patofyziologie koagulace

Patofyziologie koagulace

Stanislav Matoušek

Poruchy hemostázy

- Krvácivé stavy hemorhagické diatézy =

krvácivé stavy•// endotelu a cévní stěny – purpury/vaskulopatie •//Krevní destičky – trombocytopenie a -patie (časté)•//Plazmatický koagulační systém – koagulopatie

+ trombóza a embolie (např. DVT / HŽT, IM, iktus)

Virchowova trias – Dysfunkce endotelu, stáza, prokoagulační změny v krvi

Prokoagulační změny v krvi = HYPERKOAGULAČNÍ STAVY =TROMBOFILIE

Poruchy primární hemostázy

Trombocyty a cévy

adhese destiček

Destičky

Endotel

KrváceníPoranění cévy

agregace destiček

ADP

+

serotonin

+

vasokonstrikce v místě poranění

-

von Wilebrandův faktor

odhalení kolagenu

odhalení von Wilebrandova

faktoru

deskvamace endotelu

prostacyklin PGI2

-

membr. fosfolipidy kys. arachidonováendoperoxidyPGG2 PGH2

-

fibrinová síť

-

trombin koagulační kaskáda

vystavení prokoagulačních fosfolipidů (df3)

+

tromboxan A2

+

kys. arachidonová

endoperoxidyPGG2 PGH2

membr. fosfolipidy

PAF

Granulocyty, bazofily, makrofágy

+

destičkový trombus

-

adrenalin

+

myocyty a fibroblasty

PDGF

Trombocytopenie

• 1) Z nedostatečné tvorby

• 2) Ze zvýšené spotřeby– A) při zvýšené aktivitě trombinu– B) imunotrombocytopenie– C) jiné

• 3) kombinované – snížená tvorba a zvýšená spotřeba

Počet trombocytů

• 200 – 400 x 103/µL (109/L)

= 200 000 – 400 000 /µL

Riziko spontánního krvácení je nízké, pokud je počet trombocytů > 30 000 /µL (a cévní stěna a plazmatický koagulační systém je intaktní)

I) Nedostatečná tvorba Trc

• Aplastická porucha (snížení počtu megakaryocytů)– Kongenitální – Získané

• Poškození kost. dřeně léky (cytostatika), chemikáliemi (benzen), zářením, infekcí (HIV), autoprotilátkami

• Infiltrace kostní dřeně (karcinony, lymfomy, leukemie)• Myelodysplastický syndrom, Myelofibróza

• Porucha vyzrávání megakaryocytů (norm. nebo zvýšený počet)– Nedostatkem vit. B12 a kyseliny listové

Vyšetření kostní dřeně (↓ ↓ počtu megakaryocytů u aplázie)

2) Trc-penie ze zvýšené spotřeby

• A) Zvýšená aktivita trombinu– Diseminovaná intravaskulární koagulopatie –DIC– Aktivace trombinu při infekcích, malignitách – chronická DIC

• B) Imunotrombocytopenie (e.g. autoprotilátky)– Idiopatická trombocytopenická purpura – protilátky se vytvářejí z neznámého

důvodu• Akutní vs. Chronická

– Sekundární imunotrombocytopenie (při SLE, lymfomech, HIV)– Poléková

• …..• Heparinem indukovaná

• C) Jiné důvody– Hypersplenismus, umělá chlopeň– TTP – trombotická trombocytopenická purpura

Activita trombinu, koagulační testy PT (Quick) a aPTT (normální u imunotrcp)

Trombotická trombocyto-penická purpura

• ? Způsobená pravděpodobně poškozením endotelu – uvolněním vonWillebrandtova faktoru– Zvýšená ↑ degradace vWfaktoru jeho proteázou

(aktivace autoprotilátkami, vrozená porucha?)

Purpura

3) Nedostatečná tvorba a zvýšená spotřeba

• Jaterní cirhóza

Trombocytopatie

• vrozené (kongenitální)• získané

– terapie antiagregancii (aspirin, tiklopidin)– potažení trombocytů protilátkami IgA nebo IgM (plazmocytom)– Dextran (roztok doplňující objem, intenzivní péče)– Urémie– Esenciální trombocytémie (jedno z myeloproliferačních

onemocnění, tj. analogie polycytemia vera)

Normální množství destiček, doba krvácivosti ↑ Klinicky: Obtížné stavění krvácení (např. při operaci), zpravidla nehrozí spontánní krvácení

Čas krvácivosti (Duke)

• Vpich do ušního lalůčku nebo standardizovaný mělký nářez na předloktí s manžetou nafouklou na 40 Torr.

