panduan kkd modul kv.doc

MODUL KARDIOVAKULAR

KETERAMPILAN PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

SKDI 4

Tujuan Instruksional Umum (TIU)

Setelah melakukan latihan keterampilan pemeriksaan tanda vital:

Mahasiswa diharapkan mampu melakukan pemeriksaan yang meliputi suhu, nadi, tekanan

darah dan pernapasan dengan menggunakan alat-alat yang sesuai dengan cara yang benar.

Tujuan Instruksional Khusus (TIK)

Setelah latihan keterampilan pemeriksaan tanda vital, mahasiswa mampu:

1. Memeriksa suhu badan menggunakan thermometer dengan cara yang tepat dan benar

2. Memeriksa dan menghitung frekuensi nadi dengan cara yang benar

3. Memeriksa dan mengukur tekanan darah menggunakan tensimeter dengan cara yang

runtut dan benar

4. Memeriksa dan menghitung frekuensi respirasi dengan cara yang benar

Alat yang digunakan

1. Setoskope tunggal dan stetoskop double membran

2. Thermometer

3. Tensimeter air raksa

P emeriksaan Suhu

Manusia bersifat homeotermis artinya suhu tubuh dipertahankan konstan 37ᵒ ± 0,5ᵒC

walaupun suhu sekitar berubah-ubah, dengan tujuan agar fungsi organ tubuh tetap bekerja

secara optimal. Suhu tubuh dipertahankan konstan dengan mengatur keseimbangan produksi

dan pengeluaran panas.

Suhu badan diperiksa dengan thermometer badan, dapat berupa thermometer air raksa

atau thermometer elektrik. Pemeriksaan dapat dilakukan pada mulut, ketiak, atau anus.

Pengukuran suhu melalui mulut biasanya lebih mudah dan hasilnya lebih tepat dibandingkan

melalui anus. Thermometer air raksa sebaiknya tidak dipakai untuk mulut pada penderita

yang tidak sadar, gelisah atau tidak dapat menutup mulutnya. Pengukuran suhu melalui anus

memberikan hasil pemeriksaan yang lebih tinggi sebesar 0,4-0,5ᵒ dibandingkan lewat mulut.

Pedoman Keterampilan Klinik Dasar Semester IV 1

Cara pengukuran suhu badan

Pada saat menunggu hasil pengukuran suhu, dilakukan juga pemeriksaan nadi dan

nafas.

Pengukuran suhu melalui mulut:

Kibaskan thermometer sampai permukaan air raksa menunjukkan di bawah 35ᵒC.

masukkan thermometer dibawah lidah penderita. Mintalah penderita untuk tutup mulut dan

tunggu sampai 3-5 menit. Kemudian bacalah thermometer tersebut. Apabila penderita baru

minum dingin atau panas. Pemeriksa semacam ini harus ditunda selama 10-15 menit agar

tidak mempengaruhi pengukuran.

Pemeriksaan pada rectum

Pemeriksaan melalui rectum ini biasanya dilakukan terhadap bayi

Pilihlah thermometer dengan ujung yang bulat, beri pelumas dan masukkan dalam anus

selama 3-4 Cm, dengan ke arah umbilicus, kemudian baca setelah 3 menit.

Pemeriksaan pada ketiak

Kibaskan thermometer sampai permukaan air raksa menunjukkan dibawah 35,5ᵒC

Tempatkan ujung thermometer yang berisi air raksa pada apex fossa axillaries kiri dengan

sendi bahu adduksi maksimal

Tunggu sampai 3-5 menit, kemudian dilakukan pembacaan

P emeriksaan Denyut Nadi

Jantung bekerja memompa darah menuju sirkulasi tubuh dan ventrikel kiri. Melalui

ventrikel kiri, disemburkan darah ke aorta dan kemudian diteruskan melalui arteri ke seluruh

tubuh. Sebagai akibatnya, timbulah suatu gelombang tekanan yang bergerakan cepat pada

arteri dan dapat dirasakan sebagai denyut nadi. Dengan menghitung frekuensi denyut nadi,

dapat diketahui frekuensi denyut jantung dalam satu menit. Denyut nadi dapat diraba di arteri

radialis, arteri brachialis, dan arteri karotis atau arteri besar lainnya di permukaan tubuh.

