parte i como leer revistas cientificas

"l'A;\; JOSÉ CALVA MERCADO, SAMCEL PONCE DE LJo~óN ROSALES, SERGIO

PONCE DE LEC)!'> RosAus y FWRENCIA VARGAS VORÁCKOVÁ

./:

COMO LEER REVISTAS MEDICAS

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA CLINICA y JHOESTADISTICA,

U:\TI\'ERSIDAD McMASTER, HAMILTON-ONTARIO, CANAnA

.

VOL. 40

SfJbretiro de

LA REVISTA DE INVESTIG.-\CION CLlNICAEl':ERO-MARZO. 1988

(Pág,. 65-106)

No, 1

IH! .<t't', '111, se':

La Rlv. l"vlst. Clf". (Mlx.)4fJ: 65, 1988

,?


PROLOGO

JUAN JosÉ CALVA MERCADO,* SAMUEL PONCE DE LEÓN ROSALES,* SERGIO

PONCE DE LEÓN ROSALES* y FLORENCIA VARGAS VORÁCKOVÁ*

En 1981, el Departamento de Epidemiología Clí-

nica y Bioestadística de la Universidad de McMaster,en Canadá, publicó una serie de artículos sobre lalectura de revistas médicas. En dicha serie se enfati7.ala necesidad de desarrollar una actitud crítica ante 1-"'5

trabajos de investigación que e frecen este tipo de pu-blicaciones con objeto de que el médico pueda se-

leccionar, para su revisión detenida, sólo a aquellosartículos que garanticen el mínimo indispensable decalidad, eludiendo así la abrumadora cantidad de cs~tudios que diariamente se publican. Con el paso del

tiempo, esta serie se ha venido convirtiendo en refe-rencia esencial para estudios sobre la calidad de laliteratura médica y para cursos sobre investigaciónclínica.

Ante la demanda que se ha generado, los autf)resde la serie solicitaron su traducción al español a losfirmantes, integrantes de la Unidad de EpidemiologíaClínica del Instituto Nacional de la Nutrición "Sal-

vador Zubirán" (I.N.N.S.Z.). Nosotros aceptamos gus-

tosos, conscientes de su importancia y utilidad. Por su

parte, los editores de la Re-.'ista de Investigación Clí-nica han aceptado publicar este conjunto.

Consideramos conveniente hacer dos !>eñalamientos

al respecto d~ esta traducción:

lo. En lo que al contenido se refiere, las normasde lectura que se proponen y varios comentarios que

los autores hacen se originan en el contexto académicoy de la práctica clínica de los médicos canadienses oestadounidenses, a quienes estaban dirigidos estos ar-

tículos originalmente. Por ende, al intentar extrapo 'ardichas recomendaciones o comentarios al medio clí-

nico de los paíres hispanoparlantes debemos considE'rar

las grandes diferencias que tenemos con el ambient~referido y no por fuerza tomarlas al pie de la letra.Por esta misma razón, creemos conveniente aclarar

que los conceptos u opiniones vertidos en esta ser:eno reflejan necesariamente aquellos de l~ traductores.

20. En cuanto a la forma de traducción, al pro-curar hacerla lo más fiel posible, se ha preservado eltono coloquial, en ocasiones un tanto informal, queemplean los autores a lo largo del texto. Desde luego,a pesar de múltiples revisiones, no dudamos que ha-yan permanecido ciertos errores y por ello agradece-ríamos la colaboración de los lectores en hacérno!>lossaber.

Finalmente, queremos hacer patente nuestro agra-decimiento a la Dra. Cuadalupe Carda Tsao, inves-tigadora del I.N.N.S.Z., quien amablemente revisó nues-tras traducciones.

.Unidad de Epidemiolo~ía Clínica, Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirált, Vasco de Quiro~a No. 15. Dele-Ración Tlalpan, 14000 México, D. F.

65

[.0 Rtv. Invtst. ClIn. (Mbc.)40: 67.71, 1988


l. Por qué leerlas y cómo empezar a leerlas en forma crítica*

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA CLINICA y BIOESTADISTICA,UNIVERSIDAD McMASTER, HAMILTON-ONTARIO, CANADA

Esta serie de capítulos sobre Epidernio]ogía Clínica

ha sido preparada para aque1los médicos que estánrezagados en su lectura clínica. Probablemente e~lVincluya tanto a los que escribieron este capítulo comoa sus :ectores y esto es esperable si se .:onsidera que,

para mantenerse actua1i73do con las 10 revistas másimportantes en e] área de ]a Medicina Interna. unmédico debería leer 200 artículos y 70 editoriales almes (1). En la actuabdad se pub!ican más de 20,000revistas biomédicas diferentes (más que las 14,000 de

hace 10 años). Sólo para actualizarse en el tema dehepatitis viral se requeriría buscar entre 16,000 artíc;u-los publicados a este respecto, número que incluyeúnicamente a los publIcados en el IdIOma inglés du-rante los últimos diez años.

La literatura biomédica se expande a un ritmocompue~o del 6 a] 7c;é anual (2), Y por 10 tanto sunúmero se duplica cada 10 a 15 años y se incrementadiez veces cada 35 a 50 años, Por el contrario, e]

tiempo disponible para que e] médico lea la literaturaclínica se ha ido recortando cada vez más por otrasnecesidades. Ante esta situación, las recomendaciones

hechas en esta serie de capítulos enfatizarán ]a efi-

ciencia, \'alidez y aplicabi1idad, y harán que el ata.reado lector clínico elimine un artículo poco despuésde iniciada su lectura, en lugar de perder el tiempo

analizándolo para finalmente lJegar, de todas man~-ras, a rechazado. Por e1l0, las guías propuestas per-mitirán a] clínico separar en forma rápida el "trigode ]a paja" de la literatura médica, de manera que

su destreza clínica mejore -yinformación sobre innovaciones

cas y terapéuticas.El enfrentamiento del lector con un artículo dado

puede ocurrir de dos maneras. Primero, el articulollega a sus manos como resultado de su suscripción

a ]a revista o porque alguien se ]0 proporcionó. Se-gundo, el lector puede en contrario durante la bús-

queda de información que le ayudará a diagnosticaro a tratar a un paciente determinado. Ambas rutasreflejan ]a prioridad de mantenerse informado res-

pecto a los a\-a.rlces médicos, prioridad que es pasadapor alto en .la siguiente circunstancia:

En 1973, 230 hombres fueron identificados como

hipertensos en una fundidora de' acero localizado en

Hamilton, Ontario, Si las presiones diastólicas de es-tos sujetos se mantenían en 95 mmHg o más durante3 meses de observación, se les elaboraba una historia

clínica completa y se les sometía a exámenes de la-

boratorio. Después de ello, cada paciente hiperten'o,junto con su expediente, era referido a un médico.

quien decidía si tratarlo o no y cómo hacerlo (3).

Dos terceras partes del grupo de hipertensos re-cibieron tratamiento y una tercen) parte pem~::.neciósin él. Un anáJis:s retrospectivo subsecuente identificótres determinantes importantes en la decisión clínicade tratar o no a un paciente. Las primeras dos de-terminantes fueron el ni\'el de presión diastólica (1os

hombres con una hipertensión más grave eran los

que tenían más probabilidades de ser tratados) y ]a

no empeore- con la

diagnósticas, pronósti-

Solicitud de sobreliros: Unidad de Epidemiolo¡;-ía Clínica. e/o Dr. Samuel Ponce de León. Instituto Nacional de la Nutri-ción Salvador Zubirán, Vasco de Quiroga 15. Dele¡;-ación Tlalpan. 14000 - México, D. F. México.* Traducción del original publicado en el Canadian Medical Association .Tournal. vol 124-. pp 555-558. Reproducción al es-pañol autorizada por los editores del CMAJ.

67

LA REVI.TA D& INV&ITlOACIÓN CLíNICA VOL. 40, &N&RO-WAUO, 1988

presencia de daño orgánico (aquellos con evidenciade complicaci6!1 cardíaca, cerebral, renal, ocular ovascular eran los que tenían más probabilidades deser tratados), ambas 16gicasy apropiadas. Sin embar-go, la tercera determinante en la prescripci6n de tra-tamiento fue el año de graduación del médico a quienera referido el paciente;, los graduados en años másrecientes eran los que tendían a administrar trata-miento. En realidad, parece que los médicos, tantoviejos como j6venes, estaban ejerciendo el tipo de me.dicina prevaleciente al momento de finalizar su en-trenamiento. Se les hab}a enseñado el manejo con-temporáneo adecuado de la hipertensi6n, pero no s{~les había enseñado cuándo decidir cambiarlo.

Este ejemplo dramatiza uno de los retos continuosde la práctica médica: la necesidad (si en realidadse desea continuar haciendo más bien que mal a lospacientes) de reconocer y responder al imperativo decambiar nuestras maniobras diagn6sticas y terapéuti-cas de manera que se mantengan coherentes con inno-vaciones científicas válidas.

Este aspecto es fundamental y se extiende más alládel problema de la hipertensión. Por ejemplo, ¿debecontinuar utilizándose el clofibrato en el tratamiento

de hombres maduros asintomáticos que cursan con hi-percolesterolemia moderada? (4) ¿Debe considerarsela terapia con ácido acetilsalicílico en hombreS' con is-quemia cerebral transitoria? (5) Si un médico queatiende a estos pacientes aún no se ha hecho estas pre-guntas, es posible que no esté simplemente rezagadoen su lectura, sino también fallando en su prácticaclínica.

¿Cómo pueden los atareado,; clínicos enfrentarsea este reto de reconocer y responder a la necesidad decambiar su práctica clínica? Las estrategias existentesincluyen educación continua, re-certificación y simila-res. La estrategia que es el foco de atención de éstey de los capítulos S"Ubsecuenteses la lectura de re-vistas clínicas.

{POR QUE LEEMOS REVISTAS CLlNICAS?

Existen diversas razones por las que leemos revistasmédicaS'. En la tabla 1 se listan 10 de ellas. La ma-

yoría no son pertinentes al objetivo de esta discus:óny serán analizadas someramente.

En primer lugar, por supuesto, se encuentra lalectura de revistas con el fin de impresionar a los

demás. Los espectadores pueden ser gente no médica

(pasajeros en un tranS'pDrte públiw, parientes, ctc.) ocolegas clínicos (en la cafetería del hospital, durante

el paso de visita, en las sesiones, etc.). Los primerosquedarán impresionados por nuestra ~rudición y los

68

TABLA1

'DIEZ RAZONES PARA LEER REVISTAS CLINICAS

],2.3.4.

5.

Para impresionar a otros.Para mantenerse actualizado sobre el medio profesional,Para comprender mecanismos pato-biológicos.Para saber CÓmo manda un clínico experimentado cier-to problema. .Para saber si utilizar una prueba di.a.ltnóstica nueva ova existente en el medio propio."Para conocer el cuadro clínico V la evolución de unaenfermedad."Para determinar etiolo!!'ía o causalídad."Para distil1l{Uir el tratamiento útil de aquél que es inútilo aún dañino.Para enfrentar demaf¡da~, de ínformación sobre., necesi-dades. uso. calidad y tosto-efectividad de la atencióna la salud.""Para ser provocado por las cartas aL editor.

6.

7.8.

9.

10.

" Las razones marcadas con asterisco se cubrirán en detalleen esta serie de capítulos sobre Epidemiolo,g-Ía Clínica.

"" Una serie ulterior de capítulos sobre Epidemiolo!!'Ía Clí-nica intentará desmistific.ar los artículos sobre estos as-pectos.

segundos, por nuestra aparente habilidad para man-tenemos al día.

Segundo,- l~mos para estar al tanto de las noti-

cias profesionales. Muchas revistas sirven como órganosde difusión de asociaciones mé-dicas u otras socieda-

des científicas. A través de ellas podemos informamosde las acciones de tales organizaciones así como de la5de nuestros colegas.

Tercero, en ocasiones leemos revista:s par<;l enten-der mejor los avances, con frecuencia impresionantes,

en la pato-biología de problemas clínicos que acos-tumbramos ver en nuestra práctica.

