patologÍa de la superficie ocular · valoraciÓn clÍnica de la inflamaciÓn conjuntival 1)...
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PATOLOGÍA DE LA SUPERFICIE OCULAR
Marta Garcia VilaróJ. Antonio Buil Calvo
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CONJUNTIVA
• Mucosa transparente• Tapiza cara posterior parpados
y cara anterior esclera hasta limbo esclero-corneal
• Vasos sanguíneos y limfáticos• Función protectora.• Secreción mucosa y lagrimal
accesoria
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Conjuntiva ciliar Conjuntiva bulbar
Fondo de saco
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Patología de la superficie ocular
Conjuntivitis
Queratoconjuntivitis seca
Degeneraciones conjuntivales
Tumores conjuntivales
Blefaritis
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CONJUNTIVITIS
DEFINICIÓN
• Proceso inflamatorio
• Etiología variable
• Cuadro clínico característico
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CONJUNTIVITIS
SÍNTOMAS: TRIADA CONJUNTIVAL
• Ardor
• Prurito
• Sensación cuerpo extraño
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CONJUNTIVITIS
SIGNOS1) Respuesta inflamatoria vascular:- Hiperemia.- Hemorragias.- Edema.- Secreción.- Membranas y pseudomembranas.
2) Respuesta inflamatoria celular:- Hiperplasia epitelial. - Folículos. - Papilas.
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Hiperemia ciliar Hiperemia bulbar
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HIPOSFAGMA/ HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
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QUEMOSIS
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VALORACIÓN CLÍNICA DE LA INFLAMACIÓN CONJUNTIVAL
1) Reacción folicular
- Hiperplasia de tej. linfoide en el estroma.- Pequeños granos de arroz, rodeados por un pequeño vaso.
- Más prominente en fondos de saco.- Infecc. víricas y alergias a medicaciones tópicas.- No hasta después de los 3 meses de vida.
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VALORACIÓN CLÍNICA DE LA INFLAMACIÓN CONJUNTIVAL
2) Reacción papilar.
- Más inespecífica y < valor Dx.- Epitelio conjuntival hiperplásico- Vasos centrales- Poligonales, elevadas, separadas por canales + pálidos.
- Papilas gigantes (> de 1 mm).
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Hiperemia Dolor AV
Conjuntivitis conjuntival No/si N
Epi-Escleritis mixta si N/
Queratitis ciliar si N/
Uveitis ciliar Si(ACJ no)
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TIPOS DE CONJUNTIVITIS• CONJUNTITIVITIS BACTERIANA
- Aguda- Oftalmia neonatorum- Por chlamydia
• CONJUNTIVITIS VÍRICA- Adenovírica- Molluscum contagioso- Herpes simple
• CONJUNTIVITIS ALÉRGICA- Alérgica estacional- Vernal- Atópica- Papilar gigante
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CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA
Frec. y autolimitada(< 4 s.).Estafilococos.Signos:- Secreción abundante, purulenta o mucopurulenta.- Hiperemia > en los fornices y reacción papilar leve- Membranas inflamatorias en casos graves.
Afectación corneal poco frecuente.
Lavados frec. de las secre. y Abs de amplio espectro (incluso sin tto pd ceder en 10-14 días).
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CONJUNTIVITIS DEL RECIÉN NACIDO OFTALMIA NEONATORUM
• Cualquier conjuntivitis que afecta recien nacido en 4 primeras semanas de vida.
• Factores predisponentes:- Contacto organismos canal parto.- Infecciones maternas durante embarazo.- Inadecuada profilaxis antibiótica ocular al nacimiento.- Trauma ocular parto.- Susceptibilidad ojo recién nacido a la infección.
• Diagnóstico: Tomar muestras secreción (tinción, técnicas inmunohistoquímicas y cultivo)
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OFTALMIA NEONATORUM
ETIOLOGÍA TIEMPO APARICIÓN POSPARTO
Gonococo 1-2 días
Chlamydia 5-10 días
Bacteriana (stafilococo, estreptococo, haemophilus)
3-5 días
Vírica (herpes simple) 3-15 días
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OFTALMIA NEONATORUM
INFECCIÓN CHLAMYDIA
• Causa más frecuente conjuntivitis neonatal EEUU.
