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CRITÉRIOS CITOMORFOLÓGICOS
PARA DIAGNÓSTICO DAS LESÕES PRECURSORAS
DO CÂNCER DE COLO UTERINO E LESÕES MALIGNAS
Profa. Dra. Michelle Garcia Discacciati de Carvalho
Prevalência de HPV no câncer do colo uterino no mundo - 1999
Wallboomers et al. J Pathol 189:12-9. 1999
22 países > 32 hospitais > 1035 mulheres com carcinoma invasivo (escamoso/adeno)
Presença de 25 tipos de HPV – PCR
Prevalência de HPV em 99,7% dos tumores
Papillomavírus humano - HPV
> 100 tipos
40 tipos
Alto risco Baixo risco
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54 61, 70, 72, 91, CP6108
De Villers et al,. Virology 2004;324:17-27
CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS PARA DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA ONCOLÓGICA
Critérios nucleares
• Hipertrofia/ Razão N/C
• Anisocariose
• Pleomorfismo
• Hipercromatismo
• Padrão da cromatina
• Multinucleação
• Alterações da membrana
• Alterações no nucléolo
Critérios citoplasmáticos
• Variação do tamanho
• Escassez de citoplasma
• Pleomorfismo
• Variação na cor
• Coilocitose
• Inclusões
• Alterações da membrana
• Fagocitose
UTILIZAÇÃO DE CRITÉRIOS
A relação N/C: média da imaturidade celular: um dos parâmetros mais
úteis para avaliar grau de displasia
Maior razão N/C : maior o grau da displasia, mas pode não ser aplicável a
todos os casos
Avaliação crítica das características nucleares, sendo os aspectos da
cromatina e da membrana nuclear critérios importantes
As célula displásica se parece com o seu correspondente ícone celular da
reação proliferativa de origem:
1. Hiperplasia atípica de células de reserva: células basais ou de reserva
2. Metaplasia escamosa imatura e madura: células metaplásicas imaturas
(ou parabasais) e intermediárias
3. Hiperplasia atípica de células basais: células maduras ceratinizadas
Com isto, há um espectro de variação do tamanho global das células
envolvidas numa displasia de alto grau
4.2.1 : Alterações em Células Epiteliais Escamosas
-Células escamosas atípicas
- de significado indeterminado (ASC-US)
- não é possível excluir lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (ASC-
H)
-Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (III, DL, NIC1)
-Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (III, DM, DA, NIC2-3,
CIS)
- com características suspeitas de invasão (se houver suspeita de
invasão)
-Carcinoma de células escamosas
http://screening.iarc.fr/atlasclassifbethesda.php?lang=4
4.2.1 : Alterações em Células Glandulares
-Células Glandulares Atípicas (AGC) - células endocervicais
- células endometriais
- células glandulares
-Adenocarcinoma endocervical in situ
-Adenocarcinoma
- endocervical
- endometrial
- extra-uterino
- sem outras especificações (SOE)
Sistema de Bethesda ( 2001)
http://screening.iarc.fr/atlasclassifbethesda.php?lang=4
SOE ou favorecendo neoplasia
A LESÃO INTRA-EPITELIAL ESCAMOSA – SIL (Squamous Intraepithelial Lesion)
• A SIL abrange o espectro de anormalidades não invasivas,
cervicais, escamosas, epiteliais, associadas ao HPV, que varia
desde alterações celulares associadas a uma infecção
transitória do HPV até alterações anormais que representam
precursores de alto grau para um câncer invasivo.