Cuarto, a menudo leemos para saber cómo unclínico experimentado, ampliamente respetado, estudiay trata una enfermedad determinada. Esto ocurre es-

pecialmente si la frecuencia con que vemos esa en-tidad no es suficiente como para que queramos de-cidir nosotros solos sobre el valor de talo cual ma-

niobra. Por supuesto, al permitir que una autoridad

nos diga cómo manejar a nuestros pacientes, sacrifi-camos algo más que el juicio clínico. Generalmente,también renunciamos a la oportunidad de conocer si

la evidencia clínica realmente es válida y aplicable ennuestra práctica.

Quinto, leemos revistas para averiguar si una cierta

prueba diagnóstica, nueva o ya conocida, mejorarála exactitud, comodidad, seguridad o eficiencia conque estudiemos a nuestros pacientes.

Sexto, leemos estas revistas para aprender másacerca del curso clínico y el pronóstico de las entida-

des que encontramos. Podría tratarse de algún pro-blema ya bien conocido, cuyo curso y pronóS'tiro enla actualidad está cambiando o volviéndose más tlaro.

Alternativamente, podría ser una "nueva" entidad, co-

l

!-

06MO L&&1l a!:VIITAI MÉDlCAI--- ~---~-~--- ~

LAS PRIMERAS CUATRO GUIASmo la legionclosis. Una vez terminada esta lectura,podremos decidir si es necesaria alguna intervención

diagnóstica o terapéutica y así hacer un mejor papeltanto en reconfortar y aconsejar a los enfe;rmos comoen paliar SUs malestares.

Séptimo, leemos revistas para aprender acerca derelaciones c.ausales o etiológicas. Por un lado este as-pecto nos sirve para poder orientar mejor a nuestrospacientes. Por ejemplo, si ]a presencia de atributos ohábitos corno ]a obesidad, la falta de ejercicio y el

estrés laboral, constituyen riesgos reales para la salud

Por otro lado, este conocimiento nos permite protegera nuestros enfermos de los efectos adversos de medica-

mentos y de otras maniobras clínicas.

Octavo, leemos revistas para poder distinguir aque-llas maniobras preventivas, terapéuticas y de rehabi-

litación que benefician realmente a los pacientes, de .aquellas que simplemente significan una pérdida detiempo y dinero para ellos (y para nosotros también)

y que, de hecho, generan más mal que bien.Noveno, leemos revistas para entender la "nueva

ola" de proclamas, enjuiciamientos y amenazas acercade las necesidades en salud, la calidad de la atención

y la eficiencia de la atención clínica o de cualquierotro tipo. *

Finalmente, leemos algunas revistas médicas (espe-cialmente las británicas) para ser provocados por la,

cartas al editor. Después de que uno de los autore<;de esta serie fue llamado "ba;boso" en una carta al

Lancet (6), está convencido de que el médico generalbritánico ofendido no tiene igual para articular su ira.

Las razones quinta a la octava de la tabla 1 resu-

men la esencia del sentir y responder a la necesidad

de cambiar nuestra forma de abordar los problemasde diagnóstico, pronóstico. etiología y tratamiento. EI!asserán el foco de esta serie. '

Las estrategias que estamos por sugerir asumen quelos lectores clínicos ya están retrasados en su lectura

y que, en adelante, nunca tendrán más tiempo paraleer del que tienen ahora.

Por esta razón, y porque las guías que siguen in-vocan una más cercana atención a la sección de "Ma-

terial y Métodos", así como a otros puntos que fre-cuentemente aparecen con tipo de tamaño más pe-queño, muchas veces se recomendará deshacerse deun artículo por inútil, usualmente en base a evidencia

bastante preliminar. Sólo a través del rechazo tempra-no de la mayor parte de los artículos, los atareados

clínicos podrán concentrarse en los pocos que resultenser válidos y aplicables a su propia práctica.

* Resulta tan RTande el volumen y la importancia de estanueva ola. que le dedicaremos una serie de Discusiones enEpidemiología Clínica a elJa sola. Permanezca en sintonía.

l. Por qué InrlaJ y c6mo empezar a lee.rl/u--~ -------

La figura 1 es un flujograma de cómo leer artícu-los en revistas clínicas y muestra que las cuatro guíasiniciales, que se describen a continuación, son aplica-bles a todas las razones para que se lea un artícu]o.

Lea el título

¿Es el artículo potencialmente interesante o útilpara su práctica? Si no es así, cleséchelo y pase al si-guiente artículo, a alguna otra tarea o vaya. a lapista de h8~key.

Revise la lista de autores

Además de ocasionalmente reconocer a un ex-

compañero, el lector experimentado conocerá la tra-

yectoria de muchos autores. Si esta trayectoria es deun trabajo cuidadoso, precavido y que se ha mante-

nido firme a la prueba del tiempo, lea el artículo. Si,al contrario, e,ta trayectoria consiste en una serie de

conclusiones infundadas que permanecen de moda has-ta que las cartas al editor las desmienten o revelan

su constante perjuicio a la búsqueda de información

sólida, deshágase del artículo. Sin embargo, muchos

autores serán nuevos o desconocidos por 10 que, aligual que el trabajo de los escuJtores no renombrados,el de estos autores merece al menos un vistazo aJas

s'iguien tcs consideraciones.

Lea el resumen

Aquí el objetivo es simpJemente decidir si la con-

clusión, en caso de ser válida, será importante parausted como clínico. El punto no es si los re,u!tados

del artículo son verdaderos (puesto que difícilmentelo podrá hacer con leer solamente el resumen * ), sino

determinar si los resultados, de ser válidos, le sonútiles.

Aque]]os quienes han estado leyendo revistas poralgún tiempo recordarán que su formato ha cambiado5ustancialmente a través de los años. A finales de 105

sesentas, la antigua sección de "Resumen y conclusiry..nes", que solía estar al final de los artículos, se mudóal inicio del artículo y se convirtió en un resumen en

revistas como: Lancet, N ew England Jorunal o[ M e-dicine y British Medical Journal; siguiendo el ejemplodel Joumal o[ the American Medical Association y delCanadian Medical Association Joumal. Este formatoactualizado le ha hecho más fácil al atareado cJínico,el estudio rápido de los artículos médicos.

* Obviamente, alg-unas veces uno no puede decir que losresultados son veraces aún después de haber leído todo elartículo.

69

LA REVISTA DE INVESTlOACI6N CLÍNICA-- --- -- --------

Reflexione sobre el sitio

¿Es el lugar donde se realizó el estudio lo sufi-cientemente similar al suyo, de manera que sus re-

sultados, de ser válidos, sean aplicables a los pacientesde su consulta?* Aquí hay dos puntos a considerar.

Primero, ¿se cuenta con los recursos requeridos, o sonsuficientes la experiencia y la tecnología que están asu alcance, para permitirle poner en práctica la intel'-vención descrita en el artículo? Se,gundo, ¿son los pa-

cientes del lugar donde se oÓginó el artículo similares

a los suyos, con respecto a la gravedad de la enfem:~-dad, el tratamiento, la edad, el sexo, la raza o en al-

guna otra característica clave que determine el even~to clínico?

Puesto de otra manera, ¿ son los resultados fácil-

mente transferible,; a su propia práctica clínica? Por

ejemplo, si usted es un médico familiar que ve pa-cientes a nivel primario, los resultados de estudios lle-vados a cabo en clínicas especializadas, en centros dereferencia de tercer nivel, pueden no ser aplicables,Esto no es cuestión de esnobismo, Considere a la hi-

pertensión: por años, los médicos de atención prima-ria han sido urgidos por los nefrólogos de centros detercer nivel a llevar a cabo urografías excretoras cro-

nometradas, exámenes endocrino lógicos y ot'ras extensaspruebas de laboratorio en pacientes hipertensos de re-

ciente diagnóstico con el objeto de detectar aquellosque puedan ser curados (7). ena razón para esta re-comendación fue el notable resultado de la hipcr-

tensión corregible quirÚrgicamente, que Se originó de

las amplias im-es'tipciones en pacientes hipéTtf'DSOScanalizados a centres de atención terciaria, Un ejem-

plo de esto se muestr:! en la tabla 2: a 6~é de los hi-pertensos refE'ridos a ]a Clínic:! Cleyclarid se les en-contró una enfemll'dad curable quirÚrgicamente (81:

sin embargo, cuando una serie similar dE' estudioS' delaboratorio se lle\'ó a cabo en pacientes hipertensos de

la consuita general e-n Ontario, {'I haJlazgo de- hiper-tensión corregible por cirugía ocurrió en una propor-ción de enfermos 10 \-eces me-nor.

Ambas conclusiones son correctas, Su diferencia S'Ur-

ge de los "filtros" de- refere-ncia por los que los pa~cientes de la consulta gen?ral de-ben pasar antes de

llegar a los centros de atención terciaria, como la Clí-nica Cleveland, Los médicos generales refieren, y los

centros de tercer nivel aceptan, de manera preferente

a los pacientes con probabilidades relativamente altasde que la hipertensión sea secundaria. Así, los pa-

* Se retornará esta consideración en capítulos ulteriores.Por ahora, una forma útil de considerar esta ¡;ruja lleva arefrasearla a SU forIlla !le¡(ativa: ¿Es el Iu¡;rar tan diferenteal suyo propio que sus resultados, aun cuando fuesen válidos,no fueran aplicable a él?

70

VOL. 40, ENERO-MAll.ZO, 1988

TABLA 2

EFECTO DEL LUGAR DEL ESTUDIO SOBRELA FJ(ECUENCIA DE LA HIPERTENSION

CURABLE QUIRURGICAMENTE

Causa de lahipertensión

% de pacientesCanalizados En la consultaa la cllnica IleneralCleueland en Ontario

(n =4,939)8 (n = 665)1J-- ~------

0.2 O0.3 0.20.4 O0.6 0.24.4 0.2'

-

FeocromocitomaSíndrome de Cushin¡(Aldosteronismo primarioCoartación de la aortaAJteración renovascularAlteración del parénqui-ma renalUso de anticonceptivosoralesPoliomielitisHiperter.sión esencialHipertensión susceptible

, de manejo quirúrgico--- -----

cientes son soplos subcoSlales o con concentraciones ba-

jas de potasio sérico son referidos a los centros deatención terciaria, lo que ha determinado la alta fr~

cuencia de hipertensiones curables, quedándose en casaaquellos pacientes sin estas características. Es debidoa estos filtros de referencia que, en los centros de aten-

ción primaria, deben realizarse diferentes pruebas diag-nósticas que en los de atención terciaria, Solamente

a través de poner atención al lugar donde se llevó acabo el estudio reportado, es como reduciremos la apli-cación errónea de sus resultados,

LA RAMIFlCACIO1V DE LOS CAMINOS

Así, debemos ver de manera crítica a la experienciapubJicada y no dar como ciertas a las "Conclusiones"

sin considerar los "Materiales y Métodos" (10).

Aún el rC\'isor y las polticas editoriales de las me-jores y más respetables revistas no están exentos de

error y una sola suscripción puede proveemos tantode la wrdad como de toda una gama de sesgos, De

esta manera, desconocemos otra alternativa para loslectores clínicos (una vez que estén satisfechos con el

título, los autores, el resumen y el lugar) que no seael im'ertir tiempo en revisar la sección de Métodos

del artículo y así evitarse pérdidas de tiempo y dineromás tarde, al ejecutar procedimientos clínicos inútilese incluso dañinos.

Durante el curso de los próximos artículos vere-

mos que el clínico presuroso que acepta las conclusio-nes de un artículo después de sólo leer el resumen, lo

hace poniendo en riesgo considerable a la verdad y a

los pacientes, Así, aunque en ocasiones con sólo leerel resumen del artículo pueda darse cuenta que carece

5.2 4.7

- 0,20.0 0.2

88.9 94.3

6,0 0,6

c6MO LEER REVISTAS MÉDICAS

/

1. Por quJ lur/as'Y c6mo empezara le".las

NO

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lEA El cONTENIDO DE'MATERIALY M¡¡ODOS'

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FI(; J. Lo> primeros paso> de cómo leer artículos en una revista clínica.

de validez (por ejemplo, cuando la eficacia de una

intervención riesgosa se ha sustentado en el testimoniode 106sobrevivientes) tal tipo de inspección casi nuncapuede decimos si un artículo es válido. Este jucio cru-cial nos lleva a tener esa combinación particular de

sano escepticismo y sentido común práctico al queEmest Herningway llamaba "detección de inmundi-cias", al examinar la sección de Métodos del artículo.

