Presentacin de PowerPoint

Paso Transplacentario de Drogas. Vasopresores. Oxitoxicos, y TocoliticosDr. Isniel Muiz PelaezResidente 2do Anestesiologa

PLACENTA ANATOMIA Y FUNCIONESLa placenta es una estructura transitoria cuyas funciones principales son: El intercambio de sustancias entre la madre y el feto La produccin de hormonas (gonadotropina corinica, estrgenos y progesterona).

PLACENTA ANATOMIA Y FUNCIONESEst compuesta por 2 porciones: La fetal o corion frondoso La materna o decidua basal.

Forma discoide

Dimensiones de 15-20cm de diametro y 2cm de espesor

Peso de 500 gramos

Con dos caras una materna y otra fetalESTRUCTURA DE LA PLACENTA32 CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003

Al final de la gestacin, la placenta es una organizacin muy vascular, con una circulacin tero-placentario de aproximadamente 600 ml/min. (500-700 ml/min.) careciendo este flujo de mecanismos de autorregulacin,MORFOGENESIS DE LA PLACENTA

32 CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003 Sistema de baja presin que maneja el Flujo Sanguneo del Espacio Intervelloso (FSEI), en la transferencia placentaria esta zona representa la frontera madre-feto, cuyo valor aproximado es de 10 mmHg. (fluctuando entre 5 a 15 mmHg.) cuando la presin arterial materna es de 80 mmHg.MORFOGENESIS DE LA PLACENTA

Las drogas que lleguen al feto desde la madre, una vez localizadas en el espacio intervelloso debern atravesar lo siguientes:

Dos capas de trofoblasto, Una de tejido conectivo fetal y finalmente Pared del capilar fetal

MORFOGENESIS DE LA PLACENTA

Las drogas anestsicas y peri anestsicas pueden deprimir al neonato disminuyendo las reservas de adaptacin a la vida extrauterina, hecho que se refleja en bajos puntajes en el test de APGAR y en Capacidad de Adaptacin y que ocurre a travs de dos mecanismos

Depresin fetal directa por pasaje placentario de drogas utilizadas en analgesia-anestesia.

Disminucin del flujo uterino que lleva a una oxigenacin fetal deficiente.

9Mecanismo de pasaje transplacentario de drogasExisten tres mecanismos los cuales son:Difusin Simple: El principal mecanismo por el que muchas drogas atraviesan la placenta, que se produce con bajos gradientes de concentracin y sin gasto de energa.Transporte Facilitado: llamado tambin difusin facilitada, difiere de la simple ya que esta demuestra saturacin cintica, inhibicin competitiva y no competitiva, estreo-especificidad y variacin con la temperatura (mayor temperatura mayor transferencia). Transporte Activo: que se realiza en contra de gradientes de presin y con gasto de energa.Pinocitosis: es el mecanismo por el que atraviesan los fluidos y los solutos; las sustancias inmunolgicas, glbulos rojos y protenas traspasan las membranas a travs de las aberturas en las vellosidades o poros

10Factores fsico-qumicos que pueden afectar la velocidad de difusin y el pasaje de drogasAgregado de adrenalina.Metabolismo materno y eliminacin del frmaco.Peso molecular.Solubilidad en lpidos.Grado de ionizacin.Unin a las protenas plasmticas.Biotransformacin placentaria de drogas.Superficie de transferencia y distancia de difusin.Interacciones farmacolgicas.

11Agregado adrenalina12ADRENALINAAnestsicos LocalesEfecto vasoconstrictor Disminuye la absorcinDeterminaMenores concentraciones de stos en la sangre venosa materna Menores concentraciones en la vena umbilical y en la circulacin fetal Pasaje transplacentario al modificar el flujo sanguneo teroplacentarioAccin Indirecta Metabolismo materno y eliminacin del frmaco Los steres y sus derivados como el trimetafn, procana y succinilcolina son destruidos por las colinesterasas y, por lo tanto, al tener una vida media ms corta, llegan al feto en menor cantidad como para producir efectos13Peso molecular14Atraviesan la placenta rpidamentePeso Molecular Mayor 1000 DA (Daltons)Peso Molecular 250 a 450 DA (Daltons)Peso Molecular Menor 600 DA (Daltons)Mayora de los frmacos que se administran a la embarazadaSon relativamente impenetrables a paso placentaCasi todos pasan fcilmente la placentaExcepto la insulina y la heparina que no pueden atravesarla debido a su elevado peso molecularSolubilidad LpidosAquellos compuestos que tengan alto grado de solubilidad en lpidos van a atravesar ms fcilmente la placenta que los hidrosolubles15

