papel de los anticuerpos anti-ra33 como biomarcador

Papel de los anticuerpos anti-RA33 como biomarcador diagnóstico en pacientes colombianos con artritis reumatoide

Marvin Leonel Peña Altamar

Universidad Nacional De Colombia Facultad de Medicina

División de postgrados Especialización en Reumatología

2015

Papel de los anticuerpos anti-ra33 como biomarcador diagnostico en pacientes colombianos con artritis reumatoide

Marvin Leonel Peña Altamar

Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de: Especialista en Reumatología

Tutor Federico Rondón Herrera

Universidad Nacional De Colombia Facultad de Medicina

División de postgrados Especialización en Reumatología

2015

A mi querida esposa Mercedes Aurora, su apoyo y comprensión durante estos 24 meses

me dieron la fortaleza necesaria para culminar con éxito este proyecto.

A mis dos princesas, Marcela Sofía y Mariana, por todo el tiempo que estuve lejos por

motivos de estudio y no pude dedicarles.

Agradecimientos

Al doctor Federico Rondón Herrera, tutor de la tesis y coordinador del programa de

Reumatología, por su tiempo, paciencia y constante apoyo que fue vital para culminar

con éxito la presente investigación.

Al doctor Antonio Iglesias Gamarra, docente excepcional y a la Universidad Nacional de

Colombia por darme la oportunidad de estudiar esta área de la salud tan apasionante.

A las doctoras Angela Rojas y Cilia Rojas profesoras de la facultad de farmacia y

medicina de la Universidad Nacional por su colaboración en el procesamiento de las

muestras.

A todos los pacientes con artritis reumatoide que autorizaron su participación en la

presente investigación, porque todo este esfuerzo va dirigido a ellos.

Resumen y Abstract IX

Resumen

Objetivos: Evaluar el rendimiento del biomarcador anti- RA33 para el diagnóstico de la

artritis reumatoide (AR) mediante el estudio de su sensibilidad, especificidad, razón de

verosimilitud positiva y negativa y compararlo con el factor reumatoide (FR) y los

anticuerpos anticitrulinas (anti-CCP) en un grupo de pacientes y controles de la ciudad

de Bogotá. Adicionalmente determinar si existe asociación entre las variables clínicas y

serológicas medidas con el grado de afectación funcional en los pacientes con AR de la

muestra.

Materiales y métodos: Se condujo un estudio transversal en una muestra de 80

pacientes con AR y 20 controles sin AR que asistieron a dos centros hospitalarios en la

ciudad de Bogotá D.C. en el periodo 2014-2015 mediante la medición de sus

características sociodemográficas, del grado de actividad de la artritis por DAS-28 y de

capacidad funcional por HAQ-DI y de su status serológico para FR, anti-CCP y anti-

RA33. El análisis se realizó con proporciones, medidas de resumen y de dispersión,

tablas de contingencia con cálculo de sensibilidad, especificidad, razones de

verosomilitud, curvas ROC y análisis de regresión lineal múltiple.

Resultados: Se obtuvo un puntaje de sensibilidad del 15% anti-RA33, 85% pata el FR y

del 93% para anti-CCP; mientras que la especificidad fue del 100% para anti-RA33, 90%

para FR y 85% para anti-CCP. La razón de verosimilitud positiva fue de 8.5 para FR y de

6.2 para anti-CCP. Finalmente, la razón de verosimilitud negativa para anti-RA33 fue de

0.87, para FR de 0.16 y para anti-CCP de 0.08. Los 8 pacientes seropositivos para anti-

RA33 tuvieron mayor grado actividad de la artritis y de discapacidad funcional así como

títulos mayores de FR y anti-CCP aunque estas diferencias no fueron estadísticamente

significativas. Finalmente, se evidenció una correlación positiva moderadamente fuerte

entre los puntajes DAS-28 y HAQ-DI (R= 0.41), siendo el índice de actividad DAS-28 la

única variable predictora en el modelo de regresión que explicó las variaciones en el

score de discapacidad funcional HAQ-DI.

Conclusión: Los hallazgos indican que el test anti-RA33 no parece poseer ninguna

utilidad clínica para el diagnóstico de la AR en población Colombiana. Se confirma la

importancia del índice de actividad DAS-28 como marcador de asociación con

discapacidad funcional en pacientes con AR.

Palabras clave: Artritis reumatoide, biomarcador, anti-RA33, diagnóstico, pronóstico

X Papel de los anticuerpos anti-ra33 como biomarcador diagnostico en pacientes colombianos con artritis reumatoide

Abstract

Objectives: To evaluate the performance of the anti-RA33 biomarker for the diagnosis of

rheumatoid arthritis (RA) by studying their sensitivity, specificity, positive and negative

likehood ratio in comparation with rheumatoid factor (RF) and citrullines antibodies (anti-

CCP) in a group of patients and controls of Bogota city. Additionally, to determine the

association between clinical and serological variables with the degree of functional

impairment in patients with RA.

Materials and Methods: A cross-sectional study was conducted on a sample of 80 RA

patients and 20 controls without RA who attended two hospitals in Bogotá DC in the

period 2014-2015 by measuring their sociodemographic characteristics, the degree of

arthritis activity by DAS-28 and functional capacity by HAQ-DI and their status for RF,

anti-CCP and anti-RA33. The analysis was performed with proportions and summary and

dispersion measures, contingency tables with calculation of sensitivity, specificity,

likehood ratios, ROC curves and multiple linear regression analysis.

Results: Sensitivity score for anti-RA33, FR and antiCCP was 15%, 85% and 93%

respectively; while specificity was 100%, 90% and 85% respectively. The positive

likelihood ratio was 8.5 for RF and 6.2 for anti-CCP. Finally, negative likelihood ratio for

anti-RA33 was 0.87, 0.16 for RF and 0.08 for anti-CCP. Eight anti-RA33 seropositive

patients were greater arthritis activity and functional disability as well as higher titers of

RF and anti-CCP although these differences were not statistically significant. Finally, a

moderately strong positive correlation was found between DAS-28 scores and HAQ-DI

(R2 = 0.41). DAS-28 activity index was the only predictor in the regression model that

explained the changes in the HAQ-DI functional disability score.

Conclusion: Findings suggest that anti-RA33 test does not seem to have any clinical

utility for the diagnosis of RA in Colombian population. The importance of DAS-28 activity

index as a score of association with functional disability in patients with RA is confirmed.

Keywords: Rheumatoid arthritis, biomarker, anti-RA33, diagnosis, prognosis

Contenido XI

Contenido

Pág.

Resumen y Abstract ....................................................................................................... IX

Lista de figuras ............................................................................................................ XIIII

Lista de tablas ............................................................................................................ XVV

Introducción .................................................................................................................... 1

1. Justificación ............................................................................................................. 3

2. Objetivos ................................................................................................................... 5 2.1 Objetivo general ...................................................................................................... 5 2.1 Objetivos específicos ......................................................................................... 5

3. Problema científico .................................................................................................. 7

4. Marco teórico ............................................................................................................ 9 4.1. Artritis reumatoide: Conceptos generales .............................................................. 9 4.2. Biomarcadores para el diagnóstico de artritis reumatoide .................................... 11 4.3. Factores pronósticos en artritis reumatoide .......................................................... 12 4.4. Anticuerpos anti-RA33 ......................................................................................... 12 4.5. Clinimetría en artritis reumatoide ......................................................................... 13

5. Propósito ................................................................................................................ 17

6. Aspectos metodológicos ....................................................................................... 19 6.1. Tipo de estudio y diseño ...................................................................................... 19 6.2. Población de referencia y muestra ....................................................................... 19 6.3. Matriz de variables .............................................................................................. 22 6.4 Hipótesis ............................................................................................................... 25 6.5 Técnicas de recolección de la información (instrumento) ...................................... 25 6.6 Metodología .......................................................................................................... 25

7. Aspectos estadísticos ............................................................................................ 29

8. Aspectos éticos ..................................................................................................... 31

9. Propiedad intelectual ............................................................................................. 33

10. Impacto esperado ................................................................................................... 34 10.1 Impacto Clínico ................................................................................................... 34

XV

XII Papel de los anticuerpos anti-ra33 como biomarcador diagnostico en pacientes colombianos con artritis reumatoide

10.2 Impacto en la Educación ..................................................................................... 34 10.3 Impacto en Ciencia y Tecnología ......................................................................... 34

11. Cronograma de actividades ...................................................................................35

12. Presupuesto ............................................................................................................36

13. Resultados ..............................................................................................................37

14. Discusión .................................................................................................................63

15. Conclusiones ..........................................................................................................69

Anexos ............................................................................................................................70

Bibliografía .....................................................................................................................81

Contenido XIII

Lista de figuras

Pág.

Figura 1. Distribución porcentual de los sujetos participantes con

artritis reumatoide de la ciudad de Bogotá según el sexo

Figura 2. Histograma según grupos de edad de los sujetos participantes con

artritis reumatoide de la ciudad de Bogotá

Figura 3. Distribución porcentual de los sujetos participantes con artritis

reumatoide de la ciudad de Bogotá según el estrato socioeconómico


reumatoide de la ciudad de Bogotá según el estado civil


reumatoide de la ciudad de Bogotá según el máximo nivel educativo culminado

Figura 6. Distribución porcentual de los sujetos participantes con

artritis reumatoide de la ciudad de Bogotá según el hábito tabáquico


reumatoide de la ciudad de Bogotá según el tiempo trascurrido desde el

diagnóstico

Figura 8. Distribución porcentual de los sujetos participantes con artritis reumatoide

en la ciudad de Bogotá según el tratamiento farmacológico que recibe 45


reumatoide en la ciudad de Bogotá según la presencia de comorbilidades


reumatoide en la ciudad de Bogotá según la presencia de manifestaciones extra-

articulares

Figura 11. Distribución absoluta de los sujetos participantes con artritis

reumatoide en la ciudad de Bogotá según la percepción de dolor por escala

visual análoga


40

40

41

41

42

42

43

43

44

44

45

XIV Papel de los anticuerpos anti-ra33 como biomarcador diagnostico en pacientes colombianos con artritis reumatoide

reumatoide en la ciudad de Bogotá según el grado de actividad de la enfermedad

medido por DAS-28.


reumatoide en la ciudad de Bogotá según el grado de incapacidad funcional

medido por HAQ-DI


reumatoide en la ciudad de Bogotá según el resultado del test anti-RA33


reumatoide en la ciudad de Bogotá según el resultado del test factor reumatoide

Figura 16. Diagrama de cajas y bigotes de los sujetos participantes con artritis

reumatoide en la ciudad de Bogotá según el resultado del test factor reumatoide


reumatoide en la ciudad de Bogotá según el resultado del test anticuerpos

anticitrulinas


reumatoide en la ciudad de Bogotá según el resultado del test anticuerpos

anticitrulinas.

Figura 19. Curva ROC para relación de sensibilidad versus falsos positivos del

test factor reumatoide en pacientes con AR y controles

Figura 20. Curva ROC para relación de sensibilidad versus falsos positivos

del test anticuerpos anticitrulinas en pacientes con AR y controles

Figura 21. Diagrama de dispersión de la correlación entre los puntajes HAQ-DI y

DAS-28

45

46

46

47

47

48

48

51

54

62

Contenido XV

Lista de tablas

Pág.

Tabla 1. Características sociodemográficas, clínicas y serológicas de la muestra

de la muestra de pacientes con artritis reumatoide de la ciudad de Bogotá

Tabla 2. Evaluación del rendimiento diagnóstico del anti-RA33

Tabla 3. Evaluación del rendimiento diagnóstico del factor reumatoide.

Tabla 4. Área bajo la curva ROC del test factor reumatoide en pacientes con AR

y controles

Tabla 5. Evaluación del rendimiento diagnóstico de anticuerpos anticitrulinas

Tabla 6. Área bajo la curva ROC del test anticuerpos anticitrulinas en pacientes

con AR y controles

Tabla 7. Tabla comparativa de las características sociodemográficas, clínicas y

serológicas entre los pacientes con test anti-RA33 positivo y negativo

Tabla 8. ANOVA de 1 factor para la comparación entre los grados de discapacidad

funcional según las 4 comorbilidades mas frecuentes en la muestra de pacientes con

AR de dos centros hospitalarios de Bogotá


funcional según el tipo de tratamiento recibido en la muestra de pacientes con AR de dos

centros hospitalarios de Bogotá


funcional según la condición de hábito tabáquico en la muestra de pacientes con AR de

dos centros hospitalarios de Bogotá

Tabla 11. Resumen del modelo

Tabla 12. ANOVA del modelo de regresión lineal múltiple

Tabla 13. Coeficientes del modelo de regresión lineal múltiple

Tabla 14. Correlación Rho de spearman entre la variable dependiente puntaje de

discapacidad funcional HAQ-DI y la variable independiente DAS-28

37

49

50

52

52

53

54

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60

61

Introducción

La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad reumática autoinmune de mayor prevalencia

a nivel mundial(1), con un curso clínico variable que oscila desde formas de evolución

lenta y buen pronóstico hasta otras de evolución rápidamente progresiva con actividad

inflamatoria persistentemente alta, lo que puede llevar a la destrucción articular y

discapacidad funcional a largo plazo. El descubrimiento de biomarcadores como el Factor

Reumatoide (FR) y los Anticuerpos Cíclicos Citrulinados (anti-CCP) ha permitido un

diagnóstico más preciso y temprano de la enfermedad(2-5); sin embargo a un porcentaje

importante de los individuos con AR se les continúa realizando el diagnóstico en una

etapa avanzada de la enfermedad, cuando ya presentan deformidades articulares

irreversibles. Este retraso en la confirmación diagnóstica se debe en parte, a las

limitaciones en cuanto a sensibilidad y especificidad de las pruebas serológicas

disponibles(6).

Por consiguiente, es de interés mundial la búsqueda de un nuevo biomarcador que logre

un mejor rendimiento diagnóstico. En este sentido algunos estudios en otras poblaciones

han encontrado que los anticuerpos anti-RA33 son altamente específicos especialmente

en AR temprana(7,8) y han sugerido su utilidad como marcador de buen pronóstico, debido

a que su positividad se asoció con formas menos severas de la enfermedad, definida por

una menor actividad inflamatoria articular y buena respuesta a los tratamientos de

primera línea(9-11). Por tales motivos, y dado que carecíamos de estudios en población

latinoamericana, mediante la presente investigación evaluamos el rendimiento

diagnóstico de este biomarcador en el escenario clínico en una muestra de pacientes con

AR de la ciudad de Bogotá.