En este momento, las guías se ramifican dependien-do de la intención del lector, como se muestra en la

figura 1. El siguiente capítulo de esta serie sobre Epi-

demiología Clínica tratará sobre las guías a usarse cuan-do se lea una revista clínica para decidir si usar una

prueba diagnóstica específica.

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71

La Rlv. 1":lId. Clf". (Mill.)40: 73-83, 1988


11. Para aprender sobre una prueba diagnóstica*

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA CLINICA y BIOESTADISTICA,UNIVERSIDAD McMASTER, HAMILTON-ONTARIO, CANADA

En el primer capítulo de esta serie (Rev. Inv. Clín.Mex. 1988); se presentaron 10 razones para leer re-vistas clínicas y un diagrama de flujo con guías paraleerlas (figura 1). Este diagrama sugiere cuatro guíasgenerales aplicables a cualquier artículo (referentesal título, los autores, el resumen y el lugar de ela-boración) y enfatiza que las guías subsecuentes paraleer o descartar una publicación dependerán de lasrazones por las cuales se lee ésta.

A continuación se presentan las guías para leerartículos que describen pruebas diagnósticas, ya conooocidas o nuevas.

Primero es necesario proporcionar algunas ddi-mclOnes.

El nivel sérico de tiroxina (T 4) puede ser mc-dido en, por lo menos, cuatro circunstancias diferentes.En la primera de ellas, los clientes que acuden a uncentro comercial o los miembros de un club de ancia-nos son invitados a someterse a una determinación

grat:rita de T4; este estudio de voluntarios aparente-mente sanos procedentes de la población general, quebusca separados en grupos con probabilidades altas ybajas de enfennedad tiroidea, se denomina tamizajeo cribaje. En la segunda circunstancia, los pacientesque asisten al consultorio de un médico por una en-fennedad cualquiera, pueden tener incluida en formarutinaria una detenninación de T4 a la serie de exá-menes solicitados con el fin de diagnosticar la causade sus molestias; este estudio de pacientes, que estáorientado a la búsqueda de enfennedades ajenas a larazón de consulta, recibe el nombre de detección decasos. En la terCeTa circunstancia, una detenninación

de T 4 puede ser solicitada para explicar la causaexacta de la enfermedad del paciente; esto se conoce

como diagnóstico. Finalmente, una. determinación deT 4 puede ser solicitada en un paciente que recibe su-plemento honnon al o que ha recibido iodo radioacti-

vo, a fin de estudiar el efecto del tratamiento.

Este capítulo se orientará principalmente a la ter-cera de las circunstancias descritas: el diagnóStico. Enlos capítulos subsecuentes se hará mención de las cir-cunstancias restantes.

GUIAS PARA LEER ARTICULOSSOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS

¿Qué debe buscarse en la sección de "Material yMétodos" cuando se tiene un ~ículo que parecedescribir una prueba diagnóstica útil (esto es, que tie-ne un título interesante, los autores tienen buenos an-tecedentes científicos, el resumen refiere que sería muyútil si realmente funciona como se dice y el lugar dedesarrollo es similar al suyo)?

Los ocho elementos necesarios para hacer una eva-luación clínica adecuada de una prueba cliagnósticaaparecen en la tabla 1 (1-4). Estos son a su vez guíaspara el lector clínico y serán considerad05 en orden.

1. ¿Se hi1:o una comparación independiente y"a ciegas" con un "están dar diagnóstico ideal"?

Los pacientes que tienen la enfennedad de interés(diagnosticada por medio de un "estándar diagnós-tico ideal", v, gr.: biopsia) y aquéllos que no la tienen(en base al mismo estándar ideal) debieron ser so-metidos a la prueba diagnóstica en estudio, y ésta de-

Yolicitud dI sobretiros: Unidad de Epidemiolo~a Clínica, e/o Dr. Samuel Ponce de León, Instituto Nacional de la Nutri-ción Salvador Zubirán, Vasco de Quir~a 15, Delegaci6n Tlalpan. 14-000 -México,D. F. México.. Traduccióndel original publicado en el Canadian Medical AssociationJournal, vol. 124; pp. 703-710,1981.

73

I.A REVISTA DE INVESTIOAt".IÓN CdNICA

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VOL. 40, ENERO-MARZO, 1988

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he; ), Los primeros pasos de cómo leer artículos en una revista clínica,

TABLA 1

ELEME1\TOS PARA UNA EVALUACION CLINICAADECUADA DE UNA PRUEBA DIAGNOSTICA

1. ¿ Se hizo una comparación independiente y "a ciegas"con un "estándar diagnóstico ideal"?¿ Se incluyó un espectro adecuado de paCIentes, es decir.de sujetos con enfermedad le\"e y gran. tratada y notratada. e individuos con enfennedades diferentes perocuadro clinico similar?¿ Se describió en forma adecuada el medí:) donde sedesarrolló el estudie, al i,;ual que el filtro p)r el quepasaron los pacientes?(,Se determinó la reproducibiJid.ad de los resultados dela prueba (precisión) y de SU interpretación (variaciónde obse,,'ador) ?¿ Se definió en forma adecuada el término "normal"?Si la prueba se propone como parte de un g-rupo o se-cuencia de pruebas. ¿ se determinó su contribución a lavalidez g-lobal?¿ Se describieron con suficiente detalle las tácticas paradesarrollar la prueba, de manera que ésta pueda repli-carSe con exactitud?¿ Se determinó la "utilidad" de la prueba r

ó)

3

4.

j.6.

7.

8.

bió ser interpretada por médicos que no sabían (esto

es, que estaban "a ciegas") si un paciente dado real..mente tenía o no la enfermedad. Después, los resultados

74

de la prueba diagnóstica debieron compararse con elestándar ideal.

El método más directo de ilustrar la comparación

de una prueba diagnóstica con el estándar ideal esel de una tabla de "dos por dos"o "cuádruple" (ta-

bla 2). Las palabras clave en tales comparaciones sonsensibilidad> especificidad y valor predictivo. Si el lec-tor no encuentra por lo menos las dos primeras pa-labras en el resumen, debe irse con cuidado. Si no

puede encontrar, o no puede construir, una tabla

"cuádruple" después de una rápida revisión de lasección de resultados, es muy probable que no valga

la pena continuar leyendo; en tal caso conviene eli-minar el artículo y continuar con el siguiente.

Si el artículo sobrevive a esta rápida prueba de

tamizaje, la comparación de los resultados de la prue-

ba diagnóstica con los del estánd~ ideal habrá debrindar al lector una infonnación muy útil. He aquí

los conceptos básicos:

Prime~o,~~~1 ~~M~rd~a~ósticd<Jñriiti\ro:$"btenid<-;>orbiopsia."clrUgíarh,atttopsia,Se-.

06MO LEER REVISTAS MÉDICAS--~--~

lJ. Pr.Ta aprender sobre una prueba diagnóstica

TABLA2

TABLA DE 2 X 2 QUE DEMUESTRA UNA COMPARAClON "A CIEGAS" CON EL"EST ANDAR IDEAL"

R'esultado de la prueba(conclusión basada enlos resultados de laprueba)

Positivo:El paciente parece tenerla enfermedad --

NeJ("ativo:El paciente parece no te-ner la enfermedad

---Estándar ideal

---~~

El paciente tiene laenfermedad

El paciente no tienela enfermedad

~ - ..- --~- ---,-----

Verdaderospositivos

Falsospositivos a+b JfH')a- b

~ 0---

c . d1-' Falsos

ne.gativosVerdaderos

negativos vr(-)c+d

a+cb+d__~_=1 a+b+c+d

E:.(>,

--~ ~ ~--

Propiedades estables:aI(a+c) = sensibilidadd/(b+d) = especificidad

Propiedadesdependientesde la frecuencia:a/(a+b) = valor predictivopositivo.d/(c+d) = valor predictivonegativo(a+d)/(a+b+c+d = exactitud(a+c)/(a+b+c+d = prevalencia

!;M>

--- --~--------

- -_u_--

---~----.El valor predictivo positivo puede también ser calcu]ado de otras maneras. Una de eIJas recurre al teorema de Bayes:(prevalencia) (sensibilidad)

--- ~-

(prevalencia) (sen.sibilidad) + ( I-prevalencia) (1-especificidad)

19uiiniento a largo plazo, o por otro estándar recoIW-cido. Si el lector no puede aceptar el estándar ideal(razonablemente, ya que i nada es perfecto!), enton-ces conviene que elimine el artículo.* Si acepta elestándar ideal, debe considerar entonces la prueba diag-nóstica: ¿ tiene ésta algo que ofrecer que el estándar

ideal no tenga? Por ejemplo, ¿ implica menos riesgo?,¿es menos molesta para el paciente?, ¿es menos cos-tosa o puede aplicarse en etapas más tempranas dela enfermedad? Nueyamente, si la prueba diagnósticapropuesta no ofrece \"entaja teórica alguna sobre elestándar ideal, ¿ para qué seguir leyendo?

Habiendo concluido que \"ale la pena continuar,

el lector está preparado para analizar la comparaciónentre los resultados de la prueba diagnóstica y los del

estándar ideal. Existen algunos elementos útiles de estacomparación, que habrán de analizarse por separado,introduciéndose al mismo tiempo la tenninología téc-nica asociada.

Los primeros dos elementos consideran qué tancorrectamente identifica la prueba diagnóstica a lospacientes con y sin la enfennedad de interés. Con-sidérense las columnas de la tabla 2. El están dar ideal

ha identificado (a+c) pacientes con la enfermedad deinterés, y Ha" pacientes tmoieron resultados positi\"os

. El están dar ideal no debe incluir los resultados de laprueba di~óstica evaluada, dado que el "sesgO de incorpo-ración" resultante in\'alidaria toda la comparación (3).

en la prueba diagnóstica. De aquí que un índice de lappacidad de la prueba para detectar la enfermedad

fuando está present!1 es al (a+c); usualmente, esteíndice se presenta como porcentaje y, para una mejorcomunicación, se conoce como sensibilidad. En fonDa

similar, b capacidad de la prueba diagnóstica de iden-

tificar correctamente la ausencia de la enfennedad 511~xpresa en ténninos de la siguiente columna de latabla; es decir, como di (b+d;; este índice se conoce

como especificidad. La sensibilidad y la especificidadpueden ser consideradas como propiedades estables dela prueba, dado que no cambian cuando se estudian

diferentes proporciones de pacientes enfennos y sanos;éste es un aspecto importante, a] cual se regresará másadelante.

Considérese la situación clínica usual. Cuando el

clínico intenta diagnosticar la enfermedad de un pa-ciente, no cuenta con los resultados de un estándar

ideal para comparar. (Si contara con ellos; no sepreocuparía de solicitar un? prueba diagnóstica menos

definiti\"a, dado que ya contaría de antem:mo con

más infonnación que la que ésta pudiera proporcio-

nar). ::\ótese que en este caso se está operando horizon-

talmente en la tabla 2, no wrticalmente. De aquí que,

al juzgar el valor de una prueba diagnóstica, lo quereaImente se desea conocer no es su sensibilidad yespecificidad, sino el significado de sus resultados cuan-

do éstos son positi\"os o negati\-os" Esto es, se quiere

75

LA U..8TA Da IJCnll'nOAa6Ic a.bnc:A

conocer qué tan bien predecirán los resultadoa de laprueba a los del estándar ideal. Si esta predicción ealo suficientemente buena, la prueba diagnósuca pro-puesta se verá integrada al paquete de recursos diag-nósticos dd lector.

El interés se centra entonces en las propiedades ho-rizontales de la prueba diagnóstica. Entre los pacienteScon resultadopositivo(a+b), ¿~....-k~~v~~~, a/(a+b),

~.k~..~~Mlft~En forma similar, 'f]D'¡,~~~~"".;"d/(c+d) ~

t!::ga,. :men;o~~ ~~~~~. SJ;~\e'~estaIr.~ . .",. -'" ""- _..~.~ o,"', ~,."<

proporción se conoce como ~~ .

Otra propiedad de intttés es la tasa sIoba1 de CtW1Jccxdanda entre 1a pruebadiagnóstica. Y el estAn~:ideal' La tabla 2 muestra. que ésta puede ser expre-sada como la fracción (a+d)f(a+b+c+d), y usual-menterecibeel nombrede~.

