Patología anorrectal benigna

Agustin Paredes, Cristhian Paul2014-II

Universidad Privada Antenor Orrego

Cirugía I

Anatomía

Fisiología

El recto funciona como un órgano de almacenamiento, con una reserva de 650 a 1200ml comparada con un promedio diario de gasto fecal de 250 a 750 ml.

Función principal del conducto anal regulación de la defecación y mantener la continencia.

Depende de: Actividad sensorial y muscular del ano Distensibilidad, tono y evacuabilidad del recto Actividad muscular del suelo pélvico Consistencia, volumen y momento elegido para los

movimientos fecales del colon.

El mecanismo del esfínter anal permite la defecación y mantiene la continencia. El esfínter interno (involuntario) es responsable de 80% de la presión en reposo, en tanto que el esfínter externo (voluntario) lo es de 20% de la presión de reposo y 100% de la presión de constricción.

Evaluación diagnóstica

Anamnesis Síntomas Enfermedades asociadas Diátesis hemorrágica (?) Medicación Antecedentes familiares Viajes Contactos sexuales

• Sangrado• Dolor• Secreción

(mucosa, purulenta, fecal)

• Anomalías del ritmo intestinal

Evaluación diagnóstica

Exploración física Decúbito lateral izquierdo

con las nalgas sobresaliendo ligeramente al borde de la mesa, y el decúbito prono, en navaja.

Evaluación diagnóstica

Exploración física

Evaluación diagnóstica

Proctosigmoidoscopia Anoscopio Otras pruebas:

Enema opaco Colonoscopia flexible Análisis fecal

Alteraciones del suelo de la pelvis

Incontinencia fecalFuncional- Fecaloma;

dilatación del esfínter anal

interno- Diarrea;

tránsito rápido o gran volumen- Cognitivo/ psicológico; indiferencia

social

Debilidad esfinteriana- Lesión del

músculo esfinteriano- Lesión del

nervio pudendo- Lesión del

sistema nervioso central

Pérdida sensorial- Lesión del

nervio eferente: incapacidad

para detectar el llenado rectal

Incontinencia

Tratamiento médico- Dieta y medicamentos para reducir el tránsito y aumentar la consistencia de las heces. - Ejercicios del esfínter

Reparación quirúrgica- Esfinteroplastia- Graciloplastia dinámica- Estimulación del nervio sacro - Creación de una colostomía

Prolapso rectal

Problema poco común de etiología oscura, que se caracteriza por la eversión de todas las capas de la pared rectal a través del ano.

Sexo femenino

Prensa abdominal exagerada

Trastornos mentales crónicos

Prolapso oculto

• Sensación de presión y evacuación incompleta

Prolapso completo

• Protrusión del recto a modo de masa durante y después de la defecación

Prolapso rectal

Evaluación preoperatoria Determinar presencia y extensión del

prolapso 50% de los pacientes tiene

estreñimiento y la mayoría incontinencia fecal Prolapso

completo: protrusión rectal en todo su espesor

con anillos concéntric

os

Prolapso rectal

Técnicas perineales• Técnica de

Delorme: prolapso de hasta 4cm, tasas reducidas de mortalidad (1%) y morbilidad (14%).

• Técnica de Altemeier

Técnicas abdominales• Resección

intestinal• Rectopexia con o

sin malla

Rectocele

Prolapso de la pared rectal anterior en la vagina.

Síntomas: abultamiento vaginal, imposibilidad del

vaciamiento completo durante la defecación y

la necesidad de evacuación digital a través de la vagina, recto o periné.

Multifactorial

Trastornos del suelo pélvico

Estreñimiento

Contracción muscular paradójica

Neuropatías

Trastornos anatómicos de origen obstétrico

Trastornos anales benignos comunes

• Hemorroides• Fisuras anales• Supuración

anorrectal• Absceso• Fístula anal• Enfermedad

pilonidal

Hemorroides

Cojines de tejido conectivo y vascular que existen en tres columnas del conducto anal

Situaciones clínicas en las que las almohadillas vascularizadas resultan anómalas y producen síntomas

Clasificación Hemorroides internas Hemorroides externas

• Anterolateral derecha

• Posterolateral derecha

• Lateral izquierdaEstán por encima de la línea anocutánea . Cubiertas con mucosa. Pueden sangrar y prolapsar pero no causan dolor

