para paciente intoxicado
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Cuarta edición
GUÍA PARA EL MANEJO DEL
PACIENTE INTOXICADO
Escrito por docentes, egresados y residentes del Departamento de
Farmacología y Toxicología de la Facultad de Medicina, Universidad de
Antioquia.
Editores
Lina M. Peña, MD
Sergio Parra, MD, MSc
Carlos A. Rodríguez, MD, MSc
Andrés F. Zuluaga, MD, MSc
Profesores de Medicina
Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica
El presente trabajo fue desarrollado bajo el convenio 2008-SS-16-2831 entre el
Departamento de Antioquia - Dirección Seccional de Salud y la Facultad de
Medicina de la Universidad de Antioquia.
Guía para el manejo del paciente intoxicado, Cuarta edición
Derechos reservados, 2009. Ninguna parte de esta publicación puede ser
reproducida o transmitida por medios electrónicos o mecánicos, incluyendo
fotocopiado, grabación o por cualquier otro sistema de almacenamiento de
información, sin el permiso por escrito de la Universidad de Antioquia.
Los permisos pueden solicitarse directamente al Departamento de Farmacología y
Toxicología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Carrera 51D #62-29,
oficina 365, Medellín, Colombia, Suramérica. Correo electrónico:
Ediciones previas: 2000, 2003 y 2005.
ISBN-13: 978-958-44-4481-3
Impreso en Medellín, Colombia
ADVERTENCIA
La medicina es una ciencia en continuo cambio. Como cada nueva investigación y
experiencia clínica amplía nuestro conocimiento, permanentes cambios en la práctica,
tratamiento y terapia farmacológica se hacen necesarios o apropiados. Aunque los
autores y editores hemos revisado la información de diversas fuentes que consideramos
confiables con el fin de proveer información completa y acorde con los estándares
aceptados al momento de la publicación, en vista de la posibilidad de errores humanos
o cambios en la ciencia médica, ni los autores, ni los editores, ni los financiadores
garantizan que la información contenida en este texto es absolutamente completa y
acertada, y ninguno de ellos asume responsabilidad por cualquier error u omisión, o por
el resultado obtenido por el uso de la información entregada en este trabajo. Se le
recomienda a los lectores confirmar la información entregada con otras fuentes,
incluyendo la información entregada por cada fabricante en el inserto que acompaña la
mayoría de medicamentos, con el fin de verificar la dosis recomendada, el método,
duración del tratamiento y contraindicaciones.
Los autores deseamos agradecer a la Gobernación de Antioquia y a la Seccional de Salud de
Antioquia, en especial al doctor Rosendo E. Orozco, por el respaldo otorgado para el desarrollo
de este material.
LUIS ALFREDO RAMOS BOTERO
Gobernador de Antioquia
CARLOS MARIO RIVERA ESCOBAR
Secretario Seccional de Salud de Antioquia y Protección Social
ALBEIRO VALENCIA CARDONA
Subsecretario de Protección Social
ALONSO RENDÓN CASTRILLON
Director administrativo de factores de riesgo
OLGA CECILIA MORALES RENDON
Directora administrativa de gestión integral de recursos
JUAN HUMBERTO PARRA ZULETA
Director administrativo de atención a las personas
PAOLA SALAZAR GALLEGO
Directora administrativa de calidad y red de servicios
MARTHA ELSY ISAZA ESCOBAR
Directora administrativa de asuntos legales
ROSENDO ELIECER OROZCO CARDONA
Referente del proyecto de vigilancia epidemiológica, prevención y control de las
intoxicaciones por sustancias químicas – plaguicidas - mercurio y agresiones por
animales. Correo electrónico: [email protected]
DIRECCION SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA Y PROTECCIÓN SOCIAL
Calle 42 # 52-186 Piso 8 Conmutador 383 80 00 Fax 383 94 35/36 A.A. 50946 web: www.dssa.gov.co
Centro Administrativo Departamental José María Córdova (La Alpujarra) Medellín - Colombia –
Sudamérica
Cuarta edición, 2009.
PRESENTACIÓN
La Dirección Seccional de Salud de Antioquia y Protección Social entrega las
“Guías para el manejo del paciente intoxicado”, como material de consulta
permanente para el personal médico y asistencial de las ESE hospitales y con
el fin de brindar la atención oportuna, tratamiento y recuperación del paciente
intoxicado y garantizar la vigilancia epidemiológica de estos eventos que son
causa frecuente de morbilidad y mortalidad en cada región del Departamento.
La primera sección describe las “generalidades de manejo” en las que se
detallan el manejo general del paciente intoxicado, los grandes síndromes
toxicológicos, los recursos (personal, equipos y reactivos) necesarios para el
manejo de estos pacientes, los antídotos necesarios para cada nivel de
atención, las pruebas rápidas en toxicología, la guía de manejo del paciente
pediátrico y de la gestante intoxicados, y los cambios electrocardiográficos más
comunes. Posteriormente se registran los agentes agrupados en Pesticidas;
Estimulantes y Depresores del Sistema Nervioso Central; Medicamentos,
Envenenamiento por Animales; Intoxicaciones Ocupacionales, Ambientales y
en el Hogar. Además se incluyen las fichas para ingresar y notificar estos
eventos de notificación obligatoria en el Sivigila.
Son guías elaboradas por docentes, egresados y estudiantes de posgrado
adscritos al Departamento de Farmacología y Toxicología de la Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia, en donde, por cada tema se presenta una
descripción general, farmacocinética, mecanismos de toxicidad,
manifestaciones clínicas, diagnóstico o pruebas de laboratorio de utilidad, dosis
tóxica y tratamiento. No obstante, se advierte a los lectores que requieran
profundizar más sobre estos temas, realizar una consulta mas detallada en
cualquiera de las referencias registradas.
El libro con las 60 guías debe estar disponible en los servicios de urgencias
como material de consulta permanente y administrar el tratamiento correcto a
los intoxicados o a víctimas de accidentes o desastres, durante su traslado y/o
en espera de ingresar a este servicio.
El presente material es un aporte del Departamento de Antioquia frente al
principio de concurrencia que la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y
Protección Social brinda a los Municipios y sus respectivos Hospitales según el
“Proyecto Vigilancia epidemiológica, prevención y control de las intoxicaciones
por sustancias químicas – plaguicidas - mercurio y agresiones por animales,
2008 – 2010”, registrado con el código Nro. 2008-05000-0470, en el banco
programas y proyectos del Departamento Administrativo de Planeación y
liderado por la Dirección de Riesgos del Consumo de la Dirección Seccional de
Salud de Antioquia y Protección Social –Gobernación de Antioquia, “Antioquia
para todos, manos a la obra”.
CARLOS MARIO RIVERA ESCOBAR
Secretario Seccional de Salud de Antioquia.
Autores (en orden alfabético)
Docentes adscritos al Departamento de Farmacología y Toxicología
Claudia Arroyave, MD
Hugo Gallego, MD
Ubier Gómez, MD
Carlos F. Molina, MD
Sergio Parra, MD (autor y editor)
Lina Peña, MD (autora y editora)
Carlos Andrés Rodríguez, MD (autor y editor)
Andrés Velasco, MD
Andrés Felipe Zuluaga, MD (autor y editor)
Egresados del programa
José Julián Aristizabal, MD
Marie Claire Berrouet, MD
Ximena Trillos, MD
Médicos, estudiantes de la especialización en Toxicología Clínica
Juan F. Cárdenas
Jenny Cuesta
Isabel E. Escobar
Joaquín López
Alejandra Restrepo
Alexis Santamaria
Por la Dirección Seccional de Salud de Antioquia
Rosendo E. Orozco Cardona
PRÓLOGO
La “Guía para el Manejo del Paciente Intoxicado” ofrece una revisión concisa y
práctica para el diagnóstico y tratamiento de las principales intoxicaciones y
sobredosis por medicamentos observadas en el Departamento de Antioquia.
Esta cuarta edición ofrece 15 capítulos adicionales a los entregados en la
tercera edición, además se han revisado los tratamientos para mantenerlos
actualizados y corregidos, entre otros. Además, fue construida con el esfuerzo
de residentes, egresados y docentes del Departamento de Farmacología y
Toxicología, quienes desarrollan o participan en el programa de especialización
médica en Toxicología Clínica. Durante 2008, este programa fue evaluado por
pares nacionales quienes lo calificaron como de Alta Calidad.
Este trabajo, desarrollado en convenio con la Gobernación de Antioquia y la
Dirección Seccional de Salud, se enmarca dentro de la política de extensión del
plan de acción institucional 2006-2009, fomentando el intercambio y la
transferencia de los resultados de la innovación e investigación a la sociedad,
así como favoreciendo la unión Universidad – Empresa – Estado.
Esperamos sea de utilidad para todos.
ELMER GAVIRIA
Decano. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
CONTENIDO
PRESENTACIÓN ............................................................................................... 4
PRÓLOGO ......................................................................................................... 7
1. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO .............................. 11
2. GRANDES SÍNDROMES TOXICOLÓGICOS.......................................... 17
3. RECURSOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE
INTOXICADO ........................................................................................... 19
4. ANTIDOTOS NECESARIOS PARA CADA NIVEL DE ATENCIÓN ......... 22
5. PRUEBAS RÁPIDAS EN TOXICOLOGÍA ............................................... 32
6. ATENCIÓN Y MANEJO DEL NIÑO INTOXICADO .................................. 36
7. INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS .............................. 41
8. CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN EL PACIENTE
INTOXICADO. .......................................................................................... 46
9. INTOXICACIÓN CON AMITRAZ ............................................................. 53
10. RATICIDAS ANTICOAGULANTES (SUPERWARFARINAS) .................. 56
11. FLUORACETATO DE SODIO ................................................................. 59
12. INTOXICACIÓN POR GLIFOSATO ......................................................... 61
13. INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE COLINESTERASAS
(ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS) ........................................ 65
14. INTOXICACIONES ORGANOCLORADOS ............................................. 72
15. INTOXICACIÓN POR PARAQUAT .......................................................... 76
16. INTOXICACIÓN POR PIRETRINAS Y PIRETROIDES ........................... 81
17. INTOXICACIÓN POR ALCOHOL ETÍLICO ............................................. 84
18. INTOXICACIÓN POR METANOL ............................................................ 90
19. INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS ...................... 95
20. INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS ........................................... 99
21. INTOXICACIÓN POR CARBAMAZEPINA ............................................. 103
22. INTOXICACIÓN POR COCAÍNA ........................................................... 106
23. ENFOQUE MEDICO-LEGAL DEL PACIENTE EMBRIAGADO. ............ 110
DRES. JOAQUÍN LÓPEZ Y ANDRÉS F. VELASCO ..................................... 110
24. INTOXICACIÓN POR ESCOPOLAMINA ............................................... 115
25. INTOXICACIÓN POR ÉXTASIS ............................................................ 118
26. INTOXICACIÓN POR FENOTIAZINAS ................................................. 120
27. TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA A OPIOIDES ..... 123
28. SÍNDROME SEROTONINÉRGICO ....................................................... 127
29. INTOXICACIÓN POR MARIHUANA ...................................................... 131
30. INTOXICACIÓN POR OPIOIDES .......................................................... 134
31. INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN ............................................... 138
32. INTOXICACIÓN POR ÁCIDO BÓRICO ................................................. 142
33. INTOXICACIÓN POR AMIODARONA .................................................. 144
DRA. JENNY CUESTA .................................................................................. 144
34. INTOXICACIÓN POR ANESTÉSICOS LOCALES ................................ 147
DRES. JENNY CUESTA Y CARLOS A. RODRÍGUEZ .................................. 147
35. INTOXICACIÓN POR BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL
CALCIO ................................................................................................. 150
36. INTOXICACIÓN POR ANTIMÁLARICOS .............................................. 153
37. INTOXICACIÓN POR BARBITÚRICOS ................................................ 157
38. INTOXICACIÓN POR BETABLOQUEADORES .................................... 159
39. INTOXICACIÓN POR CLONIDINA Y SIMILARES (-METILDOPA,
OXIMETAZOLINA, TETRAHIDROZOLINA, TIZANIDINA) ..................... 165
40. INTOXICACION POR INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA
DE ANGIOTENSINA (IECA) .................................................................. 168
41. INTOXICACIÓN POR GLUCÓSIDOS CARDIACOS (DIGOXINA,
DEDALERA, CATAPIS) ......................................................................... 171
42. INTOXICACIÓN POR HIERRO ............................................................. 175
43. INTOXICACIÓN POR METILXANTINAS (CAFEÍNA, TEOFILINA,
GUARANÁ) ............................................................................................ 178
44. INTOXICACIÓN POR QUIMIOTERAPÉUTICOS .................................. 181
45. INTOXICACIÓN POR LITIO .................................................................. 186
46. INTOXICACIÓN POR SALICILATOS .................................................... 190
47. ACCIDENTE OFIDICO BOTHROPICO Y LACHESICO ........................ 198
48. ACCIDENTE OFIDICO ELAPIDICO ...................................................... 206
49. ACCIDENTE CROTÁLICO .................................................................... 209
50. ACCIDENTE POR ABEJAS ................................................................... 211
51. ENVENENAMIENTO POR ESCORPIONES ......................................... 216
52. INTOXICACIÓN POR CÁUSTICOS ...................................................... 220
53. INTOXICACIÓN POR CIANURO ........................................................... 223
54. INTOXICACIÓN POR VOLATILES INHALABLES ................................. 227
55. INTOXICACIÓN POR HIDROCARBUROS ........................................... 231
56. ARSÉNICO ............................................................................................ 235
57. INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO (CO) ...................... 239
58. INTOXICACIONES POR MERCURIO ................................................... 244
59. INTOXICACION POR PLOMO .............................................................. 249
60. INTOXICACIÓN POR TALIO ................................................................. 254
61. ACTIVIDADES DE EDUCACIÓN EN SALUD: INTOXICACIONES POR
SUSTANCIAS QUÍMICAS-PLAGUICIDAS Y ACCIDENTES POR
ANIMALES VENENOSOS. .................................................................... 254
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................. 267
ANEXOS ........................................................................................................ 276
1. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO
Dres. Alexis Santamaría y Lina Peña
Las intoxicaciones representan cuadros clínicos que muchas veces se
convierten según las circunstancias, en situaciones difíciles de manejar. A su
vez los signos y síntomas, además de ser variados, pueden carecer de
especificidad. Por todo lo anterior la evaluación de este tipo de pacientes
requiere tanto un examen físico exhaustivo, como una historia clínica a partir de
una buena fuente, con el mayor numero de detalles posible.
Dado que los tóxicos pueden producir casi cualquier signo o síntoma, se debe
sospechar intoxicación en un paciente con:
a. Cuadro clínico de inicio súbito (diarrea, náuseas y vómito, falla
ventilatoria, convulsiones, alteración del estado de conciencia,
alucinaciones, cambios de comportamiento, arritmias, distonías, falla
orgánica multisistémica), sin causa clara, en paciente previamente
sano.
b. Antecedentes de: polifarmacia, intento de suicidio previo, labor
relacionada o contacto previo con tóxicos, trastorno psiquiátrico
(adicciones, trastorno depresivo, duelos no resueltos).
c. Aliento o sudor con olor extraño.
d. Quemaduras en boca, piel y/o mucosas.
e. Miosis puntiforme o cambios en la visión.
f. Historia clínica no concordante con examen físico.
Con el fin de estabilizar al paciente, se deben seguir las medidas referidas bajo
la nemotecnia ABCD (Air way - vía aérea, Breathe - ventilación, Circulation –
control circulatorio, Déficit neurológico). Posteriormente se deben realizar
medidas que sean específicas según el caso, como prevenir la absorción o
favorecer la eliminación del tóxico, vigilar la evolución clínica y tener en
cuenta otro tipo de intoxicación en caso de no responder a antídotos o medidas
utilizadas.
Tanto en la historia clínica como en la ficha de notificación a la Seccional de
Salud de Antioquia, debe quedar registrada la sustancia involucrada, su
presentación, la cantidad aproximada ingerida, el tiempo transcurrido desde el
momento de la exposición y la consulta, la vía de intoxicación (oral, dérmica,
inhalatoria, parenteral, mucosas, ocular, desconocida), los tratamientos previos
a la consulta hospitalaria (sean adecuados o no como inducción de vómito,
administración de aceite o leche, etc.).
A. Medidas específicas en el paciente intoxicado
Inducción del vómito: esta medida no tiene hoy ningún papel en la
descontaminación gastrointestinal del paciente intoxicado. Adicionalmente
puede ser riesgosa en pacientes intoxicados con sustancias que alteren el nivel
del estado de conciencia y que tengan la vía aérea desprotegida. El
medicamento que tradicionalmente se ha recomendado en la literatura para tal
efecto es el jarabe de ipeca, cuyo uso está prohibido en Colombia por las
autoridades sanitarias.
Lavado gástrico: requiere el paso de una sonda orogástrica y la secuencial
administración y aspiracion de pequeños volúmenes de líquido, en un intento
por remover las sustancias tóxicas ingeridas que aún puedan encontrarse en
el estómago. Actualmente, debido a su reducido beneficio, no se recomienda
su realización de manera rutinaria y ha dado paso cuando está indicado al uso
de dosis únicas de carbón activado.
Indicaciones: ingestión de una sustancia a dosis tóxicas, que no tenga
capacidad de fijarse al carbón, no tenga antídoto o sea dializable, que
no sea corrosiva, que no deprima el nivel de conciencia y que no haya
pasado más de una hora de su ingestión.
Complicaciones: estimulación vagal y arritmias, intubación de la vía
aérea con la sonda, con el consecuente paso a los pulmones del líquido
del lavado, broncoaspiración, traumas en la nariz y el tracto digestivo
superior.
Contraindicaciones: pacientes con cualquier grado de depresión del
estado de conciencia, que hayan convulsionado o ingerido sustancias
con potencial depresor del sistema nervioso central y mientras no tengan
protegida la vía aérea.
Procedimiento: el paciente debe estar en posición de Trendelenburg,
con inclinación de 15 grados y en decúbito lateral izquierdo. En adultos
se debe usar sonda 36 – 40 Fr (diámetro del mismo tamaño de dedo
menique), en niños se utiliza sonda 24 – 28 Fr, la cual debe ser fijada y
confirmar posición gástrica. Se pasan volúmenes de agua de
aproximadamente 200 – 300 mL (en lo posible tibia). En niños se debe
usar solución salina 0.9 % a dosis 10 mL/kg de peso. El volumen de
retorno, debe ser proporcional a la cantidad administrada. No se debe
usar agua en los niños por el riesgo de inducir hiponatremia e
intoxicación hídrica. Se debe continuar con el lavado hasta que el
líquido de retorno sea claro, o hasta que se haya usado un volumen de 3
a 5 litros.
Carbón activado: es la estrategia de descontaminación más recomendada,
desplazando el uso y las indicaciones del lavado gástrico. Funciona como un
efectivo adsorbente, sin embargo su utilidad es fundamentalmente si se usa
antes de que pase una hora de haber sido ingerida la sustancia tóxica.
Indicaciones: exposición por vía oral a sustancias tóxicas, en cantidades,
tóxicas, con menos de una hora de la ingestión, sin deterioro del estado
de conciencia. Ante cualquier evidencia de deterioro neurológico o la
aparición de convulsiones, la administración de carbón activado debe
hacerse previa intubación orotraqueal.
Complicaciones: broncoaspiración de carbón activado, íleo, obstrucción
intestinal.
Contraindicaciones: carece de utilidad o está contraindicado en la
exposición a las siguientes sustancias: alcoholes, hidrocarburos, ácidos
y álcalis, hierro, litio y otros metales.. No se debe emplear en presencia
de deterioro del estado de conciencia o convulsiones, ni en paciente no
intubado.
Procedimiento: cuando está indicado, se diluye 1 gramo por kilo de peso
al 25% en agua corriente y se le da a tomar al paciente o se pasa por la
sonda orogástrica, en dosis única. En las intoxicaciones por
carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina, teofilina; que tengan
riesgo de comprometer la vida, se administra en la dosis mencionada
cada 4 a 6 horas, durante 24 horas (esto se conoce como dosis
repetidas de carbón activado).
Catarsis: los catárticos aceleran la expulsión del complejo carbón activado -
tóxico del tracto gastrointestinal, ya que tradicionalmente se ha dicho que el
carbón activado produce íleo u obstrucción intestinal. También se sabe que
acelerar el tránsito intestinal, y por ende la expulsión del tóxico, no tiene
ninguna utilidad como medida de descontaminación. Hoy su uso rutinario está
cuestionado, dado que se considera que dosis únicas de carbón activado no
implican riesgo de producir íleo u obstrucción intestinal.
Indicaciones: paciente con dosis repetidas de carbón activado (ver
apartado anterior).
Complicaciones: nausea, dolor abdominal, vómito, hipotensión
transitoria, deshidratación, hipernatremia, hipermagnesemia.
Contraindicaciones: íleo paralítico, trauma abdominal reciente, cirugía de
intestino reciente, obstrucción intestinal, perforación intestinal, ingestión
de sustancia corrosiva, depleción de volumen, disbalance electrolítico,
falla renal, bloqueo auriculoventricular.
Procedimiento: en caso de ser necesario se debe usar una sola dosis.
En nuestro medio se utiliza Sulfato de magnesio (Sal de Epsom): 30
gramos (en niños: 250 mg por kilo de peso), en solución al 25 % en agua
o idealmente Manitol al 20 %, en dosis de 1 g/kg de peso (5 mL/kg) por
sonda orogástrica.
Irrigación intestinal: la irrigación intestinal limpia el intestino por la
administración enteral de grandes cantidades de una solución osmóticamente
balanceada de electrolitos, lo cual induce deposiciones líquidas, sin causar
cambios significativos en el equilibrio hidroelectrolítico.
Indicaciones: consumo de sustancias tóxicas de liberación sostenida,
ingestión de tóxicos que no se fijen al carbón como metales pesados,
litio y hierro y los que transportan paquetes de sustancias ilícitas en el
tracto gastrointestinal (tradicionalmente llamados mulas).
Complicaciones: náusea, vómito, dolor tipo cólico, enrojecimiento facial.
Contraindicaciones: obstrucción intestinal, perforación, íleo paralítico y
pacientes con inestabilidad hemodinámica o compromiso de vías
aéreas.
Procedimiento: cada sobre de polietilenglicol se disuelve en un litro de
agua, a través de una sonda orogástrica o con la toma voluntaria del
paciente, se pasa la dosis según la edad así: 9 meses a 6 años: 500
mL/hora, 6 a 12 años: 1 L/h y en adolescentes y adultos 1 a 2 L/h. Se
continúa su administración hasta que el efluente rectal sea claro o
mientras haya evidencia de que aún persiste el tóxico en el tracto
gastrointestinal. El efecto catártico inicia en una hora.
B. Manipulación del pH urinario
Alcalinización urinaria: la alcalinización urinaria es una técnica utilizada para
incrementar la excreción de una sustancia por vía renal mediante la
administración de bicarbonato de sodio, para producir una orina con pH
alcalino. El fundamento de este método es que sustancias tóxicas, que se
comporten como ácidos débiles, incrementen su disociación, en un pH alcalino,
con el fin de favorecer su excreción (“trampa iónica”). Como el principal objetivo
es la manipulación del pH urinario, deben evitarse términos como diuresis
alcalina o diuresis forzada. Cuando está indicado su uso, debe hacerse
adicionalmente medición de creatinina, glicemia y estado ácido base.
Indicaciones: intoxicación de moderada a grave por salicilatos y que no
cumple criterios para hemodiálisis, intoxicación por 2,4
diclorofenoxiacético.
Complicaciones: alkalemia, hipokalemia, tetania alcalótica e
hipocalcemia.
Contraindicaciones: falla renal, isquemia cardíaca de base con edema
pulmonar no cardiogénico, edema cerebral, síndrome de secreción
excesiva de hormona antidiurética. En estos casos se debe considerar
hemodiálisis o hemoperfusión.
Procedimiento: 2 mEq/kg de bicarbonato de sodio (ampollas de 10 mL, 1
mL = 1 mEq), en 1 litro de agua destilada, se pasa 250 mL en una hora
y el resto 75 mL/hora. A cada litro de la mezcla se le adicionan 10 a 20
mEq de cloruro de potasio. La velocidad de infusión se ajusta para
mantener un pH urinario en 7.5, el cual debe controlarse cada hora. En
la intoxicación por 2,4 diclorofenoxiacético se debe mantener un gasto
urinario de 600 mL/h y suspender cuando haya mejoría del paciente y en
salicilatos se suspende cuando las concentraciones sanguíneas estén
por debajo de 250 mg/L.
La acidificación urinaria incrementa la posibilidad de empeorar el daño renal
cuando hay mioglobinuria, motivo por el cual nunca se recomienda.
C. Criterios de admisión del paciente intoxicado a UCI
Convulsiones, intubación de emergencia, depresión respiratoria, bloqueo
auriculoventricular de segundo y tercer grado, presión sistólica <80 mm Hg,
escala de coma Glasgow <12, necesidad de diálisis de emergencia, acidosis
metabólica de difícil manejo, edema pulmonar inducido por drogas o toxinas,
hipokalemia secundaria a intoxicación por digital.
2. GRANDES SÍNDROMES TOXICOLÓGICOS
Dra. Lina Peña
Son de gran ayuda, porque permiten asociar los signos y síntomas
presentados por el paciente con un grupo de agentes tóxicos de mecanismos
de toxicidad similar, con el objetivo de orientar el diagnóstico, y el tratamiento
antidotal y de soporte. Se utiliza para ello los signos vitales y otros como:
tamaño pupilar, características de la piel (temperatura y sequedad),
peristaltismo, nivel del estado de conciencia. Los toxidromes más importantes
son:
TOXIDROME MANIFESTACIONES AGENTES RELACIONADOS
Anticolinérgico Taquicardia, hipertensión,
midriasis, visión borrosa,
peristaltismo disminuido,
retención urinaria, psicosis,
convulsiones.
Antihistaminicos y Fenotiazinas
Antidepresivos tricíclicos
Atropina
Baclofén
Escopolamina
Colinérgico Bradicardia, broncorrea,
sibilancias, miosis, lagrimeo,
diaforesis, sialorrea, diarrea,
dolor tipo cólico, vómito,
depresión del estado de
conciencia o convulsiones
Carbamatos
Organofosforados
Fisostigmina
Pilocarpina
Adrenérgico Taquicardia, hipertensión,
midriasis, diaforesis, agitación,
psicosis, convulsiones
Anfetaminas, cafeína y efedrina
Cocaína
Fenciclidina
Terbutalina
Sedante – hipnótico Hipotensión, apnea,
hipotermia, piel fría, confusión,
estupor, coma.
Anticonvulsivantes y etanol
Antipsicóticos
Barbitúricos
Benzodiazepinas
Alucinógeno Taquicardia, hipertermia,
midriasis, agitación,
hiperactividad muscular,
alucinaciones, psicosis,
Anfetaminas
Marihuana
LSD
Fenciclidina
pánico, sinestesias,
convulsiones.
Cocaína.
Narcótico – Opioide Bradicardia, hipotensión,
depresión respiratoria, miosis,
hipotermia, peristaltismo
disminuido, reducción del nivel
de conciencia
Opioides
Serotoninérgico Taquicardia, midriasis, piel
caliente y sudorosa, vómito,
diarrea, irritabilidad,
hiperreflexia, trismos, temblor,
mioclonias.
Yagé
Clomipramina.
Meperidina
Trazodone,
Fluoxetina, Paroxetina y
Sertralina
Solvente Taquicardia, alucinaciones,
letargia, confusión, cefalea,
inquietud, incoordinación,
ideas de desrealización,
despersonalización,
convulsiones.
Acetona
Tolueno
Naftaleno
Tricloroetano
Hidrocarburos clorados.
Desacople de
fosforilacion
oxidativa
Hipertermia, taquicardia,
acidosis metabólica
Salicilato
2,4 diclorofenoxiacético
Dinitrofenol
Glifosato, fósforo y zinc.
RESUMEN DE ALGUNAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DE LOS PRINCIPALES TOXIDROMES.
SÍNDROME FC PA FR T PIEL PUPILAS PERIST. SUDOR EST.MENTAL
Adrenérgico A A A A Pálida Midriasis A A Agitado
Serotoninérgico A A A A Rubor Estable A A Agitado
Colinérgico D D A D Pálida Miosis A A Deprimido
Anticolinérgico A A A A Rubor Midriasis D D Agitado
Opioide D D D D Pálida Miosis D A Deprimido
Sedantes D D D D Pálida Estable D D Deprimido
Abreviaciones: FC: frecuencia cardíaca; PA: presión arterial; FR: frecuencia respiratoria; T:
temperatura; Perist.: peristaltismo; A: aumenta; D: disminuye
3. RECURSOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE
INTOXICADO
Dra. Lina Peña
Para una adecuada atención del paciente intoxicado en un servicio de
urgencias, es necesario que las instituciones cuenten con una infraestructura
ajustada a los requerimientos de la población usuaria de su servicio.
Es necesario conocer el perfil epidemiológico que permita optimizar los
recursos hospitalarios, por lo tanto el médico debe conocer la población y los
factores de riesgo toxicológicos a los que está expuesta, previendo las posibles
necesidades de insumos y medicamentos, que le permitan atender
adecuadamente los casos de intoxicaciones agudas.
El principal recurso que un servicio de urgencia debe tener es el personal
entrenado y capacitado para atender las diferentes urgencias toxicológicas.
También es importante conocer el grado de complejidad (1º, 2º, 3º ó 4º nivel de
atención) de la entidad hospitalaria dado que de esto dependerá la capacidad
logística de atender de manera adecuada las intoxicaciones.
Insumos básicos para la atención de urgencias toxicológicas en un
primer nivel.
1. Carro de reanimación.
2. Desfibrilador.
3. Oxímetro de pulso.
4. Aspirador de secreciones.
5. Laringoscopio y valvas de diferentes tamaños.
6. Material de soporte ventilatorio y circulatorio: tubo endotraqueal de
varios calibres, balón para presión positiva, con su respectiva válvula
y máscara (ambú), equipos de venoclisis, catéteres de varias
referencias).
7. Oxígeno y equipos para su suministro.
8. Fonendoscopio (de adultos y pediátrico)
9. Tensiómetro.
10. Negatoscopio.
11. Electrocardiógrafo, monitor de signos vitales.
12. Linterna.
13. Martillo de reflejos.
14. Termómetro.
15. Camilla para lavado gástrico con 15 grados de inclinación cefálica.
16. Sonda orogástrica de varios calibres
17. Sustancias adsorbentes: carbón activado en polvo (bolsas de 60 gr),
tierra de Fuller para el Paraquat (tarro por 60 g), colestiramina para
Organoclorados (sobres de 9 g con 4 g de principio activo).
18. Catárticos: bolsas de manitol al 20%
19. Ducha para baño del paciente.
20. Dextrometer (glicemia capilar) y sus tirillas correspondientes.
21. Cintillas para citoquímico de orina
22. Kits de pruebas rápidas de toxicología.
23. Kits de antídotos (ver capítulo 3 para lista según nivel).
Insumos necesarios para la atención de urgencias toxicológicas en un
segundo nivel. Además de los requerimientos descritos para el primer
nivel, un hospital de segundo nivel idealmente deberá contar con:
1. Anestesiólogo y ventilador.
2. Polietilenglicol (Nulytely ®) para irrigación intestinal total.
Insumos necesarios para la atención de urgencias toxicológicas en un
tercer y cuarto nivel. Además de los requerimientos descritos para los
niveles anteriores, un hospital de tercer y cuarto nivel deberá contar con:
1. Toxicólogo clínico.
2. Unidad de cuidados intensivos.
3. Unidad de hemodiálisis.
4. Laboratorio especializado
5. Banco de antídotos.
6. Centro de información toxicológica, con biblioteca y bases de datos
especializadas.
7. Especialidades médicas y quirúrgicas para manejo interdisciplinario
del paciente intoxicado.
4. ANTIDOTOS NECESARIOS PARA CADA NIVEL DE ATENCIÓN
Dra. Lina Peña
Para realizar el manejo del paciente intoxicado debemos hacer un
acercamiento diagnóstico que nos permita encaminarnos hacia las medidas
que impidan la absorción del tóxico, favorezcan la eliminación y la utilización
del tratamiento específico (antídoto).
La mayoría de las intoxicaciones requerirán un manejo sintomático, pero en
algunas de no ser utilizado el antídoto el pronóstico será sombrío.
Cada nivel de atención debe disponer de antídotos según el grado de
complejidad y la capacidad operativa de cada institución.
Por estas razones los antídotos para cada nivel de atención serían:
Primer nivel de atención Nombre N - acetil - cisteína (NAC)
Presentación Sobres granulados de 600, 300 y 100 mg. Ampollas de
300 mg (3mL)
Indicaciones aprobadas Intoxicación aguda y crónica por acetaminofen
Indicaciones en investigación o
por reporte de caso
Tetracloruro de carbono, cloroformo, paraquat, poleo
Dosificación oral 140 mg/kg, diluidos al 5% VO, continuar 70 mg/kg cada 4
horas, diluidos al 5% por 17 dosis
Dosificación intravenosa Dosis inicial: 150 mg/kg, diluida en 200 mL DAD5%, para
pasar en 15 minutos, continuar con 50 mg/kg diluidos en
500 mL DAD5% para pasar en 4 horas y 100 mg/kg
diluidos en 1000 mL DAD5%, para pasar en 16 horas.
Dosificación en niños Debe ajustarse el volumen de diluyente según el peso
corporal del niño así:
≤20 kg
150 mg/kg de NAC en 3 mL/kg de DAD5%, para 15
minutos, seguido 50 mg/kg de NAC en 7mL/kg de
DAD5%, para 4 horas, seguido de 100 mg/kg de NAC
en 14mL/kg de DAD5%, para 16 horas
>20 kg
150 mg/kg de NAC en 100 mL de DAD5%, para 15
minutos, seguido 50 mg/kg de NAC en 250 mL de
DAD5%, para 4 horas, seguido de 100 mg/kg de NAC
en 500 mL de DAD5%, para 16 horas.
Duración de la terapia Esquema oral: 72 horas
Esquema intravenoso: 21 horas.
Se deben vigilar transaminasas y si están elevadas al
finalizar el tratamiento, éste debe continuar con la última
dosis recibida, hasta que las transaminasas estén
normales.
Observaciones Puede producir vómito, rash, broncoespasmo y
enfermedad del suero.
La presentación oral NUNCA debe darse por la ruta
parenteral.
Nombre Atropina sulfato
Presentación Ampollas de 1 mg (1 mL)
Indicaciones aprobadas Tratamiento de la bradicardia y la broncorrea en las
intoxicaciones por inhibidores de colinesterasas.
Tratamiento de bradicardia sintomática en las
intoxicaciones por betabloqueadores, calcioantagonistas
y digitálicos.
Dosificación en inhibidores de
colinesterasa
Iniciar con bolo intravenoso directo, rápido y sin diluir de
1 – 3 mg, repetir a los 5 minutos en caso de necesidad,
el doble de la dosis previa, hasta lograr los objetivos
terapéuticos (FC ≥ 80x´, PAS≥ 80mmHg, sin broncorrea,
hidratación de la mucosa oral normal, la midriasis y la
boca seca no es un objetivo terapéutico).
Dependiendo de la gravedad de la intoxicación puede
requerirse una infusión intravenosa de 1 – 4 mg / hora, la
velocidad del goteo se ajusta para mantener los objetivos
terapéuticos.
Dosificación en
calcioantagonistas,
betabloqueadores y digitálicos
Bolos de 1 mg IV directo, rápido y sin diluir, cada 5
minutos, hasta un máximo de 3 mg dosis total. Si con
esta dosis no hay respuesta, considerar otras alternativas
terapéuticas (ver capítulo respectivo)
Dosificación en niños Inhibidores de colinesterasas: bolo intravenoso de 0.02
mg/kg, repetir a los 5 minutos el doble de la dosis previa
administrada, hasta lograr los objetivos terapéuticos
mencionados arriba.
Duración de la terapia En las bradicardias por medicamentos el tope son 3 mg
en 15 minutos.
En las intoxicaciones por organofosforados el tiempo lo
define cada paciente en la medida que logre y mantenga
los objetivos terapéuticos.
Observaciones Nunca administrar intravenosa lenta y diluida, (siempre
debe ser rápida y sin diluir) o menos de 0.5 mg en
adultos y 0.02 mg/ kg en niños
Nombre Ácido fólico
Presentación Tabletas de 1 y 5 mg
Ampollas de 1mg (1mL)
Indicaciones aprobadas Tratamiento de la intoxicación por metanol yetilenglicol
Dosificación 1 mg/kg por vía oral o intravenosa cada 4 horas por 24
horas (6 dosis). Máximo 50 mg por dosis
Dosificación en niños 1 mg/kg por vía oral o intravenosa cada 4 horas por 24
horas (6 dosis). Máximo 50 mg por dosis
Duración de la terapia 24 horas
Observaciones No sirve en toxicidad por inhibidores de la dihidrofolato
reductasa como trimetoprim o metotrexate.
Nombre Etanol
Presentación Ampollas de alcohol absoluto (al 96%) con 50 g en 50 mL
para uso intravenoso
Frascos de aguardiente al 29%, para uso vía oral
Indicaciones aprobadas Tratamiento de la intoxicación por metanol yetilenglicol
Indicaciones en investigación o
por reporte de caso
Intoxicación por fluoracetato de sodio
Dosificación Vía IV: disolver una ampolla de alcohol absoluto en
450cc de DAD al 10%. Pasar un bolo de 8 cc/kg en
1 hora y luego un sostenimiento de 1 - 2 cc /kg / h
Vía oral: disolver en jugo o gaseosa 3 mL/kg de etanol al
29% (aguardiente) para tomar en 1 hora, y luego un
sostenimiento de 0.3 mL /kg / h.
Independiente de la ruta de administración, durante la
hemodiálisis debe aumentarse la dosis de sostenimiento
un 30 %
Dosificación en niños Igual que en los adultos
Duración de la terapia Se puede suspender el antídoto cuando el metanol está
negativo y la acidosis metabólica corregida.
Sin hemodiálisis ni posibilidad de controlar gases
arteriales y niveles de metanol: 5 días.
En fluoracetato la duración del tratamiento es de 24 horas
Observaciones Se debe vigilar la glicemia (con dextrometer cada 3
horas), mientras se esté recibiendo el alcohol, por el
riesgo de hipoglicemia, especialmente si el paciente no
tiene vía oral.
Nombre Naloxona
Presentación Ampollas de 0.4 mg
Indicaciones aprobadas Tratamiento de la depresión respiratoria por opioides
Indicaciones en investigación o
por reporte de caso
En pacientes con hipotensión refractaria y deterioro de
conciencia en intoxicación por inhibidores de la ECA.
Dosificación Dosis Inicial: administrar un bolo de 0.05 a 0.1 mg IV si
el paciente es dependiente a los opioides y de 0.4 a 2
mg en pacientes no dependientes.
La dosis inicial se repite a necesidad cada 3 minutos
hasta lograr revertir la depresión respiratoria, si al llegar a
una dosis de 10 mg, no respira espontáneamente, se
debe considerar otra causa que explique el cuadro.
Dosificación en niños E n menores de 20 kg iniciar con 0.1mg /kg en bolo, y
repetir cada 3 minutos, hasta revertir la depresión
respiratoria. En mayores de 20 kilos igual dosificación
que en los adultos.
Duración de la terapia Si una vez se ha logrado revertir la depresión respiratoria,
esta reaparece entre 20 y 60 minutos después, se debe
iniciar un goteo a: 0.4 - 0.8 mg/ hora y se titula a
necesidad. En los niños la dosis de la infusión es de 0.04
– 0.16mg/kg/h
Observaciones Algunos consideran que puede producir edema pulmonar
Nombre Tiamina
Presentación Ampollas de 10 mL con 100 mg/ mL
Tabletas de 300 mg
Indicaciones aprobadas Prevención o tratamiento de la encefalopatía de
Wernicke – Korsakoff en alcohólicos o
desnutridos.
Intoxicación con etilenglicol
Dosificación 100 mg IM cada 6 – 8 horas o 300 mg VO día
Dosificación en niños 50 mg IM cada 6 – 8 horas
Duración de la terapia Se puede suspender la administración cuando el paciente
inicie la vía oral
Observaciones Las presentaciones comerciales disponibles en Colombia
NO son para uso IV
Nombre Vitamina K1
Presentación Ampollas de 2 y 10 mg
Indicaciones aprobadas Anticoagulación excesiva causada por warfarina o
superwarfarinas, cuando el INR es mayor de 4.
No está indicado su uso empírico en la ingestión de
anticoagulantes, ya que la mayoría de los casos no
requiere tratamiento.
Dosificación Vía Oral: 10 a 50 mg cada 6 a 12 horas.
Vía venosa: 10 a 25 mg en adultos y 5 – 10 mg en niños,
diluidos en solución salina 0.9% o dextrosa al 5%, a una
velocidad máxima de 1mg/ min.
Dosificación en niños Vía oral: 0.4 mg/ kg/ dosis, cada 6 a 12 horas
5 – 10 mg, diluidos en solución salina 0.9% o dextrosa al
5%, a una velocidad máxima de 1mg/ min
Duración de la terapia El uso de vitamina K1 puede ser necesario por varios días
o incluso meses.
Observaciones No debe usarse como medida profiláctica sólo por la
historia de ingesta de anticoagulantes orales
No debe usarse vitamina K3
Nombre Nitrito de amilo
Nitrito de sodio
Presentación Nitrito de amilo : cápsulas o perlas rompibles de 0.3 mL
Nitrito de sodio: ampollas de 300 mg en 10 mL (30
mg/mL)
Indicaciones aprobadas Intoxicación por cianuro
Dosificación Nitrito de amilo: 2 perlas
Nitrito de sodio: 1 ampolla intravenosa en 3 minutos
Dosificación en niños Nitrito de amilo: 1 perla
Nitrito de sodio: 0.15 a 0.33 mL/kg diluidos en 50 mL de
SSN, para pasar en 3 minutos
Duración de la terapia Nitrito de amilo: se suspende la inhalación cuando se
inicia la administración de nitrito de sodio
Nitrito de sodio: se puede repetir la mitad de la dosis
inicial, si en 20 minutos no hay recuperación del estado
del paciente.
Observaciones Las ampollas de nitrito de amilo son muy difíciles de
conseguir. Tienen una vida media de 1 año a partir de su
fabricación.
. Nombre Tiosulfato de sodio
Presentación Ampollas de 12.5 g (50 mL al 25%)
Indicaciones aprobadas Intoxicación por cianuro
Dosificación 12.5 g IV a una velocidad de 2 mL/min
Dosificación en niños 1.65 mL/kg (400 mg/kg) a una velocidad de 2 mL /min
Duración de la terapia Se puede repetir la mitad de la dosis inicial, si en 20
minutos no hay recuperación del estado del paciente (y
luego de haber repetido la dosis de nitrito de sodio).
Observaciones El uso de tiosulfato puede producir una falsa disminución
de los niveles de cianuro en las muestras biológicas.
Nombre Piridoxina
Presentación Cápsulas blandas de 50 mg.
Tabletas de complejo B con 20 mg de piridoxina por
tableta.
Ampollas de complejo B de 10 mL, con 50 mg/mL de
piridoxina para uso intramuscular.
Indicaciones aprobadas Intoxicación por etilenglicol y tratamiento de las
convulsiones de la intoxicación con isoniazida.
Dosificación Intoxicación por etilenglicol: 50 mg VO o IV cada 6 horas
hasta que mejore el cuadro clínico
Convulsiones por isoniazida: 1g VO o IV por cada gramo
de isoniazida tomado, si no se conoce la dosis de
isoniazida dar 4-5 g por VO o IV
Segundo nivel de atención Los mismos del primer nivel de atención más: Nombre Protamina
Presentación Ampollas de 5000 UI en 5 mL (5000 UI = 50 mg). 1000 UI
de protamina (10 mg – 1mL) neutralizan 1000UI de
heparina
Indicaciones aprobadas Revertir el efecto anticoagulante de la heparina no
fraccionada y las heparinas de bajo peso molecular, si
existe sangrado o si se aplicó una sobredosis
Dosificación Heparina no fraccionada: Se debe suspender la
administración de la heparina, cuando esta se recibe en
infusión continua.
Aplicar inmediatamente 1000 UI de protamina por cada
1000 unidades de heparina, administradas en goteo para
10 minutos y en una dosis máxima de 50 mg.
Si han transcurrido 30 a 60 minutos minutos administrar
500 a 750 UI por cada 100 unidades de heparina.
Si han trascurrido 60 a 180 minutos, administrar 375 a
250 UI por cada 100 unidades de heparina.
Después de 4 horas no administrar, pues la heparina se
ha metabolizado y no se obtiene beneficio.
Si el paciente venía recibiendo una infusión continua,
debe neutralizarse la dosis recibida en las 2 últimas horas
(por ejemplo, para un goteo de 1000 unidades hora, se
aplican 20 mg IV).
Si se desconoce la dosis aplicar de 25 a 50 mg IV en 10
minutos.
Heparinas de bajo peso molecular: el efecto es parcial.
1 mg de protamina por cada mg de enoxaparina y
por cada 100U antifactor Xa de dalteparina/
tinzaparina administradas en las últimas 8 horas.
0.5 mg de protamina por cada mg de
enoxaparina y por cada100U antifactor Xa de
dalteparina/ tinzaparina administradas si han
pasado entre 8 y 12 horas.
No administrar si han pasado más de 12 horas.
Dosificación en niños Igual que para los adultos
Observaciones Los efectos inician a los 5 minutos y duran 2 horas.
Se debe monitorizar el estado de la coagulación del
paciente (TPT) para evitar sobreanticoagulación por la
protamina.
La infusión intravenosa rápida puede producir hipotensión
y reacciones anafilactoides.
Nombre Hidroxicobalamina
Presentación Ampollas de 5 mg (en 5 mL), para uso IM. Ampollas de
2.5 g (no disponibles actualmente en Colombia).
Indicaciones aprobadas Tratamiento de la intoxicación por cianuro y prevención
de la toxicidad por tiocianatos durante la infusión de
nitroprusiato de sodio
Dosificación Intoxicación por cianuro: 5 – 15 g IV disueltos en 100 mL
de SSN para pasar en 30 minutos
Prevención de toxicidad por tiocianato: infusión de 25
mg/hora
Dosificación en niños Intoxicación por cianuro: 70 mg/kg
Duración de la terapia Intoxicación por cianuro: dosis única
Toxicidad por tiocianatos: hasta que el riesgo persista
Observaciones Las ampollas de 5 g actualmente no se encuentran
disponibles en Colombia. Para administrar la dosis
requerida que sirve como antídoto en la intoxicación por
cianuro, con las presentaciones disponibles en Colombia
se requieren 1000 ampollas y la presentación es para uso
IM. Tampoco debe aplicarse cianocobalamina.
Produce coloración roja de las secreciones por 3 a 7 días
(lágrimas, saliva, orina)
Tercer nivel de atención Todos los anteriores y además: Nombre BAL (british anti – lewisite, dimercaprol)
Presentación Ampollas de 300mg (3 ml)
Indicaciones aprobadas Intoxicación aguda por arsénico (menos de 24
horas)
Intoxicación aguda por sales inorgánicas de
mercurio (menos de 4 horas). NO en mercurio
elemental
Encefalopatía por plomo (junto a EDTA), excepto
exposición a plomo alkyl
Intoxicación por oro
Dosificación Intoxicación por oro, mercurio y arsénico: 3 - 5
mg/kg intramuscular profundo, C/4h por 2 días,
luego c/12h por 7-10 días si el paciente
permanece sintomático o con los niveles de los
metales elevados.
Para la encefalopatía por plomo en los niños : 3–
4 mg/kg IM (75 mg/m2), y a las 4 horas EDTA (ver
guía de EDTA mas adelante para dosificación).
Observaciones Viene con aceite de maní como preservante, evitar en
alérgicos al maní. La aplicación local es muy dolorosa y
puede generar abscesos estériles o piógenos.
No debe usarse por la ruta intravenosa.
Nombre Deferoxamina
Presentación Ampollas de 500 mg (liofilizado)
Indicaciones aprobadas Intoxicación por hierro (ver sección para indicaciones de
uso)
Dosificación Infusión de 15 mg/kg/hora
Dosificación en niños Igual
Duración de la terapia Máximo 24 horas
Observaciones No deben darse más de 6 g en 24 horas.
Nombre DSMA (succimer)
Presentación Cápsulas de 100 mg
Indicaciones aprobadas Intoxicación por plomo, arsénico y sales de mercurio
Dosificación 10 mg/kg VO c/8h por 5 días, luego c/12h por 2 semanas
Dosificación en niños 350 mg/m2 VO c/8h por 5 días, luego c/12h por 2
semanas
Observaciones Tener presente que la intoxicación aguda por arsénico y
sales de mercurio puede cursar con gastroenteritis, lo que
afecta la biodisponibilidad del antídoto. En tales casos
debe considerarse alternativamente EDTA
Nombre Flumazenil
Presentación Ampollas de 0.5mg/5mL y 1mg/10mL (ampollas de 0.1
mg/mL)
Indicaciones aprobadas Depresión respiratoria por benzodiazepinas, como
alternativa a la intubación endotraqueal
Dosificación 0.2 mg IV en 30 segundos, si no hay respuesta, poner 0.3
mg IV en 30 segundos, si no hay respuesta, poner 0.5 mg
IV en 30 segundos, y continuar con esta dosis cada 30
segundos a necesidad hasta un máximo de 3 mg.
Dosificación en niños 0.01 mg/kg, repetir si no hay respuesta cada 30 segundos
hasta un máximo de 1 mg.
Observaciones Su uso está contraindicado si el paciente tiene una
coingestión de antidepresivos triciclicos, si tiene historia
de convulsiones o incremento de la presión
endocraneana o consumo crónico de benzodiazepinas,
por el riesgo de desencadenar arritmias, convulsiones,
aumento de presión endocraneana o un síndrome de
abstinencia respectivamente.
Nombre Glucagón
Presentación Ampollas de 1mg /1mL
Indicaciones aprobadas Hipotensión, bradicardia o trastornos de la
conducción secundarios a la intoxicación por
betabloqueadores
Hipotensión asociada a reacciones anafilácticas
en pacientes que se encuentren
concomitantemente bajo los efectos de los
betabloqueadores.
Depresión miocárdica grave en intoxicación por
calcioantagonistas, antidepresivos tricíclicos, que
no han respondido a otras medidas.
Hipoglicemia de origen no alcohólico
Dosificación Bolo intravenoso de 3 a 5 mg en 2 minutos, repetir cada 3
minutos hasta obtener respuesta o una dosis de 10 mg,
se puede continuar una infusión de 1 - 5 mg / hora
Dosificación en niños Bolo intravenoso de 0.15 mg/kg en 2 minutos, se puede
continuar una infusión de 0.05-0.1 mg/kg/h
Duración de la terapia No está establecida, pero se ha reportado el desarrollo
de taquifilaxia en infusiones por más de 24 horas.
Observaciones Para la administración de infusiones debe reconstituirse
la ampolla con agua destilada o DAD 5%, y no con la
glicerina que trae el producto.
Nombre Azul de metileno
Presentación Ampollas de 10 mg por mL (al 10%)
Indicaciones Tratamiento de la metahemoglobinemia sintomática
(signos o síntomas de hipoxemia: disnea, confusión o
dolor torácico)
Niveles de metahemoglobina ≥30%
Dosificación 1-2 mg/kg IV lento en 5 minutos. Puede repetirse la dosis
en 30 a 60 minutos. Si no hay respuesta después de 2
dosis, sospechar deficiencia de G6FD.
Duración de la terapia Usualmente sólo deben usarse un máximo de dos dosis.
Cuando hay una producción continua de
metahemoglobinemia por un estrés oxidativo prolongado
(dapsona) se puede requerir dosificar cada 6 – 8 horas
por 2 – 3 días.
Observaciones No es efectivo para reversar la sulfohemoglobinemia.
La dosificación excesiva puede producir
metahemoglobinemia (7 mg/kg en dosis única), por lo que
la recomiendan como antídoto de la intoxicación por
cianuro, ante la falta de nitritos y NUNCA debe usarse si
ya se han aplicado los nitritos.
Nombre Penicilamina
Presentación Tabletas de 250 mg
Indicaciones Es una alternativa en la intoxicación por plomo
en los pacientes intolerantes al BAL o como
terapia conjunta luego de la administración del
EDTA o BAL en intoxicaciones moderadas o
graves.
En intoxicación por mercurio luego del BAL o si
el paciente es intolerante al BAL
Intoxicaciones leves a moderadas por cobre
Dosificación 20 a 30 mg/kg/día, dividido en 3 – 4 dosis.
Dosificación en niños 15 mg/kg/día, dividido en 3 – 4 dosis
Duración de la terapia Se debe iniciar con el 25% de la dosis y aumentar
gradualmente hasta alcanzar la dosis total en 2 ó 3
semanas, para minimizar los efectos secundarios. Hay
que controlar el valor urinario o sanguíneo del metal en
tratamiento, para guiar la duración de la terapia
Observaciones Debe tomarse con el estomago vacío (1 hora antes o
2 horas después de las comidas). Está contraindicado
su uso en los pacientes alérgicos a la penicilina.
Nombre Fisostigmina
Presentación Ampollas de 1 mg /mL
Indicaciones Síndrome anticolinérgico grave (delirio agitado,
retención urinaria, taquicardia sinusal grave,
hipertermia sin sudoración), secundario a agentes
antimuscarínicos.
Dosificación 0.5-2 mg IV a una velocidad de infusión menor a 0.5
mg/min. Se puede repetir a necesidad cada 10 – 30
minutos hasta un máximo de 4 mg
Dosificación en niños 0.02 mg/kg a una velocidad de infusión menor a 0.5
mg/min
Observaciones Se debe tener un monitor cardiaco conectado al
paciente durante su administración y se debe
administrar atropina si aparece un exceso de síntomas
muscarínicos. No administrar por la ruta muscular o en
infusión continua.
Nombre Pralidoxima
Presentación Ampollas de 500 mg y 1 g, preparar al 1% para su
administración IV tanto en bolo como en infusión (ver
observaciones al final de la tabla)
Indicaciones Síndrome nicotínico y muscarínico secundario a
intoxicación por inhibidor de colinesterasas.
Dosificación Bolo inicial de 1 – 2 g, para pasar en 15 – 30 minutos.
Continuar una infusión entre 200 a 500 mg/h, por 24
horas (ajustar según respuesta)
Dosificación en niños Bolo inicial de 25 – 50 mg/kg, para pasar en 15 – 30
minutos. Continuar una infusión a 5- 10 mg/kg/hora,
por 24 horas (ajustar según respuesta).
Observaciones Tradicionalmente se ha recomendado la
administración del tratamiento por 24 horas,
aunque en las intoxicaciones por agentes muy
liposolubles y de larga acción la duración del
tratamiento puede ser mayor y depende de la
evolución del paciente.
Cada gramo de pralidoxima que vaya a
administrarse debe estar preparado al 1% (1
gramo en 100 mL de SSN).
5. PRUEBAS RÁPIDAS EN TOXICOLOGÍA
Dras. Alejandra Restrepo y Lina Peña
Las pruebas rápidas tienen un valor importante porque contribuyen junto con la
historia clínica y el examen físico al enfoque diagnóstico de un paciente
intoxicado y por consiguiente a decidir un tratamiento específico. Estas pruebas
deben ser sensibles y rápidas, sin embargo pueden dar falsos positivos y falsos
negativos, por lo que se deben confirmar los hallazgos con pruebas más
específicas. Por eso las pruebas rápidas por sí solas no tienen valor si no se
involucran dentro de un contexto clínico. A continuación se presenta una
revisión de los principales análisis de pruebas rápidas útiles en el servicio de
urgencias.
Fosforados orgánicos:
Muestra: jugo gástrico.
Técnica: en un tubo de ensayo, mezcle 1 cc de jugo gástrico con una
perla de NaOH, la aparición de un color amarillo, indica la presencia de
órgano fosforado (sirve para paratión, metilparatión, que tienen el radical
p – nitrofenol). La reacción puede acelerarse calentando el tubo de
ensayo al baño Maria). También se puede realizar mezclando el jugo
gástrico con agua, cuando la reacción se pone de color blanco, s
considera positiva para la presencia de órganofosforados
Antidepresivos tricíclicos:
Muestra: orina
Técnica: solo sirve para determinar la presencia de imipramina y su
metabolito desipramina.
En un tubo de ensayo se pone 1 ml del reactivo de imipramina, y de
forma muy lenta por las paredes del tubo de ensayo, se adiciona 1 ml
de orina. La prueba se considera positiva cuando aparece un anillo
verde (presencia de imipramina) o azul (presencia de desipramina)
Salicilatos:
Muestra: orina
Técnica: detecta la presencia de ácido salicílico (metabolito de los
salicilatos). En un tubo de ensayo se pone 1 ml de orina y se le adiciona
1 ml del reactivo de Trinder (FeCl3) al 10%, la aparición de un color
violeta, indica que hubo exposición a un salicilato) no necesariamente
intoxicación). Puede ser positiva la prueba en casos de exposición a
fenotiazinas. Para diferenciar se agregan 2 gotas de acido sulfúrico al
50%, que en caso de ser salicilatos produce la desaparición del color
violeta.