Si el valor predicuvo de una prueba diagn6sticaes el aspecto de mayor interés clínico, ¿para qué per-der el tiempo considerando su sensibilidad y especifi-cidad? La razón es fundamental y uene importantesimplicaciones, no s61opara el uso racional de las prue-bas diagnósticas, sino también pan la educación bá-sica de los clíniCOS

, ,

. Los,

,Valores predktivos,

'.

, ,.ROSiti:!l'negativo de upa prueba diagn6stica YaIÍan'""'P1i.- ,

te~ depmdienao de 11.~ de ind!viduos enferJmoideatro det"-grupcI de pacien~ sometidos a laprueba. -en la ta!>ía2 esto corresponde a la proporción(a+c) /(a+b+c+~) y ~ elpombre de ".na..~ ~ - -...-

" ~\:'~1'.-:-;~*b-~

~ ..~I""~. .-.Mni (o "esta-bles").mJ8;."'~~ ",...~,~4'-::'-.~tt:"'~~~~~~t~~ forma matta.da (y por ello son "inestables").Este no es un problema teórico, (lado que en la vidareal la prevalencia de una misma condición varía enfonna considerable en poblaciones provenientes de di-ferentes niveles de atenci6n, tal como se observ6 en elejemplo de la hipertensi6n arteria! analizado en el ca-pítulo precedente. Más aún, considérese que duranteel desarrollo inicial de la mayoría de las pruebas diag-nósticas, éstas son ~uadas en números similares desujetos con y sin la enfermedad de interés (esto es,una prevalencia fija de 50%). que es, casi siempre,una prevalencia mayor a la observada en la prácticaclinica, aún en centros de atención de tercer nivel.

* Galm y GamhÚlo (4). quienes escribieron un libro muyCIJII1I)m1JÍblesobre este aspecto. denominaron a esta propie-dad "eficiencia". Nosotros DOlo haremos asf.

'16

.,YOL.40, uaao uo, 1188'

Tomando en cuenta que para el UIOracional delas pruebas diagnósticu es fundamental ),locompzen..sión del efecto que tiene la prevalencia sobre sus pro.

-piedades estables e inestables, y considerando que la- re:so1uciónactiva. de problemas es superior a la aaimi.-

lación pasiva, se invita al lector a resolver el siguienteproblema (1).

Algunos invesuga.dores estudiaron CuidadCl6amenteun grupo de hombres reIeridos por dolor precordial.Después de someterlO6 2. una prueba de esfuerzo (laprueba diagnósrica) y a una arteriogralla coronaria se.;lectiva (el estándar ideal) se obtuvieron los resulta-dos que ap~ en ]a tabla 3 (5) -, La capacidad de.

. - la prueba de esfuerzo para predecir 106resultados. de laaiten'OgraIia-cOronaria sdeCtiva se revé1.§-en su valor-'.predictivo positivo de ~é (d porcentaje de hombres' -con. prueba de esfueno positiva cuya arteriografia de-mostró una estenosis del 75% o JD2.yoc)y en su valorpredictivo negauvo de 63% (e] porcentaje de hombrescon prueba de esfuerzo negativa cuya arteriografiamostró una estenO6ismenor a 75%). En base a esto,los autores concluyeron: "la positividad de la pruebade esfuerzo en sujetos DWlCulinoses útil para prede-cir la presencia de enfermedad coronaria significativa;sin embargo, un resultado negativo no es confiablepara descartar la P.~ de enfermedad signffi-cativa" (5) .

Como se desprende de 106 resultadO6 arteriográ-ficos (estándar ideal): (a+c) I (a+b+c+d), o104-/195, ó 53% de los pacien~ tuvieron estenosiscoronaría marcada -un grupo de pacienres al~teseleccionado. ¿Qué ocurriría si los entusiastas adopta-ran la prueba de esfuea.o en fonDa amplia con objetode detectar enfennedad coronaría significativa en su-jetos masculinos que desean COITero desarrollar otrasactividades deportivas independientemente de la preo.sencia o ausencia de dolor precordial?* En tal caso,¿seria útil una prueba de-esfuerzo positiva?

Los resultados de la aplicación de esta prueba aun grupo menos seleccionado de hombta son c:Dm-pletamente predecibles (tabla 4). Si la prevalenciareal de estenosis coronaría marcada (evaluada por laarteriografía como estándar ideal) fuese sólo de 1/6(104/6246 17%) en lugar de ]/2 (]04/195 6 53%),el valor predictivo positivo de la prueba se reduciría de89% a 57% y su valor predictivo negativo se incremen-taría de 63% a 9] % ]0 opuesto a la situación original.**

* Los autores del trabajo referido en elte ejemplo no hi-cieron tal recomendación.

.* Este. caso hipotético se aproxima, a lo que realmenteaconteció en el RJ'UPOde mujeres del trabajo referido (5).Gruesamente, una sexta parte tuvo una estenosis del 75%o mayor y Ja prueba de esfuerro tuvo una sensibilidad del50% y especificidad del 78% (valores cercanos a los obIer-vados en hombres). y valores predictivo positivo v neptivo

06110 anta,... ..iDrcA. 11.,... ~ ..,. ..c " ~---,TU1.AS

PRUEBADE ESFUERZO COMO PR.EDICTOR.DE ESTENOSIS CORONAR.lAE."i PRESENCio"DE UNA PREVALENCIA DEL SK (S>'

> 7~" de atalolis

Positiva '2i Prueba de, es! \laZOI

I - ------.- N~tiva

I -

Valorpredictiwpositivo= al (a+b) = 55/62 == 89%- -,Valorp~icth.. nt'8:ativo= d/íc+d) = 84/133= 63%SeDSibilidad= a/(a+c) = 55/101 = 53%Especificidad= d/(b+d) = 84/91 = 92%Pm,-alencia= (a+c)/(a+b+c+d) = 104/195 = ~3%

PresenteS5

Auseate

7--'-_.

I a I~J..

I~~

49

104

84

91 -

ISS

19S-~--

T AIILA 4

PRUEBo'\ DE ESFUERZO COMO PREDICTOR. DE ESTENOSIS COR'ONARIAEN PRESENCIA DE UNA PREVAlENCIA DEL 17" (1)

---

Prueba deal uerzo

I Positiva

t:th~It

> n9ó de esteDOsil

,-----I

I

-P~nte Ausente

"

~5 9742

~I bl

D~--

49

(___104 .._"----478

520

527

624

Valorpredictivopositivo= i/(a+b) = 55197 = S7%ValorpredictiwDeRltivo= d/c+d) = 478/~27= 91%SUuibUidad= a/{a+c) = ~5/104= 53% (Comoen la tabla 3)~cidad = d/(b+d) = 84191 = 92% (Comoen la tabla 3)PrevaJeDCia= (a+c:)/(a+btc:+d) = 104/624= 17%

1I

Ahora bien, se dijo qJ este resultado podía pre-decirse de la tabla 3, y es esta característica pred;ctiva

la t¡ue permite extrapolar al lector los resultados dela evaluación de una pru~ba diagnóstica a su prop:omedio. Sólo se necesita una estimación gruesa de laprevalencia de la eníennedad en el medio propio (ba~sada en la experiencia personal) o en medios ~imilarcs(proveniente de otros artículos) y un poco de aritmé-tica simple. Por ejemplo, según lo estimado para latabla 4, aproximadamente en una sexta parte de to-

de 33% y 88«.'. respectivamente. Los autores concluyeron:"co mujeres. \IDa prueba de esfueno positiva es de limitado,"aIor en la predicci6n de p~ncia de enfermedad coronar"asicnificativa..mientras que una prueba neptiva e, bastanteútil eA deIcartar la presencia de enfermedad lignificativa".

dos los sujetos varones (tanto sintomáticos como asin-tomáticos) mecidos de una clínica de primer nivelpara la práctica de una arteriografía coronaría puedellegar a encontrane estenosis coronaría. Como resul-tado, si se parte de los 1M pacientes originalmenteconsiderados, cinco ,,~ este número o 520 pacientes,no tendrían enfermedad. Dado que la sensibilidad per-manece cowtante, 55 (53%) de los 1M varones en-fermos presentarían una prueba de esfuerzo positiva.En fonna similar, dado que la especificidad permanecesiendo del 92%, 478 de los 520 varones sanos tendríanpruebas negativas. Teniendo estos datos, el resto dela tabla puede completarse con sumas o restas simples,calculándose subsecuentemente 10$ valores predictivos

77

LA UYl8TA 11&Dlftn1OAO6.. cs.fIncA

'1 la exactitud. En este u otro ejemplo. el valor pre-dic:tivo positivo se reduce y el valor predidivo zqa-tivo aumenta cu.wdo una prueba diagnóstica desarro-Dada para pacientes con una p~lencia alta de laenfermedad de interéf es aplicada en pacientes con unaprevakoncia más baja de la misma alteraci6n.

La imponancia de este análisis deriva de las diCe-rmtes prt'Valtncias que tienen las enfe~dades encrntros de primer y tercer nivel de atención. No obs-tante, los cIlnicos rara \'t'Z trabajan en más de un nivel

-o de especialización,pudiendo asumirse en tal caso queun cllnico dacto no necesita preocuparse sobre el efre-to q~ pudimn tener los cambios. en pra'alencla de.una enfeormedad en su interpretación de J.as pruebasdia~!lsJicas. Sin em~o, esta suposici6n,es bastanteincorrf'Cta. Ya !e han mencionado las diCerent~ pre-"":lwncia\tnt~ hombres y mujrre5 de un mismo mrdiocIíniro. Con fff'curncia. los pacientes presentan carac-tt"1Í~tk:\Sc\inir:!.s fácilmrnte discernibles que p1"rmitent"Stablrcer un dia~nóst;co pre-suncional en forma bas-t;\ntf' preci~a antt"Sde la solicitud de cualquier pruebadia~6stica, Por r-jrmplo, un hombre de 30 añ~ conantecrdtnt~ de dolor p~rdial no anginO5Otif'nr unaprnbabilinarl baja de tener estenosis coronaria fDia-mcmd \' Formter (6) estimarcn que esta probabilidad'" como dr-15t"'r): por t'1 contrario, un hombre de 62;¡ñM ("Onuna an!!ina de pM'ho típica t1mr una pro-h:1bil;rlad muv alta dt' t'~trn()\is coronana (94«;;-) (6).(".u:mno r-5ta~"pr0habilidades ant~ de la prurba" o"p",,',lrnrias' ~n incorporada' en el modrlo di:l~ós-tiro dI' la prurba dr esfllf'l'ZO.la infonDarión brin.d:uh por ~te t'slunio ,-aria enormemente. Para un1mmb", io,~n purdr- rakular5f' que la probabilidad detStt'DMi!lroronaria ~ dr 26tr !ti la prue-ba de- f"fuer-zo " pn~itiva (,.alor pn-dirtivo po!ritivo) y df' 3t"'r sila Pnlf'ba es ne-<r-ath'"(este- M e-l complt1T1ento del\-alor n~dirti,.o nr~ti,'o o dlfc+dlL La prurba detS(II~170~ dt--poco \'a10r en este caso. dado que unaPTUf'ban~tñ-a sólo informa lo obvio Oa M1fermedadicouémica del coraron es poco probable- en..este hom-bre) y una prueba positñ-a no implica una probabili-dad sufirientmlentr- alta de pn-senda de enfe-rmE'dadpara justificar un estudio más invasi\'O.

La prueba de t'SÍue-J'ZOtampoco ~ muy útil en elpadmte masculino de 62 años de edad con dolor típi-camente anginoso. Si la prueba es positiva, la proba-

. bilidad de enfM1T1edadsólo se incrementa del 94%al 99~. Si la prueba es netrativa, la probabilidad sólose reduce al 89%. lo cual dificilmente justifica un ma-}'OI'escrutinio dia~6stico,

El mejor empleo de la prueba de esfuerzo (o decualquier otra) está en su aplicación en casos de dudadiagnóstica, CoI1$idé~ otro ejemplo, el de un horn-

78

~ 40, K~v.o. .$88

1b~ de 45 años de edad con angina atlpica. Los es.tudios clíniCOSdrn1uestran que tal paciente tkne unaprobabilidad de 46'1- dt ttnt'r una estenosis COrona-ha (6), ¿Debe ~terse este pacIente a una angio-gnfia? Si se practica una prueba de- esfuerzo y éstaes po!titiva, la probabilid."\d de enfermedad cardiacaisquémica resulta Sl'r dd 85% Y ju~tifica la reatizaci6nde una .wgiografia, Sin emb3~, si una prut'ba decsCue!7ors negativa, la probabilidad de una estl'nosiscoronaria ~i~ificativa SI' n-duce a 30%, disminuyendode e-Stamanrra la necesidad de una mayor investigaci6n.