Grado de IonizacinUna de las condiciones para que un compuesto atraviese una membrana es que su molcula se encuentre entera (no disociada o no ionizada)16Sabiendo que el pH sanguneo venoso umbilical es 0,10 - 0,15 unidades ms bajo que el materno Las drogas bsicas estarn ms ionizadas en la sangre fetalLas cidas lo harn en la sangre maternaNeta transferencia de drogas bsicas desde la madre al fetoUnin Protenas Plasmticas17Concentracin de protenas plasmticas disminuye durante el embarazo, Especialmente la Albminacidos grasos libres y las drogas cidasLas drogas afectadas, al tener menos sitios de unin a protenas, circulan en el plasma en mayor cantidad como droga libre, lo que puede aumentar sus efectosLas drogas bsicas, que incluyen el anestsicos locales y opioides, se unen principalmente a la a1-glicoprotena cida (protena plasmtica)La concentracin de a1-glicoprotena cida es menor en el plasma fetal que en el maternoMayor cantidad de droga libreFETOBiotransformacin placentaria de drogas.

18Muchos medicamentos pueden ser metabolizados en la placenta humana por sistemas enzimticos microsomalesProcesos de oxidacin, reduccin, hidrlisis y conjugacinMonoaminooxidasaColinesterasaSuperficie de transferencia y distancia de difusin19La barrera tero-placentaria est irrigada por 180 a 320 arterias espiraladas; al disminuir el flujo sanguneo a travs de ellas, disminuir el pasaje transplacentario de compuestos en uno y otro sentido.

Es decir, el ritmo de transferencia de un frmaco va a depender de la superficie de transferencia.

La distancia de difusin puede estar aumentada en las anomalas placentarias que se encuentran presentes en enfermedades como la pre-eclampsiaInteracciones FarmacolgicasLa administracin simultnea de varios frmacos a la embarazada puede modificar la transferencia placentaria, dando como resultado una alteracin de la concentracin de stos en el feto.

Por ejemplo, la administracin de diazepn luego de la aplicacin de un anestsico local puede aumentar la fraccin libre en plasma de este ltimo, por competir con la unin proteica20Conclusiones21Las drogas con alto ndice de solubilidad en lpidos, bajo grado de ionizacin, escasa unin a las protenas plasmticas y bajo peso molecular pasarn fcilmente la membrana placentariaLos frmacos insolubles en lpidos atraviesan pobremente y con dificultad la placenta, aunque tengan un bajo grado de ionizacinLa mayora de los compuestos que se utilizan en anestesia traspasan rpidamente la placenta y pueden alcanzar el equilibrio entre la sangre materna y fetal. Esto depende de la dosis y la concentracin de la droga administrada a la embarazadaPuede alterarse la farmacocintica de las drogas por los cambios fisiolgicos que ocurren durante el embarazo?22

Las importantes modificaciones bioqumicas y fisiolgicas que se producen en la mujer embarazada pueden cambiar la captacin, distribucin y metabolismo de las drogas.

Estos cambios comprenden: El volumen sanguneo materno y su composicinLos volmenes pulmonaresEl rendimiento cardacoLa perfusin tisularLa presencia de la unidad placentaria materno-fetal23CATEGORA A: Multivitamnicos

CATEGORA B: Estudiados en humanos

CATEGORA C: No estudiado en humanos

CATEGORA D: Yodo radioactivo

CATEGORA X: contraindicadas en el embarazoCATEGORAS DE LOS FRMACOSFarmacologa Antonio Aldrete Miguel A Paladino Capitulo 55Rev Obstet Ginecol Venez 2007;67(4):246-267. Drs. Pal Tejada PrezTIOPENTAL SDICO : categora D