• Low grade (LSIL) e High grade (HSIL)
• Ênfase: tratamento da doença de alto grau
Lesão Intra-Epitelial Escamosa de baixo grau: LSIL (NIC 1, DL, classe III de Papanicolaou)
• Alterações celulares geralmente restritas às CS e CI (células
maduras), tamanho celular global grande
• Aumento nuclear de pelo menos 3x da área de um núcleo de CI
normal
• Binucleações ou multinucleações
• Hipercromasia nuclear, cromatina granular mas uniformemente
distribuída
• Membrana nuclear lisa ou ligeiramente irregular, mas não
espessada
• Leve anisonucleose e anisocitose
• Coilócitos podem estar presentes
• Ceratinização atípica, paraceratose
Lesão Intra-Epitelial Escamosa de alto grau: HSIL (NIC 2, NIC 3/CIS, DM, DA, classe III de Papanicolaou)
• Alterações nucleares em células mais imaturas do que as células do LSIL
• O tamanho global das células é menor que em LSIL, podendo ser variável
• O grau de aumento nuclear é variável, mas geralmente há notável aumento
da relação N/C, salvo nas lesões ceratinizantes
• Células isoladas, em grupos ou sincícios (crowded sheet)
• Cromatina é grosseiramente granular, mas regularmente distribuída
• Hipercromasia nuclear
• Membrana nuclear irregular, podendo apresentar sulcos
• Pode afetar as glândulas endocervicais e criptas: comprometimento
glandular
• Variantes morfológicas: 1) lesão de células pequenas,
2) lesão de células médias a grandes e 3) lesão ceratinizante
1) HSIL do tipo de células pequenas
• Origem de hiperplasia atípica de células de reserva
• Precursor do Carcinoma Escamoso de células pequenas ou muito
pouco diferenciado
• Caracterizado por células pequenas indiferenciados do tipo células de reserva
• Citoplasma escasso e alta razão N/C
• Cromatina fina, com formação variável de cromocentros
• Nucléolos podem ser ausentes ou imperceptíveis
• Pode ter descamação isolada ou sincícios característicos (“crowded sheet”)
• Fluxo de células de HSIL dentro do muco: padrão de HSIL que pode passar
despercebido
• É a variante mais agressiva, mas menos comum
2) HSIL de células médias a grandes
• Se origina da metaplasia escamosa imatura ou madura
• Precursor do Carcinoma Escamoso Não ceratinizante , também conhecido
como CCE de células grandes ou moderadamente diferenciado (De May)
• Descamação isolada ou grupos
• Maior maturação do citoplasma em relação ao tipo anterior
• Células de tamanho médio a grande, mas o tamanho global das células
corresponde ao das células parabasais (Koss)
• Algum pleomorfismo: células esféricas, ovais, poligonais
• A relação N/C aumenta em conjunto com as alterações nucleares
• Membranas nucleares irregulares
3) HSIL ceratinizante
• Surge de hiperplasia atípica de células basais
• Precursor do CCE ceratinizado ou bem diferenciado
• Células com menor proporção N/C
• Tamanho celular global maior do que as outras variantes
• Citoplasma mais abundante, porém anormalmente ceratinizado
• Citoplasma denso, orangeofílico
• Cromatina densa, com detalhes obscurecidos
• Núcleos muito hipercromáticos e frequentemente picnóticos
• Pleomorfismo acentuado: maior característica
Células pequenas ou pobremente
diferenciado
Ceratinizante ou bem diferenciado
Células intermediárias ou moderadamente
diferenciado
Carcinoma de Células Escamosas As variantes podem coexistir
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS (CCE) DE CÉLULAS PEQUENAS
• Sinônimos: CCE pouco diferenciado não ceratinizante
• Células pequenas aparentemente uniformes
• Pleomorfismo existe dentro de uma faixa de tamanho pequeno
• Células ovais ou fusiformes
• Agregados do tipo sincicial são frequentes
• Relação N/C muito alta
• Nucléolos presentes, mas não proeminentes
• Núcleos hipercromáticos, cromatina grosseira
• Numerosos núcleos nus e figuras de mitose
• Diátese tumoral
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS NÃO CERATINIZANTE
• Sinônimos: CCE de células grandes a médias ou
moderadamente diferenciado
• Aspecto característico: cromatina grosseira irregularmente distribuída
• Descamação isolada ou grupamentos sinciciais, com bordas mal definidas
• Tamanho celular variável,
• Pleomorfismo presente, mas não tão marcante como no tipo ceratinizante
• Núcleos redondos ou ovais e aumentados
• Nucléolos frequentemente grandes e por vezes irregulares
• Muitas células cianofílicas
• Células individuais podem se queratinizar, mas pérolas córneas ausentes
• Diátese tumoral geralmente presente
Carcinoma de Células Escamosas Ceratinizante
• Células mais frequentemente isoladas do que agregadas
• Intenso pleomorfismo
• Variação da forma e tamanho das células
• Células caudadas, fusiformes (“tipo girino”), células bizarras
• Citoplasma denso orangiofílico (se cora densamente de laranja), fortemente
ceratinizado
• Núcleos densos, frequentemete picnóticos, opacos , tinta “nanquin”
• Cromatina grosseiramente granular e irregularmente distribuída, espaços
paracromatínicos
• Macronucléolos podem ser vistos, mas menos comum do que no não
ceratinizante
• Pérolas córneas malignas
• Diátese tumoral
Células Escamosas Atípicas -ASC
Transições morfológicas:
Em células maduras – LSIL? ASC-US Em células imaturas – HSIL? ASC-H
Inflamação, reparo e metaplasia
HSIL e LSIL
Critérios morfológicos bem definidos