En consecuencia,laplUma de esfuerzoes útil, perosólo en pacientes seleccionados, en quienes la proba-

. bilidád .deenfermedadcoronana no I.'Sni alt~ .ni baja..

. . Tf'ndri;¡ pocQ sentido ~ctuar dt' acu~rdo a los rn.uÍta-dos de la prueba de esful'rZo en el caso de -las dos cir-cunS'tancias previas, ya que en ambas proporcionarápoca información adicional.

Habiéndose discutido la comparación con un están-dar ideal. ¡ qué se pue-de decir respecto al e-Iemento"a ciegas"? Esto sr- refie-resimpleml.'nte a que aquellosque están aplicando o interpretando los resultados deuna prueba diagnóstica no deben saber si el pacientee\-aluado tiene o no tiene la enfermedad de interés;esto es, eUos debl.'n estar "ciegos" al estado de salud

real del paciente. En forma similar, a~ue-lIosque apli-can el rstándar ideal no deben cono('e-r los l't"Sultados

de' la prurba dia!!"nó\tic=ttn r,;tudio. S610 cuando laprueba diagnóstica y el estándar ideal son aplicadosen fonDa ci~a purde asegura~ que se ha evitadoel sesqo con~ente o incon'CiE'nte (en !"Stecaso el scs~de- "so~pecha dia~óstica") (7). R('cllérd~ que estes!"Sgoya ha sido discutido en un artículo previo sobredt"Sacuerdodinico (8).

2. ¿Se induyó un espectro adeautdo de pacien-tes, es d~ir. de sujetos tOn enfermedad levé '1Jtl'8ve, tratada y no tratada. e indivi:luos tOn en-fermedades diferentes pero cuadro cUnicosimDar1

Una enfermedad en una etapa en que las mani-festaciones clínicas son floridas (v. gr.): ártritis reuma-toide de larga evolución) usualmente representa menordificultad diagnóstica que cuando se encuentra en eta~pas tempranas o se presenta en sus formas leves; el\-alor clínico ~al de una nueva prueba diagn6stica re-side, con frecuencia, en su valor predicti\.o dentro delgrupo de los casos dudosos, Más aún, el valor diag-nóstico aparente de algunas pruebas reside mas bienm su capacidad para de-tectar las manifestaciones dela terapia (como serian los dep6sitos radioopacos enlas masas glúteas de los sifiJíticos de edad) más quelas de enfermedad, y el lector debe estar seguro de

que ambas circunstancias no se confundan.

a6a UD xb8cu

Finalmente, as{ c:omo un pato DO puede la' COD-fundido con un yak aún en ausencia de an:Uisis CJ'OomosómiCQS.la capacidad de una prueba diagDÓsticapara distinguirenfermedades inconrundl'bles ,no asu amplio uso. Nu~'amente. !!IYii~"~"ji"""¡',,"c""Ii ,,'" ," .,'"~""~~!:")J"",.

,bi1idad~ ~ .fundib1es, sob~ todo cuando su pronÓltico o trata-miento difJert'D m fonDa marcada. Es esta propiedaddiscriminante la que hace que la detenninación deT~ sra tan útil en separar a los pacientes tensos, an-siosos, temblorosos y sudorosos entre aquellos con fun-ción tifoidea anormal y los, .que~enen otrospade-

.. Cimientos. . .. . .

3. ¿Sedescii1rió~n forma' adecuada el mediodonde se desarrollóel estUdio al igual que el nI-tro por el que pasaron los pacientes?

En el capítulo previo, !levio cómo la proporción desujetos hipertensos con lesiones tratables quirúrgica-mente variaba casi diez vt'ces dependiendo de si lasmismas pruebas diagnósticas se aplicaban f'n una con-sulta general o en un centro de especialización. Dadoque el ~-alor ym-dictivo dela prueba cambia con laprevalencia de la enfennedad de interés, el articuloque se lee debe proporcionar infonnación suficienteacerca del lugar donde se desarrolló el estudio y delfiltro de selección por el que pasaron los pacientes,a fm de permitir el cálculo del valor predictivo quetendría la misma prueba diagnóstica dl' ser aplicadaen el medio propio.

La selección de los sujetos controt qUl' no tirnrnla enfermedad de interés, también dt'bc st'r desnjla.Pese a que los técnicos de laboratorio)' los emp!ratbpueden ser sujetos control apropiados en laA etalr.utempranas del desarrollo de una nut'Va pnleba diag-n6stica (especialment~ con el uso decrt'ciente dt' 1Mestudiantes de medicina como animales, de laboratO'-

rio), la comparación dt-rmiti~'a con un estáDdar idealrequiere de una selecci6n cuidadosa tanto de los pa-cientes con, como de los pacientes sin, la enrC'nnedadde interés. El lector merece cierta seguridad al atri-buir las diferencias observadas en los resultado~ de

una prueba diagnóstica a un mecanismo de enff'rmc-dad y no a variables tales como edad, sexo, dieta omigración.

4. ¿Se determinó la reproducibilidad de losresultados de la prueba (predsi6n) y la de su in-terpretación (variación de observador)?

La validezde una prueba diagnóstica requiere tan-tode la1it.~._J..~~-,""'t.¡~..I..~(esto es, lII-"'I,-~'-~-rJl!llg8, ._414!!1~1I 41Mfa¡'I-~-"""~ - I.~PW"'"m_ta;.-~í ~1.;>JII~~'1I ...; uj_"1..~ .-

ir

ti.hN.,..,' -- ... ~¡¡¡....

La descripción dt- una pruebadiagn6sticadebe informar a los Iectom q~ tan rqxodua'bJes leftpe'.fa que sean sus multados. Esto es importante 10-bre todo cuando R requiere ecpet ;tDcia en el desa-rrollo de una prueba (v. gr.: la ultra~~a tiene,en la artualidad, una enorme nación m la calidadde sus resultados ("uando es ralaada por operadoresdiferentes' o m su intN'prebd6n (recuérdrse de unarticulo prt'vio, que la. \'ariación de abrrvador es cl~}-or problema en las pruebas radiológicas, electro-cardiográftcas y simiJans) (9).

5. ¿Se definió en forma actecuada 81 término"notmar-T ...

. .. .Si el artÍculo u~ el !~ino. crnonnar\ SUs.autores.deberán ~pf'C:ificar.su sign-ificadooMás aún.d lectordeberá qul'dar con\-encido de que. su definici6n ('S c:¡..

o nicamente razonable. En mt'dicina se utilizan \'aria'ldefiniciones de nonnalidad; algunas de enas Jlf'\-anprobablf'IDt"nte más a un perjuicio que a un bent'-ficio. Se M11i~t:mseis definiciones de. nonnal;dad f'11la

tabla 5, la ma}'Ona de ellas señabd3s por Tony Mur-pby (2, 10). .

Posiblemente, la drfinición más común dt' normali.

dad asume que lOS"resultados de una prurba diagnóst~ca(o alguna variante aritmética de los mismos) en ungrupo de sujetOS"supuestamente nonnales o en unapohlaci6n de "referencia" cuidado'lamf'nte caractf'riza.da, St' ajustarán a una distribución tt'Órka c"'ipt'cífiraconocida como la distribución normal o gaussiana. Unadl' las propiedades de la distribución gaussiana es que'\u proml'dio :!: dos des\;adones estándar (DE) f'n-¡¿loha al 9S~ de las observaciones, dejando un 2.5%rn f'1extrrmo superior y otro tanto m el ~tremo infe--doro De aqui qut'.

88I8Jy fue

genf'ral. ,Futo malo que negara a,~ 'ya que .Ues,.conse-

cuenci!" '&ricas de su uso han CODducidoa una enormeconfusión rala creaciOn de?ÚJ1anueva ,'áréa.médica:el diagnóc.tirode la no-enfennedad (1 t ). Primeramentc-,los resultados de una prueba diagn6stica simplt"mentcno se ajustan a una distribución gaussiana. (Es más,deberia agradecerse que realmente no lo hagan; la dis-tribución gaussiana se extiende al infmito en ambasdirecciones, requiriendo ocasionalmente de pacientescon una hemoglobina imposiblemmte alta i y otros convalores menores a cero!) Segundo, si de todos 10s va-lores obtenidos con una prueba diagnóstica se cali-fica como anormal al 2.5% más alto y más bajo, en-tonc~ to~ las enfermedades tendrían la misnia fre-cuencia, conclusión que clítúcamente no tiene se&-tid~ alguno. ;. o.oÍ'

'lt

LA IlPUTA Da IH\'U1'IG4C1Óte OÚN1CA \'OL..40, ~ 1988

La taura consecuencia nociva ~l uso de la de-

fuúci6n gaussiana de nonnalJdad es compartida consu reciente sustituto: la percentila. Muchos laborato-rios, al reconocer -el fracaso de los resultados de unaprueba diagnósti~ en ajustarse a una distribuci6n teó-rica tal como la- gaussiana, sugirieron ignorar la con-figuración de la distribución y definir como nonnal,por ejemplo, al 95% inferior de los valores obtenidos.Pese a que .la definición de percentila evitad pro-blema de los valores negativos. no evita la concl~iónde que todas las enfermedades tienen la misma preva-lencia y contribuye al "s1ndrome del límite superior"d~lano-enfennedad. dado qtU:- su uso implica c;Ui- -

- crear corno "nonnales"- sólo aaqtieJJos pacientes-<1u:- no están -suficientemente-eStudiadOs (2).- Esta conseéuencia inevitable resulta de lo siguiente:si el rango de normalidad incluye al 95% inferior delos resultados de una prueba diagnóstiCa, entonces laprobabilidad que tiene un paciente detenn:nado de~r llamado normal! después de someterse a esta prue-ba es de 0.95 (95%). Si este mismo sujeto se so-mete a dos prueba$ independientes (diferentes en elsentido de estudiar distintos órganos o funciones),la probabilidad de ser calificado como nonnal sería0.95 x 0.95 - 0.90. De hecho, la probabilidad de queun paciente sea denominado normal es de 0.95 deva-do a la potencia del número de pruebas diagnósticasindependientes a las que se somete. Por consiguiente,un paciente a quien se le practican 20 pruebas, tienesólo 0.951° o aproximadamente una posibilidad en 3de ser llamado nonnal; un paciente sometido a 100pruebas tiene aproximadamente 6 posibilidades en 1000de ser Uamado normal al fmalizar su estudio.*

Otras def1lÜcionesde normalidad, al tratar de evi-tar los errores mencionados caen en otros. El puntode vista de "factor de riesgo" se basa en estudios deprecursores o predictores estadisticos de C'\'ent~ clíni~cos subsecuentesj con esta definición. el rango normalde los niveles de colesterol sérico o ~ presión arterialestada dado por los niveles que no implican un ries-go adicional de morbilidad o mortalidad. Desafortu-nadamente. mucho¡s de estos factores exhiben incre-mentos constantes ~ .el rie!go asociado a eUos. a 10largo de su rango de valores; de hecho, se hasei1aladoque con esta defmici6n, la. concentración nonnal decolesterol sérico podria. encontrarse por debajo de 150mg/dl (3.9 romol/l) (13). Otra desventaja de estadefinición de factor de riesgo surge al examinar las

* Esta consecuenciade las definiciones mencionadas ayu-da a explicar los resultadl)Sobtenidos en un ensayo alt'!atorioIObre la ub1idacJdel tamizaje con múltiples prueba~ realizadoal inKreSOde los ¡mcientes a un hospital; en dicho estudio nose encontró beneficio l)U'a el paciente pero sí Ul¡ iQetemel¡toimportante e¡¡ lo, c:ost9Sge }I' atenci6n CI:n.

80

consecUt'nC'uude una acción ejercida cuando los re..

sultados de la prueba están más allá, del rango normal:¿al alterar el factor se modifica realmente el riesgo?La exper1C'Dciareciente en sujetos con niveles "anor-malt'S" de colesterol ~rico tratados con dofibrato (don-de la mortalidad se incrementó -en lugar de descen-der- con el tratamiento) representa lo peligroso deesta suposici6n (14).

