Toxicidad relativa de las substancias txicasGrado de toxicidad supertxico Extremadamente txico Probable dosis letal < 5 mg/kg 5-50 mg/kg Persona de 70 kg (150 lb) 1 probada; < 7 gotas 7 gotas-1 cucharadita

Muy txicoModeradamente txico Levemente txico

50-500 mg/kg0.5-5 g /kg 5-15 g/kg

1 cuchdta.- 1 oz (30ml)1 oz- 1 pinta (20 oz fl) 1 pinta- 1 cuarto (2 pinta) 1 galn = 4 cuartos

Prcticamente no txico

> 15g/k

> 1 cuarto (2.2 lb)

Es el estudio de las reacciones adversas de las sustancias qumicas sobre los sistemas biolgicos

Toxicologa ambiental Aire, agua, contaminantes de los alimentos Residuos del suelo Substancias qumicas industriales Toxicologa econmica Agentes teraputicos-humanos, animales Aditivos de alimentos Cosmticos Pesticidas, insecticidas Herbicidas Toxicologa forense Aspectos mdicos-diagnstico, tratamiento Aspectos legales- relacin causa-efecto

an

Valoracin del paciente(oportuna, sistemtica y detallada)o Inicio y evolucin o Signos vitales con el paciente calmado y descripcin del estado emocional o Tomar nota de lo que dice el paciente o Diagnstico diferencial entre intoxicacin, sntomas de enfermedades previas o efectos adversos de Tx. o Algunos pacientes no sospechan o mencionan la exposicin a substancias txicas o Sospecha de envenenamiento

Informacin base1. Paciente: signos vitales, edad, peso, enfermedades, medicamentos 2. Medicamento: nombre, uso, cantidad, laboratorio o fabricante 3. Historia: sntomas, tiempo de exposicin, solicitud previa de primeros auxilios 4. Exposicin: ingestin, salpicadura de ojos, penetracin de la piel, inhalacin, inyeccin 5. Circunstancia: accidental, suicida, intencional (abuso de drogas)

Primeros auxilios1. Irrigacin ocular inmediata despus de la exposicin de subs potencialmente dainas (agua, 15 minutos continuos) 2. Evacuar al paciente para que reciba aire fresco 3. Descontaminar la piel. Lavar con agua abundante y jabn no castico. 4. Ingerir un vaso de leche o agua para diluir el veneno (no en coma, convulsiones o ausencia de reflejo nauseoso) 5. Guardar todo el vmito (si ste es espontneo) llevarlo al hospital

Signos vitales adecuados

Manejo emergente bsico de intoxicaciones

TRANSPORTAR

Tratamiento de emergencia1. Presencia de signos vitales adecuados y entrada de aire, si es necesario. Mantener funciones vitales 2. Respiracin deprimida o ausente, Resp boca a boca, mscara de oxgeno o intubacin endotraqueal y ventilaciones asistidas 3. Shock: lquidos IV, pantalones antishock, posicin Trendelemburg. dopamina (Intropin) o levarterenol (levophed) 4. Condicin estabilizada, descontaminar la piel, evacuar el estmago o ambos 5. Evacuacin gstrica, prevenir > absorcin del veneno

Incrementa la cantidad de sangre circulante en la parte superior del cuerpo (rganos vitales) con la aplicacin de presin neumtica en la parte inferior del mismo donde pudiera haber sangrado y as previene el shock hipovolmico.