Cara pemeriksaan frekuensi nadi:

Penderita dapat dalam posisi duduk ataupun berbaring. Lengan dalam posisi bebas

(relaks), perhiasan dan jam tangan dilepas

Periksa denyut nadi pergelangan tangan dengan menggunakan jari telunjuk dan jari

tengah tangan pemeriksa, pada sisi fleksor bagian lateral tangan penderita.


Hitunglah berapa denyut dalam satu menit dengan cara menghitung denyutan selama 15

detik, kemudian hasilnya dikalikan empat. Perhatikan pula irama dan kuantitas

denyutannya. Catatlah hasil pemeriksaannya dari lengan kanan dan kiri.

P emeriksaan Tekanan Darah

Tekanan darah pada sistem arteri bervariasi sesuai dengan siklus jantung. Memuncak

pada waktu sistole dan sedikit menurun pada waktu diastole. Beda antara tekanan sistolik dan

diastolik disebut tekanan nadi.

Pada waktu ventrikel berkontraksi, darah akan dipompakan keseluruh tubuh. Keadaan

ini disebut keadaan sistolik dan tekanan aliran darah pada saat itu disebut tekanan darah

sistolik. Pada saat ventrikel sedang rileks, darah dari atrium masuk ke ventrikel, tekanan

darah pada waktu ini disebut tekanan darah diastolik.

Tingginya tekanan darah dipengaruhi oleh beberapa faktor, misalnya aktifitas fisik,

keadaan emosi, rasa sakit, suhu sekitar, konsumsi kopi, tembakau, umur, dan faktor-faktor

lainnya.

Cara pemeriksaa tekanan darah

Penderita dalam keadaan istirahat atau sedikitnya 30 menit sesudahnya

Siapkan tensimeter dan stetoskop

Penderita dalam keadaan duduk atau berbaring

Lengan dalam kedaan bebas dan rileks, dibebaskan dari tekanan pakaian secara rapi dan

tidak terlalu ketat, kira-kira 2,5-5 cm diatas siku

Tempatkan lengan penderita sedemikian sehingga siku dalam keadaan sedikit fleksi

Carilah arteri brachialis, biasanya terletak disebelah medial tendon biseps.

Dengan satu jari meraba arteri brachialis, pompa manset sampai kira-kira 20-30 mmHg

atas tekanan pulsasi aarteri brachialis menghilang

Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai denyut arteri brachialis teraba kembali,

inilah tekanan sistolik palpatoir

Sekarang ambilah stetoskop, pasang membran stetoskop pada arteri brachialis

Pompa manset kembali, sampai kurang lebih 20-30 mmHg diatas tekanan sitolik palpatoir

Kemudian secara perlahan turunkan tekanan dengan kecepatan kira-kira 2-3 mmHg

perdetik. Perhatikan sat dimana denyut arteri brachialis terdengar. Inilah tekanan sistolik

Lanjutkanlah penurunan tekanan manset sampai suara denyutan melemah dan kemudian

menghilang. Tekanan pada saat itu adalah tekanan diastolik.


Apabila menggunakan tensimeter air raksa, usahakan agar posisi manometer selalu

vertikal, dan pada waktu membaca hasilnya, mata harus berada horisontal dengan level air

raksa. Pengulangan pengukuran dilakukan setelah menunggu beberapa menit pengukuran

pertama.

P emeriksaan Nafas

Bernafas adalah suatu gerakan rongga dada yang ritmis dan diatur oleh pusat otonom

di batang otak medulla spinalis. Pada waktu inspirasi, diafragma dan otot-otot interkostalis

berkontraksi, memperluas rongga toraks dan memekarkan paru-paru. Dinding dada akan

bergerak ke atas, ke depan, berhenti, rongga dada kembali seperti semula dengan akibat paru-

paru akan mengkerut, keadaan disebut ekspirasi.

Pemeriksaan frekuensi nafas

Penderita diminta melepaskan baju

Secara inspeksi, perhatikan secara menyeluruh gerakan pernapasan

(lakukan ini tanpa mempengaruhi psikis penderita)

Untuk mendapatkan perbanndingan antara kanan dan kiri diperlukan palpasi.