1. Justificación

El diagnóstico preciso y temprano de la AR es de importancia vital para la instauración

oportuna de un tratamiento integral encaminado a frenar o retardar la progresión de la

enfermedad, previniendo de esta manera la aparición de complicaciones asociadas a la

destrucción articular por la activación autoinmune no controlada. Lo anterior se conoce

con el concepto de “la ventana de oportunidad” en el diagnóstico y tratamiento de la AR.

A pesar de la utilización desde hace varios años de dos biomarcadores que contribuyen

al diagnóstico de la AR, la sensibilidad de ambos es baja, lo cual incrementa el riesgo de

un diagnóstico tardío de la enfermedad. Además persisten dificultades en identificar

pacientes con mayor riesgo de progresión del compromiso destructivo articular y

discapacidad funcional.

Debido a lo anterior, en la comunidad científica existe un interés creciente en la

búsqueda de nuevos biomarcadores que logren suplir la falta de sensibilidad del FR y de

los anticuerpos anti-CCP, pero que además logren predecir con mayor certeza el

pronóstico funcional de los pacientes.

Dado que varios estudios realizados recientemente en poblaciones no latinoamericanas

con AR han sugerido la utilidad clínica de los anticuerpos anti-RA33 para el diagnóstico

por su alta especificidad y además su asociación con formas menos agresivas de la

enfermedad, hemos llevado a cabo la presente investigación con el objetivo de

determinar la utilidad clínica de este biomarcador para el diagnóstico y evaluar su

asociación con mejor pronóstico funcional en población colombiana con AR.

2. Objetivos

2.1 Objetivo general

Evaluar el rendimiento diagnóstico del biomarcador anti-RA33 y determinar su asociación

con el grado de severidad de la enfermedad en una muestra de pacientes Colombianos

con AR que asistieron a 2 centros hospitalarios en la ciudad de Bogotá durante el periodo

2014 - 2015.

2.1 Objetivos específicos

Describir la muestra de pacientes con AR participante en el estudio de acuerdo a sus

características sociodemográficas, clínicas y serológicas registradas a través del

diligenciamiento de un cuestionario y la realización de las pruebas de laboratorio.

Definir la utilidad de los anticuerpos anti-RA33 para el diagnóstico de AR mediante la

evaluación de su sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud positiva y negativa

y comparar sus características operativas con el FR y los anticuerpos anti-CCP

mediante el empleo de curvas ROC (Receiver operating characteristic) en un grupo

de pacientes con AR y otro de controles sin AR pero con otras patologías articulares.

Determinar si existe asociación entre los títulos de anti-RA33, FR, anti-CCP y el

índice de actividad inflamatoria DAS-28 con el grado de afectación funcional medido

por el score HAQ-DI en los pacientes con AR de la muestra controlando por las

variables de confusión mediante la técnica de regresión lineal múltiple.

3. Problema científico

Pocas enfermedades generan un impacto negativo tan fuerte en el individuo y en la

sociedad actual como la AR. Si no es diagnosticada y tratada oportunamente, los

pacientes con esta enfermedad se ven apartados bruscamente de su vida laboral y de su

entorno social y productivo a edades económicamente activas. El pronóstico funcional a

mediano y largo plazo de los individuos sin tratamiento es pobre, aproximadamente el

50% experimentarán una discapacidad significativa dentro de los 10 primeros años luego

del inicio de los síntomas, lo cual ocasiona una mayor prevalencia de trastornos

psicológicos, pérdida de años de vida saludable, y una reducción de aproximadamente

una década en la expectativa de vida de estos pacientes.

A pesar de contar en la actualidad con un mejor conocimiento de la patogénesis de la

enfermedad y de mejores ayudas diagnósticas, a una porción importante de los

individuos con AR se les realiza el diagnóstico en una etapa tardía de la enfermedad,

cuando ya evidencian deformidades articulares irreversibles y la terapia farmacológica no

posee un impacto importante sobre estas complicaciones. Lo anterior debido en parte a

la baja sensibilidad y especificidad diagnóstica de las pruebas comercialmente

disponibles, estando ausentes en poco más del 30% de los individuos con la

enfermedad, lo cual ocasiona un diagnóstico tardío de estas formas seronegativas de

AR, exponiéndolos a la aparición de las complicaciones crónicas ya mencionadas.

Los anticuerpos anti-RA33 son anticuerpos dirigidos contra la proteína A2 del complejo

ribonucleoproteico nuclear heterogéneo, son altamente específicos para AR y son

detectados entre en 20 y el 40% de los pacientes con la enfermedad en las poblaciones

estudiadas. Pero lo más importante clínicamente es que su positividad en un estudio se

ha encontrado asociada a formas mas benignas de AR, lo cual de comprobarse nos

serviría para identificar tempranamente a los pacientes con buen pronóstico funcional y

8 Papel de los anticuerpos anti-ra33 como biomarcador diagnostico en pacientes colombianos con artritis reumatoide

de esta manera realizar un manejo menos agresivo y un seguimiento menos estricto de

la enfermedad(39).

Por lo anterior surgen las siguientes preguntas de investigación:

¿Cuál es el rendimiento diagnóstico de los anticuerpos anti-RA33 en población

Colombiana con AR comparado con el FR y los anticuerpos anti-CCP ?. ¿Existe

asociación entre la presencia del anticuerpo anti-RA33 y el grado de discapacidad

funcional por HAQ-DI en pacientes con AR de la ciudad de Bogotá?

4. Marco teórico

4.1. Artritis reumatoide: Conceptos generales

La AR es una enfermedad crónica y multisistémica de etiología desconocida. Aunque

existe una amplia gama de manifestaciones, la alteración característica de la AR es una

sinovitis persistente, inflamación sistémica, y producción de autoanticuerpos que afecta

principalmente las articulaciones periféricas con una distribución simétrica. El signo

principal de la enfermedad es el potencial de la misma para producir una destrucción del

cartílago con erosiones óseas y deformidades articulares en fases avanzadas. A pesar

de su potencial destructor el curso clínico de la misma puede ser muy variable(12,13).

La AR tiene una distribución mundial. En países industrializados la enfermedad afecta el

0.5 al 1% de los adultos, con una incidencia anual de 5 a 50 por 100000 casos. Las tasas

más elevadas de prevalencia se dan en mujeres y ancianos con un pico entre los 40 y 60

años de edad y es tres veces más frecuente en mujeres que en hombres. El desorden

conlleva un gran impacto económico, estimándose que supera los 1.2 millones de Euros

anuales, de los cuales unos 400 millones corresponden al costo sanitario(14).

Evaluación clínica:

La evaluación de la AR se enfoca principalmente en la evaluación de la inflamación

articular. En el año 2010 un grupo de trabajo conformado por expertos de la ACR

(American college of rheumatology) y la EULAR (European League Against

Rheumatism) realizaron una actualización de los criterios diagnósticos de 1987 e

introdujeron modificaciones, dado que algunos de estos eran muy criticados por su falta

de sensibilidad para el diagnóstico de la enfermedad en etapas tempranas(15).

Criterios para la Clasificación 2010 del American College of Rheumatology (ACR) /

European League Against Rheumatism (EULAR) para Artritis Reumatoide(15)


Afectación articular Puntaje

1 articulación grande afectada 0

2-10 articulaciones grandes afectadas 1

1-3 articulaciones pequeñas afectadas 2

4-10 articulaciones pequeñas afectadas 3

> 10 articulaciones pequeñas afectadas 5

Serología Puntaje

FR y ACPA* negativos 0

FR y/o ACPA positivos bajos (< 3 VN) 2

FR y/o ACPA positivos alto (> 3 VN) 3

Reactantes de fase aguda

VSG y PCR normales 0

VSG y/o PCR elevadas 1

Duración Puntaje

<6 semanas 0

≥6 semanas 1

*ACPA: anticuerpos contra péptidos citrulinados; FR: factor reumatoide; PCR: proteína

C reactiva; VN: valor normal; VSG: velocidad de sedimentación globular.

Estos nuevos criterios clasificatorios deben ser aplicados a pacientes con al menos una

articulación con evidencia clínica o imageneológica confirmada de sinovitis y con

ausencia de diagnósticos alternativos que expliquen mejor dicha sinovitis. El puntaje

definitivo se obtiene de la suma de las puntuaciones individuales obtenidas en cada uno

de los ítems. Si el puntaje total es igual o mayor a 6 se clasifica como AR(15). Estos

criterios han sido sometidos a estudios de evaluación del rendimiento diagnóstico que

han arrojado una sensibilidad que varía entre 60 y 85% y una especificidad entre 50 y

80% en las distintas poblaciones estudiadas(16).

La evaluación médica incluye además la aplicación del score DAS28, el cual será tratado

en detalle más adelante. Además, es muy importante el empleo de cuestionarios para

evaluar la percepción de su estado de salud mediante la evaluación global del dolor y de

la discapacidad(17).

Marco teórico 11

Las técnicas de imagen, especialmente la radiografía, permiten identificar las erosiones

yuxta-articulares características de la AR establecida, las cuales son irreversibles. En los

últimos años ha crecido el interés por el uso de la resonancia magnética y el ultrasonido

los cuales permiten evaluar cambios inflamatorios algunas veces no percibidos al

examen clínico(18).

Los marcadores de pronóstico claves en AR son la inflamación articular persistente, el

daño articular progresivo y la declinación funcional continua. Otros marcadores

importantes incluyen las manifestaciones extra-articulares (Ej. Vasculitis), las

comorbilidades (Ej. enfermedad cardiaca e infecciones) y los factores relacionados al

paciente (Ej. fatiga)(19,20). El objetivo clave del tratamiento es la remisión total sin

inflamación articular activa y sin deterioro funcional o erosivo. Entre el 10 al 50% de los

pacientes con AR temprana alcanzan la remisión. La frecuencia de remisión depende de

cómo se defina esta y del grado de intensidad del tratamiento administrado. Otras metas

importantes son la reducción de la actividad de la enfermedad y del dolor, el

mantenimiento de la función, la preservación del trabajo y de las actividades

recreacionales(21).

La discapacidad laboral (pérdida del empleo) es un importante indicador social y personal

de la carga de la enfermedad, que se encuentra ligado a la aparición de trastornos en la

esfera emocional con sentimientos de minusvalía(22). Finalmente, la AR incrementa la

mortalidad, dada la mayor prevalencia de complicaciones cardiovasculares e infecciosas,

aunque su efecto sobre las tasas de muerte varía a través del tiempo y de las

poblaciones de pacientes(23).

4.2. Biomarcadores para el diagnóstico de artritis reumatoide

Como es conocido, la autoinmunidad es un fenómeno que subyace en la patogenia de la

AR, de modo que los individuos que la padecen presentan anticuerpos contra una

variedad de antígenos, entre los que se encuentran los dirigidos contra los péptidos

citrulinados. Estos se generan por acción post translacional de la enzima peptidil arginina

deaminasa, la cual elimina el grupo amino terminal de los residuos de arginina

transformándolos en citrulina. Los anti CCP fueron descritos en 1998 por Schellekens, y


hasta ahora se ha identificado como autoantígenos citrulinados a la filagrina, al

fibrinógeno y a la fibrina. Los anti CCP constituyen un nuevo marcador de AR que se

puede detectar años antes del comienzo de la enfermedad, parecen ser muy específicos

de AR, permanecen estables en el tiempo y se asocian con una enfermedad agresiva y

erosiva. Así, representan una ventaja por sobre el factor reumatoide, pues tienen una

mayor especificidad para el diagnóstico de AR, alrededor de 90%, y son una gran ayuda

para la pesquisa de pacientes con AR temprana, dado que fueron incluidos en los nuevos

criterios clasificatorios del 2010(24,25)

4.3. Factores pronósticos en artritis reumatoide

El objetivo de la terapia de la AR es el control riguroso de la inflamación para que al

detener así el avance de la enfermedad, se pueda prevenir la erosión articular y que

sobrevenga la incapacidad posterior. Para esto se necesita establecer un diagnóstico

temprano en el curso de la AR, identificar a los pacientes con más probabilidad de cursar

con una forma rápidamente progresiva e iniciar una terapia más intensa en estos

pacientes con mal pronóstico. Los factores de peor pronóstico reconocidos en AR que

relacionan entre tabaco y artritis es compleja y controvertida: se postula que existiría una

relación entre fumar con una mayor frecuencia de auto-anticuerpos anti-CCP y un riesgo

elevado de desarrollar AR: y que esta asociación sería mucho más fuerte en los

portadores de factores genéticos para AR(26). Por otro lado el papel del marcador

genético de la AR denominado epitopo compartido, situado en el cromosoma 6 en el

complejo del sistema de histocompatiblidad HLA clase II, se asocia no sólo con

desarrollar la enfermedad sino también con formas más graves con manifestaciones

extraarticulares y más erosivas de AR en población caucásica fumadora(27-29).

4.4. Anticuerpos anti-RA33

El Anti-RA33 es un anticuerpo de tipo IgG con un peso molecular de 33 KDa, que está

dirigido contra un antígeno proteico nuclear que parece ser idéntico a la proteína A2 del

complejo ribonucleoproteico nuclear heterogéneo (hnRNP). Este complejo esta

compuesto por pre RNA mensajero y por 30 proteínas diferentes que forman parte

funcional del espliceosoma. La hnRNP-A2 es una de las proteínas centrales del complejo

hnRNP. Aparte de sus funciones generales de unir y empaquetar el pre-RNA mensajero,

Marco teórico 13

el hnRNP-A2 parece estar involucrado en el transporte de y la regulación del empalme

alternativo. La interacción con RNA es mediada por 2 dominios de unión al RNA

conservadas adyacentes (RBD), cada una de 86 aminoácidos de longitud, localizada en

la mitad amino-terminal de la proteína. Los dominios de unión al RNA de estructura

similar están contenidos en muchas proteínas de unión al RNA. Entre los antoantígenos

importantes en LES tenemos las proteínas U1-70K y U1-A asociadas al U1 RNA, o los

antígenos Ra/SS-A y LA/SS-B asociados al hY RNA. La parte carboxi-terminal del

hnRNP-A2, el dominio auxiliar, contiene 50% de residuos de glicina y se encuentra

presumiblemente involucrada en interacciones con otras proteínas(30,31).