Fenotiazinas:
Muestra: orina
Técnica: a 1 ml de orina se le adiciona 1 ml del reactivo FPN (Cloruro
Férrico al 5%, Ácido Perclórico al 20%, y ácido nítrico al 50%). La
aparición inmediata de color rosado indica fenotiazinas cloradas y la
aparición del color morado indica la presencia de fenotiazinas fluoradas.
Recordar que puede dar falsos positivos con los salicilatos y por tanto se
puede aplicar ácido sulfúrico donde se apreciará que el color violeta no
desaparece. La aparición de colores tardíos se debe más bien a
componentes de la orina, que a la presencia de fenotiazinas.
Cianuro:
Muestras:
a) Contenido gástrico si la administración fue oral.
b) La piel de donde se aplicó el cianuro si fuese parenteral (en el caso de
un occiso).
c) La sangre en todos los casos.
Técnica: el cianuro puede ser detectado por la transformación de Cobre
(+2) a Cobre (+1) en presencia de la resina de guayaco. La prueba
consiste en humedecer una tirilla de papel de filtro en una solución de
sulfato de cobre (CuS04). Luego se impregna esta tirilla en una solución
de resina de guayaco. Posteriormente se introduce la tirilla en el frasco
que contiene la muestra biológica sin tener contacto con las paredes del
frasco ni con el contenido de la muestra. Debe aparecer un color azul
inmediatamente en caso de que sea positivo para cianuro. El reactivo de
Guayaco debe guardarse en la nevera pues pierde actividad con el
tiempo dando falsos negativos. En caso de no tener el reactivo hay una
prueba que aunque no es específica puede ser sensible a la intoxicación
por cianuro y consiste en tomarle el pH al jugo gástrico. En términos
generales, el pH gástrico será básico en caso de haber consumido
cianuro debido a la siguiente reacción.
El cianuro en presencia de un medio ácido y agua se convierte en ácido
cianhídrico y en hidróxido de potasio. El ácido cianhídrico es volátil y el
hidróxido de potasio no, por lo que su presencia allí alcaliniza el jugo
gástrico, cuyo pH puede medirse con una cintilla de pH (las usadas para
la orina)
Alcoholes y aldehídos:
Muestra: orina.
Técnica: A un mililitro de orina se le adiciona 1ml de dicromato de
potasio (al 10% en ácido sulfúrico al 50%). La reacción genera la
aparición de un color azul verdoso de intensidad variable según la
concentración y confirma la presencia de sustancias volátiles reductoras
(alcoholes). Se deben usar técnicas confirmatorias para concentración y
tipo de alcohol.
Monóxido de carbono:
Muestra: sangre. Se debe conseguir otra muestra control de una
persona no fumadora.
Se toman unas gotas de la sangre del paciente y del control en dos
tubos de ensayo, se le agrega a cada uno 10 ml de agua destilada y se
agita. Luego se adiciona 1 ml de NaOH al 10%. La muestra control dará
un color amarilloso- café, mientras que la muestra que contiene CO
mantendrá un color rojo cereza característico.
Paraquat:
Muestra: orina o jugo gástrico.
Técnica: disolver 10mg de ditionito de sodio en 10 ml de Na0H 1N (o
bicarbonato de sodio). En un tubo de ensayo se pone 1 ml de orina y se
le adicionan 2 ml de la mezcla de la solución anterior. La reacción toma
un color azul violáceo, de intensidad variable, según las concentraciones
de paraquat presentes. El ditionito de sodio se degrada con la luz, por lo
tanto debe permanecer guardado en un frasco oscuro y envuelto en
papel de aluminio y almacenado en una caja o cajón a resguardo de la
luz.
Cocaína:
Muestras no biológicas (polvo blanco en la nariz o en decomisos)
Técnica: sobre una placa de plástico o vidrio, se pone la muestra
problema y se le adicionan 2 gotas de tiocianato de cobalto, la reacción
en presencia de cocaína, dará un color azul, posteriormente se le
adicionan 3 gotas de ácido clorhídrico 6N, con lo cual parece un color
rosado, luego se adiciona 1 ml de cloroformo y en caso de ser cocaína
la reacción nuevamente se tornará de azul.
Heroína:
Muestras: no biológicas
Técnica: a la muestra problema se le adicionan unas gotas de cloruro
férrico, en presencia de heroína aparecerá un color amarillo - marrón.
Sin embargo existen falsos positivos, en caso de morfina da un color
verde y en caso de cocaína un color morado.
6. ATENCIÓN Y MANEJO DEL NIÑO INTOXICADO
Dres. Marie C. Berrouet, Lina Peña, Sergio Parra
Cuando estamos ante un niño intoxicado se deben evaluar y consignar en la
historia clínica todos los signos y síntomas, la sustancia involucrada, su
presentación, la cantidad ingerida, el tiempo transcurrido entre el momento de
la exposición y la consulta, la vía de intoxicación y las medidas de primeros
auxilios practicadas para realizar un enfoque y tratamiento adecuados. Es
importante aclarar las circunstancias en que sucedió la intoxicación para
descartar la presencia de enfermedades psiquiátricas y de maltrato.
Siempre se debe sospechar intoxicación cuando se tenga un niño con:
antecedentes de contacto con un tóxico, un cuadro clínico de aparición súbita,
compromiso neurológico, cardiovascular o falla orgánica multisistémica de
causa desconocida, alteraciones pupilares extremas o cambios en la visión y
quemaduras en boca o en piel, entre otros. La siguiente es una lista de
sustancias comunes en nuestro medio que aun a bajas dosis son
potencialmente letales en niños.
MEDICAMENTO DOSIS POTENCIALMENTE LETAL (mg/kg)
Alcanfor 100
Clonidina 0.01
Cloroquina 20
Clorpromazina 25
Codeína 15
Difenoxilato 1.2
Desipramina 15
Difenhidramina 25
Dimenhidrinato 25
Hierro 20
Imipramina 15
Teofilina 8.4
Según la edad, las intoxicaciones pediátricas se dividen en dos grupos. El
primer grupo (menores de 6 años), generalmente se expone a un solo tóxico
en poca cantidad, de manera no intencional y si los responsables se enteran,
consultan en forma relativamente oportuna. Hay casos en donde se exponen a
2 ó más tóxicos, y esto puede constituir un indicio de maltrato.
En el segundo grupo están los mayores de seis años y adolescentes. En este
caso es importante considerar que es más frecuente la exposición a múltiples
agentes, las sobredosis de drogas de abuso, alcohol, el gesto suicida y la
demora en la atención.
De igual manera que con los adultos se debe tener precaución con algunas
sustancias, pues en la fase inicial de la intoxicación el paciente se presenta
asintomático. Algunas de esas sustancias son: acetaminofén, hierro, paraquat,
y anticoagulantes.
En el examen físico del niño intoxicado es importante evaluar si se encuentra
apático, si responde o no a los estímulos y se debe incluir también el examen
de los genitales para descartar abuso sexual. En niños existe la posibilidad de
que se presenten cuadros clínicos atípicos; por ejemplo, con los
órganofosforados puede ser más frecuente el toxidrome nicotínico y las
manifestaciones del sistema nervioso central que el cuadro muscarínico clásico,
por lo menos durante las primeras fases de la intoxicación.
Tratamiento: en cuanto al manejo general del niño intoxicado este no difiere
mucho del adulto. Las medidas generales de descontaminación buscan
disminuir la absorción del tóxico y son las siguientes:
BAÑO: debe ser con agua tibia y jabón, teniendo precaución con la
presentación de hipotermia y sólo en aquellos casos donde se presenta
exposición cutánea.
CARBÓN ACTIVADO: se utiliza en dosis de 1g/kg en solución al 25% en
dosis única por vía oral, no es útil en intoxicaciones por hierro, litio, metales
pesados, cáusticos, hidrocarburos, alcohol, etilenglicol o cianuro. Sólo se
recomienda hasta dos horas después de la ingesta, pero si se trata de
formas farmacéuticas de liberación prolongada pudiera administrarse más
tardíamente. Es importante resaltar que ante la presencia de alteraciones
del estado de conciencia se debe intubar previamente, por riesgo de
broncoaspiración, en dichos casos si la intubación no es posible la
administración de carbón no se debe realizar.
LAVADO GÁSTRICO: hasta una hora después de la ingesta. La sonda
utilizada es orogástrica y se puede pasar un volumen de 10 - 15 mL/kg de
solución salina al 0.9% en cada recambio, hasta obtener un líquido
transparente igual al que se está ingresando; sin embargo, no se
recomienda superar un volumen total de 3000 mL. Es una medida cada vez
menos utilizada y ha sido desplazada por la administración de carbón
activado. Es importante resaltar que ante la presencia de alteraciones del
estado de conciencia se debe intubar previamente, por riesgo de
broncoaspiración, en dichos casos si la intubación no es posible el lavado
gástrico estaría contraindicado.
CATÁRTICOS: su utilidad es mínima, pero es necesario para evitar la
obstrucción intestinal que puede producirse con dosis repetidas de carbón
activado. Si no se ha presentado deposición en 6 horas, se debe dar una
nueva dosis de catártico. Se utilizan las siguientes sustancias: manitol
20%: dosis 1g/kg (5 mL/kg) o hidróxido de magnesio (leche de magnesia) 3
mL/kg por SNG o por VO. Se utiliza sólo en caso de administración de
dosis repetidas de carbón activado y no es necesario con dosis únicas de
ésta sustancia.
IRRIGACIÓN INTESTINAL: está indicada en intoxicación aguda por litio,
hierro, ingesta de dosis tóxicas de medicamentos de liberación prolongada:
diltiazem, verapamilo, teofilina, nifedipina, metoprolol, entre otros. Se
realiza con polietilenglicol que produce diarrea con efecto osmótico, pero
sin riesgo de deshidratación o pérdidas electrolíticas. Usualmente se utiliza
Nulytely®, el cual se diluye 1 sobre en 1 litro de agua y se administra por
sonda nasogástrica. Dosis: 15 – 25 mL/kg/hora hasta que las heces sean
completamente claras o hasta que no haya evidencia radiológica del tóxico
en el intestino.
Secuelas: pueden ser de diverso tipo y dependerán del tipo de intoxicación,
esta son algunas de ellas: encefalopatía hipóxico – isquémica, trastornos del
aprendizaje, infecciones, fibrosis pulmonar, anemia, neuro- y nefropatías,
estenosis esofágica, flebitis, necrosis y amputaciones.
Prevención: se debe hacer el mayor énfasis posible porque puede evitar la
muerte, las lesiones y sus secuelas y además es económicamente menos
costosa.
Debe desarrollarse en los distintos ambientes sociales la cultura de la
prevención.
Mantener las sustancias peligrosas "fuera del alcance de los
menores" y bajo llave.
Desechar en su totalidad los sobrantes de sustancias peligrosas y de
medicamentos.
No se deben almacenar conjuntamente venenos, cáusticos,
elementos de aseo, juguetes, alimentos y drogas.
No se deben retirar las etiquetas ni las tapas de seguridad de ningún
producto.
No se deben re-envasar sustancias peligrosas en recipientes de
elementos no dañinos y menos de alimentos o medicamentos, o si se
va a hacer, se debe rotular claramente el envase.
No se deben suministrar drogas en la oscuridad, ni usar solventes en
lugares cerrados.
Los médicos deben dar una adecuada educación en salud, no sólo
acerca de la enfermedad, y en caso de que ésta se presente, utilizar
el tiempo adecuado para explicar la formulación, incluso por escrito,
con letra clara e idealmente incluyendo los posibles efectos
secundarios.
7. INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS
Dres. Juan F. Cárdenas, Lina Peña, Sergio Parra
Se calcula que aproximadamente 0.6 a 1% de todas las intoxicaciones suceden
en mujeres embarazadas y lo que es peor aún, 6.3% de ellas desconocen su
estado; por lo tanto es indispensable que el médico tenga conocimiento de las
diferencias fisiológicas y riesgos inherentes a este tipo de pacientes, pues se
involucra a dos seres humanos: la madre y el feto.
Los medicamentos prescritos o automedicados, el alcohol, la cafeína, las
drogas de abuso y los químicos en el sitio de vivienda o de trabajo son fuente
importante de contacto con xenobióticos en la mujer gestante.
Cambios fisiológicos y sus implicaciones:
En la mujer embarazada, desde el punto de vista farmacocinético hay
diferencias en la absorción, distribución y metabolismo de tóxicos y fármacos.
Absorción: retardo del vaciamiento gástrico en un 30 a 50%; disminución
de la motilidad intestinal, del tono del esfínter esofágico inferior y
aumento del pH gástrico en un 30 a 40 %. Esto produce un mayor
tiempo de exposición a las diferentes sustancias, retardo en la absorción
e inicio de acción. La disolución de sustancias hidrosolubles aumenta y
por lo tanto su absorción. Estos cambios también aumentan el riesgo de
broncoaspiración.
Distribución: hay un aumento de la fracción libre de sustancias con alta
unión a proteínas como el fenobarbital, la fenitoína y el diazepam.
También se aumentan los depósitos de sustancias lipofílicas como el
fentanil o la marihuana, prolongando su vida media. La mayoría de
xenobióticos pasan a la circulación fetal por difusión simple. La
circulación fetal es acidótica, convirtiendose en una “trampa iónica” y
favoreciendo la concentración de sustancias básicas como meperidina,
propranolol y amitriptilina, lo que en sobredosis pone en mayor riesgo al
feto. También los organofosforados tienden a concentrarse allí.
Metabolismo: hay una reducción de la velocidad de eliminación de
sustancias como cafeína, teofilina y amitriptilina.
Excreción: hay un aumento de la tasa de filtración glomerular, asociado
a un incremento de la reabsorción tubular, lo que aumenta la
probabilidad de nefrotoxicidad.
Teratogenicidad: según la Organización Mundial de la Salud son los efectos
adversos morfológicos, bioquímicos o de conducta inducidos durante la vida
fetal y detectados en el momento del parto o más tardíamente.
Es de importancia mencionar que el potencial teratógeno depende de la dosis,
el momento y el tiempo de exposición al xenobiótico. En el grupo de los
medicamentos y tóxicos hay muchos reconocidos como teratogénicos:
antagonistas del ácido fólico, hormonas sexuales, talidomida, retinoides,
warfarina, alcohol, litio, cocaína, metilmercurio y plomo.
Estudios controlados en animales y observaciones en humanos expuestos
también muestran a diferentes plaguicidas como potenciales genotóxicos y
teratógenos, como es el caso de los organoclorados (DDT, aldrín, endosulfán,
lindano) y los organofosforados (parathión, metilparathión y malathión).
Consideraciones especiales en Intoxicaciones agudas de mujeres
embarazadas:
Acetaminofén: en el primer trimestre se aumenta el riesgo de aborto, al
parecer por toxicidad directa sobre el embrión, aunque aún no es claro el
mecanismo. En el tercer trimestre del embarazo, algunos autores
consideran que si hay niveles tóxicos en la madre y el bebé está a
término, es una indicación de finalizar de inmediato el embarazo, exista
o no hepatotoxicidad en la madre. El tratamiento con N-acetil-cisteína
no parece evitar la hepatotoxicidad en el feto, pues no atraviesa la
placenta. Los neonatos pueden requerir exsanguinotrasfusión para
evitar el desarrollo de hepatotoxicidad, pues el tratamiento con N-acetil-
cisteina en estos neonatos no ha demostrado ser de mayor utilidad y los
reportes de su uso son anecdóticos.
Algunas maternas también pueden iniciar trabajo de parto prematuro
espontáneo después de la sobredosis de acetaminofen.
Hierro: la gravedad de esta intoxicación es mayor en la madre que en el
feto pues, a pesar de que la placenta es permeable al hierro, evita que
éste pase en cantidad excesiva, sin embargo la deferoxamina (su
antídoto) tiene un potencial riesgo de teratogenicidad (se han reportado
malformaciones esqueléticas y defectos de osificación en animales).
Dada la letalidad de esta intoxicación para la madre, si hay indicaciones
claras, la deferoxamina puede ser suministrada, independiente de la
edad gestacional.
Monóxido de Carbono: En esta intoxicación es el feto quien corre
mayores riesgos que la madre por la hipoxia prolongada que produce,
llevando a graves secuelas neurológicas y en muchos casos a la muerte
fetal. El feto tiene niveles 58% más altos de carboxihemoglobina que la
madre durante la intoxicación y elimina mucho más lentamente el
monóxido de carbono.
El tratamiento de elección en esta intoxicación es el oxígeno hiperbárico
y la madre debe ser informada de los altos riesgos para feto por la
intoxicación misma.
Organofosforados: dado que en un pH acidótico se favorece la
fosforilación de la colinesterasa por los organofosforados, es
recomendable un estricto seguimiento al feto. No obstante el tratamiento
es igual al de mujeres no embarazadas.
Intoxicaciones crónicas de consideración especial en mujeres embarazadas:
Alcohol: sus efectos terminan en retardo mental asociado a
malformaciones fetales, denominado “Síndrome alcohólico fetal” que
puede tener diferentes grados y está más relacionado con grandes
consumos puntuales a repetición durante la gestación (especialmente si
son entre las semanas 15 y 20 y después de la semana 25 de gestación,
etapas en las que el sistema nervioso central es más susceptible).
Cocaína: no produce un síndrome definido como en el caso del alcohol.
La constricción en los vasos placentarios lleva a disminución del flujo
sanguíneo que, dependiendo de la edad gestacional y del patrón de
consumo, puede producir abruptio de placenta, parto prematuro, retardo
de crecimiento intrauterino y malformaciones cardiovasculares y
neurológicas. No hay reportes de síndrome de abstinencia neonatal a
cocaína hasta el momento.
Opioides: en las mujeres adictas a opioides es recomendable el uso de
una terapia de sustitución (metadona o buprenorfina), reduciendo así la
morbilidad asociada. El síndrome de abstinencia durante el embarazo
puede desencadenar aborto o parto prematuro, por lo tanto, el momento
para la detoxificación completa debe ser posterior al parto. El síndrome
de abstinencia neonatal se puede presentar entre las 12 y 72 horas post-
parto. Los niños pueden presentar deshidratación, irritabilidad, insomnio,
pobre succión, temblores, diarrea, piloerección, hipertonía, trastornos
respiratorios y disautonomía, que finalmente puede llevar a la muerte y
debe tratarse en una unidad de cuidado intensivo neonatal.
Mercurio: la exposición a mercurio se ha asociado a aborto espontáneo,
embriotoxicidad, fetotoxicidad y teratogenicidad. La decisión de tratar a
una paciente embarazada con toxicidad por mercurio debe sopesarse
según riesgo-beneficio. No existe una alternativa farmacológica segura
durante el embarazo y aunque la penicilamina puede causar defectos
cutáneos y articulares en el feto, puede ser necesario su empleo. La
dosis usual es de 15 a 40 mg/kg/día dividida en tres dosis cada 8 horas
(lejos de las comidas) hasta un máximo de 2 g/día. La dosis pediátrica
es de 20 a 30 mg/kg/día, por vía oral, una o dos veces al día, lejos de las
comidas. En éstos casos la penicilamina puede suministrarse entre 3 y
10 días, con monitoreo de la excreción urinaria de mercurio. Si la cifra
disminuye rápidamente, la carga corporal del metal probablemente es
baja. Se debe esperar un mínimo de 10 días post-tratamiento para
repetir la medición de mercurio en orina de 24 horas y determinar así la
necesidad o no de un nuevo tratamiento; pueden llegar a necesitarse
ciclos repetidos de penicilamina.
Plomo: el plomo cruza la placenta y la exposición in útero se asocia a
alteraciones cognitivas y anomalías congénitas menores, tipo
linfangioma e hidrocele. Algunos estudios han mostrado una mayor
incidencia de aborto espontáneo. Al igual que con el mercurio no existe
una alternativa farmacológica segura para ser empleada durante el
embarazo y la decisión de administrar el tratamiento con penicilamina
debe basarse en el riesgo-beneficio, empleando el mismo esquema
sugerido en el manejo de la intoxicación por mercurio.
8. CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN EL PACIENTE
INTOXICADO.
Dras. Alejandra Restrepo, Marie C. Berrouet y Lina Peña
Las alteraciones en el electrocardiograma son comunes en el paciente
intoxicado, por lo que siempre se debe realizar uno de doce derivaciones al
ingreso.
El ECG es una herramienta sencilla, objetiva y rápida, que permite obtener
información acerca del diagnóstico, tóxico o fármaco responsable, gravedad de
la intoxicación y manejo a seguir.
La toma del ECG no debe reemplazar el monitoreo cardiaco, pues este no
permite visualizar la totalidad de las derivaciones y la determinación del ritmo,
los intervalos y segmentos (PR, QRS, QTc, ST), importantes para el
diagnóstico.
Para mencionar las principales alteraciones electrocardiográficas es importante
comprender cuáles son los mecanismos de producción de las arritmias y los
diferentes sitios donde un tóxico puede actuar para producir un efecto deletéreo
en el ritmo y automatismo cardiacos.
Los mecanismos fisiopatológicos de la arritmogénesis son:
1. Anormalidades en la iniciación del impulso (aumento del automatismo).
2. Anormalidades en la conducción del impulso (los bloqueos, reentradas).
3. Anormalidades simultaneas en la generación y la conducción.
Existen diferentes mecanismos por los cuales las sustancias tóxicas pueden
producir alteraciones electrocardiográficas y manifestaciones cardiovasculares,
los cuales se explicarán a continuación:
Alteraciones cardiacas:
1. Alteración del potencial de acción, el cual está constituido por cinco
fases, cada una con un evento iónico predominante:
- Fase 0. Despolarización debida a la activación de los canales rápidos
de sodio.
- Fase 1. Cierre de los canales de sodio y apertura de los canales de
calcio.
- Fase 2. Ingreso de calcio.
- Fase 3. Salida de potasio.
- Fase 4. Restablecimiento del potencial de membrana en reposo.
2. Iniciación anormal del impulso:
El aumento de la automaticidad se relaciona con la pendiente de la fase
4 de la despolarización. En esta fase hay salida del sodio y calcio y
entrada de potasio al interior de la célula, alcanzando el potencial de
membrana en reposo, logrando una nueva despolarización y potencial
de acción. Por lo tanto, las sustancias que aumentan la pendiente de la
fase 4, disminuyen el umbral de despolarización o aumentan el potencial
de membrana en reposo, producen aumento en la frecuencia de disparo.
3. Conducción anormal del impulso (reentrada):
Cuando la trasmisión de un impulso, durante la fase 1 y 2 del potencial
de acción, es obstaculizado por un tejido refractario, este se propaga por
una vía alterna más lenta que el tejido de conducción normal,
posibilitando que el impulso retrasado entre en contacto con tejidos
adyacentes que ya están nuevamente repolarizados y desencadene un
circuito de reentrada, facilitando la aparición de arritmias por conducción
aberrante.
4. Aumento del automatismo:
En condiciones normales, el tejido cardiaco no presenta
despolarizaciones espontáneas durante la fase 4, excepto en presencia
de algunos tóxicos o sobredosis farmacológicas, los cuales producen
despolarizaciones y contracciones por cortos períodos de tiempo aun sin
alcanzar el umbral de disparo.
Alteraciones en órganos o sistemas diferentes al corazón
1. Efecto central: los opioides deprimen el centro respiratorio y
cardioacelerador, llevando a hipoxemia y secundariamente a bradicardia.
2. Efecto periférico: los bloqueadores 1, los calcioantagonistas que
pertenecen a la familia dihidropiridina (nifedipina o amlodipina), disminuyen
la resistencia periférica y producen taquicardia refleja.
3. Efecto mixto: drogas de abuso como la cocaína y anfetaminas inhiben la
receptación de catecolaminas a nivel presináptico, las cuales actúan en
receptores adrenérgicos y favoreciendo la presencia de taquicardia,
hipertensión o vasoconstricción.
A continuación se describen algunas de las arritmias más comunes en los
pacientes intoxicados y las posibles causas:
1. Taquicadia sinusal: es la alteración del ritmo más frecuente en el
contexto de las intoxicaciones.
Siempre que se presente se deben descartar sustancias que produzcan:
1.1. Aumento de la disponibilidad de catecolaminas (noradrenalina,
adrenalina) e indoles (serotonina) en la hendidura sináptica, por
aumento de la liberación, inhibición de la recaptación o inhibición
del metabolismo, en este grupo se encuentran anfetaminas y
derivados, cocaína, ADT e inhibidores de la MAO.
1.2. Efecto anticolinérgico y vagolítico como atropina y escopolamina.
1.3. Disminución de la resistencia vascular periférica, con taquicardia
compensatoria, como agonistas 2 presinápticos (clonidina),
bloqueadores 1 (prazosina) y calcioantagonistas del tipo
dihidropiridinas (nifedipina).
1.4. Disminución del gasto cardiaco secundario al uso de nitratos y
dilatadores arteriales y venosos como nitratos (nitroglicerina,
nitroprusiato, poppers) los cuales inducen disminución de la
precarga y poscarga, causando aumento de la frecuencia
cardiaca como mecanismo compensador.
1.5. Otros mecanismos, como la disminución de la oxigenación tisular
(hipoxemia) inducida por cianuro y monóxido de carbono,
conllevan a un incremento de la frecuencia cardiaca tratando de
aumentar la entrega de oxígeno a los tejidos; de igual forma
alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas como la acidosis
(metanol, etanol, salicilatos, hierro, etc.), hipoglicemia
(sulfonilúreas) e hiperkalemia (espironolactona).
2. Bradicardia sinusal. Al igual que la taquicardia sinusal es una de las más
frecuentes y puede deberse a un efecto tóxico directo o indirecto.
Descartar sustancias que produzcan:
2.1. Disminución de las catecolaminas circulantes producida por
sustancias como agonistas 2 presinápticos (clonidina, amitraz) y
barbitúricos.
2.2. Aumento de la resistencia vascular periférica, lo cual se debe a un
agonismo selectivo (etilefrina) de los receptores 1, ya que el
vasoespasmo selectivo y aumento de la poscarga origina
bradicardia como respuesta compensadora.
2.3. Bloqueo de receptores beta cardiacos por betabloqueadores.
2.4. Bloqueo de los canales de calcio tipo L por calcioantagonistas.
2.5. Disminución del automatismo y efecto cronotrópico negativo,
como los glucósidos cardiacos (digoxina).
Teniendo en cuenta las alteraciones antes mencionadas, la historia clínica,
antecedentes epidemiológicos y socioculturales y el conjunto de signos y
síntomas (toxidrome), se podrá establecer una aproximación diagnóstica y
orientar por lo tanto el tratamiento.
A continuación se mencionan las principales alteraciones electrocardiográficas
de algunas de las intoxicaciones más prevalentes en nuestro medio:
1. Antidepresivos: las alteraciones cardiovasculares dentro de las
primeras seis horas luego de la intoxicación constituyen la principal
causa de muerte. La taquicardia sinusal se debe al efecto anticolinérgico,
es más común en las fases iniciales de la intoxicación pues predomina la
hipotensión secundaria al bloqueo 1.
En las intoxicaciones graves se encuentran alteraciones tales como:
- Prolongación del intervalo PR
- Ensanchamiento del QRS
Mayor de 100 milisegundos se asocia con convulsiones en el
50% de los casos
Mayor de 160 milisegundos se asocia con arritmias
ventriculares tales como taquicardia, fibrilación y torsades de
pointes.
- Desviación a la derecha del eje (S > R en la derivación DI y R en
AVR > 3mv)
2. Antipsicóticos: las alteraciones cardiovasculares son más frecuentes
luego de 10 a 15 horas post-intoxicación. Se puede presentar
taquicardia sinusal, bradicardia, arritmias ventriculares (taquicardia y
fibrilación), prolongación del intervalo QTc y ensanchamiento del QRS.
3. Organofosforados: dependiendo de los síntomas predominantes habrá
taquicardia sinusal e hipertensión (efecto nicotínico) o bradicardia
sinusal, bloqueo auriculoventrilar, retraso de la conducción
interventricular, ritmos idioventriculares, latidos ventriculares prematuros
y arritmias ventriculares mono o polimorfas, prolongación de los
intervalos PR, QRS, QTc y alteración del segmento ST (efecto
muscarínico). Los pacientes con prolongación del QTc o extrasístoles
ventriculares tienen mayor mortalidad y son más propensos a desarrollar
falla respiratoria que los que tienen QTc normal.
4. Litio: la alteración electrocardiográfica más común es el aplanamiento o
inversión de la onda T. Puede encontrarse además la aparición de
ondas U y prolongación del intervalo QTc.
5. Cocaína: la principal manifestación es la taquicardia sinusal. Del 3 al
15% de los pacientes presentan un síndrome coronario agudo con o sin
elevación del segmento ST (SCA) secundario a la sobredosis. Puede
presentarse además ensanchamiento del QRS por el bloqueo en los
canales de sodio dependientes de voltaje, taquicardia supraventricular,
latidos ventriculares prematuros, taquicardia o fibrilación ventricular.
6. Fluoracetato de sodio: el hallazgo más común lo constituyen los
cambios en el segmento ST, anormalidades en la onda T y la
prolongación del intervalo QTc con arritmias ventriculares.
7. Acetaminofén: alteraciones en el segmento ST y aplanamiento o
inversión de la onda T.
8. Salicilatos: taquicardia sinusal, prolongación del intervalo QTc,
aparición de ondas U y aplanamiento de la onda T secundarios a
hipokalemia.
9. Paraquat: en pacientes con grandes ingestiones se puede presentar
taquicardia y arritmias ventriculares.
10. Glifosato: taquicardia o bradicardia y arritmias ventriculares.
11. Anticolinérgicos: taquiarritmias supreventriculares.
12. Amitraz: bradicardia sinusal.
13. Etanol: la arritmia más frecuente en la intoxicación aguda y síndrome de
abstinencia es la taquicardia sinusal. Las anormalidades
electrocardiográficas se asocian a la presencia de hipokalemia que
conlleva a una repolarización prolongada y predispone a la aparición de
alteraciones tales como: aplanamiento de la onda T, ondas U
prominentes, bloqueo de rama derecha, depresión del segmento ST,
extrasístoles, fibrilación auricular, taquicardia auricular paroxística,
marcapasos auricular migratorio, taquicardia ventricular e incluso
fibrilación ventricular. Estas arritmias mejoran con el reemplazo
adecuado de potasio y magnesio.
9. INTOXICACIÓN CON AMITRAZ
Dres. Isabel E. Escobar, Carlos F. Molina, Sergio Parra
Descripción: el amitraz es un insecticida y acaricida del grupo de las
formamidinas, frecuentemente utilizado en medicina veterinaria para el control
de los ectoparásitos en el ganado. Los productos comerciales (Triatox,
Bañol, Ectodex, Mitac y Singap) contienen entre 12.5 a 20% del principio
activo diluido en solventes orgánicos, entre los cuales el más utilizado es el
xileno. Por lo tanto, la exposición a estos productos puede generar toxicidad
tanto por el amitraz como por el solvente.
Farmacocinética: tiene una absorción rápida e importante desde el tracto
gastrointestinal, los niveles pico se alcanzan a las dos horas. Sufre
metabolismo hepático y excreción renal (se calcula que en 24 horas se excreta
alrededor del 60% del amitraz). El tiempo de vida media es aproximadamente 4
horas. Se han reportado casos de intoxicación por amitraz por exposición
cutánea, pero se desconoce la proporción absorbida.
Mecanismos de toxicidad: amitraz es un agonista adrenérgico, que
estimula principalmente los receptores 2 centrales. Desde este punto de vista,
la toxicidad por este agente es similar a la producida por otros agonistas 2
adrenérgicos como la clonidina.
Por su parte, el xileno actúa como un depresor del sistema nervioso central,
incluso después de un período transitorio de recuperación. Además puede
inducir la aparición de arritmias y edema agudo de pulmón.
Manifestaciones clínicas: la intoxicación con amitraz puede generar grados
variables de depresión del SNC presentándose somnolencia, desorientación,
ataxia, estupor, depresión respiratoria (que puede progresar hasta el paro
respiratorio), hiporreflexia o arreflexia y coma (puede ser tan grave como para
comprometer los reflejos de tallo, sin que se pueda hacer con certeza el
diagnóstico de muerte cerebral). Estas alteraciones se acompañan de miosis
(ocasionalmente midriasis), bradicardia, hipotensión, hipotermia, vómito,
disminución del peristaltismo, dolor y distensión abdominal, aumento leve de
las transaminasas, hiperglicemia y poliuria. También se han reportado algunos
casos con presentación de convulsiones. Los síntomas generalmente se inician
entre 30 y 90 minutos. Eventualmente en la fase inicial de la intoxicación puede
presentarse taquicardia, hipertensión e hipertermia. El xileno puede producir
efectos tóxicos como depresión del SNC, ataxia, nistagmus, episodios de
neuroirritabilidad y neumonitis química.
Diagnóstico: no existe prueba específica de laboratorio, así que el diagnostico
debe basarse en la historia y sospecha clínica. Debido a su semejanza se
deben descartar otras intoxicaciones como: clonidina, opioides, barbitúricos,
bezodiazepinas, etanol, IECAS e insecticidas organofosforados. Se
recomiendan como pruebas complementarias las siguientes: hemoleucograma,
glicemia, pH y gases arteriales, ionograma, transaminasas, electrocardiograma,
rayos X de tórax.
Dosis tóxica: la dosis tóxica mínima en humanos se ha estimado en 0.25
mg/kg, con 2.5 mg/kg se pueden presentar alteraciones de la conciencia y se
ha reportado muerte con una dosis de 6 g.
Tratamiento:
1. ABCD inicial.
2. Adecuada oxigenación.
3. Lavado gástrico y carbón activado (según recomendaciones del capítulo 1).
4. Recordar el catártico (manitol) siempre que se use más de una dosis de
carbón activado.
5. Monitoreo respiratorio con control de oximetría de pulso cada 4 horas. Si
ésta es menor del 90% el paciente posiblemente progresará a paro
respiratorio requiriendo intubación orotraqueal y soporte ventilatorio.
6. No es necesario tratar la hiperglicemia, pero si es mandatorio corregir la
hipoglicemia cuando se presente.
7. Control de la hipotermia o hipertermia por medios físicos.
8. En caso de bradicardia usar bolos de atropina: en adultos de 0.5 mg/dosis
como mínimo (hasta un máximo de 3 mg) y en niños 0.02 mg/kg/dosis.
9. Deben suministrarse líquidos endovenosos en caso de hipotensión (30
mL/kg en bolo IV) y puede llegar a requerirse soporte inotrópico con
dopamina 5-20 g/kg/min.
10. Manejo de convulsiones con diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a
15 minutos hasta un máximo de 30 mg.
11. Los pacientes intoxicados con este producto pueden progresar hasta el
paro respiratorio que requiere soporte ventilatorio y manejo en unidad de
cuidados intensivos.
12. La corrección de la acidosis metabólica con bicarbonato de sodio
intravenoso debe reservarse para aquellos pacientes en los que las
medidas de tratamiento para convulsiones, hipotensión, falla respiratoria e
hipoxia no hayan mejorado significativamente la situación del paciente.
13. Valoración por psiquiatría en caso de intento suicida.
10. RATICIDAS ANTICOAGULANTES (SUPERWARFARINAS)
Dras. Jenny Cuesta y Lina Peña
Descripción: los derivados de la cumarina (presentes en el trébol dulce) han
sido ampliamente usados como anticoagulantes y como pesticidas, sin
embargo, ante la aparición de roedores resistentes a sus efectos, se introdujo
un nuevo grupo al que se llamó superwarfarinas (hidroxicumarinas e
indandionas), y que actualmente no tienen papel terapéutico en la
anticoagulación humana. En el grupo de las hidroxicumarinas se encuentran:
difenacoum (Ratak), bradifacoum (Klerat), bromadiolona (Contrac, Lanirat,
Ratex) y cumatetralil (Racumin); en el grupo de las indandionas están:
difacinona (Matex), clorofacinona (Ramucide) y pindona. Las presentaciones
comerciales suelen ser gránulos y pellets. La presente guía se enfocará en los
aspectos tóxicos, clínicos y terapéuticos de la intoxicación por los
anticoagulantes del grupo superwarfarina.
Farmacocinética: las superwarfarinas son altamente liposolubles y se
concentran en el hígado, son 100 veces más potentes que la warfarina; en
sobredosis tienen una vida media de eliminación de semanas a meses (una
rata que muera por los efectos de una superwarfarina, necesitaría 21 días
recibiendo warfarina, para tener el mismo efecto). Se absorben bien por vía
oral y se metabolizan en el hígado.
Mecanismo de toxicidad: inhiben las enzimas llamadas epóxido reductasas,
cuyo papel es mantener la vitamina K en estado reducido (activa), que sirve
como intermediaria para que durante la síntesis hepática de los factores de la
coagulación (dependientes de vitamina K: II, VII, IX y X), éstos sean
carboxilados, proceso necesario para fijar el calcio y que les permite ser
funcionales y activarse en la circulación. De modo tal que en presencia de
estos tóxicos se acumulan grandes cantidades de vitamina K en estado
oxidado (inactiva) y los factores de la coagulación formados tienen inhibida su
capacidad coagulante.
Manifestaciones clínicas: la mayoría de los pacientes no presentan
alteraciones clínicas. El efecto anticoagulante (prolongación del TP) aparece
dentro de las primeras 48. Los cuadros de sangrado pueden ser de leves
(hematomas, sangrado al cepillarse los dientes) a graves (sangrado masivo de
tracto gastrointestinal o hemorragia del SNC) y comprometer cualquier órgano
o sistema. La coagulopatía puede persistir por semanas a meses (8 – 12
meses), lo cual suele suceder cuando la ingesta de la superwarfarina es
crónica.
Diagnóstico: hemoglobina, hematocrito, plaquetas, grupo sanguíneo, TP, INR,
TPT al ingreso, con TP e INR a las 24 y 48 horas posterior a la intoxicación. Un
INR normal a las 48 horas significa en la mayoría de los casos una exposición
no significativa. En pacientes sintomáticos se realizan los controles de TP e
INR cada 12 horas hasta la normalización.
Otros estudios de laboratorio que pueden realizarse, con fines diagnósticos y
con base en las manifestaciones clínicas son: uroanálisis, sangre oculta en
heces, función hepática, TAC simple de cráneo, endoscopia digestiva,
radiografía de tórax.
Dosis tóxica: hay cambios en TP desde dosis de 0.1 mg/kg de bradifacuoma.
Tratamiento: nunca se aplica vitamina K profilácticamente o empíricamente
por la historia de ingesta de un anticoagulante, porque da la falsa seguridad de
que al realizarse el tratamiento, no aparecerán alteraciones y los valores de
TP/INR no servirán como parámetros para evaluar la gravedad de la
intoxicación durante las siguientes 48 horas.
Paciente asintomático sin prolongación de TP.
1. Realizar ABCD.
2. Para las medidas de descontaminación ver el capítulo 1.
Paciente asintomático con INR prolongado
1. Si el INR es menor de 3.9, sólo debe realizarse control de laboratorio
hasta que el INR se normalice, no se aplica vitamina K.
2. Si el INR es ≥ a 4 se debe administrar vitamina K1 10 a 50 mg vía oral en
adultos y 0.4 mg/ kg/ dosis vía oral en niños, cada 6 a 12 horas. No
sirve la vitamina K3. El uso de vitamina K1 puede ser necesario por
varios días o incluso meses.
Paciente con sangrado activo:
1. Plasma fresco congelado: 15 mL/ kg, o concentrado de factores 50
unidades / kg o factor VII recombinante 1.2 a 4.8 mg.
2. La vitamina K1 por la ruta intravenosa se ha asociado a reacciones
adversas peligrosas (anafilaxia) y algunos consideran que sus efectos
no son mejores o más rápidos por esta ruta. Otros la recomiendan sólo
cuando el paciente tiene un sangrado grave. La dosis es de 10 a 25 mg
en adultos y 5 – 10 mg en niños, diluidos en solución salina 0.9% o
dextrosa al 5%, a una velocidad máxima de 1mg/ min. Se controla el INR
cada 12 horas y se continúa el esquema de dosificación como se explicó
en el apartado anterior (paciente asintomático con INR prolongado).
11. FLUORACETATO DE SODIO
Dres. Jenny Cuesta y Sergio Parra
Descripción: es un polvo de aspecto cristalino blanco, altamente soluble en
agua, carente de olor y sabor. Se comercializa de manera ilegal en Colombia
con la finalidad de eliminar ratas y ratones. Su presentación clásica es en forma
de solución contenida en un frasco de vidrio con tapa de corcho; sin embargo,
en la actualidad el recipiente que lo contiene es un frasco plástico con tapa
rosca. La concentración de dichos preparados comerciales es desconocida.
Farmacocinética: se absorbe bien por vía oral, mientras que su absorción por
vía dérmica se da sólo en piel lesionada. También se ha reportado buena
absorción por vía inhalatoria. Sufre metabolismo hepático.
Mecanismo de toxicidad: el fluoracetato es convertido en fluorocitrato a través
del ciclo de los ácidos tricarboxílicos y este último al inhibir la enzima aconitasa
interfiere la progresión del ciclo. Como efectos bioquímicos derivados de dicho
bloqueo se aumentan los niveles sanguíneos de citrato, lactato, glucosa y
cuerpos cetónicos, y se reducen los niveles sanguíneos de calcio y potasio.
Manifestaciones clínicas: sus efectos pueden presentarse varias horas luego
de la ingestión (entre 0.5 a 6 horas más frecuentemente, pero hay reportes de
retraso para el comienzo de las manifestaciones de hasta 36 horas). El cuadro
inicial se caracteriza por compromiso del sistema nervioso central
presentándose convulsiones tonicoclónicas generalizadas recurrentes y que
alternan con estados de profunda depresión del estado de conciencia. Puede
ocurrir agitación psicomotora o pérdida súbita de conciencia seguida de coma.
Hipotensión y alteraciones del ritmo cardiaco como taquicardia, extrasístoles,
bloqueos, bradicardia, prolongación del intervalo QTc, fibrilación auricular y
ventricular, cambios inespecíficos del segmento ST, cambios pronunciados en
la forma de la onda T y asistolia. Los trastornos gastrointestinales inespecíficos
también son frecuentes al inicio e incluyen: náuseas, vómito y diarrea.
Puede presentarse falla renal aguda oligúrica o acidosis tubular renal,
hiperglicemia, hipokalemia e hipocalcemia. Ésta última puede llegar a producir
“tétanos hipocalcémico” acompañado de convulsiones, hipotensión y colapso
cardiovascular.
Dosis tóxicas: se han reportado síntomas reversibles de intoxicación con
dosis de 0.1 mg/kg. Las dosis superiores a 2 mg/kg son potencialmente letales.
Diagnóstico: No existe prueba específica de laboratorio, así que el diagnóstico
debe basarse en la historia y sospecha clínica. Se recomiendan como pruebas
complementarias: hemoleucograma completo, ionograma con Ca y Mg,
glicemia, gases arteriales, enzimas hepáticas, bilirrubinas, BUN, creatinina y
monitoreo electrocardiogáfico continuo.
Tratamiento:
1. ABCD inicial.
2. Vía dermatológica: retirar vestiduras y lavar con agua y jabón.
3. Monitoreo cardiaco continuo.
4. Lavado gástrico y carbón activado (según recomendaciones del capítulo
1). Recordar el catártico (manitol) siempre que se use más de una dosis
de carbón activado.
5. Etanol mínimo por 24 horas, por ruta oral o venosa, así:
Intravenoso:disolver 50 mL de etanol al 96% en 450 mL de DAD 5%
(concentración al 9.6%), pasar un bolo de 8 mL/kg para 30 minutos y
luego administrar un goteo de 0.8 mL/kg/h durante 24 horas.
Oral: administrar por sonda nasogástrica (SNG) etanol al 29%
(aguardiente) a 3 mL/kg/h en bolo y continuar a 0.3 mL/kg/hora durante
24 horas.
6. En caso de hipocalcemia hacer manejo de ésta con gluconato de calcio
0.5 a 2 g (5 a 20 mL de una solución al 10%) IV a una velocidad que no
supere los 200 mg/min. Evaluar si hay persistencia de la hipocalcemia a
la hora.
7. Manejo de convulsiones con diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10
a 15 minutos hasta un máximo de 30 mg.
12. INTOXICACIÓN POR GLIFOSATO
Dres. Isabel C. Escobar, José J. Aristizábal, Sergio Parra
Descripción: el glifosato es un compuesto herbicida de amplio espectro;
carece de actividad residual, de volatilidad y de arrastre a regiones no blanco;
no sufre bioacumulación en la cadena alimenticia y sufre degradación biológica
a productos naturales. Se utiliza en el control de malezas. Los nombres
comerciales en Colombia son: Roundup®, Panzer® y Rodeo® entre otros. La
presentación de Roundup concentrado contiene la sal isopropilamínica de
glifosato al 41% y un surfactante (polioxietanolamina POEA) al 15%. En
nuestro medio se adiciona Cosmo Flux 411F® (una mezcla de surfactantes no
identificados y aceite mineral parafínico) para la fumigación de cultivos ilícitos.
Los surfactantes se adicionan con el fin de aumentar la penetración del
herbicida a las plantas y así incrementar su poder tóxico.
Farmacocinética: con relación a la toxicidad sistémica, la vía oral es la ruta
más importante, se absorbe entre el 20 al 30% y puede incrementar con dosis
altas. También se puede presentar una baja absorción por vía inhalatoria,
dérmica y conjuntival. El glifosato no sufre metabolismo hepático, pero se
sugiere que las bacterias del colon pueden ser las responsables de un
metabolito que se puede detectar en bajas concentraciones. La excreción renal
es la principal forma de eliminación de la sustancia y la vida media se ha
calculado en 2 a 3 horas en pacientes intoxicados con una aparente función
renal normal. La vida media se prolonga con las alteraciones de la función renal.
Se desconocen las características cinéticas de los compuestos que acompañan
al glifosato en los preparados comerciales.
Mecanismo de toxicidad: se ha propuesto que la toxicidad depende de los
surfactantes acompañantes más que del glifosato en sí mismo (debido a la
menor dosis letal 50). Los surfactantes alteran la integridad de la pared
mitocondrial y el gradiente de protones requerido para la producción de energía,
lo cual se manifiesta en la disminución del ATP celular generando alteraciones
de la contractilidad miocárdica, incremento de la resistencia vascular pulmonar
y finalmente falla multiorgánica. El glifosato en altas concentraciones desacopla
la fosforilación oxidativa mitocondrial, lo cual puede contribuir a la toxicidad.
Manifestaciones clínicas: e espectro de manifestaciones es muy amplio,
desde el paciente asintomático, hasta el paciente con un cuadro clínico grave.
La ingestión de glifosato con el correspondiente surfactante produce toxicidad
gastrointestinal y cardiopulmonar principalmente, pero otros órganos y sistemas
pueden resultar comprometidos. El cuadro incluye: náuseas, vómito, diarrea,
dolor epigástrico, ardor en boca y garganta (se pueden evidenciar quemaduras
en la mucosa oral), hipotensión (debida a choque cardiogénico), insuficiencia
ventilatoria (por broncoaspiración del compuesto), alteraciones del nivel de
consciencia (confusión y convulsiones), dilatación pupilar, leucocitosis a
expensas de los neutrófilos, fiebre, pancreatitis, alteraciones del equilibrio ácido
base, falla renal aguda y elevación transitoria de enzimas hepáticas. También
se han reportado cambios electrocardiográficos hasta en el 20% de los casos
(consistentes en taquicardia o bradicardia sinusal, bloqueos AV, cambios
inespecíficos de segmento ST y onda T).
Por otro lado, en un caso de inyección intramuscular de glifosato se reportó un
rápido desarrollo de rabdomiolisis y síndrome compartimental.
A este herbicida se le reconoce su potencial efecto como irritante local:
irritación dérmica (usualmente debida a exposición prolongada), lesiones de la
cornea y conjuntivitis leve. El 3% de los pacientes expuestos por vía dérmica
pueden desarrollar toxicidad sistémica. Los aerosoles pueden ocasionar
irritación nasal, oral y en la garganta. También se han descrito casos de
reacciones alérgicas, manifestadas principalmente por broncoespasmo. Es
importante considerar el posible desarrollo de lesiones corrosivas del tracto
gastrointestinal en intoxicaciones moderadas a graves.
Diagnóstico: el diagnóstico se basa en la historia clínica y el antecedente de
contacto con productos que contengan glifosato. Es posible medir los niveles
de glifosato en suero u orina, pero no existen laboratorios que realicen dicha
prueba en nuestro medio. Además, los resultados de concentraciones no son
una guía útil para el manejo de los pacientes. Otras pruebas de laboratorio
incluyen: glicemia o glucometría, citoquímico de orina, BUN, creatinina,
ionograma, pH y gases arteriales, oximetría de pulso, enzimas hepáticas,
amilasas y electrocardiograma. La acidosis metabólica, los rayos X de tórax
anormales, la taquicardia y la elevación de la creatinina sérica son indicadores
de mal pronóstico.
Una endoscopia digestiva puede ser necesaria si hay sospecha de importantes
efectos corrosivos en la mucosa del tracto gastrointestinal. Los rayos X de tórax
están indicados en caso de intoxicaciones moderadas a graves o si persisten
los síntomas.
Dosis tóxicas: es probable encontrar toxicidad con el consumo oral de más de
85 mL de la solución concentrada. La dosis letal obtenida a partir de estudios
animales refleja la mayor toxicidad del surfactante POEA (1200 mg/kg)
comparada con la del glifosato (>5000 mg/kg).
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Para disminuir la absorción por vía dérmica, retirar ropas
contaminadas y bañar exhaustivamente con agua y jabón.
3. En caso de contacto ocular, hacer un lavado profuso por 5 minutos
con solución salina 0.9% y luego dejar goteo continuo durante 1 hora;
finalmente ocluir el ojo afectado y solicitar valoración por oftalmología.
4. En caso de hipotensión, iniciar soporte hemodinámico inicialmente
con cristaloides 30 mL/kg en bolo IV. Si persiste la hipotensión,
iniciar vasopresores tipo dopamina.
5. Mantener diuresis 1-2 mL/kg/hora. Realizar estricto control de
ingresos y egresos urinarios.
6. El lavado gástrico está indicado si la ingestión lleva menos de 1 hora,
y se realizará con solución salina. Considerar antes de pasar sonda
nasogástrica la posible presencia de quemaduras del tracto
gastrointestinal (ver capítulo 1).
7. Carbón activado (según recomendaciones del capítulo 1). Recordar el
catártico (manitol, sulfato de magnesio o leche de magnesia) siempre
que se use más de una dosis de carbón activado.
8. En caso de broncoespasmo sin presencia de edema pulmonar se
debe hacer manejo con agonistas beta 2 inhalados (salbutamol,
terbutalina).
9. No existe antídoto específico.
10. Valoración por psiquiatría en caso de intento suicida.
11. Si los síntomas persisten o empeoran, el paciente debe ser remitido a
un centro de mayor complejidad para ser evaluado por Toxicología
Clínica.
13. INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE COLINESTERASAS
(ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS)
Dres. Isabel C. Escobar y Sergio Parra
Descripción: los organofosforados y carbamatos pertenecen al grupo de los
pesticidas, son sustancias de amplia utilización en la agricultura y la ganadería,
producen el 80% de las intoxicaciones por pesticidas en el mundo y son las
sustancias que más frecuentemente causan intoxicaciones en humanos. Su
toxicidad es alta y las exposiciones en humanos se deben a: intentos suicidas,
accidentes de trabajo durante las actividades agrícolas, ingreso a lugares
recién fumigados, por el consumo de alimentos contaminados y también han
sido utilizados como armas químicas.
Existe una gran variedad de sustancias de este tipo en nuestro medio, aquí
mencionamos algunos ejemplos y sus respectivos nombres comerciales:
Organofosforados: acefato (Acephate, Orthene 3%, Orthene 75%,
Orthene 97%), azametiphos (Alfacron, Alfabron 50 WP), clorfenvinfos
(Birlane 24%), clorotión, clorpirifos (Attamix SB, Dursban, Lepecef,
Lepecid, Lorsban 2.5% DP, Lorsban 240 E, Pirifos 48 EC, Pirycron,
Pirycron EC, Pyrimex EC, Polyethylene, Reldan 48 CE, Saluthion),
Clorvenvifos (Supona), coumafos (Asutol), diclorvos (Dedevap, Mafu,
Nogos 50 EC, Nuvan), diazinón (Basudin 5G, Basudin 600 EW, Basudin
600 EC, Diazol, Neocidol 40 WP, Vetxan, Xanivet), diclorvos (Bibesol,
Vapona), dicrotofos (Bidrin, Carbicron 100 SL), dimetoato (Agrixon SL,
Cristoato 400, Dermatox, Dimetox 40, Dimetox 40 EC, Diostop CE,
Folimat, Roxion, Sistemin 40 EC, Sistoato 40 EC, Trifosix 40 EC),
disulfotron (Dysystron GR 5), edifenfos (Hinosan), endotión, etilparation
(Folidol), etión (Rhodiacina), etoprop (Mocap 5 GR, Mocap 10, Mocap 15
GR), fenamifos (Nemacur GR 10), fenitrotion (Folithion, Sumibas,
Sumithion 2.5% PE, Sumithion 50 EC), fentión (Baytex, Pulfen), fentoato
(Elsan CE), fosfamidon (Dimecron 100 SL, Dimecron 100 SCW),
fosforotioato (Insecticida LF), fosmet (Baño insecticida), Isazofos (Miral
10, Miral 500 EC), malatión (Fyfanon 57 CE, Malathion, Malathion UL,
Malathion 57% EC), merfos (Folex), metacrifos (Damfin 500 EC),
metamidofos (Amidor 60 SL, Monitor, Supercron, Tamaron SL 40,
Tamaron SL 600, Tamaron), metilparatión (Agrometil, Algodonero 630,
Metacide 480, RP Metril 48, Sinafid), metilpirimifos (Actellic 50 E, Actellic
50 EC, Actellic 2%, Actepac 2% PE, Arrierafin, Matahormigas),
metrifonato (Negasunt, Neguvon), monocrotofos (Acrotofos 600, Azodrin
600, Cristofos 600, Elancron 60 SL, Honecron 600 SL, Monocron SL,
Nuvacron 40 SL, Nuvacron 60 SL, Ronecron 600), paratión (Parathion,
Penncap, Penncap M), Phosalone (Zolone), phoxin (Baythion, Volaton),
profenofos (Curacron 500 EC, Curacron UV 250), propetamifos (Blotic),
pyrazofos (Afugan 30 CE), sumitión, temefos (Abate), terbufos (Counter
15 GR, Counter 10 G, Counter 5 G), tetraetilpirofosfato, tiometon (Ekatin),
triazofos (Hostathion, Hostathion 40 EC), tribufos (DEF 720 EC),
triclorfon (Loción Antisárnica, Champy-B-6, Closamin, Derma Vet,
Dipterex 500 SL, Dipterex SP 80, Rofitox 3%, Rofitox 80%, Rhodilene,
Sarpil).
Carbamatos: aldicarb (Temik, Temik 15), carbaril (Agrovin 80, Dimefos),
carbaril (Carbaryl, Cebitox, Sevibano, Sevin 5 GR, sevin 80, Sevin XLR),
carbofurán (Carbofuran 330, Carbofuran 33 GR, Carbofuran 5 G,
Carbofuran 33 OSC, Carboter 10 GR, Carboter 330 SC, Carboter 5 GR,
Carbotox 330, Curater 3 G, Curater GR-5, Curater GR-10, Curater SC
330, Furadan 3 GR, Furadan 3 SC, Furadan 4 SC, Furadan 5 GR,
Furadan 10 GR, Furalimor 3 GR, Furalimor 5 GR, Furalimor SC,
Insecarbol, Marshal), metomil (Lannate S, Lannate 40 PS),
metilcarbamato (Piorel), metiocarb (Mesurol, Mesurol WP 50), oxamilo
(Vydate SL), pirimicarb (Pirimor), promecarb (Carbamult), propoxur
(Baygon, Bolfo), ropoxur (Unden), thiodicarb (Semevin 350 SC).
Farmacocinética: los organofosforados son sustancias muy liposolubles y se
absorben muy bien desde el tracto gastrointestinal, pulmones, piel y diferentes
mucosas. La presencia de ulceraciones en la piel, la alta temperatura y la alta
humedad ambiental favorecen la absorción dérmica. La mayoría alcanzan
concentraciones pico antes de las 6 horas. Tienen una alta distribución,
alcanzan el sistema nervioso central y algunos se pueden acumular en el tejido
adiposo (desde donde su redistribución súbita puede desencadenar crisis
colinérgicas). Son metabolizados en el hígado y el intestino, sufren reacciones
de oxidación, hidrólisis y conjugación, los metabolitos inactivos son excretados
en la orina. Varios organofosforados (entre ellos paratión y malatión) deben
sufrir metabolismo por oxidación para convertirse en la sustancia tóxica
(derivado oxón). La vida media es muy variable (minutos a horas), no obstante
los fenómenos de redistribución pueden mantener concentraciones de algunos
compuestos por más de 1 mes.
Los carbamatos también se absorben bien a través de pulmones, piel, mucosas
y tracto gastrointestinal. Los niveles pueden medirse 30 minutos después de la
ingestión. A diferencia de los organofosforados, los carbamatos no llegan
fácilmente al sistema nervioso central. La mayoría de dichos compuestos
sufren metabolismo en el intestino e hígado, los metabolitos son excretados en
orina, con más del 90% de éstos compuestos eliminados en 3 días.