Pada inspirasi, perhatikan gerakan kesamping iga, pelebaran epigastrium dan

penambahan besarnya ukuran antero posterior dada

Pada ekspirasi, perhatikan masuknya kembali iga, penyempitan epigatrium dan

penurunan besarnya ukuran antero posterior dada.

Perhatikan pula adanya gangguan otot bantu pernapasan

Catatlah irama, frekuensi dan adanya kelainan gerak dinding dada saat bernafas.

Check list dan Penilaian

PENILAIAN KETERAMPILAN PEMERIKSAAN TANDA VITAL


NO ASPEK YANG DINILAI NILAI


PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH 0 1 2

1 Menempatkan penderita dalam keadaan duduk dengan lengan rilex, sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian

2 Menempatkan tensimeter dengan membuka aliran air, mengecek saluran pipa dan meletakkan manometer vertikal

3 Memasang manset sedemikian rupa sehingga melingkar lengan atas secara rapi dan tidak terlalu ketat (2 cm diatas siku) dan sejajar jantung.

4 Dapat meraba pulsasi arteri brachialis di fossa cubiti sebelah medial

5 Dengan meraba pulsasi a. radialis, pompa manset sampai 30 mmHg hilangnya pulsasi

6 Letakkan diafragma stetoskop di arteri brachialis (fossa cubiti)

7Mendengarkan melalui stetoskop sambil menurunkan tekanan manset perlahan-lahan (3 mmHg per detik) dan melaporkan saat mendengar bising pertama (sebagai tekanan sistolik)

8 Melanjutkan penurunan tekanan manset sampai suara bising yang terakhir sehingga setelah itu tidak terdengar bising lagi (sebagai tekanan diastolik)

9 Lepaskan manset dan melaporkan hasil pemeriksaan PEMERIKSAAN NADI

1 Meletakkan tangan yang akan diperiksa dalam keadaan rileks

2 Menggunakan jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis untuk meraba arteri radialis

3 Menghitung frekuensi denyut nadi minimal 1 menit dan melaporkan hasil pemeriksaan

PEMERIKSAAN SUHU BADAN

1 Kibaskan thermometer sampai permukaan air raksa menunjukkan di bawah 35,5 C

2 Tempatkan ujung thermometer yang berisi air raksa pada apeks fossa axillaris kiri dengan sendi bahu adduksi maksimal

3 Tunggu sampai 3-5 menit, kemudian dilakukan pembacaanPEMERIKSAAN FREKUENSI NAFAS

1 Meminta penderita melepaskan baju (duduk atau tidur)

2 Melakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung/dada untuk menghitung gerak pernapasan minimal selama 1 menit

3 Melaporkan hasil frekuensi nafasJUMLAH

MODUL KARDIOVAKULAR

PEMERIKSAAN VENA SENTRAL (JVP)

SKDI 4


Pemeriksaan vena-vena leher. Mulailah dengan inspeksi vena-vena servikal.

Periksalah tingkat distensi leher dan fluktuasi tekanan vena. Kolom darah di dalam vena

jugularis internal dan eksternal tidak terganggu oleh katub vena. Mereka berfungsi sebagai

manometer tekanan atrium kanan. Makin tinggi kolom ini, makin besar tekanan di dalam

atrium kanan. Puncak kolom ini dapat diperlihatkan pada orang normal. Fluktuasi tingkat

darah dalam vena ini memberikan ukuran tentang perubahan tekanan di dalam rongga atrium.

Tujuan pemeriksaan

Untuk menentukan secara klinis tekanan vena sentral sebagai gambaran ukuran

tekanan rata-rata dalam atrium kanan.

