografía del paciente: hombre, pocas comorbilidades
Indicación clínica: ClaudicaciónFactores intraprocedimentales: no estenosis
residual ni disección, respuesta hemodinámica adecuada.
EXPOSICION DE TIBIAL ANTERIOR
PROXIMAL
DISTAL
Probabilidad de falla luego de Bypass, de acuerdo a condición clínica
VARIABLE PREDICTORA PROBABILIDAD DE FALLA (%)
Dificulta para deambulación 58
Enfermedad infrainguinal 46
I.R.C.T. 35
Gangrena 34
Hiperlipidemia 11
Rutherford’s Vascular Surgery (2014) p. 1685 Elsevier & SVS
«Estado funcional del paciente ANTES de la cirugía, es el mejor predictor del estado funcional de paciente DESPUES de la cirugía».
Goodney, Philip: Predicting Ambulatory Status after Lower Extremity Bypass (2012)
Causas de falla de revascularizaciónProgresión de la enfermedadIsquemia recurrenteInfección persistenteNecrosis con revascularización patente.
Según Finnvasc, diabetes, enfermedad coronaria, gangrena del pie y cirugía de urgencia, son predictores de pérdida de miembro a 30 días y muerte.
La angioplastia y la cirugía abierta no son terapias «y/o», porque son complementarias.
¿ Y si los vasos no son revascularizables ?
Simpatectomía Lumbar: Química, CxCélulas madre, P.R.P., Factores de CrecimientoMesoterapiaCompresión Neumática Intermitente (I.P.C.)Estimulación medularArterialización venosa distalAterectomía subintimalAMPUTACION
Decisiones terapéuticas«Son individualizadas, basadas en la expectativa de
vida, estado funcional, anatomía de la enfermedad oclusiva arterial y riesgo quirúrgico».
By pass con vena es preferible para pacientes que se espera sobrevivencia de dos años a más, con oclusiones largas, con RQ aceptables.
Vasos inadecuados, necrosis extensa, que no camina u otras comorbilidades severas, se puede considerar amputación primaria.
Rutherford (2014) Vascular Surgery, 8th Edition, page 1699
EMBOLIA TROMBOSIS
SEVERIDAD del DOLOR Muy intenso Menos intenso por presencia de colaterales
COMIENZO Minutos u horas Días
EXTREMIDADES AFECTADAS
Piernas 3: brazos 1 Piernas 10 : brazos 1
MULTIPLES SITIOS Más del 15% Raros
HIST CLAUDICACION Rara Común
C.C. SUGESTIVO PAD Pocos, pulsos normales A menudo presentes
ARTERIOGRAFIAS Se aloja en bifurcación arterial. Pocas colaterales
Aterosclerosis difusa. Colaterales desarrolladas
DIAGNOSTICO Clínico Angiográfico
TRATAMIENTO Embolectomía Médico, By Pass
INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA
ETIOLOGIA Y FUENTES DE EMBOLO
Fuentes cardiacas Fuentes no cardiacas80% de casosEstenosis mitral con F.A.Infarto miocárdicoPrótesis valvularesVálvulasTumores: mixoma auricular
10% de casos.Aneurismas aorta abdominalPlacas ulceradasTumores no cardiacosEmbolos de balasCatéteres fracturadosEmbolización paradójica
Causa desconocida: 5 – 10%
SITIOS DE EMBOLISMOMiembros inferiores: 70%
Aorto iliaco 20% Femoral 35%
Poplíteo 15%Miembros Superiores 10%Carótidas 15%Viscerales 5%
Periodo dorado: Tiempo máximo tolerable de isquemia es aproximadamente seis horas
Cuadro clínico 5 Ps: Pain
Pallor Pulselessness Paresthesyas Paralysis: Signo tardío de
inminente gangrena
6 Ps Poichylothermia
Categorías clínicas de Isquemia Aguda de Miembro
Categoría Descripción Pérdida sensorial
Debilidad muscular
Doppler arterial
Doppler venoso
I: VIABLE
No inmediatamente amenazado
Ninguna Ninguna Audible Audible
II: Amenazadoa. Marginal Salvable, si es
prontamente tratable
Mínima (dedos) o ninguna
Ninguna Inaudible Audible
b. Inmediata-mente
Salvable con inmediata revasculariza-ción.