Un enfoque similar define como normal lo "cul-turalmente deseable", proporcionando una oportunidada aquello que: Mencken (15) llamó "la corrupci6n dela medicina por la moralidad" a través de la. '.con-fusi6n de la teoría de los sanos cori: .la teoña. de los

virtuosos". Desde el puntode \'¡stapositivo, tal-defi-_~tión se ve delimltadápot"la forma -dé vida actuaL.(v. gr.:) "es mejor ser ddgado que Obeso" y "el ejer-ci~io y una buena condición fisita son mejores que lavida sedentaria y una mala condición fisica") (16);desde el punto de vista negati\"O.éstas hallan su me-jor expresión en el siStMnade salud del Tercer Reich.Esta última definición tiene un potencial de daño con-siderable, y podría llegar al extremo de trastornar elpapel de la medicina en la wciedad. A este respecto,~{encken (15) expresa. su opinión como: "el verda-dero objetivo de la medicina no es el de hacer vir-tuosos a los hombres: es el de guardarlos y rescatarlosde las consecuencias de sus \;cios".

Las dos última.~ definiciont's son de mucha mayorutilidad para el clínico. dado que se enfocan direc-tamente sobre los actos clinicos de dia.mÓ$tico v tra-,"".,~ ".~c~'"

tamiento (1). 14. dt4U1ici6ií «<di",', "~,,,,~""" ~ "~"~O"~

. En ésta la def:nición

que se menci0n6 en la primera guía de lectura ae estecapítulo e implica la comparación con un estándarideal. La "probabilidad conocida" de presencia. de unaenfermedad" es el valor predicth'O positivo previamentemencionado.

Esta defmici6n se ilustra en la fagura. 2, doncleseobserva la sobreposición habitual de los resultados deuna prueba diagnóstica de pacientes que. según elestándar ideal, están libres de la enfennedad o en-fennos (las letras a, b, e y d de la figura 2 corres-pondl'n a las celdillas a, b, e y d de las tablas 2. a 4).La probabilidad conocida (o valor predictivo) con lacual una enfermedad está presente o ausente depen-derá de dónde se establezcan los límites del rango nor-mal de la prueba diagnóstica. Si se deseara optimizarel número de veces en que los resultados de una pruebadiagnóstica son correctos, se necesitaría ubicar los lí-mites de normalidad en la línea punteada, ~nde lascurvas se cruzanj sin embargo,ello puede no ser muy

o6ao LUa UtUTU ldIIcAa 11.P.. ~ ... ... ",.,.. ".

T.uu 5PIlOPIBDADISy OONSECUBNCIASDI DIFBDNTES DEFINICIONESDI '"NOUIAL.

PROPIEDAD

La diItribuc:i6Dde .. resuJtadaa de la pnae.ha clia«n6atica tieDe WI& fonDa cancte-riatica.

TB1WINO

GauaiaDo

Se loCaliza dentro de UD&perceDtila pre-establecida obtenida de resultacb previosde la prueba ~

No implica ne.o adicioDal en táminoa demorbilidad o mortalidad. -

Pen:entila

GONSBCUENCW DI LAAPUCACION CLlNICA

0c:8Ii0aaIIIIIm lleva & 1&-"A'~i6a de ...lora -DCII&tiwoade ~ etc. Todaslas enlermedades tieDeDla misma reva1eD-c:ia. Los P8ria1tea IDD,""",ah Ji: haataque I0IlevaJuadOI.

FIe- de rietKO..

Todu las enfermed... tieaeD la mismaprnaIeDci&. Los P8Cieutea IDa oormaJea 1610basta Q1IeIDDeva1uadaL

Infiere Qae alteraDdo el faaw de rie8ao lealterad ne.o. ,

Des.:able lOcial o ~!fiicameDte. - Deaeabfe

Ranco de los resultadOs de una pruebadiun6stica mis allá del cual una enferme-dad dada está.. con una probabilidad CODO-<:ida, presente o ausente.

DiaRD6stico

Razuro de los resuJtados de una pruebadiac:n6stica más allá del cual u:¡a medidatcr;¡péuÚamente luce m.ú bien QUe'mal.

Tera~utico

- -

Con!usióQ.el i-PeI de la mediclD&-enlá~d o-u - - o o- --

Necesita del CODOCimieDtode los valorespreclictivosexistentes en determinado medio.

Necesita de una actualizac:i6a COIIStaDtedelos conocim.ientos~utiCOl"

SIN r'/FERMEDAD

~~>e:;...ee......§z d

RANGODEVALORESDE LA X Y ZPRUEBADIAGNOSTICA

FIG..2. Definiciones diagn6stica y tera~ulica c!e '<norm:!)".

útil en la clínica. Si se bajan estos lImi~ normalesal punto X, el contenido de la celdilla e alcanza. elcero. la sensibilidad y el valor predictivo negativoalcanzan el 100% y el resultado normal de la pruebadiagnóstica puede utilizarse para descartar la enfer-medad (dado que ninguno de los sujetos enfermostiene resultados debajo de x). En forma similar, si se~uben los límites de normalidad de una prueba diag-nóstica al punto y, el contenido de la celdilla b a!.cama cero, la especificidad y el valor predictivo po-sitivo alcanzan 100% y el resultado anormal de laprueba diagnóstica puede utilizarse para diagnosticarla enfennedad (dado que ninguno de los sujetos libresde enfermedad tiene resultados superiores a y):- Deaquí que esta defmición tiene utilidad clínica, lo cual

la hace superior respecto a las defmiciones previas.Sin embargo, requiere que el clínico considere tantolos valores predictivos de pruebas diagnósticas indi-viduales como los niveles correspondientes a los puntos

x e y aplicables a su P"?p!.o medio.J~ ~iúD&~cfi!!~ ,~n~lldad- Ubic(~ 11-'-"'-""""""".:-~l'-' ~-- ", ~:t-.aIIá. del __.1 ¡ -4-

- ~ ,'¡~.LUM '-,"7'" ~tos es-¡r~~~-:":::lt'- PC3:oaJ está~'4,","_~~ q ,.,y

rep'fesentada en la figura 2 por el punto z. Esta. de-finición "terapéutica" es atractiva dada su relaci6ncon la acci6n. Por ejemplo. la defmici6n tcrapéut:ca

del rango normal de -', ,e~~:-m .de-- ' .,,-" 'm" ,~eq '...!~..

~""""'-o ,,¡; ~--,¡¡¡;; El USO de estaeIUudón requiere que el clínico se mantenga actua-

lizado en loS progresos terapéuticos y sepa d'scemircriticamente a los reaJmmte útiles; un arttcu1o subse-cuente de esta serie se dedica JLeste tópico.

En resumen, al leer un informe sobre una nuevaprueba diagn6stica, el lector deberá quedar sat:úechocon la de!CJ'ipci6nde 10 que 105autores defmieron ea-mo normal, debiendo esta defmid6n haber sido hechaen forma sensata y clúücamente útil

6. Si la prueba se propone como parte de ungrupo o seaJencia de pruebas, ¿se determinó sucontribución a la validez global?

En muchas condiciones, una prueba diagn6stica in-dividual explora 5610una de varias manifestaciones deuna enfennedad. Por ejemplo, en eJ diagnóstico dela trombosis VenQSaprofunda, la pletismografía porJ~

81

LA UVlITA DI: 1NTU11OAOÓ" CLbncA..,

40. PUO-IIAUO, 1988

impedancia examina cl vaciamiento \'U)OSO,mientrasqu~ el rastreo con fibrinógmo marcado con 111$ex-plora la activid3d de los (actores de coagulación en elsitio de la trombosis 08). Más aún, la pletismografíaes más sensible en la detección de trombosis venosas

proximale-s que m las distales, mientras que la situa-ciÓn im"ersa se aplica para el ra~treo venoso. Comoresultado, la aplicación secuencia! de estas pruC"basesla más apropiada: si la pletlsmografta es positIva, sellega al diagnóstico y se inicia tratamiento en {oro1ainmediata; si la pletismografia es negativa, se prac-

- tica el rastreo venosoy el diagnósticoy las decisionestcra¡x.l1ticas dti>endcrán de}; resultad?. - .

CülÚ"an.\cntt> 110_ticne sl't)tjdo evaluar Ja utilicla.d - -

cl~1rastreo \Tneso comparándolo en fonna sim-plecon-el e-t.i.ndar idcal de la venografia. La evaluación apro-piada de su \-alidezy utiiidad clínica debe cons:derar~u concordancia con la \'cnografia en pacientes s:nto-l11;lticosy con una p!etismografía negativa. Otra fonDade e,"aluación apropiada consideraría la concordanciadI' lo~ rcsultados combinados del rastreo venoso y lap!<,tiSll1o<.!rafiacon la venografia.

En resumrn. cada uno de los componentes de unasl.'rie de prurbas diagn6sticas debe ser evaluado dentrodd contexto dI.'su empleo clínico.

7~ ¿Se describieron con sufirif'nte detalle lastácticas para desarrolJar la prueba, de maneraque ésta pueda replicarse con exactitud?

Si los autores concluyCDque su prueba diagnósticadebe St"rutilizada, entonces deben decir a sus lectorescómo hacerlo; esta descripci6n debe consi<krar tantolas características de los pacientes como 10$...procedi-mientos de desarroI1ode la prueba y de la interpreta-c:ón de sus multados, ¿Se requieren condiciones es--pe-cialC$en términos de líquidos, dieta o actividadfísica? ¿Qué medicamentos deben evitarse? ¿Qué tandoloroso es el procedimiento y qué se hace para ami-norar cua]quitT molestia? ¿Qu~ precauciones debens~r tomadas durante y después de la prueba? ¿C6modebe trnnsportarc.e la muestra y c6mo debe aImace-narse para análisis sub9l'CUente?Estas estrategias y pre-cauciones deben ser descritas si se desea que los pa-cientes de uno se beneficien con la prueba d:agnósticapropuesta.

8. ¿Se determinóla "utilidad" de la prueba?El criterio fundamental de una prueba diagnóstica

o de cualquier otra maniobra clínica considera los be-ndicios para el paciente. Si se está de acuerdo coneste aspecto, el lector debe analizar e] artículo paraver si los autores fueron más allá de lo que a la exac-titud, precisión y otras propiedades se refiere, es decir,si se preocuparon de explorar las consecuencias a largoplazo del USOde la prueba diagn6stita:

.82

Además de describir lo que ocurrió con 101 pa-cientes clasificados correctamente por' la prueba diag-nóstica, los autom deben cfe.scribirlo acontecido a los

pacientes que tuvieron resultados falsamente positivos,aqut."lloscon resultados positi,.'OSque en realidad notenían la enfennedad) -y aquellos que tuvieron resul-tados fabamente negativos ,los que tuvieron resultadosnegativos pese a que en ~idad tenían la enferme-dad). Más aún, si la aplicación de la prueba implicaun retraso en el inicio de la terapia definitiva (mien-tras el procedimiento se reprograma, los tubos con lasmuestras se incuban o las laminiIlas esperan ser leídas) ,

las con~cuencias de tal retta.sQ deberán ser descritas.