De manera interesante, los antígenos asociados al espliceosoma tales como la

ribonucleoproteína nuclear U1 (U1-snRNP) o las proteínas Sm son típicamente

encontradas en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedad mixta del

tejido conectivo (EMTC), pero no en pacientes con AR. Por el contrario, la proteína

hnRNP A2 es el único autoantígeno conocido asociado a espliceosoma que es

reconocido en pacientes con AR, enfatizando las diferencias en los mecanismos

inmunológicos entre AR, la cual primariamente afecta las articulaciones, y otras

patologías autoinmunes como el LES y la EMTC las cuales son enfermedades más

sistémicas(32).

Los autoanticuerpos anti-A2/RA33 no son estrictamente específicos para AR debido a

que no sólo son encontrados en el 35% de los pacientes con AR, sino también en el 20%

de los pacientes con LES y en el 40 al 60% de los pacientes con EMTC. Sin embargo, en

LES (y en EMTC) ellos se encuentran usualmente junto con anticuerpos para U1-snRNP

o Sm. Por tanto, se ha encontrado que la presencia de anti-A2/RA33 sin autoanticuerpos

anti U1-snRNP concomitante tiene una especificidad del 96% para AR(32).

4.5. Clinimetría en artritis reumatoide

El concepto de clinimetría consiste en el empleo de una serie de instrumentos de

medición, en especial cuestionarios, los cuales pueden ser autoadministrados o

aplicados a través de un entrevistador, con el fin de obtener información acerca de

diferentes condiciones médicas, en especial patologías crónicas, acumulando la


información necesaria para estimar la actividad de la enfermedad y de esta manera

realizar diferentes consideraciones terapéuticas y pronósticas en los pacientes.

La AR puede considerarse la enfermedad crónica donde más se ha empleado la

clinimetría, debido a la dificultad para establecer un pronóstico funcional y vital y dada la

ausencia de un marcador diagnóstico y de evaluación a largo plazo, como ocurre con

otras enfermedades crónicas. El factor reumatoide por ejemplo, sólo es positivo en el

79% de los enfermos, asimismo puede encontrarse presente en otras enfermedades

reumatológicas e incluso hasta en un 10% de la población sana(33).

La aplicación de estos cuestionarios, por tanto, aportará claridad sobre la evolución y

pronóstico de los pacientes, la presencia de comorbilidades así como también nos

permitirá comparar datos durante el seguimiento y tomar conductas terapéuticas

necesarias con el fin de modificar la historia natural de la enfermedad(34).

Escalas y mediciones:

Para logar establecer con un grado razonable de certeza el diagnóstico, el pronóstico y el

plan de manejo terapéutico en el paciente nos valemos de una serie de escalas y

mediciones que se complementan con la aplicación de cuestionarios autoaplicados.

Para evaluar el grado de actividad y severidad de la artritis reumatoide se emplean

principalmente la escala DAS 28 y la escala visual análoga.

DAS 28 (Disease Activity Score):

Conteo articular descrito por Fuchs, en 1989, en el cual se miden de forma cuantitativa

las articulaciones tumefactas y dolorosas. Es el más utilizado y consta de la evaluación

de 28 articulaciones entre las que se incluyen hombros codos, carpo,

metacarpofalangicas, interfalángicas proximales y rodillas(35).

La evaluación de las articulaciones dolorosas a la presión se hace por medio de un método

conocido como “regla del pulgar”, que consiste en hacer presión con el índice y el pulgar hasta

que el lecho ungueal se torne pálido y se realiza sobre las articulaciones MCF e IFP, con el fin

de saber cuál es la presión necesaria para la aparición del dolor. Es importante anotar que

clínicamente pueden existir sólo articulaciones dolorosas y no inflamadas.

Marco teórico 15

El DAS28 es un índice compuesto, que se determina a partir del valor de las

articulaciones dolorosas e inflamadas en el conteo de 28 articulaciones, además del valor

de la VSG o la PCR y una escala de 0 a 100 mm en la cual el paciente evalúa el estado

general de salud frente a su patología.

El puntaje se obtiene mediante la siguiente fórmula:

Para DAS28-VSG = [0,56 x √No articulaciones dolorosas (conteo de 28) + 0,28 x √

No articulaciones tumefactas (conteo de 28) + 0,7 x ln VSG) +0,014 x EVA global

paciente]

Para DAS28-PCR = [0,56 x √No articulaciones dolorosas (conteo de 28) + 0,28 x √

No articulaciones tumefactas (conteo de 28) + 0,36 x ln(PCR+1) +0,014 x EVA global

paciente + 0.96]

Con este índice, se puede hacer un seguimiento de la enfermedad, evaluar la adherencia

a los medicamentos y la respuesta al tratamiento. Se recomienda cada 3 meses. Los

puntos de corte establecidos para el DAS28 son:

>5.1 enfermedad muy activa, >3.2 y ≤5.1 actividad moderada, ≤3.2 y > 2.6 baja actividad

y < 2.6 remisión. Un cambio en el valor del DAS28 de 1.2 se considera significativo.

Según los valores de mejoría en el DAS28, se establecieron los criterios de respuesta

EULAR, con base a los cuales se considera buena respuesta una variación del DAS28

>1.2, si el valor basal era <3.2, respuesta moderada con una variación entre 1.2 y 0.6, si

el DAS28 anterior era <5.1 y ausencia de respuesta cuando la variación es ≤0.6(36).

Escala visual análoga del dolor (EVA):

El dolor es la causa principal por la cual consultan los pacientes con patologías

reumatológicas, pudiéndose presentar de forma diferente entre unos y otros. A pesar de

ser un síntoma subjetivo, este debe ser evaluado desde la percepción del enfermo, lo

cual es posible al medirlo mediante la escala visual análoga del dolor, la cual evalúa la

intensidad del dolor que presenta el paciente, y consta de una línea de 10 cm, donde el

extremo izquierdo esta el 0 referido como ausencia de dolor, y en el extremo derecho se

encuentra el 10 referido como el peor dolor experimentado. Se le pide al paciente que

sitúe el dolor que ha experimentado durante el tiempo de la enfermedad(37).


Cuestionario de evaluación de salud de Stanford (HAQ):

Evalúa la alteración que ha generado la artritis reumatoide; permite una evaluación de la

discapacidad al mismo tiempo que logra dimensionar el estado general de salud del

paciente y puede ser aplicado tanto a mujeres como a hombres. Se compone de 20

preguntas relacionadas con las actividades de la vida diaria, que se agrupan en ocho

categorías. Es una herramienta válida y confiable, en la aplicabilidad es necesaria la

presencia de un entrevistador(38).

5. Propósito

La presente investigación nos sirvió para determinar en un grupo de pacientes

colombianos con AR la utilidad clínica de un nuevo biomarcador (anti-RA33) para el

diagnóstico de la enfermedad, y poder compararlo con las dos pruebas serológicas ya

disponibles, el FR y los anticuerpos anti-CCP.

Asimismo nos permitió determinar su posible asociación con un comportamiento clínico

menos agresivo de la enfermedad al evaluar la asociación entre este auto-anticuerpo y el

grado de discapacidad funcional en pacientes con AR.

El obtener este tipo de información es de gran importancia para establecer si en nuestra

muestra de pacientes con AR los anticuerpos anti-RA33 tienen o no utilidad diagnóstica

en el escenario clínico con el objetivo de contar en la práctica diaria con pruebas

serológicas más específicas para esta enfermedad.

6. Aspectos metodológicos

6.1. Tipo de estudio y diseño

La presente investigación se circunscribe dentro del enfoque de investigación cuantitativa,

puesto que se realizó la recolección de datos estadísticos para un posterior análisis; se escogió

un tipo de estudio observacional, ya que la investigación se realizó sin manipular

deliberadamente las variables. El diseño empleado es de corte transversal analítico en razón a

que se probaron hipótesis de investigación mediante el análisis de la relación entre las

variables dependiente e independiente y a que se realizó la captura de la información y de las

pruebas serológicas en un momento específico de tiempo en el grupo de pacientes con AR y

en el grupo control con otras patologías articulares no autoinmunes.

Por qué este diseño?

• Útil para la investigación de enfermedades crónicas de larga evolución como la AR.

• Factibilidad de tiempo dado que permite captura de información a través de

anamnesis, examen físico y toma de muestras en un único momento en el tiempo

para cada paciente

• Factibilidad económica dado que requiere de un presupuesto relativamente bajo por

su sencilla logística y corto periodo de ejecución.

• Su diseño permite la evaluación del rendimiento diagnóstico de una prueba para una

enfermedad específica, y facilita su comparación con otras pruebas disponibles.

• Nos permite confirmar o rechazar las hipótesis de investigación

6.2. Población de referencia y muestra

Población de referencia.


Pacientes con AR que residen en la ciudad de Bogotá o que proceden de otros

municipios cercanos.

Población de estudio.

Pacientes con diagnóstico de AR confirmado a través de los criterios ACR- EULAR

2010 que asistieron de forma programada a la consulta externa de Reumatología de dos

centros hospitalarios de III nivel de complejidad en la ciudad de Bogotá durante el

periodo 2014 - 2015.

Muestra.

Mediante muestreo no probabilístico secuencial se captó una muestra de 80 sujetos

con diagnóstico de AR confirmado a través del cumplimiento de los criterios

clasificatorios ACR-EULAR 2010, que asistieron de forma programada a la consulta

externa de Reumatología de dos centros hospitalarios de III nivel de complejidad en la

ciudad de Bogotá durante el periodo 2014 - 2015, que cumplieron los criterios de

inclusión, no tuvieron criterios de exclusión y aceptaron participar en el estudio mediante

la firma del consentimiento informado.

Grupo control.

Para el análisis del rendimiento diagnóstico de los biomarcadores FR, anti-CCP y anti-

RA33 conformamos un grupo control donde se incluyeron 20 pacientes con otras

patologías articulares, principalmente osteoartritis, en una proporción que definimos

arbitrariamente 4:1 entre sujetos con AR y controles, emparejados por edad y sexo con el

grupo de pacientes con AR.

Criterios de inclusión grupo AR:

Pacientes con diagnóstico confirmado de AR realizado por un reumatólogo o fellow de

Reumatología utilizando los criterios clasificatorios ACR – EULAR 2010, que

asistieran a los servicios de consulta externa de Reumatología de dos centros

hospitalarios de III nivel en la ciudad de Bogotá durante el periodo 2014 – 2015.

Edad igual o mayor a 18 años sin límite superior de edad.

Aspectos metodológicos 21

Saber leer y escribir.

Que aceptaran participar en el estudio mediante la firma del consentimiento

informado.

Criterios de exclusión grupo AR:

Que no cumplieran estrictamente los criterios clasificatorios ACR-EULAR 2010 para

el diagnóstico de AR.

Que presentaran enfermedades neurodegenerativas o psiquiátricas que les

impidieran la toma de decisiones autónomas.

Que presentaran enfermedades terminales con un pronóstico de vida menor a 6

meses.

Que se encontraran hospitalizados al momento de su inclusión al estudio.

Criterios de inclusión grupo control:

Pacientes con AR descartada por el no cumplimiento de los criterios clasificatorios

ACR/EULAR 2010 y que tuvieron un diagnóstico confirmado por los criterios

clasificatorios respectivos de otra enfermedad reumatíca no especificada y que

asistieron al servicio de consulta externa de Reumatología de los mismos centros

hospitalarios de la ciudad de Bogotá donde fueron reclutados por sujetos del grupo

AR.

Edad igual o mayor a 18 años sin límite superior de edad.

Que aceptaran participar en el estudio mediante la firma del consentimiento

informado.


Criterios de exclusión grupo control:

Pacientes con AR confirmada o sospechada.

Que presentaran enfermedades neurodegenerativas o psiquiátricas que les

impidieran la toma de decisiones autónomas.

Que presentaran enfermedades terminales con un pronóstico de vida menor a 6

meses.

Que se encontraran hospitalizados al momento de su inclusión al estudio.

6.3. Matriz de variables

IDENTIFICACION

DEFINICION OPERACIONAL

CLASE ESCALA DE MEDICION

CATEGORIA

SEXO Variable biológica y genética que divide a los seres humanos en dos posibilidades solamente: hombre o mujer

Discreta cualitativa

Nominal -Femenino -Masculino

GRUPOS DE EDAD

Agrupamiento de los sujetos de acuerdo a intervalos de edad

Discreta cuantitativa

Intervalo -De 18 a 34 años -De 35 a 49 años -De 50 a 64 años -De 65 años en adelante

NIVEL EDUCATIVO ALCANZADO

Máximo nivel de estudios realizado en el sistema educativo Colombiano

Cualitativa Ordinal -Ninguno -Básica Primaria -Básica Secundaria -Pregrado -Postgrado

ESTRATO SOCIO ECONOMICO

Categoría del estrato social en la que se ubica la persona según factura de empresa de servicios públicos

Cualitativa Ordinal -Estrato 1 -Estrato 2 -Estrato 3 -Estrato 4 -Estrato 5 -Estrato 6

ESTADO CIVIL Condición de convivencia del sujeto con relación al código civil Colombiano

Cualitativa Nominal -Soltero/a -Unión libre -Separado/a o divorciado/a -Viudo/a -Casado/a

ENFERMEDADES COMORBIDAS

Presencia de uno o más trastornos (o enfermedades) además de la enfermedad o

Cualitativa Nominal -Ninguna -Hipertensión arterial: -Diabetes mellitus


trastorno primario. -Enfermedad cardiaca isquémica -Enfermedad pulmonar crónica -Enfermedad renal crónica -Enfermedad cerebro vascular (secuelas) -Enfermedades neurodegenerativa -Infecciosas crónicas -Cáncer activo -Hipotiroidismo -Osteoporosis -Otra NOTA: La información

acerca de las comorbilidades se tomó del registro consignado en la historia clínica del paciente.