Por debajo de la línea anocutánea. Piel anal. No sangran, pero pueden sufrir trombosis. Dolor y comezón. Cicatrización secundaria formación de colgajo de piel

Hemorroides internasGrado Descripción Tratamientos

I Colchones venosos palpables, crecidos sin prolapso

Fibra dietética, ablandadores de heces

II Prolapso con el pujo y defecación, se reducen de forma espontánea

Fibra dietética, ablandadores de heces, ligadura elástica

III Sobresale de manera espontánea o con el pujo, requiere reducción manual

Fibra dietética, ablandadores de heces, ligadura elástica, hemorroidectomía escisional, hemorroidectomía engrapada

IV Con prolapso crónico y no se pueden reducir, a menudo con la línea anocutánea liberada de la posición interna

Fibra dietética, ablandadores de heces, ligadura elástica, hemorroidectomía escisional, hemorroidectomía engrapada.

Hemorroides

Multifactorial

Heces duras

Esfuerzo prolongado

Aumento de la presión abdominal

Falta prolongada de apoyo

para el piso pélvico

Tratamiento médico

• Fibra dietética y agua

• Ablandadores de heces

• Ligadura elástica (1 a 2 cm por encima de la línea anocutánea para evitar dolor e infección. En sujetos inmunocomprometidos septicemia grave; 12 horas siguientes a la ligadura: dolor, fiebre, retención vesical

Tratamiento quirúrgico

• Hemorroidectomía escisional

• Hemorroidectomía engrapada

• Escisión de la vena trombosada en casos de hemorroides externas extremadamente trombosadas. Si la trombosis >48 horas, no cirugía.

Fisuras anales

Úlcera lineal de la mitad inferior del conducto anal, situada habitualmente en la comisura posterior, en la línea media. Esta lesión afecta únicamente al tejido anal y se visualiza inspeccionando los márgenes anales con una separación suave de la hendidura glútea.

Localización: la mayoría en la línea media posterior. La línea media anterior es afectada más en mujeres. Las fisuras alejadas de estas localizaciones obligan a sospechar otras enfermedades (enfermedad de Crohn, hidradenitis supurada, o ETS).

Suele ser dolorosa. La úlcera se distiende con la defecación, produciendo

dolor y ligero sangrado.

Fisuras anales

90% de los pacientes sana con este tratamiento

Tratamiento médico

• Aumento de fibra• Baños de asiento• Ungüento tópico de nifedipina (0,2%) tres veces diarias• Esfinterotomía química reversible: aplicación de toxina botulínica en el

esfínter interno

Pacientes con fisuras intensas y crónicas, tratamiento médico fallido

Tratamiento quirúrgico

• Esfinterotomía interna lateral parcial, que puede realizarse usando la técnica cerrada o abierta

• Colgajo de avance anorrectal

Supuración anorrectal

Obedece a causas diferentes, pero la más común es una infección inespecífica de origen criptoglandular. Otras causas: enfermedad de Crohn, hidradenitis supurada.

La patogenia de los abscesos y las fístulas suele ser la misma▪ ABSCESO FASE AGUDA▪ FÍSTULA SECUELA CRÓNICA

Absceso

El absceso criptoglandular resulta de la infección de las glándulas anales en las criptas en la línea anocutánea.

El absceso inicial ocurre en el espacio interesfinteriano.

La infección entonces se puede diseminar:

1. Superficial al esfínter externo dentro del espacio perianal

2. A través del esfínter externo en el espacio isquiorrectal (que a su vez puede conectar posteriormente vía el espacio postanal profundo, lo que da por resultado un absceso en herradura)

3. En lo profundo del esfínter externo en el espacio supraelevador.

Absceso

Tratamiento: Drenaje quirúrgico El absceso

interesfinteriano se drena dividiendo el esfínter interno por ese mismo plano.

Absceso perianal: incisión cutánea.

Abscesos intermusculares y situados por encima del elevador

Fístula anal

La mayoría de fístulas son causadas por sepsis de origen en las glándulas de la línea pectínea del canal anal. El trayecto de una fístula es determinado por la anatomía local; en general, recorren los planos fascial o adiposo, sobre todo el espacio interesfinteriano en dirección a la fascia isquiorrectal.