. Por Cejemplo,éonsidén-se..el estudio -que ha eva-. - IUado-b. utilidad de prneb3s (10 invash'as en el diag-

nóstico de la trombosis venosa profunda de la pierna,dond~ se han evaluado también las consecuencias de

retardar el inicio de anticoagulantes en aquellos pa-cientes con una pletismografra por impedancia nega-tiva (una prueba rápida) hasta que, o a menos q\1e,el rastreo venoso con fibrinógeno marcado con ¡tUse hiciera positivo (18). El rastreo venoso tarda horaso incluso días en hacerse positivo cuando los trombosvcnOSO5son pequeños o se hallan confinados a lapantorrilla; por ello, es importante determinar e in-(onuar si algunOS'pacient~ presentan eventos embóli-tOSdurante este intervalo de espera (afortunadamenteno los presentan). Más aún, comparaciones de estasinvestigacíones contra el estándar ideal de la veno-grafía han documentado las consecuencias del trata-miento de pacientes con resultados falsamente po-sitivos y las consecuencias de su suspensión en pa-cim1Cs con resultados falsamente negativos. Vale lapena enfatizar el parecido de este enfoque a la defi-nici6n "terapéutica" de normalidad. *

USODE LASCUIAS E.'Jt{LA LECTUlU

Aplicando las guías expuestas, el lector debe sercapaz de decidir si una prueba diagnóstica es útil ensu memo o DOlo es, o si simplemente no ha sido eva-luada en forma adecuada. Dependiendo del contextoen el cual se desenvuelve d lector, una u otra de lasocho guías será la más importante. Si la guía másimportante se satisface en forma confrable, entoncespuede pasarse a las otras; si éste no es el caso, el ~tículo puede ser eliminado sin pasar a aspectos ulte-riores. De esta manera, se da mayor eficiencia al usodel tiempo disponible para la lectura. Cuando sebusca seJ.eccíonar la mejor alternativa diagn6stica de

.A este rapecto, es una pena que el término de "efica-cia diun6stica" se baya introducido en la literatura. 8Obretodo oor su empleo como siD6Dimode exactitud mA, que deutilidad.

c6..o Un.TU UiDlCAa 1/.P.,. "14'" ... ".,.. ~

un grupo dl' pruebas competitivas, las guias aqui ex.puestas facilitm su comparación. y es en base a estacomparación que el ll'Ctor puede RJeccionar la pnlebaque Int'jor Sl' ajUSte a sus requerimientoS.

El siguiente capítulo de esta serie considerará lostrabajos sobre curw clínico y pronóstico de una en-fermedad.

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83

t.. Rn. 10m. ena. (Mlll.)4Q: 1S-9O. 1981

COMO Ll'-ER REVISTAS MEDlCAS

111. --Para~occre! curso clínico y pronOstico_de la enferrn~dad*,

DLP:\RT~MENTO DE EPIDE-MIOLOGIA~UNICA y BIOBSTADIs:rICA.--UNIVERSIDAD McMASTER, HAMILTON-ONTARIO. CANADA

Esta es la tercera parte de una serie dedicada adesarrollar estrategias y tácticas efectivas. a la vez queeficientes. para leer revistas médicas. Esta parte serefiere al prop6sito de leer estas revistas para tenerconocimiento del curso cl1nico y del pron6stico decierta C1Úermedad.Como en los capítulos anteriores,las ~as de lectura comienzan por los cuatro prin-cipios generales de examinar el titulo. los autortS, elresumen y el sit:o de realizaci6n del estudio (Fig. 1).Después, las reglas son diferentes dependiendo delobjetivo del lector.

PRESENTACION DE CMOS

Un ingeniero de 32 años de edad. sano por lodemás. expulsa (y desecha) un cálculo urinario. Niel intmogatorio ni la exploraci6n fJSicarevelan datossignificativos y el análisis de orina Y la cuantificaci6nde calcio sérico resultan normales. Usted se preguntasi el riesgo dc_recurrencia es suficientemente altO parajusmu:ar una evaluación más profunda.

Una robl;1staniña de 12 años es envWh a su con-sulta cbdo que en un examen rutinario en su escuelase le encontró escoliosis de 10 grados. Una vez queusted corrobora el hallazgo. los padres de la niña leexpresan su preocupación de que en e1 futuro ellallegue a ser una inválida.

Un contador de 37 años tiene colitis ulcerativa cr6-

ni~ bien controlada. de 20 años de evolución. Apesar de que el proceso se encuentra confinado alcolon izquierdo~un colega 10 ha enviado a usted paraque considere la conveniencia de realizar una colec-

tOIlÚapara impedir el desarrollo futuro de cáncer co-lorrectal.

Comentario

Un aspecto central para el manejo clínico de estospacientes consiste en reflexionar a:>bre el CW'IOmásprobable que estas enfel1:Mdades seguirán en el tiem-po : ¿recurrirá el paso de cálculos urinarios. o hasido el episodio una manifestación de alguna enfer-medad grave que requim: de diagn6stico inmediato?¿ Progresará la escoliasis de lOgrados a un estado deserio deterioro fisico o fJSio16gico?¿Ttenen los pacien-tes con colitis ulcerativa que afecta e1 lado izquierdoun riesgo mayor de desarrollar cáncer colorndal? -Estos cuestionamientos son fundamentales al decidir

a>bre la necesidad de alguna intervenci6n en estos ca-sos y para planear una explicación y comejo apro-piados para los enfermos y sus familias.

Cada uno de estos pacientes está experimentandola historia natural de su enfermedad -a decir-, el pro-ceso de interacción del sujeto con los factores causa1esY el resto del medio ambiente, que ocurre a 10 largodel tiempo. y que comienza con d inicio bio16gico dela enfermedad y termina. con la recuperaci6n, la muer-te o algún otro estado físico, social o emocional. Paralos clínicos resulta de especial interés aquella parte deesta historia natural que comienza con el primer signoo síntoma inconfundible de enfermedad: el curso clf-nico. Para s~r más precisos. 10 que se nos pide es for-mular juicios sobre el pronóstico, o sea sobre la. proba-bilidad de que uno u otro de los desenlaces posibles

Solicittuf de sobretiros: Unidad de Epidmüol~a Clínica. e/o Dr. Samuel PODa: de Le6n. Instituto Nacional de la Nutrici6nSalvador Zubirán. Va.sco de Quiroo, 13. Delejtaci6n Tlalpan. 14000 -México.D. F. Méxic:a.. Traducci6n del onginal publicado en el Canadian Medica1AssociationJoumal. vol. 124; PP. 869-8.72.1981.

85

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'-11, 1. Los primnos p¡uos dI' cÓmo 1m arlkulos 1'11ul1a n'vista c líojea.

ocurran en la historia natural y el CUfSOclínico de. unaenleonedad.

Para tener infonnación acerca del curso clínico yel pronóstico de la enfermedad podemos buscar ar-tículos médicos que se refieran a e$tos puntos o po-demos preguntar a alguien que los haya leído,- pero¿qué valor podemos adjudicar a ~ escritos? En laliteratura, las tasas de recurrencia de cálculos urina-rios varian desck 40% (1) (en cuyo caso podríamosabstenemos de un estudio más profundo después deun primer cálculo) basta casi 100% (2) (situación enla que sería preferible llevar a cabo un estu<}ioa fon-do), Las variaciones en las tasas publicadas de recu-peración espontánea en casos de escoliosis son del or-den de siete veces entre la menor y la mayor (3), ypara el riesgo de cáncer en pacientes con colitis ul-cf'rativa son de tres veces, desde 3% (4) basta casilO~ó (5), Ante tanta inconsistencia en los artículosmédicos uno se pregunta: ¿cómo es que podemos usar-los sensatamente para hacer decisiones clínicas, acer-ca del curso clínico y pronóstico de la enIennedad?

86

Buena parte de las inconsistencias entre los estudiospublicados sobre el curso clínico y pronóstico le do-ben a las diversas formas (muchas de ellas err6neas)en que los autores seleccionaron y siguieron a los pa-cientci, Sin embargo, .los requerimientos para el es-tumo apropiado del curso clínico y pronóstico son re-lativamente sencillos, incluyen ese "sentido común aplio-cado" que se ha mencionado en capítulos anterioRsde esta serie, y pueden resumirse en un breve con-junto de normas o guías de lectura que puedan seraplicadas rápidamente a t~ artículos publicados (6).

GUlAS PARA LEER ARTICULaSSOBRE EL CURSO CLINICO yPRONOSTICO DE LA ENFERMEDAD

Para mayor facilidad, las seiJ guías pueden serenunciadas en (oona de preguntas, que se listan enla tabla 1. Puesto que su foco de acción es la fonnaen que el estudio fue realizado, deben aplicarse a lasección de Material (o Pacientesj 'Y Métodos.

06.~o uu tnUTU xim:.u 111.Par. ~ ., tarso elI.wo , ~ l... l'A/mMÜ¿

TULA iCUlAS P.o\RAlEER ARTICULOS SOBRE EL CURSO

CLl~I(;O V PRONOSTICO DE LA E..'iFEKMED.-\D

l. (Se reunió u:na "cohorte incipiente"?2. (Se doacribió el patrÓn de referencia de cuos?,. ¿ Se ~ UD aecuimi~to completo?... ¿Se deaanollaron y UJarO11criteriOl objetivos para eva-

luar el deaenlace?5. (La evaluación del reJu1t&doo desenlace ae hizo en for-

ma cieaa?6. ¿Se tuvo en cuenta el papel de otros factorea pronósticos

pertinentes?

1. ¡Se reunió una "cohorte incipiente"*?

~'~-~ ~..if~~~"'"~~~..-;y~~~--~~ Este.puede-ser~ par ejempl(),cuando sur-ge la primera"manifestaci6n de la enfermedad no atTi~buible a otro problema o cuando el paciente recibeSu primer tratamiento definitivo (con intento cura-ti,,'O). Así se asegura que aquellos que sucumban ose recuperen por completo sean incluidos junto conqu:enes persistieron con la enfermedad.

Muchos estudios sobre pronóstico se realizan en unsentido inverso. Por ejemplo, varios estudios sobre elriesgo de recurrencia de cálculos urinarios indagan sipacientes sintomáticos en ese momento han arrojadocálculos con a1tlerioridad. Ai ~ctuar así, no le prestaatención al hecho de que los formadores recurrentesde cá1cu!os (con antecedentes positivos) tienen múl-tiples oportunidades de ser incluidos en tales serirs;por el contrario, los enfermos sin recurrencia (con an-tecedentes negativos) s6lo tienen una oportunidadde Stt incluidos. i No es sorprendente que las tasas derecurrencia difieran considerablemente entre los di-

venas estudios! Asimismo, en un estudio reciente so-bre el riesgo de cáncer en pa6entes con colitis ulCC'-rativa, la razón para incluir a vuios casos fue precisa-mente el desarrollo de cáncer en eUos (5).

Es claro que estos enfermos' no ~ sido segui-dos desde el bücio de la colitis r. puesto que los pa-cientes con colitis que no desapollaron el cáncer nohubieran entrado al estudio a! tra.vés de ese procedi-miento de selección, et riesgo aparente de cáncer enesta entidad se elevaría artificia1mente (6).

Las consecuencias de no reunir. una cohorte inci-pin1te para un estudio de curso clínico y pronósticoson impredecibles. En los problemas que se plantearonen la introducción a este capítulo el efecto sería haceraparecer el pronóstico más pesimista de ]0 que es enrealidad Sin embargo. también puede ocurrir el errordel pronóstico de pacientes con infarto del miocardio.N. del T.: Desde el punto de vista epidemioJ6,{ico.eltérmino colaD". se. refiere a un conjunto de sujetos (enfer-mos o DO) que tOn identificados y reunidOl en un momentobioIóRico. equiparable para todoa, y que a partir de entoncesIIODICI(Uidosa lo w.o del tiempo.

:::

opuesto. Supóngase que nos int~ saber mú acercay que para ello leemos un ¡u-ticulo acerca de un COD-junto de enfermos con est~ problema que fue reunidoen una unidad de cuidados inknsi\'os para coronarios,Un serio defecto de tal estudio es que Do incluiría aaquellos sujetos con infarto que mueren antes de po-der negar a la unidad, no obstante q~ estos pacien-tes constituyen más de la mitad de las muert~ queocurren dentro dd primer año drSde cl inicio de un

-- infarto al miocardio. Como resultado, y en contraste alos ejemplos previos, la conclusión de este estudio se-ria la de un pronóstico falsapJente optimista.

Por Jo tanto, ~ un error'fabl, en estudios de pro--nóstico,=d no reuriir.una cohorte incipie~teapropia- -

da, de- pacientes que están ep -un punto -temprano--y .uniforme del curso de su enfennedad. De ~ta forma,

. la aplicación de esta norma a un artículo p~de au-mentar su eficiencia al leer revistas médicas: Si los

autores no reunieron una cohorte incipiente, desecheel artículo de inmediato y pase a otra cosa.

2. ¿Se describió el patrón de referencia decasos?

~~"""--:'i- '-'-¡L.~~'tV"-~mh'!!!.ft'!I.!~."~. Esto es necesano paraque~~ '~."'"JIN"IftU t!I ~Ina'"

~Ji;~~~~ en su ,>rác-tica clínica. ¿Vienen los casos de un centro de aten-ción primaria (o del primer nivel)? ¿Fueron vigiladostodos los hospitales de una cierta región en búsquedade casos? ¿Se reuni6 a los pacientes en un centro deatención terciario, que atrae a los desahuciados. a losricos o a los casos raros?