• Měříme dobu do ukončení krvácení

• 2-5 min (2-9 min na předloktí)• Zvýšená doba při

trombocytopeniích, trombocytopatiích a von Willebrandově chorobě (ale ne // u Hemofilie)

vonWillebrandova choroba/sy

• Chybějící nebo defektní vonWillebrandtův faktor• vWfaktor je důležitý při adhezi destiček (primární

hemostáza) i jako nosič faktoru VIII (sekundární koagulace (pokles nejmenšího faktoru VIII vede k poruše sekundární hemokoagulace)

• Kombinace hemofilického a petechiálního krvácení, typicky krvácení do sliznic

• Vrozené i získané (monokl. gamapatie, lymfom)• Prevalence 1%, ale většinou velmi mírný průběh – žádné

nebo velmi diskrétní příznaky (heterozygoti)• Prodloužená doba krvácivosti (Duke) a aPTT

Vaskulopatie / purpury

• vrozené – např. Ehlersův-Danlosův syndrom

(porucha kolagenu)• získané

– kurděje (nedostatek vitamínu C)– dlouhodobá léčba glukokortikoidy

a Cushingův sy. – Purpura senilis– Henoch-Schoenleinova purpura (děti

po infekci HCD, např. chřipce xx DD DIC u Meningokoku)

Stanovení rezistence kapilár - Tourniquet test (Rumpel-Leede)

– Manžeta tonotonometr na předloktí na 80 Torr po dobu 10 min

– Petechie na předloktí – více než 5 (na čtvereční palec?) – test je pozitivní

– pozitivní u vaskulopatií, ale i trombocytopenií.– 5 min.

Kurděje

Poruchy sekundární hemostázy

Plazmatický koagulační systém

Subendotelium(kontakt s kolagenem)

XII(Hageman)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - XIIa

(Hageman)+

Kalikrein+ HMWKPrekalikrein

XI

destičkové fosfolipidy (df.3)

Ca++

destičkové fosfolipidy (df. 3)

Ca++

IX

IXa

+

Membránové fosfolipidy

III(tkáň. tromboplastin){+ Ca++

VII

VIIa

+

+

++

Vnější systémexogenní aktivace(poranění tkáně)

Vnitřní systémendogenní aktivace

(kontakt s kolagenem)

VIII

von Wilebrandův

faktor

V Va+

VIIIa

von Wilebrandův

faktor

}X

Xa

+

XIa

+

XIII(fibrin stab. f.)

Ca++

XIIIa(fibrin stab. f.)

+

Fibrinová síť slabá

I(fibrinogen)+

fibrinová síťkovalentní +

II(protrombin)

Ca++

destičkové fosfolipidy (df. 3)}

IIa(trombin)

+

+

XIIa(Hageman)

Destičkové fosfolipidy(df. 3)

Ca++

IXa(Christmas)

+

Membrane phospholipides

III(tissue tromboplastin){+ Ca++

VIIa(konvertin)

Vnější cesta(tkáňový faktor =

tromboplastin)

Vnitřní cesta(kontakt s kolagenem)

Va(accelerin)

VIIIa(AF) }

Xa(Stuart-Prower)

+

XIa(PTA)

+

}IIa

(thrombin)

+

XIIIa(fibrin stab. f.) Fibrinové

protofibrilyI

(fibrinogen)+Fibrinová síť

+

Hemofi-lie A

Hemofi-lie B

IIprothrombin

Ca++

Destičkové fosfolipidy (df.3}

IIathrombin

+

Anti Vit. K

Ca++

Anti Vit. K

Anti Vit. K

Anti Vit. K

destičkové fosfolipidy (df. 3)

Britská královna VictoriePřenašeč hemofilie

Ruský car Nikolaj II Carevič AlexejTrpěl hemofilií

X-vázaná dědičnost

Pravnuk

XIIa(Hageman)


Ca++

IXa(Christmas)

+



VIIa(konvertin)


tromboplastin)


Va(accelerin)

VIIIa(AF) }

Xa(Stuart-Prower)

+

XIa(PTA)

+

}IIa

(thrombin)

+


protofibrilyI


+

IIprothrombin

Ca++


IIathrombin

+Ca++destičkové fosfolipidy (df. 3)

(activated)Partial Tromboplastin Time

PTT,aPTT, APTT

Prothrombin Time,

PT, (Quick)

XIIa(Hageman)


Ca++

IXa(Christmas)