Elaborado de uretano termo plstico,piernas y abdomen independientes, con fcil cierre autoadhesivo (velcro), vlvulas de presin en cada compartimiento y bomba para inflar de policloropreno, todo contenido en una bolsa de plstico. Clulas de gas internas hermticas y a prueba de agua

5. Evacuacin gstricaa) Emesis, excepto casticos, derivados del petrleo (), coma, convulsiones, sin reflejo nusea, rpida prdida del nivel de consciencia : jarabe de ipecacuana, apomorfina; sulfato de Cu, cloruro de Na (peligrosos); polvo de mostaza, huevos crudos, agua jabonosa (cuestionables) b) Lavado gstrico (coma, convulsin, no reflejo nauseoso); intubacin endotraqueal antes de la colocacin de la sonda nasogstrica u orogstrica ms grande tolerable (nios 18 Fr, adultos 32 Fr)

b) Lavado gstrico Antes de colocar la sonda, el paciente debe estar en decbito lateral izquierdo con la cabeza ms abajo 200-300ml de agua tibia (5-10ml/kg de Sol. salina en nios) hasta que est clara Guardar el primer lavado para anlisis de laboratorio Evitar el vmito en paciente con ciruga reciente de abdomen o de trax

6. Carbn activadoY solucin salina catrtica despus de la evacuacin gstrica Atrapanel veneno Aumentan la velocidad de su eliminacin Se excretan en las heces

Antagonistas Son sustancias que al parecerse al txico, actan sobre el receptor del mismo. Pueden actuar por distintos mecanismos: Acelerando el metabolismo. Por bloqueo competitivo de la va metablica. Por bloqueo directo del receptor sobre el que acta el txico. Restaurando la funcin bloqueada por el txico. Antdotos Son sustancias que se oponen a la accin del txico, actuando por distintos mecanismos: Insolubilizacin del txico. Quelacin. Formando complejos con el txico. Transformando el txico en una sustancia menos txica.

Antagonistas y Antdotos especficos

Antdotos, ejemplos Txico Monxido de carbono acetaminofn Narcticos Insecticidas organofosforados Anticolinrgicos Hierro Plomo Cianuro Nitritos y nitratos Veneno de serpiente

Antdoto Oxgeno N-acetilcistena (NAPQI) Naloxona Atropina y pralidoxima Fisostigmina Deferoxamina EDTA clcico y dimercaprol Nitrito y tiosulfato sdicos Azul de metileno Suero antiviperino

1. Analpticos (estimulantes); p. ej.: doxapram (Dopram) , pentilentetrazol (Metrazol), picrotoxina , metilfenidato (Ritalin) ycafena. 2. Aceites y grasa caliente. Pueden producir neumonitis por aspiracin , quemaduras y absorcin. 3. Pan quemado y el antdoto universal (xido de Mg, cido tnico, carbn) son universalmente intiles. 4. Remedios caseros, como la inyeccin de leche IV, abofetear a la persona, baos fros o aplicacin de hielo en genitales no despiertan a la persona comatosa. Solamente producen mayor dao y prdida de tiempo.

1. Forzar la diuresis (3-6 ml orina/kg c/h) con Sol. IV y diurticos, poco til. Cambiar el pH urinario a ms cido (pH = 4.5-5.5) o ms alcalino (pH = 7.5-8). Ejemplos de excrecin ms rpida: Diuresis cida Diuresis alcalina Anfetaminas Fenobarbital Fenciclidina (PCP, cristal) * Aspirina Estricnina 2. Dilisis remueve los txicos de la sangre *Tranquilizante, primates

oa. Peritoneal, baa la cavidad peritoneal (intraabdominal) con lquidos que contienen electrolitos y glucosa o albmina que se introducen durante 30 a 60 minutos. b. Hemodilisis remueve los txicos de la sangre a travs de un filtro externo, rin artificial. Este procedimiento dura 4 a 8 horas y requiere personal experimentado y equipo especializado. En todos los casos sintomticos de Etilenglicol o metanol. Efectivo en I. x etanol, fenobarbital y aspirina. c. Hemoperfusin con carbn. Se pasa la sangre a travs de un cartucho revestido con carbn activado que atrapa el txico.

En resumen, tratar al paciente y no al veneno Pero, conocer sus efectos potenciales Anticipar las posibles necesidades del paciente Y los efectos potenciales del veneno o txico Como consecuencia, la naturaleza de la emergencia por intoxicacin puede minimizarse.