Los estudios de curso clínico y pronóstico de laenfermedad frecuentemente tropiezan al decidir el ~canismo de reunión de los pacientes. Son cuatro alos principales tipos de sesgo que pueden introducirseen esta etapa:- (6. 7) a) Sesgo centrEpeto: La repu-tación de un centro médico importante proviene enparte de su pericia en un área espe--iartzada-de laclínica; por ]0 mismo, en ese sitio se concentrado ca-sos problema que se piense pueden benefu:iane detal experiencia. b} Sesgo de popularidad: En este ti-po de centros los ~pe¡ tc4 pueden. admitir y vigilarpreferentemenk a los casos in~ntes o que repre-sentan un reto en alguna (orma, en ~ de aquelloscasos comunes o poco problemáticos. e) Sesgo por ti"tros de refnencia: La selección que ocurre en cual-quier etapa del proceso de referencia (es decir, desdela aparici6n de la primera manifestación que lleva aconsultar a un médico, hasta que llega al sitio de lainvestigación) puede generar muestras de enfermosen los centros de nivel terciario que ~ sustancia]-mente diferentes de aque1l95 que se -encuentran en.la

87

LA a&Yd1'4 Da ~ ~ .1fAI>."M\~1-

población ¡enenl d) $1110 M _cuillilúltlll dÜlp6l-tit¡.: Los pacientes dif1el'el1en 111c:apacidad ecoo6mi-ea y ubicación geográfica para poder alc:anzar Ja kc-noIogía clínica que permite ideDtiftearlos como elegt-

. bleS para estudios del curso clínico y proo6stico de laenlenned3d. Por lo tanto. si esta accesibilidad dif.rente está ligada al riesgo de un desenlace advcno.los ~ultados distorsionarlan las conclusiones del es-

ludio. Por ejemplo, si los pacientes con cefalea debidaa twnores cerebrales tuvieran más fácil acceso a la

lomograf1& axia1 computadorizada de cráneo que lOspa¡:ientes con cefalea secundaria a causas benignas.el 'resultado de un estudio mostraría. unpn:mó$tico.fa!s.unmtc ffialócn esta entidad (la cefalea. en forma

gcn~rlca). .

Así es como los sesgos de muestreo pueden alterartanto las tasas como el momento de desarrollo apa-rente de desenlaces pron6sticos importantes. A pesarde esta grave limitante, el estudio' de cohortes inci-pientes en centros de atenci6n de tercer nivel puederesultar de utilidad para otros clínicos que laboran ent'Stablecimientos similares. En principio,_-los estudiosen este tipo de centros pueden proporcionar informa-ción útil respecto a la importancia potencial de sub-grupos pronósticos, siempre y cuando los sesgos demuestreo antes referidos afecten a cada uno de los

subgrupos por igual sin embargo. es dificil d::-mostrar.y riesgoso aswnir, la validez de esta última suposici6n.

"""""""'.. . =" r ~.- de la. en.fer-.~, ..

medad. No debemos t'Sperar que se eviten por casua~lidad. Sin exigir un estudio dd tipo de Framingham, '.~

en el que se reunió una gran PO~\Ie 10:-guida cercanamente por déca~ ~

"r--~~-'~-'~-- 1 -~---~ deatención médica de una cierta regi6n, sea a tra\"~ deJa misión de los ~pedientes clínicos existentes, otoda\1a mejor, mediant~ la vigilancia continua para lacaptación de nue\"OScasos.

En resumen, el conocimiento de cómo se reunieronlos. pacientes para tI estudio, e infonnaci6n adic:onalsobre su edad, 5C."XO,gravedad de la enfermedad y al-teraciones coexistentes u otros datos, le pcnnitirán austed decidir si se parecen lo sufICiente a los pacientesque acostumbra ver en su práctica, para poder aplicara dIos los ~ultados del estudio en cuestión.

3 ¿Se logró un seguimiento completo?

~. ";~~~(~r.l':"'!flíK':\~rnl"~e.f4(;1i(~"t~g~í:;¡'W,!"'¡'¡.;~\;;¡¡:~1í1:;il.\r;;; le",

~~ ~Wf""~_~vA..W'.--1.. '"

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lo abendoo. pcw nchao a aJc6a~~mirt)tO. porque le m:uperu, porque mueren, por-que cambianal sitio de residencia,!o mnp.~~ PO'"que se cansan de estar siendo sT'~ médicamente.Todas estas razona estin ligadas . importantes desen-laces pronósticosy. si UStedva a~ emplear los n:su1la-dos del articulo para hacer juicio. pr0068ticos acercade sus propios pacientes, merece ~ cómo evolucio-

naron todos los miembros de la coporte incipiente., Por SUPU~I es dif"lCil para ~ autores lograr la

perfección. cabe la posibilidad ~ que pierdan unoscuantos miembros de su cobone: incipiente. Sin em-bargo. existen al~ reglas ~ que usted pue-deapÍicar ~'. . -11L_1.«-dL.~_..! """""1> .11.

se pimien más"de . 20%, probable-mente no valga la pena conocer~Ios resultados. AsípueS, con esta regla usted cuenta con otra tácticapara aumentar su eficiencia: si el artículo sólo dacuenta de menos de 80% de la cohorte incipienteoriginal seguida para conocer su «:uno clínico y pro-nóstico, puede desecharlo.

4. ¿Se desarroDaron y usaron criterios obje-tivos para e\-a1uar el desenlace 7

Los resultados pronósticoso desenlaces ~ de-ruúrse en términos objeti\'OSy explícitos. de tal formaque el lector del infonne correspondiente sea capazde aplicarlos a su propia práctica. Suponga que en-cuentra un anículo acerca del pron6s.ti(:o de pacientescon ataques de isquemia cerebral transitoria. Si elartículo habla del l'Íesgi>de sufrir ulteriormente un"accidente \'aSCUlar cerebral" (AVC) , sin presentarcriterios objetn'OS, explícitos de 10 que constituyetal, usted se encuentra en un ~entO. ¿Se de-cidió denominar AVe a cuadros caracterizados porserio deterioromontor o sensorial.de tal forma que lasvíctimas requieren ser asistidasPiara vestirse. alimen-tane

.

y asea rsr? ¿O es. que .Ia

.

.~.'

.

' .

.

roda. de. los conside-

rados AVe SODe»nbJOS triviab.o meramente pasa-jeros en la SeDsaci6no en los ~.. jos superfICialesoprofundos? LasimpJicadones de 'estas diferentes defi-niciones, para aconsejar pacientes o iniciar tratan!ien-tOS,son pasmosas.

Un artículo no sólo debe describir criterios objeti-

vos y explícitos para identificar los diversos desenla-ces, sino que también debe dar evidencias de que es-tos crilefÍosfueron aplicados en una fonna consis-tente. En otro conjunto de Discusiones Sobre Epide-miología Clínica, acerca de discrepancias clínicas, sedemostró cómo incluso los clínicos experimentados dis-crepan entre !tí acerca de manifestaciones pivote deuna enfenneda.d (8). Esto lle\"3.a que lo que es un

AVe para un clínico, es sólo ~ variante nonnal

c6aíO LOa UYl8TU ldacAa 111.".,.~ " nano.. , ~ h ,. "¡ma~

para otrO. por lo tanto. el pron6aico aparente de unpaciente no será determinado por la bAologiasiDoporel azar, que decidirá cuál médico es seleccionadopararealizar la evaluación definitiva..

Lo anterior DOJl1evaa la siguientegula:5. ¡La evaluación del resultado o desenlace

se hizo en forma ciega1'

18 .'",'jQ>qj"""" ~tnr":.IIU~" ~ ~1IIJWqjo",.;;iWi';pON~"..""~. .~.~~~,""."_".r,;¡'¡.,~.'"" .".",',',."!","..,, rl1iilii'::ci~;~,,' ~~'-' ',!l;'~_'-tlj,!T.~

de los pacientes (es decir, que hayan sido cegados adichos rasgos). En esta forma. !le pueden evitar dos

"fuentes adici°l!ab de sesgo (6, ;): a} ~.¡¡.;:.~,, ~ .~".~_que ~ ,que un pac!enre,

tiene' un factor pronóstico ~e supuesta importancia I!I~,,-:¡f~

elevante. b)~~.,"'C:_- ~--~-- -El conocimiento previo de las

caracteIÍ5t:cas clínicas de un caso puede Bm~"

~~Sf(. .J!EP~~~~ u otros es-peci3listas que interpretan estudios con fines de diag-nóstico.

El sesgo por expectación ha sido ejemplificado enla. discusión de q»idemiología cünica antes referida (8).A(1n en la práctica de rutina. a fin de atenuarlo, mu-chos centros clínicos reconocen la necesidad de una

, evaluaciónciega inicial de pruebas diagnósticascomoelectrocardiogramas y radiografias (9). El sesgo porsospecha diagnchtica puede e\;tarse sujetando a todoslos pacM:ntesen la investigación a las mismas pruebasdiagnósticas, quizá a intervalos fijados de antemano Y.por supuesto, al fmal del estudio.-

¿Existe algún problema. cuando el desenlace esla. muerte? Evidentemente no se requiere cegar para~-aluar un resultado tan "riguroso". Sin embargo, sibien registrar el suceso de la muerte es una tarea nadaambigua (y por tanto no amenta realiza~ en formaciega), el asigD3r una causa a la muerte sí está su-jeto a los sesgos por expectaci6n y sospecha diagr.ó:-tica y, por ende. debe hacerse en forma ciega.

6. ¡Se tuvo en cuenta el papel de otros fac-tores pronósticos pertinentes?

Supongamos que usted quería saber si la dura-ci6n de la colita ulcerativa de su paciente era. unadeterminante importante del riesgo de cáncer. Paraobtener una respuesta firme, a usted le gustaría es:arseguro (a) de que no hubiera interferencia de otrosfactores que podrían afectar tanto la duración de laenfennedad como su pronóstico (v. gr.: edad mástemprana al inicio, más cursos de un amplio espectrode tratamientos, etc.). El no cumplir con esta norma

~a resultar en atribuir roles causales a factores que

son 1610 "'marcadores" de otroI con importancia real(y que Do fueron identificados apropiadamente).

Generalmente. es imposible que UD lector cünicoesté suficientemente familiarizado con el zapateado DU-tem~tico ftDp~O para ajustar los datos de acul'rdoal efecto de OtrQsfactores pronósticos, como para d~dr si los autores deberían haber usado un análiÚ de

función discriminante en \'ez de una. regresión logí5-tica múltiple a pasos. Esta es una situación en la queusted debe (y usualmente puede) confiar en que 10L'editores de la revista hayan hecho que el artículo{¡¡era revisado y aprobado por un buen bioestadístico.~in embargo. si no se intent6 .llevar a cabo ningúnajuste por otros factores pronósticos, es poco proba-

, bleqüe el aruculoha)"& 'sido revisado minuciosamente, desde el punto de vista. metodol6gico; en este Ca!O,

el lector es el responsable de decidir ~i era necesariaalguna forma. de ajuste de los datos' (o tomar encuenta el papel de otros factores pronósticos).

USO DE ESTAS GllJAS PAlU. LA LECTURA

En este capítulo se han desarrollado seis guías queun cünico atareado puede aplicar a un artículo queverse sobre el curso clínico y pronóstico de la enIe~medad. La aplicación de estas guías debe tener dosresultados: a) USted puede desechar pronto muchos,si no es que todos, de los artículos que encuentre so-bre este tema, lo que incrementa la eficiencia deiprecioso tiempo que dedica a la. lectura. Esto ocurriráespecialmente si aplica con rigor la primera guía (¿ Sereunió una. cohorte incipiente?») puesto que la mayo-ría. de los estudios defectuosos sobre este t6pico nosatisfacen este requisito inicial. b) Los artículos quecumplan con las guías le proporcionarán informaciónpronóstiea ~-álida, consistenle y aplicable en su prop' apráctica clínica.

El siguiente capítulo de esta. serie conside¡:ará lasnonnas para leer artículos médicos dedicados a. bbúsqueda. de las causas de enfermedad en el hombT~.

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parte i como leer revistas cientificas

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