Más que dedos, asociado a dolor de reposo
Leve, moderada
Inaudible Audible
III: Irreversible
Pérdida tisular mayor o daño neurológico inevitable o permanente
Profunda, anestesia
Profunda, parálisis (rigor)
Inaudible Inaudible
Diagnóstico diferencial de embolia arterial
Trombosis arterialDisección aórticaPhlegmasia cerúleaTrastornos neurológicosEstado gasto bajo
Selección de Tratamiento de Isquemia Aguda de Miembro
Clase I: Puede requerir sólo anticoagulaciónClase II:
A) Revascularización, trombolisis percutánea endovascular. Depende de duración de síntomas.
Si los síntomas son leves, se puede programar como urgencia.
B) Revascularización de emergencia, trombolisis por catéter, trombectomía mecánica. Tto. híbrido.
Clase III: Amputación primaria debe ser considerada.
Tratamiento de Embolia Arterial
QUIRURGICO: Embolectomía, con catéter de FogartyNO QUIRURGICO: Heparina No Fraccionada:
bolo inicial 100 u/kg e infusión 1000 u/hora. Trombolíticos: SK, UK, tPA
COMPLICACIONESAsociadas al catéter de embolectomía Injurias arteriales – Reoclusión arterial Asociadas a isquemia avanzada Sindrome de Reperfusión
Sindrome Compartimental
Contraindicaciones para Agentes Trombolíticos
ABSOLUTASTrastorno de sangrado activoHemorragia digestiva últimos 10 díasACV últimos 6 mesesCirugía craneal o médula últimos 3 mesesTEC últimos tres meses
Contraindicaciones para Agentes Trombolíticos
RELATIVASCirugía mayor o trauma últimos 10 díasHTARCP últimos 10 díasPunción de vasos no compresiblesTumor intracranealEmbarazoRetinopatía hemorrágica diabéticaCirugía ocular recienteFalla hepática
Tratamiento endovascularTrombolisis dirigida por catéterTrombolisis fármacomecánicaAspiración de trombo dirigido por catéterTrombectomía mecánica percutánea
Lesiones culpables pueden ser tratadas con angioplastía, stent, aterectomía.
Trombolisis dirigida por catéter
Tratamiento preferido en muchos centros, para clase I y IIa.
Solo t-PA está en uso activo en USA. Altas dosis por periodos cortos
Catéter permite fibrinolisis sistémica mínimaTener cuidado en disecar la íntima al atravesar la
oclusión. Hay que evaluar vasos de salida antes de intentar
cruzar una oclusión con la funda del catéter.Embolización distal es común.
Trombolisis Fármaco MecánicaDisminuye la dosis de agentes líticosDisminuye duración de la trombolisisMinimiza el riesgo de sangradoAcorta el tiempo de reperfusión.Tipos: Catéter Infusión Periférica Trellis
Energía por ultrasonido: EKOS Endowave
Microburbujas OMNI
Trombectomía Mecánica Percutánea
Dispositivos Hidrodinámicos: Extrae el material trombótico desde el lumen. AngioJet Xpeedior *
Dispositivos Rotacionales: Fragmenta el trombo sin aspirarlo. Riesgo de injuriar el vaso, embolización. No se usa de rutina. Amplatz
Dispositivos de Aspiración: Aspiración con gran jeringa, para trombos frescos, baja tasa de éxito.
Hemolisis, hemoglobinuria puede ocurrir, especialmente cuando se pasa varias veces el dispositivo.
* Unico aprobado por FDA
CONSULTAS:
Pie diabético: Doppler, Arteriografías, By Pass Mesoterapia, heridas crónicas, fístulas para diálisis,
várices, trombosis, aneurismas, pleuresías, pericarditis, tumores pulmonares
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