Dosis tóxica: es muy variable y depende de la sustancia, algunos de ellos se
clasifican dentro de las sustancias de ligeramente tóxicos (dosis letal 50 mayor
a 1 g/kg: malatión, temefos, carbaril), moderadamente tóxicos (dosis letal 50
entre 50 a 1000 mg /kg: clorpirifos, diazinon, fenitrotion, fosmet, diclorvos,
dimetoato, profenofos, propoxur, pirimicarb, promecarb, thiodicarb), altamente
tóxicos (dosis letal 50 menor a 50 mg/kg: coumafos, metamidofos,
monocrotofos, paratión, fosfamidon, terbufos, tetraetilpirofosfato, aldicarb,
carbofurán, metiocarb, oxamilo).
Mecanismos de toxicidad: los organofosforados y carbamatos comparten
como mecanismo de acción la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa, que
se encarga de la degradación de la acetilcolina. No obstante, la diferencia
radica en que los órganofosforados inhiben la enzima de manera irreversible al
fosforilarla (usualmente en el transcurso de 24 a 72 horas, fenómeno
denominado como envejecimiento), mientras que los carbamatos lo hacen de
manera reversible. Esto significa que en presencia de inhibición por
organofosforados la única manera que el organismo tiene de recuperar la
degradación del neurotransmisor es por la síntesis de nuevas enzimas. En el
caso de los carbamatos, luego de un tiempo la enzima reanuda su actividad.
La inhibición de la acetilcolinesterasa aumenta la disponibilidad de acetilcolina
en todas aquellas sinapsis donde se libera dicho neurotransmisor y se produce
una estimulación excesiva de sus respectivos receptores (nicotínicos y
muscarínicos), se produce así un toxidrome colinérgico.
Adicionalmente, los organofosforados y carbamatos pueden inhibir otras
esterasas en el organismo; por ejemplo: tripsina, pseudocolinesterasas,
carboxilesterasas, paraoxonasas, esterasa neurotóxica (aparentemente
relacionada con la neuropatía periférica) y otras proteasas. Por otro lado, los
productos comerciales contienen solventes del grupo de los hidrocarburos, lo
que puede explicar la irritación de las partes que entraron en contacto directo
con el compuesto.
Manifestaciones clínicas: a pesar de que algunos compuestos se clasifican
como de baja toxicidad, todo paciente con historia de contacto con
organofosforados o carbamatos necesita una apropiada evaluación médica.
Las manifestaciones tóxicas pueden aparecer tan rápidamente como a los 5
minutos o pueden tardarse más de 24 horas. Los signos y síntomas de la
intoxicación se clasifican de la siguiente manera:
Originados en el sistema nervioso central: ansiedad, inquietud motora,
insomnio, cefalea, mareo, temblores, rigidez, coreoatetosis, alteraciones del
comportamiento, depresión respiratoria, hipoxemia, confusión, convulsiones,
coma y paro respiratorio. Las manifestaciones del sistema nervioso central
usualmente están ausentes en intoxicaciones debidas a carbamatos. Sin
embargo, cuando se presentan se deben más a la hipoxemia que a la
estimulación de receptores colinérgicos.
Nicotínicos: fasciculaciones, taquicardia, hipertensión, midriasis, hipotonía,
mialgias, retención urinaria, hiperglicemia, cetosis, leucocitosis, calambres
musculares y el clásico síndrome intermedio (aunque algunos lo atribuyen a un
daño muscular ocurrido en la fase aguda de la intoxicación).
Muscarínicos: miosis, lagrimeo, sialorrea, broncorrea (algunas veces tan grave
que puede simular un edema pulmonar agudo), diaforesis, aumento del
peristaltismo, dolor tipo cólico, diarrea, tenesmo, incontinencia urinaria,
bradicardia, prolongación del intervalo PR, bloqueos cardiacos, broncoespasmo,
disnea y sibilancias, hipotensión, dolor abdominal y vómito.
Una de las principales manifestaciones cardiovasculares es la prolongación del
intervalo QTc, que puede llevar a taquicardia ventricular polimorfa (arritmia de
puntas torcidas), aunque también pueden presentarse otro tipo de arritmias.
Además de todos los anteriores, pueden presentarse colitis, pancreatitis y
neumonitis química.
La falla respiratoria aguda causada por los organofosforados, conocida también
como “Síndrome Intermedio”, se presenta entre 24 y 96 horas después de la
intoxicación, se caracteriza por compromiso de cualquier par craneano, paresia
de los músculos del cuello y la cintura escapular, que se manifiesta con
dificultad para levantar la cabeza y el tronco; debilidad de músculos de la
lengua y de la faringe, tos débil y parálisis de músculos respiratorios. Puede
durar entre 2 y 32 días, requiere soporte ventilatorio en unidad de cuidados
intensivos. Los compuestos más implicados en su presentación son: dimetoato,
monocrotofos, metamidofos, fentión, diazinón, clorpirifos, malatión, paratión,
triclorfón, metrifonato, ciclorvos y metilparatión, entre otros.
También se puede presentar una neuropatía retardada principalmente con los
compuestos que contienen flúor, se inicia entre 15-30 días después de la
ingestión del tóxico con debilidad, ataxia, parálisis distal y desmielinización
ascendente, con electromiografía de denervación; la recuperación parcial se
presenta entre 6-12 meses con adecuada rehabilitación.
La exposición crónica a organofosforados también se ha relacionado con una
gran cantidad de manifestaciones colinérgicas y otras alteraciones
inespecíficas del sistema nervioso.
Diagnóstico: La intoxicación por inhibidores de colinesterasas debe ser
distinguida de aquellas producidas por sustancias que estimulen directamente
los receptores muscarínicos (muscarina, pilocarpina, betanecol, metacolina) o
los receptores nicotínicos (nicotina, lobelina). La discriminación más apropiada
para el diagnóstico de intoxicaciones por inhibidores de colinesterasas es la
medición específica de la sustancia o sus metabolitos. No obstante, dichas
pruebas no se encuentran disponibles en nuestro medio. Se recomiendan los
siguientes exámenes de laboratorio:
Colinesterasas eritrocitarias, que deben tomarse en tubo seco y
heparinizado. Los valores normales oscilan entre un 80%-120% de
actividad de la enzima. Está prueba es de utilidad para corroborar la
exposición a un inhibidor de colinesterasas y es de ayuda para valorar la
gravedad de la intoxicación.
Hemoleucograma completo con sedimentación.
BUN y creatinina.
Aminotransferasas, bilirrubinas y fosfatasa alcalina
Ionograma completo que incluya magnesio, porque se puede presentar
hipomagnesemia e hipocalemia.
pH y gases arteriales: se puede encontrar acidosis metabólica.
Amilasas séricas: puede presentarse pancreatitis.
Rayos X de tórax para descartar la presencia de neumonitis química y/o
broncoaspiración.
Electrocardiograma de 12 derivaciones; medir intervalo QTc.
Tratamiento:
1. ABCD, donde la aspiración de secreciones debe ser esencial.
2. Baño exhaustivo con abundante agua y jabón, si hubo exposición
dérmica (fumigadores).
3. Monitoreo cardíaco continuo y electrocardiograma cada 6 horas, las
primeras 24 horas.
4. Realizar lavado gástrico sólo si la intoxicación es por vía oral y si el
paciente llega en la primera hora de la intoxicación (ver las
recomendaciones del capítulo 1).
5. Si se realizó lavado gástrico, administrar carbón activado siguiendo las
recomendaciones del capítulo 1.
6. Debido a la diarrea que es inducida por el tóxico, la utilización de
catártico no está indicada en esta intoxicación.
7. Atropina 1 a 3 mg (1 a 3 ampollas) intravenosa, directa y rápida (niños
0.02 mg/kg), evaluando la respuesta cada 5 minutos y repitiendo en este
mismo intervalo de tiempo hasta obtener frecuencia cardíaca mayor a 80
pulsaciones/minuto, presión arterial sistólica mayor a 80 mmHg, sin
broncorrea (auscultación pulmonar sin roncus, pero es necesario tener
presente que la atropina no puede eliminar ruidos anormales de
regiones donde hubo broncoaspiración), aspecto de mucosa oral similar
a una hidratación normal y pupilas que ya no tienen miosis puntiforme.
No es necesario aplicar atropina hasta obtener midriasis.
8. Administrar pralidoxima (únicamente para pacientes intoxicados con
organofosforados), bolo inicial de 1-2 g, diluir cada gramo en 100 mL de
solución salina al 0.9% y administrar por vía intravenosa en 30 minutos.
Continuar la administración con una infusión continua de 200 a 500
mg/hora por 24 horas. En niños, el bolo inicial es de 25-50 mg/kg y se
debe continuar con una infusión continua de 5-10 mg/kg/hora por 24
horas. La reactivación de colinesterasas es dependiente del tiempo en
que tarda cada tóxico en envejercer la acetilcolinesterasa; sustancias
como monocrotofos y profenofos parecen beneficiarse muy poco aun si
la administración de oximas se realiza tempranamente.
9. En caso de agitación o convulsiones se deben controlar con
benzodiazepinas (diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a 15
minutos hasta un máximo de 30 mg).
10. Intubación y ventilación mecánica en caso de síndrome Intermedio.
11. Si se presenta arritmia de puntas torcidas se debe suministrar sulfato de
magnesio 2-4 gramos (1-2 ampollas) intravenoso directo (niños 0.3
mL/kg).
12. No se debe dar alta al paciente hasta que cumpla 48 horas asintomático.
13. Valoración por psiquiatría en caso de intento suicida.
14. El paciente debe ser evaluado al menos 2 semanas después del alta
para descartar la presencia de neuropatía retardada de predominio
motor, que requiere inicio precoz de rehabilitación.
14. INTOXICACIONES ORGANOCLORADOS
Dr. Sergio Parra
Descripción: son pesticidas derivados del cloroetano, cuyo representante más
conocido es el diclorodifeniltricloroetano (DDT). Muchos de ellos han sido
prohibidos a nivel mundial (por ejemplo DDT y clordano) por su amplia
distribución y persistencia ambiental, capacidad de acumularse en la cadena
alimentaria y por los efectos deletéreos de dicha acumulación. Los compuestos
que pertenecen a este grupo son: hexaclorobenzeno, metoxiclor, clordano,
DDT, heptaclor, clordecón, mirex (Cebo hormiguicida, Mirenex, Mirmex),
lindano (Anuchol, Gorgoricida, Gusanol, Gusantrol, Lexagro, Lindafor,
Lindocan, Nexa, Nexa-Dip, Nuchicida), toxafeno (Clorofen 60), aldrín (Aldrex),
dieldrín (Dieldex), endrín (Endrex), dodecacloro (Isca Mirenex), dicofol
(Kelthane) y endosulfán (Thiodan 15, Thiodan 35, Thionex, Thiomil 35 EC).
Farmacocinética: los organoclorados son sustancias altamente liposolubles y
que presentan excelente absorción desde el tracto gastrointestinal, los
pulmones y la piel (aunque DDT, toxafeno y mirex se absorben pobremente por
la última vía). Se concentran en el sistema nervioso central, ganglios nerviosos,
glándulas suprarrenales y tejido adiposo. Su tendencia natural es a acumularse
en el último tejido (en especial con la exposición repetida) y tienen una
eliminación muy lenta desde allí, de tal manera que pueden persistir en el
organismo por meses o años. Pueden encontrarse en la leche y atraviesan con
facilidad la placenta. La mayoría de los organoclorados son metabolizados por
declorinación, oxidación y posterior conjugación. Los compuestos originales y
sus metabolitos se excretan principalmente por la bilis, pero los primeros sufren
recirculación enterohepática. También se pueden encontrar metabolitos en la
orina.
Dosis tóxica: es muy variable y depende de cada compuesto, se ha calculado
las dosis letales en animales y los organoclorados se clasifican de la siguiente
manera: ligeramente tóxicos (dosis letal 50 superior a 1 g/kg:
hexaclorobenzeno, metoxiclor), moderadamente tóxicos (dosis letal 50 entre 50
y 1000 mg/kg: clordane, DDT, heptaclor, lindano, mirex, toxafeno) y altamente
tóxicos (dosis letal 50 menor a 50 mg/kg: aldrín, dieldrín, endrín y endosulfán)
Mecanismos de toxicidad: se han reportado varios mecanismos de acción
que explicarían la neurotoxicidad de estos agentes, entre ellos están:
antagonismo de los receptores GABAA (para sustancias como lindano, aldrín,
dieldrín, endrín, endosulfán y heptaclor), interferencia con el flujo normal de
iones a través de la membrana nerviosa al impedir la inactivación de los
canales de sodio y bloqueando los canales de potasio (DDT), bloqueo de las
bombas sodio-potasio ATPasa y la calcio ATPasa (todos los organoclorados).
También se ha reportado inhibición de la actividad de la ATPasa dependiente
de calcio-calmodulina e incremento de la degradación de serotonina y
noradrenalina. Por tales razones, se interfiere con la transmisión de los
impulsos nerviosos (en especial en el sistema nervioso central) y se aumentan
los niveles de neurotransmisores excitadores como glutamato y aspartato. El
resultado final son las descargas nerviosas repetidas y un estado de
hiperexcitabilidad del sistema nervioso.
Por otro lado, los organoclorados sensibilizan el corazón a las catecolaminas y
favorecen sus acciones arritmogénicas.
Manifestaciones clínicas: la mayoría de pacientes expuestos por vía oral a
cantidades importantes de organoclorados desarrollan nauseas, vómito, dolor
abdominal y algunos presentan diarrea. Los síntomas comienzan en la gran
mayoría de los pacientes en las dos primeras horas posteriores a la ingestión,
pero en algunos pacientes pueden demorarse en aparecer hasta 6 horas si
hubo ingesta previa de alimentos. La exposición cutánea puede desencadenar
irritación en los sitios de contacto y el desarrollo de síntomas puede tardar
desde varias horas hasta varios días (en especial cuando la exposición es
repetida). Las manifestaciones de neurotoxicidad son las más importantes y se
caracterizan por un estado de excitación progresivo. Pueden aparecer grados
variables de temblor, hiperreflexia, parestesias en cara, lengua y extremidades,
alteraciones sensoriales, confusión, ataxia, cianosis, hipertermia, contracciones
mioclónicas (que pueden parecer convulsiones) y algunos pacientes pueden
desarrollar convulsiones (usualmente son tónico – clónicas generalizadas, pero
también se han reportado casos con compromiso focal) con progresión hasta el
coma con compromiso de la función respiratoria. Sin embargo, en algunos
casos los pacientes inician con convulsiones de manera súbita. Es importante
anotar que los niños y ancianos son más susceptibles a los efectos tóxicos de
los organoclorados.
La exposición crónica también ha sido relacionada con toxicidad
(esencialmente con clordecón) y las manifestaciones reportadas son temblor
intencional en las manos (aunque en casos graves el temblor puede llegar a
ser de reposo y también evidenciarse en la cabeza y todo el cuerpo), pérdida
de peso, artralgias, brotes cutáneos, dolor precordial, cambios en la
personalidad, alteraciones en la memoria a corto plazo, depresión, movimientos
oculares rápidos, irregulares e incoordinados, marcha atáxica, debilidad
muscular, incoordinación motora y habla arrastrada. Adicionalmente, la
exposición crónica a organoclorados se ha asociado con varios tipos de cáncer,
pero los estudios en humanos son contradictorios.
Diagnóstico: se debe hacer diagnóstico diferencial con todas aquellas
sustancias o enfermedades que produzcan convulsiones. En nuestro medio no
existen laboratorios que determinen de manera urgente los niveles en sangre
de organoclorados, de tal manera que la historia de exposición es el
antecedente más importante. El olor de algunos organoclorados es
característico (puede detectarse en el aliento del paciente o el vómito); por
ejemplo, el de toxafeno es similar a la trementina y el de endosulfán similar a
huevos podridos. Los rayos X de abdomen pueden revelar una sustancia
radioopaca luego de la ingestión de un organoclorado. Se deben solicitar los
siguientes exámenes de laboratorio para evaluar el estado del paciente y
ayudar en el diagnóstico diferencial: glicemia, hemoleucograma, ionograma, pH
y gases arteriales, BUN, creatinina, creatina fosfoquinasa, amilasas séricas,
aminotransferasas, bilirrubinas, pruebas de coagulación, electrocardiograma y
rayos X de abdomen y tórax.
Se puede encontrar: hiperglicemia, acidosis metabólica, elevación de enzimas
hepáticas, evidencia de rabdomiolisis y rayos X de tórax con infiltrados
compatibles con neumonitis.
Tratamiento:
1. ABCD.
2. Si hubo inhalación, vigilar signos de compromiso respiratorio y
suministrar oxigeno.
3. Si hubo exposición dérmica, retirar las vestiduras y realizar baño
exhaustivo con abundante agua y jabón.
4. Si hubo contacto ocular realizar lavado con abundante agua tibia por 15
minutos.
5. Si hubo ingestión y el paciente llega antes de 1 hora realizar lavado
gástrico y suministrar carbón activado como se recomienda en el
capítulo 1.
6. No existe antídoto específico.
7. En caso de convulsiones se deben controlar con benzodiazepinas
(diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a 15 minutos hasta un
máximo de 30 mg). Si las convulsiones son incontrolables o recurren
después de 30 mg de diazepam en adultos o 10 mg en niños mayores
de 5 años aplicar fenobarbital intravenoso así: adultos 10 mg/kg en 60
mL de solución salina 0.9% para pasar en 30 minutos, dosis diluidas
adicionales a necesidad de 100 mg cada 20 min; en niños 15 - 20 mg/kg
con dosis adicionales a necesidad de 5 - 10 mg/kg cada 20 minutos.
8. La hipertermia debe manejarse de manera agresiva con medidas de
enfriamiento externo.
9. La colestiramina puede aumentar la excreción de organoclorados al
interrumpir la recirculación enterohepática. Se deben administrar 4g (1
sobre), diluido en 80 mL de un líquido (que no sea una bebida
carbonatada), cada 6 horas.
10. Corregir trastornos hidroelectrolíticos y las alteraciones del estado ácido-
base.
11. Valoración por psiquiatría en caso de intento suicida.
12. Lo pacientes con intoxicaciones crónicas deben evitar al máximo nuevos
contactos con la sustancia, deben recibir colestiramina a las dosis
recomendadas previamente y deben ser evaluados por psiquiatra y
neurólogo.
15. INTOXICACIÓN POR PARAQUAT
Dres. Joaquín López y Andrés F. Zuluaga
Descripción: paraquat y diquat son herbicidas sólidos, insípidos e inodoros,
muy solubles en agua, pertenecientes al grupo de los bipiridilos. Paraquat es el
más usado, su forma líquida se emplea para el control de malezas y como
regulador del crecimiento vegetal, en tanto, diquat se utiliza como herbicida
acuático, especialmente en la región Caribe. En nuestro medio se consiguen
dibromuro de diaquat (Reglone® SL), dicloruro de paraquat en suspensión al
20% (Gramoxone® SL, Gramafin® SL, entre otros) o una combinación de
diaquat (8%) con paraquat (12%) llamada Gramoxone PLUS®
(http://www.fitosanitarisaro.com/pdfs/gramoxoneplus.pdf) .
Farmacocinética: ambos son rápidamente absorbidos a partir del tracto
gastrointestinal y se alcanzan concentraciones máximas dentro de las 2 horas
post-ingestión. La presencia de alimentos reduce significativamente la
absorción. La absorción por piel es limitada, excepto se exponga a soluciones
altamente concentradas de paraquat (Cerrillo® SL) o existan lesiones que
alteran la integridad de la piel (abrasiones). Paraquat tiene un volumen de
distribución aparente de 1.2 a 1.6 L/kg. Paraquat es captado selectivamente y
concentrado en las células alveolares pulmonares, aunque también alcanza
buenas concentraciones en riñones, hígado y músculos. Tanto el paraquat
como el diquat son poco metabolizados, pero mientras el primero se elimina
por vía renal (fracción excretada sin cambio cercana a 90%) entre 12 y 24
horas, diquat se excreta por riñones y tracto grastrointestinal.
Mecanismo de toxicidad: Estas sustancias generan un efecto corrosivo en los
tejidos con los cuales entran en contacto, la toxicidad celular se da por el
imbalance entre la producción de radicales libres y los sistemas de
detoxificacion. Particularmente, luego de su captación y concentración
pulmonar, se produce una alveolitis secundaria al exceso de radicales libres
intra-alveolares que degenerarán en necrosis, seguida por proliferación de
tejido conectivo y fibrosis pulmonar.
En condiciones normales, la fosfato de nicotinamida-adenina dinucleótido
(NADP por sus siglas en inglés) actúa como coenzima indispensable en
reacciones de óxido-reducción enzimáticas en la respiración tisular
(específicamente en el transporte de electrones hacia la fosforilación oxidativa),
el metabolismo de los lípidos y la glucogenólisis. Paraquat actúa reduciendo la
NADP, el cual a su vez reduce el oxígeno molecular, formando superóxidos
que son expuestos a procesos de oxidoreducción formando peróxidos, los
cuales al descomponerse pueden oxidar los ácidos grasos de las membranas
lipídicas, con la consiguiente muerte celular, proceso conocido como
peroxidación lipídica. Aunque las células tienen sistemas enzimáticos de
defensa (superóxido dismutasa, catalasa, peroxidasa) contra estos radicales
libres, en las intoxicaciones por bipiridilos, la producción de dichos radicales
excede la capacidad de defensa. La principal consecuencia de este proceso es
la ausencia de síntesis de ATP por parte de las células afectadas.
Manifestaciones clínicas: inicialmente las características del envenenamiento
incluyen náuseas, vómito y dolor abdominal. El espectro adicional de
manifestaciones depende de la dosis ingerida; cuando esta es <20 mg/kg se
pueden observar úlceras en boca, faringe, esófago y estomago, hematemesis,
disfonía y disfagia. Con dosis entre 20 y 40 mg/kg, también se puede producir
mediastinitis, neumonía y fibrosis pulmonar (días a semanas post-exposición),
hepatitis tóxica, falla renal aguda (falla perdedora de potasio secundaria a
necrosis tubular aguda) y muerte. Dosis >40mg/kg (por ejemplo, ≥20 mL de una
solución al 20%) producen en pocas horas la muerte secundaria a falla
orgánica multisistémica (incluyendo coma, necrosis adrenal, acidosis
metabólica, convulsiones, edema y falla pulmonar y arritmias y depresión
miocárdica).
Diquat causa síntomas similares pero no causa fibrosis pulmonar. Con diquat
es más común la neurotoxicidad y una gastroenteritis severa con secuestro de
líquidos con pérdida masiva de líquidos y electrolitos que puede contribuir a
empeorar la falla renal.
Cuando hay exposición ocular o de mucosas, independiente de la dosis y del
bipiridilo, se pueden observar: edema, eritema, conjuntivitis, queratitis y ulceras,
entre otros.
Dosis tóxica: una cantidad tan pequeña como 10-20 mL de una solución al
20% de paraquat (2 a 4 gramos) en adultos y 4-5 mL en niños, puede producir
la muerte. Para diquat, la dosis letal estimada para adultos es 30 a 60 mL (6 a
12 gramos) de una solución al 20%.
Diagnóstico: Es básicamente clínico, sin embargo, existe una prueba
cualitativa rápida (prueba de la ditionita) que ayuda a confirmar el diagnóstico
de paraquat (existe poca experiencia con diquat) y se realiza adicionando a 5
mL de orina 0.1 g de bicarbonato de sodio (para alcalinizar la orina) y 0.1 g de
ditionita sódica (hidrosulfito sódico). Si la orina cambia a un color azul
(paraquat) o verde (diquat) la prueba es positiva.
La prueba de la ditionita tiene un buen valor pronóstico cuando la orina se
examina en las primeras 24 horas siguientes a la ingestión. Cuando no se
observa cambio de color o se produce un cambio tenue a un azul pálido, se
considera que la concentración de paraquat está cerca o debajo del límite de
detección de la prueba (1 mg/L), y permite predecir supervivencia, en tanto, un
color azul intenso u oscuro generalmente predice un desenlace fatal. En el
caso de diquat, el cambio a verde intenso se asocia probablemente con un mal
pronóstico.
También es posible medir bipiridilos en sangre y orina mediante
espectrofotometría, cromatografía o radio-inmunoensayo, sin embargo, se
requiere de una infraestructura sólo disponible en hospitales o laboratorios de
alta tecnología, como los disponibles en el Laboratorio de Farmacología y
Toxicología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia.
Se considera que niveles de paraquat en sangre mayores de 2, 1 y 0.1 mg/L a
las 4, 6 y 24 horas, respectivamente, se asocian con alta probabilidad de
muerte.
Las pruebas de función pulmonar son necesarias, debido a que los cambios
pulmonares aparecen tardíamente a los rayos X y éstos reflejan pobremente la
gravedad. Una prueba complementaria en el diagnóstico de la intoxicación es
la determinación de ácido malonildialdehído (MDA, por sus siglas en inglés), un
reflejo de la peroxidación lipídica inducida por los bipiridilos. Esta prueba está
disponible en nuestro Laboratorio en la Universidad de Antioquia.
Entre los estudios de laboratorio que también se deben solicitar se incluye
hemoleucograma, ionograma con calcio y magnesio, BUN y creatinina,
bilirrubina total y directa, transaminasas, fosfatasas alcalinas, pH y gases
arteriales, CPK, y endoscopia digestiva superior (idealmente en las primeras
48 horas post-ingesta). Se debe hacer seguimiento del funcionamiento
pulmonar en los sobrevivientes, mediante espirometría luego de dos a seis
semanas para evidenciar compromiso restrictivo (fibrosis) como secuela.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Nada vía oral en las primeras 24 horas. No inducir el vómito.
3. Canalizar 2 venas: una para medicación general y otra para líquidos
endovenosos (solución salina al 0.9% o lactato Ringer) a razón de 30
mL/kg/día.
4. Control estricto de líquidos ingeridos y eliminados.
5. En caso de úlceras orales, realizar enjuagues bucales cada 8 horas con
una mezcla de 10 mL de difenhidramina, 10 mL de nistatina y 10 mL de
hidróxido de aluminio.
6. En caso de compromiso ocular, se debe realizar lavado del ojo afectado con
solución salina al 0.9% a goteo continuo durante 1 hora.
7. En caso de contaminación dérmica se debe hacer baño exhaustivo del
paciente.
8. El lavado gástrico sólo está indicado si la sobredosis por vía oral tiene
menos de una hora de evolución (ver capítulo 1). Suministrar
inmediatamente por sonda nasogástrica (o vía oral) adsorbentes como la
tierra de Fuller al 25% (o la bentonita al 7.5%), a dosis de 1.5 g/kg adultos y
2 g/kg de peso niños (menores de 12 años). Esta administración debe
repetirse cada 4 a 8 horas por 24 horas. En caso de no disponer de tierra
de Fuller se puede emplear carbón activado, como se recomienda en el
capítulo 1.
9. Adicionalmente, prescribir manitol 5 mL/kg por vía oral (o sonda
nasogástrica), en caso de no tenerlo disponible pueden administrarse por la
misma ruta 250 mg/kg de hidróxido de magnesio o sulfato de magnesio.
10. Entre las medidas farmacológicas que se han recomendado, aunque su
eficacia en el envenenamiento no se ha establecido, se incluyen:
Propranolol 80 mg cada 8 horas previa toma de presión arterial,
manteniendo una presión arterial media >70 y una frecuencia
cardiaca ≥60.
N-acetilcisteína 150 mg/kg diluidos en 200 mL de DAD al 5% para
pasar en una hora bolo IV, seguido por 50 mg/kg diluidos en 200
mLde DAD 5% para pasar en 4 horas IV y continuar con una infusión
IV de 100 mg/kg diluida en 200 mL de DAD 5% cada 16 horas hasta
completar 10 días; luego de los cuales se continúa 600 mg VO cada
8 horas por otros 10 días . Se sugiere vigilar sobrecarga hídrica y la
presencia de la enfermedad del suero, la cual se presenta entre 5 y
10 dias luego del uso de este medicamento y se caracteriza por
fiebre, rash y adenopatías.
Vitamina E 400 UI por vía oral cada 12 horas por 20 días.
16. INTOXICACIÓN POR PIRETRINAS Y PIRETROIDES
Dres. Jenny Cuesta y Andrés F. Zuluaga
Descripción: ampliamente utilizados como insecticidas. Las piretrinas son
productos naturales derivados de las flores de las plantas Chrysanthemum
cinerariaefolium y Tanacetum coccineum. Las piretrinas son venenos de
contacto que rápidamente penetran el sistema nervioso del insecto. Luego de
su aplicación, el insecto no puede moverse o volar, pero una “dosis de noqueo”
no implica su muerte. Las piretrinas son rápidamente detoxificadas por enzimas
en el insecto, entonces algunos de ellos podrán recuperarse totalmente. Para
asegurar una acción letal, y retrasar la acción de dichas enzimas, es común
que se adicionen sustancias sinergistas como los carbamatos (u
organofosforados) en los insecticidas comerciales.
También se han desarrollado derivados semisintéticos más efectivos que las
piretrinas naturales, conocidos como piretroides. Estos productos son, además,
menos tóxicos para los mamíferos por lo cual su uso es más masivo. En la
literatura es común el uso del término “piretro” ("pyrethrum", en inglés) para
referirse de una forma general a piretrinas y piretroides. En el mercado
encontramos los siguientes piretroides (que emplean como solventes
hidrocarburos tales como el xileno) de venta libre: aletrina (Raid®), transflutrina
(Bygon®), bioresmetrina, cialotrina (Karate Zeon 5®), cipermetrina
(antiparasitario), decametrina, deltametrina (“tiza mata cucarachas”), fenotrina,
permetrina, supermetrina, entre otros.
Farmacocinética: los piretroides pueden ingresar al cuerpo por ingestión,
inhalación o absorción dérmica, son rápidamente hidrolizados por esterasas
hepáticas, y eliminados por orina. La dosis a la cual no se observan efectos
adversos (NOAEL, del inglés no observed adverse effect level) en animales
luego de su ingestión es 1 mg/kg/día. La Organización Mundial de la Salud
(OMS) considera 0.05 mg/kg/día como “niveles de ingesta diaria permitida” de
permetrina y cipermetrina. La ruta inhalada es poco común como vía de
intoxicación, debido a la baja volatilidad de estos compuestos, que favorece
NOEL de 1000 mg/kg/día en animales, por lo cual la relación riesgo:beneficio
es muy favorable para estos insecticidas en spray. De hecho, la OMS
recomienda el uso a gran escala de piretroides para tratar angeos, toldillos y
camas en zonas maláricas.
Mecanismo de toxicidad: los piretros perpetúan la apertura de los canales de
sodio voltaje dependientes induciendo un retraso en la conducción (>10 msec,
al menos de dos veces el tiempo normal).
Manifestaciones clínicas: los piretroides se dividen en dos clases según la
ausencia (tipo I) o presencia (tipo II) de un grupo -ciano. Los tipo I (por
ejemplo, permetrina) pueden inducir un síndrome tembloroso caracterizado por
hiperexcitación, ataxia y convulsiones, seguido de una parálisis flácida; este
síndrome es similar al inducido por DDT. Los tipo II (por ejemplo, ciflutrin)
desarrollan un síndrome de coreoatetosis-salivación (incoordinacióin,
coreoatetosis, parestesias, convulsiones, hipersensibilidad, temblores,
hipersalivación y parálisis).
Los piretros también aumentan la liberación de neurotransmisores y están
ampliamente asociados con fenómenos alérgicos, incluyendo la exacerbación
aguda de neumonitis, asma e incluso reacciones de hipersensibilidad inmediata
fatales. Dermatitis de contacto alérgica o irritativa se ha reportado hasta en el
70% de aquellos individuos que trabajan con pesticidas. A la fecha, no se ha
aceptado la existencia toxicidad crónica por piretroides.
Dosis tóxica: la dosis tóxica por ruta oral en mamíferos es 100 a 1000 mg/kg,
y la dosis letal aguda por esa misma ruta es 10 a 100 g (LD50 ~1 g/kg).
Diagnóstico: el diagnóstico se basa en la historia de exposición. No hay
síntomas clínicos patognomónicos, ni pruebas de laboratorio específicas para
identificar estos compuestos (debido a que son rápidamente metabolizados por
el cuerpo).
Entre los estudios de laboratorio que se pueden ordenar se incluye glicemia,
electrolitos y gases arteriales.
Tratamiento:
1. Realizar ABC (prestar especial atención a la aparición de
broncoespasmo y anafilaxia, y tratarlos según el caso).
2. Si se ingirió grandes cantidades de piretros (>30 mL), se debe vigilar al
paciente durante al menos 4 a 6 horas debido al riesgo de desarrollar
convulsiones y depresión del SNC. En caso de aparecer convulsiones se
recomienda emplear benzodiazepinas o fenobarbital a dosis usuales.
3. No existen antídotos específicos, ni métodos extracorpóreos de
extracción.
4. Se recomienda descontaminar según la ruta de exposición:
a. Vía dermatológica (piel): remover vestiduras y lavar copiosamente
con agua y jabón. Se puede aplicar vitamina E en aceite vegetal
para reducir las parestesias.
b. Vía oftálmica: lavar copiosamente con solución salina normal y
remitir para evaluación por oftalmólogo para descartar mediante
examen con fluoresceína lesión de la córnea.
c. Vía oral: después de una gran ingestión de “tizas
matacucarachas” (más de dos, debido a que cada tiza tiene 37.6
mg de deltametrina) o de soluciones altamente concentradas, se
puede emplear carbón activado (ver capítulo 1). El lavado gástrico
no es necesario si se administra a tiempo el carbón.
17. INTOXICACIÓN POR ALCOHOL ETÍLICO
Dres. Juan F. Cárdenas, Andrés Velasco y Andrés F. Zuluaga
Descripción: el etanol, o alcohol etílico, es una de las sustancias de abuso
más comúnmente utilizadas en nuestro medio con fines recreativos. Su
consumo se está altamente difundido en la población al encontrarse como
componente de bebidas como aguardiente, cerveza, ron, vodka, vino, entre
otras, o en productos como colonias, perfumes, cremas de dentales y de afeitar
y elíxires. Igualmente, el etanol puede servir como un sustrato competitivo en el
tratamiento de emergencia de los envenenamientos por etilenglicol y metanol.
Esta amplia variedad de productos y usos, permite que se puedan afectar todas
las clases sociales, ambos sexos y un amplio rango de edades.
De hecho, como es una sustancia legal y socialmente aceptada, los efectos
tóxicos del etanol suelen minimizarse equivocadamente, tanto por el personal
de salud como por los mismos pacientes, desconociendo las consecuencias
deletéreas que el consumo agudo puede presentar sobre el organismo,
especialmente sobre las poblaciones especiales (niños, ancianos y mujeres
embarazadas).
Farmacocinética: tiene una rápida y buena absorción (pico sérico entre 30 y
120 minutos) por todas las vías (gastrointestinal, parenteral, dérmica e
inhalatoria), distribuyéndose ampliamente en el agua corporal (Vd = 0.5 a 0.7
L/kg). La eliminación es principalmente por oxidación hepática, siguiendo una
cinética de orden cero. En promedio, un individuo adulto puede metabolizar
entre 7 y 10 g de alcohol por hora. Sin embargo, esta tasa varía entre
individuos y es influenciada por los polimorfismos de la enzima alcohol
deshidrogenasa y la actividad del sistema microsomal oxidativo (CYP450 2E1).
Por ello, los síntomas son variables entre pacientes dependiendo del sexo,
raza, velocidad de consumo y cronicidad del mismo.
Mecanismo de toxicidad: sus efectos son consecuencia directa de la acción
sobre el receptor GABA facilitando la entrada de cloro a las células,
disminuyendo así su excitabilidad y actuando como depresor del sistema
nervioso central (SNC). Debe recordarse, entonces, que tiene acción sinérgica
con cualquier otra sustancia que sea depresora del SNC.
Manifestaciones clínicas: varían según la cronicidad del consumo. En
intoxicaciones agudas leves a moderadas, la depresión de las áreas corticales
frontales en sistema nervioso central explica la euforia, incoordinación leve y
alteraciones de funciones como el juicio, el raciocinio y la conducta
(desinhibición), por lo que se afectan la atención, concentración, memoria y
ocasionalmente conductas desinhibidas y antisociales. Si la intoxicación
progresa se presentarán alteraciones visuales y motoras, induciendo depresión
respiratoria y afectando el estado conciencia hasta producir coma (si se
ingieren agudamente grandes cantidades). Se puede encontrar rabdomiolisis
como resultado de una prolongada inmovilidad. Adicionalmente también se
pueden presentar arritmias, arreflexia, vómito, dolor abdominal, sangrado
gastrointestinal y complicaciones pulmonares secundarias a broncoaspiración.
También se presentan signos como enrojecimiento facial, taquicardia,
hipotensión, hipotermia, diaforesis, midriasis, disartria, labilidad emocional,
nistagmus. Se pueden presentar convulsiones, especialmente en niños, por la
hipoglicemia ocasionada por el etanol. Otros trastornos metabólicos
posteriores a la ingesta aguda de etanol incluyen acidosis metabólica,
hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia e hiperamilasemia.
La intoxicación crónica está asociada a numerosas complicaciones, incluyendo
toxicidad hepática (infiltración grasa del hígado, hepatitis alcohólica, cirrosis,
acompañadas de hipertensión portal, ascitis y sangrado de várices esofágicas y
hemorroides), neurológica (encefalopatía hepática, atrofia cerebral,
degeneración cerebelar y neuropatía sensorial [entumecimiento “guante-
media”]), cardíaca (fibrilación auricular asociada con la hipokalemia e
hipomagnesemia y la pobre ingesta calórica o síndrome de “corazón del día
festivo”), gastrointestinal (pancreatitis aguda usualmente manifiesta por dolor
abdominal y vómito, sangrados secundarios a gastritis inducida por alcohol,
esofagitis, fisuras de Mallory-Weiss y duodenitis), entre otras (cetoacidosis
alcohólica caracterizada por una acidosis metabólica con anión gap elevado).
Síndrome de abstinencia: la descontinuación súbita después de consumir
crónicamente altas cantidad de alcohol ocasiona sobre-activación del sistema
nervioso simpático manifiesta por cefalea, nerviosismo, ansiedad,
palpitaciones, insomnio y convulsiones tónico-clónico generalizadas (entre 6 y
12 horas después de suspendido), que puede progresar a delirium tremens
(síndrome caracterizado por taquicardia, diaforesis, hipertermia y delirio, luego
de 48 a 72 horas de suspendido el consumo) que puede terminar en la muerte
del paciente.
Diagnóstico: usualmente simple, se fundamenta en la historia de consumo
asociado al característico aliento a alcohol fresco o al olor fétido del
acetaldehído, en presencia de nistagmus, ataxia y alteraciones del estado
mental. Existe disponibilidad local para la medición cualitativa y cuantitativa de
niveles séricos de etanol. El laboratorio de Farmacología y Toxicología de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia o el laboratorio de
Toxicología de la Secretaria de Tránsito y Transporte de Medellín son dos
centros de referencia en este tema.
La utilización de otras ayudas de laboratorio dependerá del estado clínico del
paciente y la disponibilidad de las mismas. Se sugiere realizar por lo tanto:
glucometría, pH y gases arteriales, ionograma incluyendo magnesio, calcio y
fósforo, BUN, creatinina, amilasas séricas, electrocardiograma, CPK total,
citoquímico de orina, alcoholemia y en casos de dificultad respiratoria o
hallazgos auscultatorios sugestivos de broncoaspiración se debe solicitar
radiografía de tórax.
Dosis tóxica: generalmente 0.3 g/kg de etanol puro (aproximadamente 2
copas de vino o 2 cervezas) pueden producir una concentración sérica de
etanol ≥40 mg/dL. En nuestro país, el límite legal (según el código de tránsito)
para intoxicación es >0.04 g/dL (en Brasil, por ejemplo, es sólo 0.02 g/dL).
Un valor de 0.1 g/dL (ó 100 mg/dL) reduce la capacidad de reacción y juicio y
es suficiente para inhibir la gluconeogénesis e inducir hipoglicemia, pero no
causa coma.
Se requieren niveles séricos >300 mg/dL para causar coma o depresión
respiratoria en bebedores novatos y >500 mg/dL en consumidores crónicos.
Tratamiento: se deben descartar otras patologías existentes en un paciente
con antecedente de haber ingerido alcohol etílico, como el trauma
craneoencefálico (usualmente asociado) o raquimedular, estados post-ictales,
infecciones, hipoglicemia, encefalopatía hepática, encefaloptatía de Wernicke
(secundaria al déficit de tiamina), trastornos hidroelectrolíticos, síndrome de
abstinencia, o intoxicaciones mixtas con otros alcoholes (metílico y etilen-
glicol).
Al paciente intoxicado por alcohol etílico en el servicio de urgencias se le debe
observar por lo menos 6 horas (en niños hasta que los niveles séricos estén
<50 mg/dL); dependiendo del estado clínico de embriaguez y ante la presencia
de otras complicaciones (respiratorias, metabólicas, gastrointestinales o
traumáticas) se recomienda hospitalizar o remitir a un nivel superior de
atención.
Entre las medidas de soporte y emergencia se incluye:
1. Realizar ABCD. Proteger y garantizar una adecuada permeabilidad de la vía
aérea, asegurando un buen volumen ventilatorio (si es necesario, intubar y
suministrar ventilación asistida). Es importante mantener un adecuado
estado de hidratación e iniciar la vía oral tan pronto se tolere. No se deben
usar soluciones con dextrosa para reanimar, se recomienda el uso de SS
0.9% o Lactato de Ringer.
2. Administrar por ruta intravenosa 100 mg de tiamina, lentamente, a pacientes
con sospecha de alcoholismo crónico o desnutrición, para prevenir la
encefalopatía de Wernicke-Korsakoff.
3. Mantener el calor corporal por medios físicos (especialmente en niños).
4. No existen antídotos específicos, ni se recomienda la descontaminación
gástrica (debido a que el etanol es rápidamente absorbido). La aspiración
del contenido gástrico por sonda nasogástrica, previa intubación, está
indicada sólo en pacientes extremadamente intoxicados que ingresan en
estado comatoso posterior a la ingesta masiva y aguda (<45 minutos) de
etanol.
5. La hemodiálisis remueve eficientemente el alcohol circulante, pero rara vez
es necesario debido a que la mayoría de pacientes mejoran con las
medidas de soporte.
6. En caso de agitación, emplear haloperidol, en adultos 5 mg por hora hasta
obtener respuesta y en niños 0.01 a 0.1 mg/kg dosis (máximo 0.5 mg dosis
total).
7. En síndrome de abstinencia, emplear benzodiazepinas (diazepam 2 a 10
mg intravenosos, repetir según necesidad).
8. En caso de agitación en intoxicación aguda, igualmente puede emplearse
una benzodiazepina.
9. En pacientes con hipoglicemia, comprobadas por el resultado de una
glucometría se debe garantizar una infusión de 0.5 a 1 g de dextrosa/kg de
peso, para ello se debe aplicar un bolo intravenoso de 250 mL de DAD 10%
y continuar con infusión de 25-50 mL por hora realizando glucometrías
periódicas. En caso de no presentarse hipoglicemias se puede hidratar con
solución salina normal.
10. En caso de vómito persistente (sospechar pancreatitis) utilizar
metoclopramida a las dosis usuales, para evitar la broncoaspiración.
11. A pacientes alcohólicos con hipomagnesemia se les debe aplicar 2 g de
sulfato de magnesio disueltos en los líquidos intravenosos.
12. Se debe corregir la hipokalemia y la hipofosfatemia.
13. En los pacientes adultos con trastornos de la coagulación, administrar una
ampolla de 10 mg (Konakion MM®) por vía oral (romper la ampolla) de
vitamina K1 sintética (fitonadiona). En niños, administrar 0.6 mg/kg por vía
oral (evitar la administración parenteral). Si hay hemorragia administrar
primero plasma fresco antes de suministrar la vitamina K.
14. En pacientes con alta sospecha clínica y radiológica de neumonía
aspirativa, ojalá con confirmación microbiológica, ordenar antibióticos de
amplio espectro como ampicilina-sulbactam a dosis usuales.
18. INTOXICACIÓN POR METANOL
Dres. Joaquín López y Andrés F. Zuluaga
Descripción: el metanol, alcohol metílico o “alcohol de madera”, se obtiene
como subproducto de la fabricación industrial de polímeros, formaldehído y
compuestos metilados, como contaminante de la destilación artesanal del licor
y como constituyente de removedores de pintura y varios solventes industriales,
como el “thinner” que puede llegar a contener hasta un 30% de metanol (300
mg/mL).
Farmacocinética: el alcohol metílico es rápidamente absorbido (por ruta
gastrointestinal, respiratoria y cutánea) y distribuido al agua corporal total (Vd
similar al etanol). Este no se une a proteínas y es metabolizado con una
cinética de orden cero por la enzima alcohol deshidrogenasa a formaldehido, a
una velocidad 10 veces menor respecto al etanol. A continuación, este
subproducto es transformado por la enzima aldehído deshidrogenasa a ácido
fórmico (formato). La vida media del metanol oscila entre 1 y 24 horas, mientras
para el formato es 3 a 20 horas. Menos de 5% se excreta sin cambios por orina
y 10 a 20% por vía respiratoria.
Mecanismo de acción: son los productos de degradación del metanol los
responsables de la toxicidad. Esta resulta de una combinación de acidosis
metabólica (por el incremento en la producción de hidrogeniones) secundaria a
la acumulación de formato y lactato, y a la toxicidad intrínseca del formato
(inhibe la respiración mitocondrial) que podría explicar la ceguera asociada, e
incluso algunas de las lesiones de los ganglios basales (o “círculo hipóxico”). El
metabolismo y eliminación de este subproducto tóxico depende de las reservas
hepáticas de folato (ácido fólico y folínico). Los primates tenemos una baja
reserva de folatos y somos las únicas especies que acumulamos formato y
sufrimos de toxicidad por metanol.
Existe evidencia experimental que sugiere que la acidosis metabólica actúa
como favorecedora de la intoxicación al disparar la producción y acumulación
de formato. Esto refuerza la importancia de corregir la acidosis metabólica.
Manifestaciones clínicas: las manifestaciones se pueden presentar aguda (40
minutos) o tardíamente (luego de 12 a 24 horas) post-ingesta; esto último se
puede observar cuando se consumió el producto concomitante con etanol.
La intoxicación aguda causa confusión, ataxia, cefalea, malestar general,
debilidad, anorexia, náuseas, hiperventilación a medida que progresa la
acidosis metabólica, vómito, dolor abdominal y cambios visuales con fotofobia y
visión nublada progresiva. Usualmente los síntomas oculares preceden signos
objetivos, tales como pupilas dilatadas que son parcialmente reactivas o no
responden a la luz y fondo de ojo que muestra hiperemia del disco óptico con
desvanecimiento de los márgenes (pseudopapilitis). La ausencia de estos
hallazgos en el fondo de ojo no excluye el diagnóstico.
Algunos pacientes describen angina de pecho, por lo que a veces son
admitidos con diagnóstico diferencial de infarto agudo de miocardio.
Los signos de mal pronóstico son: acidemia, convulsiones, bradicardia, falla
respiratoria y coma. El paro respiratorio es una complicación dramática
asociada con una tasa de muerte de 75%.
Las secuelas más comunes son: neuropatía óptica, ceguera, infartos de
ganglios basales, parkinsonismo, encefalopatía tóxica y polineuropatía.
Diagnóstico: en ausencia de una historia de exposición, la intoxicación por
metanol es difícil de diagnosticar, especialmente si se ingirió simultáneamente
etanol prolongando el periodo de latencia. La intoxicación por metanol debe
sospecharse en cualquier paciente que tenga acidosis metabólica de origen
desconocido, con anión gap aumentado. Es posible medir cualitativa o
cuantitativamente niveles séricos de metanol pero no de formato. Cualquier
concentración de metanol >20 mg/dL es tóxica (punto de corte para determinar
la suspensión del antídoto) y cualquier valor >40 mg/dL debe considerarse muy
peligroso; sin embargo, niveles séricos bajos (<20 mg/dL) no descartan el
diagnóstico, porque después del periodo latente esas concentraciones mínimas
o no detectables pueden explicarse por la conversión total a ácido fórmico.
Adicionalmente se puede solicitar hemoleucograma, pH y gases arteriales,
glicemia, ionograma incluyendo magnesio y fósforo, BUN, creatinina, CPK total,
citoquímico de orina, cuantificación de etanol y metanol en sangre. Como
requisitos para una posible hemodiálisis se requieren Ac Chagas, HIV, VDRL,
AgsHBV y AcHCV.
Dosis tóxica: La dosis tóxica por vía oral es de 100 mg/kg y la letal de 20 a
150 gramos (30-240 mL). La dosis tóxica mínima por vía inhalatoria se estima
en 200 ppm durante aproximadamente 8 horas o de 6000 ppm independiente
del tiempo de exposición.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD. Proteger y garantizar una adecuada permeabilidad de la
vía aérea, asegurando un buen volumen ventilatorio (si es necesario,
intubar y suministrar ventilación asistida).
2. Tratar las convulsiones si se presentan con uno de los siguientes
anticonvulsivantes: diazepam (0.1-0.2 mg/kg IV) o midazolam (0.1-0.2
mg/kg IM). Recordar que todos los anticonvulsivantes pueden inducir
hipotensión y paro cardio-respiratorio si se administran rápidamente.
3. No administrar carbón activado ya que no impide de manera significativa
la absorción de metanol, excepto en casos de co-ingestión de “thinner”
(ver capítulo 1).
4. Idealmente los pacientes con intoxicación por metanol deben ser
remitidos a niveles superiores donde pueda determinarse la presencia
de acidosis metabólica y seguimiento durante su corrección.
5. Si hay posibilidad de medir gases arteriales y líquidos y electrolitos, el
esquema de manejo a seguir sería:
En caso de sospecha de intoxicación, en ausencia de los recursos de
laboratorio comentados, debe iniciarse antídoto específico (etanol) hasta
lograr la remisión del paciente.
6. En caso de acidosis metabólica (o cuando se presenten síntomas
oculares) debe tratarse inmediata y agresivamente con altas dosis de
bicarbonato sódico hasta que el pH sérico sea >7.3. Infundir en 1 ó 2
minutos por ruta intravenosa un bolo inicial de 1 a 2 mEq/kg diluidos en
250 mL de agua destilada; repitiendo a necesidad hasta corregir el pH
sérico y retornar el bicarbonato a un valor normal (>20 mEq/L).
7. El tratamiento específico (antídoto) es la administración de etanol
(fomepizol, otro antídoto específico, no está disponible en Colombia), el
cual está dirigido a inhibir competitivamente la conversión del metanol
en sus metabolitos tóxicos. La administración de antídotos debe
mantenerse hasta que los niveles séricos de metanol sean <20 mg/dL o
hasta que se obtenga una prueba cualitativa negativa.
Intravenosa: Disolver 50 mL de etanol al 96% en 450 mL de DAD 5%,
lo que permite obtener una concentración aproximadamente al 10%
(100 mg/mL) para administrar un bolo inicial de 8 mL/kg de peso y
continuar con un goteo de 0.8 mL/kg/h. La concentración de etanol en
sangre debe mantenerse entre 100 y 120 mg/dL.
Tratamiento
pH sanguíneo
Anión gap
[Na+ + K+] – [Cl- + HCO-3]
Historia de ingesta
<20
>7.3
Observación clínica
Vigilar gases arteriales
≤7.3
Bicarbonato
Antídoto
>20
≤7.3
Bicarbonato
Antídoto
Ácido folínico (o fólico)
Considere hemodiálisis
Oral: por sonda nasogástrica, iniciar con un bolo de 3 mL/kg de etanol
al 30% (aguardiente), continuando con 0.3 mL/kg por hora.
8. Acido fólico 1 mg/kg, máximo 50 mg VO o IV cada 4 horas por 24 horas.
9. Criterios para hemodiálisis (si el paciente va a ser sometido a diálisis
se debe aumentar 30% el goteo del antídoto)
Síntomas visuales independientemente de la metanolemia.
Metanolemia >50 mg/dl.
Anion gap > 10 mOsm/kg H2O.
Acidosis metabólica (pH <7.3) con anion gap aumentado.
Ingestión de 30 mL en adultos ó 0.5 mLkg en niños, de metanol
absoluto (concentración mayor al 99%).
19. INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Dra. Lina Peña
Descripción: los antidepresivos tricíclicos (ADT), son un grupo de
medicamentos farmacológicamente relacionados, usados para el tratamiento
de la depresión, el dolor neuropático, la migraña, la enuresis, el déficit de
atención y los trastornos de pánico y obsesivo compulsivo. Comparten unas
características toxicológicas, farmacocinéticas y terapéuticas únicas. Los más
conocidos son la amitriptilina (Tryptanol®), la butriptilina (Evadyne®) y la
imipramina (Tofranil®).
Farmacocinética: son altamente liposolubles y atraviesan la barrera
hematoencefálica. Se absorben rápida y completamente del tracto
gastrointestinal, los niveles plasmáticos pico se presentan entre 2 y 8 horas
luego de la ingesta de dosis terapéuticas, sin embargo, en sobredosis la
disminución del peristaltismo causada por los efectos anticolinérgicos y el
efecto de la ionización al pH del estómago retardan la absorción. La
biodisponibilidad oscila entre el 30 y el 90% y existe un extenso metabolismo
de primer paso en el hígado, sin embargo en sobredosis este metabolismo se
satura, aumentando la biodisponibilidad. Su volumen de distribución es muy
grande (10 - 60 L/kg). Las concentraciones tisulares de los ADT son 10 – 100
veces mayores que las plasmáticas y sólo el 1 – 2% se encuentra en el plasma.
Estas características explican porque las medidas de detoxificación
extracorpórea (diuresis forzada o hemodiálisis), son inefectivas para el
tratamiento de la intoxicación.
Los antidepresivos se metabolizan casi completamente por el CYP 450, por
oxidación del anillo central o por reacciones de desmetilación de la cadena
alifática lateral; las aminas terciarias como la amitriptilina y la imipramina luego
de la desmetilación forman aminas secundarias, las cuales son metabolitos
farmacológicamente activos como la nortriptilina y la desipramina (lo cual
prolonga el tiempo de toxicidad), que luego se conjugan para formar
glucurónidos inactivos que se excretan por vía renal; algunos antidepresivos
tienen circulación enterohepática pero esto carece de importancia clínica. La
vida media de eliminación oscila entre 6 – 70 horas en dosis terapéuticas, pero
puede prolongarse hasta tres veces en sobredosis. Los ADT tienen un bajo
margen de seguridad y pequeños cambios en la dosis o el uso concomitante
de inhibidores del CYP, prolongan la vida media y se corre el riesgo de producir
toxicidad aun a dosis terapéuticas.
Mecanismo de toxicidad: los efectos de los ADT se pueden resumir en tres
grupos así: (i) la inhibición de la recaptación de neurotransmisores
(norepinefrina, serotonina y dopamina). (ii) el bloqueo de ciertos tipos de
receptores: adrenérgico (1), dopaminérgico (D2), histaminérgico (H1),
muscarínicos y serotoninérgicos (5-HT2A) y (iii) el bloqueo de los canales
rápidos de sodio y rectificadores tardíos de potasio (Ikr). Estas relaciones
explican muchos de los beneficios terapéuticos de estos medicamentos, pero
también, sus efectos adversos o tóxicos.
Dosis tóxica: niños: 5mg/kg: adultos: 10 mg/kg.
Manifestaciones clínicas: los síntomas usualmente inician 30 a 40 minutos
después de la ingestión pero pueden ser más tardíos debido a que el efecto
anticolinérgico a nivel gastrointestinal retrasa la absorción. Se presenta estado
de conciencia variable: desde agitación y delirio hasta somnolencia, estupor o
coma, inicialmente puede haber hipertensión, pero tambien normo o
hipotensión, que puede evolucionar a choque refractario. Una manifestación
muy característica es la taquicardia sinusal estable, que es la arritmia más
frecuente en esta intoxicación, no suele requerir tratamiento y puede durar
hasta 7 días. Las convulsiones son la alteración neurológica más grave, se
presentan en el 10 % de los casos y en el 13 % de los que fallecen, suelen ser
tónico-clónicas generalizadas y únicas.Otras manifestaciones son: hipertermia,
midriasis, mucosas secas, arritmias cardíacas de predominio ventricular,
disminución del peristaltismo y retención urinaria. Adicionalmente pueden
encontrarse las siguientes alteraciones de laboratorio: acidosis metabólica,
hiperglicemia, leucocitosis con neutrofilia, creatinina y CPK aumentados. El
periodo de observación mínimo debe ser de 12 horas
Diagnóstico: los niveles de antidepresivos tricíclicos en las muestras
biológicas (sangre), deben solicitarse siempre en los pacientes con sospecha
de intoxicación, sin embargo, no existe un nivel que se correlacione con el
cuadro clínico (valores muy bajos pueden estar presentes en pacientes muy
graves), dependiendo del momento de la toma, la cantidad ingerida, la
realización de las medidas de descontaminación, etc. Sin embargo algunos
consideran que valores en sangre >800 ng/mL, se correlacionan con una
intoxicación muy grave. En un paciente con valores altos y un cuadro clínico
compatible, servirán para confirmar el diagnóstico. Puede haber falsos positivos
cuando el paciente ha tomado: carbamazepina, difenhidramina, fenotiazinas,
fenitoína. Otros exámenes que se pueden solicitar son: ionograma con
magnesio, gases arteriales, glicemia, hemograma, creatinina, citoquímico de
orina, CPK total y rayos X de tórax si se sospecha broncoaspiración.