HABITO TABAQUICO

Fumador/a previo o actual y cantidad de cigarrillos al día según clasificación de severidad de OMS 2003

Cualitativa Ordinal -Nunca -Exfumador/a: Que fumó continua o periódicamente en el pasado -Fumador/a actual: Que fuma diariamente o periódicamente cualquier cantidad de cigarrillos.

TIEMPO DESDE EL INICIO DE SINTOMAS

Número de años cumplidos desde el inicio de síntomas de AR

Cuantitativa continua

Numeral De 0 en adelante

AR SEGÚN TIEMPO DESDE INICIO DE SINTOMAS

Clasificación de la AR de acuerdo al tiempo de evolución de síntomas

Discreta Cuantitativa

intervalo > 0 a < 0.5 años: Muy temprana > 0.5 años < 2 años: temprana > 2 años: Establecida

AÑOS DESDE EL DIAGNÓSTICO

Tiempo en años desde el diagnóstico de AR


Numeral De 0 en adelante

ANTICUERPOS ANTICITRULINAS

Detección por ELISA de Anticuerpos de 3º generación dirigidos contra el péptido cíclico citrulinado en pacientes con AR. Técnica de detección por Elisa de 3 generación


Intervalo < 20 U/ml: Negativo > 20 U/ml: Positivo

FACTOR REUMATOIDE

Detección por ELISA de anticuerpos IgM dirigidos contra la fracción Fc de la IgG. Técnica de detección por turbidimetría


Intervalo < 20 U/ml: Negativo > 20 U/ml: Positivo

ANTICUERPOS ANTI-RA33

Autonticuerpos IgG dirigidos contra la proteína A2 del complejo ribonucleoproteico nuclear heterogéneo hnRNP. Técnica de detección por Elisa


Intervalo < 12.5 U/ml: Negativo > 12.5 U/ml: Positivo


GRADO DE ACTIVIDAD DE ARTRITIS (INDICE DAS28)

Medición del grado de actividad de la AR mediante el conteo del número de articulaciones dolorosas e inflamadas + nivel de VSG o PCR + puntaje escala visual análoga del dolor


Intervalo < 2.2 Actividad baja 3.2 – 5.1 Actividad moderada > 5.1 Actividad alta

CAPACIDAD FUNCIONAL (CUESTIONARIO HAQ)

Medición del grado de deterioro de la clase funcional en el paciente con AR


Intervalo 0: No discapacidad 0.1 - 1: Leve incapacidad 1.1 - 2: Moderada incapacidad 2.1 – 3: Severa incapacidad

MANIFES-TACIONES EXTRA-ARTICULARES

Evidencia actual o historia de manifestaciones extra-articulares de la AR

Cualitativa Nominal -Vasculitis sistémica -Epiescleritis -Pericarditis -Enfermedad pulmonar intersticial -Síndrome de Sjogren -Síndrome de Felty NOTA: La información

acerca de las manifestaciones extra-articulares se tomó del registro consignado en la historia clínica Reumatológica del paciente.

CONTEO DE ARTICULACIONES DOLOROSAS

Número de articulaciones dolorosas a la palpación manual por examinador del total de 18 articulaciones evaluadas por DAS-28


Numeral De 0 a 18

CONTEO DE ARTICULACIONES INFLAMADAS

Número de articulaciones con evidencia de sinovitis a la palpación por examinador del total de 18 articulaciones evaluadas por DAS-28


Numeral De 0 a 18

PROTEINA C REACTIVA

Proteína plasmática producida a nivel hepático cuya medición es útil como marcador de inflamación sistémica


Numeral De 0.1 mg/dl en adelante

ESCALA VISUAL ANALOGA

Escala numérica impresa del 0 al 10 que permite al paciente puntuar el nivel de dolor percibido


Numeral De 0 a 100

MEDICAMENTOS QUE RECIBE

Medicamentos que recibe el paciente agrupados por clase

Cualitativa Nominal -AINES o analgésicos comunes -Glucocorticoides -DMARD sintéticos -DMARD biológicos


6.4 Hipótesis

Ho: Hipótesis nula

Ha: Hipótesis alterna

Ho: El biomarcador anti-RA33 no se encuentra asociado al grado de discapacidad

funcional por score HAQ-DI en pacientes con AR de la ciudad de Bogotá.

Ha: El biomarcador anti-RA33 se encuentra asociado al grado de discapacidad

funcional por score HAQ-DI en pacientes con AR de la ciudad de Bogotá.

Ho: Los títulos del biomarcador anti-RA33 tiene una menor o igual asociación con el

grado de discapacidad funcional por HAQ-DI que las variables edad, años desde el

diagnóstico, el índice de actividad DAS-28 y los títulos de FR y anti-CCP.

Ha: Los títulos del biomarcador anti-RA33 tiene una mayor asociación con el grado de

discapacidad funcional por HAQ-DI que las variables edad, años desde el

diagnóstico, el índice de actividad DAS-28 y los títulos de FR y anti-CCP.

6.5 Técnicas de recolección de la información (instrumento)

La recolección de la información se realizó a modo de entrevista presencial al sujeto

participante conducida por parte del investigador mediante el diligenciamiento a mano del

formulario de recolección de datos (Anexo A), que consta de una primera parte con

preguntas acerca de las características sociodemográficas y clínicas del entrevistado, y

que además incluye el índice de actividad de la artritis DAS-28, seguido por el

cuestionario de discapacidad funcional HAQ-DI y los resultados de los estudios

serológicos de FR, anticuerpos anti-CCP y anti-RA33.

6.6 Metodología

1. Al realizar la confirmación médica del diagnóstico de AR, y luego de verificar el

cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión, procedimos a invitar al paciente

a participar en el estudio, explicando las características y objetivos del mismo. Tras


su aceptación y firma del consentimiento informado, se le entregó una copia del

mismo y luego se llevó a cabo el diligenciamento del cuestionario de recolección de

datos, que incluyó además la realización del examen articular por parte del

investigador entrenado. A cada paciente se le asignó un número de identificación

secuencial de acuerdo al momento de participación en el estudio con el fin de

proteger su privacidad.

2. La duración aproximada del diligenciamiento del formulario fue de aproximadamente

20 minutos y se llevó a cabo de la siguiente manera:

Se realizó la medición y registro de las variables sociodemográficas edad, sexo,

estrato socioeconómico, estado civil y nivel educativo.

Se registraron las siguientes características clínicas de los sujetos participantes:

Duración de la enfermedad (en número de años) desde el momento de inicio de

los síntomas articulares y desde el diagnóstico.

Medicamentos que recibe para la AR.

Comorbilidades asociadas.

Habito tabáquico.

Se realizó un examen físico articular que incluyó el conteo del número de articulaciones

dolorosas e inflamadas del total de 28 articulaciones que evalúa el índice DAS-28 y que

incluye las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, muñecas,

codos, hombros y rodillas bilateralmente. El conteo articular para la medición del DAS-28

se lleva a cabo con base en la palpación de cada articulación por separado, otorgando 1

punto a cada articulación dolorosa o inflamada detectada independiente del grado de

dolor o inflamación encontrado. Posteriormente se determinó el grado de percepción

subjetiva de dolor articular por medio de la escala visual análoga obteniendo un puntaje

entre 0 (ausencia de dolor) a 100 (máximo dolor posible). Luego se realizó el cálculo de

este índice tomando como reactante de fase aguda la proteína C reactiva en mg/dl

tomada de la muestra de suero y aplicando la siguiente fórmula: DAS28 = [0,56 x √No

articulaciones dolorosas (conteo de 28) + 0,28 x √ No articulaciones tumefactas (conteo

de 28) + 0,36 x ln(PCR+1) +0,014 x EVA global paciente + 0.96]. De esta fórmula se

obtuvo un puntaje entre 0 y 10 que nos permitió definir si el paciente se encontraba en


remisión (< 2.6), baja actividad (> 2.6 – 3.2), moderada actividad (> 3.2 – 5.1) o alta

actividad (> 5.1).

Se aplicó el cuestionario HAQ-DI validado al español, para la evaluación y medición

de la capacidad funcional del sujeto con AR

Finalmente se extrajo una muestra de 10 cc de sangre a cada paciente y sujeto

control mediante la práctica de una venopunción en la vena cefálica o basílica del

pliegue del codo, el cual fue en un tubo vacutainer tapón amarillo para extracción de

suero, rotulado con el número de identificación del paciente dentro del estudio y

centrifugado por 15 minutos para luego almacenar el suero a -70º C en una seroteca

con el objeto de determinar posteriormente en el laboratorio de química del

departamento de farmacia de la Universidad Nacional por técnica de ELISAlos títulos

de los anticuerpos anti-RA33, anti-CCP y PCR, y por turbidimetría los títulos de FR.

3. Toda la información recopilada de cada variable en los formularios de recolección de

datos fue luego codificada y transcrita a una base de datos en el programa excel

2010 para su posterior exportación y análisis con el software stadístico SPSS versión

22.

7. Aspectos estadísticos

Descripción de datos:

Para la descripción de las variables sociodemográficas, clínicas o serológicas de

naturaleza cuantitativa cuando los datos siguieron una distribución normal utilizamos los

estadísticos de resumen media como medida de tendencia central y desviación estándar

como medida de dispersión. Asimismo utilizamos la mediana y los cuartiles para datos

muy dispersos. Para el caso de variables categóricas se emplearon las frecuencias

absolutas y los porcentajes. Los datos fueron presentados mediante tablas y gráficos de

barras y torta.

Relación entre variables:

Para la medición del rendimiento diagnóstico de las pruebas anti-RA33, FR y anti-CCP

empleamos tablas de contingencia de 2x2 y luego calculamos la sensibilidad mediante

la fórmula S = resultados positivos en enfermos con AR/total de enfermos con AR x

100%, la especificidad mediante la fórmula E = resultados negativos en sujetos sin

AR/total de sujetos sin AR x 100%, la razón de verosimilitud positiva mediante la

fórmula RV+ = S/1 – E, y la razón de verosimilitud negativa mediante la fórmula RV- = 1

- S/E. Adicionalmente realizamos la evaluación de las características operativas de los

biomarcadores mediante el empleo de curvas ROC, realizando la medición del área bajo

la curva y estableciendo el mejor punto de corte de cada prueba para la población

estudiada.

Por otra parte, para el caso de las variables independientes de tipo categórico politómico

como el caso de presencia de comorbilidades, medicamentos que recibe y hábito

tabáquico se utilizó el estadístico análisis de la varianza (ANOVA) de 1 factor para

determinar si existió asociación entre alguna de las categorías de estas variables y el

grado de discapacidad funcional por HAQ-DI, con el fin de definir si se justificaba

incluirlas en un modelo de regresión en el caso .


Finalmente, para evaluar el grado de correlación entre la variable dependiente “score

HAQ-DI” y las variables independientes de tipo cuantitativa como “edad”, “años desde el

diagnóstico”, “índice de actividad DAS-28”, “anti-RA33”, “FR” y “anti-CCP” realizamos un

análisis de regresión lineal múltiple en el cual estas se introdujeron por el método de

pasos sucesivos con el objetivo de determinar la capacidad de predicción de cambios en

la variable dependiente por parte de estas . Asimismo también se obtuvieron coeficientes

de correlación mediante la prueba Rho de spearman para la relación entre estas

variables.

Pruebas de significancia estadística:

Para los análisis estadísticos donde empleamos la prueba de hipótesis asumimos a priori

una diferencia significativa entre 2 grupos un valor de P menor de 0.05.

Análisis de datos:

Para el análisis de los datos emplearemos el software SPSS de IBM versión 22.

8. Aspectos éticos

1. La participación de los individuos del estudio fue completamente voluntaria, se solicitó

la firma del consentimiento informado (Anexo 1) donde se encontraba consignada la

información necesaria del proyecto, los objetivos, los riesgos de la participación,

expresados en lenguaje cotidiano, además se resolvieron las inquietudes que

surgieron en los pacientes durante el desarrollo del protocolo de investigación.

2. El presente estudio cumple con los requisitos para la investigación en humanos

según la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud. De acuerdo al artículo 11

de la misma resolución se pueden identificar una categoría de riesgo para el presente

estudio:

Riesgo mínimo: Examen físico de diagnóstico y venopunción en venas cefálica o

basílica del pliegue del codo para la toma de muestra 10 cc de sangre para

procesar el suero.

3. El manejo de la historia clínica y demás información recolectada se realizó bajo las

más estrictas normas de confidencialidad previa autorización del comité de

investigación y ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional.

4. El presente estudio no pretendió evaluar recursos terapéuticos en el tratamiento de la

artritis reumatoide.

5. Los resultados se publicarán en revistas médicas nacionales o internacionales

indexadas o en congresos relacionados con el tema.


Consentimiento informado.

Dentro del consentimiento informado se incluyó la información necesaria del proyecto de

Investigación en un lenguaje claro (ver anexo1), se explicaron los objetivos y justificación

del proyecto, las actividades a realizar y los posibles riesgos. Posteriormente se

resolvieron las inquietudes acerca del proyecto de investigación y acerca de la

enfermedad. Finalmente, si el paciente estuvo de acuerdo en participar, firmó 2 copias de

este consentimiento con nombre completo y cédula de ciudadanía ante la presencia de 2

testigos mayores de edad. Posteriormente se le entregó una copia al paciente y la otra

fue almacenada por los investigadores.

9. Propiedad intelectual

La Propiedad intelectual se basa en el acuerdo 035 del 2003 del Concejo Académico de

la Universidad Nacional de Colombia.

10. Impacto esperado

10.1 Impacto Clínico

La determinación de la utilidad de un nuevo biomarcador para el diagnóstico de la AR y

su asociación con buen pronóstico tendría un impacto clínico notable en la reducción de

la tasa de falsos negativos generado por la baja sensibilidad de las pruebas diagnósticas

existentes, así como en la identificación de pacientes con un estado menos agresivo de

la enfermedad, determinado por un menor grado de actividad de la enfermedad y de

incapacidad funcional con el fin de identificar y clasificar tempranamente esta

subpoblación, lo cual permitiría la optimización de los recursos existentes en salud

redirigiendo los mayores esfuerzos hacia el subgrupo de mayor riesgo.

