pares craneales ix y x
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M I J A I L A L E J A N D R O T A P I A M O R E N O
PARES CRANEALES IX Y X
PAR CRANEAL IX (GLOSOFARÍNGEO)
FUNCIONES
• Eferencia visceral especial: inervación motora al músculo estilofaríngeo.
• Eferencia visceral general: visceral motora (parasimpática) a glándula parótida por el nervio petroso superficial menor.
• Aferencia general sensorial: sensorial somática de oidoexterno posterior, trago, tercio posterior de la lengua, paladar suave, nasofaringe, membrana timpánica, tubo o trompa de eustaquio y región mastoidea.
• Aferencia visceral: sensor visceral del cuerpo carotídeo(quimiorreceptores) y seno carotídeo (barorreceptores).
• Aferencia especial: gusto del tercio posterior de la lengua.
ANATOMÍA
• El nervio glosofaríngeo emerge del bulbo raquídeo ventral a la oliva y al pedúnculo cerebelar inferior dorsalmentesurco postolivar
• Emerge como el más rostral, siendo la 3era de 5 raíces que emergen para formar los nervios IX, X y raíz craneal del XI.
• En su trayecto subaracnoideo (15mm) atraviesa la cisterna cerebelo medular.
• Antes de emerger por el foramen yugular del cráneo este emite la rama del nervio timpánico o de Jacobson al oído medio.
• O: oliva
• VA: arteria vertebral
• AICA: arteria
cerebelar inferior
anterior
• PICA: arteria
cerebelar inferior
posterior
• En el foramen yugular descansa anteriormente (parsnervosa) a X y XI (que están en la pars vascularis).
• Este nervio emerge del foramen yugular posterior a la apófisis estiloides. Posteriormente desciende lateral a la faringe entre la arteria carótida interna y la vena yugular interna en el espacio carotídeo.
• Inerva al músculo estilofaríngeo y después penetra en los músculos constrictores de la faringe (por encima del nivel del constrictor medial) para alcanzar la porción posterior de la lengua.
• 2: ganglio sup
• 3: ganglio inf
• 5: n. ambiguo
• 7: n. salv. Inf
• 11: n. solitario
• 12: ne. Timpan.
• 13: ne. Sin. Car.
• 14: seno car
• 15: cuerpo car
• 16: ramas faríng
• 17: n. al estilofar
• 18: ramas tonsil
• 19: ramas lingu
• 20: fibr. gustativ
RAMAS Y FUNCIONES
• Nervio timpánico: parasimpático+sensorial (membrana timpánica y trompa de Eustaquio)
• For. Yuggang infcanalículo inf timpcav timp
• Ya en porción inf de h. temp se ramifica y junto con n. caroticotimpánicos forma el plexo timpánico que da nervios superficiales petrosos mayor y menor y ramas sensoriales a mucosa timpánica, céls. Mastoideas y trompa de eustaquio
• Rama motora a estilofaríngeo
• Inervación sensorial al seno y cuerpos carotídeos
• Ramas faríngeas de oro a nasofarínge
• Ramas tonsilares a tónsila palatina y paladar blando
• Ramas linguales sensoriales y de gusto.
VÍAS FUNCIONALES
• EEV: porción rostral del n. ambiguo inerva m.
estilofaríngeo y parte superior de constrictor de la
faringe
• EGV: Después del plexo timpánico el NPmS entra al
cráneo a través de un pequeño canal en la
porción petrosa del temporal después regresa a
través del foramen oval donde hace sinápsis con el
ganglio ótico. Fibras posganglionares viajan con el
n. auriculotemporal a la parótida para causar
vasodilatación y salivación
• ASG: Sensación de oído, trago, lengua, paladar
blando, oro y nasofarínge viajan vía ramas lingual,
tonsilar y faríngea al ganglio superior y después al n.
espinal caudal del V, la sensación del plexo
timpánico viaja al nervio timpánico y
posteriormente al ganglio inferior y al n. espinal del
V.
• AV: Barorreceptoraumento de presiónseno
carotídeoganglio inferiortracto solitarion.
caudado solitariointerneuronasn. dorsal de X
respuesta vagal
• 2: ganglio sup
• 3: ganglio inf
• 5: n. ambiguo
• 7: n. salv. Inf
• 11: n. solitario
• 12: ne. Timpan.
• 13: ne. Sin. Car.