Todos los pacientes deben tener un electrocardiograma al ingreso, cuando se
sospeche (permite enfocar el diagnóstico y el tratamiento) o se esté seguro de
que un paciente ingirió una sobredosis de ADT, ya que hasta un 85% de los
pacientes presentará cambios en dicho examen. Las alteraciones en el
electrocardiograma son:
QRS mayor de 100 milisegundos.
Relación R/S en aVR > 0.7.
Onda R >3mm en aVR.
Onda S >3mm en la derivación DI (desviando el eje hacia la derecha).
Cuando el paciente tiene estas alteraciones en el electrocardiograma, debe
hacérsele un monitoreo continuo y un electrocardiograma de control cada 4
horas.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Monitoreo cardiaco continuo si hay cambios electrocardiográficos.
3. ADVERTENCIA: en un paciente con disminución del puntaje de Glasgow
o convulsiones, en el contexto de la intoxicación por ADT, la realización
de las medidas de descontaminación tiene que hacerse previa
intubación orotraqueal. El no seguimiento de esta recomendación
implica un grave riesgo para la vida del paciente, por lo que se
contraindica cualquier procedimiento de descontaminación.
4. Carbón activado: es la medida más apropiada y según algunos
reemplaza la realización del lavado gástrico, se usa una dosis única, si
el paciente se presenta dentro de la primera hora. Puede administrarse
después, pero su efectividad disminuye rápidamente en el tiempo (para
dosis ver capítulo 1). Hoy la mayoría está de acuerdo en que para una
dosis única de carbón activado, no se requiere la administración de
catártico. En el contexto de esta intoxicación debe individualizarse su
uso, observando detalladamente la presencia de peristaltismo.
5. En virtud de las características farmacocinéticas de los ADT, la
hemodiálisis, la hemoperfusión y las dosis repetidas de carbón activado,
no son actualmente consideradas de utilidad.
6. Convulsiones: diazepam 5 a 10 mg IV (niños dosis 0.2-0.5 mg/kg) y
repetir cada 5 minutos si es necesario. Está CONTRAINDICADO el uso
de fenitoína, como anticonvulsivante en estos casos (mayor efecto
bloqueador de canales de sodio).
7. Sedación: usar benzodiazepinas, está contraindicado el uso de
haloperidol, por favorecer el desarrollo de convulsiones.
8. Bicarbonato de sodio: si el QRS es ≥100 milisegundos, la onda R >3mm
en aVR o se presenta una taquicardia de complejos anchos, se pone 1
mEq/kg de bicarbonato de sodio (en un buretrol) y se pasa IV directo, sin
diluir y se repite si es necesario vigilando que el pH sérico no exceda los
7.5. No está establecida la dosis límite, pero se recomienda no superar
la dosis de 4 mEq/kg. NO está indicado poner infusiones de bicarbonato.
9. No administrar fisostigmina ni flumazenil ya que pueden desencadenar
convulsiones. No utilizar antiarrítmicos del grupo I tales como lidocaína y
fenitoína ya que tienden a agravar la toxicidad. Preferir la amiodarona si
después del bicarbonato IV persisten las arritmias.
20. INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS
Dres. Andrés F. Zuluaga y Marie C. Berrouet
Descripción: las benzodiazepinas son medicamentos seguros, eficaces y de
bajo costo, ampliamente utilizados como sedantes, hipnóticos,
anticonvulsivantes, en síndrome de abstinencia alcohólica e inducción
anestésica. En el mercado encontramos diferentes miembros de la clase
benzodiazepinas que difieren en potencia, vida media y duración del efecto (ver
farmacocinética). Existen medicamentos que a pesar de no ser
benzodiazepinas como eszopiclona (lunast®), zolpidem (stilnox®) y zaleplón
(sonata®), inducen efectos similares.
Farmacocinética: la mayoría tienen alta unión a proteínas (>80%) y se
absorben bien por vía oral y parenteral. Estos agentes tienen metabolismo
hepático y, generalmente, su eliminación es por vía renal. Los pacientes con
insuficiencia hepática y renal pueden acumular los metabolitos activos (o el
producto parental) si no se les ajusta la dosis. A continuación se presentan
algunas características de las benzodiazepinas más comercializadas en
Colombia:
Medicamento Nombre comercial
(año)
Vida media
(horas)
Metabolitos
activos
Dosis
terapéutica
usual (mg)
Alprazolam Xanax® (1981) 6 – 27 No 0.25 – 0.5
Diazepam Valium® (1963) 40 – 120 Sí 5 – 20
Flunitrazepam Rohypnol® 20 No 1 – 2
Lorazepam Ativan® (1977) 10 - 20 No 2 – 4
Midazolam Dormicum® 2 - 7 Sí 1 – 5
Triazolam Somese® (1983) 2 – 6 No 0.125 – 0.5
Mecanismo de toxicidad: se consideran depresores del sistema nervioso
central al actuar en los receptores de ácido gamma-aminobutírico (GABA). Se
han descrito tres tipos de receptor GABA (A, B y C) que son los principales
responsables de la neurotransmisión inhibitoria. Los receptores GABAA son
canales de cloro hetero-oligoméricos compuestos de cinco subunidades, y son
modulados por químicos como las benzodiazepinas. Estos medicamentos
potencian la acción del GABA (gabaérgicos), y el resultado es depresión de los
reflejos espinales y del sistema reticular activador ascendente, favoreciendo el
desarrollo de coma y paro respiratorio.
Manifestaciones clínicas: el inicio de la sintomatología depende de la
sustancia, de la vía de administración y de la dosis, aunque usualmente se
manifiestan entre 30 y 120 minutos después de ingeridas. Las manifestaciones
agudas se asocian con el efecto depresor del sistema nervioso (sedación,
disartria, ataxia y nistagmus), dependiendo de la sobredosis se puede
evolucionar hasta alteraciones cardiopulmonares, coma (usualmente
acompañada de hiporreflexia y pupilas mióticas) y muerte. En niños y ancianos
pueden presentarse efectos paradójicos como agitación psicomotora y
convulsiones. La aplicación intravenosa rápida de benzodiazepinas
(principalmente midazolam) se ha asociado con paros respiratorios.
Los efectos a largo plazo de las benzodiazepinas son desconocidos, aunque se
han reportado alteraciones de la función cognitiva y adquisición de la memoria.
En mujeres embarazadas se asocia con efectos teratogénicos, pérdidas fetales
o una embriopatía caracterizada por retardo en el crecimiento intrauterino,
dismorfismos y disfunción cerebral.
Otros efectos adversos reportados con sobredosis incluyen bloqueo
neuromuscular, toxicidad hepática, hematológica y renal, rabdomiolisis,
dermatitis y anafilaxia.
Diagnóstico: usualmente se fundamenta en la historia de ingestión o inyección
reciente. Se debe descartar la intoxicación por otros agentes sedantes-
hipnóticos, antidepresivos, antipsicóticos y narcóticos. Es posible cuantificar los
niveles séricos de benzodiazepinas, sin embargo tienen poco valor en
urgencias toxicológicas. Asimismo, pueden solicitarse pruebas en orina con
fines médico legales, que confirman la intoxicación, pero no son pronósticos ni
necesarios para el diagnóstico, porque no necesariamente indican que sea la
sustancia responsable de la toxicidad. Los inmunoensayos no detectan varias
benzodiazepinas de amplio uso, como triazolam y alprazolam.
Además se requiere medición de glicemia, gases arteriales y pruebas de
función renal.
Dosis tóxica: en general tienen un rango terapéutico amplio, por lo cual no
existe una dosis tóxica establecida. Se han reportado consumos 10 veces
superiores de diazepam sin observarse signos de depresión respiratoria. Sin
embargo, también se observa paro respiratorio luego de la inyección rápida de
dosis bajas de varias benzodiazepinas. Por lo anterior, cuando aparecen
manifestaciones de toxicidad debe sospecharse siempre la coingesta con otros
depresores del sistema nervioso.
Tratamiento:
1. Estabilizar el paciente. Realizar ABCD.
2. Suspender la vía oral (por la depresión del SNC) e intubar si el Glasgow
≤8.
3. Observar al paciente por un periodo mínimo de 24 horas, y tratar coma,
hipotensión e hipotermia si ocurren.
4. No se recomienda el lavado gástrico por alto riesgo de broncoaspiración
debido a la depresión del sistema nervioso. Ni la diuresis forzada, ni la
diálisis sirven remover las benzodiazepinas.
5. Considere carbón activado (1g/kg en solución al 25% por SNG) si la
ingestión ocurrió 30 minutos antes. No se recomienda su uso si el
paciente tiene deterioro del estado de conciencia.
6. Hoy la mayoría está de acuerdo en que para una dosis única de carbón
activado, no se requiere la administración de catártico. En el contexto de
esta intoxicación debe individualizarse su uso, observando
detalladamente la presencia de peristaltismo.
7. El antídoto específico (antagonista del receptor de las benzodiazepinas)
es flumazenil (lanexat®, ampollas 0.5 mg/5mL). Se recomienda sólo en
aquellos casos selectos en los cuales hay coma y depresión respiratoria,
esto porque la esta intoxicación es rara vez fatal y el antídoto puede
inducir hipotensión, arritmias o alteraciones hemodinámicas y puede
desencadenar convulsiones en pacientes con historia de epilepsia,
aumento de la presión intracraneana, ingestión concomitante de
antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes, hidrato de cloral y cocaína,
e incluso puede precipitar un síndrome de abstinencia en pacientes
adictos a las benzodiazepinas.
Si se decide administrar flumazenil, la dosis intravenosa inicial es de 0.2
mg (0.01mg/kg, en niños), y si no se obtiene respuesta se suministran
bolos de 0.3 mg, a necesidad hasta un máximo de 3 mg en adultos (1
mg en niños). Su efecto (reversión de coma) debe iniciar 1 - 2 minutos
luego de administrada y persistir por 1 a 5 horas dependiendo de la
dosis y el tipo de benzodiazepina involucrada (momento en el cual se
debe repetir la dosis del antídoto).
8. Evaluación por psiquiatría en intentos suicidas.
21. INTOXICACIÓN POR CARBAMAZEPINA
Dres. Jenny Cuesta y Andrés F. Zuluaga
Descripción: analgésico coadyuvante (neuralgia post-herpética, dolor por
miembro fantasma), anticonvulsivante (crisis parciales o tónico-clónicas
generalizadas) y estabilizante del ánimo (trastorno bipolar) de amplio uso,
relacionado estructuralmente con antidepresivos tricíclicos y con fenitoína, por
lo cual comparte similitudes en el cuadro tóxico.
Farmacocinética: Sustancia liposoluble, de lenta e impredecible absorción por
vía gastrointestinal. Excepto en las presentaciones de liberación controlada, el
pico sérico se alcanza entre 6 y 24 horas. En sobredosis su vida media se
prolonga y su eliminación puede retardarse hasta 72 horas. Su rango
terapéutico es estrecho, las concentraciones plasmáticas oscilan entre 4 y 12
mg/L. Tiene una unión a proteínas de ~80% y se metaboliza (oxidación)
ampliamente por la CYP 3A4 produciendo el metabolito activo 10,11-epóxido
carbamazepina. Adicionalmente, puede autoinducir la enzima microsomal
(proceso que toma hasta 4 semanas) permitiendo una amplia variedad de
interacciones medicamentosas. Aproximadamente 2 a 3% se excreta sin
cambio por orina.
Mecanismo de toxicidad: similar a la fenitoína, in vitro carbamazepina limita el
disparo repetido del potencial de acción evocado por una despolarización
sostenida de las neuronas corticales o de médula espinal. Esto parece ser
mediado por un enlentecimiento en la tasa de recuperación de la inactivación
del canal de sodio activado por voltaje. Al parecer el metabolito activo 10,11-
epoxicarbamazepina contribuye a este efecto. También se ha descrito bloqueo
central y periférico de receptores muscarínicos y receptores 1.
Otros mecanismos de acción propuestos, aunque menos probables, son
inhibición de la recaptación presináptica de adenosina e inhibición de la
liberación presináptica de glutamato.
Manifestaciones clínicas: debido a su lenta absorción, la sintomatología
puede tardar en presentarse. La mayoría de manifestaciones tóxicas parecen
ser relacionadas con sus efectos anticolinérgicos y depresores del sistema
nervioso central. Este medicamento también altera la función cerebelar-
vestibular. Adicionalmente, debido a su parecido estructural con los
antidepresivos tricíclicos como imipramina, la sobredosis aguda con
carbamazepina puede causar convulsiones y alteraciones en la conducción
cardíaca.
Concentraciones plasmáticas ≥40 mg/L se asocian con convulsiones (estatus
epiléptico), mioclonias, hipertermia, fluctuación en el estado de conciencia,
coma, depresión respiratoria y cardiotoxicidad. Los niños pueden convulsionar
con concentraciones séricas menores, pues son más susceptibles al
compromiso neurológico que al cardiotóxico.
Manifestaciones de intoxicación leve a moderada pueden ser somnolencia,
ataxia, nistagmus, oftalmoplejia, desórdenes del movimiento (disquinesias,
distonías), midriasis, hipotensión. Puede haber taquicardia sinusal en el 35%
de los pacientes. La prolongación del complejo QRS se presenta en el 15% de
los intoxicados y la prolongación del intervalo QT en un 50 % de los casos. En
ancianos se ha reportado bloqueo auriculo-ventricular y bradicardia.
Puede haber hiponatremia significativa (más relacionada con altas dosis y en
ancianos). En algunos casos pancreatitis, hepatitis, hiperamonemia, leucopenia,
trombocitopenia y agranulocitosis.
En intoxicación crónica se presenta principalmente muerte súbita en
epilépticos, alteraciones hematológicas, hepáticas y renales entre ellas el
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Dosis tóxica: la ingestión aguda de >10 mg/kg se considera tóxica (dosis
máxima recomendada: 35 a 40 mg/kg/día). Se han reportado muertes en
adultos luego de ingerir 3.2 a 60 g.
Diagnóstico: se fundamenta en la historia de exposición y signos de depresión
neurológica. Se puede corroborar solicitando niveles séricos del medicamento
(disponible en el laboratorio de Farmacología y Toxicología de la Facultad de
Medicina), haciendo un control cada 6 horas (debido a la posibilidad de
intoxicarse con formas farmacéuticas de liberación prolongada). Niveles séricos
>10 mg/L se asocian con ataxia y nistagmus. Intoxicación grave (convulsiones,
depresión respiratoria, coma y muerte) se asocian con niveles mayores a 40
mg/L. Es importante considerar que la presencia de carbamazepina puede dar
una reacción falsa positiva en las pruebas de laboratorio para antidepresivos
tricíclicos.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Monitoreo cardiaco estricto.
3. Electrocardiograma cada 6 a 8 horas.
4. Lavado gástrico, si el paciente es atendido máximo en la primera hora
luego de la ingesta (ver capítulo 1).
5. Carbón activado, el cual se puede iniciar tan tardíamente como 12
horas post-ingesta. Están indicadas dosis repetidas, siempre y cuando
se vigile aparición de obstrucción intestinal (ver capítulo 1).
6. En caso de convulsiones se hace manejo con benzodiazepinas o
fenobarbital. Evitar el uso de fenitoína o cualquier otro anticonvulsivante
bloqueador de canales de sodio.
7. Si hay prolongación de QRS > 100 mseg se puede administrar
bicarbonato de sodio 1 mEq/kg rápido sin diluir, intravenoso.
8. No es útil la hemodiálisis. La hemoperfusión tiene resultados
comparables a dosis repetidas de carbón activado.
22. INTOXICACIÓN POR COCAÍNA
Dres. Marie C. Berrouet y Andrés F. Zuluaga
Descripción: es un alcaloide obtenido a partir de las hojas de Erithroxylum,
que luego de diferentes procesos químicos se comercializa ilegalmente como
bazuco (pasta básica de coca, para fumar), perico (clorhidrato de cocaína,
para aspiración nasal –snorted- o inyectar) y crack (cristales de cocaína, para
fumar). Estos productos vienen contaminados con otras sustancias
estimulantes (lidocaína, cafeína, metanfetamina, efedrina y fenciclidina) que
potencian su toxicidad.
Farmacocinética: se absorbe bien por todas las rutas, luego de fumada o
administrada intravenosamente sus efectos aparecen en 2 minutos, con un pico
de acción entre 8 y 12 minutos y duración del efecto hasta 30 minutos. Por
aspiración nasal el efecto eufórico ocurre a los 15 minutos con pico de acción
cardiovascular a los 60 minutos y duración acción de varias horas. Sin embargo,
por mucosa oral se puede demorar hasta 30 minutos para absorberse. La
cocaína es metabolizada por esterasas hepáticas y plasmáticas y por hidrólisis
no enzimática, antes de ser eliminada por vía urinaria (90 a 95%) como
metabolitos inactivos (principalmente benzoilecgonina).
Mecanismo de toxicidad: estimulante del sistema nervioso central, actúa
inhibiendo la recaptación de catecolaminas, favoreciendo la acumulación
sináptica de dopamina y norepinefrina, que explican la exagerada actividad
simpática central y periférica.
También actúa como anestésico local, retrasando la iniciación y conducción del
impulso nervioso al bloquear los canales de sodio, lo que también favorece su
cardiotoxicidad.
Manifestaciones clínicas: intoxicación leve: signos vitales normales o
levemente alterados. Puede ocurrir euforia, ansiedad, agitación (incluso delirio),
cefalea, temblor distal, nauseas, vomito, diaforesis, midriasis.
Intoxicación moderada: hipertensión, taquicardia, alucinaciones, hiperactividad,
clonus, aumento del tono muscular, convulsiones tónico-clónicas generalizadas
de corta duración, rabdomiolisis.
Intoxicación grave: Marcado incremento de signos vitales que puede causar
disección aórtica o hemorragia cerebral, hipertermia maligna, arritmias
cardiacas, estatus epiléptico, edema agudo de pulmón, hepatitis tóxica,
colapso vascular.
Dentro de la principales complicaciones asociadas al consumo de esta droga
están las cardiacas, principalmente la isquemia miocárdica no sólo por la
hiperactividad simpática y el vasoespasmo coronario sino porque estos
pacientes tienen procesos de ateroesclerosis acelerada. Además se ha
observado depresión de la conducción (prolongación del complejo QRS) y la
contractilidad, que se puede manifestar como taquicardia ventricular o
fibrilación. En un paciente consumidor con dolor precordial típico o atípico, se
debe descartar estas complicaciones y seguir los manejos de acuerdo a los
consensos establecidos, teniendo en cuenta que en la fase aguda están
contraindicados los beta-bloqueadores.
Los consumidores crónicos pueden presentar episodios de epistaxis, rinitis y
perforación del septo nasal. También manifestaciones sistémicas como
anorexia, pérdida de peso, insomnio, psicosis, paranoia. Inyecciones
subcutáneas accidentales pueden causar úlceras necróticas localizadas.
Diagnóstico: en pacientes con historia de consumo del producto o signos y
síntomas de intoxicación simpaticomiméticas se debe hacer énfasis en la
evaluación del sistema cardiovascular, respiratorio y sistema nervioso central.
La tomografía axial computarizada de cráneo es necesaria en pacientes con
focalización o quienes presenten deterioro neurológico. Se deben solicitar ECG
y troponinas, en caso de no tenerlas CPK total, CPK-MB pH y gases arteriales,
BUN y creatinina, glicemia, ALT y AST, determinación de metabolitos de
cocaína en orina, estos últimos para confirmar el diagnóstico aunque no
influyen en el manejo ni en el pronóstico.
La radiografía de tórax y/o abdomen es necesaria en “mulas” (“body packers”) y
en aquellos vendedores ambulantes que al ser sorprendidos súbitamente por
una autoridad rápidamente ingieren el material envuelto en condones
(“cocaine-filled condoms”) sin asegurar un buen sellado de estos, por lo cual los
viales pueden fácilmente romperse intoxicando gravemente al delincuente
(“correos humanos” o “body stuffers”).
Se deben solicitar pruebas de laboratorio que descarten infecciones sistémicas
(endocarditis, neumonía, absceso epidural, entre otras), especialmente en
consumidores intravenosos.
Dosis tóxica: es muy variable y depende de la susceptibilidad individual, tipo
de preparado, de la ruta de administración y de la utilización concomitante de
otras sustancias dentro de las cuales merece especial atención el alcohol,
puesto que en su presencia, la cocaína es transesterificada a cocaetileno, un
potente cardiotóxico de mayor vida media que el producto parental.
Usualmente, la ingestión de ≥1 g de cocaína es fatal.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Monitoreo cardíaco continuo.
3. Medios físicos para bajar la temperatura en caso de hipertermia (mantas
humedas, bolsas de hielo en axilas y región inguinal).
4. Si hubo ingestión de bolsas de cocaína y no hay evidencia clínica de
intoxicación (“correos humanos”) administrar polietilenglicol (Nulytely®) por
sonda naso-gástrica a 25 mL/kg/h hasta que las deposiciones sean claras y
no exista evidencia radiológica de bolsas en el tracto gastrointestinal. La
sospecha de ruptura es indicativa de laparotomía exploradora urgente.
5. La base del tratamiento en caso de hipertermia persistente, agitación,
hipertensión, taquicardia o convulsiones o dolor torácico son las
benzodiazepinas. Se puede utilizar diazepam 5-10 mg IV (niños: 0.2 a 0.5
mg/kg) cada 5-10 minutos hasta lograr la mejoría. La dosis se maneja
dosis/respuesta y pueden requerirse dosis altas. También puede usarse
midazolam (2-5 mg IV cada 5-10 minutos o en infusión continua).
6. Las arritmias ventriculares se tratan idealmente con amiodarona 5 a 10
mg/kg en bolo en un periodo de 15 a 30 minutos, seguido de una infusión IV
de 10 mg/kg/día durante 24 a 72 horas.
7. Los casos de síndrome coronario agudo deben ser manejados según las
guías recomendadas para esta entidad clínica.
8. Evitar el uso de betabloqueadores por el riesgo de hipertensión paradójica,
tener precaución con el uso de antipsicóticos por el riesgo de precipitar
convulsiones, arritmias y reacciones extrapiramidales.
9. En caso de rabdomiolisis con elevación de CPK total ≥3 veces el valor
normal, iniciar manejo con líquidos endovenosos con solución salina normal
para garantizar una diuresis de 3 a 4 mL/kg/hora. Hacer control de CPK
total cada 12 horas las primeras 24 horas, luego cada 24 horas hasta la
normalización. Es necesario vigilar la aparición de falla renal que pueda
perpetuar la intoxicación. Ni la diálisis, ni la hemoperfusión sirven para
aumentar la eliminación.
23. ENFOQUE MEDICO-LEGAL DEL PACIENTE EMBRIAGADO.
Dres. Joaquín López y Andrés F. Velasco
El consumo del alcohol es un problema de salud pública mundial, su capacidad
de alterar la condición cerebral normal conlleva a que las personas se
expongan y expongan a los demás a circunstancias que conducen a
violaciones de la ley, por lo que determinar el estado de embriaguez es una
obligación en estos casos de las entidades que cumplan funciones de policía
judicial.
En ese punto, cuando la autoridad interviene para procesar judicialmente al
individuo embriagado culpable o realizar la inspección judicial al cadáver, la
solicitud al médico de realizar la evaluación de la embriaguez sólo puede ser
atendida con metodologías científicas que de modo responsable permitan
hacer el diagnóstico correcto, positivo o negativo, de la intoxicación por alcohol,
con las obvias consecuencias que durante el proceso penal ello conllevará.
Es necesario entender que el término “embriaguez” es un elemento conceptual
netamente clínico, que define a un estado patológico producido por la acción
de sustancias que afectan esencialmente el funcionamiento del sistema
nervioso central. Dado lo anterior, los términos de alcohol y embriaguez no son
sinónimos, y en teoría no es suficiente conocer la alcoholemia de un paciente
para establecer su grado de embriaguez sin una evaluación clínica del paciente.
Entre las sustancias embriagantes más comunes tenemos: Alcoholes,
Marihuana, Cocaína, Anfetaminas, Barbitúricos, Antidepresivos, Opiáceos,
Fenotiazinas, LSD y en general cualquier sustancia que afecte la función del
sistema nervioso central.
Desde el punto de vista legal, la justicia colombiana, cuando se trata de
accidentes de tránsito en estado de embriaguez se rige dependiendo de la
gravedad del accidente bajo el código nacional de tránsito o el código penal
colombiano.
Cuando no hay lesionados o víctimas en el accidente, el código nacional de
tránsito estipula que los implicados deben ser trasladados lo más pronto
posible a un centro oficialmente certificado para la realización de una prueba
científica, para la determinación del estado de embriaguez y poder establecer
la respectiva sanción.
Cuando por culpa del accidente en estado de embriaguez se presentan
lesionados o muertos el código penal colombiano sanciona con prisión, multa y
suspensión del ejercicio profesional, teniendo en cuenta el hecho de estar
embriagado como agravante punitivo, lo que aumenta la pena.
Cabe recordar también que asistir al trabajo bajo los efectos de sustancias
embriagantes puede ser causal de terminación del contrato.
Las leyes Colombianas estipulan que será el Instituto Nacional De Medicina
Legal o en su defecto el médico general en regiones donde no haya médico
legista, quienes realizaran los exámenes pertinentes para diagnosticar el
estado de embriaguez de una persona.
Mediante el “Reglamento Técnico Forense Para La Determinación Clínica Del
Estado De Embriaguez Aguda” del Instituto Nacional de Medicina Legal y
Ciencias Forenses publicado en Diciembre 2005, se establecen los parámetros
para realizar la evaluación clínica o paraclínica de un paciente embriagado.
Se debe obtener por escrito el consentimiento libre e informado para la
realización del examen clínico y de las pruebas paraclínicas complementarias
(incluyendo la toma de muestras biológicas), por parte del examinado (a) o su
representante legal, según el caso. En el evento en que la persona por
examinar, o su representante legal, se rehúse a la práctica del estudio se le
informará de inmediato a la autoridad, pues se requiere una orden emitida por
un Juez de Control de Garantías para su realización.
Se deben registrar y documentar los hallazgos del examen clínico, teniendo en
cuenta que se deben consignar tanto los positivos, como los negativos, que
permitan fundamentar o descartar un diagnóstico de embriaguez, orientar su
etiología, sustentar la necesidad de tomar muestras cuando sea del caso, y
hacer un diagnóstico diferencial con otras patologías si es pertinente. Como
medida inicial se deben tomar los signos vitales (frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura corporal). Además, cuando
sea posible, es deseable registrar la talla y el peso del examinado, y examinar
los reflejos osteotendinosos (por lo menos el rotuliano).
El diagnóstico de embriaguez alcohólica de primer grado se configura con la
presencia de, por lo menos, nistagmus post-rotacional discreto,
incordinación motora leve y aliento alcohólico, analizados dentro del
contexto de cada caso específico. Estos signos están precedidos por
alteraciones en la esfera mental y neurológica, relacionadas con la atención,
concentración, memoria y juicio, fundamentales para la realización de
actividades de riesgo.
El diagnóstico de embriaguez alcohólica de segundo grado se da cuando se
detecta nistagmus post-rotacional evidente, incoordinación motora
moderada, aliento alcohólico y disartria. Además puede haber alteración en
la convergencia ocular. Estos signos presuponen un mayor compromiso de la
esfera mental y neurológica (en lo relativo a la atención, concentración,
memoria y juicio) y por ende mayor incapacidad para efectuar actividades de
riesgo.
Finalmente por examen físico, se establece el diagnóstico de embriaguez
alcohólica de tercer grado cuando el paciente presenta entre sus signos y
síntomas, desde nistagmus espontáneo o post-rotacional evidente, aliento
alcohólico, disartria, alteración en la convergencia ocular, incoordinación
motora severa y aumento del polígono de sustentación, hasta cualquier
expresión clínica que implique mayor compromiso mental y neurológico con
somnolencia, imposibilidad para articular el lenguaje, amnesia lacunar,
incapacidad para mantener la postura y bipedestación, o alteraciones
graves de conciencia (estupor o coma). Este estado implica una alteración
completa de la esfera mental y neurológica (en lo relativo a la atención,
concentración, memoria y juicio) y, por ende, de la capacidad de la persona
para efectuar actividades de riesgo.
La pertinencia de las pruebas de laboratorio para determinar alcoholemia u
otras sustancias diferentes al alcohol, está sujeta a la información previa del
caso, a la obtenida en la entrevista y a los hallazgos del examen clínico; por lo
tanto es el médico quien determinará la necesidad de realizar o no tales
pruebas adicionales.
Sólo en aquellos casos en los cuales no se haya efectuado examen clínico, se
deben interpretar los resultados de las pruebas de alcoholemia (ya sea por
métodos directos o indirectos) mediante la correlación entre la escala de
embriaguez etílica y el nivel sérico de alcohol establecida en el artículo
segundo de la Resolución 0414 de 2002 del Instituto Nacional de Medicina
Legal y Ciencias Forenses y aclarada mediante Resolución 0453 de 2002, así:
Escala de embriaguez Nivel sérico de etanol
Negativa (normal) <40
Primer grado 41 a 99
Segundo grado 100 a 149
Tercer grado >150
Dado lo anterior el personal médico debe saber cómo realizar el diagnóstico de
embriaguez aguda, porque es en los servicios de urgencias donde se tiene el
primer contacto con los pacientes embriagados implicados en procesos
penales, civiles o administrativos. En estos servicios se debe realizar la tomas
de muestras y la valoración clínica del estado de embriaguez.
Toma de muestras:
Se debe tomar muestra de sangre 7 mL (2 tubos) en tubo de vidrio tapa
gris (con fluoruro de sodio y oxalato de calcio), realizando la asepsia con
agua destilada y no con alcohol. Esta muestra se debe refrigerar entre
0ºC y 5ºC, bien tapada. Se debe anotar la hora exacta de la toma y el
sitio de la venopunción. En esta muestra se realizará la alcoholemia y la
búsqueda de otros embriagantes en el laboratorio especializado.
Tomar muestra de orina de mínimo 40 mL. Esta muestra se debe rotular
y tapar adecuadamente y en ella se realizará la búsqueda de sustancias
embriagantes si la autoridad competente lo considera necesario en el
transcurso de la investigación.
Se debe asegurar la cadena de custodia para que las muestras tengan
carácter probatorio.
Con la anterior revisión se pretende que el lector comprenda que el diagnóstico
de embriaguez aguda es el resultado del análisis y la consideración de muchas
variables, que sobrepasan en conjunto la importancia de un valor simple de
etanol en sangre, más cuando de esto depende la vida o la libertad de muchos.
24. INTOXICACIÓN POR ESCOPOLAMINA
Dres. Joaquín López y Andrés F. Velasco
Descripción: la escopolamina o burundanga es un alcaloide natural que se
obtiene de las semillas de las plantas del género Datura y Brugmansia de la
familia de las solanáceas; popularmente la planta se conoce como “borrachero”
y su fruto como “cacao sabanero”, el cual está compuesto por unas 30 semillas.
Cada semilla contiene suficiente escopolamina para intoxicar a un adulto. La
escopolamina procesada es un polvo fino, cristalino, de color blanco y de sabor
amargo, aunque también la suministran sin cristalizar. La escopolamina
empleada con fines delincuenciales puede estar mezclada con
benzodiazepinas, alcohol etílico o fenotiazinas.
Farmacocinética: se absorbe por el tracto gastrointestinal, por inhalación y a
través de la piel; se puede suministrar por lo tanto en bebidas, alimentos,
cigarrillos en contacto con los labios, linimentos, aerosoles e inyecciones. Su
acción comienza a los 30 minutos y la vida media es de 3 horas.
Mecanismo de toxicidad: antagonismo competitivo de los receptores
muscarínicos periféricos y centrales.
Dosis tóxica aguda: la dosis tóxica mínima de sustancia pura se estima en
10 mg en el niño y 100 mg en el adulto.
Manifestaciones clínicas: se caracteriza por causar un síndrome
anticolinérgico, con mucosas y piel seca, midriasis, visión borrosa, fotofobia,
piel eritematosa, hipertermia, hipertensión, taquicardia, disminución del
peristaltismo, retención urinaria, alucinaciones, pasividad, sugestionabilidad,
amnesia anterógrada, somnolencia, coma y convulsiones. En algunos
pacientes se puede presentar una etapa inicial de agitación y agresividad. Las
complicaciones, aunque poco frecuentes son: arritmias, inestabilidad
hemodinámica, rabdomiolisis y falla renal.
Los pacientes pueden presentar secuelas neuropsicológicas como: síndrome
de demencia escopolamínica, síndrome de estrés post-traumático y
alteraciones cognitivas.
Diagnóstico: el diagnóstico se basa en la historia de exposición y en la
presencia de signos típicos como dilatación pupilar y enrojecimiento cutáneo.
Los paraclínicos se deben realizar según el estado clínico del paciente y
disponibilidad las siguientes pruebas: hemograma, pH y gases arteriales,
ionograma incluyendo magnesio, BUN, creatinina, citoquímico de orina, CPK
total y escopolamina en orina.
Tratamiento: la mayoría de los pacientes con intoxicación por escopolamina
pueden ser manejados sintomáticamente.
1. Realizar el ABCD.
2. En caso de ingestas recientes (1 hora) de semillas de cacao sabanero,
está indicado el lavado gástrico exhaustivo con agua o solución salina
(200 mL ó 10 mL/kg en niños) hasta que el contenido gástrico salga
claro.
3. Suministrar una dosis de carbón activado de 1 g/kg de peso corporal en
solución al 20-25% por sonda nasogástrica.
4. Medios físicos para bajar la temperatura.
5. En caso de agitación sedar con benzodiazepinas, no aplicar
antipsicóticos como el haloperidol por el riesgo de aumentar la toxicidad
cardiaca y disminuir el umbral convulsivo.
6. Monitoreo electrocardiográfico continuo.
7. Manejo de convulsiones con diazepam 5-10 mg (niños: 0.2-0.5 mg/Kg)
IV y repetir cada 5 minutos si es necesario.
8. Es importante garantizar una buena diuresis (>2 mL/kg/hora), dado el
riesgo de falla renal por mioglobinuria con líquidos previo paso de sonda
vesical.
9. Administrar fisostigmina (ampollas de mg/mL) únicamente a los
pacientes con: convulsiones, coma, agitación grave que no cede a
benzodiazepinas o taquicardia supraventricular de complejos estrechos.
La dosis a suministrar es de 1 a 2 mg en el adulto y de 0.02 mg/kg en el
niño en infusión IV durante 5 minutos, con monitoreo electrocardiográfico.
El efecto dura aproximadamente una hora. Excepcionalmente se
requiere repetir la dosis. Se debe tener a mano atropina por si hay
necesidad de revertir los síntomas de la excesiva estimulación
colinérgica tales como convulsiones, bradicardia y asistolia.
10. Las arritmias ventriculares pueden tratarse con lidocaína 1.5 mg/kg IV en
bolo, seguido de infusión de 2 mg/min.
11. Considerar TAC de cráneo en pacientes con signos de focalización o
deterioro neurológico a pesar de tratamiento.
25. INTOXICACIÓN POR ÉXTASIS
Dra. Marie C. Berrouet
Descripción: las sustancias químicas sintetizadas en laboratorios clandestinos
se conocen como drogas de diseño, el éxtasis o metilendioximetanfetamina
(MDMA) es un buen ejemplo. Esta droga está siendo consumida cada vez con
mayor frecuencia dentro de los grupos de jóvenes y además es común que se
consuma combinándola con otras sustancias de abuso dentro de las que se
destacan cocaína y alcohol, aumentando el riesgo de toxicidad. En las calles
se conoce con diferentes nombres según el diseño que tenga la tableta (por
ejemplo: adan, love, paz, amor, eva). Es importante destacar que una gran
parte de las presentaciones se encuentran adulteradas con sustancias como
parametoxiamfetamina, (MDA, conocido como Eva), o ketamina, entre otras.
La dosis aproximada que contiene cada tableta oscila entre 50 y 150 mg,
aunque también se encuentra como polvo o cápsulas.
Farmacocinética: buena absorción por todas las vías (inhalatoria, intravenosa,
mucosas).pero la principal ruta de ingestión es la vía oral.
Mecanismo de toxicidad: el éxtasis produce una estimulación de las vías
adrenérgicas, dopaminérgicas y serotoninérgicas en el sistema Nervioso
Central y Periférico al inhibir la recaptación de aminas biógenas y al facilitar su
liberación al espacio sináptico lo cual produce un toxidrome simpaticomimético.
Manifestaciones clínicas: los signos y síntomas encontrados son producto de
una hiperactividad simpática, dentro de los principales están: taquicardia,
hipertensión, hipertermia palpitaciones, temblor, diaforesis, sequedad de la
boca, parestesias, trismos, bruxismo, espasmos musculares involuntarios y
movimientos estereotipados y repetitivos.
Se han descrito complicaciones como: arritmias cardiacas, isquemia
miocárdica y enfermedades cerebrovasculares hemorrágicas (más comunes) e
isquémicas, rabdomiolisis con falla renal aguda asociada y convulsiones,
también coagulopatía por consumo y edema agudo de pulmón no cardiogénico.
Por actividad dopaminérgica se han reportado reacciones extrapiramidales
como (distonía aguda, parkinsonismo y acatisia).
El espectro de trastornos psiquiátricos es muy amplio y frecuente desde
cuadros confusionales y episodios de despersonalización hasta psicosis
paranoide.
Diagnóstico: la necesidad de exámenes de laboratorio estará determinada por
el cuadro clínico del paciente y la disponibilidad de los mismos. Dentro de los
principales están: glicemia, función renal, hemograma, ionograma, pH y gases,
CPK, ECG y TAC cerebral en caso de compromiso neurológico.
Tratamiento: el enfoque terapéutico del paciente que consume éxtasis
depende de los síntomas que presenta, es decir, puede ir desde una simple
observación hasta manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos.
1. Estabilización inicial, asegurar una adecuada vía aérea y una buena
administración de líquidos. ABCD.
2. En caso de agitación y/o convulsiones iniciar diazepam 10 mg IV y
repetir cada 10 minutos si no responde. La dosis de los niños de 0.1
mg/kg a 0.3 mg/kg IV. También se puede usar midazolam 3-5 mg en
adultos y 0.1 mg/kg a 0.2 mg/kg en niños. Se pueden llegar a
necesitar dosis altas de benzodiazepinas.
3. Una vez estabilizado el paciente se pueden utilizar benzodiazepinas
como el lorazepam o el clonazepam.
4. Para el manejo de la hipertermia, se deben utilizar medios físicos.
5. En caso de crisis hipertensiva el medicamento de elección es el
nitropusiato de sodio a dosis de 10 g/kg/min IV.
6. En caso de arritmias ventriculares administrar amiodarona (5 a 10
mg/kg en 20 minutos y luego 1 g para 24 horas), si hay inestabilidad
hemodinámica se debe realizar cardioversión eléctrica.
7. En caso de rabdomiolisis se debe administrar solución salina normal
para mantener el gasto urinario mayor de 2 mL/kg/h.
26. INTOXICACIÓN POR FENOTIAZINAS
Dres. Isabel C. Escobar y Andrés F. Zuluaga
Descripción: a este grupo de medicamentos pertenecen algunos
antihistamínicos como la prometazina (Fenergan, retirado del mercado local),
los antipsicóticos (o neurolépticos) y antieméticos como la metoclopramida
(Plasil, Pramotil, Primperan), la cual es una de las principales causas de
intoxicación en niños.
Farmacocinética: las rutas de intoxicación son la oral y la parenteral. Estos
medicamentos tienen grandes volúmenes de distribución (Vd = 10 a 30 L/kg), y
la mayoría tienen prolongadas vidas medias de eliminación y metabolismo
hepático.
Mecanismo de toxicidad: los signos y síntomas encontrados en los pacientes
se explican por la acción de estos fármacos en diferentes receptores: depresión
del sistema nervioso central por bloqueo de receptores de histamina;
hipotensión ortostática por bloqueo de receptores alfa1-adrenérgicos y
taquicardia por bloqueo de receptores colinérgicos. Con grandes sobredosis se
han descrito efectos depresores cardíacos similares a quinidina. La distonía
aguda y el extrapiramidalismo son comunes incluso a dosis terapéuticas y
ocurren por bloqueo central dopaminérgico. Aunque pueden disminuir el umbral
convulsivo por mecanismos desconocidos, es más común que causen
sedación y alteren la regulación de la temperatura (poiquilotermia), todo esto
mediado por los efectos anticolinérgicos.
Manifestaciones clínicas: alteración del estado de conciencia, aunque el
bloqueo alfa-adrenérgico causa pupilas mióticas, es posible a dosis tóxicas
encontrar midriasis secundaria a los efectos anticolinérgicos, piel seca,
hipotensión, prolongación del QTc, arritmias, alteraciones en la temperatura
(hipotermia o hipertermia), retención urinaria, convulsiones, síntomas
extrapiramidales (opistótonos, rigidez muscular, trismus, crisis oculógira e
incluso distonías agudas, parkinsonismo, acatisia), síndrome neuroléptico
maligno (hipertermia, rigidez, sudoración, acidosis láctica y rabdiomiolisis). En
los niños se puede presentar como efecto paradójico agitación psicomotora.
Dosis tóxica: este grupo de medicamentos no tiene una dosis tóxica
establecida, pues según la susceptibilidad individual, pueden aparecer
reacciones adversas aun con dosis terapéuticas, que requieren tratamiento.
Diagnóstico: se fundamenta en la historia de ingestión (usualmente suicida) y
la presencia de las manifestaciones clínicas. No se dispone de métodos
cuantitativos de los niveles séricos de fenotiazinas que permitan ayudar en el
diagnóstico o tratamiento. Si existen métodos de tamizaje cualitativos (pruebas
rápidas) para detectar su presencia en orina o jugo gástrico. Entre los estudios
de laboratorio que se deben solicitar se incluye gases arteriales, electrolitos,
glucosa sérica, BUN, creatinina, CPK, ECG e incluso rayos X de abdomen
(para visualizar pastillas radioopacas). En el ECG puede observarse:
taquicardia sinusal, prolongación del intervalo QT, aumento del complejo QRS,
Torsades de pointes, taquicardia o fibrilación ventricular, bloqueo A-V.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD (ver capítulo 1).
2. El lavado gástrico sólo está indicado si la sobredosis por vía oral tiene
menos de una hora de evolución (ver capítulo 1).
3. Carbón activado si no han transcurrido más de 2 horas postingesta (ver
capítulo 1).
4. En caso de extrapiramidalismo emplear biperideno (Akineton®) 2 mg
intramuscular (IM) o intravenoso (IV) cada 30 minutos en adultos ó 0.04
mg/kg/dosis IV o IM hasta obtener respuesta en niños (máximo 4 dosis).
Otra alternativa es el empleo de difenhidramina (Benadryl®) 1 mg/kg IM o IV
sin exceder de una ampolla (50 mg) por dosis. Esta última puede repetirse a
necesidad y debe administrarse sólo en casos en los que el QTc no esté
prolongado.
5. Si el QTc es >500 mseg, administrar sulfato de magnesio 4 g (20 mL de
solución al 20%) diluidos en 100 mL de dextrosa en agua destilada por vía
intravenosa para pasar en 30 minutos.
6. Si se evidencia taquicardia ventricular polimorfa (Torsades de pointes)
iniciar sulfato de magnesio IV directo (sin diluir) en dosis de 4 g en adultos
(20 mL de solución al 20%) ó 0.3 mL/kg en niños ó isoproterenol 1-10
g/kg/min.
7. En caso de convulsiones utilizar diazepam (Valium®) 5-10 mg IV (niños:
0.2-0.5 mg/kg) inicialmente, repetido cada 5 minutos si es necesario.
27. TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA A OPIOIDES
Dr. Andrés Felipe Velasco Bedoya
El síndrome de abstinencia a opioides es un estado agudo ocasionado por la
interrupción o reducción del consumo de estos narcóticos cuando han
generado dependencia física.
Los opioides más frecuentemente implicados en el síndrome de abstinencia
son morfina, meperidina, codeína, oxicodona, tramadol, hidromorfona y
heroína, tanto cuando se emplean terapéuticamente (por ejemplo, en el
tratamiento del dolor crónico) o usados como sustancias de abuso (heroína).
El tiempo que toma llegar a ser físicamente dependiente a un opioide varía de
acuerdo con la sustancia y las características personales del consumidor. De
manera similar, el tiempo que demoran los síntomas de abstinencia en hacer
aparición, una vez se ha generado la dependencia física y se disminuye de
manera importante o se suspende el opioide, dependerá también del tipo de
sustancia y de la intensidad de la dependencia, iniciándose tan rápidamente
como 6 horas luego de suspendida la heroína o 24 horas luego de la
suspensión de la metadona. Los síntomas de abstinencia se pueden presentar
incluso con la reducción abrupta de una dosis establecida crónicamente.
Debe recordarse que la dependencia física no se considera una adicción, esta
última definida como el uso compulsivo de sustancias a pesar de sus
consecuencias negativas dado el deseo vehemente por consumirlas.
Mecanismo de la abstinencia a los opioides: estos medicamentos ejercen su
efecto inhibitorio en las vías neuronales a través de la interacción con
receptores acoplados a proteínas Gi, estimulando la salida de potasio y
disminuyendo la entrada de calcio, favoreciendo la hiperpolarización neuronal y
alterando la neurotransmisión.
Con el uso crónico se generan cambios de regulación en baja, que hacen que
cada vez se requiera de más dosis para obtener el mismo efecto (tolerancia).
En el paciente con dependencia física, la ausencia o disminución aguda de la
dosis, hace que el calcio ingrese sin control a la célula, especialmente en
aquellos centros neurológicos accionados por opioides endógenos, como el
locus ceruleus y el núcleo accumbens, lo que se traduce en la presencia de los
síntomas de abstinencia.
Es necesario también recordar que se puede desencadenar un síndrome de
abstinencia a opioides cuando a un paciente con dependencia física se le
suministra naloxona o naltrexona.
Características clínicas: hay alteraciones en los signos vitales, hipertensión o
hipotensión, esta última cuando el volumen sanguíneo ha disminuido, hay
además taquicardia y taquipnea sin alteraciones en la temperatura.
El paciente puede cursar sin alteraciones mentales, pero es frecuente la
presencia de ansiedad e irritabilidad.
Hay signos físicos sutiles como el bostezo, la epifora, la rinorrea que se
presentan al inicio del cuadro clínico, posteriormente pueden aparecer la
midriasis, el tremor, la piloerección, inquietud, náuseas y vómito, diarrea,
artralgias, mialgias y espasmos musculares. Las convulsiones se presentan
muy especialmente en neonatos hijos de madres adictas, en quienes reviste
mayor gravedad.
Diagnóstico: Se recomienda solicitar los siguientes estudios de laboratorio:
ECG para descartar prolongación del intervalo QTc por alteraciones
hidroelectrolíticas y taquiarritmias.
Hemograma
Ionograma completo.
Gases arteriales (descartar alteraciones ácido-básicas).
CPK totales (pueden encontrarse elevadas).
Panel de tóxicos en orina. Útil para descartar el consumo de otras
sustancias de abuso que agreguen comorbilidad.
Tratamiento: La piedra angular del tratamiento del síndrome de abstinencia a
opioides es la utilización de metadona en dosis que van desde 40 mg a 120
mg/día según la severidad del consumo y la respuesta clínica del paciente. La
metadona debe administrarse como dosis única, idealmente en la mañana.
En caso de no disponer de metadona, se puede emplear un coctel no
específico de medicamentos, que incluye:
Benzodiazepinas, útiles para el control de la ansiedad propia del
síndrome de abstinencia a opioides y controlan el insomnio. Puede
utilizarse diazepam en dosis de 5-10 mg IV inicial y continuar esta
misma dosis por vía oral cada 8 horas según la respuesta del paciente;
también se puede emplear Lorazepam a dosis de 2 mg VO cada 8
horas. No se recomiendan para periodos superiores a 7 días.
Clonidina, eficaz para tratar los signos y síntomas de abstinencia a
opiáceos, sin embargo, no es útil en el manejo del “deseo de consumo”
o “craving” por opiáceos y tampoco reduce la duración del síndrome de
abstinencia. Se administra una dosis inicial de prueba por vía oral de
0.15 mg en adultos y 1 g/kg en niños, evaluando permanentemente la
presión arterial durante 2 horas. Si es bien tolerado y aún persisten los
síntomas, se continúa con 0.15 mg cada 4 ó 6 horas en adultos y 1 g
/kg en niños. Se puede continuar el tratamiento por 7 días, para luego
hacer una reducción del 25% de la dosis diaria cada día por 3 días, para
luego suspender completamente. En caso de hipotensión o presión
arterial media <70 mm de Hg, no se debe suministrar la clonidina.
Se pueden utilizar AINES (diclofenaco sódico, voltaren®) para el manejo
de las mialgias.
Antieméticos (metoclopramida, plasil®) y antiespasmódicos (hioscina
n-butilbromuro, buscapina simple®) para el control de la sintomatología
gastrointestinal.
La duración del tratamiento del síndrome de abstinencia, con metadona,
generalmente es de dos semanas, aunque puede variar según la respuesta
individual. Finalmente, debe resaltarse la importancia de conectar al paciente
con un grupo terapéutico para el manejo crónico de su adicción.
28. SÍNDROME SEROTONINÉRGICO
Dr. Sergio Parra
Descripción: La toxicidad por serotonina es una reacción adversa de
severidad variable y que se ha convertido en un problema frecuente e
importante en las últimas décadas. La reacción de toxicidad grave y
potencialmente fatal, debida al exceso de serotonina en el sistema nervioso
central y que es generada por los efectos de varios medicamentos (en especial
antidepresivos) ha sido denominada tradicionalmente como síndrome
serotoninérgico, pero en la actualidad se prefiere la utilización de la
denominación toxicidad por serotonina y se considera un tipo de intoxicación y
no una reacción idiosincrática. Usualmente se presenta luego de:
La sobredosis aguda de venlafaxina (con una frecuencia aproximada del
30%)
La sobredosis aguda de inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (con una frecuencia aproximada del 15%).
El aumento de la dosis del fármaco antidepresivo (en especial inhibidores
de la monoamino oxidasa y los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina).
La coadministración de antidepresivos y otras sustancias con las que se
pueden presentar interacciones medicamentosas que favorecen la
presentación del síndrome (otros antidepresivos, anfetaminas, éxtasis,
cocaína, sumatriptan, buspirona, litio, dihidroergotamina, meperidina,
sibutramina, ritonavir, tramadol, dextrometorfano, linezolid, entre otros).
Mecanismos fisiopatológicos: La gravedad clínica refleja el grado de
potenciación de la transmisión serotoninérgica, dicho síndrome parece
desarrollarse por la estimulación excesiva de los receptores de serotonina, en
especial los 5-HT2A y 5-HT1A. Teóricamente cualquier fármaco que incremente
la serotonina en el sistema nervioso central tiene el potencial de desencadenar
el síndrome de manera dosis dependiente; no obstante, éste ha sido más
frecuentemente observado por la coadministración de medicamentos con
diferentes mecanismos de acción. Los casos más severos usualmente se han
reportado con fármacos del grupo de los inhibidores de la monoamino oxidasa
(iMAO) combinados con otras sustancias que incrementan la transmisión
serotoninérgica. Aunque también ha sido asociado al coadministrar fármacos
con actividad serotoninérgica y sustancias inhibidoras del metabolismo
hepático (fluconazol, ritonavir).
Manifestaciones clínicas: Se dividen en tres grandes grupos:
Alteraciones mentales: agitación, excitación, hipomanía, intranquilidad,
confusión.
Hiperactividad neuromuscular: hiperreflexia, clonus, miclonus, temblor,
escalofrío, fasciculaciones, incoordinación motora, rigidez e hipertonía.
Hiperactividad autonómica: hipertermia, sudoración, enrojecimiento facial,
hipertensión, taquicardia, taquipnea, midriasis.
Las manifestaciones aparecen rápidamente, usualmente en las 6 horas
posteriores al aumento de la dosis, la coadministración de otro medicamento o
la sobredosis. Algunos de los signos neurológicos son muy sugestivos y
pueden orientar al clínico en el diagnóstico; por ejemplo, la hiperreflexia y el
clonus (en algunos casos espontáneo) tienden a ser generalizados y con mayor
compromiso de los miembros inferiores; también se puede presentar clonus
ocular o nistagmus.
Existen varias complicaciones serias (consecuencia de la hipertermia no
tratada); por ejemplo, convulsiones generalizadas, rabdomiolisis, mioglobinuria,
insuficiencia renal, acidosis metabólica, coagulación intravascular diseminada y
falla orgánica multisistémica.
La mayoría de los casos leves a moderados se resuelven completamente entre
24 a 72 horas luego de suspender las sustancias causantes; no obstante, los
casos severos con complicaciones requerirán manejo en unidad de cuidado
intensivo.
Diagnóstico: La toxicidad serotoninérgica debe ser diferenciada del síndrome
neuroléptico maligno, la hipertermia maligna, las infecciones del sistema
nervioso central, el delirio debido a anticolinérgicos, síndromes de abstinencia,
las sobredosis de agentes simpaticomiméticos y la intoxicación con estricnina,
entre otros. Los niveles en sangre de los antidepresivos pueden ser útiles para
corroborar el diagnóstico. No obstante, debido a la gran variedad de sustancias
que pueden producirlo, no existen pruebas de laboratorio que cuantifiquen
todos estos agentes y por ende un resultado negativo no descarta el problema.
Según los criterios de toxicidad serotoninérgica de Hunter, son muy sugestivos
de síndrome serotoninérgico la historia previa de consumo de un agente
serotoninérgico sumado a cualquiera de las siguientes situaciones:
1. Clonus espontáneo.
2. Clonus inducido o clonus ocular con presencia concomitante de agitación
o diaforesis o hipertonía mas temperatura mayor a 38ºC.
3. Temblor e hiperreflexia.
Se recomienda realizar las siguientes pruebas (dependiendo de la gravedad del
proceso): glicemia, pH y gases arteriales (o en su defecto oximetría de pulso),
ionograma, pruebas de función renal, pruebas de coagulación y evaluación
electrocardiográfica continua.
Tratamiento:
1. Medidas ABCD.
2. Administrar oxígeno suplementario.
3. Si hubo ingestión y el paciente llega antes de 1 hora realizar lavado gástrico
y suministrar carbón activado como se recomienda en el capítulo 1.
4. Suspender todas las sustancias con actividad serotoninérgica.
5. La agitación, la actividad muscular excesiva o las convulsiones se deben
controlar con benzodiazepinas (diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a
15 minutos hasta un máximo de 30 mg).
6. La hipertermia debe manejarse de manera agresiva con medidas de
enfriamiento externo y si la temperatura es superior a 41.1ºC se debe
recurrir a la parálisis con bloqueadores neuromusculares no despolarizantes
(seguidos de intubación orotraqueal y ventilación asistida en unidad de
cuidados intensivos).
7. En caso de hipotensión deben suministrarse líquidos endovenosos (30
mL/kg en bolo intravenoso) y puede llegar a requerirse soporte con infusión
intravenosa de dopamina 5-15 g/kg/min (la dopamina no debe utilizarse si
el paciente utilizó inhibidores de la monoamino oxidasa), si el paciente no
responde puede ser necesaria la infusión intravenosa de noradrenalina, 0.1
g /kg/min.
8. La ciproheptadina puede ser útil como antídoto (sólo si el paciente no ha
recibido carbón activado) y se recomienda suministrar 12 mg divididos en
tres dosis por vía oral, suministrando cada dosis con un intervalo de una
hora. Si hay buena respuesta y es necesario se puede continuar
administrando cada 6 horas hasta completar 32 mg.
9. Los pacientes con toxicidad leve a moderada deben valorarse por un
periodo de 6 horas, pero si han consumido formas farmacéuticas de
liberación controlada el periodo de evaluación se debe extender hasta las
12 horas.
10. Valoración por psiquiatría en caso de intento suicida.
29. INTOXICACIÓN POR MARIHUANA
Dr. Carlos A. Rodríguez
Descripción: la marihuana (Cannabis sativa) es una planta ampliamente
utilizada con fines recreativos y su principal compuesto farmacológicamente
activo es el -9 Tetrahidrocanabinol (THC).
Se encuentra en diferentes presentaciones:
Hierba, usada para la fabricación de cigarrillos o adicionada a los
alimentos, con 1-8% de THC.
Resinas (Hachis “pipas”), con 5-10% de THC.
Extractos oleosos (aceite de Hachis), con la mayor concentración de THC
(hasta 50%).
Farmacocinética: por vía inhalada se absorbe entre un 20-50% del TCH, el
inicio de acción es 6-12 minutos y los síntomas pueden durar hasta 3 horas.
Por vía oral sólo alcanza la circulación sistémica entre un 5-20% del TCH
debido al metabolismo hepático de primer paso, empieza a actuar en 30-60
minutos y persiste 4-6 horas.
Mecanismo de toxicidad: el THC y otras sustancias presentes en Cannabis
sativa activan los receptores canabinoides endógenos (CB). El receptor CB1
está ubicado principalmente en el sistema nervioso (corteza cerebral,
hipocampo, cuerpo estriado, cerebelo y terminales nerviosas centrales y
periféricas) y el receptor CB2 en las células del sistema inmune; y ambos están
implicados en la regulación de la liberación de neurotransmisores y citoquinas.