• Madre con infección vaginal Chlamydia → 40% Conjuntivitis → 10-20% Neumonía.
• Clínica:- 5-15 dias del nacimiento- Secrecion inicialmente acuosa→ purulenta- Inflamación moderada y autolimitida.- Puede afectar córnea (pannus y leucoma).
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OFTALMIA NEONATORUM
INFECCIÓN GONOCOCO
Incidencia ha disminuido mucho con profilaxis postparto.
Clínica:- Hiperaguda 1-2 días de vida.- Mucho edema/quemosis.- Secreción mucopurulenta masiva.- Riesgo de ulceración corneal y perforación.
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OFTALMIA NEONATORUM
INFECCIÓN HERPES SIMPLE 1 Y 2
• Infrecuente pero morbilidad y mortalidad importante.
• Clínica:- Asociada a vesículas piel- Queratitis herpética- Uveitis posterior- Enfermedad sistémica asociada (septicemia)
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OFTAMIA NEONATORUM
ETIOLOGÍA TRATAMIENTO
Gonococo Topico y oral: Penicilina/ Ceftazidima
Chlamydia Topico y oral:Eritromicina
Bacteriana (stafilococo, estreptococo, haemophilus)
Topico:Eritromicina Gram +Tobramicina/ Quinolonas Gram -
Vírica (herpes simple) Topico +/- sistémico: Acyclovir
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA POSPARTO: ERITROMICINA/ TETRACICLINA
BETADINE DILUIDO
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Conjuntivitis vs Celulitis
Celulitis origen seno etmoidales
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Epífora en RN
• Obstrucción congénita lagrimal (masajes x5 3veces/día + SF, sentido vertical)
• Glaucoma congénito(fotofobia, blefaroespasmo, buftalmus, córnea blanca)
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CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN DEL ADULTO POR CHLAMIDIA
Serotipos D al K.ETSInicio subagudo de secreción mucopurulenta.Sin TTM puede persistir 3-12 meses.Grandes folículos más prominentes en el fornix inferior.Linfadenopatía, no dolorosa.Casos de larga evolución, cicatrización conjuntival, y micropannus superior.
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CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN POR CHLAMYDIAS DEL ADULTO
Dx : cuerpos de inclusión basófilos intracitoplasmáticos.TTM: tetraciclinas orales y tópicas, 1-2 meses.
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TRACOMA
Serotipos A, B, y C de Chlamydia.1ª causa ceguera prevenible en el mundo.Malas condiciones higiénicas.El reservorio es el ojo y se transmite directa o indirectamente de ojo a ojo.
Conj inicio en la infancia→ cicatrización progresiva→ afectación corneal
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TIPOS DE CONJUNTIVITIS• CONJUNTITIVITIS BACTERIANA
- Aguda- Oftalmia neonatorum- Por chlamydia
• CONJUNTIVITIS VÍRICA- Adenovírica- Molluscum contagioso- Herpes simple
• CONJUNTIVITIS ALÉRGICA- Alérgica estacional- Vernal- Atópica- Papilar gigante
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CONJUNTIVITIS VIRICAS
CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA
Virus altamente contagioso.
Transmisión.
- Vía respiratoria
- Secreciones oculares (toallas, tonómetros...)
Tipos clínicos:
- Fiebre faringoconjuntival. Infección respiratoria, queratitis (30%).
- Queratoconjuntivitis epidemica. No síntomas sistémicos, queratitis (80%).
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CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA
CLÍNICA
Inicio agudo (picor, quemazón, sensación CE, lagrimeo y ojo rojo).Inicialmente unilateral (puede bilateralizarse).Linfadenopatía preauricular asociada.Duración 7-14 días.
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CONJUNTIVITIS ADENOVIRICA
SIGNOS
Secreción acuosa- amarillenta.
Hiperemia bulbar.
FOLÍCULOS + petequias fondo de saco.