1. Jarabe de Ipeca, induce emesis, usualmente a los 2030 minutos. Admn, con lquidos. 2. Dosis: menores de 1 ao: 10 ml, va oral 1 a 5 aos: 15 ml, va oral mayores de 5 aos: 15-30 ml, va oral Contraindicaciones: 1. Ingestin de custicos corrosivos. 2. Paciente inconsciente o con reflejo nauseoso ausente 3. Declinacin rpida en el nivel de consciencia. 4. Paciente con convulsiones 5. Ingestin de derivados de destilados del petrleo (controversial)

Son sustancias orgnicas alifticas presencia de un grupo funcional hidroxilo (-OH) enlazado directamente a un carbono terminal (alcohol primario) o intermedio de la cadena (alcohol secundario). Los glicoles son alcoholes que poseen dos o ms grupos -OH. Los alcoholes ms importantes en toxicologa son el etanol, el metanol y el etilenglicol.

Cintica Rpida absorcin oral (< 30'). Otras vas de entrada: respiratoria y cutnea (glicoles). No se unen a las protenas plasmticas. Bajo volumen distribucin (0.6 L/Kg). Metabolismo Alcohol deshidrogenasa heptica Producen cidos que aumentan eliminacin: 5-10 % del alcohol se elimina inalterado por va renal Catabolitos por va renal Etanol y metanol tambin tiene eliminacin pulmonar.

Dosis txica Etanol (para conseguir etanolemia > 0.5 g/L) 25 ml de etanol puro 250 ml de vino 50 ml de whisky Metanol Txica 30 ml (0.4 ml /Kg en nios) Mortal 60 ml (0.8 ml/Kg en nios) Etilenglicol Txica 50 ml (0.7 ml /Kg en nios) Mortal 100 ml (1.5 ml/Kg en nios)

Concentracin g/L Estado clnico Sntomas y signos 0.5-1 Euforia Sociable, desinhibido, disminucin de la atencin 1-2 Excitacin Inestabilidad emocional, aumento del tiempo de reaccin 2-3 Confusin Desorientacin, mareo, diplopa, hipostesia, incoordinacin, ataxia

3-4 g/L Estupor Apata, incapaz de levantarse, vmitos, incontinencia de esfnteres, adormecimiento 4-5 g/L Coma Inconsciencia completa, anestesia, abolicin de reflejos, hipotensin, hipoventilacin, hipotermia > 5 g/L MuerteTabla Sntomas de la intoxicacin etlica aguda y su correlacin con la etanolemia en individuos no tolerantes (Modificado de Dubowski KM. Am J Clin Pathol 1980; 74: 749).aro respiratorio

Fase inicial de desinhibicin, que puede evolucionar a la agitacin con conducta agresiva, y posterior depresin de la conciencia. Exploracin Vasodilatacin facial Fetor alcohlico. Hiperemia conjuntival Arritmias auriculares Hipotensin en los casos graves El consumo crnico de etanol puede dar lugar a: polineuriris, encefalopata , hepatopata y miocardiopata .

Intoxicacin por metanol Intervalo libre de sntomas (12-24 horas) Aparato digestivo: Nuseas, vmitos y dolor abdominal. Algunos pacientes, pancreatitis ( autopsia). Toxicidad ocular:Visin borrosa, centelleos, escotomas. progresiva de la agudeza visual, con midriasis, hasta la ceguera irreversible por neuritis ptica SNC: cefalea, vrtigo y agitacin, casos leves. desorientacin y coma con convulsiones en los ms graves. Exploracin: respiracin de Kussmaul Midriasis arreactiva. Fondo de ojo: hiperemia retiniana, edema de papila, atrofia ptica TAC craneal

Paciente intoxicada por metanol. A) TAC al ingreso, con contraste endovenoso, sin lesiones cerebrales agudas. B) TAC sin contraste 4 das despus, en la que se aprecia una hemorragia parenquimatosa a nivel de los ganglios de la base derechos y una hipodensidad de toda la sustancia blanca compatible con desmielinizacin.