La activación del receptor CB1 produce disminución de la respuesta motora,
analgesia y estimula la ingesta de alimentos.
Manifestaciones clínicas: dependen de la vía de administración, experiencia
del consumidor, dosis y concentración del principio activo. El uso inhalado u
oral causa principalmente efectos sobre el sistema nervioso central (“high”), la
infusión intravenosa puede producir toxicidad multiorgánica, incluyendo falla
renal aguda, gastroenteritis, anemia, trombocitopenia y leucocitosis.
Las manifestaciones neurológicas son variadas. La intoxicación leve incluye
euforia, somnolencia, alteración en la percepción del tiempo y aumento del
apetito. La intoxicación moderada se manifiesta con amnesia, déficit de
atención, dificultad para concentrarse, incapacidad para realizar actividades
complejas, alteraciones del ánimo como episodios de risa y depresión, y
desorientación. La intoxicación extrema presenta debilidad, incoordinación,
letargia, ataxia, disartria, ansiedad, espasmos musculares, depresión
respiratoria, coma, y en pacientes susceptibles, convulsiones.
Otras manifestaciones incluyen hipo- o hipertermia, bradi- o taquicardia, hiper-
o hipotensión, inyección conjuntival, midriasis, nistagmus, fotofobia,
xerostomía, bradipnea, tos, constipación y retención urinaria.
Es importante determinar el consumo concomitante de otras drogas de abuso,
ya que la marihuana puede potenciar los efectos de otros depresores del
sistema nervioso central y la taquicardia inducida por la cocaína.
El consumo crónico puede llevar a síndrome amotivacional, ginecomastia,
alteraciones espermáticas y en la ovulación, y mayor riesgo de cáncer de
cabeza, cuello y pulmón.
La presencia de un síndrome de abstinencia clásico no ha sido descrita para la
marihuana. Sin embargo en pacientes habituados a esta sustancia, la
disminución o supresión del consumo puede acompañarse de síntomas
inespecíficos como agitación, irritabilidad, alteraciones del sueño y apetito,
nauseas, vómito o escalofrío. La duración de los síntomas, momento del inicio
y tratamiento no están claramente definidos.
Diagnóstico: electrolitos, creatinina, BUN y glicemia pueden requerirse para
descartar otras causas de alteración del estado mental o convulsiones. La
prueba de canabinoides en orina por inmunoensayo, disponible en el
laboratorio del Departamento de Farmacología y Toxicología de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Antioquia, puede ser positiva por varias
semanas después de la resolución clínica. El Electrocardiograma muestra
cambios en la repolarización inespecíficos.
Dosis tóxica:
Oral: 30 mg/kg
Tratamiento:
1. ABCD inicial, con especial atención a la vía aérea.
En caso de consumo por vía oral, si la ingestión fue reciente (hasta 1 hora)
realizar las medidas de descontaminación del tracto gastrointestinal según
indicaciones del capítulo 1: manejo general del paciente intoxicado.
2. En caso de hipotensión, líquidos endovenosos isotónicos.
3. En caso de agitación utilizar diazepam intravenoso, 5 a 10 mg en adultos y
0.2 a 0.5 mg/kg en niños, repitiendo la dosis cada 10 minutos según
respuesta.
4. Evaluación por toxicología clínica y farmacodependencia.
30. INTOXICACIÓN POR OPIOIDES
Dres. Alexis Santamaría, Carlos F. Molina, Carlos A. Rodríguez
Descripción: los opioides son el grupo de sustancias con acción similar a la
morfina, que es un alcaloide derivado de la planta Papaver somniferum, y se
dividen en naturales (morfina, heroína, codeína, hidrocodona) y sintéticos
(fentanilo, butorfanol, meperidina, hidromorfona, nalbufina y metadona).
Farmacocinética: los opioides pueden administrarse por vía oral,
intramuscular, intravenosa, transdérmica, intranasal e inhalada. La dosis y vía
de administración influyen en los síntomas y su duración. La biodisponibilidad
oral es variable por diferencias en el metabolismo hepático de primer paso
(morfina 25%, codeína 60%). El paso de la barrera hematoencefálica depende
de la liposolubilidad, siendo mayor con la heroína y la morfina, lo que explica su
mayor potencial adictivo. Los opioides tienen metabolismo fase I y II y algunos
generan metabolitos tóxicos como la normeperidina. La excreción es
principalmente renal, por lo cual el diagnóstico puede establecerse midiendo
los opioides o sus metabolitos en orina.
Mecanismo de toxicidad: los efectos de estas sustancias se deben a la
interacción con los receptores opiodes (MOP), (KOP) y (DOP). La
activación del receptor produce analgesia, depresión respiratoria, disminución
de la motilidad intestinal, retención urinaria, bradicardia, miosis y euforia. El
receptor media la disforia y los efectos psicotomiméticos y el receptor
produce analgesia y depresión respiratoria.
Manifestaciones clínicas: el toxidrome opioide clásico consiste en alteración
del estado de conciencia, depresión respiratoria, mioisis y disminución del
peristaltismo.
Sistema nervioso central: según la dosis se puede observarse euforia o
disforia, letargia, somnolencia progresiva y coma. La meperidina,
dextrometorfano y codeína pueden causar hiperirritabilidad y un
síndrome mixto de estupor y delirium. La morfina y sus congéneres
causan constricción pupilar, sin embargo el propoxifeno, la meperidina y
la pentazocina no afectan el tamaño pupilar, y puede encontrarse
midriasis en pacientes con hipoxia o anoxia cerebral. El diámetro pupilar
puede variar en caso de combinación con estimulantes (cocaína) y
anticolinérgicos (escopolamina). Las convulsiones ocurren
principalmente por hipoxia, aunque la meperidina, el propoxifeno y el
tramadol pueden producirlas de manera directa.
Efectos respiratorios: la falla respiratoria es la consecuencia más seria
de la sobredosis de opioides y se debe a la disminución en la
sensibilidad al dióxido de carbono y de la respuesta ventilatoria a la
hipoxia.
Efectos gastrointestinales: se presentan náuseas y vómito por
estimulación de la zona quimiorreceptora, y retraso del vaciamiento
gástrico y disminución del peristaltismo por la activación de los
receptores intestinales.
Efectos cardiovasculares: hipotensión mediada principalmente por
liberación de histamina, bradicardia por disminución de la estimulación
del SNC y daño miocárdico en caso de hipoxia prolongada.
Otros: la intoxicación aguda puede complicarse con rabdomiolisis,
hiperkalemia, mioglobinuria y falla renal.
Diagnóstico: dado que estas sustancias pueden contener una amplia variedad
de ingredientes activos, adulterantes y contaminantes el síndrome clínico
puede estar sólo parcialmente relacionado con el componente opioide.
Según las manifestaciones clínicas debe realizarse hemograma, electrolitos,
BUN, creatinina, CPK, citoquímico de orina, gases arteriales,
electrocardiograma (especialmente en intoxicación por propoxifeno), radiografía
de tórax (en caso de hipoxia persistente), tomografía de cráneo y estudio de
líquido cefalorraquídeo para descartar otras causas de coma o convulsiones.
En pacientes que usan drogas intravenosas deben descartarse complicaciones
infecciosas asociadas (endocarditis, meningitis bacteriana, hepatitis viral y VIH
principalmente).
Dosis tóxica:
Dosis letal de codeína: 7-14 mg/kg.
Dosis letal de hidrocodona para adultos: 100 mg.
Dosis letal de heroína pura: ≥350 mg en no adictos, ≥1800 mg en adictos
Dosis letal de morfina: ≥120 mg en individuos que nunca han recibido el
fármaco.
Un individuo tolerante a los opioides puede requerir dosis mayores y los niños
suelen tener mayor sensibilidad y desarrollar toxicidad con dosis cercanas a la
terapéutica.
Tratamiento: Debe enfocarse en el manejo de la vía aérea, administración de
naloxona y soporte hemodinámico.
1. Practicar el ABCD.
2. En caso de depresión respiratoria administrar naloxona intravenosa
(Narcan®), disponible en ampollas de 0.4 mg/mL (de 1 y 10 mL) o ampollas
de 1 mg/mL (de 2 mL). También puede administrarse por vía intratraqueal,
intramuscular, intraósea o subcutánea.
a. En pacientes no dependientes a opioides: bolos directos (30
segundos) crecientes de 0.4 a 2 mg cada 2 ó 3 minutos a
necesidad (hasta lograr respiración espontánea), si no hay
respuesta después de 10 mg, revaluar el diagnóstico. En niños la
dosis por bolo es de 0.1 mg/kg (máximo 2 mg).
b. En pacientes dependientes a opioides: bolos directos crecientes
de 0.1 a 0.2 mg cada 2 ó 3 minutos hasta lograr respiración
espontánea (si no hay respuesta después de 10 mg, revaluar el
diagnóstico).
c. En ambos casos se debe continuar con una infusión continua de
0.25 a 6.25 mg/hora (0.04 a 0.16 mg/kg/hora en niños.)
Una forma práctica de calcular la infusión continua es multiplicando los mg
del bolo efectivo por 6.6, agregar esta dosis a 1 litro de solución salina
normal o dextrosa al 5% e infundir a 100 mL/hora.
La infusión se titula para mantener una adecuada ventilación espontánea
sin precipitar abstinencia opioide aguda y se mantiene por 12-24 horas.
3. No inducir vómito.
4. Lavado gástrico y carbón activado, si cumple criterios (ver capítulo 1)
5. Indicaciones para unidad de cuidados intensivos: lesión pulmonar aguda,
edema pulmonar, hipotensión o bradicardia, requerimiento de ventilación
mecánica.
6. En caso de presentar síndrome de abstinencia, remitirse a la guía para su
respectivo manejo.
7. Una vez el paciente esté estable, evaluar su motivación y posibilidades de
ingresar a un programa de rehabilitación.
31. INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN
Dres. Alejandra Restrepo, Elizabeth Vanegas, Andrés F. Zuluaga
Descripción: el acetaminofén (paracetamol o N-acetil-p-amino-fenol) es
ampliamente utilizado como analgésico y antipirético, y como ingrediente de
antigripales que se venden sin fórmula médica (Adorem, Descongel, Dolex,
Doloptal, Dolofen, Dristan, Noxpirin, Sinalgen, Tempra, Tylenol, Winadeine,
Winadol).
Farmacocinética: rápida absorción gastrointestinal, alcanza niveles máximos
dentro de 0.5 a 2 horas. La absorción de preparaciones líquidas es más rápida
y puede retrasarse en productos de liberación prologada o por la ingesta
simultánea de alimentos u otros fármacos como opiáceos y anticolinérgicos. El
volumen de distribución es 0.8 a 1 L/kg. Extensamente metabolizado por
conjugación hepática (90%) a metabolitos inactivos (glucorónidos, sulforónidos
y cisteína) y, en menor proporción (8%), por el sistema de oxidasa mixta
citocromo P450 (1A2 y 2E1) a un producto intermedio hepatotóxico (N-acetil-p-
benzo-quinona imina, NAPQI). La conjugación hepática es un proceso
saturable que favorece a dosis terapéutica la eliminación del medicamento
entre 1 a 3 horas, pero en sobredosis la vida media se prolonga hasta 12 horas
porque la capacidad de eliminación del sistema de oxidación es limitada (primer
orden), facilitando la acumulación del metabolito tóxico. La depuración es de
0.3±0.08 L/kg/h y disminuye en hepatitis, hipertiroidismo, embarazo y
obesidad.
Mecanismo de toxicidad: en condiciones normales, NAPQI es detoxificado
por glutatión, sin embargo, en sobredosis excede la capacidad del sistema y el
metabolito reacciona directamente con las macromoléculas hepáticas y a nivel
de los túbulos renales, generando necrosis centrolubulillar hepática y tubular
renal. La sobredosis en embarazo ha sido asociada con muerte fetal y aborto
espontáneo.
Dosis tóxica aguda: tienen mayor riesgo de sufrir intoxicación aguda aquellos
pacientes con alcoholismo crónico, administración simultánea de fenobarbital,
fenitoína, carbamazepina, rifampicina e isoniazida, y aquellos con daño
hepático previo, malnutridos o con anorexia. La toxicidad se ha asociado en
menores de 6 años de edad a dosis ≥200 mg/kg/día y en personas mayores a
esta edad a dosis ≥150 mg/kg/día. Una dosis única de 7.5 gramos puede
causar toxicidad aguda.
Dosis tóxica crónica: se puede presentar a dosis terapéuticas (adultos: hasta
4 g/día; menores de 6 años: 10 a 15 mg/kg cada 4 a 8 horas) luego de 2 a 8
días de consumo. En general, no se recomienda en ninguna edad
prescripciones superiores a 5 días del producto.
Manifestaciones clínicas: en las primeras 12 a 24 horas el paciente puede
estar asintomático o presentar síntomas gastrointestinales caracterizados por
náuseas, vómito y epigastralgia con la posterior desaparición de dichos
síntomas. Después de 24 a 36 horas las pruebas de función hepática empiezan
a alterarse, acompañadas de dolor en hipocondrio derecho, astenia y adinamia.
Luego de 3 a 5 días, el daño hepático está establecido y se manifiesta con
ictericia, coagulopatía, alteraciones ácido-básicas y encefalopatía. A nivel
bioquímico se encuentran transaminasas elevadas, elevación de bilirrubina,
prolongación del tiempo de protrombina (TP), acidosis metabólica e
hipoglicemia. En este período puede presentarse también falla renal anúrica u
oligúrica. La mayoría de los pacientes recuperan completamente la función
hepática sin secuelas y superan la falla orgánica múltiple con la instauración de
un adecuado tratamiento y manejo de soporte durante 1 a 2 semanas.
Diagnóstico: es importante establecer un diagnóstico oportuno por medio de
una adecuada sospecha e historia clínica. Sin embargo, algunos pacientes no
pueden proveer la información necesaria, no están dispuestos a colaborar con
el interrogatorio o desconocen la importancia de la intoxicación, por lo que a
pesar de no usarse rutinariamente en nuestro medio, la determinación de los
niveles de acetaminofén es una herramienta útil para determinar la exposición
a este medicamento y predecir la probabilidad de hepatotoxicidad y
nefrotoxicidad. Para una adecuada interpretación (Nomograma de Rumack-
Matthew), los niveles deben obtenerse luego de 4 horas de la ingesta o máximo
en las primeras 15 a 24 horas de la misma. Antes de 4 horas de la intoxicación
los niveles son indetectables.
Se deben solicitar los siguientes paraclínicos al ingreso del paciente y cada 24
horas hasta que la toxicidad se resuelva o se descarte: hemograma completo,
AST, ALT, bilirrubinas (total y directa), fosfatasa alcalina, albúmina, TP-INR,
TPT, BUN, creatinina, ionograma, glicemia y pH y gases arteriales.
Tratamiento:
1. Realizar el ABCD (ver capítulo 1).
2. No inducir el vómito.
3. Lavado gástrico y carbón activado (según recomendaciones del capítulo
1).
4. Recordar el catártico (manitol) siempre que se use más de una dosis de
carbón activado.
5. El antídoto N-acetilcisteína (NAC) debe iniciarse luego de la ingesta de
dosis tóxicas con o sin síntomas. Existen dos esquemas (oral y venoso)
igualmente efectivos: (1) Esquema oral: dosis inicial 140 mg/kg vía oral,
disuelto en agua, continuar 70 mg/kg cada 4 horas por 17 dosis. La NAC
tiene mal sabor y olor, adicionalmente puede producir náuseas y vómito,
por lo que se sugiere administrar antiemético venoso (metoclopramida
10 mg IV cada 8 horas en adultos y 0.15 mg/kg/dosis en niños;
opcionalmente ondansetrón 8 mg cada 8 horas en adultos y 4 mg cada 8
horas en niños). Si el paciente vomita en la primera hora de la
administración se debe repetir la última dosis. Si persiste la intolerancia
se debe iniciar la vía intravenosa. (2) Esquema venoso: dosis inicial de
150 mg/kg diluidos en 200 mL de dextrosa en agua destilada al 5%
(DAD 5%) para pasar en 15 -30 minutos; seguida por 50 mg/kg diluidos
en 500 mL de DAD 5% para 4 horas y luego 100 mg/kg diluidos en 1000
mL de DAD 5% para las siguientes 16 horas. En caso de pacientes
diabéticos se puede diluir en solución salina normal. Tener en cuenta
además que los líquidos en los que se diluye el antídoto deben
contabilizarse dentro de los requerimientos diarios del paciente en 24
horas. La dosis inicial no debe pasarse en bolo ya que puede producir
hipotensión o reacciones anafilactoides (principalmente en pacientes
asmáticos y con bajos niveles de acetaminofen en sangre). Para
manejar estas reacciones se detiene o disminuye la velocidad de
infusión. Si las pruebas de función hepática continúan alteradas a pesar
del manejo anterior se debe continuar la última dosis de NAC hasta que
las transaminasas estén máximo tres veces sobre el valor normal. En
mujeres embarazadas se sigue el mismo esquema de manejo.
6. Vigilar el desarrollo de falla hepática fulminante o falla renal. La
encefalopatía, prolongación persistente y progresiva del TP, acidemia
metabólica e hipoglicemia son indicadores de falla hepática severa, en
estos pacientes está indicado el inicio de NAC incluso luego de 24 horas
de la ingesta.
7. Criterios de trasplante hepático: pH arterial <7.3 (independiente del
grado de encefalopatía), o encefalopatía grado III-IV, TP >100 segundos
(INR >6.5) y creatinina >3.4 mg/dL. El trasplante hepático es una medida
salvadora en pacientes con falla hepática severa; sin embargo, NAC
debe continuarse hasta obtener mejoría del TP con INR < 2.
32. INTOXICACIÓN POR ÁCIDO BÓRICO
Dr. Andrés Felipe Velasco Bedoya
Descripción: el ácido bórico se consigue en nuestro medio en forma sólida,
cristales blancos transparentes, inodoros y en solución acuosa al 2.5 y 5%,
también se encuentra como borato sódico (Bórax) empleado para eliminar
plagas rastreras (cucarachas y hormigas). Tiene propiedades antisépticas, es
débil bacteriostático y fungistático. Popularmente se suministra a las vacas
(Tinka®) por su capacidad irritativa de la uretra para favorecer la monta del
toro.
Farmacocinética: se absorbe muy bien por el tracto gastrointestinal y la piel
lesionada. La eliminación del ácido bórico es predominantemente renal y sin
cambios. Pequeñas cantidades se eliminan por el sudor, la saliva y las heces.
La inhalación de ácido bórico puede producir síntomas irritativos en el tracto
respiratorio.
Mecanismo de toxicidad: Desconocido. Aunque es un ácido inorgánico, no es
cáustico.
Manifestaciones clínicas: cuando hay síntomas, estos aparecen 4 a 6 horas
después de la ingestión.
Sistema digestivo: vómito azul-verdoso, diarrea sanguinolenta y dolor
abdominal tipo cólico.
Sistema Nervioso Central: cefalea, agitación, delirium, hipertonía,
hiperreflexia, irritación meníngea, incremento de la presión intracraneana
y en casos graves convulsiones y coma.
Cardiovascular y renal: hipotensión, oliguria, anuria
Piel: desde las 6 horas post-ingesta puede presentarse un brote
eritematoso que comienza en el rostro, pliegues inguinales y axilares
con posterior generalización, incluyendo palmas, plantas y mucosas.
Dos a cinco días después se presenta descamación y exfoliación
(síndrome de la langosta).
Otros: anemia, alteración de las pruebas hepáticas y alopecia.
Diagnóstico: pH y gases arteriales, citoquímico de orina, ionograma, glicemia,
BUN y creatinina, pruebas hepáticas.
Dosis tóxica: la dosis letal es de 2 a 3 g en neonatos y lactantes y 5 g en
niños. Una cucharadita de ácido bórico puro en gránulos puede ser fatal. En
adultos se estima entre 15-20 g.
Tratamiento: No existe un antídoto específico para este tipo de intoxicación,
por lo tanto su manejo es sintomático.
1. ABCD inicial.
2. No utilizar carbón activado en esta intoxicación.
3. Monitorización cardiaca y vigilancia neurológica.
4. Control de hipotensión con líquidos endovenosos, en caso de no mejorar
administrar dopamina o norepinefrina.
5. Si se presentan convulsiones administrar diazepam intravenoso (adultos: 5
a 10 mg, repetir cada 10 a 15 minutos a necesidad. Niños: 0.2 a 0.5 mg/kg,
repetir cada 5 minutos a necesidad). Considerar barbitúricos o fenitoína si
las convulsiones son incontrolables o recurrentes pese a las
benzodiazepinas.
6. Son fundamentales en caso del “síndrome de la langosta” los cuidados de la
piel y estar atentos al desarrollo de infecciones.
7. La hemodiálisis y la diálisis peritoneal permiten eliminar el borato en caso
de falla renal por intoxicaciones severas.
33. INTOXICACIÓN POR AMIODARONA
Dra. Jenny Cuesta
Descripción: amiodarona (Cordarone) es un antiarrítmico clase III, se
encuentra en tabletas de 200 mg o ampollas de 150 mg. Debido a sus acciones
sobre el corazón, los medicamentos antiarrímticos son extremadamente
tóxicos, por lo cual las sobredosis a menudo comprometen la vida.
Farmacocinética: su absorción es variable, con una biodisponibilidad oral de
65%, alta distribución a tejidos y acumulación en tejido adiposo, pulmón e
hígado. Su eliminación se da principalmente por metabolismo hepático y
excreción biliar, pero también sufre biotransformación en el intestino. La des-
etil-amiodarona, su principal metabolito activo, tiene recirculación entero-
hepática con una vida media tan prolongada como el compuesto parental (entre
26 y 107 días). Ni la amiodarona, ni su metabolito son dializables.
Mecanismo de toxicidad: esta sustancia bloquea preferencialmente canales
rectificadores de potasio, también inhibe débilmente los canales de sodio y de
calcio activados por voltaje. Adicionalmente, es un antagonista no competitivo
de los receptores adrenérgicos. Estos mecanismos llevan a una reducción de la
automaticidad, prolongación del potencial de acción y del periodo refractario, y
vasodilatación periférica.
Manifestaciones clínicas: los síntomas son la extensión de los efectos
farmacológicos.
Sistema cardiovascular: bradicardia sinusal, bloqueo auriculo-ventricular,
taquicardia ventricular polimorfa, fibrilación ventricular, hipotensión,
síncope.
Sistema nervioso central: letargia, vértigo, parestesias.
Sistema digestivo: náuseas, vómito, constipación, anorexia, ascitis, dolor
abdominal, hepatitis tóxica y hepatomegalia (asociada con dosis de
carga por ruta intravenosa).
Sistema respiratorio: tos, fiebre, disnea y dolor precordial son síntomas
sugestivos de neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar.
Sistema endocrino: amiodarona puede inducir liberación de yodo y el
uso crónico resulta en función tiroidea alterada (hiper e hipotiroidismo).
Diagnóstico: usualmente basado en la historia de consumo del antiarrítmico,
asociado a los típicos hallazgos electrocardiográficos y cardíaco. Debido a la
prolongada vida media del producto, se puede solicitar la medición de niveles
séricos de medicamentos (los niveles terapéuticos oscilan entre 1 y 2.5 mg/L)
incluso varios días después de ingerido. Entre las pruebas de laboratorio que
son de utilidad en estos casos se incluye ECG, pruebas de función hepática,
renal y tiroidea, ionograma, gases arteriales, rayos X de tórax y glicemia.
Dosis tóxica: En humanos se han reportado casos de intoxicación con niveles
superiores al rango terapéutico (200 a 2000 mg/día en adultos y 2.5 a 34
mg/kg/día en niños), especialmente con ingestas superiores a 8 g.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD
2. No hay antídoto específico. Se realiza manejo sintomático.
3. Monitorización cardiaca permanente.
4. Medidas de descontaminación general (sólo si la intoxicación es por vía
oral, según recomendaciones del capítulo 1).
5. En hipotensión: administrar cristaloides 10 a 20 mL/kg. Si no hay adecuada
respuesta utilizar dopamina 5 a 20 g/kg/min (titulando a necesidad). En
caso de no alcanzar una apropiada respuesta cambiar a norepinefrina 0.5 a
1 g /min.
6. En bradicardia sinusal administrar atropina en dosis de 1 mg intravenoso
cada 3 minutos hasta una dosis total de 3 mg en adultos. Para niños 0.02
mg/kg/dosis hasta 1 mg. En caso de no obtener respuesta, administrar
infusión de isoproterenol de 2 a 10 g/min en adultos. En niños de 0.1 a 1.5
g /kg/min.
7. En taquicardia ventricular polimorfa administrar sulfato de magnesio 2 g en
bolo inicial para pasar en 30 minutos y luego seguir con 0.5 a 1 g/hora. Si
no hay respuesta, administrar isoproterenol 2 a 10 g/min (niños: 0.1 a 1.5
g/kg/min).
8. Puede ser necesaria la utilización de marcapasos transitorio.
9. La colestiramina (dosis máxima de 10 g cada 8 horas en adultos y en niños
80 mg/kg cada 8 horas) disminuye la vida media de la amiodarona.
34. INTOXICACIÓN POR ANESTÉSICOS LOCALES
Dres. Jenny Cuesta y Carlos A. Rodríguez
Descripción: medicamentos como lidocaína, bupivacaína, ropivacaína y
prilocaína, son ampliamente utilizados en la práctica médica por sus
propiedades anestésicas locales mediante aplicación tópica, inyección en las
proximidades de las terminaciones nerviosas y de los troncos nerviosos
principales, así como en los espacios epidural y subaracnoideo. Cuando se
administran de forma sistémica pueden alterarse las funciones del músculo
cardíaco, esquelético y liso, así como la transmisión de impulsos en los
sistemas nerviosos central y periférico y en el sistema de conducción del
corazón. Son medicamentos usualmente seguros y la toxicidad ocurre
generalmente con la inyección intravascular inadvertida o la aplicación repetida
de dosis terapéuticas.
Farmacocinética: además de las formas inyectables, los anestésicos locales
están disponibles en gel, crema y parches transdérmicos. Se absorben
rápidamente después de la administración parenteral, oral y respiratoria.
Aunque son efectivos por sí solos, la combinación con un vasoconstrictor
(usualmente epinefrina a 5 g/mL) disminuye la tasa de absorción, reduce la
toxicidad sistémica y prolonga la duración del efecto.
Mecanismo de toxicidad: bloquean la conducción de impulsos uniéndose
reversiblemente a los canales de Na+ voltaje-dependientes. La benzocaína, la
prilocaína y ocasionalmente la lidocaína, pueden producir
metahemoglobinemia, sobre todo en neonatos.
Manifestaciones clínicas: los efectos sobre sistema nervioso central
usualmente preceden a los efectos cardiovasculares (excepto en el caso de la
bupivacaína), e incluyen mareo, somnolencia, tinnitus, disgeusia, temblor y
parestesias. A dosis mayores se presenta agitación, ansiedad, convulsiones,
coma, depresión y paro respiratorios. Como efectos cardiovasculares se
presentan hipotensión por bloqueo simpático, bradiarritmias, fibrilación
ventricular y asistolia por bloqueo en la conducción cardiaca. En el ECG se
observa prolongación del intervalo PR y del QRS. La bupivacaína es el
anestésico local más cardiotóxico.
Otras manifestaciones menos comunes: reacciones alérgicas y anafilaxia.
Hipoxia tisular por metahemoglobinemia.
Diagnóstico: monitoreo electrocardiográfico, electrolitos, BUN y creatinina para
descartar otras causas de arritmias, oximetría de pulso.
Dosis tóxica: depende de la ruta y velocidad de administración, la condición
del paciente y de la asociación con vasoconstrictor. En general, la dosis tóxica
de lidocaína oscila entre 4 mg/kg (sin epinefrina) y >7 mg/kg (con epinefrina),
para bupivacaína es 3 mg/kg, procaína 14 mg/kg y ropivacaína 3 mg/kg.
Tratamiento:
1. Descontinuar la administración del anestésico.
2. ABCD.
3. Observación estrecha ya que la manifestaciones pueden aparecer hasta
2 horas después para la lidocaína y 4 horas para la bupivacaína.
4. Oxígeno suplementario e intubación electiva según condición del
paciente.
5. Monitoreo electrocardiográfico continuo.
6. Lavado de la mucosa en caso de contacto masivo con ellas
7. En caso de convulsiones puede administrarse diazepam 0.1-0.3 mg/kg
IV o fenobarbital (20-30 mg/kg en 30 minutos IV ó IM); evitar el uso de
fenitoína por a su acción sobre los canales de sodio similar a la
lidocaína.
8. En caso de bradicardia utilizar atropina 0.01 mg/kg (no menos de 0.5
mg) en dosis repetidas, puede requerir marcapasos (puede ser útil el
marcapasos externo de algunos desfibriladores). La adrenalina (0.01
mg/kg cada 5 minutos) es una alternativa en caso de hipotensión o paro
pero puede predisponer a otras arritmias.
9. La hipotensión se controla con líquidos, si no mejora se puede utilizar
dopamina (2-20 g/kg/minuto), noradrenalina (0.05-0.1 g/kg/minuto).
10. Si hay fibrilación ventricular desfibrilar, la reanimación puede ser difícil y
prolongada y llegar a necesitar circulación extracorpórea.
11. En caso de metahemoglobinemia administrar oxigeno suplementario y
azul de metileno 1-2 mg/kg IV lento de la solución al 1% (1 mL contiene
10 mg) y puede repetirse 1 hora después.
35. INTOXICACIÓN POR BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL
CALCIO
Dres. Jenny Cuesta, José J. Aristizábal y Carlos A. Rodríguez
Descripción: es un grupo de fármacos ampliamente utilizado en diferentes
tipos de enfermedades cardiovasculares como angina, hipertensión arterial y
arritmias supraventriculares, y en otros trastornos como la migraña. Se
clasifican químicamente en dos grupos, los dihidropiridínicos (como nifedipina,
nicardipina, amlodipina y nimodipina) y los no dihidropiridínicos (como
verapamilo y diltiazem). Los primeros son más selectivos por los vasos
sanguíneos, mientras los segundos actúan sobre vasos y también sobre el
miocardio.
Farmacocinética: están disponibles en forma oral y parenteral. Hay
presentaciones en ampollas, tabletas, cápsulas y formas de liberación
prolongada (verapamilo, diltiazem y nifedipina). Se absorben ~90% por vía oral
con un significativo metabolismo de primer paso, la vida media varía de 3 a 7
horas, pero puede prolongarse en caso de sobredosis. Es importante tener en
cuenta que los efectos tóxicos de las presentaciones de liberación prolongada
pueden retrasarse.
Mecanismo de toxicidad: estos medicamentos bloquean los canales de calcio
(Ca2+) tipo L voltaje dependientes y disminuyen la entrada de este catión en el
músculo liso y cardiaco, causando vasodilatación, disminución de la resistencia
vascular periférica (RVP) y de la contractilidad miocárdica, lo cual lleva a una
caída significativa del gasto cardíaco (GC). Además se retarda la conducción
en los nodos sinusal y AV predisponiendo a bradiarritmias que pueden
progresar hasta bloqueos. Los efectos varían según el tipo de medicamento
ingerido (dihidropiridínico vs. No dihidropiridínico), el verapamilo es el más
potente depresor de la FC, PA y del GC mientras que la nifedipina es el que
más disminuye la RVP, conservándose una respuesta compensadora
(taquicardia), pero a dosis tóxicas se pierde la selectividad sobre los tejidos.
La toxicidad puede presentarse tanto por sobredosis como por interacciones
con fármacos del mismo grupo y otros como betabloqueadores, nitratos y
diuréticos. Además, pueden aumentar la toxicidad de fármacos como la
carbamazepina, quinidina, estatinas, ciclosporina, inhibidores de proteasa del
VIH y teofilina (por inhibición del citocromo P450 y la glicoproteína P).
Manifestaciones clínicas: se encontrará en primera instancia hipotensión y
bradicardia (puede presentarse taquicardia refleja con los dihidropiridínicos) por
depresión del nodo sinusal, bloqueo AV, o efecto inotrópico negativo. El QT
puede estar prolongado. Los hallazgos neurológicos (alteración de conciencia,
infarto cerebral, convulsiones) y respiratorios (edema pulmonar, síndrome de
dificultad respiratoria aguda) son usualmente secundarios a la toxicidad
cardiovascular.
Los principales efectos gastrointestinales son náuseas, vómito y constipación.
Las formas de liberación sostenida pueden quedar retenidas en el intestino,
causar obstrucción intestinal y prolongar la toxicidad. La evacuación de estas
presentaciones reduce la morbimortalidad.
Pruebas de laboratorio: monitoreo cardíaco continuo durante las primeras 6
horas (o según la evolución clínica del paciente). En su defecto, ECG cada
hora por las primeras 6 horas. Electrolitos, glucosa, BUN y creatinina para
detectar otras causas de arritmias. Radiografía de tórax en pacientes con
síntomas respiratorios y radiografía de abdomen cuando hay signos de
obstrucción intestinal o historia de ingesta de formas de liberación prolongada.
Dosis tóxica: la ingestión de 1 gramo o más de verapamilo, nifedipina o
diltiazem puede producir toxicidad seria y posiblemente la muerte en un adulto.
Los demás fármacos de esta familia parecen ser menos tóxicos pero hay pocos
datos disponibles.
Las dosis terapéuticas pueden llegar a ser tóxicas, dependiendo de las
comorbilidades presentes o la ingesta de otros medicamentos.
Tratamiento:
1. ABCD inicial
2. Oxigenación adecuada.
3. Monitoreo cardiaco (indicado previamente) y vigilancia estricta de pacientes
sintomáticos por lo menos por 24 horas idealmente en unidad de cuidados
intermedios o intensivos.
4. Control de la hipotensión con bolos de solución salina al 0.9% ó Hartmann,
de 30 mL/kg considerando la posiblidad de recurrir al soporte inotrópico con
dopamina o dobutamina/noradrenalina.
5. Lavado gástrico (ver capítulo 1)
6. Carbón activado (ver capítulo 1)
7. Irrigación intestinal total en pacientes con sobredosis por formas de
liberación prolongada (ver capítulo 1).
8. Atropina: indicada si el paciente tiene bradicardia sintomática. En adultos
0.5 – 1 mg (hasta 3 mg), niños 0.02 mg/kg (hasta 3 dosis) IV cada 5
minutos.
9. Gluconato de calcio al 10%: 0.6 mL/kg IV. Repetir cada 10-20 minutos si es
necesario hasta 3-4 dosis, o administrar infusión continua de 1.2 mL/kg/h.
10. Otras opciones son:
o Glucagón a dosis de 2 – 10 mg IV (50-150 g/kg) que puede repetirse
cada 10 minutos, y según la respuesta, considerar infusión continua de
2–10 mg/hora (50–100 g/kg/hora)
o Insulina/dextrosa (hiperinsulinemia euglucémica): bolo de insulina de 1
U/kg acompañado de 0.5 a 1 g/kg de dextrosa IV seguido de una infusión
de 0.5 U/kg/h de insulina y de 0.5 a 1 g/kg/h de dextrosa, ajustando
según la glicemia y monitorizando el potasio.
11. Inhibidores de la fosfodiesterasa: inamrinona 0.75 mg/kg IV seguido de una
infusión de 5 - 10 g/kg/min.
12. Si no hay respuesta con las anteriores medidas farmacológicas, el paciente
debe ser trasladado a una unidad cardiovascular para la realización de
procedimientos como la implantación de marcapasos transitorios, de balón
de contrapulsación aórtica, oxigenación por membrana extracorpórea
(Extracorporeal membrane oxygenation ECMO) o bypass cardiopulmonar.
36. INTOXICACIÓN POR ANTIMÁLARICOS
Dr. Carlos A. Rodríguez
Descripción: los antimaláricos del grupo de las quinolinas y sus derivados
incluyen quinina, quinidina, cloroquina, hidroxicloroquina, mefloquina,
primaquina y amodiaquina. Estos fármacos se utilizan en las zonas endémicas
de malaria y en el tratamiento de enfermedades reumatológicas (cloroquina e
hidroxicloroquina en artritis reumatoide, lupus eritematoso, escleroderma,
pénfigo, polimiositis y sarcoidosis).
Por su uso más frecuente y potencial toxicidad, la guía se limita a la
intoxicación por quinina (oral, parenteral), cloroquina (oral, parenteral) y
mefloquina (oral).
Farmacocinética: quinina: la biodisponibilidad oral es del 76%, alcanza
concentraciones pico 1-3 horas después de la ingesta, la vida media es de 9-15
horas, es metabolizado en un 80% y el 20% restante se elimina por el riñón sin
cambios. Cloroquina: la biodisponibilidad oral es del 80%, el pico sérico se
observa 2-5 horas después de ingerida, se distribuye ampliamente (volumen
de distribución >100 L/kg), su vida media oscila entre 40 y 55 días, y su
eliminación es principalmente renal. Mefloquina: su absorción es lenta pero casi
completa (>85%), tiene alto volumen de distribución, vida media de 15 a 27
días, y eliminación hepática.
Mecanismo de toxicidad:
Quinina: en el corazón bloquea canales de sodio y potasio. El bloqueo de los
canales de Na+ disminuye el inotropismo, enlentece la conducción y ensancha
el QRS; el bloqueo de los canales de K+ retrasa la repolarización y puede
desencadenar taquicardia ventricular polimórfica (de puntas torcidas o torsades
de pointes). Puede causar alteraciones auditivas por efectos sobre el oído
interno (vasoconstricción del órgano de Corti, bloqueo de canales de K+) y
alteraciones visuales por toxicidad retinal directa. En el páncreas tiene un
efecto similar a las sulfonilúreas por bloqueo de los canales de K+, causando
liberación de insulina e hipoglicemia.
Cloroquina: los efectos cardiacos son similares a los de la quinina. Puede
causar bloqueo AV, prolongación del QRS y el QT y depresión del segmento
ST. Las alteraciones oculares son raras en esquemas cortos de tratamiento y
profilaxis, pero más frecuentes en tratamientos crónicos de enfermedades
reumatológicas.
Mefloquina: sus efectos cardiodepresores son menores con respecto a la
quinina, pero puede prolongar el QT a dosis profilácticas y terapéuticas. El
efecto sobre los canales de potasio pancreáticos es mínimo. La neurotoxicidad
no tiene un mecanismo claro, pero hay evidencia de acción anticolinérgica
central.
Manifestaciones Clínicas:
Quinina: los pacientes tratados a dosis terapéuticas presentan con frecuencia
un cuadro denominado cinconismo, caracterizado por náuseas, vómito, dolor
abdominal, diarrea, hipoacusia, tinnitus, cefalea, vértigo y taquicardia. En
sobredosis puede presentarse bloqueo cardiaco y arritmias (taquicardia y
fibrilación ventriculares) así como hipotensión. Las alteraciones visuales,
generalmente reversibles, incluyen visión borrosa, fotofobia, escotomas y hasta
ceguera completa. Pueden presentarse hipoglicemia y reacciones de
hipersensibilidad cutáneas y hematológicas.
Cloroquina: el espectro de manifestaciones es similar al de la quinina y
comienzan 1-3 horas post-ingestión. Las alteraciones gastrointestinales son
menos frecuentes, la hipotensión es más marcada e invariablemente se
encuentra hipokalemia asociada a los trastornos cardiacos. Puede haber
también depresión respiratoria. Se describe depresión del sistema nervioso
central, mareo, cefalea y convulsiones. En toxicidad crónica se presentan
daños auditivos y visuales potencialmente irreversibles, neuropatía y miopatía.
Mefloquina: a dosis tóxicas se presentan náuseas, vómito y diarrea. Las
alteraciones cardiacas son menos severas que con la quinina, pero en caso de
combinación con halofantrina, quinina o cloroquina puede presentarse
prolongación del QT y torsades de pointes. Las manifestaciones del sistema
nervioso central son las más significativas e incluyen disforia, alteraciones del
estado de conciencia, ansiedad, delirio, alucinaciones, psicosis y convulsiones.
Los casos reportados de sobredosis con mefloquina presentan trastornos
neurológicos prolongados y potencialmente irreversibles (debilidad,
parestesias, alteraciones visuales y auditivas
Laboratorio: Electrocardiograma (QRS mayor de 0.14 segundos es indicativo
de toxicidad severa), ionograma con énfasis en potasio, glicemia.
Dosis Tóxica:
Quinina: 2-8 g son potencialmente fatales en adultos.
Cloroquina: dosis superiores a 5 g en adultos son usualmente fatales, en
niños ha habido muertes con dosis desde 750 mg.
Mefloquina: no se ha establecido la dosis tóxica en humanos, se ha
reportado toxicidad grave en pacientes que ingirieron hasta 5000 mg en
5 días.
Tratamiento: para los tres medicamentos se recomienda:
1. Realizar ABCD.
2. Monitoreo cardiaco continuo.
3. No inducir el vómito.
4. Si el paciente se presenta tempranamente y no ha vomitado, realizar
lavado gástrico exhaustivo con solución salina 0.9% 10 mL/kg cada vez,
hasta que el contenido gástrico salga claro, previa intubación si hay
compromiso de conciencia. Ver capítulo 1.
5. Suministrar carbón activado, a una dosis de 1 g/kg de peso en solución
al 25% por sonda nasogástrica (se han recomendado dosis repetidas
para la intoxicación por quinina y mefloquina). Ver capítulo 1.
6. Administrar catártico: sulfato de magnesio (sal de Epsom) 30 g en
adultos ó 250 mg/kg en niños en solución al 25%, ó manitol al 20% por
vía oral 5 mL/kg. Si en las siguientes 4 horas el paciente no ha
exonerado se debe repetir la dosis. Ver capítulo 1.
7. Si el QTc está prolongado por encima de 500 milisegundos administrar
sulfato de magnesio 4 g (20 mL de solución al 20%) diluidos en 100 mL
de Solución salina al 0.9% para pasar en 30 minutos. Repetir cada 6
horas hasta que el QTc esté normal (<430 ms en hombres, <450 ms en
mujeres, <440 ms en niños).
8. Para los casos individuales de intoxicación se presentan las siguientes
opciones terapéuticas:
Tratamiento específico para intoxicación por quinina:
Si hay hipotensión administrar líquidos endovenosos y adrenalina 0.25
g/kg/min si no hay respuesta.
Mantener la glicemia con una infusión de dextrosa al 5 ó 10%.
Si el QRS está ensanchado por encima de 140 milisegundos administrar
bicarbonato de sodio a dosis de 1 mEq/kg, para lograr un pH sérico de
7.45 – 7.50.
En caso de taquicardia de puntas torcidas “torsades de pointes” aplicar
sulfato de magnesio intravenoso, dosis de 1 a 2 g diluidos en 100 mL de
dextrosa al 5% para pasar en 1 a 2 minutos, y repetir si no hay
respuesta. Si no se controla con magnesio, puede emplearse
isoproterenol IV.
Tratamiento específico para intoxicación por cloroquina:
El tratamiento de la depresión cardiaca y vasodilatación debe incluir
simultáneamente:
Adrenalina, agente inotrópico, cronotrópico y vasoconstrictor de
elección, 0.25 g/kg/min disuelta en solución salina 0.9%.
Diazepam, dosis inicial de 2 mg/kg IV en 30 minutos, seguido por una
infusión continua de 1 a 2 mg/kg/día por 2 a 4 días.
37. INTOXICACIÓN POR BARBITÚRICOS
Dres. Carlos A. Rodríguez, Jenny Cuesta
Descripción: son derivados del ácido barbitúrico, fueron muy utilizados en el
pasado como sedantes e hipnóticos, pero su potencial de abuso, rango
terapéutico estrecho y el desarrollo de fármacos más seguros ha restringido
marcadamente su comercialización. En la actualidad se usan en anestesia
(tiopental) y en el manejo de síndromes convulsivos (fenobarbital y primidona).
Farmacocinética: el tiopental es de administración intravenosa, altamente
liposoluble, de acción ultracorta (15-20 minutos) y excreción hepática. El
fenobarbital se administra por vía oral e intravenosa, es de acción larga (6-12
horas) y se elimina por vía hepática y renal. La primidona es metabolizada a
fenobarbital y feniletilmalonamida (PEMA).
Mecanismo de toxicidad: los barbitúricos potencian la acción del GABA en el
receptor GABAA aumentando la entrada de cloro a las neuronas y causando
hiperpolarización. También reducen la estimulación inducida por glutamato,
deprimen el centro respiratorio, e inhiben la contractilidad y conducción
cardiaca por su acción estabilizante de membrana. El uso a largo plazo
produce tolerancia por desensibilización de los receptores e inducción del
metabolismo hepático.
Manifestaciones clínicas: la toxicidad puede dividirse en leve (somnolencia,
disartria, marcha inestable y nistagmus), moderada (depresión del estado de
conciencia, hiporreflexia y disminución de la frecuencia respiratoria) y severa
(coma, hipotermia y colapso cardiorrespiratorio). Las manifestaciones
neurológicas pueden incluir pérdida de reflejos de tallo y presencia de reflejos
patológicos (Babinski), simulando muerte cerebral. También se ha descrito
necrosis tubular aguda y rabdomiolisis. En las primeras 24 horas del coma
pueden aparecer bulas o ampollas en los sitios de presión, las cuales se
resuelven espontáneamente 1-2 semanas después.
La suspensión abrupta de barbitúricos tras el uso crónico desencadena un
síndrome de abstinencia similar al de las benzodiazepinas, en el caso del
fenobarbital 1 semana después y se prolonga hasta 14 días.
En pacientes previamente sensibilizados, el fenobarbital puede causar el
síndrome de hipersensibilidad a anticonvulsivantes 1 a varias semanas
después del inicio del tratamiento, caracterizado por malestar, faringitis,
adenopatías cervicales, eosinofilia, brote (hasta síndrome de Stevens-Johnson
y necrolisis epidérmica tóxica) y manifestaciones sistémicas.
Laboratorio: electrolitos, glicemia, CPK, BUN, creatinina y ECG. Medición de
barbitúricos en sangre.
Dosis tóxica: el fenobarbital es tóxico a concentraciones plasmáticas >50
g/mL.
Tratamiento:
1. ABCD (énfasis en atención de la vía aérea y prevención de la hipoxia).
2. Descartar hipoglicemia.
3. Carbón activado en múltiples dosis (ver capítulo 1)
4. No se recomienda alcalinizar la orina por el mínimo efecto sobre la
excreción del fenobarbital y el alto riesgo de alcalosis metabólica e
hipernatremia.
5. En los casos más graves, que no responden a las medidas anteriores o
tienen falla renal, se recurre a la hemodiálisis o hemoperfusión.
38. INTOXICACIÓN POR BETABLOQUEADORES
Dres. Alexis Santamaria y Sergio Parra
Descripción: los betabloqueadores son un numeroso grupo de medicamentos,
ampliamente utilizados para el tratamiento de entidades como la hipertensión
arterial crónica, taquiarritmias, enfermedad coronaria, falla cardiaca crónica,
profilaxis de la migraña y glaucoma, entre otros. La gravedad de las
intoxicaciones varía de un cbetabloqueador a otro. Los compuestos de dicho
grupo que se encuentran en nuestro medio son: propranolol (artensol, inderal),
metoprolol (betaloc, beloc, betoprolol, lopresor, roximet), atenolol (diluxen,
blockium, tenormin, plenacor), carvedilol (vasodyl, dilatrend, coryol, carvedil),
nadolol (corgard), sotalol (sotacor, darob), timolol (blocadren, timopres, oftabet,
timoptic), bisoprolol (concor) y betaxolol (optipress, betoptic). El propranolol es
el beta bloqueador prototipo, ha sido el más frecuentemente involucrado en
sobredosis y parece ser más letal que otras sustancias del mismo grupo. Las
intoxicaciones graves suelen ser refractarias a varias de las medidas de
tratamiento, requiriendo monitoreo estricto en unidad de cuidados intensivos.
Farmacocinética: los betabloqueadores vienen en presentaciones para
administración por múltiples vías, siendo la oral la más frecuentemente
empleada. La biodisponibilidad oral fluctúa desde un 25% para el propranolol
hasta casi un 100% para el sotalol. Luego de su ingestión se absorben
rápidamente, presentando concentraciones máximas entre 1 a 4 horas para las
formas farmacéuticas de liberación inmediata, de tal manera que los signos de
toxicidad aparecen a los 30 minutos y alcanzan un máximo a las 2 horas. No
obstante, las preparaciones de liberación prolongada pueden tener periodos de
absorción prolongados y los signos de toxicidad pueden aparecer tan
tardíamente como a las 24 horas. La liposolubilidad puede afectar la
distribución de las diferentes sustancias y por ende influenciar el grado y
características de la toxicidad (propranolol, metoprolol y carvedilol son
altamente liposolubles). La vida media de los betabloqueadores es
ampliamente variable siendo tan corta como 8 minutos para el esmolol y tan
prolongada como 32 horas para el nebivolol; no obstante, las alteraciones
farmacocinéticas atribuibles a los efectos cardiovasculares pueden explicar la
persistencia de la toxicidad por varios días.
Mecanismos de toxicidad: Aunque todos los fármacos pertenecientes a dicho
grupo comparten algunas características, como el antagonismo sobre los
receptores beta 1, existen diferencias en cuanto a la capacidad de bloquear
receptores beta 2, los receptores alfa adrenérgicos y canales iónicos. De esta
manera los betabloqueadores se clasifican de la siguiente manera:
Beta bloqueadores beta 1 selectivos (también denominados como
cardioselectivos): metoprolol, atenolol, esmolol, bisoprolol, nebivolol.
Betabloqueadores no selectivos: propranolol, nadolol, timolol.
Betabloqueadores con actividad simpaticomimética intrínseca: pindolol,
oxprenolol, penbutolol, bucindolol.
Betabloqueadores con actividad sobre los receptores alfa adrenérgicos:
labetalol, carvedilol, celiprolol
Este grupo de medicamentos reduce la frecuencia cardiaca, la velocidad de
conducción, la contractilidad miocárdica y la secreción de renina al bloquear los
receptores beta 1; su efecto estabilizador de membrana (reduciendo el influjo
iónico de sodio y calcio durante la fase 0 del potencial de acción cardiaco) lleva
a prolongación de la despolarización y ensanchamiento del QRS (dichas
acciones sólo han sido atribuidos a: acebutolol, betaxolol, pindolol y
propranolol; el bloqueo beta 2 favorece la constricción del músculo liso
bronquial (pacientes predispuestos) y la reducción de la glucogenólisis. Es
importante considerar que, en caso de sobredosis, aquellos considerados
selectivos pierden dicha propiedad.
Manifestaciones clínicas: En sobredosis se presentan efectos
cardiovasculares, neurológicos, respiratorios, gastrointestinales, metabólicos
entre otros.
Las manifestaciones cardiovasculares son las más frecuentes y pueden
aparecer de manera súbita, incluyen las siguientes: hipotensión, bradicardia,
alteraciones en la conducción cardiaca (bloqueo AV de primer grado,
conducción idioventricular anormal, bloqueo AV de alto grado, cambios del
segmento ST y de la onda T), anormalidades de la despolarización y la
repolarización ventricular (en especial con agentes con actividad estabilizante
de membranas y con el sotalol). El electrocardiograma suele presentar PR y
QRS prolongados. Se puede presentar choque cardiogénico y asistolia. Los
betabloqueadores con actividad simpaticomimética intrínseca pueden, por el
contrario, caracterizarse por taquicardia e hipertensión. Es importante tener en
cuenta que el sotalol se asocia frecuentemente con taquicardia ventricular,
torsades de pointes (taquicardia ventricular polimorfa) y fibrilación ventricular.
Las alteraciones del sistema nervioso central, que pueden presentarse en
ausencia de signos cardiovasculares importantes, son: convulsiones, insomnio,
grados variables de depresión (desde somnolencia hasta coma, con frecuente
compromiso de la función respiratoria) y que son agravados por la
hipoperfusión, la acidosis y la hipoxemia.
El broncoespasmo es raro en personas sin predisposición, pero es probable
que se presente en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. También se puede encontrar cianosis central y periférica, hipoglicemia
(más frecuente en pacientes diabéticos recibiendo hipoglicemiantes, en niños y
pacientes con uremia) e hiperkalemia (de ayuda en el diagnóstico diferencial),
Las alteraciones gastrointestinales reportadas incluyen el espasmo esofágico y
la isquemia mesentérica.
Diagnóstico: Es necesario diferenciar la intoxicación por betabloqueadores del
choque anafiláctico, cardiogénico, séptico o hipovolémico, o de intoxicaciones
por calcioantagonistas, organofosforados, carbamatos, antiarritmicos, agonistas
alfa 2 adrenérgicos, digitálicos, cianuro, opioides, cloroquina, hipnóticos y
antidepresivos tricíclicos. La determinación de concentraciones elevadas de
betabloqueadores en sangre es sólo útil para confirmar el diagnóstico, pero en
nuestro medio no hay disponibilidad de dicha prueba de laboratorio. Se debe
solicitar BUN, creatinina, glucometría seriada y electrolitos (en especial el
potasio y magnesio). La radiografía de tórax y los gases arteriales sólo debe
realizarse a los pacientes sintomáticos.
Dosis tóxicas: La respuesta a una sobredosis de beta bloqueador es
altamente variable dependiendo de la condición médica asociada, el uso de
otros medicamentos y las características farmacológicas propias de cada uno
de los constituyentes del grupo. Pacientes susceptibles pueden tener severas y
aun fatales reacciones a dosis terapéuticas. No existen datos precisos pero la
ingestión de dos a tres veces la dosis terapéutica debe considerarse
potencialmente mortal en todos los pacientes.
Tratamiento:
1. Hospitalizar, la aparición de signos de la intoxicación puede ser demorada y
una vez instaurados pueden persistir varios días.
2. Realizar ABCD.
3. Adecuada oxigenación.
4. Suspender la vía oral.
5. Antes de iniciar la descontaminación del tracto gastrointestinal se debe
hacer la intubación orotraqueal (si el estado neurológico del paciente lo
amerita). Se puede aplicar de atropina previa intubación, por el estímulo
vagal que esta implica.
6. La inducción del vómito, además de aumentar el estímulo vagal, no ha
demostrado utilidad y está absolutamente contraindicada en los pacientes
con algún grado de deterioro neurológico.
7. Lavado gástrico y carbón activado (según recomendaciones del capítulo 1).
8. Recordar el catártico siempre que se use más de una dosis de carbón
activado y considere la utilización del lavado intestinal total cuando se haya
presentado ingestión de medicamentos de liberación prolongada (según
recomendaciones del capítulo 1).
9. Monitoreo electrocardiográfico, hemodinámico y de oximetría de pulso
continuos hasta al menos 6 horas después de la ingestión. Si no es posible,
obtener electrocardiograma cada 4 – 6 horas.
10. Manejo de convulsiones con diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a
15 minutos hasta un máximo de 30 mg. El Fenobarbital o los relajantes
musculares son alternativas en caso de convulsiones refractarias.
11. En caso de bradicardia usar bolos de atropina: en adultos de 0.5 mg/dosis
como mínimo (hasta un máximo de 3 mg) y en niños 0.02 mg/kg/dosis.
Además, iniciar isoproterenol (4 g/min) e incrementar la infusión de
acuerdo a la respuesta clínica.
12. Deben suministrarse líquidos endovenosos en caso de hipotensión (30
mL/kg en bolo IV), pero se debe vigilar estrechamente para evitar la
aparición de edema pulmonar.
13. En caso de bradicardia e hipotensión refractarias a las medicas previas y
con evidencia de falla cardiaca iniciar:
a. Glucagón 5 – 10 mg en bolo intravenoso administrado durante 2 minutos
(en niños 50 - 150 g/kg), dichos bolos deben ser repetidos hasta que se
observe respuesta (que aparece en 1-3 minutos y es máxima a los 7
minutos) y luego continuar con una infusión a la dosis de respuesta en
mg/hora.
b. 30 a 60 ml de gluconato de calcio al 10% (60 mg/kg en niños hasta un
máximo de 3 gramos) en bolo intravenoso administrado durante 5
minutos. Los bolos de gluconato de calcio pueden ser repetidos cada 15
minutos, hasta cuatro dosis, o suministrar una infusión de 0.6 – 1.2
ml/kg/hora, pero debe empezar a valorarse la calcemia a partir de dicho
momento.
c. Insulina, bolo de 1U/kg/h, seguido de 0.5 U/kg/h en infusión continua y
dextrosa al 10% 1 g/kg/h. Se debe evaluar la glicemia cada 30 minutos y
ajustar la infusión de glucosa para mantener al paciente euglicémico.
Usar hasta que el paciente se encuentre estable y sin inotrópicos.
14. En caso de falla de las anteriores medidas pueden utilizarse otros
inotrópicos como epinefrina, dobutamina, norepinefrina (en dosis muy altas)
o milrinona aunque la experiencia con estos es más limitada y debe hacerse
en unidad de cuidados intensivos con valoración de la actividad cardiaca a
través de técnicas invasivas o no invasivas. Aquellas intoxicaciones debidas
a betabloqueadores con efectos vasodilatadores (labetalol, carvedilol,
bucindolol, celiprolol, nebivolol y betaxolol) pueden beneficiarse de la
administración de epinefrina o norepinefrina.