Alat yang digunakan

1. Satu buah tongkat

2. Penggaris ukur sepanjang 30 cm

Cara pemeriksaan tekanan vena sentral

Tekanan vena

Gambar 1. Pemeriksaan JVP

Penderita berbaring secara horisontal (tanpa bantuan)

Penderita diminta bernafas biasa dengan rileks

Carilah titik di leher yang terletak sekitar 5 cm dibawah sisi perlekatan kosta ke 2 pada

sternum

Carilah pulsasi vena jugularis eksterna

Apabila pulsasi tidak jelas, penderita diminta menutup lubang hidung dan menahan nafas

Tentukan tempat dimana vena jugularis menghilang dibawah otot-otot leher


Setelah penekanan bagian carilah vena

Setelah ekpirasi, sehabis tes menahan napas

Tentukan selisih tingginya titik terakhir dengan letak perlekatan kosta ke 2 pada

sternum

Nilai tersebut ditambah dengan 5 cm memberikan hasil tekanan vena sentral

Umumnya tekanan vena ini berkisar antara – 3,5 dan 1,5.

Gambar 2. Teknik Pemeriksaan JVP

Check List dan PenilaianPENILAIAN KETERAMPILAN PEMERIKSAAN TEKANAN VENA JUGULARIS KANAN

NO ASPEK YANG DINILAI NILAIPERSIAPAN 0 1 2

1 Memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan pemeriksaan2 Mempersilahkan pasien untuk berbaring dengan posisi kepala 30ᵒ terhadap

alas tidur sehingga vena terisi sampai kira-kira di pertengahan antara


mandibula dan klavikula3 Pemeriksa berdiri disebelah kanan penderita4 Menekan vena dengan 1 jari disebelah bawah (proksimal) dekat klavikula

5 Menekan vena dengan 1 jari yang lain di sebelah atas (distal) dekat mandibula

6 Melepaskan tekanan oleh jari yang pertama7 Melihat sampai dimana vena terisi saat inspirasi8 Mengukur tingginya dari titik acuan dengan menggunakan mistar9 Melaporkan hasil pemeriksaan

JUMLAH

MODUL KARDIOVAKULAR

PEMERIKSAAN JANTUNG

SKDI 4

Jantung adalah suatu pompa beruang empat yang merupakan suatu komponen dari

tiga kompartemen unit fungsional. Kompartemen sistem kardiovaskuler, jantung, arteri


(afterload) dan vena (preload). Selalu diperiksa dalam tiap evaluasi jantung. Kelainan dalam

satu kompartemen menimbulkan respon fisiologi dan anatomis pada bagian-bagian lainnya

dari sistem ini. Pemeriksaan jantung dan kardiovaskuler mencakup dicarinya tanda-tanda

perubahan anatomis, gangguan fungsi fisologis, dan perubahan patologis yang berkaitan

dengan berbagai macam penyakit jantung. Korelasi tiga macam bukti ini memberikan

diagnosis yang tepat.

Gambar 1. Tiga kompartemen sistem kardivaskuler

Teknik Pemeriksaan jantung

Inspeksi

Perhatikan kesimetrisan dada. Penyakit jantung kongenital dengan pembesaran

ventrikel dapat mengubah bentuk dada sehingga prekordium anterior kiri menonjol ke depan.

Jika pasien mempunyai payudara pendulum, angkatlah payudara kiri untuk inspeksi denyut

apeks. Yang merupakan pulsasi yang paling lateral. Lihatlah dada dari sudut tangensial. Jika


apeks tidak dapat dilihat, mintalah pasien untuk sedikit menggulingkan tubuhnya ke kiri

sehingga apeks bersentuhan dengan dinding dada kiri. Sistolik ventrikel dimulai dengan

pulsasi keluar yang diikuti dengan retraksi. Apeks biasanya terlihat pada sela kosta keempat

atau kelima kira-kira di garis midclavikula.

Palpasi

Mulailah dengan meletakkan telapak tangan anda dan jari-jarinya di daerah dimana

terlihat denyut apeks pada waktu inspeksi. Letakkan bantalan dua atau tiga sela jari tangan

diatas tempat denyut apeks dan perhatikan ketukan dan tarikan yang cepat. Pada saat yang

bersamaan, palpasilah arteri karotis dan apeks mengetahui waktu ejeksi, perbedaan waktu

antara kedua impuls ini.

Perkusi

Mulailah pada tiap2 sela kosta jauh ke lateral kea rah aksila. Perkusi ke arah sternum.

Tandailah tempat dimana nada perkusi berubah dari resonasi ke pekak, pekak relatif.

