Dott.ssa Maria Cafagna, Dott.ssa Irene RegeniScuola di Specializzazione in Anestesia,Rianimazione e Terapia IntensivaUniversità degli Studi di UdineDirettore Prof. G. Della Rocca

Dr. Alessio Farruggio

Clinica di Anestesia e Rianimazione

Direttore Prof. G. Della Rocca

PARTOANALGESIA ENDOVENOSA:

INDICAZIONI E PROBLEMATICHE

CASO CLINICO

L. L. 43 anni

37+6 SG (ICSI). PARA 0010 (aborto spontaneo di un gemello all’undicesimaSG)

Peso: 68 Kg, altezza: 163 cm

METs > 4

Vie aeree: MALL III, DII conservata, DTM ai limiti (6.5 cm)

ANAMNESI

Eterozigosi mutazione protrombina, fattore VIII:179%, fattore XII:180%

TERAPIA

Acetisalicilato di lisina (Cardirene) 75mg/die fino alla 36° SG, enoxaparina(clexane) 6000 UI/die fino alla 26° SG, nadroparina (seleparina) 6.000UI/die dopo la 26° SG (ultima somministrazione 14/07/2015 ore 21:00 )

CASO CLINICO

PROFILO COAGULATIVO

05/06/2015

PIASTRINE: 153.000 μl

15/07/2015

ORE 09:00

PIASTRINE: 93.000 μl

INR: 0.91 / aPTT: 1.45

ANTITROMBINA: 77%

ORE 13:00

PIASTRINE: 89.000 μl

ORE 20:00

INR: 0.89 / aPTT: 1.12

CASO CLINICO

Ore 4:15 (15/07/2015)

Ricovero per PROM

Ore 12:15

Dilatazione 4 cm

Inizio analgesia endovenosa

Cateteri venosi periferici:

• braccio sinistro (18 G) (Remifentanil) su rubinetto collegato

direttamente all’agocannula

• mano destra (18 G)

12.00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 19:00 20:00

FiO2 0.35 0.35 0.35 0.35 0.35 0.35 0.35

Remifentanil

mcg/Kg/min0.05 0.07 0.09 0.1 0.08 0.07 0.09 0.1 0.08

N2O

RA (18 G) mL/h 75

Ossitocina (5UI in

500 mL SF)mL/h30 60

SpO2 97 97 97 98 98 98 96 96

NRS 10 / 7 / 5 6 / 5 5 8 / 10 7 10 9 /10 10/9

140

120

100

80

60

40

Modalità ventilatoria RS RS RS RS RS RS RS

Dilatazione cm 5 6 9 10

AP

mm

Hg

CASO CLINICO

ORE 20:00

Prelievo per prove emogeniche e TEG (agocannula sn )

ORE 20:12

Paziente non vigile, non responsiva alla chiamata, allertato anestesista e nido. BCF patologico

Si trasporta la paziente con il letto in SO (7° piano)

ORE 20:13

All’arrivo dell’anestesista: paziente cianotica, arresto respiratorio

Eseguite respirazioni artificiali efficaci con buona espansione del torace

BCF > 60 bpm

NALOXONE 0.4 mg con pronta risposta materna

ORE 20:23

Induzione ANESTESIA GENERALE per TC emergente

CASO CLINICO

INDUZIONE

ORE 20:23

• TIOPENTALE: 300 mg

• SUCCINILCOLINA: 100 mg

• FENTANYL: 300 mcg dopo clampaggio cordone

ombelicale

ORA 20:00 21:00 22:00

FiO2 0.21 0.8 1 0.5 0.21 0.4

Sevoflurano et % 1.3 1 0.8-

Paracetamolo mg 1

Ondansetron mg 4

Sulprostone 0.5 mg (250 mL SF) 4mL/min

Ossitocina UI 5

Ossitocina UI (500mL SF) 10

Efedrina mg 5

RA mL 1000

SpO2 100 99 98 100

EtCO2 35 35 34

120

100

80

60

40AP

mm

Hg

20:25 ESTRAZIONE FETO VITALE

OSSERVAZIONE FETALE

ALLA NASCITA

Bambino pallido in apnea. FC >100 bpm. Iporeattivo.

Avviata ventilazione in maschera con ossigeno

Graduale ripresa dell’attività respiratoria spontanea dal 2° minuto di vita

CPAP fino a 9 minuti di vita

pH (EGA da funicolo): 6.98, BE: - 15.2

A 4 minuti

Ripresa del tono e avvio dei movimenti spontanei

A 10 minuti

Pianto valido, motricità presente, colorito roseo

APGAR: 3/7/9

OSSERVAZIONE E MONITORAGGIO in patologia neonatale

A 60 minuti

pH: 7.33, BE: -11

Assenti sintomi di encefalopatia ipossico-ischemica. EEG normale. Ecografiacerebrale nella norma. Flussimetria regolare

DIMISSIONE

• Buone condizioni generali

• Esame obiettivo regolare

• Non pallido

REMIFENTANIL

Oppioide agonista recettori μ1

Rapido onset: 1.2/1.4 min

Rapido metabolismo (esterasi plasmatiche e tissutali)

Emivita contesto sensibile: 3.5 min

Rapido passaggio placentare

Rapido metabolismo fetale

REMIFENTANIL

Nella gravida concentrazione plasmatica

dimezzata rispetto alla non gravida

• Maggior volume di distribuzione

• Clearance aumentata

• Attività delle esterasi aumentata

EFFETTI COLLATERALI

MATERNI

• SEDAZIONE

• DEPRESSIONE RESPIRATORIA

• NAUSEA

• VOMITO

• BRADICARDIA

FETALI

• DEPRESSIONE NEONATALE

• ANOMALIE FREQUENZA CARDIACA

PROTOCOLLO PARTOANALGESIA

Analgesia ENDOVENOSA

Tecnica e Monitoraggio

• Mantenere rilevazione in continuo di saturimetria (SpO2), ECG,

NIBP e del BCF ogni 5 – 10 min

• Se necessario iniziare ossigenoterapia (occhialini 2-4 L/min;

maschera Venturi 0.4)

• Utilizzare set antireflusso per collegare flebo cristalloidi e

pompa alla paziente

Analgesia ENDOVENOSA

Farmaci

Remifentanil (diluizione 50 mcg/mL)

• infusione continua iniziale 0.03-0.05 mcg/Kg/min

• incrementare infusione continua di 0.025 mcg/Kg/min ogni 10 min al

progredire del dolore

• avvertire il neonatologo dell’infusione in corso (se necessario

sospendere infusione all’arrivo in sala parto e riprenderla dopo il parto

durante esecuzione episioraffia)

Remifentanil

COSA ABBIAMO SBAGLIATO?

• Supervisione: scelta lato prelievo, discontinuità

monitoraggio?

• Spostamento letto prima del BLS?

• Set antireflusso?