15. Se recomienda la utilización de bicarbonato de sodio 1 – 2 mEq/kg en bolo
intravenoso en caso de ensanchamiento del QRS, arritmias ventriculares e
hipotensión severa. El bicarbonato puede agravar las arritmias ocasionadas
por intoxicación con sotalol y éstas pueden responder a la administración de
magnesio.
16. Si la respuesta a todas las medidas anteriores no es adecuada puede ser
necesaria la utilización de marcapaso y/o balón de contrapulsación aórtico.
39. INTOXICACIÓN POR CLONIDINA Y SIMILARES (-METILDOPA,
OXIMETAZOLINA, TETRAHIDROZOLINA, TIZANIDINA)
Dres. Jenny Cuesta y Carlos A. Rodríguez
Descripción: los fármacos agonistas 2 adrenérgicos se utilizan en
hipertensión arterial (clonidina y -metildopa); desorden de déficit de atención
e hiperactividad, profilaxis de migraña y síndromes de abstinencia (clonidina); y
como descongestionantes tópicos (oximetazolina y tetrahidrozolina).
Farmacocinética: tanto las tabletas de clonidina y -metildopa como las gotas
de descongestionantes tópicos tienen muy buena absorción por vía oral, por
ende pueden generar toxicidad sistémica con facilidad. Para la clonidina el
inicio de acción es 30 a 60 minutos, mientras que para la -metildopa es 3 a 4
horas (por ser un profármaco). La eliminación es por riñón y la vida media se
prolonga en pacientes con falla renal.
Mecanismo de toxicidad: la toxicidad se debe a la estimulación de receptores
2 centrales y periféricos.
La acción 2 en el sistema nervioso central disminuye la liberación de
norepinefrina causando letargia, coma, miosis, hipotononía, depresión
respiratoria, apnea e hipotermia. Las consecuencias cardiovasculares incluyen
bradicardia e hipotensión. La acción 2 periférica causa vasoconstricción con
hipertensión, pero priman los efectos simpaticolíticos centrales. La -metildopa
requiere activación metabólica previa a -metilnorepinefrina para poder actuar,
de ahí su lento inicio de acción. Por sus efectos sobre el SNC, la intoxicación
por agonistas 2 puede asemejarse a la toxicidad por opioides.
Manifestaciones clínicas: inicialmente se presentan los cambios del sistema
nervioso central, luego puede observarse un periodo transitorio de hipertensión
que dura 2 a 4 horas (especialmente en ingestas masivas o administración
intravenosa) y posteriormente se activan los efectos simpaticolíticos
(bradicardia sinusal e hipotensión). En ocasiones puede encontrarse hipotermia
y miosis puntiforme.
Con -metildopa se han reportado algunos casos de anemia hemolítica, leuco y
trombocitopenia, miocarditis, pancreatitis, parkinsonismo, parálisis de Bell y
psicosis incluso a dosis terapéuticas.
La suspensión abrupta de tratamientos con clonidina y -metildopa puede
generar un síndrome de abstinencia por hiperactividad simpática 16 – 48 horas
después de cesar la terapia, manifestándose con agitación, insomnio, temblor,
hipertensión y palpitaciones.
Diagnóstico diferencial: la intoxicación por 2 agonistas genera mayor
depresión cardiovascular que los opioides. El compromiso de conciencia la
diferenciará de las bradicardias con hipotensión causadas por los antagonistas
betaadrenérgicos y los bloqueadores de canales de calcio.
Los organofosforados aumentan el peristaltismo y las secreciones, lo que
permite diferenciar esta intoxicación de la causada por 2 agonistas. El amitraz,
por ser un 2 agonista, tiene un cuadro muy similar al causado por estos
medicamentos.
Diagnóstico: por el potencial de bradiarritmias e hipoventilación el paciente
debe tener monitoreo electrocardiográfico y de oximetría de pulso continuos
hasta la mejoría.
Dosis tóxica: en niños se ha reportado toxicidad con dosis tan bajas como 0.1
mg de clonidina.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Monitoreo cardiovascular, neurológico y respiratorio como mínimo por 8
horas desde el ingreso. Estimular al paciente constantemente para evitar la
depresión respiratoria, sin embargo puede llegar a requerir soporte
ventilatorio.
3. Medidas de descontaminación generales (ver capítulo 1).
4. Las bradicardias que generen compromiso hemodinámico requieren
tratamiento con atropina a dosis de 0.02 mg/kg en niños y en adultos de 0.5
a 1 mg, según respuesta.
5. La hipotensión se maneja con cristaloides endovenosos y si no hay
respuesta se debe iniciar una infusión de dopamina de 5 a 20 g/kg/min.
Considerar los otros vasopresores en casos refractarios.
6. Las hipertensiones iniciales graves se deben manejar con nitroprusiato de
sodio, ya que su efecto es muy corto y revierte fácilmente si se presenta
hipotensión.
7. Si se presentan convulsiones aplicar diazepam IV (adultos: 5 a 10 mg,
repetir cada 10 a 15 minutos a necesidad. Niños: 0.2 a 0.5 mg/kg, repetir
cada 10-15 minutos a necesidad).
8. La hipotermia se maneja con medidas físicas de calor externo.
9. Aunque es discutido, se ha sugerido aplicar naloxona a dosis de 0.1
mg/kg a dosis repetidas (hasta 10 mg en total).
40. INTOXICACION POR INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA
DE ANGIOTENSINA (IECA)
Dres. Marie C Berrouet, Sergio Parra
Descripción: son medicamentos de amplio uso, especialmente como
antihipertensivos, difieren dentro del grupo en cuanto a potencia y
características farmacocinéticas. Los medicamentos clásicos son: captopril
(capoten, altran), cilazapril, (inhibace), lisinopril (tensiopril), quinapril
(acupril), enalapril (renitec), ramipril (tritace), trandolapril y fosinopril.
Farmacocinética: se absorben rápidamente desde el tracto gastrointestinal,
usualmente dentro de las cuatro primeras horas. La mayoría son profármacos
(excepto captopril y lisinopril) que sufren metabolismo al compuesto activo y se
excretan por vía renal de manera inalterada. No obstante, el fosinopril y
trandolapril también se excretan por vía biliar.
Mecanismos de toxicidad: los inhibidores de la ECA se unen al sitio activo de
la enzima convertidora de angotensina, impidiendo la conversión de
angiotensina I en angiotensina II. Ésta última produce vasoconstricción e
induce la secreción de aldosterona. Por lo tanto, la reducción de las
concentraciones de angiotensina II explica la hipotensión y la reducción de las
concentraciones de aldosterona la reducción en la retención hidrosalina y la
hiperkalemia.
Manifestaciones clínicas: se presentan generalmente luego de 6 horas post-
ingestión, sin embargo existen casos de manifestaciones en menor tiempo.
Agudas: hipotensión acompañada de pulso normal o bradicardia. Se
pueden presentar náuseas, diaforesis y/o depresión del estado de
conciencia. También se han reportado casos de falla renal aguda y
fenómenos de angiodema. La hipotensión, que es la manifestación más
común, puede ser de difícil manejo.
Crónicas: broncoespasmo, tos, hiperkalemia, neutropenia, hipernatremia
y angioedema.
Diagnóstico: El antecedente o sospecha de ingesta sumado a los hallazgos
clínicos y paraclínicos. Se recomienda evaluar: electrolitos, función renal,
electrocardiograma, gases arteriales, hemoleucograma. En el diagnóstico
diferencial es importante considerar a los betabloqueadores y antagonistas de
canales de calcio, en este sentido la evaluación de la glicemia puede ser útil.
Dosis tóxicas: se resumen en la siguiente tabla.
IECA Rango
terapéutico
Dosis tóxica
(niños)
Dosis tóxica
(adultos)
Captopril 50 – 150 mg/dia > 8 mg/kg > 7.5 g
Enalapril 10 – 40 mg/dia > 2 mg/kg > 300 mg
Quinapril 20 – 80 mg/dia No se conoce No se conoce
Perindopril 4 – 16 mg/dia No se conoce >180 mg
Fosinopril 20 – 80 mg/dia No se conoce No se conoce
Lisinopril 20 – 40 mg/dia No se conoce > 320 mg
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Vigilancia del estado cardiovascular.
3. Lavado gástrico y carbón activado (según recomendaciones del capítulo
1).
4. Recordar el catártico (manitol) siempre que se use más de una dosis de
carbón activado.
5. Control de hipotensión inicialmente con líquidos endovenosos 1500 mL
en adultos, 20 mL/kg en niños y evaluar. Si persiste administrar
dopamina (10 – 20 g/kg/min o norepinefrina (bolo inicial de 8 a 12 g
/min en adultos y 2 g/m2/min en niños). Luego mantenimiento con 2 a 4
g/min o ajustando la dosis de acuerdo al nivel de presión arterial
deseado.
6. En caso de hipotensión refractaria al manejo inicial, compromiso
ventilatorio y del sistema nervioso central administrar naloxona (adultos
0.4 mg intravenosa directa, niños 0.01 mg/kg).
7. El paciente asintomático se debe observar por un periodo mínimo de 24
horas.
41. INTOXICACIÓN POR GLUCÓSIDOS CARDIACOS (DIGOXINA,
DEDALERA, CATAPIS)
Descripción: son extraídos de diversas plantas como Digitalis purpurea y
Digitalis lanata (dedalera), Thevetia peruviana (catapis, cobalonga o castañeto)
y Nerium oleander (adelfa o azuceno). Éstas contienen diversos glucósidos
cardiacos en todas sus partes, principalmente en las semillas. Son utilizados
para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (digital, digoxina, Lanitop) y en
infusiones como “purgante natural” o “semillas para adelgazar”, conocidas
comúnmente como avellanas (Thevetia y Nerium). Las formas naturales de los
glucósidos cardiacos son cáusticas cuando se ingieren por vía oral y el látex de
las semillas es irritante al contacto con los ojos.
Farmacocinética: la biodisponibilidad de la digoxina por vía oral es en
promedio del 75%, su efecto comienza entre 1.5 y 6 horas post-ingestión, la
vida media es 36 a 48 horas y su eliminación principalmente renal. El rango
terapéutico va de 0.5 a 2.0 ng/mL.
Mecanismo de toxicidad: los glucósidos cardiacos inhiben la bomba Na+ K+
ATPasa, lo que incrementa las concentraciones de sodio intracelular, lleva a
acumulación de calcio en las células miocárdicas y aumento de la contractilidad.
A dosis terapéuticas aumentan el tono vagal, disminuyen la velocidad de
conducción del nodo sinusal y AV (cronotrópicos negativos) y reducen el tono
simpático. La acumulación excesiva de calcio intracelular produce alteraciones
en la repolarización ventricular llevando a acortamiento del QT, depresión del
segmento ST (cubeta digitálica) y eventualmente a contracciones ventriculares
prematuras y taquiarritmias. La inhibición de la Na+/K+ ATPasa del músculo
esquelético puede producir hiperkalemia.
Manifestaciones clínicas:
Manifestaciones no cardiacas: los primeros síntomas son usualmente
náuseas, vómito o dolor abdominal, acompañados de letargia, confusión
y debilidad. La hiperkalemia sugiere intoxicación aguda y niveles de
potasio superiores a 5.5 mEq/L indican mal pronóstico.
Manifestaciones cardiacas: bradicardia que responde a atropina,
hipotensión, ritmo ventricular ectópico, bloqueo auriculoventricular, QTc
corto y finalmente fibrilación ventricular.
En la toxicidad crónica pueden presentarse bradiarritmias que no respoden a la
administración de atropina, síntomas neuropsiquiátricos y alteraciones visuales.
Pruebas de laboratorio: según la disponibilidad se debe realizar ECG,
hemograma, ionograma con potasio y magnesio, pH y gases arteriales, BUN,
creatinina y niveles séricos de digoxina.
Dosis tóxica: la administración de 1 mg de digital a un niño y 3 mg a un adulto
pueden ser letales; 2 semillas en infusión a un niño y 8 semillas a un adulto
también pueden causar la muerte. Se consideran tóxicos niveles séricos de
digital mayores de 2 ng/mL.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. En caso de ingestión, realizar medidas de descontaminación (ver
capítulo 1).
3. Monitoreo cardiaco continuo.
4. En caso de alteración hemodinámica se deben canalizar 2 venas: una
para la administración de medicamentos y otra para líquidos
endovenosos, ya sea solución salina al 0.9% ó Hartmann, 30 mL/kg IV,
teniendo precaución en pacientes que presenten falla cardiaca de base.
5. Corregir los trastornos hidroelectrolíticos, principalmente la hiper o
hipokalemia.
6. Si se presenta bradicardia con hipotensión o bloqueo AV, aplicar
atropina en bolo IV rápido a dosis de 0.5 mg (0.02 mg/kg en niños),
repetir cada 5 minutos de ser necesario, hasta un máximo de tres dosis.
7. Para tratar las arritmias ventriculares en forma aguda suministrar
lidocaína bolo de 50 a 100 mg a una velocidad de 25-50 mg/min (1
mg/kg en niños), si no se controla la arritmia se puede repetir la dosis sin
exceder 200-300 mg en 1 hora; continuar con fenitoína diluida en
solución salina a dosis de 15 mg/kg IV lento (en un tiempo superior a
media hora), continuando a razón de 300 a 400 mg/día VO en adultos
(dividido en 2 ó 3 dosis) y 4-8 mg/kg/día VO en niños.
8. Si hay hiperkalemia iniciar tratamiento con 10 unidades de insulina
cristalina en 500 mL de DAD al 10% para pasar IV en 6 horas y
bicarbonato 5 ampollas (50 mEq) en 50 mL de DAD al 5%, (volumen
total de 100 mL) para pasar a 25 mL/hora, repitiendo la mezcla hasta
obtener un pH urinario entre 7 y 8. También son de utilidad las resinas
captadoras de potasio (kayexalate).
9. Si hay hipokalemia reponer potasio según déficit.
10. En caso de hipomagnesemia o hipokalemia refractaria, en adultos dar 2
g IV de sulfato de magnesio y en niños 25 mg/kg diluidos en 100 mL de
DAD 5% para pasar en 30 minutos.
11. Los marcapasos externos tienen utilidad limitada en bradiarritmias
refractarias, los marcapasos transvenosos deben evitarse por el riesgo
de arritmias letales y la cardioversión debe reservarse a los casos más
graves.
12. Evitar medicamentos que pueda agravar la intoxicación, tales como:
diuréticos, betabloqueadores, calcioantagonistas, quinidina, omeprazol,
eritromicina y otros macrólidos y tetraciclinas.
13. Nunca administrar gluconato de calcio.
14. La diálisis no tiene utilidad por el alto volumen de distribución de los
glucósidos cardiacos.
15. Administrar anticuerpos FAB en caso de potasio mayor de 5.0 mEq/L,
síntomas gastrointestinales severos, bloqueo AV severo, arritmias con
inestabilidad hemodinámica, insuficiencia renal aguda, convulsiones y
coma, digoxina mayor de 15 ng/mL en cualquier tiempo ó 10 ng/mL 6
horas postingesta, ingestión de >10 mg en adultos y >4 mg en niños,
intoxicación por digitálicos provenientes de la Thevetia peruviana y
Nerium oleander. La dosis se calcula así:
Ampollas requeridas = digoxina (ng/mL) X peso (kg)/100 ó
Ampollas requeridas = Cantidad ingerida (mg) X 0.8/0.5
Si no se cuenta con la información necesaria, administrar de 10 a 20
ampollas en intoxicaciones agudas y de 3 a 6 ampollas en
intoxicaciones crónicas.
16. Si hay contacto ocular con el látex de una semilla o planta que contenga
digitálicos, se debe lavar el ojo con solución salina al 0.9% durante 1
hora, con goteo continuo.
42. INTOXICACIÓN POR HIERRO
Dres. Carlos A. Rodríguez, Jenny Cuesta
Descripción: el consumo frecuente de suplementos de hierro (especialmente
en mujeres embarazadas) y de multivitamínicos con hierro, sumado a las
características de las formas farmacéuticas (tabletas de colores, cubierta
azucarada y apariencia de golosina), facilitan la intoxicación con este metal,
principalmente en niños, los cuales son los más susceptibles. En el mercado
se encuentran diferentes presentaciones de hierro y es necesario determinar la
cantidad de la forma elemental ingerida por el paciente por kg de peso (Tabla
1).
Presentación % Hierro
elemental
Contenido de hierro
elemental/tableta
Sulfato ferroso, tabletas 300 mg 20 60 mg
Gluconato ferroso, tabletas 300 mg 12 36 mg
Fumarato ferroso, tabletas 200 mg 33 65 mg
Multivitamínicos con hierro adultos --- 10-110 mg/tableta
Multivitamínicos con hierro niños --- 10-18 mg/tableta
Farmacocinética: un individuo normal absorbe del 5-10% del hierro de la
dieta, principalmente en duodeno y yeyuno proximal, dependiendo de los
requerimientos y los depósitos en los enterocitos, macrófagos, bazo y huesos
(ferritina). Es transportado en plasma por la transferrina y utilizado en la
eritropoyesis. No existe un mecanismo específico de eliminación de hierro y se
limita a 1 mg/día (por exfoliación del epitelio intestinal y durante el periodo
menstrual).
Mecanismo de toxicidad: el exceso de hierro libre cataliza reacciones de
oxidorreducción, produciendo peroxidación lipídica y radicales libres. Es
directamente corrosivo sobre el tracto gastrointestinal donde puede causar
ulceración, edema, sangrado y perforación; y llevar a grandes pérdidas de
líquido por hemorragia o formación de un “tercer espacio”. La severidad de
estos efectos depende de la cantidad de hierro elemental ingerido, la duración
del contacto con la mucosa y la presencia de alimentos en el estómago.
El hierro libre tiene un potente efecto vasodilatador y es tóxico directamente
para los vasos y el corazón, lo que exacerba la hipovolemia e hipotensión por
la pérdida de líquidos. El hígado es el órgano más sensible a la toxicidad del
hierro y puede manifestarse por hiperbilirrubinemia, hipoglicemia,
hiperamonemia, alteraciones de la coagulación y encefalopatía. La hipotensión
e hipovolemia, la interferencia con la fosforilación oxidativa y el daño
mitocondrial llevan a acidosis metabólica. Las alteraciones neurológicas se
deben a la toxicidad sistémica y al edema cerebral inducido directamente por el
hierro.
Manifestaciones clínicas: la intoxicación se ha dividido en 5 fases según el
tiempo transcurrido tras la ingestión, aunque no todos los pacientes tienen el
mismo curso temporal. La primera fase (gastrointestinal, hasta 6 horas post-
ingesta) se caracteriza por náuseas, vómito, dolor abdominal y diarrea. El
efecto corrosivo puede llevar a hematemesis, hematoquezia y melenas. Si no
hay vómito en las primeras 6 horas, la toxicidad por hierro es poco probable
(excepto en el caso de las tabletas con cubierta entérica). Durante la segunda
fase (latente, hasta 24 horas) se resuelven los síntomas gastrointestinales pero
puede haber hipoperfusión subclínica y acidosis metabólica. En la tercera fase
(sistémica, hasta 48 horas post-ingesta) hay manifestaciones de shock
hipovolémico y cardiogénico, acidosis metabólica grave, disfunción renal,
coagulopatía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, letargia, convulsiones y
coma. La cuarta fase (hepática, 2-3 días después de la ingestión) se
caracteriza por gran elevación de las transaminasas y falla hepática. En los
pacientes que sobreviven a intoxicaciones graves puede presentarse una
quinta fase (tardía, 4-6 semanas después) con estenosis pilórica por
cicatrización.
Pruebas de laboratorio: gases arteriales, ionograma, hemograma completo,
proteína C reactiva, creatinina, BUN, glucosa, pruebas de coagulación,
transaminasas y bilirrubina. Se recomienda tomar una radiografía de abdomen
en las primeras 2 horas post-ingesta, aunque un resultado negativo no excluye
la sobredosis ya que no todas las formas farmacéuticas son radioopacas. Los
niveles séricos de hierro alcanzan un pico entre las 4-6 horas, entre 300-500
g/dL se asocia a toxicidad gastrointestinal significativa y sistémica leve, entre
500-1000 g/dL a toxicidad sistémica grave y shock, y niveles >1000 g/dL a
alta mortalidad.
Dosis tóxica: dosis <20 mg/kg de hierro elemental tienen bajo riesgo de
toxicidad. Entre 20 y 60 mg/kg pueden o no producir toxicidad seria, y >60
mg/kg tiene alto riesgo de intoxicación grave. La dosis letal reportada va de 60
a 300 mg/kg.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Determinar la cantidad de hierro elemental ingerida.
3. Si es >20 mg/kg o se desconoce la dosis, realizar lavado gástrico con
solución salina, sin agregar bicarbonato (ver capítulo 1). El carbón
activado no adsorbe el hierro.
4. Irrigación intestinal total con polietilenglicol hasta obtener evacuación
rectal clara (ver capítulo 1).
5. Administrar deferoxamina en infusión intravenosa continua a 15 mg/kg/h
(máximo 30 mg/kg/h) si:
a. Los niveles pico de hierro sérico son >500 g/dL, ó
b. Hay toxicidad significativa: letargia, coma, hipovolemia, acidosis
metabólica, coagulopatía, ó
c. La radiografía abdominal muestra tabletas de hierro a pesar de las
medidas de descontaminación
6. Descontinuar la deferoxamina cuando haya resolución la acidosis
metabólica y la toxicidad sistémica, ausencia de píldoras radioopacas
en la radiografía (si estaban presentes inicialmente) o desaparición del
color rosa de la orina (si se presentó al comienzo). Nota: la
deferoxamina es segura en el embarazo y puede emplearse.
43. INTOXICACIÓN POR METILXANTINAS (CAFEÍNA, TEOFILINA,
GUARANÁ)
Descripción: las metilxantinas son moléculas provenientes de bebidas como el
chocolate, el té y el café. Otras plantas como guaraná, nuez de cola y hierba
mate también contienen cafeína. Actúan como estimulantes del sistema
nervioso central, sin embargo desde el punto de vista terapéutico, se utilizan
como coadyuvantes en estados obstructivos de la vía aérea, como asma y
EPOC (principalmente la teofilina y su sal más hidrosoluble, aminofilina), o
combinados con analgésicos (cafeína 30-65mg), para acelerar su absorción.
Una taza de café instantáneo tiene aproximadamente 40 mg de cafeína (lo
mismo que una bebida cola). Algunas marcas de bebidas energizantes
contienen 80 mg (lo mismo que una taza de café filtrado), mientras que otras
pueden tener hasta 160 mg ó más. Una taza de té aporta entre 40 y 100 mg de
cafeína.
Farmacocinética: La biodisponibilidad oral de las metilxantinas es cercana al
100% para la cafeína y teofilina y 80% para la teobromina. Se metabolizan
principalmente por el citocromo P450 1A2 y su vida media oscila entre 4 y 6
horas. La teofilina está disponible en formas de liberación prolongada y su
derivado, la aminofilina se utiliza por vía intravenosa.
Mecanismo de toxicidad: las metilxantinas causan liberación endógena de
catecolaminas, produciendo estimulación beta-adrenérgica, bloquean
receptores de adenosina y a dosis supraterapéuticas inhiben las
fosfodiesterasas de manera no selectiva, lo que incrementa la concentración de
cAMP y causa efectos similares a la estimulación adrenérgica.
Manifestaciones clínicas:
Sobredosis aguda de metilxantinas: generalmente secundaria a intento
suicida, ingestión accidental en niños o iatrogenia. Las principales
manifestaciones son náuseas y vómito, taquiarritmias (especialmente
taquicardias supraventriculares), hipokalemia, hiperglicemia y acidosis
metabólica, taquipnea, temblor, fasciculaciones, ansiedad, cefalea,
agitación, alucinaciones y convulsiones resistentes a los antiepilépticos a
dosis usuales. Se debe tener en cuenta que la toxicidad de las formas
farmacéuticas de liberación prolongada puede manifestarse tardíamente
(12-16 horas después de la ingesta). La administración intravenosa rápida
de dosis terapéuticas de aminofilina y/o la omisión de la oxigenoterapia
durante la infusión se ha asociado con muerte súbita por arritmias.
Intoxicación crónica: aparece con la administración de dosis terapéuticas
altas o cuando hay interacciones medicamentosas que alteren el
metabolismo. Cursa con anorexia, náuseas, palpitaciones y en ocasiones
vómito. También pueden presentarse taquiarritmias y convulsiones.
Intoxicación crónica con cafeína (cafeinismo): producido por la ingesta
crónica de altas dosis de cafeína, manifestada con nerviosismo, cefalea.
irritabilidad, ansiedad, insomnio, temblor constante, contracturas
musculares, palpitaciones, poliuria y diarrea. Los consumidores crónicos de
cafeína pueden presentar síndrome de abstinencia 12-24 horas después de
cesar el consumo caracterizado por cefalea, náuseas, rinorrea, irritabilidad y
adinamia.
Pruebas de laboratorio: monitorización cardiovascular (ECG) hasta que el
paciente esté estable, niveles séricos de teofilina (si hay disponibilidad), potasio
sérico y glicemia.
Niveles séricos y dosis tóxica: el rango terapéutico de la teofilina es 5-15
mg/L. Un nivel mayor de 20 mg/L se considera tóxico. Sin embargo, pueden
encontrarse efectos adversos con niveles menores. Las complicaciones graves
se presentan en los casos agudos a niveles séricos entre 80 y 100 mg/L, y en
los casos crónicos entre 40 y 60 mg/L. La dosis letal de cafeína por vía oral es
de 10 g (150-200 mg/kg). En niños la ingesta de 35 mg/kg de cafeína puede
generar toxicidad moderada.
Tratamiento:
1. ABCD inicial.
2. Monitoreo electrocardiográfico continuo.
3. La terapia con múltiples dosis de carbón activado es esencial para prevenir
y reversar la toxicidad, se administra 1 g/kg disuelto en agua corriente cada
4 a 6 horas durante 24 horas (ver capítulo 1). Es igualmente importante
controlar el vómito con metoclopramida IM ó IV 10 mg cada 6-8 horas.
4. Taquiarritmias: corrección de la hipokalemia y tratamiento con beta
bloqueadores como metoprolol (5 mg IV a razón de 1-2 mg/min repitiendo
cada 5 min máximo hasta 20 mg) o bloqueadores de canales de calcio
como verapamilo (en pacientes asmáticos) 5-10 mg (0.1-0.15 mg/kg) en 2
minutos y 10 mg media hora después si la respuesta no es adecuada.
5. En caso de convulsiones utilizar benzodiazepinas (diazepam o midazolam)
o barbitúricos (fenobarbital), así:
o Diazepam IV: adultos 5-10 mg cada 10-15 min y niños 0.3 - 0.5 mg/kg
cada 5 min a necesidad.
o Fenobarbital: adultos 10-20 mg/kg en 60 mL de solución salina 0.9% a
25-50 mg/kg/min, dosis adicionales de 120 mg cada 20 min; niños 15-20
mg/kg con dosis adicionales de 5-10 mg/kg.
o Para status epiléptico se emplea fenobarbital a 0.5 - 1 mg/kg/h o
midazolam así: 0.2 mg/kg bolo lento (2 minutos) y luego infusión de 0.75-
10 g/kg/min.
6. Si hay hipotensión:
o Bolos de cristaloides de 10-20 mL/kg o titulados para alcanzar una
presión arterial media (PAM) mayor de 55-60 mm Hg.
o Vasopresores como la dopamina o la norepinefrina ajustados para
alcanzar una PAM mayor de 55-60 mm Hg.
7. Para aumentar la eliminación en intoxicaciones graves (convulsiones,
inestabilidad hemodinámica), está indicada la hemoperfusión (carbón
activado o resina) o la hemodiálisis.
44. INTOXICACIÓN POR QUIMIOTERAPÉUTICOS
Dr. Andrés F. Zuluaga
Descripción: medicamentos empleados para el tratamiento de diferentes tipos
de cáncer. Estos agentes pueden clasificarse en antimetabolitos (metotrexate,
5-fluorouracilo, capecitabina, pentostatina, fludarabina), agentes alquilantes
(busulfán, carmustina, cisplatino, ciclofosfamida, clorambucilo, mecloretamina,
procarbazina), alcaloides (vinblastina, vincristina, paclitaxel, etopósido,
topotecán), antibióticos antitumorales (actinomicina D, doxorubicina,
mitoxantrona, bleomicina), antihormonales (tamoxifeno, ciproterona, flutamida,
anastrozol) y misceláneos (cetuximab, bevacixumab, tretinoína). Estos
fármacos son más propensos a causar toxicidad en personas expuestas debido
a su mecanismo de acción y estrecho margen terapéutico. De hecho, pacientes
que los reciben tienen 10 veces más riesgo de sufrir efectos adversos (por
ejemplo, neutropenia, trombocitopenia, fiebre, entre otros), respecto a la
población no expuesta.
Farmacocinética: estos agentes pueden administrarse por varias rutas,
incluyendo intravenosa (la más usada), intra-arterial, intravesicular,
intracavidad, intra-lesional, tópica y oral. La ruta intratecal se restringe a
metotrexate y citarabina. Las rutas más asociadas con sobredosis son
precisamente la intravenosa, la oral y la intratecal. Algunas características
cinéticas de estos productos se pueden ver en la siguiente tabla:
Agente Vía Vd (L/kg) UP (%) Metabolismo Eliminación Dializable
Busulfán O, IV 0.6-1 3-32 Hepático Renal Si
Clorambucilo O 0.14-0.29 99 Hepático Renal No
Cisplatino IV 0.17-1.47 90 Hidrólisis (NEnz) Renal ND
Ciclofosfamida O, IV 0.34-1.2 12-14 Hepático Renal Si
Doxorubicina IV 25 70-85 Hepático Biliar HemoP
Mitoxantrona IV ND 80 Hepático Biliar>renal No
Metotrexate O, IV, IT 0.4-0.8 50 Hepático Renal > biliar No
5-Fluorouracilo T, IV 0.25 8-12 Hepático Respiratoria, renal ND
Vinblastina IV 27 50-99 Hepático Biliar>renal ND
Vincristina IV 8.4 44 Hepático Biliar>renal ND
Paclitaxel IV 2 90-98 Hepático Biliar>renal ND
Abreviaturas de la tabla: Vd= volumen de distribución, UP= unión a proteínas, O= oral, IV=
intravenosa, IT= intratecal, T= tópica, ND= información no disponible, NEnz= no enzimática,
HemoP= hemoperfusión
Mecanismo de toxicidad: causan muerte celular por disrupción de la síntesis
de DNA (antimetabolitos), alteración de la estructura de los ácidos nucléicos
(agentes alquilantes) o inhibición de la separación cromosomal mediante una
variedad de mecanismos (alcaloides).
Manifestaciones clínicas: los sitios de toxicidad más comunes son el sistema
hematopoyético y gastrointestinal. En general, puede encontrarse leucopenia
como la manifestación más común de la depresión de la médula ósea inducida
por quimioterapéuticos, aunque también se puede observar trombocitopenia y
anemia. Esto favorece la aparición de infecciones o diátesis hemorrágica
frecuentemente relacionados con la muerte de los pacientes expuestos. El
nadir del recuento leucocitario se presenta entre la 1 y 4 semana de
administración, siendo más precoz con los antibióticos, antimetabolitos y
antimitóticos.
Igualmente, la toxicidad gastrointestinal es muy común. Es frecuente observar
náuseas, vómito y diarrea asociados con la administración de estos productos.
Otro hallazgo común, pero más dañino, es la aparición de gastroenteritis
ulcerativa.
Como puede apreciarse en la siguiente tabla, dependiendo del medicamento
existen diferencias sutiles en el daño que induce sobre cada órgano.
Agente Descripción de Algunas Manifestaciones Tóxicas Exclusivas
Busulfán Fibrosis pulmonar, insuficiencia adrenal (uso crónico). Altas dosis se
relacionan con convulsiones y coma.
Clorambucilo Afecta sistema nervioso: convulsiones, confusión y coma.
Carmustina Hipotensión, sofoco con vasodilatación y taquicardia (bolos IV)
Ciclofosfamida Cistitis hemorrágica
Doxorubicina Cardiotoxicidad (incluso arrtimias) y cardiomiopatía (se co-administra con
dexrazoxano como cardioprotector)
Dosis tóxica: debido a la altísima toxicidad de estos agentes, incluso la
exposición a dosis terapéuticas debe considerarse como potencialmente
peligrosa.
Estudios de laboratorio: incluyen hemograma con diferencial, recuento
plaquetario, electrolitos, glucosa, BUN y creatinina, enzimas hepáticas y tiempo
de protrombina. Para agentes cardiotóxicos se recomienda electrocardiograma.
Los niveles séricos no se emplean de rutina, excepto en el caso de
metotrexate. Niveles de este fármaco ≥5 mol/L tras 28 horas de exposición se
relacionan con alto riesgo de toxicidad.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Tratar coma, convulsiones, hipotensión y arrtimias según sea necesario.
3. Tratar náusea y vómito con metoclopramida
4. Reponga la pérdida de líquidos causada por gastroenteritis con fluidos
cristaloides intravenosos.
5. La depresión de la médula ósea requiere manejo por experto (oncólogo,
o en su defecto hematólogo, farmacólogo o toxicólogo), por lo tanto
considere la remisión a nivele superior de atención.
6. Si se observa extravasación, detenga inmediatamente la infusión y retire
tanto líquido como le sea posible mediante presión negativa usando
jeringa. No se recomienda el uso de esteroides.
Mitoxantrona Leucopenia grave (fatal) y cardiomiopatía (reversible)
Metotrexate Tóxico gastrointestinal, abortifaciente. Ácido folínico (leucovorin) es el
antídoto específico
5-Fluorouracilo Síndrome cereberal agudo, angina vasoespástica
Vinblastina Mielosupresión, íleo paralítico, síndrome de secreción inapropiada de
hormona antidiurética
Vincristina Convulsiones tardías (9 días post-administración), delirio, coma. Fatal por
ruta intratecal. El ácido glutámico (500 mg cada 8 horas VO) parece reducir
la neurotoxicidad
Paclitaxel Reacciones de hipersensibilidad (incluso fatales), hipotensión, bradicardia,
arritmias e infarto de miocardio (fatal)
Dactinomicina, daunorubicina, doxorubicina, idarubicina,
mitoxantrona: aplicar compresas de hielo en el sitio afectado
durante 15 minutos hasta 4 veces al día durante 3 días.
Mitomicina: aplicar compresas calientes en el sitio afectado
durante 15 minutos hasta 4 veces al día durante 3 días.
Mecloretamina (dacarbazina y cisplatino): infiltre el sitio de
extravasación con 10 mL de 2.5% de tiosulfato sódico (para
preparalo diluya 1 mL de 25% de tiosulfato con agua esteril hasta
completar un volumen final de 10 mL).
Etopósido, paclitaxel, vincristina, vinblastina: aplicar compresas
calientes en el sitio afectado durante 15 minutos hasta 4 veces al
día durante 3 días. La administración local (inyección) de
hialuronidasa (150 a 900 unidades) puede ser de utilidad, en caso
de estar disponible.
7. El carbón activado sólo parece tener utilidad en caso de sobredosis por
metotrexate, busulfán, melfalan y clorambucilo. En cualquier caso,
deben seguirse las mismas indicaciones de uso descritas en el capítulo
de manejo general del paciente intoxicado.
8. Si existe y los tiene disponibles, siempre emplee agentes de rescate (o
quimioprotectores) , como se indica:
Metotrexate: ácido folínico (leucovorin®) 15 a 25 mg vía oral ó
hasta 1000 mg/m2 vía intravenosa, cada 6 a 8 horas. Segunda
opción es carboxipeptidasa (sólo disponible en USA bajo el
protocolo del NIH 92-C-0137).
Cisplatino: amifostina (Ethyol®) que primero se reconstituye con
solución de cloruro de sodio 0,9% antes de la administración
endovenosa, adicionando 9,7 mL al vial de 500 mg. No hay una
dosis exacta, pero se han administrado dosis múltiples (hasta tres
veces la dosis única recomendada de 740-910 mg/m2) de manera
segura en un período de 24 horas bajo condiciones de estudio.
Antraciclina y antibióticos: dexrazoxane (cardioxane®), es
empleado como cardioprotector durante la administración de
doxorubicina (>300 mg/m2) a mujeres con cáncer de seno. Este
agente es un análogo cíclico del EDTA.
45. INTOXICACIÓN POR LITIO
Dres. Marie C. Berrouet y Carlos F. Molina
Descripción: el litio es un metal con características similares al sodio y al
potasio, pero con un tamaño más pequeño. El carbonato de litio (theralite®) es
un fármaco utilizado como estabilizador del afecto, eficaz para el tratamiento
de trastorno bipolar entre otros desórdenes psiquiátricos, de bajo costo, pero
cuyo rango terapéutico es muy estrecho (0.8 a 1.2 mEq/L), favoreciendo que se
presente con frecuencia toxicidad aguda y crónica. El riesgo de intoxicación
grave aumenta en pacientes con uso crónico, polimedicados, con enfermedad
renal concomitante y en pacientes hiponatrémicos.
Farmacocinética: el carbonato de litio se administra en tabletas de 300 mg
que contiene 8.12 mEq del ión litio. Su absorción comienza rápidamente y tarda
aproximadamente 8 horas en completarse. Ingresa lentamente a los tejidos
(explica el retraso en la aparición de síntomas neurológicos a pesar de la
sobredosis) y tiene un volumen de distribución entre 0.5 y 1.4 L/kg. Tiene una
vida media de 14 a 30 horas. Al no ser metabolizado y no encontrarse unido a
proteínas, es filtrado libremente por los glomérulos renales.
Mecanismo de toxicidad: actualmente no se conoce bien su mecanismo. Una
hipótesis es que actúa como inhibidor no competitivo de la enzima inositol-
monofosfato, disminuyendo los niveles de inositol y afectando todas las vías
activadas por este mensajero. Esta depleción del inositol libre puede llevar a
afectar el metabolismo de otros neurotransmisores (colinérgicos, adrenérgicos
y dopaminérgicos). Cuando hay niveles excesivos de litio se deprime la
transmisión sináptica. Otros consideran que este catión entra a la célula y
sustituye el sodio o potasio, actuando como estabilizador de membrana celular.
Manifestaciones clínicas: el espectro de manifestaciones es muy amplio
desde la toxicidad leve hasta la severa. En casi todos los pacientes, la
intoxicación se desarrolla de manera gradual con un predominio de los
síntomas mentales y neurológicos.
Toxicidad leve a moderada: se presenta con síntomas gastrointestinales
(náuseas, vómito, dolor abdominal y diarrea) asociado a confusión,
letargo, estupor, temblor, mioclonous, hiperreflexia, fasciculaciones,
ataxia, espasticidad, disartria.
Toxicidad severa: lo anterior más inestabilidad hemodinámica, falla renal
aguda generalmente secundaria a hipovolemia, arritmias, convulsiones,
choque y muerte.
En intoxicaciones crónicas la sintomatología es predominantemente
neurológica, sin síntomas gastrointestinales. Adicionalmente se puede
encontrar hipotiroidismo (50%), miocarditis, anemia aplásica, Parkinson,
alteraciones cognoscitivas, pseudotumor cerebral, diabetes insípida
nefrogénica (20-70%) secundaria a inhibición de la acción de la hormona
antidiurética sobre las nefronas distales, túbulo contorneado distal y túbulo
colector, además puede inducir falla renal, síndrome nefrótico y nefritis
intersticial.
La secuela más importante de una intoxicación por litio es el Síndrome de
Neurotoxicidad Irreversible inducida por Litio (SIN-L), una alteración que se
puede presentar aun con niveles terapéuticos. Los síntomas predominantes
están dados por disfunción cerebelar, síndrome extrapiramidal, disfunción del
tallo cerebral y demencia.
Diagnóstico: sospecha clínica asociada a historia de consumo, con los niveles
de litio en sangre >1.5 meq/L. La litemia debe tomarse siempre después de
transcurridas 12 horas de la ingesta de la última dosis del medicamento o de la
hemodiálisis, para evitar litemias falsamente elevadas.
Gravedad de la intoxicación Niveles séricos de litio (meq/L)
Leve a moderada 1.5 a 2meq/L
Moderada 2 a 2.5 meq/L
Grave >2.5 meq/L
Pero no se puede establecer una relación muy clara entre las concentraciones
y la severidad de los síntomas, por lo que la guía del tratamiento son las
manifestaciones clínicas.
Se pueden solicitar los siguientes estudios de laboratorio hemograma,
ionograma con calcio y magnesio, glicemia, BUN y creatinina, citoquímico de
orina, TSH, T4 libre, ECG, pH y gases arteriales.
Dosis tóxica: se puede considerar que 20 a 30 tabletas de carbonato de litio
en un adulto y >40 mg/kg en un niño causan toxicidad aguda. La toxicidad
crónica se presenta aun con dosis terapéuticas (cuando las concentraciones
son >1.5 meq/L), especialmente en ancianos, cuando hay depleción de sodio, o
cuando se usa concomitante AINES (excepto la aspirina), diuréticos (tiazídicos),
IECAS, ciclosporina, tetraciclinas, carbamazepina, verapamilo y
metoclopramida, entre otros.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD. Administrar oxígeno suplementario.
2. Si ocurren, tratar coma, convulsiones (benzodiazepinas) e hipertermia.
3. Monitoreo electrocardiográfico continuo.
4. En pacientes deshidratados infundir durante 4 horas por vía intravenosa
20 mL/kg de solución salina normal. Una vez el déficit de líquidos ha
sido resuelto, continuar con soluciones hipotónicas (solución salina
0.45%) para evitar la hipernatremia asociada a altas cargas de sodio
usual en pacientes con diabetes insípida nefrogénica inducida por litio.
En caso de presentarse esta última, puede emplearse amilorida a dosis
usuales, debido a que no causa hipokalemia, tiene bajo riesgo de
depleción de volumen y reduce la captación celular de litio por bloqueo
del transportador conocido como canal de sodio sensible a amilorida.
5. En intoxicación aguda, realizar lavado gástrico (ver capítulo 1). En caso
de observarse tabletas en los rayos de abdomen, o en caso de historia
de ingesta de formas de liberación prolongada se debe administrar
polietilenglicol (ver capítulo 1).
6. No hay antídotos específicos, ni se administra carbón activado. Se debe
evitar la administración de IECAS, AINES y diuréticos tiazídicos, debido
a que reducen la eliminación renal del litio y empeoran la intoxicación
debido a alteraciones del sodio.
7. Si la función renal está normal, corregir hipokalemia según déficit.
CRITERIOS PARA HEMODÍALISIS EN INTOXICACIÓN POR LITIO
Presencia de manifestaciones cardíacas
Presencia de manifestaciones neurológicas
Deterioro clínico progresivo
Falla renal
Litemia > 2.5 meq/L en intoxicación crónica
Litemia > 4 meq/L en intoxicación aguda
46. INTOXICACIÓN POR SALICILATOS
Dres. Alejandra Restrepo, Andrés F. Velasco y Andrés F. Zuluaga
Descripción: existen en el mercado una gran cantidad de compuestos que
contienen salicilato como principio activo, como el subsalicilato de bismuto
(antiulceroso, Bisbacter®), salicilato de metilo (rubefaciente de uso externo,
Infrarub sport®), acido salicílico (queratolítico, Duoplant®), ácido acetil salicílico
(analgésico y antiinflamatorio, Aspirina®), salicilato de dietilmaina (Reparil
gel®) y salicilato de sodio (Artrifen®).
El ácido acetilsalicílico continúa siendo el analgésico, antiinflamatorio y
antipirético más usado a pesar de la aparición de nuevos fármacos. En el
mercado y sin formula médica se comercializado como aspirina®, mejoral®,
asawin®, rhonalito®, ASA®, cardioaspirina®, ecotrin®, alka-seltzer®
(combinado con ácido cítrico y bicarbonato), aggrenox® (combinado con
dipiridamol), sevedol® o cafialgimid® (combinado con acetaminofén y cafeína),
cafiaspirina® (combinado con cafeína), dolviran® (combinada con cafeína y
codeína). Por el amplio uso de estos fármacos el personal de salud debe estar
familiarizado con dicha intoxicación, la cual puede ser accidental, con fines
suicidas o por inadecuada dosificación en niños o ancianos.
Farmacocinética: tiene una adecuada absorción por el tracto gastrointestinal y
dérmica. Luego de la ingestión de dosis tóxicas la cinética del medicamento
cambia. La absorción es completa luego de 4 horas de ingesta. Cuando se
administran medicamentos con cubierta entérica o de liberación controlada, la
absorción puede prolongarse días a semanas, retrasando la aparición de los
síntomas. La vida media del producto parental es 0.25 horas, mientras para su
metabolito activo (salicilato) es hasta 30 horas, especialmente en casos de
sobredosis. Tiene baja unión a proteínas (50 a 80%). El volumen de
distribución (Vd) es 0.15 L/kg, pero este puede aumentar hasta 0.3 L/kg por la
acidemia que favorece incremento de la fracción no ionizada y mayor
movimiento del medicamento al interior celular. La eliminación en dosis
terapéuticas es de predominio hepático (depuración 3.9 L/h), pero a dosis
tóxicas la ruta de eliminación renal adquiere importancia. De hecho, la
eliminación renal es dependiente del pH, por lo anterior, es importante
mantener un pH entre 7 y 8 (alcalinizar la orina) para asegurar una mayor
eliminación del fármaco (“trampa iónica”).
Mecanismo de toxicidad: la intoxicación por salicilatos genera varios daños:
Efectos centrales: estimulación central del centro respiratorio
favoreciendo la hiperventilación, con la consecuente alcalosis
respiratoria (disminución del CO2), deshidratación (por aumento de las
pérdidas insensibles a nivel pulmonar) y acidosis metabólica
compensatoria (disminución del HCO3). En los niños el tiempo de
progresión a acidosis metabólica es más rápida que en los adultos.
Otros efectos tóxicos en sistema nervioso varían desde un estado
confusional agudo hasta el coma y edema cerebral. El mecanismo para
explicar estos efectos no está claro del todo, sin embargo el edema
cerebral se le atribuye a la fragilidad capilar y a la alteración en la
integridad de pequeños vasos.
Efectos celulares: desacople de la fosforilación oxidativa en las
mitocondrias, lo que lleva a disminución de la síntesis de ATP, aumento
de la tasa metabólica (e hipertermia secundaria), incrementando el
consumo de oxígeno y producción de CO2. También se produce
disrupción del metabolismo de la glucosa y ciclo de Krebs (ciclo de los
ácidos tricarboxílicos) lo que conlleva acumulación de ácidos orgánicos
como el piruvato, lactato y acetoacetato que favorecen la aparición de
acidosis metabólica que cursa con anion gap alto >14 mEq/L. En este
punto es importante tener en cuenta los siguientes diagnósticos
diferenciales: cetoacidosis diabética, acidosis láctica, intoxicación por
metanol o alcoholes tóxicos, y falla renal.
Efectos gastrointestinales: la ingestión de salicilatos produce vómito,
náuseas y dolor abdominal. Puede ocurrir además hemorragias del
tracto digestivo superior por úlceras gástricas o duodenales. Los
síntomas gastrointestinales son más llamativos en la intoxicación aguda.
Siempre debe considerarse la presencia de hepatitis tóxica.
Efectos metabólicos y sobre líquidos y electrolitos: otro factor que
potencia la acidosis es el aumento del catabolismo proteico inducido por
aspirina, con incremento de los aminoácidos sanguíneos por inhibición
de las aminotransferasas, favoreciendo además la aminoaciduria. Por el
incremento en la tasa metabólica, la hiperpirexia, la taquipnea y el
vómito, se favorece la pérdida de líquidos y la deshidratación. Además
para tratar de compensar la alcalosis respiratoria se aumenta la
excreción renal de HCO3 (favorece la acidosis), sodio y potasio. Por lo
que además de la deshidratación y acidosis metabólica compensatoria
es común encontrar hiponatremia e hipokalemia.
Efectos hematológicos: inhibición de los factores de la coagulación
vitamina K dependientes (II, VII, IX y X), adicionalmente inhibe el factor
V, lo que explica la prolongación del tiempo de Protrombina (TP).
Además altera la función plaquetaria, prolongando el tiempo de sangría.
Estas dos condiciones favorecen el sangrado local o sistémico.
Efectos pulmonares: edema pulmonar no cardiogénico, relacionado con
el aumento en la permeabilidad capilar de la vasculatura pulmonar. La
aparición de síndrome de dificultad respiratoria del adulto está más
asociado con intoxicación crónica y secreción inadecuada de ADH.
Otros: los salicilatos pueden producir ototoxicidad, la cual según el
tiempo de evolución de la intoxicación podría ser reversible. Se
caracteriza por tinnitus, hipoacusia y vértigo. El desarrollo de falla renal
aguda no es frecuente, la mayoría de las veces es por compromiso
prerrenal secundario a la pérdida de líquidos y suele mejorar con una
adecuada reanimación.
Manifestaciones clínicas: los pacientes pueden intoxicarse luego de una
ingesta aguda accidental o suicida o como resultado de dosis repetidas durante
varios días.
Ingestión aguda: el paciente puede llegar asintomático o presentar
náuseas, vómito, epigastralgia, hematemesis, deshidratación, diaforesis,
tinnitus, hipertermia, taquicardia, taquipnea, disminución del volumen
urinario, letargia, convulsiones o coma. En la medida en que la toxicidad
se agrave aparecerán hipotensión, arritmias como fibrilación ventricular
o taquicardia ventricular, edema pulmonar, falla ventilatoria,
convulsiones, coma, hipoglicemia e hipertermia. La muerte tras la
intoxicación se debe principalmente a complicaciones neurológicas,
pulmonares y cardiovasculares.
Para fines prácticos las fases de la intoxicación no influyen en el manejo,
de hecho es recomendable un periodo de observación mínimo de 24
horas incluso en pacientes que consultan asintomáticos.
Ingestión crónica: la presentación e instauración del cuadro clínico es
inespecífica y larvada, por lo que el diagnóstico suele ser pasado por
alto o atribuirse a otras causas como sepsis, neumonía o alteraciones
gastrointestinales. Los pacientes se presentan con deshidratación,
acidosis metabólica y algo que es característicos son las alteraciones en
la esfera mental (confusión, desorientación, alucinaciones, letargo,
convulsiones o coma). En esta toxicidad es más frecuente la aparición
de edema pulmonar y edema cerebral.
Diagnóstico: En la mayoría de los casos la información se obtiene del
paciente, quien informa la cantidad de tabletas ingeridas. En caso de
inconsciencia, se debe solicitar a familiares o acudientes información sobre
antecedentes personales y familiares, médicos y farmacológicos, para
determinar los medicamentos a los cuales está expuesto y si es necesario traer
al servicio de urgencias tabletas, blister o empaques de medicamentos que
hayan encontrado cerca del paciente. Se cuenta además con parámetros en el
examen clínico del paciente como el aumento en la frecuencia respiratoria,
hipertermia, diaforesis, vómito, epigastralgia, hiperventilación, acidemia
metabólica con o sin alcalosis respiratoria (si se cuenta con pH y gases
arteriales). Es importante considerar la coingesta de más de una sustancia que
puede enmascarar el cuadro clínico (por ejemplo, medicamentos que también
contienen opiáceos).
Se recomienda la medición de niveles de salicilato en plasma. Estos pueden
determinarse de forma cualitativa (métodos colorimétricos, ver capítulo de
pruebas rápidas) o cuantitativa (Cromatrografía Líquida de Alta Precisión). En
el Laboratorio de Farmacología y Toxicología de la Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia, se dispone de estos métodos, sin embargo no se
debe esperar a obtener los resultados para instaurar el tratamiento inicial.
Igualmente, se recomienda tomar mediciones seriadas de niveles séricos por la
posibilidad de ingesta de formulaciones de liberación controlada que
expresarán elevaciones tardías.
Los niveles terapéuticos de salicilato oscilan entre 15 – 30 mg/dL. Niveles >60
mg/dL se acompañan de alteraciones ácido-base y compromiso de la esfera
mental. Salicilemia >90 mg/dL se asocia con toxicidad grave.
Se ha utilizado el nomograma de Done para definir la severidad de la
intoxicación según la salicilemia, sin embargo este nomograma tiene sus
limitaciones, no aplica en toxicidad crónica y además, en nuestro medio,
preferimos iniciar el manejo ante la sospecha clínica.
Es conveniente solicitar al ingreso hemograma, plaquetas, ionograma con
calcio y magnesio, CK total (rabdomiólisis por la hipertermia), pH y gases
arteriales, medir anión-gap, TP, TPT, BUN, creatinina, glicemia, AST, ALT,
citoquimico de orina para evaluar sedimento urinario, ECG 12 derivaciones,
radiografía de tórax.
Se debe considerar realizar endoscopia digestiva superior o colonoscopia
según otras co-morbilidades del paciente, en presencia de sangrado digestivo.
Estudio de LCR si es necesario descartar otra causa como responsable de las
alteraciones neurológicas.
Dosis tóxica: Debe hospitalizarse todo paciente que ingiera una cantidad
mayor o igual a 150 mg/kg.
Dosis ingerida (mg/kg) Clasificación de la intoxicación
aguda
150 a 200 Leve
200 a 300 Moderada
300 a 500 Grave
>500 Potencialmente letal
Es importante conocer la presentación comercial que ingirió el paciente para
determinar de una manera exacta o aproximada la dosis (en mg/kg). La tasa de
mortalidad luego de una sobredosis aguda es inferior al 2 %.
La toxicidad crónica ocurre luego de la ingestión de >100 mg/kg/día, por más
de dos días. La tasa de mortalidad en intoxicaciones crónicas asciende hasta el
25%.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Lavado gástrico (ver recomendaciones del capítulo 1)
3. Administrar carbón activado (ver recomendaciones del capítulo 1).
4. El uso concomitante de soluciones de irrigación gastrointestinal
(polietilenglicol) favorece la eliminación en los casos de bezoar y
tabletas con cubierta entérica.
5. Administra catártico siempre que se use carbón activado en dosis
repetidas, ver recomendaciones capitulo Manejo general del paciente
intoxicado.
6. Tratar la deshidratación. Realizar adecuada reanimación con líquidos
endovenosos (cristaloides) al mismo tiempo que se vigila estrictamente
la diuresis del paciente para evitar la sobrecarga hídrica. Durante las
primeras 2 horas se recomienda iniciar con 10 a 15 mL/kg/hora y
continuar con 2000 a 6000 mL por m2 de superficie corporal (SC =
[(peso x 4) + 7] / (peso + 90)) hasta completar 24 horas, de tal manera
que se mantenga un gasto urinario de 3 a 6 mL/kg/hora.
7. No existe un antídoto específico para esta intoxicación. Sin embargo, el
bicarbonato de sodio IV se usa para corregir la acidosis metabólica
(mantener pH plasmático alrededor de 7.4) y para potenciar la
eliminación del fármaco por orina.
8. Manejar de la hipertermia con medidas locales como compresas de
agua fría, ventiladores, etc.
9. Según la severidad de la prolongación del TP y manifestaciones
hemorrágicas asociadas, se indica el uso de vitamina K o plasma fresco
congelado en caso de sangrado que amenace la vida.
10. Manejar convulsiones con diazepam 5 a 10 mg IV (niños: 0.2-0.5 mg/kg)
y repetir cada 5 minutos si es necesario.
11. Si hay hipocalcemia, gluconato de calcio al 10%, 0.1-0.2 mL/kg.
12. Si hay coma o convulsiones con insuficiencia respiratoria se debe iniciar
respiración asistida.
13. En caso de hipoglicemia administrar DAD 5 ó 10 % según la cantidad de
volumen requerido.
Alcalinización urinaria: permite disminuir la reabsorción tubular del salicilato y
aumenta la secreción de salicilato libre en el túbulo proximal, sin forzar la
diuresis.
La alcalinización puede realizarse de dos formas:
1.1. Se administra Bicarbonato de Sodio de 1 a 2 mEq/kg diluido en 125 mL de
Solución salina al 0.9% y completar hasta 500 mL con DAD 5%, la mitad de
este volumen (250 mL) se pasan en 1 hora y la otra mitad a goteo para 3 horas.
Monitorizando el pH urinario con el fin de mantenerlo entre 7 -8.
1.2. Luego de un bolo de 1 – 2 mEq/Kg, adicionar 10 ampollas de Bicarbonato
de Sodio (100 mEq en 100 mL ) a 1 Litro de DAD 5%, quedando 10 mEq por
Litro de solución. Se inicia la infusión IV a 200 mL/hora ( 20 mEq/ hora),
mientras se monitoriza el pH urinario. Es importante tener en cuenta que antes
de administrar bicarbonato se debe obtener un adecuado nivel de hidratación,
puesto que la administración de altos volúmenes de líquidos y de bicarbonato
puede precipitar un edema pulmonar especialmente en pacientes con toxicidad
crónica. En pacientes deshidratados pasar cristaloides de 10 a 15 mL/kg por
hora durante dos horas, antes de administrar el bicarbonato de sodio.
1.3. Recordar que la acidemia metabólica induce una falsa hiperkalemia por la
salida de K+ desde el interior de la célula. Cuando el gasto urinario está en el
rango normal (0.5 a 2 mL/Kg/hora) se debe suministrar 20 a 40 mEq de potasio
por litro de la solución (1 a 2 ampollas por Litro), realizando control de
ionograma. La hipokalemia evita que se logre la alcalinización urinaria, puesto
que en este caso se reabsorbe a nivel renal K+ con Na+, dejando los
hidrogeniones en los túbulos renales.