Farmacologa Antonio Aldrete Miguel A Paladino Capitulo 55Rev Obstet Ginecol Venez 2007;67(4):246-267. Drs. Pal Tejada PrezDebido a su alta liposolubilidad, el tiopental sdico atraviesa rpidamente la placenta, producindose un equilibrio inmediato entre la sangre materna y fetal. La transferencia placentaria est limitada por la cada rpida de la concentracin en la sangre materna, debida a la redistribucin. Es por eso que cuanto ms tarde ocurra el nacimiento luego de la administracin del tiopental (tiempo induccin-nacimiento), menos probabilidades existen de la aparicin de efectos deletreos en el recin nacido, especialmente en lo que hace a la depresin respiratoriaKetaminaAltamente liposoluble, con un ndice 5 a 10 veces superior al Tiopental, cruza rpidamente la membrana placentaria, pudiendo producir hipertono muscular y depresin en el recin nacido, relacionados con la dosis y el tiempo transcurrido. Luego de administrada a la madre en forma intravenosa, y a dosis clnicas, en 1,5 a 6,5 minutos alcanza una concentracin en la sangre venosa umbilical similar o superior a la materna26PropofolEs una droga de bajo peso molecular, muy liposoluble y altamente no ionizada, por lo que difunde rpidamente a travs de la placenta27Esta droga se une un 97-98% a las protenas plasmticas maternas, pero no hay datos disponibles en el feto.Muchos estudios indican que el propofol, en dosis intravenosa de 2 mg/kg, en la induccin de una anestesia para operacin cesrea, independientemente del tiempo induccin-nacimiento, permite resultados satisfactorios en los test de evaluacin del recin nacido.BenzodiacepinasEl diazepn es un frmaco liposoluble que atraviesa fcilmente la membrana placentaria, pudiendo producir en el neonato depresin respiratoria, hipotermia e hipotona muscular28El pasaje transplacentario, y la unin a las protenas plasmticas fetales del diazepn, es tan importante que la concentracin del mismo puede ser ms alta en los tejidos y sangre fetales que en los maternos.Algunos autores demuestran que el benzoato de sodio, preservante del diazepn, compite con la bilirrubina en su unin a la albmina, aumentando las probabilidades de aparicin de ictericias en el neonatoBenzodiacepinasEl pasaje placentario del Midazoln es significativamente menor que el del Diazepn debido a que es menos liposoluble. Es posible emplear esta droga en la paciente obsttrica sin producir hipotona muscular o hipotermia en el recin nacido29El pasaje transplacentario, y la unin a las protenas plasmticas fetales del diazepn, es tan importante que la concentracin del mismo puede ser ms alta en los tejidos y sangre fetales que en los maternos.ETOMIDATO: Categora Cbuena estabilidad hemodinmica, dolor en el sitio de inyeccin, flebitis y movimientos excitatorios. No hay reportes que asocien el uso de este inductor con malformaciones humanas.

Farmacologa Antonio Aldrete Miguel A Paladino Capitulo 55Rev Obstet Ginecol Venez 2007;67(4):246-267. Drs. Pal Tejada Prez Son categora C.En general son muy ionizados y por lo tanto muy poco liposolubles, gracias a esto el paso transplacentario de estos frmacos es mnimo.Succinilcolina: No penetra la barrera placentaria a menos que se empleen dosis superiores a 300mg.BMND: Altamente polarizados que no cruzan o cruzan muy poco la placenta.

Relajantes Musculares:

Categora B

Estos frmacos presentan caractersticas a favor de la transferencia placentaria: alta liposolubilidad, bajo peso molecular entre 234DA y 288DA y no ionizacin y otras presentan elevada unin a protenas (bupivacacina, ropivacacina, levobupivacaina), tienen captacin tisular fetal.Anestsicos Locales:Farmacologa Antonio Aldrete Miguel A Paladino Capitulo 55Rev Obstet Ginecol Venez 2007;67(4):246-267. Drs. Pal Tejada PrezLa hipoxia y la acidosis fetal acentan el transporte de estas bases dbiles hacia el feto y el recin nacido.Anestsicos InhalatoriosLa hiperventilacin materna y la capacidad residual funcional disminuida acrecientan la captacin de los anestsicos inhalatorios durante el embarazo. Estos cambios, combinados con un aumento del gasto cardaco, hacen que el tiempo de induccin con un agente anestsico inhalatorio en las embarazadas sea ms corto33Por ser compuestos liposolubles, no ionizados y de bajo peso molecular, estos agentes atraviesan rpidamente la membrana placentaria. El grado de depresin fetal y neonatal est relacionado con la concentracin del anestsico en la sangre materna y el tiempo de exposicin fetal. Adems, la depresin fetal y del recin nacido puede ser consecuencia de la hipotensin arterial e hipoxia materna Categora CFENTANIL,SUFENTANIL,MORFINA,MEPERIDINA, TRAMADOL Y REMIFENTANIL. Todos los opioides rebasan la barrera placentaria en mayor o menor grado dependiendo de sus caractersticas fsico-qumicas, estudios realizados por Craft mostraron que es un frmaco seguro que brinda analgesia necesaria en la anestesia general con mnima repercusin fetal.La administracin de opioides tiene riesgo de posible depresin respiratoria neonatal.