Hiposfagmas
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CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA
Membranas/ pseudomembranas: tejido inflamatorio (detritus, leucocitos..) que se adhiere a la conjuntiva.
Cicatrización conjuntival, simbléfaron y acortamiento fondos de saco cuadro irritación conjuntival crónico
Necesario extraerlas en consulta.
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CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA
Queratitis numular
Respuesta inmune de la córnea al virus
Opacidades subepiteliales redondas separadas.
Afectan AV.
Pueden durar meses/años.
TTM: corticoides tópicos. Tendencia a recurrir.
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CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA
TRATAMIENTO:
• Limpieza con suero fisiológico frío.
• Medidas higiene para evitar contagio..
• Tópico/ sintomático- AINES: disminuyen molestias- Antivíricos (Virgan©): poca respuesta- Antibióticos (Tobrex©): disminuye secreción, evita
sobreinfecciones?- Lágrimas artificiales: integridad película lagrimal.- Corticoides: Sólo si membranas/pseudomembranas o queratitis
numular.
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CONJUNTIVITIS POR MOLLUSCUM CONTAGIOSO
Niños/ adolescentes/ pacientes con SIDA.Nódulo pequeño, pálido, céreo y umbilicado en el borde palpebral.C. Folicular x los productos tóxicos del virus.Queratitis epitelial si larga evolución.Tto. Escisión.
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CONJUNTIVITIS POR HERPES SIMPLE
Virus Herpes tipo 1.
Primoinfección: niños/jóvenes por inoculación directa (50-90% adultos serologías IgG+)
- Vesículas párpado con edema perilesional costras y úlceras.- Conjuntivitis folicular asociada.- Adenopatia preauricular dolorosa.- Inmunocompetentes cuadro remite 3 semanas.
Rara la afectación corneal en primoinfección
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TTM:
Aciclovir topico.
CONJUNTIVITIS POR HERPES SIMPLE
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TIPOS DE CONJUNTIVITIS• CONJUNTITIVITIS BACTERIANA
- Aguda- Oftalmia neonatorum- Por chlamydia
• CONJUNTIVITIS VÍRICA- Adenovírica- Molluscum contagioso- Herpes simple
• CONJUNTIVITIS ALÉRGICA- Alérgica estacional- Vernal- Atópica- Papilar gigante
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CONJUNTIVITIS ALÉRGICA
• Conjuntivitis alérgica estacional
• Queratoconjuntivitis vernal
• Queratoconjuntivitis atópica
• Conjuntivitis papilar gigante
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CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL
Es la forma más habitual de alergia ocular.Reacción de hipersensibilidad tipo I a alergenos aéreos específicos.Síntomas nasales asociados.Tipos.
a) Estacional (polenes).b) Perenne (ácaros polvo de casa, pelos animales). Más
de 3 semanas de evolución.
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CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL
Síntomas:- PRURITO
Signos:- Edema leve o moderado de los párpados.- Conjuntiva blanca- Secreción acuosa.
Dx: Hª personal y familiar de atopia. Alergeno difícil de identificar. Niveles elevados de IgE en suero y eosinófilos en los exudados.
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QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL
Alergia estacional, intensa y bilateral, afecta individuos jóvenes (meses calor).
PRURITO intenso
Sígnos:- PAPILAS GIGANTES (> de 1 mm) en la conjuntiva tarsal superior.
- Ulceración corneal esteril
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QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA
Antecedente atopia/ asma.Curso crónico, no estacional.Individuos adultos.SIGNOS:- Afectación párpados y piel
periorbitaria (eccema, blefaritis crónica)- Cicatrización conjuntival y
palpebral (conj tarsal inferior, simbléfaron)
- Catarata SCP y SCA.
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CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE
Contacto de materiales extraños en párpados-cornea respuesta hipersensibilidad.
LC sobretodo blandas.Suturas expuestas, CE corneales, prótesis oculares.