2. Hemodiálisis
Efectiva para una rápida eliminación del salicilato y para la corrección de
trastornos ácido-base y sobrecarga hídrica.
Las indicaciones para hemodiálisis son:
ingestión aguda con niveles plasmáticos > 100 mg/dL con acidemia
metabólica acompañada o no de otras manifestaciones clínicas.
Ingestión crónica con niveles plasmáticos > 60 mg/dL, acompañado de
acidemia, confusión o letargia, especialmente si se trata de paciente
anciano.
Cualquier paciente con manifestaciones clínicas severas que no
responden al manejo convencional.
Insuficiencia renal que no responde a la reanimación con líquidos.
3. Hemoperfusión
Es efectiva en aumentar la eliminación del salicilato pero no corrige los
trastornos ácido-base ni hidroelectrolíticos.
47. ACCIDENTE OFIDICO BOTHROPICO Y LACHESICO
Dras. Alejandra Restrepo y Lina Peña
Descripción: 90 a 95% de los accidentes ofídicos en Colombia son producidos
por la Familia Viperidae, subfamilia Crotalinae y los géneros Bothrops atrox y
Bothrops asper (mapaná, mapaná X, "X", Talla X, cuatronarices), Bothrops
punctatus (rabo de chucha, mapaná rabiseca), Porthidium nasutum (patoco,
patoquilla, veinticuatro, sapa), Porthidium lansbergii, Bothriechis schlegelii
(víbora de tierra fría, cabeza de candado, víbora de pestaña, granadilla) y
Lachesis muta (verrugoso, rieca), serpientes que habitan en el bosque húmedo
tropical y subtropical.
La mayoría de los accidentes se producen en personas entre los 15 y 44 años,
afectando principalmente las extremidades inferiores.
Mecanismo de toxicidad: el veneno es una mezcla de más de 50 sustancias
entre las que se destacan las hemorraginas, miotoxinas, fosfolipasa A2,
proteasas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, entre otras,
las cuales tienen efectos miotóxico, hemorrágico, procoagulante,
desfibrinizante, nefrotóxico y necrotizante, generando diferentes grados de
toxicidad local o sistémica.
Manifestaciones clínicas: los accidentes se pueden clasificar según sus
manifestaciones clínicas en leve, moderados y graves y a su vez pueden ser
locales o sistémicos. Siempre se clasificará y tratará según el mayor grado de
gravedad local o sistémica.
CLASIFICACION LOCAL- SISTÉMICO
CLASIFICACIÓN LOCAL SISTÉMICO
LEVE
Edema: máximo dos segmentos de
la extremidad. No compromiso del
tronco
Diferencia de diámetro comparativo:
Menor o igual a 4 cm
No necrosis
Flictenas escasas o ausentes
Sangrado local escaso o ausente
No sangrado
No compromiso hemodinámico
No complicaciones
Valor de TP, TPT normal
MODERADO
Edema: 3 o más segmentos sin
compromiso del tronco
Diferencia de diámetro comparativo:
mayor de 4 cm
Hemorragia local activa
Flictenas hemorrágicas
No necrosis
Gingivorragia, hematuria o
sangrado por heridas recientes
No sangrado en SNC
No compromiso hemodinámico
TP, TPT prolongados
GRAVE
Edema: 3 o más segmentos con
compromiso de tronco, cara o
cuello
Necrosis
Ofidio mayor de 1m
Todos los accidentes por Lachesis
muta
Compromiso hemodinámico
Complicaciones como CID, falla
renal aguda, sangrado del SNC
Tiempos de coagulación
infinitos
El accidente lachésico es similar en la fisiopatología al bothrópico, estas
serpientes pueden alcanzar pueden alcanzar hasta 2.5 metros de longitud con
mayor capacidad de inoculación y adicionalmente se han descrito
manifestaciones neurotóxicas de excitación vagal como bradicardia, diarrea y
dolor tipo cólico. Todo accidente lachésico debe ser manejado igual al
bothrópico grave.
Diagnóstico y pruebas de laboratorio:
Prueba del todo o nada: En un tubo seco, tapa roja se introducen 5 mL de
sangre del paciente, se deja durante 20 minutos en reposo en posición vertical,
luego de este tiempo se verifica si hay o no formación de coagulo mediante
movimientos oscilantes hacia la posición horizontal. La formación de un
coágulo firme, se interpreta como COAGULABLE, en caso que no se forme
coágulo o este sea friable se interpreta como NO COAGULABLE.
Una prueba del todo o nada, interpretada como NO COAGULABLE, permite
apoyar el diagnóstico de mordedura por serpiente de la familia Viperidae, que
debe complementarse con los demás signos y síntomas.
ADVERTENCIA: se puede tener una prueba del todo o nada no coagulable,
con TP y TPT normales, dado el carácter inespecífico y general al evaluar la
coagulación que tiene esta técnica.
Adicionalmente se debe pedir en accidente ofídico TP, INR, TPT, hemograma,
recuento de plaquetas, fibrinógeno, dímero D, VSG, ionograma, BUN,
creatinina, CK total, citoquímico de orina, PCR, pH y gases arteriales. Rayos x
de tórax en caso de dificultad respiratoria para descartar SDRA. Tomografía
Computarizada de Cráneo Simple en caso de convulsiones para descartar
sangrado en SNC
Tratamiento: la medida salvadora en pacientes con ofidiotoxicosis es la
aplicación del suero antiofídico, es por esto que la atención médica es
prioritaria con el fin de no retrasar su aplicación.
A. Medidas prehospitalarias
1. Inmovilizar la extremidad en posición neutral.
2. Consultar rápidamente al hospital o centro de salud más cercano para iniciar
manejo antidotal.
3. No realizar incisiones en el sitio de la mordedura.
3. No utilizar torniquete.
4. No succionar la herida.
5. No administrar bebidas que contengan etanol o hidrocarburos como petróleo.
6. No poner emplastos en el sitio de la mordedura.
7. No aplicar hielo local.
8. No inyectar nada en el sitio vecino a la mordedura (petróleo).
9. No consultar curanderos ni empíricos.
A. Medidas hospitalarias
Tratamiento específico:
1. Se deben canalizar dos venas, una para el suministro de líquidos y la
otra para el antiveneno.
2. Iniciar la infusión del antiveneno (monovalente o polivalente) sin previa
prueba de sensibilidad, todo paciente se considera reactor potencial. Se
diluye cada ampolla del antiveneno liofilizado en los 10 mL de agua
destilada que provee el fabricante, y se agregan las ampollas requeridas
a una bolsa de solución salina isotónica (250 mL para adultos y 100 mL
para niños) y se inicia el goteo a una velocidad de 10 - 15 gotas por
minuto, si en 10 minutos no hay reacciones, se calcula para finalizar la
infusión en 30 - 60 minutos. La dosis varía según la clasificación del
envenenamiento así: LEVE: 3 ampollas, MODERADO: 6 ampollas,
GRAVE: 9 ampollas (en caso de mordedura por Bothrops > 1m o
verrugoso, aplicar 9 ampollas).
3. Si ocurre una reacción, durante la infusión del antiveneno se cierra el
goteo y se administra adrenalina 1:1000 (ampolla 1 mg/mL) por vía
subcutánea (0.01 mg/kg en niños y 0.2 - 0.5mg en adultos) o por vía
intravenosa diluido 1:10000 (0.1 mg/mL) a igual dosis, si la reacción es
grave. Adicionalmente debe administrar un esteroide por la ruta IV,
equivalente a 100 - 200 mg de hidrocortisona cada 6 horas, por 24 horas
y un antihistamínico por la ruta IV. Si la reacción persiste se instala una
infusión de adrenalina (1 mg diluido en 250 de solución salina fisiológica:
4 g/ ml) para pasar un mL/min, cuando mejore o desaparezca la
reacción, se reinicia el goteo de antiveneno para terminar de pasarlo en
1 - 2 horas, por una línea venosa diferente a la de los líquidos y de la
adrenalina.
Medidas de soporte:
1. Corregir la hipovolemia: si existe hipotensión o choque, administrar
oxígeno (si saturación <92%) y cristaloides (solución salina o lactato
de Ringer) a 10 - 30 mL/kg a chorro. Repetir si es necesario, si no
hay mejoría se administran coloides y si no responde se deben
administrar inotrópicos. Corregida la hipovolemia se dejan líquidos de
reposición. Si hay rabdomiolisis, se debe mantener una diuresis de 3
mL/kg/h.
2. Analgesia: deben evitarse AINES, ASA (por sus efectos sobre las
plaquetas), u otros analgésicos por vía intramuscular, se recomienda
el uso de acetaminofén vía oral o tramadol IV.
3. Aplicar el toxoide tetánico con o sin antitoxina de acuerdo al estado
de inmunización del paciente y cuando las pruebas de coagulación
se hayan normalizado.
4. Inmovilizar a la víctima en una posición cómoda con la extremidad al
nivel de la cama.
5. Remoción de joyas, ropa, y todo tipo de elementos que puedan
actuar como torniquete.
6. Lavado del sitio de la mordedura con agua o solución salina y jabón
antiséptico, y cubrir sin compresión con gasas limpias humedecidas
con solución salina.
7. Drenaje diario de las flictenas con jeringa estéril, previa asepsia y
cultivo del líquido drenado.
8. Evitar inyecciones intramusculares en las primeras 24 a 48 horas,
para no producir hematomas.
9. Evitar el consumo de estimulantes o depresores como etanol.
Evolución y seguimiento del paciente:
1. Control de signos vitales: evaluación de pulsos periféricos, diuresis,
progresión del edema, sangrado local y sistémico cada hora durante
las primeras seis horas, y luego cada 6 horas al menos por 48 horas.
2. Controles de coagulación, plaquetas y función renal a las 12, 24, 48 y
72 horas de iniciado el tratamiento.
3. Una adecuada respuesta terapéutica debe reflejarse en la cesación
del sangrado local y sistémico en las primeras 12 horas. Los
parámetros de la coagulación deben normalizarse en más del 50 %
de los pacientes en 12 horas y en el 95 % - 100 % de los casos en 24
horas. Se recomienda una dosis adicional de antiveneno (2 - 3
ampollas), si en 12 horas no ha cesado el sangrado (excepto la
hematuria), o si en 24 horas no se han normalizado las pruebas de
coagulación.
4. El edema cesa en las primeras 24 horas en el 80% de los casos y en
48 horas en el 100% de los casos. La progresión del edema en las
primeras 24 horas, no es criterio para recomendar dosis adicionales
de antiveneno.
5. Las plaquetas y los niveles de CK deben normalizarse en 3 - 5 días.
6. El deterioro neurológico (focalización, convulsiones, deterioro del
estado de conciencia), puede significar una hemorragia en el sistema
nervioso central, esta puede necesitar drenaje, previa certeza de la
normalización de las pruebas de coagulación o la aplicación de
plaquetas, crioprecipitado y plasma fresco congelado.
7. Los pacientes anémicos (hemoglobina < de 7g/dL) o con choque
hipovolémico, pueden requerir transfusión. Los hemoderivados
siempre que se requieran deben administrarse solo después de
haber aplicado el antiveneno.
8. Síndrome compartimental. En caso de sospecha administrar manitol
al 20%, 5 mL/kg IV en una hora, si no hay mejoría de las
manifestaciones o si hay empeoramiento, debe considerarse la
realización de las fasciotomía.
9. El debridamiento de áreas de necrosis se debe realizar después del
quinto día del envenenamiento
10. Antimicrobianos. No se recomienda el uso de antibióticos
profilácticos de rutina independiente de la gravedad del accidente,
puesto que la incidencia global de infecciones asociadas al accidente
ofídico se encuentra entre el 5 y 18 %. Cuando éstas se presentan
suelen aparecer después del tercer o cuarto día del accidente, y ante
la sospecha clínica o paraclínica de infección, se recomienda tomar
una muestra del contenido de las flictenas obtenido por aspiración
con aguja estéril previa asepsia local y enviar la muestra para
coloración de Gram y cultivo. Idealmente en este caso se debe
remitir el paciente a un nivel de atención de mayor complejidad.
11. En caso de no ser posible la remisión y ante la evidencia de
infección inicie antibioticoterapia en dosis terapéuticas y no con fines
profilácticos, con cubrimiento para bacilos Gram negativos,
anaerobios y cocos gram positivos. Se debe evitar agentes
nefrotóxicos como aminoglicósidos.
Las alternativas en su orden son:
- Ciprofloxacina + Clindamicina
- Ciprofloxacina + Cefalosporina de 3a generación
- Clindamicina + Cefalosporina 3a generación
- Ampicilina/sulbactam, no debe usarse como monoterapia por la
resistencia intrínseca de Morganela morganii (AmpC+),
enterobacteriacea prevalente en este tipo de infecciones.
12. Nuevas dosis de antiveneno: se aplican 3 ampollas diluidas como se
explicó anteriormente cuando:
a. Hay sangrado local o sistémico (excepto hematuria, la cual puede
durar hasta 1 semana), luego de 12 horas de la última aplicación
del antiveneno.
b. Tiempos de coagulación (TP, TPT) prolongados luego de 24
horas de la aplicación de la última dosis de antiveneno.
c. ADVERTENCIA: no utilizar otros criterios (edema que no mejora,
prueba del todo o nada persiste no coagulable antes de 24 horas
de aplicado el antiveneno) para aplicar dosis adicionales de
antiveneno, diferentes al esquema explicado previamente, con el
objetivo de minimizar el uso excesivo o irracional del antiveneno
y el riesgo de reacciones adversas.
13. Otros.
- Protección gástrica con omeprazol oral o ranitidina oral o venosa
- Vía oral según la condición del paciente
Consideraciones para la remisión de los pacientes:
Por favor especificar en la remisión:
1. Hora y fecha del accidente.
2. Realización de medidas prehospitalarias, especificando cuáles.
3. Hora y fecha de ingreso al primer sitio de atención.
4. Hora y fecha de aplicación del antiveneno
5. Número de ampollas aplicadas y marca ( INS, Probiol o Bioclon).
6. Medicamentos administrados (antibióticos, analgésicos, manitol,
líquidos IV) con sus respectivas rutas y dosis.
48. ACCIDENTE OFIDICO ELAPIDICO
Dras. Alejandra Restrepo y Lina Peña
Descripción: 0.8% de los accidentes ofídicos en Colombia son producidos por
la Familia Elapidae, subfamilia Elapinae y los géneros Micrurus mipartitus (coral
rabo de ají, cabeza de chocho, rabo de candela) y Micrurus dumerilii. Habitan
en todos los climas especialmente en zonas caficultoras. Las mordeduras
ocurren con más frecuencia en manos o pies y la serpiente suele quedarse
adherida al sitio de la mordedura, debido a su limitada apertura oral.
Mecanismo de toxicidad: el veneno de esta familia es principalmente
neurotóxico tanto pre- como post-sináptico
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
LEVE
Dolor local, parestesias y mínimo edema en el sitio
de mordedura.
No hay signos de sangrado, equimosis, ni flictenas
MODERADO
Luego de 2 horas aparece las manifestaciones
paralíticas con compromiso progresivo y
descendente de pares craneanos:
Visión borrosa, diplopía, ptosis palpebral,
oftalmoplejia, sialorrea, disfagia, voz débil.
Puede haber dificultad para caminar
GRAVE
Todo lo anterior más pérdida del equilibrio, dificultad
para la marcha, debilidad de músculos respiratorios,
que puede evolucionar a parálisis del diafragma y
paro respiratorio
Por la gravedad de este envenenamiento el cual es potencialmente mortal,
todos los pacientes deben ser remitidos al hospital o centro de salud más
cercano.
Diagnóstico y pruebas de laboratorio: el diagnóstico es netamente clínico, la
historia del paciente (identificación de la serpiente) y manifestaciones clínicas
(ver tabla) nos hacen sospechar el envenenamiento por serpientes del grupo
coral.
Se deben solicitar hemograma, recuento de plaquetas, VSG, ionograma, BUN,
creatinina, CK total, citoquímico de orina, pH y gases arteriales.
Rayos X de tórax para descartar SDRA asociado.
Tratamiento:
A. Medidas prehospitalarias
1. Inmovilizar la extremidad en posición neutral.
2. Consultar rápidamente al hospital o centro de salud más cercano para
iniciar manejo antidotal.
3. No realizar incisiones en el sitio de la mordedura.
4. No utilizar torniquete.
5. No succionar la herida.
6. No administrar bebidas que contengan etanol o hidrocarburos como
petróleo.
7. No poner emplastos en el sitio de la mordedura.
8. No aplicar hielo local.
9. No inyectar nada en el sitio vecino a la mordedura (petróleo).
10. No consultar curanderos ni empíricos.
B. Medidas hospitalarias
1. Realizar ABCD.
1. Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos por el riesgo de parálisis
respiratoria y necesidad de ventilación mecánica.
2. Canalizar 2 venas: una para los LEV y otra para el antiveneno
3. Corregir la hipovolemia: si existe hipotensión o choque, administrar
oxígeno (si saturación <92%) y cristaloides (solución salina o lactato de
Ringer) a 10 - 30 mL/kg a chorro. Repetir si es necesario, si no hay
mejoría se administran coloides y si no responde se deben administrar
inotrópicos. Corregida la hipovolemia se dejan líquidos de reposición.
4. Terapia Antidotal.
Todos los accidentes por corales se tratarán como graves, por lo que se
administran 5 a 10 ampollas de antiveneno monovalente anticoral, del
instituto Clodomiro Picado de Costa Rica o del instituto Butantan de
Brasil. Idealmente se debe utilizar en las primeras 4 horas posteriores al
accidente, pero se ha demostrado eficacia hasta 24 horas después.
Se diluyen en 250 mL de Solución salina normal 0.9% en adultos y en
100 mL de la misma solución en niños. Se inicia goteo 10 gotas por
minuto; si en 15 minutos no se presenta reacción terminar de administrar
en 30 – 60 minutos. En caso de Reacciones Adversas Tempranas,
suspender infusión y seguir el mismo esquema explicado en accidente
ofídico bothrópico y Lachésico.
5. Administrar toxoide tetánico IM teniendo las misma consideraciones que
en el accidente ofídico bothrópico y Lachésico.
6. No requieren tratamiento antibiótico pues la inoculación bacteriana por
estas serpientes es escasa y la incidencia de complicaciones infecciosas
asociadas es sólo del 3 %.
Consideraciones para la remision de los pacientes:
Las mismas que en el accidente ofídico Bothrópico y Lachésico
49. ACCIDENTE CROTÁLICO
Dras. Alejandra Restrepo y Lina Peña
Descripción: los accidentes crotálicos en nuestro medio son raros y son
producidos por la Crotalus durissus terrificus (cascabel colombiana), serpiente
que habita zonas de bosque seco o semiseco tropical, particularmente en el
litoral Caribe, los valles de bajo y alto Magdalena y los Llanos Orientales. Los
accidentes en Antioquia se producen principalmente en los “culebreros”.
Mecanismo de toxicidad: en los accidentes por este género se presentan
pocos efectos locales, pero potentes sistémicos ocasionando miotoxicidad,
alteraciones hemostáticas, nefrotoxicidad y neurotoxicidad. Esta serpiente
posee el veneno más letal de todos los venenos de serpientes terrestres
colombianas.
Manifestaciones clínicas: localmente se produce dolor, edema moderado,
hemorragia local sin flictenas ni necrosis.
Se presentan mialgias, mioglobinuria, anuria, alteraciones de los tiempos de
coagulación, ptosis palpebral, visión borrosa, diplopía, oftalmoplejía, disartria y
rápidamente evoluciona a parálisis con paro respiratorio.
El envenenamiento es leve cuando sólo hay manifestaciones locales, sin
compromiso renal, hematológico o neurológico. Es moderado cuando hay
manifestaciones locales, hematológicas con o sin ptosis palpebral y es grave
cuando además de todo lo anterior hay falla renal, mioglobinuria o falla
ventilatoria.
Para fines prácticos todos los accidentes crotalicos serán tratados como
moderados o graves
Diagnóstico y pruebas de laboratorio: la historia clínica del paciente (la
identificación de la serpiente, sonido del cascabel) y las manifestaciones
clínicas nos permiten orientar el diagnóstico.
Se deben solicitar TP, INR, TPT, hemograma, recuento de plaquetas,
fibrinógeno, dímero D, VSG, ionograma, BUN, creatinina, CK total, citoquímico
de orina, PCR, pH y gases arteriales. Rayos X de tórax en caso de dificultad
respiratoria para descartar SDRA. Tomografía Computarizada de Cráneo
Simple en caso de convulsiones para descartar sangrado en SNC.
Tratamiento:
A. Medidas prehospitalarias
Las mismas que para el accidente Bothrópico y Lachésico
B. Medidas hospitalarias
Son las mismas que en el accidente ofídico Bothrópico y Lachésico, con
algunas consideraciones especialmente en la dosis del antiveneno:
1. Hospitalizar en Unidad de Cuidados Intensivos por el riesgo de falla
ventilatoria.
2. Antídoto: administrar antiveneno polivalente (INS o Bioclon) o el
anticrotalico del instituto Butantán de Brasil, los que neutralizan entre 10
– 15 mg de veneno de C durissus por cada 10 mL. El polivalente de
Probiol neutraliza menos de 10 mg de veneno.
Los accidentes moderados se tratarán con 10 ampollas y los graves con
20 ampollas. La dilución y la infusión es la misma que en el accidente
ofidico Bothrópico y Lachésico. Tampoco se requiere prueba de
sensibilidad. En caso de Reacciones Adversas Tempranas seguir las
indicaciones descritas en el accidente ofidico Bothrópico y Lachésico.
Seguimiento y consideraciones:
Los mismos que en el accidente ofídico Bothrópico y Lachésico.
50. ACCIDENTE POR ABEJAS
Dres. Alexis Santamaría y Lina Peña
En Colombia, la población apícola actual está constituida por híbridos entre las
abejas alemanas (Apis mellifera mellifera), italianas (Apis mellifera ligustica) y
africanas (Apis mellifera adansonii o scutellata). La abeja africanizada, es un
híbrido obtenido del cruce de las abejas europeas y las africanas, que
actualmente se encuentra en toda América.
Dosis tóxica: la respuesta tóxica es muy variable según la susceptibilidad
individual, pero 50 picaduras se consideran tóxicas y 500 letales.
Mecanismo de toxicidad: las abejas hembras adultas (obreras) poseen un
aguijón venenoso al final del abdomen capaz de perforar la piel de animales
superiores. Es un órgano netamente defensivo que se encuentra unido al
abdomen, conformado por un aparato perforador consistente en dos dardos
que poseen unas pequeñas barbas que impiden que salga el aguijón una vez
introducido en la piel, desprendiéndose del cuerpo del insecto y ocasionando la
muerte del mismo en pocos segundos. Anexos al aguijón se encuentran los
sacos de veneno, conformados por un músculo que una vez estimulado o
comprimido continúa contrayéndose por sí solo facilitando así la inoculación del
veneno.
El veneno de las abejas es una mezcla de sustancias como fosfolipasa A,
hialuronidasa, fosfatasa ácida, histidina, histamina, melitina, apamina, péptido
degranulador de mastocitos, adolapsina, etc., capaces de producir lesiones
tanto locales como sistémicas.
La hialuronidasa tiene efectos alergénicos, líticos y aumenta la
permeabilidad vascular.
Las fosfolipasas presentes en el veneno, son alergénicas y trabajan
colaborativamente con las fosfolipasas para producir la lisis celular.
La histamina tiene propiedades vasoactivas, produce dolor y edema.
La melitina es uno de los principales alergénicos del veneno.
La apamina se comporta como neurotoxina de acción motora
produciendo excitabilidad y un efecto cardioestimulante parecido al de
los medicamentos agonistas adrenérgicos y tiene propiedades
hemolíticas.
El péptido degranulador de mastocitos es uno de los responsables de la
liberación de histamina y serotonina en las personas picadas.
Manifestaciones clínicas: las reacciones desencadenadas por picaduras de
abejas son variables, de acuerdo con el sitio, el número de picaduras, las
características y la susceptibilidad del paciente.
Dichas reacciones se pueden ser:
- Manifestaciones locales: son reacciones no alérgicas que ocurren por los
efectos inflamatorios locales de los componentes del veneno de la abeja en
el tejido celular subcutáneo y la piel. Generalmente se observa un habón
eritematoso acompañado de dolor, irritación y prurito en el sitio de la
picadura. Estos síntomas se resuelven en 12 – 24 horas. Esta reacción local
puede ser peligrosa por sí sola, cuando está localizada alrededor de los
ojos, la nariz, la boca y la garganta ya que el edema local puede provocar
obstrucción de la vía respiratoria.
- Manifestaciones sistémicas: un adulto requiere por lo menos 50 a 100
picaduras en un tiempo corto para desarrollar un envenenamiento
sistémico. Las manifestaciones clínicas incluyen: cefalea, vómito, diarrea,
hipotensión, hemoglobinuria, rabdomiolisis, falla renal, miocarditis, arritmias,
infarto del miocardio, convulsiones y coma. Ocasionalmente produce edema
cerebral, desmielinización periférica y neuropatía posterior.
- Reacciones por hipersensibilidad: ~1% de la población es hipersensible al
veneno de las abejas y para estas personas, una sola picadura puede ser
mortal; la susceptibilidad es mayor en niños. La incidencia de reacciones
sistémicas alérgicas después de picaduras por himenópteros, varía en la
población general entre 0.1 y 3%. Los individuos que han presentado una
reacción anafiláctica a las picaduras de himenópteros, tienen un riesgo del
35-60% de presentar anafilaxis ante picaduras futuras. En estas, la reacción
a las proteínas del veneno no depende de la dosis, es mediada por IgE y
una sola picadura puede ocasionar una grave reacción en el sujeto
sensibilizado. Esta reacción de hipersensibilidad puede ser local o sistémica
y es importante aclarar que las grandes reacciones locales no son
predictivas de progresión a reacción sistémica. Las picaduras en cabeza y
cuello son más propensas a generar reacciones sistémicas que las de las
extremidades. La reacción sistémica de hipersensibilidad ocurre
aproximadamente a los 30 minutos de la picadura e incluye respuestas
cutáneas, respiratorias y cardiovasculares. En estos casos se describe
angioedema e incluso urticaria generalizada. La causa de muerte
usualmente es la obstrucción respiratoria, el colapso cardiovascular o
ambos. Los componentes necesarios de la respuesta anafiláctica son:
Un antígeno sensibilizante introducido previamente: la incidencia de
sensibilización alérgica ocurre en más del 30% de los individuos que son
picados y desaparecen 2-3 años después de la picadura en el 40% de
los casos.
Una respuesta por anticuerpos IgG que sensibilizan los mastocitos y los
basófilos.
Reexposición al antígeno mediante picaduras.
Degranulación de mastocitos y liberación de mediadores como
histamina.
- Enfermedad del suero: puede aparecer una o dos semanas después de un
ataque y se manifiesta por fiebre, artralgias, urticaria, astenia, adinamia,
adenopatías, malestar general, prurito, lesiones vasculíticas, daño renal.
Estudios de laboratorio: hemograma completo con plaquetas, creatinina,
BUN, CPK total, electrocardiograma, citoquímico de orina.
Tratamiento:
1. Hospitalizar.
2. Realizar ABCD.
3. Retirar aguijón lo antes posible y revisar el conducto auditivo externo, la
córnea y las fosas nasales en busca de aguijones.
4. El manejo de la toxicidad sistémica es específico según la manifestación.
5. En caso de reacción anafiláctica seguir el siguiente algoritmo y realizar
tratamiento según la tabla contigua.
Medicamentos usado para tratar la
reacción anafiláctica Dosis y ruta
Epinefrina
1:1000 (uno en mil, 1 mg/mL) 0.1 mg/kg IM
(máx. 0.5 mL en niños y 0.3 a 0.5 mL en
adultos)
1:10000 (uno en diez mil, 0.1 mg/mL) 0.01
mg/kg IV en 1 minuto ( 0.5 mL en niños y 0.3 a
0.5 mL en adultos).
Infusión: 0.1 g/kg/min
Difenhidramina 1 mg/kg en niños y 50 mg/kg en adultos VO,
IM ó IV
Ranitidina 1 mg/kg IV en niños ó 50 mg IV en adultos
Hidrocortisona 1 a 2 mg/kg IV
Cristaloides (SSN o Lactato Ringer) 20 a 30 mL/kg en bolo IV rápido
Dopamina Infusión de 5 a 20 g/kg/min
Glucagón 1 a 5 mg IV
51. ENVENENAMIENTO POR ESCORPIONES
Dras. Jenny Cuesta y Lina Peña
Los escorpiones son animales pertenecientes a la clase arácnida, orden
escorpiones. Son caníbales, solitarios, de hábitos nocturnos, pueden vivir hasta
5 años, y permanecer sin agua y alimento por varios meses. Habitan sitios
oscuros, rincones, debajo de troncos viejos, raíces o piedras, y también en los
domicilios humanos, en los sótanos, techos y en los guardarropas, allí se
acomodan dentro de la ropa o en el interior de los zapatos. En el mundo hay
cerca de 1500 especies, distribuidas en alrededor de 20 familias, siendo la
familia Buthidae, a la que pertenecen los géneros de importancia médica en
Colombia (Tityus y Centruroides).
Tityus: pertenecen: T. pachyurus, T asthenes y T.fuhrmanni
o T. pachyurus: mide 60 – 120 mm longitud, de color amarillento a
negro, con pedipalpos rojizos, los segmentos 4 y 5 de la cola son
oscuros y gruesos. Habita entre 100 – 1300 msnm, en los
departamentos de Boyacá, Caldas, Huila, Tolima, Cundinamarca,
Antioquia (riberas del Magdalena)
o T. asthenes: mide 60 – 80 mm longitud, es de color café oscuro a
negro uniforme, los pedipalpos son rojizos y el cuerpo delgado.
Habita entre 100 – 1100 msnm, en los departamentos de Nariño,
Cauca, Valle, Chocó, Antioquia (riberas del Cauca), el Urabá
antioqueño y en la isla de Gorgona.
o T. fuhrmanni: mide 50 – 60 mm longitud, es de color café oscuro a
negro uniforme, habita entre 1700 – 2500 msnm, en la Cordillera
central, bosques densos y lluviosos y en la zona urbana del valle de
Aburrá.
Centruroides: pertenece C. gracilis, mide entre 60 – 120 mm, habita entre
1 – 1800 msnm, tiene patas y cola amarilla, los segmentos 4 y 5 de la cola
son más oscuros y está distribuido en todo el país. Es el escorpión de
mayor importancia médica en México.
En Colombia se desconoce la magnitud del problema pero se estima que
puede haber entre 2 y 12 casos por 100 mil habitantes/ año, con un subregistro
del 90%. La creencia de que entre los alacranes y los escorpiones existen
diferencias de tamaño y peligrosidad está muy difundida pero la realidad es que
dichas diferencias no existen y ambos términos son sinónimos.
Mecanismo de toxicidad: es una mezcla de lípidos, enzimas, péptidos y
proteínas de bajo peso molecular, dentro de las que se destacan los péptidos
de cadena corta y de cadena larga, por sus acciones sobre los canales de
sodio voltaje dependientes, los canales de potasio calcio dependientes y los
canales de calcio sensibles a rianodina. Las interacciones de las toxinas con
estos canales producen diversos efectos. Algunos péptidos producen un
bloqueo incompleto de los canales de sodio, enlenteciendo y prolongando la
duración del potencial de acción. Otros producen apertura espontánea de los
canales de sodio, lo que lleva a despolarizaciones espontáneas, aumento de la
excitabilidad y disparo neuronal repetido. La estimulación de los canales de
calcio presinápticos, incrementa la liberación de neurotransmisores y la
actividad neuronal. Existe acción sobre las neuronas del sistema nervioso
autónomo (nicotínicas, muscarínicas y adrenérgicas), lo que lleva a un
incremento en la actividad simpática y parasimpática.
Otras toxinas interaccionan con los nervios motores y sensitivos periféricos,
generando dolor e hiperactividad motora.
Dosis tóxica: oscila entre 100 y 600 g, que es la cantidad máxima que puede
encontrarse presente en la glándula venenosa.
Manifestaciones clínicas:
- Envenenamiento leve: sólo efectos locales (ver algoritmo) que ceden en pocas
horas. Son la mayoría de los accidentes (70%) y no amerita uso de antiveneno,
únicamente medidas generales.
- Envenenamiento moderado: además de las manifestaciones locales del
envenenamiento leve, se presentan manifestaciones sistémicas. Son alrededor de
15% de los accidentes y requieren el antiveneno, medidas de soporte en algunos
casos, por lo que se recomienda que todos se manejen en III nivel de atención.
- Envenenamiento grave: moderado, presenta complicaciones que pueden llevar a
la muerte, como edema pulmonar y falla respiratoria, arritmias, miocardiopatía,
pancreatitis, entre otras. Son aproximadamente un 5% de los casos y requieren
unidad de cuidado intensivo para el manejo de las complicaciones. Los afectados
más vulnerables son los menores de 15 años y los ancianos.
Estudios de laboratorio: dependen del grado de envenenamiento, en los
casos moderados y graves se deben solicitar: función renal y hepática,
amilasas, electrolitos con calcio y magnesio, troponinas, electrocardiograma y
Rayos X de tórax, en algunos pacientes podría requerirse TAC de abdomen o
cráneo. Hasta el 7% de los casos tienen tiempos de coagulación alterados.
Tratamiento: ver algoritmo.
1. Realizar ABCD.
2. Lavar con agua y jabón el sitio de la mordedura.
3. Compresas frías en sitio de mordedura. No sumergir en hielo ni hacer
incisiones.
4. Analgésicos: opioides o AINES.
5. Antiveneno: no se realizan pruebas de sensibilidad previas. en casos
moderados (2 ampollas) y graves (4 ampollas): disolver las ampollas de
Alacramyn® en 25 mL en niños y 50 mL de SSN y pasar en 30 minutos.
Si a los 60 minutos no hay mejoría, se repite igual dosis.
6. Toxoide tetánico.
7. Manejo específico de complicaciones.
52. INTOXICACIÓN POR CÁUSTICOS
Dr. Carlos A. Rodríguez
Los cáusticos son sustancias capaces de producir daño al contacto con un
tejido y se dividen en ácidos (donadores de protones, causan lesión a pH <3) y
álcalis (aceptores de protones, causan daño a pH >11). La severidad la lesión
depende del volumen, pH y concentración de sustancia; y de la duración del
contacto y la capacidad de penetrar en los tejidos.
Ácidos
Descripción
Lo más frecuente es la ingestión de ácido clorhídrico (muriático),
sulfúrico, nítrico y acético concentrados. También se incluyen los ácidos
fosfórico, oxálico y fórmico.
Mecanismo de toxicidad
Producen edema, eritema y úlceras por necrosis de coagulación, la cual
previene la penetración profunda del tóxico. En la mayoría de los casos
el esófago y el estómago se afectan por igual.
Manifestaciones clínicas:
Quemadura de mucosas, piel y cualquier tejido en contacto con el ácido.
La ingestión produce sialorrea, sed, odinofagia, disfagia, hematemesis y
dolor abdominal. La muerte puede sobrevenir por shock,
broncoaspiración o infecciones.
La mezcla de ácido muriático (clorhídrico) con blanqueador (hipoclorito)
con fines de limpieza, produce una reacción exotérmica con generación
de vapores y toxicidad inhalatoria que se manifiesta por tos, disnea,
dolor pleurítico, edema pulmonar, hipoxemia, broncoespasmo,
neumonitis o traqueobronquitis.
Álcalis
Descripción
Los más frecuentes son el hipoclorito de sodio (blanqueadores de ropa),
el hidróxido de sodio (soda cáustica) y el hidróxido de potasio (limpia
hornos). Actualmente existen en el mercado productos que contienen
amoníaco y soda cáustica para limpieza de hornos, parrillas y pisos.
Mecanismo de toxicidad
Los iones OH- disociados penetran en el tejido y causan necrosis de
licuefacción. Este proceso incluye destrucción del colágeno,
saponificación de lípidos, trombosis transmural y muerte celular. En
segundos se presenta eritema y edema de la mucosas, seguido por
extensión de la reacción inflamatoria hasta las capas submucosa y
muscular. El álcali sigue penetrando hasta que la concentración de OH-
sea suficientemente neutralizada por los tejidos.
Manifestaciones clínicas
Los corrosivos alcalinos pueden producir quemaduras de la orofaringe,
vía aérea superior, esófago y estómago (la ausencia de quemaduras
visibles orales no excluye la presencia de lesiones internas).
Usualmente los pacientes presentan sialorrea, odinofagia, disfagia,
estridor laríngeo, vómito y hematemesis. El aspecto de la mucosa oral es
inicialmente blanquecino, luego oscuro, edematoso y ulcerado. La
muerte puede sobrevenir por shock o broncoaspiración.
Toda quemadura por álcalis se considera grave y produce más secuelas
que la producida por ácidos, como estenosis esofágicas, fístulas
traqueoesofágicas, aortoesofágicas y mayor riesgo de carcinoma de
esófago.
Exámenes de laboratorio: A todos los pacientes expuestos a cáusticos debe
ordenarse pH y gases arteriales, hemograma completo, ionograma y pruebas
de coagulación. La radiografía de tórax y abdomen (de pie) es útil para detectar
signos de perforación esofágica o gástrica (neumomediastino,
neumoperitoneo). La endoscopia debe realizarse en las primeras 12 horas
post-ingesta (máximo 24 horas después) y está contraindicada desde el
segundo día hasta 2 semanas después.
Tratamiento:
1. ABCD con énfasis en la vía aérea (vigilar todo el tiempo signos de edema y
obstrucción)
2. Lavar las superficies comprometidas con abundante agua (piel, mucosas).
En caso de quemadura ocular mínimo durante 2 horas previa aplicación de
anestesia local.
3. No inducir vómito.
4. No realizar lavado gástrico, excepto en el caso de ingestas masivas de
ácido cuando el paciente se presenta en los primeros 30 minutos (pasando
la sonda con extremo cuidado).
5. El carbón activado no tiene utilidad y puede dificultar la endoscopia.
6. La neutralización con ácidos o bases está contraindicada.
7. La dilución con leche (120-240 mL) sólo debe hacerse en los primeros
segundos a minutos después de la ingesta en pacientes que no tienen dolor
faríngeo, torácico ni abdominal significativo, no han vomitado y están alerta.
8. En caso de edema de la vía aérea puede emplearse dexametasona 10 mg
IV en adultos (0.6 mg/kg en niños).
9. Una vez asegurada la vía aérea iniciar hidratación parenteral con
cristaloides (el tercer espacio generado por la quemadura por cáusticos
puede causar hipotensión).
10. Evaluación por cirugía si hay signos clínicos o radiológicos de perforación.
11. Ni los esteroides ni los antibióticos han demostrado utilidad para prevenir la
estenosis esofágica. En pacientes con lesiones endoscópicas severas
puede considerarse el uso de stents.
En caso de intoxicación por inhalación
1. Suministrar oxígeno humidificado hasta que mejore la sintomatología.
2. Si hay broncoespasmo se puede realizar nebulización con agonistas Beta-2
(salbutamol, 2.5 mg por dosis).
53. INTOXICACIÓN POR CIANURO
Dres. Isabel C. Escobar y Andrés F. Zuluaga
Descripción: cianuro es un término general que describe un grupo de químicos
donde el carbono y el nitrógeno se combinan para formar compuestos (CN−),
disponibles en forma gaseosa, líquida (cianuro de hidrógeno) o sólida, y puede
combinarse con sales (sodio, calcio o potasio), metales (cobalto, zinc, oro y
mercurio), hálidos (cloruro, fluoruro yoduro y bromuro) y ácidos orgánicos
(forma nitrilescomo). Son sustancias altamente reactivas y tóxicas, con
múltiples usos, incluyendo el procesamiento industrial del oro, laboratorios
químicos, manufactura de plásticos (acrilonitrilo y propionitrilo), pinturas,
pegamentos, solventes, esmaltes y removedores de uñas, papel de alta
resistencia, herbicidas, plaguicidas y fertilizantes (cianamida de hidrógeno).
También se usa como arma química o como sustancia homicida (sales de
cianuro), por su rápida acción letal. El medicamento vasodilatador nitropusiato
libera cianuro cuando se expone a la luz o a través del metabolismo. Además,
existen más de 2500 plantas que pueden contener cianuro (amigdalina y
algunos otros glicósidos cianogénigos), incluyendo las almendras, duraznos,
cerezas, castaña de las indias, yuca y casave. Otra fuente importante son los
incendios, debido a que la combustión de lana, seda, poliuretano o vinilo puede
liberar cianuro e inducir toxicidad fatal por vía inhalatoria.
Farmacocinética: la información de las propiedades cinéticas es escasa, y la
mayoría de la información proviene de modelos animales y algunos casos de
intoxicación humana. El cianuro presenta un olor característico descrito como
“almendras amargas” pero, por predisposición genética, 40% de la población
no puede sentir dicho olor. Presenta rápida absorción por cualquier vía, se
concentra en los glóbulos rojos, tiene una unión a proteínas de 60% y un
volumen de distribución de 0.5 L/kg, y es metabolizado en el hígado por la
enzima rodanasa (sulfurtransferasa) a un metabolito inactivo conocido como
tiocianato que presenta excreción renal. El tiempo de vida media para la
conversión de cianuro a tiocianato de una dosis no letal en humanos es de 20 a
60 minutos. El cianuro de hidrógeno también puede convertirse en un
compuesto no tóxico mediante su combinación con hidroxicobalamina (vitamina
B12a), produciendo cianocobalamina (vitamina B12).
Mecanismo de toxicidad: el cianuro es un químico asfixiante; inhibidor
enzimático no específico (ácido succínico deshidrogenasa, superóxido
dismutasa, anhidrasa carbónica, citocromo oxidasa, entre otras). La interacción
con la citocromo oxidasa es la más estudiada y de mayor importancia
toxicológica, ya que es esencial para la fosforilación oxidativa y la producción
de energía por la vía aerobia. La inhibición de esta enzima produce disfunción
mitocondrial, alterando la cadena de transporte de electrones y la producción
de energía (ATP), aumentando la producción de acido láctico por la activación
secundaria de la vía anaeróbica.
Dosis letal: la ingestión de 200 mg de cianuro de sodio o potasio o la
exposición al cianuro de hidrógeno gaseoso (HCN) aun a bajas
concentraciones (150-200 ppm) pueden ser fatales.
Manifestaciones clínicas: cuando es inhalado, el cianuro gaseoso produce
síntomas en segundos y la muerte en minutos; cuando es ingerido, los
síntomas aparecen en minutos y la muerte en horas. Algunos frutos, que
contienen amigdalina, también contienen emulsina, una enzima capaz de
hidrolizar la amigdalina para liberar cianuro de hidrógeno, asociándose con
inicio tardío de los síntomas de intoxicación. Inicialmente la intoxicación se
manifiesta por síntomas que reflejan hipoxia tisular, incluyendo náuseas, vómito,
cefalea, taquipnea, ansiedad, agitación, confusión, letargo, convulsiones,
coloración rojo cereza de la piel y del fondo de ojo (por aumento de la
saturación de hemoglobina en sangre venosa), y coma con midriasis hasta
llegar a paro cardio-respiratorio. En el sistema cardiovascular puede haber
inicialmente hipertensión y taquicardia que posteriormente evolucionan a
bradicardia e hipotensión, edema pulmonar cardiogénico y arritmias. En el
sistema respiratorio inicialmente hay presencia de disnea, taquipnea que
posteriormente evoluciona a depresión respiratoria. En caso de sobrevida el
paciente puede presentar secuelas neurológicas manifestadas por
bradiquinesia, parkinsonismo, disartria y compromiso neurocomportamental.
Diagnóstico: la sospecha clínica de la intoxicación se da en el contexto de un
paciente quien, sin antecedentes previos, presenta pérdida súbita de la
conciencia y colapso cardiovascular asociado a un aumento importante del
acido láctico, en presencia del olor característico. Los niveles de cianuro o
tiocianato no se miden en los laboratorios del país. Es útil la prueba rápida para
cianuro (ver capítulo de pruebas rápidas).
Se recomienda solicitar electrocardiograma, ionograma completo, creatinina,
BUN, AST, ALT, BT, BD, glicemia, gases arteriales y acido láctico.
Tratamiento:
1. Realizar el ABCD, con administración de oxígeno al 100%.
2. Colocar una perla de nitrito de amilo (ampollas de 1 mL) dentro del
dedo de un guante de látex, cubrir la nariz y boca con el orificio del
guante a manera de mascarilla, romper la perla sin soltarla (para evitar
la aspiración de la perla), y permitir que el paciente inhale el contenido
del guante durante aproximadamente 30 segundos. Este medicamento
produce una metahemoglobinemia del 5%, mientras que el nitrito de
sodio al 3% produce un 20 a 30%. La dosis de nitrito de sodio (frasco
de 50 mL) es de 300 mg por vía intravenosa (10 mL) infundido en 5
minutos (en niños: 0.15 a 0.33 mL/kg). Si el paciente está en paro
respiratorio, intubarlo, y preparar un guante como puente entre el ambú
y el tubo, así: colocar una perla en el dedo medio del guante, anudar el
orificio de éste, cortar los extremos distales de los dedos 1 (se conecta
al ambú) y 5 del guante (se conecta al tubo orotraqueal) y se insufla
durante treinta segundos con el ambú a fin de que el contenido gaseoso
de la perla sea inhalado. Todas estas medidas buscan producir
metahemoglobina para desplazar al cianuro de la citocromo oxidasa,
pero pueden estar asociadas con cefalea, empeoramiento de la
hipotensión y disminución de la capacidad de transporte de oxígeno.
Estas complicaciones pueden agravar el cuadro en pacientes
intoxicados simultáneamente con monóxido de carbono, por lo cual no
se recomiendan en pacientes provenientes de incendios.
3. Iniciar tiosulfato de sodio (hiposulfito de sodio) al 25% (frasco por 50
mL): administrar 12.5 g intravenosos a razón de 5 mL/min (en niños la
dosis es 400 mg/kg, es decir 1.6 mL/kg).
4. Si el paciente llega en la primera hora de la intoxicación por vía oral,
realizar lavado gástrico exhaustivo con solución salina (ver capítulo 1) y
descartar el contenido rápidamente por el riesgo de intoxicación
inhalatoria del personal de salud. Si se realizó lavado gástrico,
suministrar carbón activado y, consecuentemente, catártico (ver capítulo
1)
5. Si hay inestabilidad hemodinámica, iniciar soporte inotrópico con
dopamina o norepinefrina.
6. En caso de acidosis metabólica grave se debe iniciar infusión con
bicarbonato de sodio.
7. El antídoto más prometedor es la hidroxicobalamina (5 g para adultos y
70 mg/kg en niños), pero su uso sigue siendo experimental.
54. INTOXICACIÓN POR VOLATILES INHALABLES
Dres. José J. Aristizábal y Andrés F. Zuluaga
Descripción: son hidrocarburos halogenados (entre ellos el tricloroetano y el
tricloroetileno) que se comportan como sustancias volátiles de alta
liposolubilidad utilizados como diluyentes en pegantes (conocido
comercialmente como Sacol, Boxer, Cola, etc) y correctores (Liquid
Paper y otros), también en insecticidas, removedores y desengrasantes.
Estos productos pueden tener una composición y concentraciones variables,
son de bajo costo, amplia disponibilidad y altamente adictivos, por lo tanto
pueden ser usados fácilmente como drogas de abuso por la población en
general. Una de las forma de consumo consiste en introducir el producto en
una bolsa ajustando su orificio a la boca y la nariz del consumidor para aspirar
los vapores. También se inhala directamente del envase.
Vías de absorción: inhalatoria (la forma más común), oral, dérmica,
conjuntival.
Mecanismo de toxicidad: la alta liposolubilidad les permite alcanzar niveles
altos en SNC, teniendo una acción similar a los agentes anestésicos y por su
rápida absorción en pulmón, alcanzan niveles plasmáticos significativos
inmediatamente, además de que no sufren metabolismo de primer paso
hepático. El mecanismo de acción se desconoce, sin embargo se ha propuesto
que la narcosis de algunos hidrocarburos volátiles se explica por el aumento de
la transmisión GABA y alteración de los receptores NMDA, lo que genera una
permeabilidad aumentada al cloro y una hiperpolarización neuronal de manera
muy similar al etanol. Por la exposición crónica, produce degeneración
mielínica neuronal que puede llevar a bradipsiquia y alteraciones cognitivas.
Dosis letal: por vía oral es de 0.5 a 5 mL/kg para el tricloroetano y de 3 a 5
mL/kg para el tricloroetileno. Los niveles en aire considerados peligrosos son
de 700 ppm para el tricloroetano y de 1000 ppm para el tricloroetileno.
Manifestaciones clínicas: en una intoxicación aguda, los primeros síntomas
son los buscados por el consumidor, tales como excitación y euforia que
pueden acompañarse de alucinaciones auditivas y visuales, alteraciones de la
conducta e hiperactividad motora. Además hay cuadros de irritación conjuntival
y de vías respiratorias altas, náuseas, epífora y tos.
En dosis altas, el efecto más notorio es la depresión del sistema nervioso
central, asociado a confusión, visión borrosa, diplopía, cefalea, ataxia y
disartria. Si prosigue la exposición puede haber convulsiones, paro respiratorio
y muerte. Los daños renales y hepáticos se pueden ver entre 24 y 48 horas
después de la exposición. Pueden presentarse también arritmias por
irritabilidad miocárdica. De hecho, el tricloroetileno dejó de emplearse como
anestésico inhalado debido a sus efectos depresores cardíacos, caracterizados
por bradicardia excesiva e hipotensión.
Se debe recordar que por tratarse de un hidrocarburo, se pueden producir
fenómenos de neumonitis química (ver capítulo 55).
También se puede presentar intensa diarrea secundaria a la intoxicación con
hidrocarburos clorinados.
Las alteraciones por exposición crónica comprenden las lesiones
dermatológicas (eritema y erosiones periorales), neurológicas (disfunción
multifocal y progresiva del SNC principalmente cerebelosa, prefrontal, motora y
sensorial), digestivas (irritación gástrica, alteraciones de la función hepática),
además miopatías, acidosis metabólica y depresión de la médula ósea.
Existen numerosos reportes de muerte súbita asociada a la exposición
prolongada a hidrocarburos halogenados, secundaria a un fenómeno de
“sensibilización”. La fuerte asociación entre los abusadores de solventes y la
muerte súbita fue la génesis del término muerte súbita del inhalador (sudden
sniffing death). La fisiopatología de esta sensibilización miocárdica es
pobremente entendida. La hipótesis es que el miocardio responde más
fácilmente a los efectos sistémicos de las catecolaminas, por lo que un exceso
de estas causa irritabilidad del miocardio, con la consecuente disritmia. Una
hipótesis alternativa es que estos compuestos, especialmente en ambientes
cerrados, desplazan el oxígeno y favorecen la aparición de profundas hipoxias.
Diagnóstico y laboratorio: el diagnóstico se basa principalmente en la clínica
y en el olor característico del aliento del paciente. En nuestro medio no hay
disponibilidad de medición de los niveles séricos de estos compuestos. Son de
utilidad: ionograma, hemograma, función renal, transaminasas hepáticas y
electrocardiograma.
Tratamiento: es básicamente sintomático. No hay un antídoto específico para
tratar la intoxicación por estos agentes. Se debe tener en cuenta que estos
pacientes pueden tener co-ingestión de otras sustancias.
1. El rápido y agresivo manejo de la vía aérea es primordial. En casos de
ingestión de grandes cantidades, es necesaria la protección de la vía aérea
con intubación endotraqueal (ABCD).
2. Administrar oxígeno suplementario a necesidad. No inducir vómito.
3. Según la vía de contaminación, se debe retirar a la víctima de la fuente de
exposición.
4. Retirar las posibles fuentes inhalatorias que estén cerca del paciente
(frasco, ropas o piel impregnadas, etc).
5. Baño general o lavado ocular, si los sitios de contaminación fueron la piel o
los ojos respectivamente.
6. Corregir el disbalance hidroelectrolítico, potenciado por la diarrea intensa
que es usual en este tipo de intoxicaciones.
7. Manejo de convulsiones y sedación con benzodiazepinas o fenobarbital.
8. Para el manejo de las taquiarritmias ventriculares causadas por sensibilidad
miocárdica, puede seguirse el siguiente esquema de manejo:
9. Evitar el uso epinefrina y dopamina porque pueden llevar a arritmias
ventriculares refractarias o si se requieren, usar epinefrina a dosis bajas.
Observar al paciente como mínimo por 4 a 6 horas.
Taquicardia ventricular o fibrilación ventricular, en paciente con sospecha de intoxicación por hidrocarburos
Fibrilación ventricular
aplicar descargas eléctrica directa a 3 ó 5 J/kg.
Repetir 2 veces si no responde
Taquicardia ventricular
en pacientes sin pulso
De un golpe precordial inmediato o aplicar descarga electrica a 1-3 J/kg.
Si no responde, repetir a 3 ó 5 J/kg
Ver las guías ACLS (advanced cardiac life support)
Taquicardia ventricular
en pacientes con pulso
Esmolol 0.025 a 0.1 mg/kg/min IV o propranolol 0.5 a 3 mg IV
Descarte como etiología:
Hipoxemia
Hipokalemia, Hipocalcemia, Hipomagnesemia
Acidosis metabólica
Isquemia miocárdica
Realizar reanimación cardiopulmonar (si es necesario)
Corregir alteraciones hidroelectrolíticas
No usar procainamida ni bretilio
55. INTOXICACIÓN POR HIDROCARBUROS
Dres. Isabel C. Escobar, Ximena Trillos
Descripción: son productos ampliamente empleados como combustibles,
pinturas, removedores, líquido para encendedor, solventes, lubricantes,
pesticidas y pegamentos. Los hidrocarburos incluyen compuestos orgánicos
producidos por destilación del petróleo, así como también aquellos derivados
de otras fuentes como aceites vegetales, grasas animales, entre otros.
Usualmente se clasifican en alifáticos (estructura de carbono saturada, por
ejemplo, keroseno, gasolina y aceite diesel), aromáticos (contienen al menos
un anillo benceno, por ejemplo, benceno, tolueno y xileno), halogenados
(contienen átomos de cloro, bromo o fluor, por ejemplo, tetracloruro de carbono,
cloroformo y tricloroetano, ver capítulo 54), alcoholes y glicoles, cetonas y
éteres.
Vías de intoxicación: inhalatoria, oral, dérmica.
Mecanismo de toxicidad: generan alteración en la permeabilidad de las
membranas.
La aspiración de estos compuestos causa daño directo del pulmón,
favoreciendo el desarrollo de neumonitis química y disminución de la
producción del surfactante, lo que a su vez lleva a colapso alveolar con el
consecuente deterioro en la ventilación; esto ocurre con hidrocarburos de baja
viscosidad y mínima tensión superficial como kerosene y gasolina.
Los hidrocarburos alifáticos y los destilados simples del petróleo (por ejemplo,
kerosene), prácticamente no se absorben a través del tracto gastrointestinal, lo
cual reduce el riesgo de toxicidad sistémica después de la ingestión (a
diferencia de la ruta inhalada). Por el contrario, algunos aromáticos y los
halogenados causan toxicidad sistémica (convulsiones, arritmias cardíacas,
coma y muerte).
La inyección o el contacto con piel y mucosas, puede causar reacciones
irritativas e inflamatorias locales, o incluso necrosis de licuefacción.
La toxicidad sistémica de algunos de estos compuestos se explica también por:
sensibilización cardiaca a las catecolaminas, liberación de radicales libres
llevando a peroxidación lipídica (hidrocarburos halogenados y aromáticos)
El metabolismo a través del CYP450 genera radicales libres que explican la
necrosis hepática.
Dosis tóxica: variable, depende del agente y de la ruta implicada. Por ejemplo,
la aspiración pulmonar de unos cuantos mililitros puede producir neumonitis
químicas. La ingestión de 10 a 20 mL de compuestos como alcanfor o
tetracloruro de carbono puede causar toxicidad sistémica.
Manifestaciones clínicas:
SNC: letargo, obnubilación, ataxia, vértigo, cefalea, disartria, alucinaciones,
labilidad emocional, psicosis, convulsiones y coma (se presentan con algunos
inhalantes como sacol).
Respiratorias: las manifestaciones se pueden presentar desde los primeros 30
minutos del contacto con pico a las 48 horas y pueden durar hasta 7 días. Las
manifestaciones incluyen tos, cianosis, taquipnea, disnea, roncus y crépitos y
disminución del murmullo vesicular, se presenta neumonitis química, edema
pulmonar y neumotórax en casos graves.
Tracto Gastrointestinal: actúan como irritantes de mucosas por lo cual tras su
ingestión se presentan náuseas, vomito, odinofagia y epigastralgia. Algunos
compuestos como el tetracloruro de carbono son hepatotóxicos
manifestándose desde ictericia asociada a una elevación de transaminasas
hasta una falla hepática aguda.
Tras la inyección de estos compuestos se puede observar desde irritación local
con dolor local hasta celulitis, abscesos y necrosis. Se pueden observar
además arritmias cardiacas, parestesias, fiebre, insuficiencia renal aguda,
trastornos hidroelectrolíticos, rabdomiolisis, eritema, prurito, dermatitis, anemia
aplásica y leucemia mieloide aguda o mieloma múltiple (complicación con el
uso crónico).
