Bari 27 Settembre 2017

Trattamento della cardiopatia ischemica

del paziente diabetico

1

Pasquale Caldarola

2UO Cardiologia Ospedale San Paolo Bari

Terapia della SCA

Controllo glicemico

3

5UO Cardiologia Ospedale San Paolo Bari

Terapia della SCA

Terapia antiaggregante

6Circulation 2011; 123:798-813

7

Beneficiano di terapia antiaggregante più aggressiva

8

Beneficiano di terapia antiaggregante più aggressiva

9UO Cardiologia Ospedale San Paolo Bari

Terapia della SCA

Strategia invasiva

10

11

-9%

-3%

PCI vs CABG nei diabetici

12

FREEDOM

PCI vs CABG nei diabetici

14

15

SYNTAX SCORE

EYESHOT REGISTRY: rivascolarizzazione incompleta

16

Oltre 2500 SCA1/3 non effettuano procedure di rivascolarizzazione

17

Terapia nel paziente con CAD:

Raggiungimento dei target

18

4733 zp diabetici

21

Linee guida ESC 2016 sulle dislipidemie

22

237-year event rates

RRR- 6.4%NNT 50

24

Even lower even better!

Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9

25

PCSK9Nature Reviews Cardiology 11, 563–575 (2014)

26

RRR-15%

EVEN BETTER IN TIME

RRR-20%

28

29

30

31

Target HbA1c

La prognosi non migliora: ACCORD ADVANCE

32

ADAPT-DES

33Am J 2016; 117:192-200

34

35

Riduzione eventi CV: EMPA-REG

2015

36

Riduzione eventi CV: LEADER

22%

37

38UO Cardiologia Ospedale San Paolo Bari

Terapia nel paziente con CAD:

Terapia antischemica

40

Bloccanti dei canali f

frequenza cardiaca in prevenzione secondaria

Hjalmarson et al., Am J Cardiol 65:547-553, 1990

Tavazzi, Eur Heart J 5 (suppl G): G15-G18, 2003

Bersaglio della Ranolazina: corrente del sodio

Pharm Ther 2012;133:311–323

Conseguenze dell’ aumento correnti lente del sodio

Pharm Ther 2012;133:311–323

CARISA

Chaitman et al JAMA 2004;21:309-316

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCMLq46f4kcgCFUk3FAodihoMxQ&url=http://slideplayer.it/slide/2764332/&psig=AFQjCNFtzGAEYFIEoOkC3QJywSHQphV0gA&ust=1443261594790149

• Le cell α pancreatiche possiedono canali del Na voltage-gated che se stimolati generano attività elettrica che favorisce liberazione di Ca ed esocitosi di glucagone

• La ranolazina, bloccando i canali del Na, quindi esocitosi di glucagone che è associato ad iperglicemia

• L’effetto aumenta con il dosaggio

49UO Cardiologia Ospedale San Paolo Bari

Terapia nel paziente con CAD:

Terapia a lungo termine

50

51

Per quanto tempo proseguire DAPT

An Academic Research Organization of Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School

Primary Endpoint - MACE

Days from Randomization

CV

Dea

th, M

I, St

roke

(%) 11.6%

10.1%

7.8%

6.7%

Benefit in Diabetic vs. Non-Diabetic Patients:Interaction P=0.99

Ticagrelor in Non-Diabetic PatientsHR 0.84 (95% CI 0.74 – 0.96)

ARR 1.1%; P=0.01

Ticagrelor in Diabetic PatientsHR 0.84 (95% CI 0.72 – 0.99)

ARR 1.5%; P=0.03

Ticagrelor (doses pooled)

Placebo

An Academic Research Organization of Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School

Cardiovascular Death

Days from Randomization

Car

diov

ascu

lar D

eath

(%)

Benefit in Diabetic vs. Non-Diabetic Patients:Interaction P=0.38

5.0%

3.9%

2.6%2.4%

Ticagrelor in Non-Diabetic PatientsHR 0.91 (95% CI 0.72 – 1.15)

ARR 0.2%; P=0.42

Ticagrelor in Diabetic PatientsHR 0.78 (95% CI 0.61 – 0.99)