Etilenglicol Intervalo libre 30 m-12 h Estadio I Borrachera inicial. Disminucin conciencia. No hay fetor alcohlico Estadio II (12-24 h) Edema agudo de pulmn Hipotensin Arritmias Analtica: acidosis metablica Hipocalcemia. Cristales de cido oxlico en la orina. Estadio III (> 48 h) Insuficiencia renal aguda.

EtanolEtanol Sntoma gua Coma Signo gua Fetor alcohlico Exploracin gua Aumento osmolaridad y hueco osmolar Diagnstico diferencial Sntoma gua Signo gua Exploracin gua Traumatismo craneoenceflico, AVC, drogas depresoras SNC Coma y alteraciones visuales Midriasis; respiracin de Kussmaul

Metanol

Acidosis metablica, aumento osmolaridad y hueco osmolar Diagnstico Otras acidosis metablicas; intoxicacin Etilenglicol diferencial por etilenglicol Sntoma gua Coma Signo gua Respiracin de Kussmaul

Exploracin gua Acidosis metablica; aumento osmolaridad y hueco osmolar. Cristales de oxalato clcico en la orina. Insuficiencia renal aguda. Diagnstico Otras acidosis metablicas; intoxicacin por diferencial metanol

EtanolComa profundo, hipotensin arterial Concentracin sangunea > 5 g /L Metanol Ingesta > 30 ml (0.4 ml/ kg) Coma y afectacin ocular pH < 7.20 y/o bicarbonato < 10 mEq/L Concentracin sangunea > 0.5 g/L Etilenglicol Ingesta > 50 ml (0.7 ml/Kg) Shock o deterioro hemodinmico progresivo Concentracin sangunea > 0.5 g/L Insuficiencia renal

Mecanismos de accin

Todos los alcoholes y glicoles se metabolizan a travs de la alcohol-deshidrogenasa heptica.

Fomepizol, antdoto. El etanol es txico por afectacin directa del sistema nervioso central.Los otros alcoholes producen toxicidad a travs de sus catabolitos

Caractersticas qumicas, utilizacin y fuentes Frmulaalcoholes y glicoles Pm Usos ms de qumicacomunes Alcoholes Metanol CH3OH CH3-CH2OH CH3-CHOHCH3 CH2OH-CH2OH CH3-CHOHCH2OH 32 DisolventeDesnaturalizante

Fuentes del txico Alcohol de quemar Barnices Bebidas alcohlicas Colonias Disolventes

Etanol

46

Disolvente Antisptico Disolvente Antisptico

Alcohol isoproplico Glicoles Etilenglicol Propilenglicol

60

62 76 106

Disolvente Anticongelante Anticongelante s Solvente Disolvente Excipiente farmacutico Productos farmacuticos Disolventes

Dietilenglicol CH2OH-CH2-OCH2-CH2OH

Tratamiento

EtanolExtrahospitalario Hospitalario: Tratamiento de soporte Vaciado gstrico innecesario (los enfermos llegan cuando ha finalizado la absorcin) No hay antdoto Hemodilisis en los casos muy graves (uso excepcional)

Metanol y etilenglicol, extrahospitalario Tratamiento de soporte Paciente consciente: etanol oral diluido (whisky o etanol 96; Hospitalario Tratamiento de soporte Correccin acidosis metablica Antdoto: etanol (bloquea la ADH), oral o endovenoso Monitorizar etanolemia (debe estar entre 1-1.5 g/L) Otros frmacos de apoyo Intoxicacin por metanol: cido flico 50 mg/ 4 h Intoxicacin por etilenglicol: Piridoxina 50 mg/ 6 h; Tiamina 100 mg/6 h Hemodilisis: Indicada en intoxicaciones graves. Debe ser prolongada (> 6 h), con flujo >200 ml/min y bao de bicarbonato. Durante su realizacin aadir etanol al bao de dilisis o aumentar la perfusin.