10.2 Impacto en la Educación

A través del desarrollo de proyectos de investigación que vinculen estudiantes de

pregrado y posgrado en el grupo de investigación de la Unidad de Reumatología de la

Universidad Nacional de Colombia se fortalece la generación de talento humano con

capacidad crítica e investigativa, formando estudiantes de pregrado y posgrado de

Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.

10.3 Impacto en Ciencia y Tecnología

Este estudio puede servir como base para la realización de estudios longitudinales para

la evaluación y confirmación de la utilidad diagnóstica y pronóstica de este nuevo

biomarcador en la población Colombiana con AR.

11. Cronograma de actividades

ACTIVIDAD MARCO DE TIEMPO

Revisión de la literatura, diseño y

presentación protocolo

1 al 31 de Septiembre de 2014

Recolección de pacientes y datos 1 Octubre de 2014 al 30 de septiembre de

2015

Análisis Estadístico 1 al 31 de Octubre de 2015

Documento final 1 al 30 de Noviembre de 2015

Preparación para publicación 1 al 31 de DIciembre de 2015

TIEMPO TOTAL ESTIMADO 15 meses

12. Presupuesto

ACTIVIDAD VALOR UNIDAD VALOR TOTAL

Agujas BD Vacutainer 22G x 38 mm

$288.000 Caja por 100 agujas

Total de cajas requeridas: 2

$576.000

Vacutainers BD tapón amarillo para la recolección de muestras

$430.000 Caja por 100 tubos

Total de cajas requeridas: 2

$860.000

Anticuerpos anti-RA33 Casa: Human

$2.040.324 por kit para 97 muestras

Requerido: 2 kits

$4.080.648

Anticuerpos anticitrulina de 3º generación Casa: Innova

$1.250.000 por kit para 60 muestras

Requerido 3 kits

$3.750.000

Factor reumatoide por turbidimetría Casa: Binding Fit

$245.000 por kit para 40 muestras

Requerido: 4 kits

$980.000

Proteína C reactiva por ELISA Casa: R&D systems

$50 por fotocopia Para 97 muestras

$1.100.000

Fotocopias $50 por fotocopia Requerido: 800 copias

$40.000

TOTAL PRESUPUESTO $9.950.648

13. Resultados

Estadística descriptiva:

Tabla 1. Características sociodemográficas, clínicas y serológicas de la muestra de

pacientes con artritis reumatoide y controles de 2 hospitales de la ciudad de Bogotá.

PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE

VARIABLE # %

SEXO

Mujer 70 88% Hombre 10 12%

ESTRATO

Estrato 1 29 36.3% Estrato 2 42 52.5% Estrato 3 9 11.2%

ESTADO CIVIL

Soltero 22 27.5% Unión libre 9 11.3%

Separado o divorciado 21 26.3% Viudo 8 10%

Casado 20 25%

ESCOLARIDAD

Ninguna 21 26.3% Primaria 34 42.5%

Secundaria 16 20% Pregrado 7 8.8% Postgrado 2 2.5%

TABACO

Nunca 48 60% Exfumador 24 30%

Fumador actual 8 10%

TRATAMIENTO

Analgésicos 8 10% Glucocorticoides 10 12.5%

DMARDs sintéticos 57 71.3% DMARD biológico 5 6.3%


COMORBILIDADES

Si 71 63.7% No 29 36.3%

MANIF. EXTRA-ARTICULARES

Si 9 11.2% No 71 88.8%

AR SEGÚN TIEMPO DESDE INICIO DE SINTOMAS

Muy temprana 9 11% Temprana 17 21%

Establecida 54 68%

GRADO DE ACTIVIDAD DAS-28

Remisión 18 22.5% Leve actividad 9 11.3%

Moderada actividad 23 28.7% Alta actividad 30 36.3%

GRADO INCAPACIDAD FUNCIONAL HAQ-DI

Ninguna 8 10% Incapacidad leve 20 25%

Incapacidad moderada 23 28.7% Incapacidad grave 29 36.3%

ANTI-RA33

Positivo 8 13% Negativo 52 87%

FACTOR REUMATOIDE


ANTI-CCP


VARIABLES CUANTITATIVAS Media Desviación

est.

Edad (años) 53.3 12.6 Años desde diagnóstico

Años desde inicio de síntomas 7.2 9.4

6.9 8.7

Resultados 39

CONTROLES

VARIABLES CATEGORICAS # %

SEXO

Mujer 17 85%

Hombre 3 15%

PATOLOGÍA ARTICULAR

Artrosis de rodilla 12 60%

Artrosis de cadera 5 25%

Artrosis de manos 3 15%

FACTOR REUMATOIDE

Positivo 3 15%

Negativo 17 85%

ANTI-CCP

Positivo 2 10%

Negativo 18 90%

ANTI-RA33

Positivo 0 0%

Negativo 20 100%

VARIABLES

CUANTITATIVAS Media Desv. Estándar

EDAD (años) 55.6 10.2

Como puede observarse en la tabla 1, la proporción de sujetos participantes distribuidos

por edad y género en los grupos con AR y controles fue muy similar. En el grupo control

todos los pacientes tenían diagnóstico de artrosis en diferentes localizaciones, siendo la

mas frecuente de rodilla 60% y cadera 25%.


Figura 1. Distribución porcentual de los sujetos participantes con artritis reumatoide de

dos centros hospitalarios de Bogotá según el sexo.

Como es ilustrado en la figura 1, con relación a la distribución por sexo de los

participantes en nuestro estudio encontramos que el 87% pertenecen al sexo femenino,

mientras que el 13% pertenecen al sexo masculino, con una razón de 7 mujeres por cada

hombre, y un índice de masculinidad de 0.14 evidenciándose una presencia

mayoritariamente femenina en la población muestreada.

Figura 2. Histograma según grupos de edad de los sujetos participantes con artritis

reumatoide de dos centros hospitalarios de Bogotá.

Se encontró una edad promedio de 53.2 años, con una desviación estándar de 12.8

años, una edad mínima de 22 años y máxima de 83 años, con un rango de 61. El 70% de

los valores se ubicó por debajo de los 61 años. Cabe destacar que el 18.7 % de los

participantes corresponden a la tercera edad (igual o mayor a 65 años), mientras que la

Resultados 41

menor prevalencia se documentó en el grupo mÁs joven (entre 18 y 34 años) con el

6.25% del total de la muestra.


dos centros hospitalarios de Bogotá según el estrato socioeconómico.

En cuanto al estrato socioeconómico de los sujetos de investigación, la figura 3 nos

indica que la mayoría de los participantes pertenecían al estrato 2 con el 53%, seguido

por el estrato uno con el 36% y el tres con el 11%. En la presente investigación no hubo

participación de pacientes de los estratos 4, 5 o 6 dado que los centros hospitalarios

involucrados se encuentran ubicados en localidades con predominio de viviendas de

estrato 1 y 2.


dos centros hospitalarios de Bogotá según el estado civil.


Como lo muestra la figura 4, con relación al estado civil de los participantes, el 49% no

tenía pareja estable, bien sea porque se encontraba soltero/a (28%), separado/a o

divorciado/a (11%) o viudo/a (10%). Es importante mencionar que el 51% de los sujetos

participantes tenían pareja sentimental y convivía con ella al momento de la entrevista.


dos centros hospitalarios de Bogotá según el máximo nivel educativo culminado.

Al evaluar la variable nivel educativo, la figura 5 nos ilustra que la mayoría de sujetos

participantes, decir el 74% tenía algún grado de estudios. De ellos, el 43% alcanzaron el

nivel de básica primaria, el 20% eran bachilleres y el 12% cursaron estudios de

educación superior. Llama la atención que sólo el 3% culminó algún estudio de

postgrado.


dos centros hospitalarios de Bogotá según el hábito tabáquico.

Resultados 43


dos centros hospitalarios de Bogotá según el tiempo trascurrido desde el diagnóstico.

Al revisar el número de años transcurridos desde la realización del diagnóstico de AR

encontramos que el promedio de años de los sujetos participantes del estudio fue de 7.2

años con una desviación estándar de 6.93 años. El mínimo de tiempo transcurrido desde

el diagnóstico de los participantes es de 0 meses y el máximo de 30 años, con un rango

de 30. El percentil 30 se ubicó en 2 años y el percentil 70 en 10 años.

Como se observa en la figura 7, al agrupar los pacientes por grupos de años, se

evidencia que la mayoría de los participantes (68%) se encontraba en etapa establecida,

mientras que el 11% tenían una enfermedad muy temprana, y el 21% temprana.

Figura 8. Distribución porcentual de los sujetos participantes con artritis reumatoide en

dos centros hospitalarios de Bogotá según el tratamiento farmacológico que recibe.


Al indagar por el tipo de terapia farmacológica que recibía el paciente con AR, como lo

muestra la figura 8, observamos que el 71% se encontraba recibiendo por lo menos un

medicamento DMARD sintético (metotrexato, leflunomida, cloroquina o sulfasalazina),

mientras que sólo el 6% de la muestra era tratado con medicamento biológico

(etanercept, tocilizumab, abatacept, golimumab, certolizumab, rituximab o adalimumab).

Finalmente, el 13% sólo era tratado con glucocorticoides orales, mientras que el 10% se

encontraba recibiendo únicamente analgésicos que incluían AINES, acetaminofén,

codeína o tramadol.


dos centros hospitalarios de Bogotá según la presencia de comorbilidades.

Se encontró que el 64% de los sujetos participantes en este estudio padecían alguna otra

enfermedad aparte de la AR. De ellas, la más frecuente fue la hipertensión arterial con un

16%, seguido por la osteoporosis con un 12% y por el hipotiroidismo con un 11%.


dos centros hospitalarios de Bogotá según la presencia de manifestaciones extra-

articulares.

Resultados 45

Como puede apreciarse en la figura 10, el 11% de los sujetos participantes en este

estudio presentaba alguna manifestación extra-articular de la AR. De ellas, se

encontraron 7 casos (8.8%) de síndrome de Sjogren y 2 casos (2.5%) de nódulos

reumatoideos.

Figura 11. Distribución absoluta de los sujetos participantes con artritis reumatoide en la

dos centros hospitalarios de Bogotá según la percepción de dolor por escala visual

análoga.

Al medir el grado promedio de dolor percibido durante la última semana mediante la

escala visual análoga (de 0 hasta 10) se encontró un puntaje promedio de 6.03 con una

desviación estándar de 2.92. El puntaje más frecuentemente observado fue 8 (13%),

seguido por 10 (12%); el menos frecuente fue 0 (1%), deduciéndose que los puntajes

altos de dolor son más frecuentes que los puntajes bajos en este grupo de pacientes.


dos centros hospitalarios de Bogotá según el grado de actividad de la enfermedad

medido por DAS-28.


Se observa en la figura 12 que según el grado de actividad de la enfermedad medido por

el índice DAS28, la mayoría de los sujetos participantes (78%) se encontraba con algún

grado de actividad de su artritis. De estos, el 38% presentaban actividad alta, seguido por

el 29% con actividad moderada y el 11% con actividad leve. A pesar de que todos se

encontraban recibiendo algún tipo de tratamiento, sólo el 23% de los pacientes se

encontraban en remisión.


dos centros hospitalarios de Bogotá según el grado de incapacidad funcional medido por

HAQ-DI

Se puede apreciar en la figura 13 que según el grado de incapacidad funcional evaluado

por el cuestionario HAQ-DI, la mayor proporción de los sujetos participantes (36%) se

encontraba con un grado de incapacidad funcional grave, seguido por un 29% con grado

incapacidad moderado, 25% con incapacidad leve y sólo el 10% se encontraban

totalmente funcionales.


dos centros hospitalarios de Bogotá según el resultado del test anti-RA33.

Resultados 47

La figura 14 nos ilustra que de los 60 pacientes con AR de la muestra evaluados para el

test de anticuerpos anti-RA33, sólo 8 (13%) tuvieron un resultado positivo (>12 U/ml), y

52 (87%) un resultado negativo a pesar de tener la enfermedad. Adicionalmente, de los

20 pacientes del grupo control con osteoartrosis, todos (100%) tuvieron un resultado

negativo.


dos centros hospitalarios de Bogotá según el resultado del test factor reumatoide.

Como puede notarse en la figura 15, de los 60 pacientes de la muestra con AR

evaluados, 51 (85%) tuvieron un resultado positivo (>20 U/ml), y 9 (15%) un resultado

negativo para el test de factor reumatoide mediante la técnica de turbidimetría. Por el

contrario, de los 20 pacientes del grupo control con osteoartrosis, sólo 3 (15%) tuvieron

un resultado positivo y 17 (85%) un resultado negativo.


reumatoide en dos centros hospitalarios de Bogotá según el resultado del test factor

reumatoide.


Dado que los resultados del test de factor reumatoide en la muestra de pacientes con AR

no siguieron una distribución normal, se tuvo en cuenta la mediana como medida de

tendencia central y los cuartiles 1 y 3 como medida de dispersión. Como lo ilustra la

figura 16, la mediana fue de 119.9 U, con un cuartil 1 de 41.5 y un cuartil 3 de 225.7.

Asimismo el mínimo resultado encontrado fue de 3 U y el máximo de 423.2 U.


dos centros hospitalarios de Bogotá según el resultado del test anticuerpos anticitrulinas.

Como puede observarse en la figura 17, de los 60 pacientes de la muestra con AR

evaluados para el test de anticuerpos anticitrulinas, 56 (93%) tuvieron un resultado

positivo (>20 U), y 4 (7%) un resultado negativo para el test de anticuerpos anticitrulinas

mediante la técnica de Elisa de 3ª generación. Por el contrario, de los 20 pacientes del

grupo control con osteoartrosis, sólo 2 (10%) tuvieron un resultado positivo y 18 (90%) un

resultado negativo.


reumatoide en dos centros hospitalarios de Bogotá según el resultado del test

anticuerpos anticitrulinas

Resultados 49

Al igual como sucedió el factor reumatoide, los resultados de los anticuerpos anticitrulinas en la

muestra de pacientes con AR tampoco siguieron una distribución normal, Como puede

observarse en la figura 18, la mediana fue de 157.5 U, con un cuartil 1 de 214.9 y un cuartil 3 de

24.3. Asimismo el mínimo resultado encontrado fue de 7.9 U y el máximo de 307.6 U.

Rendimiento diagnóstico de las pruebas serológicas en la muestra de pacientes

con artritis reumatoide

Anti-RA33:

Tabla 2. Evaluación del rendimiento diagnóstico del anti-RA33.