• 14: seno car
• 15: cuerpo car
• 16: ramas faríng
• 17: n. al estilofar
• 18: ramas tonsil
• 19: ramas lingu
• 20: fibr. gustativ
• AV: quimiorreceptores en cuerpo carotídeoCO2
y O2nervio de Heringganglio inferiorn. del
tracto solitarion. caudado
solitariointerneuronacentro respiratorio de BR
• AE: fibras gustativas en el tercio posterior de la
lengua, faringe posterior y trompa de Eustaquio transmitenganglio inferiorn. rostral
solitarioformación reticularn. posteromedial
ventral del tálamo contralateral
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
FENÓMENO DE VERNET
• Elevación del paladar blando
– Solicite al paciente que abra la boca y diga “a”, lo
que producirá la elevación del velo del paladar.
– Observe la úvula (si la lengua no se lo permite,
deprímala con la ayuda de un depresor), que debe
estar en posición medial.
REFLEJO FARÍNGEO O NAUSEOSO
• Solicite al paciente que abra la boca y, con la ayuda de un depresor lingual, estimule cada lado de la pared posterior de la faringe, lo que provocará la contracción de esta, con desplazamiento posterior de la lengua y sensación nauseosa.
*Al ser una evaluación bastante desagradable, se recomienda realizarla sólo si hay sospecha de patología.
**Exploración del par IX (aferente, n. caudal solitario) y X (eferente, n. ambiguo).
PATOLOGÍA DEL IX PAR CRANEAL
• Las patologías aisladas del nervio IX son muy raras,
y suelen asociarse a compresiones vasculares del
nervio.
Tipos de lesiones
-Lesiones supranucleares
-Lesiones del tallo cerebral
-Lesiones del espacio subaracnoideo
-Lesiones en el foramen yugular
-Lesiones extracraneanas
LESIONES SUPRANUCLEARES
• Las lesiones unilaterales supranucleares no causan
déficit puesto que hay inervación corticobulbar
bilateral del núcleo ambiguo.
• Lesiones corticobulbares de neurona motora
superior pueden resultar en disfunción severa de
IX, X y asociarse a disfagia severa. En adición, un
síndrome conocido como parálisis pseudobulbar
caracterizado por disfagia severa, disartria
espástica y pérdida de control emocional con
llanto patológico.
LESIONES DEL TALLO CEREBRAL
• La localización se facilita por involucro
de otros pares craneales.
• Causas específicas:
Neoplasia, enfermedad
inflamatoria/desmielinizante, enfermed
ad vascular (PICA) y siringobulbia.
LESIONES DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO
• Lesiones del ángulo cerebelopontino que pueden
afectar pares craneales por efecto de masa.
• Schwannomas de porción inferior de pares
craneales se pueden dar en segmentos de
cisterna.
• Neuralgia del glosofaríngeo
LESIONES EN EL FORAMEN YUGULAR
• Cualquier obstrucción puede dar involucro tanto
de IX como de X y XI.
• Neoplasia
• Trauma
• Síndrome de Vernet: consiste en paresia de los
músculos trapecio y ECM, disfonía, disfagia, paresia
ipsilateral de cuerdas bucales, pérdida sensitiva en
tercio lingual involucrado, pérdida de reflejo
nauseoso y sensación de faringe, laringe, paladar
y úvula.
LESIONES EXTRACRANEALES
• Lesión, infiltración o compresión del cuello
• Síndrome de Collet-Sicard: se refiere a paresis
ipsilateral de IX, X, XI y XII. Generalmente por
trauma penetrante.
• Síndrome de Villaret: Se refiere a paresis ipsilateral
de IX, X, XI y XII con síndrome de Horner e involucro
inconstante de VII
• Síndrome de Eagle: Elongamiento o calcificación
de apófisis y/o ligamento estilomastoideo pueden
causar atrapamiento de IX llevando a dolor de
garganta y dolor de oído.
PAR CRANEAL X (VAGO)
FUNCIONES
• EVE: Control branquial motor de músculos faríngeos y laríngeos. Todos los músculos de la laringe, faringe y paladar EXCEPTO el estilofaringeo(IX) y el tensor del paladar (V3).
• EVG: visceral motor (parasimpática) a músculos lisos y glándulas de la faringe, laringe, corazón, esófago, estómago y otras vísceras toracoabdominales hasta la flexura esplénica.