Fístula anal

Fístula anal

Los pacientes presentan drenaje perianal persistente fecopurulento de la abertura externa de la fístula. El lugar de la abertura interna junto con la línea anocutánea se calcula usando la regla de Goodsall: las fístulas con aberturas externas anteriores a un plano transverso a través del conducto anal penetran hacia la línea anocutánea en dirección radial, en tanto que las fístulas posteriores a ese plano forman una curva, de manera que la abertura interna se localiza en la línea media posterior, y puede implicar los esfínteres en una de cuatro configuraciones.

Fístula anal

El tratamiento depende del nivel de la fístula y la función preexistente del esfínter: Fistulostomía: divide al esfínter interno suprayacente,

se puede realizar para las fístulas interesfinterianas, que necesitan una incisión en el borde anal sin atravesar ningún esfínter externo.

Inyección de goma de fibrina: tiene un elevado índice de fracaso

Tapón en la fístula anal: compuesto de submucosa porcina liofilizada para crear un andamio de colágeno que permita la cicatrización de la fístula.

Fístula posterior fistulostomía Fístulas anteriores reparaciones de un colgajo

deslizante si las opciones menos invasivas fracasan

Infección anorrectal necrosante (gangrena de Fournier)

A pesar de que la Gangrena de Fournier fue definida en su descripción original como una entidad idiopática, actualmente la etiología es identificable en un 95% de los casos. Dentro de las causas más comunes encontramos las infecciones anorrectales (30%-50%), infecciones genitourinarias (20%-40%) e infecciones cutáneas (20%). El origen anorrectal es la etiología más frecuente y tiende a presentar un peor pronóstico en relación a las causas urológicas.

Los agentes causales son diversos, incluyendo una combinación de gérmenes aerobios y anaerobios como Streptococcus, Staphylococcus aureus, Bacteroides, E. coli, Klesiella sp., Enterococos y Pseudomonas, con un promedio de tres bacterias en los cultivos de cada paciente diagnosticado. Los gérmenes anaerobios son aislados con menor frecuencia de lo esperado, debido a problemas en la recolección o procesamiento de la muestra.

Infección anorrectal necrosante (gangrena de Fournier)

Estos microorganismos son de baja virulencia y un gran número de ellos pertenece a la flora habitual de vía digestiva y periné. Sin embargo, en presencia de alguna lesión local asociada a patologías sistémicas como diabetes mellitus, alcoholismo, neoplasias, VIH, insuficiencia renal, desnutrición y drogas inmunosupresoras, estas bacterias se tornan extremadamente destructivas.

El deterioro de la inmunidad celular provoca que la infección se disemine a una velocidad alarmante de aproximadamente 2,3 cm/hora, por lo que una infección perianal puede penetrar la fascia de Colles, tomar anteriormente la fascia de Buck, la fascia de Dartos y alcanzar con rapidez la fascia de Scarpa y propagarse por la pared abdominal hasta la clavícula18.

Infección anorrectal necrosante (gangrena de Fournier)

Tratamiento

Manejo hidroelectrolítico y nutricional

Desbridamiento del tejido desvitalizado.. El desbridamiento quirúrgico debe ampliarse hasta que los tejidos estén bien perfundidos y se identifique tejido vital. El tejido que es fácilmente separado del plano fascial tiene que ser completamente eliminado

Terapia antibiótica se recomienda el uso de un esquema triasociado que incluya cefalosporinas de tercera generación o aminoglucósidos para combatir aerobios gram-negativos, penicilina para especies de Estreptococo, y metronidazol o clindamicina para cubrir gérmenes anaerobios.

Enfermedad pilonidal

Es secundaria a la infección de un seno que contiene pelo en el pliegue interglúteo postsacro, 5 cm superior al ano.

Varones de la segunda y tercera década de vida.

La patogenia exacta de esta enfermedad se ignora, pero el vello parece desempeñar una función importante en la infección.

Enfermedad pilonidal

Los pacientes presentan dolor, hinchazón, y drenaje cuando los senos se infectan.

Los síntomas se distinguen del absceso perianal por la falta de dolor anal, la localización más superior y la presencia de huecos cutáneos en la línea media.

Tratamiento agudo: incisión, drenaje y curetaje.

Tratamiento quirúrgico: en pacientes con infecciones recurrentes: incisión simple y drenaje, colgajos completos para obliterar la hendidura.

Trastornos anales benignos menos comunes

• Fístula rectovaginal

• Hidradenitis supurada

• Enfermedad de Crohn anorrectal