Vas de Admn.:aspiracin nasal, intravenosa, area (cigarrillo) y aplicacin a mucosas. La dosis letal : 1,4 g para un hombre de 70 Kg por inhalacin 700mg, IV Por ingestin, dosis > por hidrlisis GI

La cocana, alcaloide de las hojas de la coca

Dosis de etanol para conseguir y mantener una concentracin srica de 1,5 g/L

Dosis de carga Etanol absoluto ev Solucin oral 40 Dosis mantenimiento (sin hemodilisis) Etanol absoluto ev Solucin oral 40 Dosis de mantenimiento (con hemodilisis) Etanol absoluto ev 0.306 ml/kg/h 0.365 ml/kg/h 0.144 ml/kg/h 0.36 ml/kg/h Solucin oral 96 0.203 ml/kg/h 0.51 ml/kg/h 1.14 ml/kg 2.85 ml/kg Solucin oral 96 1.14 ml/kg 2.85 ml/kg

http://www.estrucplan.com.ar/producciones/entrega.asp?identrega= 0.91 ml/kg/h Solucin oral 40 0.76 ml/kg/h Fuente: 49 Solucin oral 96 0.32 ml/kg/h 0.38 ml/kg/h viasalus.com

Alcoholes Etanol , Metanol y EtilenglicolAlcoholes Glicoles

Color Olor Solubilidad Densidad (aprox.) Punto ebullicin

Incoloros Aromtico Agua/grasas 0.8 gr/ml Bajo (voltiles)

Incoloros Inodoros Agua/grasas 0.8 gr/ml Alto

Punto congelacin Uso principal

Bajo Disolventes

Muy bajo Disolventes Anticongelantes

Signos de estimulacin del SNC: agitacin, midriasis, sudoracin, TA, de FCManifestaciones clnicas: CVC: hipertensin arterial, taquicardia arritmias, isquemia miocrdica, infarto renal, intestinal, pulmonar o miocrdico Respiratorias: edema agudo del pulmn, hemorragia alveolar con hemoptisis y paro respiratorio, neumona intersticial y broncoespasmo Neurolgicas: cefalea, midriasis, convulsiones y coma, ACV, distona, trastornos psquicos (agitacin, psicosis paranoide) Otras: hipertermia y sudores, hepatotoxicidad, necrosis osteocartilaginosa de la nariz y tromobitopenia

Laboratorio: muestras de sangre y orina para confirmar ECG: arritmias e isquemia miocrdica Radiografa de trax: confirmacin de edema pulmonar TAC: en caso de cefaleas persistentes, dficit neurolgico focalizado o coma Dx diferencial con drogas que producen efectos similares: colinrgicos, anfetaminas, PCP (fenciclidina); enfermedades como la meningitis, la tirotoxicosis Evocar Dx de Intox por cocana en sujetos jvenes < de 30 aos que sufren ACV o infarto del miocardio

MEDIDAS DE URGENCIA Va area permeable y Admn. de oxgeno, si es necesario Para las convulsiones, diazepam 0,15 mg/Kg IV o IM En hipertensin arterial: nifedipina, 1 cpsula sublingual (10 mg) que puede repetirse pasados 15 minutos si es pertinente. Si se presenta hipotensin arterial se mantiene la presin con lquidos. Los vasopresores son peligrosos.

Taquicardia, metoprolol parenteral; dosis inicial de 5 mg, a una velocidad de 1-2 mg/min. Esta dosis puede repetirse a intervalos de 5 minutos hasta lograr un efecto satisfactorio Tambin es til la lidocana, 1 mg/min IV

Hipertermia se maneja de acuerdo con el protocolo de "Trastornos por Calor"

IAM, Arritmias

Hemorragia subaracnoidea Neumomediastino Isquemia intestinal