• AGS: inervación sensorial somática de oído, meato auditorio externo, superficie externa de membrana timpánica, duramadre de fosa craneal posterior.
FUNCIONES
• AV: visceral sensorial de la faringe, laringe,
tráquea, pulmones, esófago, estómago, y otras
vísceras toracoabdominales hasta la flexura
esplénica, quimio y barorreceptores.
• AE: especial sensorial para el sabor de la epiglotis,
paladar duro y blando y faringe.
ANATOMÍA
• El X sale de la médula entre la oliva y el
pedúnculo cerebeloso inferior, consistiendo de 8 a
10 raicillas que atraviesan la cisterna
cerebelomedular y convergen en un solo tronco en
la emergencia a nivel del foramen yugular.
• Dentro del foramen yugular se encuentra en la pars
vascularis junto con el XI.
• O: oliva
• VA: arteria vertebral
• AICA: arteria
cerebelar inferior
anterior
• PICA: arteria
cerebelar inferior
posterior
ANATOMÍA
• El ganglio superior o yugular se encuentra entre el
foramen yugular, donde se une con el XI, el ganglio
yugular posee principalmente cuerpos de neuronas
sensoriales que brindan AGS.
• -Del ganglio yugular se emiten ramas meníngeas y
ramas auriculares o de Arnold.
• Siguiendo a su salida por el foramen yugular X
aumenta de tamaño en el segundo ganglio, el
ganglio inferior o nodoso, que principalmente de
AV y AS.
• Posteriormente el tronco principal de X desciende al cuello, viajando en la vaina carotidea junto con la arteria carótida y vena yugular dando las ramas laríngeo recurrente y cardiaca superior.
• Finalmente el nervio vago entra al tórax, cruzando la arteria subclavia en el lado derecho y viajando entre la carótida común y arteria subclavia en el lado izquierdo. En el mediastino posterior ambos nervios vagos dan fibras a plexos pulmonares y esofágicos, después entran al abdomen vía el hiato esofágico y termina en la s vísceras abdominales.
• 1: musc const faring
• 2: nervio sup laring
• 3: nervio laring recurr
• 6: ramas traqueales
• 7: nervio inf laring
• 8: ramas cardiac sup
• 9: ramas cardiac inf
• 10: plexo pulmonar
• 11: plexo esofágico
• 12: tronco vagal ant
• 13: tronco vagal post
• 14: ramas gastr ant
• 15: ramas gastr post
• 16: ramas celiacas
• 17: rams renales
RAMAS DISTINTIVAS DEL NERVIO VAGO
• Fosa yugularRamos meníngeos: ASGdura en fosa craneal post
Ramos auriculares: ASGentra al canalículo
mastoideoatraviesa el h. temporalentra por la
fisura timpanomastoideaprovee inerv sensitiva al
oído externo, meato auditivo externo y superficie
externa de membrana timpánica
PAR CRANEAL X (VAGO)
CUELLO
• CuelloRamo faríngeo: EVE, surge del ganglio nodoso y se divide en filamentos para formar el plexo faríngeo (+XI y nervio extlaríngeo). Inerva: constrictores de faringe superior y medio, elevador del velo del paladar, salpingofaríngeo, palatofaíngeo y palatogloso.
Ramo laríngeo superiores: EVEy AGS, surge inf al ganglio nodoso, desciende a un lado de faringe, y se divide en nervios laríngeos interno y externo. La rama ext inerva al constrictor inferior de la faringe y músculos cricotiroideos y comunica a plexo faríngeo con ramas cardiacas superiores. La rama interna AGS, atraviesa al membrana tiroihioidea con la arteria laríngea superior y manda fibras sensoriales a la epiglotis y membranas mucosas de la laringe por encima de cuerdas vocales.
CUELLO
• Nervio laríngeo recurrente (en base del cuello AGS
y EVE). NLRD, Este surge a nivel de la arteria subclaviase dobla y pasa atrásasciende por el
surco traqueoesofágico der. NLRI surge hacia el arco aórtico izquierdogira debajo de lig
arteriosoasciende pos surco traqueoesofágico izq
Cada nervio entra a la laringe, el NLRD inerva todos
los músculos laríngeos intrínsecos excepto el
cricotiroideo (lat cricoaritenoideo, post
cricoaritenoideo y vocalis.