ANTI-RA33 RESULTADO

Total Negativo Positivo

AR No Recuento 20 0 20

% 100% 0% 100%

Si Recuento 52 8 60

% 86,7% 13,3% 100%

Total Recuento 72 8 80

% 90% 10% 100%

Sensibilidad: Al realizar la evaluación de la sensibilidad (S) del test anti-RA33 por

la técnica de Elisa, tomando como prueba diagnóstica gold standard para AR los

criterios clasificatorios ACR/EULAR 2010, teniendo en cuenta que:

S = resultados positivos en enfermos con AR/total de enfermos con AR x

100%

S = 8/60 x 100%

Especificidad: Al realizar la evaluación de la

especificidad (E) del test anti-RA33, teniendo en cuenta que:

E = resultados negativos en sujetos sin AR/total de sujetos sin AR x

100%

E = 20/20 x 100%

Razón de verosimilitud positiva: No

puede calcularse dado que la especificidad fue del 100% y por tanto la tasa de

falsos positivos sería de 0.

S = 13%

E = 100%


Razón de verosimilitud negativa: Al realizar la evaluación de la razón de

verosimilitud negativa (RV-) del test anti-RA33, teniendo en cuenta que:

RV- = 1 - S/E RV- = 1 – 0.13/1

Factor reumatoide (FR):

Tabla 3. Evaluación del rendimiento diagnóstico del factor reumatoide.

de la sensibilidad (S) del test de factor reumatoide mediante la técnica de

nefelometría, tomando como prueba diagnóstica gold standard para AR los

criterios clasificatorios ACR/EULAR 2010, teniendo en cuenta que:


100%

S = 51/60 x 100%

Especificidad: Al realizar la evaluación de la especificidad (E) del test de factor

reumatoide, teniendo en cuenta que:


100%

E = 18/20 x 100%

Razón de verosimilitud positiva: Al

FACTOR REUMATOIDE RESULTADO

Total Negativo Positivo


% 90% 10% 100%

Si Recuento 9 51 60

% 15% 85% 100%

Total Recuento 27 53 80

% 33.8% 66.3% 100%

S = 85%

E = 90%

RV- = 0.87

Resultados 51

realizar la evaluación de la razón de verosimilitud positiva (RV+) del test de factor

reumatoide, teniendo en cuenta que:

RV+ = S/1 - E RV+ = 0.85/1 – 0.9


verosimilitud negativa (RV-) del test de factor reumatoide, teniendo en cuenta que:

RV- = 1 - S/E RV- = 1 – 0.85/0.9

Curva ROC:

Figura 19. Curva ROC para relación de sensibilidad versus falsos positivos del test factor

reumatoide en pacientes con AR y controles.

Al evaluar las características operativas mediante curva ROC y escoger el mejor punto

de corte del test factor reumatoide por turbidimetría que nos ofrezca la mayor sensibilidad

y el menor porcentaje de falsos positivos para nuestra población de referencia, la figura

19 nos muestra que el mejor punto de corte de la prueba en esta muestra se encuentra

en 14.2 U/ml con lo cual se obtiene una sensibilidad del 90% y un porcentaje de falsos

positivos de 10%.

RV+ = 8.5

RV- = 0.16


Tabla 4. Área bajo la curva ROC del test factor reumatoide en pacientes con AR y controles.

La tabla 4 nos muestra que el área bajo la curva del test factor reumatoide para nuestros

pacientes con AR y controles es de 0.947, siendo además estadísticamente significativo

(P < 0.0001) lo cual indica que esta área es parecida a la mitad del área del rectángulo,

considerándose por tanto una prueba útil para el diagnóstico de artritis reumatoide en

nuestra población.

Tabla 5. Evaluación del rendimiento diagnóstico de anticuerpos anticitrulinas

Sensibilidad: Al realizar la evaluación de la sensibilidad (S) del test de anticuerpos

anticitrulinas mediante la técnica de Elisa de 3ª generación, tomando como prueba

diagnóstica gold standard para AR los criterios clasificatorios ACR/EULAR 2010,

teniendo en cuenta que:


100%

S = 55/60 x 100%

Especificidad: Al realizar la evaluación de la especificidad (E) del test de

anticuerpos anticitrulinas teniendo en cuenta que:

Área Error

estándar Significación

asintótica

95% de intervalo de confianza asintótico

Límite inferior Límite superior

0.947 0.030 < 0.0001 0.888 1

ANTI-CCP

RESULTADOS Total

Negativo Positivo


% 85% 15% 100%

Si Recuento 4 56 60

% 6.7% 93.3% 100% Total Recuento 21 59 80

S = 93%

Resultados 53


100%

E = 17/20 x 100%

Razón de verosimilitud positiva: Al realizar la evaluación de la razón de

verosimilitud positiva (RV+) del test de anticuerpos anticitrulinas teniendo en

cuenta que:

RV+ = S/1 - E RV+ = 0.93/1 – 0.85


verosimilitud negativa (RV-) del test de anticuerpos anticitrulinas teniendo en

cuenta que:

RV- = 1 - S/E RV- = 1 – 0.93/0.85

Curva ROC:

Tabla 6. Área bajo la curva ROC del test anticuerpos anticitrulinas en

pacientes con AR y controles.

Área Error

estándara Significación asintóticab

95% de intervalo de confianza asintótico

Límite inferior Límite superior

0.944 0.028 < 0.0001 0.890 0.998

La tabla 6 nos indica que el área bajo la curva del test anticuerpos anticitrulinas por

técnica de Elisa de 3ª generación para nuestros pacientes con AR y controles es de

0.944, resultado estadísticamente significativo (P < 0.0001) siendo por tanto el test de

anticuerpos anticitrulinas una prueba útil para el diagnóstico de la artritis reumatoide en

nuestra población.

E = 85%

RV+ = 6.2

RV- = 0.08


Figura 20. Curva ROC para relación de sensibilidad versus falsos positivos del test

anticuerpos anticitrulinas en pacientes con AR y controles.

Cuando medimos las características operativas a través de curva ROC encontramos que

el mejor punto de corte del test anticuerpos anticitrulinas por turbidimetría que nos ofrece

la mayor sensibilidad y el menor porcentaje de falsos positivos en nuestra muestra de

pacientes y controles se encuentra en 40.6 U/ml con lo cual se obtiene una sensibilidad

del 91.7% y un porcentaje de falsos positivos de 10%.

Tabla 7. Tabla comparativa de las características sociodemográficas, clínicas y

serológicas entre los pacientes con test anti-RA33 positivo y negativo.

Anti RA33 Positivo Negativo

Edad (años) 53.25 53.21

Tiempo Dx (años) 8.04 7.1

EVA (0 - 10) 7.5 5.81

DAS-28 5.12 4.38

HAQ-DI 1.72 1.49

FR (U/ml) 168.3 136

Anti-CCP (U/ml) 389 294.2

Podemos observar en la tabla 7 que los pacientes con anti-RA33 positivo tenían mayor

tiempo de evolución de la enfermedad, una mayor percepción del dolor por escala visual

análoga, mayores puntajes de actividad por DAS-28 y de discapacidad funcional por

Resultados 55

HAQ-DI así como títulos mas elevados de anti-CCP y FR que los pacientes con anti-

RA33 negativo. Sin embargo estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.


funcional según las 4 comorbilidades mas frecuentes en la muestra de pacientes con AR

de dos centros hospitalarios de Bogotá.

ESCALA DE CAPACIDAD FUNCIONAL HAQ-DI

N Media

Desviación estándar

Error estándar

95% del intervalo de confianza para la media

Mínimo

Máximo

Límite inferior

Límite superior

Ninguna 29

1,2738 0,81303 0,15098 0,9645 1,5831 0 2,38

Hipertensión arterial

16

1,5969 1,07785 0,26946 1,0225 2,1712 0 3

Diabetes mellitus 3 2,3767 0,12503 0,07219 2,0661 2,6873 2,25 2,5

Enfermedad tiroidea

11

1,4909 0,89113 0,26869 0,8922 2,0896 0 3

Osteoporosis 12

1,6175 0,85454 0,24668 1,0746 2,1604 0,5 2,88

Total 71

1,4849 0,89466 0,10618 1,2732 1,6967 0 3

ANOVA


Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig.

Entre grupos 4,09 4 1,023 1,29

9 0,27

9 Dentro de grupos 51,94

66 0,787

Total 56,03 70

Cuando se analizó la asociación de los puntaje de discapacidad funcional entre las 4

comorbilidades mas frecuentes mediante la tabla ANOVA encontramos que los pacientes

que padecían diabetes mellitus tenían mayores puntajes de discapacidad HAQ-DI (2.3)

en comparación con los individuos que no tenían comorbilidades (1.27), o los que

presentaban HTA (1.59), enfermedad tiroidea (1.49) u osteoporosis (1.61). Sin embargo,

estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (P=0.27).



funcional según el tipo de tratamiento recibido en la muestra de pacientes con AR de dos

centros hospitalarios de Bogotá


N Media


Error estándar


Mínimo

Máximo

Límite inferior

Límite superior

Sólo AINES o analgésicos comunes 8

1,1425 0,74649 0,26392 0,5184 1,7666 0 2,25

Glucocorticoides 10 1,339 1,06935 0,33816 0,574 2,104 0 2,63

DMARDs sintéticos

57

1,5619 0,8857 0,11731 1,3269 1,7969 0 3

DMARDs biológicos 5 2,028 1,15209 0,51523 0,5975 3,4585 0 2,88

Total 80

1,5212 0,91603 0,10242 1,3174 1,7251 0 3

ANOVA


Suma de cuadrados gl

Media cuadrática F Sig.

Entre grupos 2,858 3 0,953 1,141 0,33

8 Dentro de grupos 63,432

76 0,835

Total 66,29 79

Como lo muestra la tabla 9, cuando se analizó la asociación entre las clases de

tratamiento farmacológico que recibían los pacientes con el puntaje de discapacidad

funcional mediante la tabla ANOVA se apreció que los mayores puntajes de discapacidad

Resultados 57

lo presentaba el grupo de pacientes que recibía terapia biológica (2.02). Sin embargo,

estas diferencias en el puntaje HAQ-DI no eran estadísticamente significativas entre los

distintos subgrupos de la variable (P=0.33).


funcional según la condición de hábito tabáquico en la muestra de pacientes con AR de

dos centros hospitalarios de Bogotá.


N Media


Error estándar


Mínimo Máximo

Límite inferior

Límite superior

Nunca ha fumado 48

1,4606 0,91547 0,13214 1,1948 1,7264 0 3

/a 24

1,4717 0,93686 0,19124 1,0761 1,8673 0 2,88

/a actual 8 2,033

8 0,79066 0,27954 1,3727 2,6948 0,88 2,88

Total 80

1,5213 0,91603 0,10242 1,3174 1,7251 0 3

ANOVA


Suma de cuadrados gl

Media cuadráti

ca F Sig.

Entre grupos 2,337 2 1,168 1,40

7 0,25

1

Dentro de grupos 63,953 77 0,831

Total 66,29 79

Como lo refleja la tabla 10, cuando se analizó la asociación entre la condición de hábito


tabáquico y el puntaje de discapacidad funcional en los pacientes con AR mediante el

análisis de la varianza encontramos que el grupo de fumadores actuales tenían mayores

puntajes de discapacidad (2.03). Sin embargo, estas diferencias en el puntaje HAQ-DI

entre los distintos subgrupos de la variable no fueron estadísticamente significativas

(P=0.25).

Regresión lineal múltiple:

Al realizar el análisis de regresión lineal múltiple mediante el método jerárquico con 5

variables independientes de tipo cuantitativa medidas en el estudio para establecer

cuáles de estas variables independientes, llámese edad, años desde el diagnóstico,

DAS-28, FR, anti-CCP o anti-RA33 predicen cambios en nuestra variable dependiente, la

escala HAQ-DI encontramos los siguientes resultados:

Tabla 11. Resumen del modelo.

Variables

del modelo R R cuadrado

R cuadrado

ajustado

Error

estándar

de la

estimación

Durbin-

Watson

Anti-CCP 0.062 0.004 -0.013 0.96581

FR 0.121 0.015 -0.020 0.96899

Años

diagnóstico 0.169 0.028 -0.024 0.97071

DAS-28 0.615 0.378 0.333 0.78344

Edad 0.646 0.417 0.363 0.76567 2.161

Resultados 59

La tabla 11 nos reporta un valor de R2 total de 0.417 el cual es resultado de la suma de

los R2 individuales de cada una de las 5 variables independientes introducidas al

modelo (edad, años desde el diagnóstico, FR, anti-CCP y DAS-28). También podemos

observar que el modelo de regresión probado con las 5 variables independientes

explica el 41% de la varianza de la variable dependiente. Es de resaltar que la variable

DAS-28 explica por si sola el 34% de esta variación {37.8 – (0.004 + 0.015 + 0.028) =

0.34} y es por tanto la más importante dentro del modelo. Por el contrario, las variables

anti-CCP (0.004) y FR (0.020) tienen poco peso dentro del análisis y explican entre

ambas sólo el 1.9% de la varianza de la variable dependiente HAQ-DI. Algo similar

ocurre con la variables edad y años desde el diagnóstico que explican el 4 y el 0.9% de

la variación en el puntaje HAQ-DI respectivamente.

Por último, obtuvimos un puntaje de la prueba de Durbin-Watson de 2.161, que por ser

cercano a 2 nos indica que el modelo cumple el supuesto de la independencia de

errores.

Tabla 12. ANOVA del modelo de regresión lineal múltiple.

Modelo Suma de

cuadrados gl Media

cuadrática F Sig.

Anti-CCP

Regresión 0.211 1 0.211 0.226 0.636

Residuo 54.102 58 0.933

Total 54.313 59

FR Regresión 0.793 2 0.397 0.423 0.657

Residuo 53.520 57 0.939

Total 54.313 59

Años Dx

Regresión 1.545 3 0.515 0.547 0.653d

Residuo 52.768 56 0.942

Total 54.313 59

DAS28

Regresión 20.555 4 5.139 8.373 0.001

Residuo 33.758 55 0.614

Total 54.313 59

Edad Regresión 22.656 5 4.531 7.729 0.001

Residuo 31.658 54 0.586

Total 54.313 59

El ANOVA del modelo de regresión con tres variables indica que las variables

independientes edad (F: 7.729; P < 0.001) y DAS-28 (F: 8.373; P < 0.001) mejoran

significativamente la predicción de la variable dependiente.