OPIOIDESAtraviesa con rapidez la placenta y pasa al feto.Disminuye la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal(FCF).En la actualidad su uso en analgesia obsttrica es escaso por la depresin respiratoria importante que produce.Morfina:

Farmacologa Antonio Aldrete Miguel A Paladino Capitulo 55Rev Obstet Ginecol Venez 2007;67(4):246-267. Drs. Pal Tejada PrezAtraviesa con velocidad la placenta y pasa al feto en 5 minutos sin causar efectos colaterales mayores, solo discreta sedacin sin alterar la ventilacin.Fentanil:

Farmacologa Antonio Aldrete Miguel A Paladino Capitulo 55Rev Obstet Ginecol Venez 2007;67(4):246-267. Drs. Pal Tejada PrezPuede disminuir la variabilidad de foco FCF por 30 minutos sin generar depresin respiratoria importante, siempre y cuando las dosis administradas sean de 1 microgramos/kg y el intervalo de tiempo induccin-nacimiento no sea mayor a 6 minutos.

Fentanil:Farmacologa Antonio Aldrete Miguel A Paladino Capitulo 55Rev Obstet Ginecol Venez 2007;67(4):246-267. Drs. Pal Tejada PrezAgonista receptores H238La Cimetidina atraviesa la membrana placentaria en pequeas cantidadesLa Ranitidina por ser altamente no ionizada, es improbable que atraviese la placenta en altas concentracionesInhiben el sistema microsomal heptico (P450)Pueden verse aumentadas en la sangre materna los niveles de drogas como los anestsicos locales, amidas, diazepn, ketaminaMetoclopramida39Bajo peso molecular y alta liposolubilidadRpida transferencia placentaria en menos de un minutoMecanismo de accin de esta droga es doble:Central (dopamino-antagonista, con propiedades antiemticas)Perifrico (agonista-colinrgico, que acelera el vaciamiento gstrico).Prolongacin de hasta un 50 % en el tiempo de recuperacin del bloqueo neuromuscular luego dosis succinilcolinaInhibicion dosis dependiente de la colinesterasa plasmtica y de la acetilcolinesterasa eritrocticaEfedrinaMecanismo de accinSimpaticomimtico directo e indirecto que estimula los receptores tanto alfa-adrenrgicos como -adrenrgicos. La efedrina libera, adems, la norepinefrina de los grnulos de almacenamiento adrenrgicos e inhibe de forma competitiva la recaptacin de neurotransmisores y del MAO mitocondrial

40Amina simpaticomimtico no catecolamnico de accin mixtaDosis: IV, 5-20 mg (100-200 g/Kg); IM, 25-50 mg.Riesgo de arritmias con anestsicos halogenados. Inicio: IV, inmediato; IM, < 5 min. Duracin: IV/IM 10-60 min.Eliminacin heptica y renal (sin alteraciones).Accin: la postcarga, la presin arterial y la FC, FS coronario y msculo-esqueltico, mantiene el FS uterino durante la hipotensin arterial producida por el bloqueo epidural y espinal reduce el FS cerebral insomnioNo FS renal.Indicacin: Hipotensin, bradicardia, bronco constriccinReacciones adversas: Atraviesa BHP y produce sx intoxicacin por anfetaminas fetalEFEDRINAAgonista 1-postsinptico, y en concentraciones altas. TaquifilaxiaDosis: Bolos 50-100 g/Kg- Infusin 0.15-0,75 g/Kg/min.Inicio: IV,