-Los NLR´s dan ASG a cuerdas vocales y subglotis
CUELLO
• Ramas superiores cardiacas: Varias ramas emergen
del vago en el cuello, siguen a la arteria carótida
interna a la aorta donde inervan al plexo cardiaco.
PAR CRANEAL X (VAGO)
PAR CRANEAL X (VAGO)
TÓRAX
• Ramas cardiacas inferiores: Surgen del vago a un
lado de la tráquea y del NLRD, inerva plexo
cardiaco.
• Ramo bronquial anterior: pequeñas ramas se unen
con filamentos simpáticos para formar plexo
anterior pulmonar
• Nervio bronquial posterior: ramas grandes se unen
con filamentos simpáticos se unen con ganglios
torácicos para formar plexo posterior pulmonar
• Ramas esofágicas: se ramifican con ramas del lado
opuesto para formar plexo esofágico.
ABDOMEN
• Ramos gástricos: el vago derecho forma el plexo
gástrico posterior y el vago izquierdo forma el plexo
gástrico anterior.
• Ramos celiacos: del vago derecho, se une al plexo
iliaco
• Nervio hepático: del vago izquierdo, se une al
plexo hepático.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
• Se realizará un examen del velo del paladar, de la
musculatura faríngea y laríngea, de la sensibilidad
somática y de la función vegetativa. El examen de
este nervio debería incluir:
• Examen de la voz y la habilidad para toser. La
sensibilidad del pabellón auricular (parte craneal) y
del conducto auditivo externo (pared posterior y
suelo) corresponde a la rama auricular.
• Se examina el reflejo palatino tocando alternativamente cada lado del velo del paladar, lo cual producirá la elevación del velo del paladar Se hará beber líquido, par ver si es deglutido adecuadamente o si hay reflujo nasal.
• En los exámenes de la musculatura laríngea se analizarán las características de la voz
• El examen de la sensibilidad somática se realizará en el conducto auditivo externo y el pabellón auricular.
PATOLOGÍA DEL NERVIO VAGO
• Los trastornos motores afectan la deglución, la
motilidad del velo del paladar y la de la faringe. El
síntoma más destacado es la parálisis del
constrictor superior de la faringe. La parálisis
unilateral del X (en el trayecto desde la salida del
bulbo al foramen yugular) causa un
desplazamiento de la faringe hacia el lado sano
(signo de la cortina)
LESIONES SUPRANUCLEARES
• Las lesiones que causan parálisis vagal
generalmente involucran otros pares craneales
como IX, XI y XII.
• Si es unilateral el déficit funcional es mínimo por la
inervación corticobulbar bilateral al núcleo
ambiguo).
• Lesiones bilaterales de neurona motora superior
pueden resultar en parálisis pseudobulbar.
LESIONES DEL TALLO CEREBRAL
• Localización facilitada por presencia o ausencia de
otros hallazgos indicativos de lesión de otro par
craneal.
• Causas específicas: neoplasia, enfermedad
vascular, siringobulbia y síndrome de Avellis
(parálisis de paladar y laringe por stroke del bulbo
raquídeo con involucro del núcleo ambiguo)
LESIONES DEL FORAMEN YUGULAR
• Neoplasia (schwannoma)
• Trauma (fractura de cráneo basal)
• Síndrome de Vernet: consiste en paresia de los
músculos trapecio y ECM, disfonía, disfagia, paresia
ipsilateral de cuerdas bucales, pérdida sensitiva en
tercio lingual involucrado, pérdida de reflejo
nauseoso y sensación de faringe, laringe, paladar
y úvula.
LESIONES EXTRACRANEALES
• Lesiones afectando el tronco del vago: el tronco del vago puede ser lesionado en el cuello y el tórax parálisis vocal ipsilateral y anestesia laríngea. Causas: iatrogenia en cirugías tiroideas, vascular, neoplasia.
• Lesiones en el mediastino: vasculares (aneurisma del arco aórtico), inflamatorias y neoplásicas.
• Lesiones del nervio laríngeo superior: Daño resulta en disfunción sensorial primaria, pero involucro cricotiroideopuede producir ronquera.
• Lesiones del nervio laríngeo recurrente: parálisis unilateral del NLR resulta en disfonía fláccida por parálisis de todos los músculos laríngeos, parálisis bilateral lleva a estridor respiratorio y afonía (tiroidectomía).