Tabla 13. Coeficientes del modelo de regresión lineal múltiple.

Modelo

Coeficientes no estandarizados

Coeficientes estandarizad

os

t Sig.

Estadísticas de colinealidad

B

Error estánda

r Beta Toleranci

a VIF

1 (Constante) 1.355 0.289 4.684 0.000

ANTICUERPOS ANTICITRULINAS 0.000 0.001 0.062 0.476 0.636 1 1

2 (Constante) 1.275 0.308 4.145 0.000

ANTICUERPOS ANTICITRULINAS 0.000 0.001 0.044 0.328 0.744 0.969 1.032

FACTOR REUMATOIDE 0.001 0.001 0.105 0.787 0.434 0.969 1.032

3 (Constante) 1.180 0.326 3.622 0.001



AÑOS DESDE EL DIAGNOSTICO 0.016 0.017 0.118 0.893 0.376 0.993 1.007

4 (Constante) -0.276

0.371 -0.743 0.460



AÑOS DESDE EL DIAGNOSTICO 0.027 0.014 0.202

10.878

0.066 0.973 1.028

INDICE DE ACTIVIDAD DAS-28

0.281 0.051 0.610 5.565 0.000 0.940 1.064

5 (Constante) -1.008

0.530 -1.901 0.063


FACTOR REUMATOIDE 5.157E-5

0.001 0.006 0.061 0.952 0.945 1.059

AÑOS DESDE EL DIAGNOSTICO 0.018 0.015 0.133 1.195 0.237 0.869 1.151


0.286 0.049 0.621 5.783 0.000 0.937 1.067

EDAD 0.015 0.008 0.210 1.893 0.064 0.880 1.136

a. Variable dependiente: ESCALA DE CAPACIDAD FUNCIONAL HAQ-DI

Resultados 61

Tabla 14. Correlación Rho de spearman entre la variable dependiente puntaje de

discapacidad funcional HAQ-DI y la variable independiente DAS-28.

Correlaciones



Rho de Spearman


Coeficiente de correlación 1 0,513**

Sig. (bilateral) . 0,000

N 80 80


Coeficiente de correlación 0,513** 1

Sig. (bilateral) 0,000 .

N 80 80

Como lo muestra la tabla 21, existe una correlación positiva moderada (R: 0.513) entre

la variable dependiente puntaje de discapacidad funcional y la variable independiente

puntaje de actividad inflamatoria por DAS-28, la cual es además estadísticamente

significativa (P < 0.001).


Figura 21. Diagrama de dispersión de la correlación entre los puntajes HAQ-DI y

DAS-28

Como se aprecia en la figura 21, la línea de tendencia central del diagrama de

dispersión muestra que existe una buena correlación positiva entre los puntajes de

discapacidad funcional y actividad inflamatoria en nuestro grupo de pacientes con AR,

considerándose que un 51% de los cambios en la variable dependiente (score HAQ-DI)

son influenciados por la variable independiente DAS-28.

14. Discusión

El diagnóstico certero y la capacidad de predecir tempranamente el curso clínico en los

pacientes con AR se ha vuelto cada vez más importante en la práctica diaria, dada la

disponibilidad de terapias cada vez más efectivas que logran modificar el pronóstico

funcional de los pacientes una vez estas sean iniciadas oportunamente. En este

sentido, el descubrimiento de un autoanticuerpo que posea un rendimiento diagnóstico

y pronóstico mayor que los ya disponibles ha ocupado un lugar de gran relevancia en el

escenario de la investigación médica actual en AR.

Acorde con lo anterior, y ante la escasez de estudios clínicos al respecto en población

lationamericana con AR, durante la presente investigación evaluamos el desempeño

del biomarcador anti-RA33, un autoanticuerpo dirigido contra el antígeno nuclear A2

asociado al espliceosoma de la familia del RNP(40), en un grupo de pacientes

colombianos con AR atendidos por la unidad de Reumatología de la Universidad

Nacional de Colombia en 2 hospitales públicos de la ciudad de Bogotá en los años

2014-2015.

Como parte del análisis inicial, al evaluar las características sociodemográficas de

nuestro grupo de pacientes encontramos que al igual que la mayoría de las cohortes de

estudio en AR a nivel mundial, nuestra muestra estaba conformada en un amplio

porcentaje por mujeres de edad media, acorde con la prevalencia poblacional de la

enfermedad por edad y sexo en los estudios epidemiológicos realizados(1). Asimismo, la

muestra incluyó una alta proporción de pacientes con nivel educativo y estrato

socioeconómico bajo, lo cual es explicado por la ubicación y el área de influencia de los

centros hospitalarios involucrados, que atienden mayoritariamente población subsidiada

de la ciudad de Bogotá. Asimismo, gran parte de los individuos con AR tenían largo

tiempo de evolución de los síntomas (promedio de 7 años) y padecían


concomitantemente enfermedades comórbidas, siendo las más frecuentes la

hipertensión arterial, el hipotiroidismo y la osteoporosis. Lo anterior sin embargo, no

explicaría los altos puntajes encontrados en el cuestionario de discapacidad funcional

en nuestros pacientes dado que no se detectaron diferencias estadísticamente

significativas en el puntaje HAQ entre aquellos pacientes con y sin comorbilidades

cuando se evaluó esta asociación por medio de ANOVA. El mismo resultado se obtuvo

cuando se evaluó la asociación entre la discapacidad funcional y las variables hábito

tabáquico y tipo de tratamiento que recibe donde se evidenciaron puntajes de HAQ

mayores en los sujetos fumadores y en aquellos que recibían terapia biológica, más sin

embargo estas diferencias no fueron estadísticamente significativas posiblemente

debido al bajo tamaño muestral. Por otra parte, se evidenció una escasa prevalencia de

manifestaciones extra-articulares de la AR a pesar de tener otros factores de mal

pronóstico como es el caso de los títulos elevados de FR y anti-CCP. Llamó

igualmente la atención que el 71% de los pacientes se encontraba bajo tratamiento con

un DMARD sintético o con combinaciones de ellos, y a pesar de ello tenían un alto

grado de actividad inflamatoria por DAS-28 y una afectación importante de la

funcionabilidad física por HAQ-DI. Al respecto, los ensayos clínicos y los análisis de los

registros de pacientes con AR indican que en promedio el 40% de los pacientes tendrán

falla primaria o secundaria a la monoterapia con metotrexato, lo cual les impide

alcanzar la meta de baja actividad o remisión de la enfermedad, requiriendo

eventualmente la combinación de 2 o más DMARDs sintéticos o el inicio de terapia

biológica . Adicionalmente, la razón para la baja proporción de pacientes bajo

tratamiento con medicamentos biológicos (6%) en nuestra muestra mas que a la no

formulación de estos fármacos, se debe más bien a las dificultades y obstáculos

generados por las aseguradoras del régimen de salud subsidiado para el acceso de los

pacientes a este tipo de terapias dado su elevado costo(41).

Cuando analizamos el rendimiento diagnóstico del test anti-RA33 en nuestro grupo de

pacientes con AR y lo comparamos con el rendimiento del FR y del anti-CCP, las 2

pruebas utilizadas en la práctica diaria, encontramos una sensibilidad muy baja (15%) del

anti-RA33 para el diagnóstico de AR en la muestra de la población Colombiana; mucho

menor a la obtenida para el FR (85%) y para el anti-CCP (90%). Cuando revisamos

estudios similares del anti-RA33 en otros grupos poblacionales, los autores reportan una

sensibilidad que varía entre el 6 y el 58%. Hassfeld y Smolen evaluaron este biomarcador

en 2 estudios pivotales, el primero publicado en 1989, donde determinaron el rendimiento

diagnóstico de la prueba en una cohorte de 95 pacientes con AR y 170 controles

encontrando una sensibilidad del 36% y una especificidad del 98.3%(40). El segundo

estudio publicado en 1993, incluyó pacientes con artritis temprana indiferenciada (menos

de 3 meses de duración) a quienes se les determinó la presencia del anticuerpo y

posteriormente fueron seguidos por 10 a 14 meses para documentar el desarrollo de AR,

encontrando una sensibilidad del anti-RA33 del 30% en los sujetos que cumplieron los

criterios para el diagnóstico de AR(42). Cordonnier y cols en una cohorte de pacientes con

AR temprana de la ciudad de París documentó una sensibilidad de la prueba del

28.6%(7). Otros estudios en poblaciones disímiles han encontrado una sensibilidad del

test aun más baja que la obtenida por nosotros para el diagnóstico de AR, como es el

caso de la cohorte finlandesa de AR temprana, que reportó una sensibilidad de apenas

6%(43), o el estudio de Mughales y cols en población Saudí con AR que informó una

sensibilidad de 7.3%(44).

Por otra parte, en nuestro estudio ninguno de los sujetos del grupo control sin AR tuvo un

resultado positivo del test anti-RA33, lo cual arroja una especificidad diagnóstica del

100%, mayor a la encontrada en nuestra muestra para el FR (90%) y para el anti-CCP

(85%). La alta especificidad para el anti-RA33 registrada en la presente investigación

contrasta con la reportada por otros estudios, entre ellos el llevado a cabo por Skriner y

Smolen en 1997, donde informan que este biomarcador no es exclusivo de la AR, sino

que también pude ser detectado en el 20% de los pacientes con LES y en el 40% a 60%

de los pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)(32). Mughales

encontró en la población Saudí una especificidad del 96.5% para el anti-RA33(45). Otros

autores han reportado una especificidad de la prueba que varía entre el 69 y el

96%(7,40,42). Con base en la interpretación de estos datos podemos afirmar que el test

anti-RA33 posee una buena especificidad diagnóstica para AR, mas sin embargo puede

detectarse en otras artritis de origen autoinmune menos frecuentes como es el caso del

LES y la EMTC.

Teniendo en cuenta todo lo anteriormente documentado, observamos que existen

importantes variaciones en el rendimiento diagnóstico del anti-RA33 entre los distintos

estudios. Es probable que las diferencias en los porcentajes de sensibilidad del test sea

debido a la naturaleza heterogénea de los pacientes entre los diversos estudios teniendo


presente el grado de severidad de la enfermedad, el origen étnico, las variaciones en la

técnica de detección utilizada, e incluso los diferentes grados de purificación de los

autoantígenos en una misma técnica por la carencia de una estandarización adecuada

de la prueba. Por otro lado, las variaciones en la especificidad del anti-RA33 podrían ser

explicadas por el distinto número de sujetos con artritis lúpica y EMTC incluidos en los

grupos control, los cuales sabemos que también pueden tener positividad para el

autoanticuerpo estudiado. Dado que una de las debilidades de nuestro estudio fue el bajo

número de sujetos en el grupo control en donde además no tuvimos la oportunidad de

incluir pacientes con estas dos patologías, es entendible que obtuviéramos 0% de falsos

positivos y por tanto 100% de especificidad de la prueba.

En cuanto a la razón de verosimilitud positiva, la cual es una medida calculada en base a

la sensibilidad y la tasa de falsos positivos de la prueba, y que resulta muy útil para

indicarnos cuánto mas probable es obtener un resultado positivo de la prueba en un

sujeto enfermo en relación a un sujeto sano, mientras que para el FR y el anti-CCP

tuvimos puntajes altos (8.5 y 6.2 respectivamente), lo cual indica que en nuestra

población es 8.5 veces más probable para el caso del FR, y 6.2 veces más probable para

el caso del anti-CCP obtener un resultado del test positivo en un paciente con AR que en

otro sin la enfermedad. Con relación al anti-RA33 no pudo calcularse esta medida dado

que la especificidad al ser del 100% arroja una tasa de falsos positivos de 0 en el

denominador, lo cual no es matemáticamente medible ni clínicamente interpretable. Por

otra parte, al calcular la razón de verosimilitud negativa que corresponde a la

probabilidad de que la prueba sea negativa dado que el sujeto está enfermo en relación

con la probabilidad de que la prueba dé negativa dado que el sujeto está sano, siendo los

puntajes menores más favorables para el test estudiado, encontramos que para el FR y

el anti-CCP obtuvimos muy buenos puntajes (0.16 y 0.08 respectivamente) siendo

superior el anti-CCP. Lo anterior indica que ante un resultado negativo de la prueba anti-

CCP, la probabilidad de que el paciente tenga AR en relación a que no la tenga es muy

baja, en otras palabras, un resultado negativo del anti-CCP tiene la capacidad de

descartar en un 92% la enfermedad, mientras que un resultado negativo del FR nos la

descarta en un 84%. Caso contrario encontramos para el test anti-RA33 que arrojó en

nuestro estudio una razón de verosimilitud negativa de 0.87, lo cual indica que un

resultado negativo del mismo tan sólo nos descarta en un 13% que el paciente tenga AR,

evidenciando que la prueba carece de utilidad diagnóstica tanto para descartar como

Discusión 67

para confirmar la enfermedad.

Al realizar una comparación cruda entre los pacientes seropositivos y seronegativos para

anti-RA33 encontramos que los primeros tenían mayor percepción de dolor por EVA (7.5

versus 5.8), mayores puntajes de actividad inflamatoria por DAS-28 (5.1 versus 4.3),

mayores puntajes en el score de incapacidad funcional HAQ-DI (1.72 versus 1.49), así

como títulos más elevados de FR (168 versus 136U/ml) y anti-CCP (389 versus 294

U/ml). Dado el pequeño tamaño de nuestra muestra ninguna de estas diferencias fue

estadísticamente significativa, sin embargo estos datos sugieren que a diferencia de

otras poblaciones de AR estudiadas donde la positividad para este biomarcador se ha

encontrado predictora de buen pronóstico de la enfermedad(39), en nuestra muestra de

población Colombiana podría en cambio estar asociada a una mayor severidad de la

misma. En el estudio de Mediwake y cols realizado en una cohorte de 236 pacientes con

artritis indiferenciada, 10 de ellos con enfermedad erosiva documentada, se evaluó la

capacidad del anti-RA33 para discriminar a los pacientes que desarrollaron artritis erosiva

versus no erosiva encontrando que dicho biomarcador no tuvo la capacidad para realizar

esta diferenciación, siendo el anti-CCP la única prueba útil en este sentido(11).