Células Escamosas Atípicas
ASC
Anormalidades citológicas mais acentuadas do que as
Atribuídas às alterações inflamatórias e reparativas,
mas que qualitativamente ou quantitativamente
não permitem a interpretação definitiva de
Lesão intra-epitelial escamosa
Características essenciais para interpretação de ASC
• 1) diferenciação escamosa
• 2) aumento da relação N/C
• 3) hipercromasia celular mínima, agrupamento de
cromatina, multinucleação
Comparar as células suspeitas com as células normais
presentes no esfregaço
CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO
ASC-US
• Núcleos de aproximadamente 2.5 a três vezes o
tamanho do núcleo de CI normal
• Razão N/C ligeiramente aumentada
• Hipercromasia nuclear mínima
• Cromatina granular
• Formas nucleares irregulares
• Anormalidades nucleares associadas a citoplasma
orangeofílico denso (paraceratose atípica)
CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS, NÃO É POSSÍVEL EXCLUIR UMA HSIL
ASC-H 1) Pequenas células com Alta Relação N/C: Metaplasia Imatura Atípica
• Ocorrem isoladas ou em pequenos grupos • São tamanho de células metaplásicas, com núcleos 1.5 a 2.5 o núcleo
de CI normal • Proporção N/C semelhante ao do HSIL • Núcleos com alterações favorecendo HSIL
2) Padrão “crowded sheet” (grupamentos sobrecarregado/sobrepostos)
• Microbiópsia de células agrupadas contendo núcleos com perda de polaridade e de difícil visualização
• Citoplasma denso, células poligonais e fragmentos com bordas lineares nítidas, favorece diferenciação escamosa sobre glandular
• Pode refletir NIC2-3 envolvendo glândulas, células endocervicais reativas ou neoplásicas ou atrofia
LESÕES GLANDULARES ENDOCERVICAIS Considerações iniciais
• Origem em células de reserva
• Lesões pré-neoplásicas não são bem definidas como
no epitélio escamoso
• Forte associação com o HPV, especialmente o tipo 18
• A maioria das pacientes com adenocarcinoma
endocervical possui sangramento
• Exame de Papanicolaou não é muito sensível
ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL • Células endocervicais atípicas em abundância
• Células colunares altas e núcleos alongados
• Células isoladas ou em agrupamentos bidimensionais, espessos,
com formato glandular, paliçada, rosetas
• Cromatina grosseira escura, irregular e paracromatina transparente
• Aumento da razão N/C, pleomorfismo nuclear
• Citoplasma acidófilo granular, vacuolizado
• Grupos com bordas “desfiadas” ou emplumadas, tipo cocar de índio
(estratificação na periferia)
• Sobreposição nuclear marcante (em comparação com reatividade)
• Macronucléolos
• Perda da coesão
• Diátese tumoral necrótica
ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL IN SITU- AIS
• Lesão endocervical de alto grau, mas sem invasão
• Grupamentos mantém o aspecto colunar , paliçada ou roseta,
mas perda do “padrão favo de mel”
• Grupamentos espessos com borda desfiada (em plumagem)
• Aumento do volume
• Hipercromasia nuclear, porém cromatina granular bem distrinuída
• Atividade mitótica
• Nucléolos pequenos ou imperceptíveis
• Fundo limpo sem diátese tumoral
CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS – AGC endocervical
Células mostrando diferenciação endocervical
com alterações que ultrapassam
as alterações reparativas e
reativas, mas que não asseguram o
diagnóstico de Adenocarcinoma In Situ ou Invasor
CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS – ENDOCERVICAIS AGC- endocervical
Sem outra Especificação
(SOE)
• Células em camadas,
blocos ou rosetas
• Sobreposição nuclear
• Núcleos aumentados em
até 5 vezes
• Hipercromasia moderada
• Raras figuras de mitose
• Bordas celulares distintas
Possivelmente Neoplásicas
• Camadas, blocos, rosetas
• Sobreposição nuclear
• Grupos raros com
plumagem
• Núcleos volumosos
• Pouco citoplasma
• Hipercromasia nuclear
• Bordas celulares mal
definidas
ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Pacientes com adenocarcinoma tendem estar na pós menopausa
O exame de Papanicolaou não é um procedimento adequado de rastreamento
Pacientes com citologia positiva provavelmente estão numa fase avançada da
doença
As células endometriais podem ser encontradas em um fundo com alta
maturação
Sangramento pós menopausa deve ser sempre investigado
O risco de adenocarcinoma aumenta continuamente após os 40 anos
Fatores de risco: hipertensão, situações que aumentam exposição ao
estrógeno como menopausa tardia, nuliparidade, TRH sem oposição da
progesterona, obesidade, diabetes
Não associado ao HPV
ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL
• Arranjos em grupamentos pequenos e por vezes ovais
• Descamam poucas células, por vezes isoladas
• Núcleos menores do que os das células endocervicais
• Células mais cubóides
• Sobreposição nuclear
• Hipercromatismo nuclear, discreto
• Cromatina espessa e irregular
• Nucléolos proeminentes, mas pequenos
• Células com citoplasma escasso e vacúolos
• Esfregaço contendo hemácias e histiócitos
• Diátese granular e aquosa
CÉLULAS ENDOMETRIAIS ATÍPICAS AGC ENDOMETRIAL
• Descamação em pequenos grupos (5 a 10 células)
• Núcleos ligeiramente aumentados
• Hipercromasia nuclear moderada
• Pequenos nucléolos
• Citoplasma escasso vacuolizado
• Bordas celulares mal definidas
Bethesda