Pruebas de laboratorio: hemograma y sedimentación, pH y gases,
ionograma, glicemia, rayos X de tórax, función hepática, función renal, CPK,
citoquímico de orina, electrocardiograma.
Tratamiento:
1. Estabilización de la vía aérea y el estado hemodinámico del paciente,
con líquidos endovenosos y si es necesario, intubación si presenta
alteración del estado de conciencia. En caso de manifestaciones
pulmonares se recomienda un periodo de observación mínimo de 24
horas.
2. Monitoreo de signos vitales.
3. Realizar lavado gástrico sólo en caso de intoxicación por alcanfor y
Tetracloruro de Carbono siempre y cuando el tiempo post-ingesta sea
menor a dos horas. No se debe realizar lavado gástrico en intoxicación
por los otros hidrocarburos, pues hay alto riesgo de broncoaspiración y
neumonitis química secundaria.
4. Administrar carbón activado 1 g /kg diluido al 25% sólo para alcanfor,
tetracloruro de carbono y trementina.
5. Evitar en lo posible el empleo de adrenalina y atropina y en caso de ser
indispensable su uso, iniciar con la dosis terapéutica más baja.
6. En las intoxicaciones por vía dérmica debe realizarse baño exhaustivo
con agua y jabón, enfatizando el aseo de los pliegues, pabellón auricular,
cuero cabelludo y región periumbilical.
7. Si se presenta edema agudo de pulmón se requiere presión positiva al
final de la espiración (PEEP).
8. Antibióticos sólo cuando se presente neumonía secundaria a
broncoaspiración.
9. En caso de convulsiones administrar Benzodiazepinas.
10. En la intoxicación por thinner se debe descartar intoxicación por alcohol
metílico concomitante, debido a que este último está presente en
concentraciones variables.
56. ARSÉNICO
Dres. Alexis Santamaría, Andrés F. Zuluaga
Descripción: Dadas sus características (inoloro, insaboro, incoloro,
hidrosoluble y letal) este compuesto ha tenido su papel protagónico a través de
la historia de la toxicología. No obstante su uso en productos del hogar se
encuentra descontinuado, aún es usado como herbicida, preservante de
madera (arseniato de cobre y cromo) y en la fabricación de semiconductores.
Adicionalmente, se emplea como medicamento para el tratamiento del cáncer
(trióxido de arsénico) y también se encuentra en tónicos y remedios populares
(sales inorgánicas), particularmente de origen asiático.
El arsénico es un metaloide, puede estar en compuestos orgánicos
(arsenobetaina y arsenoazúcares, que se encuentran en algunos animales
marinos) e inorgánicos en forma trivalente (arsenito) o pentavalente (arsenato).
La presentación metálica (inusual) tiene valencia 0. Existen formas gaseosas
como arsina (AsH3) y lewisite (agente de guerra biológico, dicloro-2-clorovinil-
arseina), las cuales se caracterizan por producir hemólisis intravascular y
necrosis de ojos, piel y vía aérea, respectivamente.
Farmacocinética: el arsénico sigue modelo cinético tricompartimental, con alta
capacidad de concentración en hígado, riñón, bazo, pulmones y tracto
gastrointestinal. Por lo anterior, su vida media varía en promedio así: 60% del
compuesto administrado es eliminado con una vida media de 2.1 días, 30%
sigue una vida media de 9.5 días y 4% tiene una vida media de 38.4 días. El
5% del compuesto se encuentra unido a proteínas, sobre todo a transferrina.
La forma trivalente muy lipofílica, asociándose con mayor toxicidad, sin
embargo presenta poca absorción desde tracto gastrointestinal. Por el
contrario, las formas metálica y pentavalente presentan una alta absorción por
esa vía, son sometidas a procesos de biometilacion en los tejidos produciendo
formas monometil y dimetil que aparte de ser menos tóxicas, son excretables
por orina; sin embargo, siempre existe la posibilidad de que puedan ser
metabolizadas in vivo a compuestos metilados trivalentes más tóxicos. Este
metal también se excreta, aunque en menor proporción, por bilis, heces, pelo,
piel, pulmones y sudor. En pelo y unas puede ser detectable hasta 4 semanas
post-administración.
Mecanismo de toxicidad: varía según la valencia, estado y solubilidad. En
general, las formas pentavalentes (As5+) son 2 a 10 veces menos tóxicas que
las formas trivalentes (As3+). En cualquier caso, la toxicidad parece
relacionarse con su capacidad para formar enlaces estables con los grupos
sulfihidrilos y su potencial de reemplazo del fósforo que induce inhibición de
diversos sistemas enzimáticos, incluyendo obviamente la fosforilación
oxidativa, redundando en severa toxicidad celular por agotamiento del recurso
energético. Otros mecanismos de toxicidad propuestos son alteración en la
expresión de genes, alteraciones en el ciclo celular y en la traducción de
señales y apoptosis.
Manifestaciones clínicas: La sintomatología se divide en fases de la siguiente
manera:
Fase 1. Minutos a horas.
Gastrointestinal: dolor abdominal súbito, náuseas, vómito, diarrea
acuosa (en “agua de arroz”).
Cardiovascular: hipotensión, taquicardia.
Aparece también acidosis metabólica y rabdomiólisis.
Fase 2. Primer día a 1 semana post-ingesta.
Cardiovascular: intervalo QTc prolongado, arritmias cardiacas,
cardiopatía congestiva, edema pulmonar no cardiogénico.
Neurológico: encefalopatía.
Renal: proteinuria en bajo grado.
Hepático: elevación de transaminasas.
Dermatológico: descamación máculo-papular, edema periorbitario.
Fase 3. Primera semana a 4 semanas post-ingesta.
Hematológico: anemia, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia,
punteado basófilo en eritrocitos, coagulación intravascular diseminada.
Neurológico: neuropatía periférica sensoriomotora (puede ser
confundido con síndrome de Guillain-Barré, pero la neuropatía producida
por arsénico no hace compromiso de pares craneales, ni músculos
respiratorios).
Dermatológico: líneas de Mees, lesiones herpéticas.
Diagnóstico: se requiere alto nivel de sospecha para el diagnóstico de este
tipo de intoxicación, y siempre se deben correlacionar los hallazgos al examen
físico con pruebas de laboratorio. El nivel normal de arsénico en orina de 24
horas es ≤50 g/L, o en muestra espontánea de orina ≤30 g/L. Las muestras
espontáneas usualmente son suficientes para el diagnóstico debido a que los
pacientes intoxicados tienen niveles que exceden cientos de veces esos
valores normales. Debe recordarse que la comida de mar puede elevar
levemente (y falsamente) esos niveles. No se recomienda medición de niveles
séricos por su alta variabilidad, aunque en todo caso deben ser normalmente
≤5 g/L.
Otros estudios de laboratorio de utilidad incluyen hemograma, electrolitos,
glucometría, BUN y creatinina, enzimas hepáticas, electrocardiograma (con
especial atención al intervalo QT) y rayos X abdominales y de tórax.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Emplee medidas generales de descontaminación para evitar la
absorción de este tóxico.
3. La quelación permite que el metal sea incluido en un anillo heterocíclico,
que es a su vez hidrosoluble, estable y excretable por via renal.
DMPS. Se da en dosis de 3 a 5 mg/kg cada 4 horas intramuscular.
BAL (Dimercaprol). Se administra en dosis de 3 a 5 mg/kg cada 4 a 6
horas intramuscular, es la segunda opción.
Se recomienda la administración de quelantes intramusculares hasta
que el paciente se encuentre estable y los síntomas gastrointestinales
hayan remitido. Una vez haya sucedido esto se debe cambiar a
quelantes de uso oral con DMSA (succimer) 7.5 mg/kg cada 6 horas o
10 mg cada 8 horas. Se debe administrar este esquema hasta que los
niveles de arsénico en orina de 24 horas sean significativamente
menores que la concentración con la cual aparecieron los síntomas.
4. Se debe ser cauteloso en la corrección del disbalance hidroelectrolítico
para evitar empeoramiento del cuadro clínico y siempre optimizar el
gasto urinario (>1 mL/kg/hora).
5. No está indicado el carbón activado y la diálisis no está recomendada a
no ser que el paciente ya estuviera previamente en dicho tratamiento.
6. El uso de antipsicóticos, fenotiazinas y anti arrítmicos del grupo IA, está
contraindicado dada su capacidad para prolongar el intervalo QTc.
57. INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO (CO)
Dres. Alejandra Restrepo y Sergio Parra
Descripción: es un gas que se produce principalmente como resultado del
proceso de combustión incompleta de compuestos como gasolina, carbón,
butano, propano o petróleo. Carece de propiedades irritantes; además, es
incoloro, insaboro e inodoro, lo que facilita la exposición inadvertida, de tal
manera que las intoxicaciones pueden ser accidentales o deliberadas. Los
principales generadores de dicho gas son: vehículos motorizados, incendios,
quema de madera, incineradores de basura, las plantas eléctricas a base de
combustibles y el tabaquismo (2 paquetes de cigarrillo/día, producen en
promedio 5.9% de carboxihemoglobina). Los espacios cerrados favorecen la
acumulación del monóxido de carbono y las altas concentraciones pueden ser
letales para el ser humano. Por otro lado, la absorción de cloruro de metileno
desde la piel, el tracto gastrointestinal o los pulmones genera CO luego del
metabolismo hepático y puede desencadenar toxicidad. Luego de las
intoxicaciones sintomáticas agudas pueden presentarse secuelas neurológicas
hasta en el 50% de los pacientes.
Farmacocinética: el CO se absorbe excelentemente luego de la inhalación y
se transporta por la sangre unido a la hemoglobina, formando un compuesto
denominado carboxihemoglobina. Usualmente se encuentra confinado al
espacio intravascular, pero también puede distribuirse y depositarse en el tejido
muscular (representando hasta un 15% de la cantidad total presente en el
organismo). Por otro lado, el CO disuelto puede distribuirse hacia cualquier
tejido y llegar al sistema nervioso central. No se metaboliza y la principal ruta
de eliminación es a través del aire expirado, pero la velocidad depende de la
concentración de oxígeno a la que esté expuesto el paciente. Se ha calculado,
cuando se respiran concentraciones ambientales de oxigeno, que la vida media
de eliminación del CO está entre 250 a 320 minutos. Dicha vida media se
puede reducir, cuando se respira oxígeno al 100%, a valores entre 70 a 130
minutos en condiciones normobáricas o a 22 minutos en condiciones
hiperbáricas (2.4 atmósferas). Para aquellos pacientes intoxicados, debido a la
exposición a cloruro de metileno, la vida media aparente del CO puede ser
hasta de 13 horas. Esto se debe a la producción persistente del CO por el
metabolismo del cloruro de metileno.
Dosis tóxicas: el riesgo depende tanto el nivel como la duración de la
exposición. El nivel considerado como peligroso para la salud o para la vida es
de 1200 ppm (0.12%) en el aire inspirado. Se ha calculado, cuando la
concentración ambiental del CO es 0.1%, que se requieren varias horas para
lograr una saturación de la hemoglobina del 50%. Sin embargo, se puede
producir una formación rápida de carboxihemoglobina cuando una persona se
expone a altos niveles de CO por un periodo corto.
No hay una correlación directa entre los niveles de carboxihemoglobina con la
severidad de los síntomas, pero se considera que niveles superiores a 25% son
suficientes para producir síntomas y todos aquellos superiores a 40 % son
generalmente correspondientes a una intoxicación.
Mecanismos de toxicidad: el CO se une a: la hemoglobina (con una afinidad
200 a 250 veces mayor que la del oxígeno), las citocromo oxidasas de la
cadena transportadora de electrones (citocromo a y citocromo a3) y la
mioglobina. Como consecuencia de la interacción con dichos blancos
moleculares se presenta disminución de: la concentración de oxihemoglobina,
la capacidad de transportar oxígeno en la sangre, la capacidad de entrega de
oxígeno a los tejidos y la capacidad de los tejidos de utilizar el oxigeno. Se
produce hipoxia e isquemia tisular, se altera el funcionamiento celular (en
especial la contractilidad miocárdica y el tono vascular) y puede aparecer un
daño irreversible en ciertas áreas del sistema nervioso central.
Adicionalmente, se considera que la peroxidación de lípidos, los procesos
inflamatorios, la liberación excesiva de neurotransmisores excitatorios y los
fenómenos de apoptosis posterior a la anoxia tisular pueden contribuir al daño
en el sistema nervioso.
Manifestaciones clínicas: la intoxicación por CO afecta principalmente a
órganos como el encéfalo y el corazón y puede ser clasificada como leve,
moderada o grave (ver tabla). La mayoría de los pacientes manifiestan
tempranamente cefalea (de tipo continuo y localizada en la región frontal),
mareo, nauseas y vómito, seguidos de una alteración progresiva en el estado
de conciencia. Existe una mayor susceptibilidad entre neonatos, personas con
enfermedad cardiaca crónica, anemia o problemas respiratorios. En los niños
las manifestaciones pueden ser atípicas con presentación de una convulsión
aislada o un episodio de vómito. La exposición a CO durante el embarazo
puede producir malformaciones congénitas, alteraciones del desarrollo
neurológico y muerte fetal.
Tabla. Clasificación de la gravedad de exposición al CO según las
manifestaciones clínicas
GRAVEDAD SINTOMAS SIGNOS
LEVE Cefalea
Mareo
Náuseas
Vómito
Alcalosis respiratoria
MODERADO Dificultad para concentrarse
Visión borrosa
Disnea
Dolor torácico
Debilidad
Déficit cognitivo
Taquicardia
Taquipnea
Mionecrosis
Ataxia
GRAVE Desorientación
Dolor torácico
Palpitaciones
Síncope
Convulsiones
Coma
Arritmias ventriculares
Hipotensión
Isquemia miocárdica
Infarto agudo del miocardio
Coloración rojo-ceraza de la piel
Flictenas
La acidosis metabólica es un indicador de intoxicación grave y las altas
concentraciones de hidrogeniones son sugestivas de una mala recuperación. El
edema agudo de pulmón de tipo cardiogénico puede aparecer como una
complicación. La mortalidad, luego de un incidente agudo, se relaciona en
muchos casos con la aparición de arritmias ventriculares.
Luego de la recuperación de una intoxicación grave, pueden quedar (o incluso
aparecer días a semanas más tarde) secuelas neuropsicológicas debidas a las
lesiones hipóxico-isquémicas como: estado neurovegetativo, hemiplejía,
neuropatía periférica, apraxia, agnosia, parkinsonismo, corea, coreo-atetosis,
ceguera cortical, mutismo, demencia, amnesia, pérdida del control de
esfínteres, psicosis, trastornos de la personalidad y del estado de ánimo.
Dichas secuelas son más frecuentes en pacientes mayores a 30 años y que
tuvieron perdida de la conciencia durante la fase aguda.
Diagnóstico: el paciente puede consultar al servicio de urgencias con historia
clara de exposición, en caso contrario, se requiere un alto grado de sospecha
clínica y debe hacerse diagnóstico diferencial con síndromes virales,
intoxicación alimentaria, gastroenteritis y accidente cerebrovascular, entre
otros. Existen unos signos que son altamente sugestivos de la intoxicación por
CO, pero sólo aparecen en algunos casos de exposición grave: la coloración
rojo-cereza de la piel, la coloración rojo brillante de la sangre venosa y la
formación de flictenas. La prueba diagnóstica más útil es la medición de los
niveles de carboxihemoglobina (puede ser en sangre arterial o venosa), pero se
debe tener en cuenta que los valores pueden aparecer normales en pacientes
que han recibido oxigeno previo a la toma de muestra. También se
recomiendan otros exámenes como: ionograma, glicemia, BUN, creatinina,
prueba de embarazo, electrocardiograma de 12 derivaciones, lactato en
sangre, pH y gases arteriales. Es importante tener en cuenta que la saturación
arterial de oxígeno (medida a través de la presión parcial de dicho gas) y la
oximetría de pulso carecen de la capacidad para discriminar las alteraciones
propias de esta intoxicación y no dan cuenta del estado real del paciente. Es
muy frecuente la intoxicación simultánea por cianuro en pacientes expuestos a
gases producidos durante un incendio, por lo tanto también se debe solicitar
cianuro y metahemoglobina. En caso de complicaciones o dificultades en el
diagnóstico puede ser necesario evaluar: concentraciones de creatina
fosfoquinasa y troponinas o realizar tomografía axial computarizada o
resonancia magnética.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Retirar a la víctima rápidamente del sitio de exposición.
3. Mantener la vía aérea permeable y dar ventilación asistida si es necesario.
En caso de inhalación de humo, considerar la necesidad de intubación
orotraqueal.
4. Administrar oxígeno a la mayor concentración posible (100%), utilizando
máscara de no reinhalación o intubación orotraqueal. Este manejo se debe
instaurar hasta obtener la resolución de las manifestaciones y niveles de
caboxihemoglobina menores del 5%.
5. Manejo de convulsiones con benzodiazepinas (diazepam 5 a 10 mg
intravenosos cada 10 a 15 minutos hasta un máximo de 30 mg).
6. En caso de hipotensión deben suministrarse líquidos endovenosos (30
mL/kg en bolo intravenoso) y puede llegar a requerirse soporte con infusión
intravenosa de dopamina 5-15 g/kg/min.
7. Evaluación electrocardiográfica continua para vigilar la presencia o
aparición de isquemia o arritmias.
8. Considerar la administración de oxígeno hiperbárico en casos severos
cuando se presenta síncope, convulsiones, isquemia miocárdica, arritmias
ventriculares, o en los que se cumpla alguno de los siguientes criterios:
pérdida de conciencia, carboxihemoglobina superior al 25%, edad mayor a
50 años, acidosis metabólica (con un exceso de base mayor a 2 mEq/L),
disfunción cerebelar, si luego de 4 horas de la administración de oxigeno
monobásico persisten síntomas como cefalea, ataxia o confusión.
9. Valoración por psiquiatría en caso de intento suicida.
10. El paciente debe ser evaluado al menos 2 semanas después del alta para
descartar la presencia de secuelas neurológicas.
58. INTOXICACIONES POR MERCURIO
Dres. Joaquín E. López, Carlos F. Molina, Sergio Parra
Descripción: es el único metal líquido a temperatura ambiente, en la
naturaleza se encuentra en estado de sulfuro mercúrico (cinabrio). Hay tres
estados de oxidación del mercurio: elemental o metálico (Hg°), mercúrico
(Hg22+) y mercurioso (Hg2+). Los dos últimos estados pueden generar
compuestos inorgánicos y orgánicos. El mercurio es un compuesto
primariamente neurotóxico, pero en el individuo expuesto las manifestaciones
clínicas de la intoxicación dependen de: la forma química, la cantidad y el
tiempo y la vía de ingreso al organismo.
La forma metálica es utilizada en la fabricación de termómetros, amalgamas
dentales, calibración de instrumentos, cerámica, aparatos eléctricos, luces
fluorescentes, extracción de oro y plata, entre otros.
Las formas mercúricas y mercuriosas son sales compuestas, típicamente
sólidos usados en procesos industriales; entre ellos se encuentran:
Compuestos mercúricos: cloruro, acetato, arsenato, bromato, yoduro, nitrato,
óxido y sulfuro, entre otros.
Compuestos mercuriosos: acetato, cloruro (calomel), yoduro, nitrato, óxido y
sulfato.
Las formas orgánicas incluyen compuestos alquiles de cadena corta (metil, etil,
dimetil, etc.) y de cadena larga, ariles (fenil) y compuestos alcoxialquil
mercuriales. Dichas formas se utilizan como antisépticos (Mertiolate® y
Mercuriocromo ®), fungicidas, herbicidas, germicidas, etc.
El metil mercurio es susceptible a ser captado por los peces y de esta manera
ingresar a la cadena alimenticia y ser fuente de intoxicación para el hombre.
Farmacocinética: el mercurio metálico líquido es pobremente absorbido del
tracto gastrointestinal y por consiguiente poco tóxico cuando es ingerido. Sin
embargo, debido a su capacidad de emitir vapores a cualquier temperatura y su
alta volatilidad favorece su inhalación, absorbiéndose rápidamente hasta el
80% de la cantidad que llega a la vía aérea.
Las formas inorgánicas tienen se absorben aproximadamente en un 10%
desde el tracto gastrointestinal y posiblemente pueden absorberse desde la vía
aérea.
El mercurio, en cualquiera de sus formas tiene buena distribución tisular y es
capaz de llegar al sistema nervioso central, pero la forma metálica y las
orgánicas tienen una capacidad excepcionalmente rápida de llegar al último
tejido por su alta liposolubilidad.
La forma elemental y las inorgánicas se excretan a través de la materia fecal y
la orina. La vida media calculada desde la eliminación urinaria es
aproximadamente 40 días.
Las formas orgánicas tienen buena absorción a través del tracto
gastrointestinal (90% para el metilmercurio y más del 50% para compuestos aril
y alquiles de cadena larga), la piel y la vía aérea. Los derivados alquil
mercuricos se acumulan en el sistema nervioso central (hipocampo, cisura
calcarina y sustancia gris del cerebelo), riñón e hígado; también es capaz de
cruzar la placenta y se puede excretarse en la leche materna. El metil mercurio
sufre excreción biliar con recirculación enterohepática, el 90% de la excreción
se da a través de la materia fecal. La vida media calculada es de
aproximadamente 50 días.
Dosis tóxicas: Se ha reportado neumonitis química posterior a exposiciones
mayores a 1 mg/m3 de mercurio metálico, mientras que las concentraciones de
10 mg/m3 o superiores son peligrosas de manera inmediata para la salud o la
vida.
La dosis potencialmente letal de cloruro de mercurio por vía oral está entre 1 a
4 g; las sales mercúricas son más tóxicas que las sales mercuriosas.
La ingestión aguda de 10 a 60 mg/kg de metil mercurio puede ser letal.
Mientras que la ingestión crónica de 10 g/kg/día pueden producir alteraciones
neurológicas y reproductivas.
Mecanismos de toxicidad: El mercurio se une principalmente de manera
covalentemente a los grupos sulfidrilo, pero también reacciona ávidamente con
grupos fosforil, caboxilo y amida. De esta manera produce inhibición enzimática,
alteración del funcionamiento de transportadores, bombas, canales iónicos,
proteínas estructurales, generación de radicales libres y daño de membranas
celulares. A través de tales mecanismos produce compromiso de múltiples
órganos y sistemas con características e intensidad variables. El mercurio
metálico se comporta como un irritante pulmonar, mientras que las sales
inorgánicas tienen el mismo efecto sobre la piel, ojos y el tracto gastrointestinal;
además, son nefrotóxicas. Todo ello se ha atribuido a una acción oxidativa
directa.
Manifestaciones clínicas: La inhalación de altas concentraciones de mercurio
metálico puede causar neumonitis química severa y edema pulmonar no
cardiogénico. Crónicamente produce gingivo-estomatitis, acrodinia, fatiga,
insomnio, anorexia, depresión, pérdida de la memoria y temblor progresivo que
inicia con movimientos coreiformes de los labios. Aunque el mercurio metálico
tiene pobre absorción gastrointestinal puede ser causa de enfermedad
inflamatoria intestinal u obstrucción intestinal.
La inhalación de sales inorgánicas produce dificultad respiratoria aguda,
mientras que la ingestión causa gastroenteritis hemorrágica, dolor abdominal,
necrosis intestinal, colapso cardiovascular y muerte. Aquellos que sobreviven la
fase aguda usualmente desarrollan daño renal tubular con falla renal oligúrica
aguda. La exposición crónica puede producir temblor y cambios
neuropsicológicos.
El mercurio orgánico puede producir parestesias, ataxia, disartria, alteraciones
visuales (reducción progresiva del campo visual), disminución de la agudeza
auditiva, náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, falla hepática y renal. Tales
manifestaciones usualmente tardan semanas a meses en aparecer. El metil
mercurio es un potente teratógeno y la exposición perinatal causa retardo
mental y parálisis cerebral.
Diagnóstico: Las manifestaciones clínicas en conjunto con la historia de
exposición y los niveles elevados de mercurio en orina o sangre son de crucial
importancia. Las mediciones de concentraciones de mercurio en orina de 24
horas son apropiadas cuando la exposición ha sido de mediano o largo plazo,
mientras que la valoración en sangre es útil cuando se presenta una exposición
aguda. Otros exámenes recomendados son: monograma, BUN, creatinina,
citoquímico de orina y transaminasas hepáticas. En caso de neumonitis
también solicitar pH y gases arteriales y rayos X de tórax. En caso de ingestión
de mercurio metálico, rayos X de abdomen. En algunos casos la tomografía
axial computarizada de cráneo y la punción lumbar pueden ser necesarias para
diferenciar de otros problemas médicos.
Adicionalmente, es recomendable que si se inicia quelación con penicilamina
se haga evaluación de parámetros hematológicos, renales y hepáticos al inicio
y final del tratamiento.
TRATAMIENTO:
1. Retirar de la fuente de exposición.
2. Realizar el ABCD.
3. Luego de la ingestión de mercurio metálico no se necesitan medidas de
descontaminación del tracto gastrointestinal si la cantidad ingerida fue baja,
en caso de ingestión de grandes dosis, con evidencia radiológica de
retención o elevación de los niveles sanguíneos o urinarios de mercurio,
puede ser necesaria la administración de cartártico o irrigación intestinal
total (ver recomendaciones en el capítulo 1).
4. La ingestión aguda de formas orgánicas, mercúricas o mercuriosas amerita
el lavado gástrico y la administración de carbón activado (según
recomendaciones del capítulo 1), pero sólo si no han transcurrido más de
dos horas post-ingestión.
5. En caso de ingestión de sales inorgánicas deben suministrarse líquidos
endovenosos (30 mL/kg en bolo intravenoso).
6. En caso de ingestión de compuestos orgánicos en mujeres que están
amamantando se debe suspender la lactancia, aunque se recomienda
continuar extrayendo la leche para descartarla (puede favorecer la
excreción).
7. El antídoto que se acepta mundialmente para el tratamiento de las
intoxicaciones por mercurio es el unitiol (2,3-dimercapto-1-propanosulfonato
o DMPS; dosis 30 mg/kg/día); no obstante, dicha sustancia no se encuentra
disponible en Colombia. Por lo tanto, la penicilamina ha sido el antídoto
tradicionalmente utilizado en nuestro medio. Se debe administrar lejos de
las comidas (1 hora antes o 2 horas después) 250 mg cada 8 horas (niños:
25 mg/kg/día, dividido en 3 dosis) por 10 días y realizar nueva medición de
mercurio para establecer si requiere otro ciclo de quelación.
8. Valoración por psiquiatría en caso de intento suicida.
59. INTOXICACION POR PLOMO
Dres. Alejandra Restrepo y Andrés F. Zuluaga
Descripción: el plomo (Pb) es un metal pesado que funde con facilidad a
temperatura elevada. Se estima que 40% del Pb disponible se utiliza en forma
metálica, 25 % en aleaciones y 35 % en compuestos químicos. Dentro de las
principales fuentes se encuentran: balas, soldaduras y pinturas plomadas, para
la decoración de vitrales y baterías.
Farmacocinética: las principales rutas para el ingreso de plomo al organismo
son la respiratoria y la digestiva. En aquellas personas que han sido víctimas
de heridas por proyectil de arma de fuego, las balas alojadas cerca de los
espacios articulares y las serosas son una fuente constante de plomo. El
volumen de distribución (Vd) inicial a la sangre es de 0.1 a 0.2 L/kg (99% del
Pb se une a los eritrocitos), con la posterior redistribución a otros
compartimientos como el SNC, la placenta y el hueso, alcanzando un Vd final
de 7 L/kg. Los compuestos inorgánicos no se metabolizan, mientras que los
orgánicos sufren reacciones de desalquilación a nivel hepático, sin tener
metabolitos activos. El Pb en el organismo se acumula en tres compartimentos:
sangre (2% del contenido total en el organismo, con una vida media de 5-8
semanas), tejidos blandos (8% del contenido total, vida media de 6-8 semanas)
y hueso (representa el 90% del contenido total con una vida media de años a
décadas). El 70 % se excreta por orina y el restante por heces, cabello, uñas y
sudor. La terapia quelante aumenta hasta 50 veces la excreción de Pb.
Mecanismo de toxicidad: el Pb altera diferentes enzimas (delta-
aminolevulínico deshidratasa, ferroquelatasa y coproporfilinógeno
descarboxilasa) y macromoléculas uniéndose a grupos sulfhidrilo, fosfatos,
carboxilos y también a través de su interacción con cationes como calcio,
hierro y zinc. Todo esto produce alteraciones en la membrana celular y
mitocondrial, el metabolismo de nucleótidos, la síntesis y función del grupo
heme y de diversos neurotransmisores. Los principales sistemas afectados son
el SNC, renal, hematopoyético, reproductivo, gastrointestinal y cardiovascular.
Manifestaciones clínicas: las manifestaciones clínicas dependen de la
plumbemia (g/dL) y del tipo de exposición, aguda o crónica. Los niños son
más susceptibles, con concentraciones menores presentan sintomatología,
siendo el SNC el principal órgano blanco.
Intoxicación aguda: epigastralgia, dolor abdominal tipo cólico, vómito, diarrea,
hematemesis y hepatitis tóxica aguda, anemia hemolítica, insuficiencia renal
aguda, encefalopatía, convulsiones, coma que pueden conllevar a la muerte
luego de 2 a 3 días de la intoxicación.
Intoxicación crónica: dolor abdominal intenso (cólico saturnino), nausea y
constipación, fatiga, artralgias, mialgias, irritabilidad, insomnio, anorexia,
pérdida de peso, disminución de la libido e hipertensión, anemia normocítica o
microcítica y punteado basófilo, lesión tubular reversible, fibrosis intersticial
crónica, disminución y alteración de los espermatozoides, disfunción eréctil,
partos pretérmino, bajo peso al nacer o alteración del desarrollo neurológico del
feto alteración de la atención y memoria, agudeza visual, coordinación, estado
de ánimo, cefalea, temblor y encefalopatía (considerada como urgencia vital y
caracterizada por la presencia de delirium agitado o letargia, ataxia,
convulsiones y coma), debilidad muscular, polineuropatía ( mano caída).
Diagnóstico: se debe sospechar intoxicación por Pb, en el paciente que tenga
antecedente ocupacional y que presente síntomas (cólico saturnino, anemia,
cambios neuropsiquiátricos y polineuropatía).
La plumbemia es el indicador más confiable de exposición reciente en la
práctica clínica se toma una muestra de sangre venosa en recipientes libres de
plomo, utilizando heparina o EDTA como anticoagulante, la muestra debe
mantenerse entre 2 ºC y 8 ºC.
En personas no expuestas ocupacionalmente los niveles de plomo en sangre
no exceden los 5 g/dL,
PLUMBEMIA (g/dL) MANIFESTACIONES CLÍNICAS
<15 HTA. Alteraciones en la reproducción y en el feto.
Mialgias y artralgias.
16 a 30 Alteraciones renales y en la síntesis de GR
31 a 40 Anemia. Daño neurológico. Dolor abdominal.
Constipación. Irritabilidad y fatiga. Alteraciones de
memoria, sueño y concentración.
41 a 60 Coloración azul en las encías (ribete de Burton).
Mano caída.
>80 Alucinaciones, encefalopatía, coma y muerte
Zinc Protoporfirina (ZPP) sólo se eleva luego de seis semanas del inicio de la
exposición, por lo que se considera como un marcador de intoxicación crónica
(en presencia de plumbemias >30 g/dL). En el departamento de Antioquia aún
no contamos con un laboratorio que realice la determinación de los niveles de
ZPP, las muestras son enviadas a Bogotá.
Plumburia en la población general debe ser menor de 10 g / día.
Excreción de plomo en uñas y cabello: útil en intoxicaciones crónicas.
Dosis tóxica: Inhalación: el límite de exposición permitido para Pb inorgánico
es de 50 g/ m3 en un período de 8 horas laborales. El nivel considerado
peligroso para la salud o la vida es de 100 mg/m3. El riesgo de intoxicación
crónica se considera a partir de 0.5 mg/día.
Ingestión: factores como la deficiencia de hierro y una dieta baja en calcio
aumentan la absorción, mientras que la coingesta con alimentos la disminuye.
La intoxicación aguda, puede presentarse luego de la ingestión de grandes
cantidades de compuestos solubles o de la retención gastrointestinal de objetos
a base de Pb.
Tratamiento:
1. Retirar al paciente de la exposición es la medida más importante para evitar
el deterioro clínico.
2. Realizar ABCD.
3. Manejar convulsiones e hidratar cuando sea necesario.
4. La encefalopatía es una urgencia vital, se debe iniciar BAL (British anti-
Lewisite, dimercaprol) 50 a 75 mg/m2 intramuscular (I.M) cada 4 horas por
3 días. A las cuatro horas se inicia etilendiaminotetracetato (EDTA) disódico
cálcico 1000- 1500 mg/m2/día en adultos (30 mg/kg, en niños) cada 8 horas,
por vía intravenosa (ó I.M.), durante 5 días. La repetición del tratamiento
puede considerarse dependiendo de los síntomas y los niveles sanguíneos.
5. En ausencia de encefalopatía se puede seguir el siguiente esquema de
manejo:
6. Como alternativa en nuestro medio en ausencia de EDTA, puede usarse
ácido dimercaptosuccínico (DMSA) y en ausencia de ambos puede
suministrarse penicilamina 20 a 30 mg/kg/día cada 8 horas, por vía oral.
Para minimizar los efectos secundarios se inicia con el 25 % de la dosis,
incrementando gradualmente hasta obtener la dosis plena en tres semanas,
la duración del tratamiento depende de los niveles sanguíneos de plomo y
la sintomatología.
Sospecha clínica y antecedente de exposición a Pb
Adulto
Asintómatico
Plumbemia >80 µg/dL
DMSA (succimer) 10 mg/kg cada 8h VO por
5 días. Luego 2 semanas más con la misma dosis, pero
cada 12 h
Sintomático sin encefalopatía
EDTA calcico disódico 1000
mg/m2/día cada 8 h, I.M., durante 5 días
Niño
Asintomático
Plumbemia >45 µg/dL
DMSA 10 mg/kg cada 8h VO por 5 días. Luego 2 semanas más con la misma
dosis, pero cada 12 h
Sintomático
EDTA 20 mg/kg cada 8 h, I.M. durante
5 días
7. Se deben obtener niveles de plomo (plumbemia) durante el tratamiento.
Tomar una primera muestra de sangre previo al inicio de la terapia y repetir
el procedimiento el día 2, 7 y 21 luego de iniciada la terapia quelante con el
fin de confirmar si los niveles de plomo están disminuyendo.
8. Medidas de descontaminación: si en la radiografía de abdomen se
visualizan fragmentos de plomo está indicada la irrigación del tracto
gastrointestinal con polietilenglicol (ver capítulo 1). En el caso de
compuestos a base de plomo que puedan ser retenidos en el tracto
gastrointestinal, debe hacerse remoción endoscópica o quirúrgica.
9. Las balas o balines presentes en las serosas, el espacio sinovial,
pseudoquistes paravertebrales o espacio subcapsular, deben ser removidos
quirúrgicamente por el riesgo de producir toxicidad sistémica.
60. INTOXICACIÓN POR TALIO
Dres. Joaquín López, Carlos F. Molina y Andrés F. Zuluaga
Descripción: el sulfato de talio es un polvo incoloro, insaboro e inoloro, usado
en procesos industriales, juegos pirotécnicos, radiología y medicina
homeopática. Aunque actualmente su uso está prohibido debido a su elevada
toxicidad, todavía se consigue ilegalmente como “matasiete” o “exterminio”.
Farmacocinética: fácilmente absorbible por inhalación, tracto gastrointestinal y
piel intacta. Tiene amplia distribución por el organismo (Vd= 3.6 L/kg), no se
metaboliza y es excretado por vía fecal, con significativa circulación
enterohepática que explica su prolongado tiempo de vida media (2 a 4 días).
Mecanismo de toxicidad: es citotóxico directo, debido a que las membranas
celulares no diferencian entre talio y potasio por la extrema similitud entre sus
radios iónicos (1:47 vs 1.33 Angstroms, respectivamente). Por lo anterior, el
talio se acumula en tejidos con alta concentración de potasio, como el sistema
nervioso, músculo e hígado. Entre la constelación de efectos nocivos
atribuibles al talio se puede describir:
Desacopla la fosforilación oxidativa e inhibe el ciclo de Krebs
Se une a la riboflavina y sus cofactores, inhibe el FAD (altera el
metabolismo del piruvato).
Altera la síntesis proteica y aumenta el calcio intracelular.
Fases clínicas de la intoxicación por talio: en las primeras 24 horas
postexposición, los pacientes presentan síntomas gastrointestinales como
náuseas, vómito, diarrea, constipación, deposiciones de color negro y dolor
abdominal. Entre las 24 y 48 horas siguientes, aparecen debilidad muscular y
parestesias exquisitamente dolorosas en manos y pies, que posteriormente se
van acompañando de taquicardia, hipertensión, depresión miocárdica y
arritmias cardíacas, íleo paralítico y duodenitis. Después de 10 días y hasta 1
mes después de la exposición, se observa alopecia (“signo popular”
diagnóstico), dermatitis perioral, estomatitis periplantar hiperqueratósica y
xerosis difusa, trastornos de personalidad y alteraciones endocrinas. La neuritis
óptica y las líneas blancas en las uñas secundario a distrofia (líneas de Mees)
pueden observarse tardíamente en la evolución del paciente. Las secuelas
neurológicas (por ejemplo, pérdida de memoria, neuropatía sensitivo-motora
dolorosa, psicosis y demencia) son secuelas comunes.
Diagnóstico: se realiza con la historia de exposición y la presencia de signos y
síntomas sugestivos, y se corrobora mediante medición en orina de 24 horas
de niveles de talio (deben ser >10 g/L) o mediante una prueba cualitativa en
orina que resulte positiva.
Además de los niveles cuantitativos en orina (disponible en el Laboratorio de
Farmacología y Toxicología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia),
también se recomienda solicitar electrolitos, transaminasas, bilirrubinas y
lipasa. El talio es radioopaco y, en ingestiones agudas, se puede visualizar en
las radiografías simples de abdomen.
Dosis tóxica: La dosis letal (DL50) en humanos es 8 a 12 mg/kg.
Tratamiento:
1. ABCD inicial.
2. Trate convulsiones y coma, si ocurren.
3. Si hay hipokalemia iniciar reposición según déficit.
4. El antídoto específico es el Azul de Prussia (o ferrocianuro férrico,
medicamento vital no disponible), piedra angular del tratamiento en
Europa y Estados Unidos. La dosis oral recomendada para adultos es 3
g cada 8 horas, durante 6 semanas. En niños se sugiere 1 g cada 8
horas.
5. En ausencia del antídoto anterior, se puede administrar carbón activado
al 25% diluyendo 1 g/kg de peso en agua corriente y se le da a tomar al
paciente o se pasa por la sonda orogástrica, repitiendo esta misma dosis
cada 6 horas (ver capítulo 1) hasta que los niveles urinarios de talio sean
<0.5 g/L.
6. Sulfato de magnesio (Sal de Epsom) 250 mg/kg en solución al 25 % en
agua vía oral dosis única, treinta minutos luego de la administración del
carbón, repetir si no se presenta catarsis en las siguientes 4 horas.
61. ACTIVIDADES DE EDUCACIÓN EN SALUD: RECOMENDACIONES
PARA LA COMUNIDAD.
Dr. Rosendo E. Orozco Cardona
Acciones preventivas y correctivas: Generalidades.
Al decidir sobre la importancia de cualquier deficiencia en las condiciones
ambientales descubierta que amenace la salud pública, es preciso tener un
buen juicio. Si se descubren deficiencias serias, la aplicación de la medida
correctiva tiene una inmensa importancia, ella debe ser el resultado de un juicio
muy meditado y cuidadoso, teniendo en cuenta que en muchos casos puede
sobrevenir un brote por intoxicación masiva, si las medidas correctivas no se
aplican inmediatamente:
- Cuando se presente una intoxicación, un accidente o emergencia se debe
tomar acciones intra e interinstitucionales, alertar a los actores del SGSS de
la localidad, analizar en el Comité de Vigilancia Epidemiológica las medidas
pertinentes a tomar de acuerdo a la gravedad del evento y circunstancias
relacionados con la intoxicación, accidente o emergencia por sustancias
químicas-plaguicidas y que, según criterios epidemiológicos, demandan una
acción de intervención en forma inmediata.
- Preferencialmente desplazarse al sitio donde ocurrió o esta registrándose el
evento aislar la población en riesgo, así como los animales domésticos, etc.,
de inmediato informar y educar la comunidad sobre los factores de riesgo
que causaron la intoxicación y el manejo adecuado que se le debe dar a
estas sustancias tóxicas: uso mesurado y manipulación correcta.
- Recordar que la comunidad acostumbra re-envasar plaguicidas, reutilizar
envases y empaques y que no utilizan medidas de protección personal
cuando esta manipulando estas sustancias tóxicas, sobre lo anterior hay
que hacer mayor énfasis cuando estemos realizando la infamación,
educación y comunicación.
- El mayor numero de accidentes, emergencias y eventos de intoxicación por
sustancias químicas plaguicidas ocurren por inadecuado almacenamiento y
transporte lo que ocasiona fugas, derrames, causando desastres
ambientales, desastres tecnológicos entre otros.
- Se debe analizar y hacer seguimiento al estado final del(os) paciente(s), de
las secuelas y la incapacidad permanente cuando así suceda. Evaluar estos
pacientes por salud ocupacional (ARP) o por quien este en capacidad y
autorizado para hacerlo, conforme a lo establecido en la normatividad
vigente.
- Cuando el análisis de la información exprese incrementos en la letalidad
derivados de fallas en la atención, es preciso impulsar acciones de
vigilancia y control para el mejoramiento de la calidad y oportunidad en
coordinación con las EPS, ARS, ARP y las IPS, así como tener la dotación
suficiente de antivenenos, medicamentos complementarios, la red de IPS
operando y brindar información actualizada a la comunidad sobre las
novedades de la prestación oportuna de los servicios de salud, de acuerdo
con su estado de afiliación y su lugar de residencia. Esta información es útil
para diseñar estrategias de mejoramiento de los servicios y del acceso de la
población.
Intoxicaciones por sustancias químicas-plaguicidas:
Acciones de información, educación y comunicación.
Permanentemente mantener informada y educada a la comunidad por todos los
medios posibles (radio, televisión, cartillas, boletines, volantes, charlas en
escuelas, colegios, reuniones de juntas de acción comunal, etc.) y durante las
investigaciones de campo, sobre el manejo mesurado de las sustancias
químicas plaguicidas. Debe hacerse el mayor énfasis posible porque se puede
evitar la muerte, las lesiones y sus secuelas y además es económicamente
menos costosa. En los distintos ambientes sociales debe desarrollarse la
cultura de la prevención. Siempre tener presente, entre otras, las siguientes
recomendaciones y medidas de precaución, con relación a:
El producto:
- Recuerde que todo plaguicida es veneno.
- No compre productos sin etiqueta, todos los plaguicidas deben estar en el
envase original, en buen estado y perfectamente sellado. Si no sabe leer
hacerse leer la etiqueta.
- Compre el plaguicida en un almacén agropecuario reconocido y autorizado
para funcionar.
- Revise la fecha de vencimiento o de caducidad.
- En lo posible y en caso de extrema necesidad, utilice plaguicidas de
categorías III y IV, es decir, los de la banda azul y verde que son los
mediana y ligeramente tóxicos.
- Utilice la dosis recomendada por el asistente técnico (Agrónomo,
Veterinario), por ninguna razón aumente o disminuya la dosis recomendada.
- Mida muy bien las cantidades, para esto usar elementos de medida como:
jeringas, tarros dosificadores y pesas grameras, instrumentos muy útiles
para preparar los venenos en las cantidades exactas.
- Cuando realice las mezclas y preparaciones del veneno, hágalas al aire
libre ya que en lugares cerrados se concentran vapores tóxicos que pueden
hacerle daño.
- Utilice una vara o un palo para mezclar bien la solución. Nunca utilice las
manos o pies en esta operación, así estén cubiertos con guantes o botas de
caucho.
El transporte:
- Cualquiera que sea el medio de transporte que utilice para llevar los
químicos-plaguicidas hasta el sitio donde se aplican, estos productos
deberán ser trasladados solos, sin la compañía de alimentos, ropa o
utensilios para la casa: jabón, drogas, etc. y dispuestos dentro del vehículo
de transporte en compartimentos aislados, cerrados y seguros.
Almacenamiento y re-uso:
- No deben guardarse juntos venenos, cáusticos (ácidos, álcalis), elementos
de aseo, juguetes, alimentos y drogas.
- No se deben retirar las etiquetas, ni las tapas de seguridad de ningún
producto.
- En el hogar almacenar las sustancias químicas plaguicidas correctamente,
junto con el(los) aspersor(es) o bombas de espalda y los elementos de
protección personal: fuera del alcance de los niños, animales domésticos;
aislados de sala, habitaciones, cocina, comedores, unidades sanitarias etc.;
en sitios seguros (alacenas, cuartos, bodegas) con llave y solamente
destinados para este fin, bien ventilados y secos para evitar la acumulación
de vapores tóxicos que se originan en los derrames accidentales o por
envases rotos.
- No reemvasar, ni reempacar plaguicidas en recipientes diferentes al
original.
- No reutilizar envases y empaques ni usarlos con otros fines.
Seguridad personal (salud ocupacional):
- Siempre usar la protección personal cuando se manipulan sustancias
químicas plaguicidas: guantes de caucho, botas altas de caucho, delantal
impermeable, overoles, protección para los ojos y para la cara, careta con
respirador, las fumigadoras o “bombas” de espalda en buen estado de
funcionamiento y calibración.
- No destape los envases de veneno, ni las boquillas con la boca.
- Si se siente indispuesto al aplicar el veneno suspenda esta actividad y visite
al médico.
- Siempre lavarse y bañarse completamente después de terminar las
actividades de aspersión y/o aplicación, así como lavar la ropa usada. DE
NINGUNA MANERA EL TÓXICO DEBE HACER CONTACTO CON LA PIEL
U OTRA PARTE DEL CUERPO.
- Recuerde que los venenos entran al organismo por la boca, por la nariz, por
la piel y mucosas.
- Cuando manipule los plaguicidas NO fume, NO coma y NO beba porque
ingiere el veneno y se intoxica, es preferible suspender la labor, asearse las
manos y luego alimentarse. El tiempo de aplicación del veneno no debe ser
mayor a cuatro horas continuas.
- No le dé a un paciente envenenado con grasas, leche, bebidas alcohólicas,
etc. No le sirven para contrarrestar o neutralizar el veneno, por el contrario
aumentan su difusión en el organismo. Es mejor no demorarse y llevarlo al
médico inmediatamente.
- Cuando vaya asperjar “fumigar” no deje que niños, menores de edad o
animales lo acompañen porque se pueden intoxicar. Informe a las personas
de su casa que va a asperjar y el nombre del veneno-plaguicida.
- Cuando un VENENO se derrame, debe rodearse y taparse con tierra, arena
seca, aserrín u otro material absorbente y luego recogerlo y darle la
disposición correcta. NO DEBE utilizar AGUA u otro líquido porque se
puede aumentar el riesgo de contaminación.
- No aplique el veneno con vientos fuertes porque pueden causar intoxicación
al aplicador o contaminar otros cultivos, el agua, animales, etc. Solo aplique
los venenos en las primeras horas de la mañana entre las 6 a.m. y 10 a.m. y
en las tardes frescas entre las 4 p.m. y 6:30 p.m.
- Aplicar venenos en la cabeza para combatir piojos y liendres, causa la
muerte de niños y adultos.
- No aplique venenos en las camas de dormir. Puede causar la muerte de
niños y adultos.
- No se deben suministrar drogas en la oscuridad, ni usar solventes en
lugares cerrados.
- Evitar la reentrada inmediata a los cultivos después de ser asperjados:
Respetar el tiempo de carencia para cada producto indicado en la etiqueta,
así como para la cosecha luego de la última aplicación.
- Los envases vacíos deben ser totalmente escurridos en el momento de
agotar su contenido (no después), para ello deberán mantenerse en
posición de descarga no menos de 30 segundos. Hasta que se agote su
contenido. Esto se evidencia por un goteo espaciado. Los envases vacíos
pueden contener todavía entre 0.5 y 1% del volumen del producto original.
El agua del triple lavado y limpieza de estos envases se agregara a las
bombas aspersoras (bomba de espalda) para ser utilizada en la aplicación.
- Los médicos deben dar una adecuada educación en salud, no solo acerca
de la enfermedad, y en caso de que ésta se presente, utilizar el tiempo
adecuado para explicar la formulación, incluso por escrito, con letra clara e
idealmente incluyendo los posibles efectos secundarios y así evitar la
intoxicación por fármacos.
Manejo y control ambiental:
- Mantener las fuentes de agua limpias y libres de contaminantes químicos
plaguicidas, envases, empaques y residuos o remanentes de estos.
- Tener presente la franja de seguridad mayor a 10 metros de la fuente de
agua, cuando se aplican los pesticidas.
- No lave ni enjuague la(s) aspersoras o bombas de espalda(s) en las fuentes
de agua.
- Realizar el tratamiento y disposición correcto de desechos, empaque y
envases: Recordar que el decreto 1443 de 2004, Resolución 693 del 19 de
abril de 2007de los ministerios de Protección Social y Ambiente, Vivienda y
Desarrollo Territorial, Articulo 6, prohíbe la quema y enterramiento de estos
y se establecen los criterios y requisitos que deben ser considerados para
los Planes de Gestión de Devolución de Productos Posconsumo de
Plaguicidas. Los envases con el triple lavado vacíos, deben enviarse a
lugares específicos para su destrucción (Centros de acopio). En estos
lugares tienen diferentes alternativas de eliminación como: reciclado de
materiales, reutilización energética, reutilización de los envases e
incineración en hornos especiales. POR ESTO NUNCA QUEME O
ENTIERRE LOS ENVASES PORQUE AFECTA LA SALUD PUBLICA Y
CONTAMINA EL MEDIO AMBIENTE.
Consumo de alimentos tratados con agroquímicos:
- No cosechar ni consumir productos agrícolas y pecuarios recién tratados
con agroquímicos, como frutas y verduras, etc., es necesario respetar el
tiempo recomendado en la etiqueta del producto. Es decir (y se insiste)
“Respetar el periodo de carencia para cada producto indicado en la
etiqueta”. No programe aplicación de tóxicos o venenos cuando esté
próximo a la cosecha. Si lo hace llevará productos más contaminados al
mercado, con mayor contenido de trazas de tóxicos que serán acumulados
por los organismos de los consumidores y, por otra parte, sus productos
pueden ser rechazados, perder valor económico y comercial ó tener
problemas graves ya que se pueden intoxicar las personas que los
consuman.
Alternativas para el control de plagas:
- Es de vital importancia aprender a conocer y manejar el agroecosistema y
todas las interactuaciones que en él se dan.
- No sembrar monocultivos sino agroecosistemas, donde la Alelopatía, exista.
- Aprender a leer la naturaleza, una plaga y una maleza, solo nos están
diciendo las deficiencias o excesos que el suelo tiene. La clave es la vida
del suelo, como se dice: “SUELO SANO ES PLANTA SANA, PLANTA
SANA ES HOMBRE SANO”
- Programar la rotación de cultivos, la cual consiste en ocupar la tierra con
cultivos diferentes, alternando cada vez que se termine la cosecha, con el
fin de interrumpir los ciclos de vida de las plagas manteniendo su población
bajo control, además conserva la fertilidad y la salud del suelo; también
implementar la asociación de cultivos, incorporando dos o más cultivos en
un mismo terreno.
- Utilizar el CONTROL BIOLÓGICO o manejo de plagas, dejando actuar a los
enemigos naturales, impidiendo así la instalación de estas y su
reproducción, manteniéndolas en un nivel mínimo donde no provoquen
daño económico en el cultivo.
- El control de plagas con los enemigos naturales, no trae problemas que
atenten contra la integridad del hombre y el medio ambiente. Por lo anterior
se deben favorecer, las condiciones de vida de los enemigos naturales
(parásitos naturales, depredadores y entomopatógenos) dentro del cultivo
con cultivos huéspedes y protegerlos de la aplicación de plaguicidas.
- Usar la Alelopatía y los biopreparados para el control de plagas (teniendo
las mismas precauciones y recomendaciones de manejo mesurado de
sustancias químicas plaguicidas), los cuales son productos extraídos de las
plantas con propiedades insecticidas, fungicidas, nematicidas y repelentes.
Para utilizarlos adecuadamente es muy importante que sean bien conocidos
y saberlos preparar o adquirirlos de laboratorios reconocidos y autorizados,
y no eliminar los insectos benéficos o aumentar el riesgo de intoxicación y
de contaminación ambiental.
- Propiciar la AGROECOLOGÍA, la cual no utiliza plaguicidas, ni fertilizantes
químicos, ni venenos, ni cultivos manipulados genéticamente
(transgénicos).
Las recomendaciones y medidas dirigidas a informar y educar a la
comunidad, deben hacer parte de la campaña del uso mesurado de
plaguicidas durante los meses de noviembre y diciembre de cada año,
que apoyan la Celebración del día de NO USO DE PLAGUICIDAS, el cual
se celebra internacionalmente el 3 de diciembre.
Accidentes por animales venenosos
Acciones de informacion, educacion y comunicacion.
Para los eventos de accidentes por animales venenosos no existe una forma
de prevención eficaz. Sin embargo para el control de los accidentes en un área
específica, es preciso Informar, Educar y Comunicar las siguientes acciones
comunitarias (y las demás que sean validas y se conozcan en la localidad o
comunidad especifica o que estén establecidas por salud ocupacional - ARP)
para minimizar la gravedad y el número de casos:
- Usar guantes de caucho o de cuero para manejo de leña almacenada,
escombros, rastrojo y otros similares.
- Nunca introducir la(s) mano(s) en huecos, orificios, telarañas, nido de
abejas, etc.
- Tener cuidado en la limpieza de potreros, rastrojos, telarañas, nidos de
abejas, etc.
- Tener cuidado al revisar en lugares cálidos, oscuros y húmedos, como
“pilas” de madera, hojarasca, cañas, ranuras, fisuras u otros similares, a
estos animales les gusta esconderse en estos sitios, para atrapar sus
presas.
- Mantener limpia la casa y sus alrededores. Evitar acumulación de residuos,
basuras y sobras de alimentos, piedras, tejas o madera y rastrojo alto
cerca de las casas, que atraen y abrigan animales pequeños que sirven de
alimento a las serpientes como ratones, entre otros.
- El uso de botas de caña alta, evitan cerca del 80% de los accidentes.
- Usar toldillos en los dormitorios (algunos animales entran a la habitación
por el techo o caen de él).
- Siempre revisar la ropa para vestir, las toallas y zapatos.
- Podar los árboles o jardín que estén en contacto con techos y ventanas de
las casas o apartamentos.
- Cerrar todas las posibles entradas a las habitaciones: resanar fisuras en
techos, paredes y pisos.
En caso de presentarse una agresión o accidente por animal venenoso, tener
en cuenta:
- Se debe tranquilizar al paciente y asi mismo.
- Evitar el uso de torniquetes.
- No colocar hielo en el sitio del accidente, emplastos, etc., esto puede
favorecer daño de los tejidos, agravando el cuadro clínico.
- No dar alcohol o bebidas que lo contengan, porque produce disminución de
la presión arterial.
- No realizar incisiones en el sitio de la picadura o mordedura, ni succionar el
veneno.
- Colocar al paciente en reposo absoluto, aflojar o quitar la ropa, lavar la
parte del cuerpo afectada con abundante agua y jabón.
- No tomar o comer alimentos o bebidas (nada vía oral) durante las primeras
8 horas.
- No administrar medicamentos por vía intramuscular o intravenosa
(inyectados), el accidente en el paciente altera la coagulación sanguínea y
puede desencadenar hemorragias.
- Abrigar al paciente, inmovilizar la extremidad si es el caso, trasladar
(transportar) en posición neutral, lo mas pronto posible, al centro
hospitalario más cercano.
- Es de vital importancia tratar de identificar lo mejor posible el animal que
causó el accidente (familia, genero y especie).
En accidente o agresión por alacaranes tener en cuenta:
Se recomienda a los habitantes una serie de acciones para lograr su
prevención: evitar la posibilidad de contacto; procurar la limpieza
domiciliaria (almacenamiento de escombros, ladrillos, tejas, leña,
maderas) y de sus alrededores, (baldíos), también evitar que los niños
jueguen en esos lugares; tapar las grietas de los revoques de las
paredes sobre todo si estas son de ladrillo hueco.
Los alacranes suelen llegar por los desagües, por lo tanto se
recomienda sellar las cámaras de las cloacas; colocar malla metálica
tanto en las rejillas de las casas (cocina, baños), como en los pluviales;
utilizar insecticidas que sean inocuos para los humanos, animales y
plantas, como por ejemplo piretroides eliminan a estas especies que son
muy sensibles.
Si ha encontrado uno de ellos, no olvide revisar la cama antes de
acostarse; no dejar ropa en el suelo y si ello sucede sacudirla antes de
utilizarla; revisar los zapatos sobre todo los de los niños antes de
colocárselos.
Ante la picadura de alacranes, se recomienda a la población que de
inmediato dirigirse a los hospitales para que se tomen en cuenta las
medidas de cuidado, ya que el veneno segregado puede ser fatal para
las personas.
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ANEXOS