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C. Alérgica ESTACIONAL
QC VERNAL QC ATÓPICA
+ frec
•Estacional(polen, aire, esporas, hongos, ácaros)
Todo el año (exacer. estacional)
•2-20a•Autolimitado•No cicatricial
-No autolimitado
-Cicatricial
•& rinitis•& antec famil atopia
50% : atopia, fiebre del heno, asma, dermatitis atópica, aler alimtos, polvo…
•60% antec familiares atopia•Raro: QCA sin eccema
•Moco blanco-amarillo canto int (no pega párpados)
•Tarsal•Límbica (nod Horner Trantas)•Mixta•Córnea: QPS, úlcera en escudo
•Párpados (entropion, ectropion, madarosis, triquiasis)•Conjuntiva (simblefaron)•Córnea (leucoma, opacif.)•Cata SCA/SCP
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TTM CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
1. Cambio clima (frio y lluvioso)
2. Terapia desensibilizaste
3. Compresas frías, lágrimas (acualens ®, oculotect ®,
viscofresh 0’5-1%®), antihistamínicos tópicos( Zaditen
monodosis®, Opatano ® l, Bilina ® …)
4. Corti tópicos (FML ®, dexametasona ®, pred-Forte ®)
5. AINE tópicos (Acular ®, Diclofenaco monodosis ®)
6. Estab mbr cél cebadas
7. Ciclosporina A tópica
8. Corti intralesional (Trigon ®)
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Patología de la superficie ocular
Conjuntivitis
Queratoconjuntivitis seca
Degeneraciones conjuntivales
Tumores conjuntivales
Blefaritis
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SINDROME DISFUNCIÓN LAGRIMAL. OJO SECO
Muy frec.Crónico.Mujer > de 60 años.La secreción lagrimal tiene 2 componentes.- Basal.- Reflejo (varios cientos de veces >). Deriva de la estimulación sensorial conjuntival o corneal o por ↓ de lágrimas y áreas de sequedad.
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CAPAS DE LA PELÍCULA LAGRIMAL
Capa mucina interna Cel caliciformes de la conjuntiva (adhiere epitelio corneal).
Capa acuosa media Glándula lagrimal principal y accesoria (lisozima, lactoferrina)
Capa lipídica externa Glándula meibomio borde palpebral (reduce tensión superficial, disminuye evaporación)
La película lagrimal se renueva con el parpadeo:
- Frecuencia normal parpadeo 8-12 veces min.- Debe permanecer intacta entre parpadeo.
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CAUSAS OJO SECO
1) Enfermedades que disminuyen producción lágrima: SD OJO SECO HIPOSECRETOR
2) Aumento de la pérdida por evaporación:- Disfunción glándulas Meibomio.- Malposición palpebral (ectropion/ entropion)- Anomalías del parpadeo.
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Entidades relacionadas con Síndrome Ojo seco
• Estados de deficiencia de mucina:- Hipovitaminosis A- Sd Stevens-Johnson- Penfigoide ocular cicatricial.
• Estados de deficiencia acuosa:- Sd Sjogren- Ttm con radiación- Enfermedad glándulas lagrimales- Queratopatía neurotrófica- Fármacos (anidepresivos/antihistamínicos..)- Enf sistémicas (sarcoidosis, VIH, EICH, amiloidosis, limfoma, hepatitis..)
• Aumento pérdida por evaporación:- Disfunción glándulas Meibomio- Anomalías del parpadeo- Alteraciones de la intersección párpados/globo ocular (ectropion/entropion, proptosis, aumento exposición escleral..)
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Síntomas:
• Irritación, sensación CE, quemazón.
• Visión borrosa transitoria (desaparece al parpadear).
• Cierta fotofobia, (+ intensa x la tarde y en ambientes con polvo, contaminantes, viento, aire acondicionado)
• Síntomas de sequedad en otras mucosas.
SÍNDROME OJO SECO
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SÍNDROME OJO SECO
Síntomas empeoran:
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SÍNDROME OJO SECO
Sígnos: Inicialmente escasos (disociación con
clínica):- Disminució tiempo rotura película lagrimal (BUT)- Menisco lagrimal < 1 mm.- QPS córnea inferior.- Queratitis filamentosa.