+



VIIa(konvertin)


tromboplastin)


Va(accelerin)

VIIIa(AF) }

Xa(Stuart-Prower)

+

XIa(PTA)

+

}IIa

(thrombin)

+


protofibrilyI


+

IIprothrombin

Ca++


IIathrombin

+Ca++destičkové fosfolipidy (df. 3)

Thrombin time

aPTT

EDTA plazma (citrátová, oxalátová) Přidáme fosfolipidy, Ca++, kaolin nebojiný negativně nabitý povrchMěříme čas do vytvoření sraženiny (závisí na

laboratoři)~ 25 - 39 s Monitorace léčby heparinem, vnitřní a

společná cesta, hemofilie

Protrombinový čas (Quickův test)

• EDTA plazma (citrátová, oxalátová)• Přidáme fosfolipidy, Ca++, a tkáňový tromboplastin

(tkáňový faktor) Měříme čas do formace sraženiny (záleží na použitém tromboplastinu)

• ~ 12-15 s

• INR = PTtest/ PTnorma (norma 0.8 – 1.2)

• Monitorace léčby antagonisty vitaminu K (warfarin), vnější a společná cesta

Zhodnocení vyšetření srážlivostiaPPT PT(Qui

ck)trombo-cyty

Doba krvác.

Běžné příčiny

Vaskulopatie, nedostatek f. XIII

↑ Trombocytopatie

↓ ↑ Trombocytopenie

↑ Heparin, nedostatek f. VIII, IX, XI, XII, HMWK, prekallikrein

↑ Nedostatek f. VII

↑ ↑ Warfarin, deficit vit. K, I, II, V,X

↑ ↑ vonWillebrandova choroba

↑ ↑ ↓ ↑ Choroba jater, DIC, sepse

Inhibice koagulace

Subendotelium(kontakt s kolagenem)

XII(Hageman)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - XIIa

(Hageman)+

Kalikrein+

HMW-Kininogen

Prekalikrein

XI(PTA)

destičkový faktor 3(destičkové fosfolipidy)

Ca++


Ca++

IX(Christmas)

IXa(Christmas)

+

Membránové fosfolipidy

III(tkáň. tromboplastin){+ Ca++

VII(prokonvertin)

VIIa(konvertin)

+

+

++

exogenní aktivace(poranění tkáně)

endogenní aktivace(kontakt s kolagenem)

VIII(AF)

von Wilebrandův

faktor

V(proakcelerin)

Va(akcelerin)+

VIIIa(AF)

von Wilebrandův

faktor

}X

(Stuart-Prower)

Xa(Stuart-Prower)

+

XIa(PTA)

+

II(protrombin)

Ca++


}IIa

(trombin)

+XIII

(fibrin stab. f.)

Ca++

XIIIa(fibrin stab. f.)

+

fibrin monomer

I(fibrinogen)+

fibrinová síť+

Antitrombin 3

Protein C

Protein C

Antitrombin 3

Antitrombin 3

Antitrombin 3

Antitrombin 3

Protein C

Antitrombin 3

Antitrombin 3

Antitrombin 3

Antitrombin 3

Heparinový kofaktor II

Antitrombin 3

Protein C


Antitrombin 3

Protein C

neaktivníAntitrombin 3

Heparin

Antitrombin 3

neaktivníAntitrombin 3

Heparin

Destičkový f. 4

neaktivníheparinovýkofakotr II

Heparin


XIIa(Hageman)

XIa(PTA)

IXa(Christmas)

Xa(Stuart-Prower)Antitrombin 3 Antitrombin 3 Antitrombin 3 Antitrombin 3

IIa(trombin)


Trombolýza = Fibrinolýza

endotel

Trombomodulin

tPA-Aktivátor plazminogenu

Inhibitor aktivátoruplazminogenu

IIa(trombin)

Aktivátor proteinu C

+

neaktivníprotein C

Protein C

+

tPA-Aktivátor plazminogenu

Inhibitor aktivátoru

plazminogenu

Inak

tivac

e inhib

itoru

u tkáň

ového p

lazminoge

nu

VIIIa(AF)

Va(akcelerin)

Komplex trombin-trombomodulin

=

Inhibice koagulace

Fibrinolýza

Hyperkoagulační stavy = trombofilie

Nejčastější trombofilie

• Mutace faktoru V – Leidenská mutace / insenzitivita vůči proteinu C

• Nedostatek Antithrombinu III

• Nedostatek Proteinu C

• Nedostatek Proteinu S

patofyziologie koagulace

Documents