Por lo anterior, la utilidad del anti-RA33 como marcador de severidad de la AR en nuestra

población requiere ser evaluada adecuadamente con otro estudio de diseño longitudinal y

que incluya un número mayor de pacientes para lograr establecer causalidad.

Cuando realizamos un análisis de regresión lineal múltiple para establecer cuales de las

variables independientes evaluadas en el modelo, llámese edad, años desde el

diagnóstico, DAS-28, FR, anti-CCP o anti-RA33 predicen cambios en nuestra variable

dependiente escogida como marcador afectación funcional, la escala HAQ-DI,

encontramos que de las 5 variables independientes cuantitativas, la escogidas para el

modelo, la única que predice de forma estadísticamente significativa cambios en el score

HAQ-DI es el índice de actividad de la artritis DAS-28. Las restantes variables FR, anti-

CCP, años desde el diagnóstico predicen pequeños cambios no estadísticamente

significativos en el HAQ. Por lo anterior decidimos realizar un análisis de correlación

entre los puntajes HAQ-DI y DAS-28 encontrando un coeficiente de correlación (R2)

positivo moderadamente fuerte de 0.5 ratificando la importancia del DAS-28 como único

marcador de asociación con discapacidad funcional en AR. Nuestros hallazgos en este


punto contrastan con los encontrados por otros autores como es el caso del estudio de

Nell y cols en la cohorte de incepción de artritis temprana de donde se documentó

claramente que títulos de FR mayores de 50 U/ml y especialmente la positividad del anti-

CCP son buenos predictores de enfermedad erosiva y mal pronóstico funcional(39). La

explicación más plausible para la divergencia de estos resultados es que el bajo tamaño

de muestra no permitió establecer diferencias estadísticamente significativas cuando se

evaluó su capacidad predictora mediante el análisis de regresión. Por otro lado, el test

anti-RA33 no se asocia en lo absoluto con cambios en la funcionabilidad física de los

pacientes de la muestra y por tanto no aporta nada a la capacidad predictiva del modelo.

Por lo tanto, el análisis de correlación nos confirma que el grado de actividad inflamatoria

medido por DAS-28 continúa siendo la variable de mayor importancia para predecir daño

articular y deterioro funcional en todas las etapas de la AR, de ahí la necesidad de

medirlo en cada consulta y guiar los objetivos del tratamiento de acuerdo a sus valores

para prevenir complicaciones futuras irreversibles en nuestros pacientes.

15. Conclusiones

Podemos concluir que el biomarcador anti-RA33 carece de utilidad para el diagnóstico

de AR en nuestra población con AR de 2 centros hospitalarios de la ciudad de Bogotá y

por tanto no recomendamos su utilización en la práctica clínica.

El FR y los anticuerpos anti-CCP mostraron muy buenas características operativas para

el diagnóstico de la AR, pero no se evidenció asociación entre estos biomarcadores con

el grado de afectación funcional HAQ-DI al controlar por variables de confusión.

Se confirma la utilidad del índice de actividad DAS-28 en nuestros pacientes con AR,

corroborándose que mayores puntajes del mismo tienen un fuerte factor de asociación

con grados más elevados de discapacidad funcional medidos por la escala HAQ-DI, y

por tanto se reafirma la importancia de su medición periódica en la práctica clínica para

guiar el tratamiento y prevenir secuelas funcionales irreversibles.

Anexos

1. Formato de consentimiento informado.

Universidad Nacional de Colombia-Unidad de Reumatología

Formato de consentimiento informado

Apreciado paciente:

En esta institución se adelanta un estudio llamado PAPEL DE LOS ANTICUERPOS

ANTI-RA33 COMO BIOMARCADOR DIAGNOSTICO EN PACIENTES COLOMBIANOS

CON ARTRITIS REUMATOIDE. Por esta razón queremos solicitar su participación en el

estudio. Su participación es completamente voluntaria; Ud. puede decidir no participar o

retirarse del estudio en cualquier momento sin que esto afecte sus controles y atención

prestada por la institución.

Durante el estudio podrá plantear preguntas adicionales para aclarar las dudas. Si decide

participar usted deberá: autorizar la revisión de su historia clínica, responder un

cuestionario guiado por un encuestador que tarda aproximadamente 20 minutos,

someterse a un examen físico articular por parte de un médico especialista que consistirá

en el conteo del número de articulaciones dolorosas e inflamadas. Deberá además

permitir la toma de una muestra de aproximadamente 10 c.c. de sangre de una vena en

su brazo para su almacenamiento y posterior medición de las siguientes pruebas:

anticuerpos factor reumatoide, anticuerpos anti-CCP y anticuerpos anti-RA33.

Los riesgos asociados al presente estudio se limitan a los relacionados con el

procedimiento de venopunción o toma de sangre en donde puede presentarse un

pequeño sangrado o formarse un morado (hematoma) en el sitio de la punción; este

riesgo es el mismo que se presenta cada vez que se toma una muestra de sangre de la

vena.

Anexos 71

Si Ud. acepta participar, el estudio no tendrá ningún costo. Usted y su médico tratante

podrán conocer sus resultados de los exámenes y tener una explicación sobre los

mismos con los especialistas en reumatología que forman parte del grupo investigador.

Algunos de estos exámenes son muy importantes para saber sobre su enfermedad. No

se ofrecerá ninguna compensación monetaria. La información recolectada se utilizará

exclusivamente para los propósitos del estudio y será mantenida en forma confidencial.

Los resultados se publicarán en revistas científicas como datos agrupados y no

individuales. En estas publicaciones no se incluyen los nombres de los pacientes. Al

firmar este consentimiento reconoce que ha entendido las condiciones y objetivos del

estudio, está satisfecho con la información brindada por el médico tratante quien lo ha

hecho en un lenguaje claro y sencillo, se le dio la oportunidad de resolver las dudas y

comprende el alcance, beneficios y riesgos que conlleva su participación.

Si durante este estudio tiene alguna duda sobre el tipo de investigación que se realiza o

ve vulnerado sus derechos, debe comunicarse con el Comité de Ética de la Facultad de

Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá, al número 3165000 Ext.

15049

El coordinador del estudio en está institución es el Dr: MARVIN LEONEL PEÑA

ALTAMAR con quien Ud. se puede poner en contacto en Unidad Reumatologia

Universidad Nacional de Colombia – Sede Bogotá.

Nombre: _____________________________________

Firma: _______________________________________

Cédula: ______________________________________

Ciudad y fecha ________________________________

Testigo: ______________________________________

Cedula: ______________________________________

Firma Investigador:______________________________

Número registro médico:_______


Anexo 2. Cuestionario de recolección de datos.

PAPEL DE LOS ANTICUERPOS ANTI-RA33 COMO BIOMARCADOR DIAGNOSTICO

EN PACIENTES COLOMBIANOS CON ARTRITIS REUMATOIDE

Fecha: Dia:_____Mes:_____Año:_______ No. en base de

datos:________

Nombres y

apellidos:________________________________________Identificación:___________

______

VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS

a. Sexo: 0. ☐- Masculino 1. ☐- Femenino

b. Edad (en número de años cumplidos):______

c. Raza: 1.☐- Caucásica 2.☐- Mestiza 3.☐- Afrocolombiano 4.☐- Indígena

d. Estrato socioeconómico: ☐-1 ☐-2 ☐-3 ☐-4 ☐-5 ☐-6

e. Estado civil actual:

1. ☐-Soltero/a 2. ☐-Separado/a o Divorciado/a 3. ☐-Casado/a 4. ☐-Viudo/a

5. ☐-Unión libre

f. Máximo nivel educativo culminado:

0. ☐-Ninguno 1. ☐-Primaria 2. ☐-Secundaria ☐-3. Pregrado ☐-4.

Postgrado

Anexos 73

VARIABLES CLINICAS

g. Cuántos años hace que presenta los síntomas de la artritis? _______

h. Cuántos años hace que le diagnosticaron la artritis? ________

i. Consumo de cigarrillo:

0. ☐-Nunca 1. ☐-Ex fumador 2. ☐-Fumador ocasional 3. ☐-Fumador actual leve

(de 1 a 5 por dia) 4. ☐-Fumador actual moderado (de 6 a 15 por día) 5. ☐-

Fumador actual pesado (16 o mas por día)

j. Cuáles de los siguientes medicamentos recibe actualmente para tratar su artritis?

(puede marcar una o varias opciones):

1. ☐-Infliximab 2. ☐-Etanercept 3. ☐-Adalimumab 4. ☐-Golimumab 5. ☐-

Certolizumab

6. ☐-Abatacept 7. ☐-Tocilizumab 8. ☐-Rituximab 8. ☐-Metotrexato 9. ☐-Leflunomida

10. ☐-Sulfasalazina 11. ☐-Cloroquina 12. ☐-Prednisolona 13. ☐-AINES/acetaminofén

14. ☐- Analgésicos opiáceos

k. Que otras enfermedades padece aparte de la artritis? (puede marcar una o varias

opciones)

0. ☐-Ninguna 1. ☐-Hipertensión arterial ☐-2. Diabetes mellitus ☐-3. Enfermedad

cardiaca isquémica


4. ☐-Enfermedad pulmonar crónica 5. ☐-Enfermedad renal crónica 6. ☐-Enfermedad

cerebrovascular (secuelas) 7. ☐-Enfermedades neurodegenerativa 8. ☐-Infecciosas

crónicas 9. ☐-Cáncer activo

10. ☐-Hipotiroidismo 11. ☐-Osteoporosis 12. ☐-Otra, Cual?________________

l. Padeció o cursa actualmente con manifestaciones extra-articulares de la artritis? (una

o varias opciones)

0. ☐-Ninguna 1. ☐-Vasculitis sistémica 2. ☐-Epiescleritis 3. ☐-Pericarditis 4. ☐-

Enfermedad pulmonar intersticial 5. ☐-Síndrome de Sjogren 6. ☐-Síndrome de

Felty

ll. Evidencia de daño articular en Rx de manos y pies comparativos: 0. ☐-No 1. ☐-Si

Puntaje_______

m. Test de anticuerpos anti-CARP: 0. ☐-Negativo 1. ☐-Positivo

Resultado_________

n. Test de anticuerpos anti-CCP: 0. ☐-Negativo 1. ☐-Positivo

Resultado_________

o. Test de factor reumatoide: 0. ☐-Negativo 1. ☐-Positivo

Resultado_________

Anexos 75

Cuestionario Health Assessment Questionnaire (HAQ) validado al español

Durante la última semana, ¿ha sido usted capaz de...

Sin dificultad

Con alguna dificultad

Con mucha dificultad

Incapaz de hacerlo

Vestirse y asearse

1) Vestirse solo, incluyendo abrocharse los botones y atarse los cordones de los zapatos?

☐ ☐ ☐ ☐

2) Enjabonarse la cabeza? ☐ ☐ ☐ ☐

levantarse

3) Levantarse de una silla sin brazos? ☐ ☐ ☐ ☐

4) Acostarse y levantarse de la cama? ☐ ☐ ☐ ☐

Comer

5) Cortar un filete de carne? ☐ ☐ ☐ ☐

6) Abrir un cartón de leche nuevo? ☐ ☐ ☐ ☐

7) Servirse la bebida? ☐ ☐ ☐ ☐

Caminar

8) Caminar fuera de casa por un terreno llano?

☐ ☐ ☐ ☐

9) Subir cinco escalones? ☐ ☐ ☐ ☐

Higiene

10) Lavarse y secarse todo el cuerpo? ☐ ☐ ☐ ☐

11) Sentarse y levantarse del inodoro? ☐ ☐ ☐ ☐

12) Ducharse? ☐ ☐ ☐ ☐

Alcanzar

13) Coger un paquete de azúcar de 1 Kg de una estantería colocada por encima de su cabeza?

☐ ☐ ☐ ☐

14) Agacharse y recoger ropa del suelo? ☐ ☐ ☐ ☐

Prensión

15) Abrir la puerta de un carro? ☐ ☐ ☐ ☐

16) Abrir tarros cerrados que ya antes habían sido abiertos?

☐ ☐ ☐ ☐

17) Abrir y cerrar las llaves del agua? ☐ ☐ ☐ ☐

Otras

18) Hacer los recados y las compras? ☐ ☐ ☐ ☐

19) Entrar y salir de un carro? ☐ ☐ ☐ ☐

20) Hacer tareas de casa como barrer o lavar los platos?

☐ ☐ ☐ ☐

- Señale para que actividades necesita la ayuda de otra persona:


☐- Vestirse, asearse ☐- Caminar, pasear ☐- Abrir y cerrar cosas

(prensión)

☐- Levantarse ☐- Higiene personal ☐- Recados y tareas de casa

☐- Comer ☐- Alcanzar

- Señale si utiliza algunos de estos utensilios habitualmente:

☐- Cubiertos de mango ancho ☐- Abridor para tarros previamente abiertos

☐- Bastón, muletas, caminador o silla de ruedas

☐- Asiento o barra especial para el baño

☐- Asiento alto para el inodoro

Anexos 77

Grado de actividad de la artritis – Escala DAS28

Articulaciones inflamadas Articulaciones

dolorosas

Anexos 79

Qué tan activa estuvo su artritis durante la última semana?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

Conteo de articulaciones inflamadas (0-28)

Conteo de articulaciones dolorosas (0-28)

Velocidad de sedimentación globular

EVA Escala Visual Análoga (0-100mm)

PUNTAJE DAS28:

(DAS28 = 0.56*Ö(t28) + 0.28*Ö(sw28) +

0.70*Ln(VSG) + 0.014*EVA)

ACTIVIDAD DE LA ARTRITIS:

0. ☐-Remisión (< 2.4) 1. ☐-Baja (2.4 – 3.2) 2. ☐-Moderada (3.21 – 5.1) 3. ☐-Alta

(> 5.1)

Anexo 3. Carta de aprobación por comité de ética de la facultad de medicina –

Universidad Nacional de Colombia.

No activa en

absoluto

Extremadamente

activa

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