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SINDROME OJO SECO
Diagnóstico:a) Para mostrar disminución de la
producción acuosa:
- Test de Schirmer (escasa sensibilidad). Entre 5-10mm, valor límite.Menor de 5 mm patológico.
- Concentración de Lisozima- Estudio de la osmolaridad
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SÍNDROME OJO SECO
Diagnóstico
b) Para mostrar inestabilidad de la película lagrimal.
- BUT. Normal ≥ 10 segundos.
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SÍNDROME OJO SECO
Diagnóstico
c) Para mostrar lesión de la superficie ocular.
Tinción Rosa de Bengala: tiñe las células epiteliales desvitalizadas, muertas y el moco.
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SÍNDROME OJO SECO
Tratamiento
1) Leve/ moderada
- Lágrimas sin conservantes cda 1-2 hs.- Pomada lubricante noche.- Evitar LC
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SINDROME OJO SECO
Tratamiento:2) Severa:
- Oclusión ptos lagrimales + lagrimas sin conservantes/1-2 hs + pomada lubricante/ 2-3 veces día.
- Suero autólogo.
- Corticoides/ Ciclosporina A.
- Considerar tarsorrafia lateral.
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Patología de la superficie ocular
Conjuntivitis
Queratoconjuntivitis seca
Degeneraciones conjuntivales
Tumores conjuntivales
Blefaritis
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PINGUÉCULA
Muy frecuente.Región nasal, cerca del limbo y bilateral, en la fisura interpalpebral. No invade la córnea.Color amarillento, discretamente elevada.Sintomática solamente si hay reacción inflamatoria asociada.No requiere tto.
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Masa de tejido fibrovascular, con forma triangular y
localización interpalpebral que se extiende de la
conjuntiva a la córnea.vértice
cabeza
cuerpo
PTERIGION
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PTERIGIONEpidemiología• 0.7-31% población.
• Países con climas templados (exposición rayos sol )
• Prevalencia aumenta con la edad. Se ha evidenciado descenso en 60-70a (menor población/regresión por senectud)
• Mayor incidencia en grupo 20-40años
• Más frecuente en zonas ecuatoriales
• No ≠ entre sexos vs ♂>♀
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• Exposición directa rayos sol.
• Microtrauma por arena, polvo, sequedad o viento.
• Irritación o infl crónica limbo o córnea periférica.
• Susceptibilidad hereditaria.
Etiología
PTERIGION
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PTEGION: PATOGENIA
¿Localización nasal?
Curvatura PS y pestañas protegen conj temporal
Contracción orbicular ante la luz protege conj temporal
Relación anatómica párpado-nariz
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• Enrojecimiento, SCE, escozor, fotofobia• Alteraciones visuales
Pérdida transparencia Astigmatismo elevado
Acúmulo lágrima en ápex Fuerzas mecánicas
(aplanamiento)
Sintomas
PTERIGION
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• Conservador: lágrimas sin conservantes, antihistamínicos, AINES, corticoesteroides suaves.
• Quirúrgico: AV, molestias que no mejora con tto médico, limitación MOE, crecimiento progresivo documentado, alt estética.
Tratamiento
PTERIGION
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Objetivo tratamiento quirúrgico:
– Reconstrucción superficie ocular
– Disminuir las recidivas
PTERIGION
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CIRUGIA PTERIGION
• 1º SEPARACIÓN DEL GLOBO OCULAR
Escisión y escarificación
Avulsión Rápida epitelización, superf corneal más lisa, mínima cicatrización.
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CIRUGIA PTERIGION
• 2º CIRUGÍA ESPECÍFICA
Escisión simple (50-90%)
Transplante de la cabeza del pterigio (75%)
Flap (3%)//Autoinjerto conjuntival (5%-10%)
Implante de MA (10-20%)
Implante mucosa oral
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CIRUGIA PTERIGION
• 2º CIRUGÍA ESPECÍFICA
-Problemas con las recidivas
-Recurrencias en Autoinjerto conjuntival (AC) < implante MA1
-Los % se igualan si ↑escisión, añadimos cortis inyectados post IQ o MMC tópica2
-Si IQ de recurrencia el % recidiva de MA 37% vs 9% en AC1
1. Prabhasawat P, Baton K, Burkett G t al. Comparasion of conjunctival autografts, amniotic membrane grafts en primary closre for pterygium excesion. Ophthalmology 1997;104:974-985.