ARR 1.1%; P=0.0495

Ticagrelor (doses pooled)

Placebo

54

55

56

Obiettivi nel follow up post SCA

57

Obiettivi nel follow up post SCA

Progetto PONTE-SCA- HF ed ambulatori dedicati

Proposta di PDTA per la gestione dei paz. post SCA

Per garantire un follow-up ambulatoriale a tutti i pazienti dopo un evento

coronarico acuto o dopo episodio di SC acuto, attraverso il coinvolgimento

dei cardiologi dei centri SPOKE, dei cardiologi territoriali e dei MMG per

una adeguata presa in carico.

Obiettivi del PDTA

Migliorare l’adesione alle modifiche dello stile di vita e alle terapie consigliate;

Favorire il raggiungimento dei target terapeutici previsti dalle LG;

Assicurare continuità assistenziale dal momento della dimissione ospedaliera alla presa in carico nel territorio;

Escludere dalle liste di attesa ordinarie e prevedere percorsi preferenziali per i pazienti affetti da recente SCA-SC;

Ridurre il ricorso al PS ed eventualmente a ricoveri ripetuti ;

Valutare l’impatto di tale modello assistenziale sulla morbilità e mortalità cardiovascolare.

LETTERA DI DIMISSIONI: contenuti minimi

Dati anagrafici Generalità del medico curante Diagnosi principale e secondarie, con evidenza delle comorbilità e della presenza di

device Obiettività cardiopolmonare all’ingresso e dimissione PA e Peso corporeo Copia dell’ecg alla dimissione Variazioni significative dei parametri ematochimici (funzionalità renale, tiroidea ed

epatica, emoglobina, BNP, troponina) Copia o referti degli esami strumentali eseguiti Decorso clinico con terapia somministrata Terapia farmacologica da assumere con dosaggio, modalità e durata Indicazione dei target da raggiungere in termini di pressione arteriosa, frequenza

cardiaca, LDL, emoglobina glicata Modifica dello stile di vita con particolare riferimento alle attività consentite e/o

vietate Controlli successivi consigliati o programmati

Mesi post SCA

SCA

MMG:- Aderenza alla terapia- Target lipidi- Target PA- Target metabolici- Sintomi

Visita cardiologica/ECG

Esami ematochimici

Ecocardiogramma

Test ergometrico

0 1 3 6 9 12

Pazienti Post SCA e/o RivascolarizzazioneAmbulatorio cardiologico H o territoriale/MMG

Cadenza controlliin rapporto a condizione clinica

Cadenza in rapportoa condizione clinica

Annuale

Biennale

Prova da sforzo precoce indicata in caso di risultato subottimale della procedura

Non indicato in pazienti asintomatici senza segni di disfunzione VS o nuovi eventi

*

*

Progetto PONTE-SCA

Pazienti arruolati e con FU a 12 mesi 619

Età media 67

15%

41%18%

26%

Angina Instabile

Nstemi

Scad

Stemi

DIAGNOSI

76%

24%

M

F

55

10

3026

136

14

24

6 3 1

13

1

18

6

62

81

8

59

2

38

10

20

40

60

80

100

120

140

160

Follow-up nei Centri SPOKEPazienti inviati dal San Paolo

Progetto PONTE-SCA

dopo 12 mesi

Progetto PONTE: terapia statinica al FU di 12 mesi

0,64%

4,88%

38,00%

44,93%

0,64% 1,16%3,08%

0,64%2,18%

0,39% 1,03%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%

Progetto PONTE: terapia alla dimisssione e al FU di 12 mesi

84,86%83,70%

97,40% 96,91% 96,62%95,76%

75,00%

80,00%

85,00%

90,00%

95,00%

100,00%

Beta Bloccante Dim Beta Bloccante FU Statine Dim Statine FU DAP Dim DAP FU

Conclusioni

I Pazienti diabetici traggono beneficio da trattamenti più intensivi (ma spesso sono meno trattati)

Traggono beneficio da un follow up intensivo con adeguata presa in carico (raggiungimento target, terapia antischemica, prolungamento della terapia antiaggregante)

68