2. Solomon A, Pires RTF, Tseng SCG. Amniotic membrane transplantation after extensive removal of primy and recurrent pterigya. Ophthalmology 2001;108(3):449-460.
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CIRUGIA PTERIGION
• 2º CIRUGÍA ESPECÍFICA
Problemas de autoinjerto:
·Buttonhole, en la obtención
·Ptosis si excesiva disección fórnix
·Quistes retención
·Necesidad de tejido conjuntival intacto
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![Page 76: PATOLOGÍA DE LA SUPERFICIE OCULAR · VALORACIÓN CLÍNICA DE LA INFLAMACIÓN CONJUNTIVAL 1) Reacción folicular - Hiperplasia de tej. linfoide en el estroma. - Pequeños granos de](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042207/5eaa612a29419a729d7f350d/html5/thumbnails/76.jpg)
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Patología de la superficie ocular
Conjuntivitis
Queratoconjuntivitis seca
Degeneraciones conjuntivales
Tumores conjuntivales
Blefaritis
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DERMOIDES
Congénitos y benignos.
Cuadrante inferotemporal.
Lesión blanca, sólida, elevada, circunscrita y pd tener pelos.
Pd crecer en la pubertad.
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DERMOLIPOMAS
AdultosCanto externo.Masas blanco-amarillentas, sólidas, blandas, móviles y subconjuntivales.Extensión del tumor hacia la órbita.
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NEVUS CONJUNTIVAL
Benigno.
Primeras décadas de la vida.
Lesión solitaria, delimitada, plana.
Signos de malignidad potencial.- Localización en conjuntiva palpebral , fondo de saco o extensión a córnea.
- Aumento brusco pigment. y/o crecimiento.- Adhesión a la esclera
Fotografías y seguimiento.
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MELANOMA CONJUNTIVAL
> 60 años.60% a partir de un nevus.Nódulo solitario, negro o gris. Pd ser no pigmentado.Fijado a la esclerótica.Mortalidad global a los 5 años del 12 %.
Tto. - Escisión + crioterapia- Exenteración orbitaria
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Patología de la superficie ocular
Conjuntivitis
Queratoconjuntivitis seca
Degeneraciones conjuntivales
Tumores conjuntivales
Blefaritis
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BLEFARITIS
Inflamación bilateral crónica y recurrente margen palpebral:-Anterior (piel pestañas): Blefaritis Anterior.-Posterior (glándulas meibomio) : Blefaritis Posterior o Meibomitis.
Etiología- Infecciosa: Estafilococo aureus (escamosa)-No infecciosa: Blefaritis seborreica
Asociación:- Dermatitis seborreica, dermatitis atópica, rosácea y lupus discoide.
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BLEFARITIS
Sintomas:- Asintomático-Prurito, ardor, lagrimeo-Crostas márgenes párpados al despertar
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BLEFARITIS
Signos:
-Depósitos crostosos pestañas-Márgenes eritematosos/ engrosados/ telengiectasias.-Poliosis y ulceración palpebral-Chalazion de repetición-Reaccion foliculo-papilar asociadagrasa-Queratitis marginal
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Blefaritis escamosa
Blefaritis seborreica
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TelengiectasiasPoliosis
Chalazion
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Blefaritis posterior/ Meibomitis:Obstrucción glándulas de meibomio
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BLEFARITIS
TRATAMIENTO
-Medidas higiénicas (compresas calientes, limpieza párpados)-Lágrimas artificiales-Pda Antibiótico (bacitracina/ eritromicina)-Corticoides suaves -Antibiótico oral en casos severos (Doxiciclina)
Enfermedad crónicaMal cumplimiento por frustración/incomodidad
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ÁNIMO !