Biasanya ini terjadi kira-kira 2 cm dari sternum di dalam sela kosta ketiga pada sisi kanan

dan kira-kira 4 cm pada sisi kiri. Batasnya terdeteksi kira-kira 8 cm ke lateral di ruang sela

kosta kelima kiri. Gerakkan jari anda dari titik ini ke sternum, peka semakin bertambah kira-

kira 4 cm dari sternum, daerah pekak jantung absolut. Ini adalah tempat di mana jantung

berhubungan langsung dengan dinding anterior dada.


Gambar 2. Penemuan-penemuan pada perkusi dada

Auskultasi

Daerah mitral dan tricuspid biasanya menghantarkan suara-suara berfrekuensi rendah

dari peristiwa-peristiwa bertekanan rendah. Pakailah sisi bel pada stetoskop di daerah katup

ini. Periksalah pada sela kosta ke-5 midclavikula sinistra untuk memeriksa katup Mitral dan

periksa sela kosta ke-4 di parasternal sinistra dan dextra untuk memeriksa katup Trikuspid.

Daerah aorta dan pulmonal, bunyi berfrekuensi tinggi lebih baik didengar dengan sis

diafragma pada stetoskop yang ditekankan kuat-kuat ke dada. Periksa sela kosta ke-2 di

parasternal dextra untuk memeriksa katup Aorta dan periksalah sela kosta ke-2 di parasternal

sinistra untuk memeriksa katup Pulmonal. Perhatikan irama dan frekuensi suara jantung,

bedakan antara sistolik dan diastolik. Perhatikan adanya suara-suara tambahan atau suara

pecah . tentukan apakah ada suara tambahan (bising) sistolik atau diastolik. Tentukan daerah

penjalaran bising dan tentukan titik maksimumnya. Gabungkan auskultasi dengan kualitas

pulsus (denyut nadi).

Check list dan Penilaian PENILAIAN KETERAMPILAN PEMERIKSAAN JANTUNG

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI0 1 2

1. Memperkenalkan diri dan menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan2. Mempersilahkan penderita untuk berbaring telentang dan meminta penderita

membuka pakaian 3. Berdiri disamping kanan pasien dan membuat pasien rileks dengan mengajak

bicara


4. Meminta penderita untuk memberikan respon terhadap pemeriksaan misalnya bila terdapat rasa nyeri

Inspeksi1. Memperhatikan bentuk dada2. Menentukan letak iktus kordis melalu denyutan iktus kordis

Palpasi1. Menentukan letak Iktus kordis melalui rabaan2. Merasakan adanya pulsasi, vibrasi iktus kordis, dan gesekan pericardial

Perkusi1. Menentukan batas jantung kanan 2. Menentukan batas jantung kiri3. Menentukan pinggang jantung

Auskultasi1. SIC 5 midclavikula sinistra (katub Mitral)2. SIC 2 di parasternal sinistra (katup Pulmonal)3. SIC 2 di parasternal dextra ( Katup Aorta)4. SIC 4 di parasternal sinistra dan dextra (katup Trikuspid)5. Mengenali bunyi jantung I dan II6. Mengenali suara tambahan bunyi jantung , bising sistolik diastolik p- 7. Melaporkan hasil pemeriksaan

JUMLAH

MODUL KARDIOVASKULARPEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG)

SKDI 3

A. Teori


EKG adalah serangkaian gambaran yang mencerminkan aktivitas listrik jantung. Dari

gambaran EKG kita bisa mengetahui normal tidaknya aktivitas listrik jantung. Jika aktivitas

listrik jantung tidak normal, ini menunjukkan bahwa jantung mungkin juga tidak normal.

Gambaran listrik ini didapatkan dari mesin yang merekam aktivitas listrik jantung dan

kemudian mencetaknya pada kertas atau pada monitor dalam bentuk gambar/grafik . Mesin

EKG merekam listrik jantung melalui kabel-kabel yang disebut dengan elektrode. Elektrode -

elektrode tersebut dipasang pada 10 bagian tubuh tertentu. Setelah merekam listrik jantung.

Mesin akan mencetaknya diatas kertas atau monitor. Jika dicetak diatas kertas secara lengkap,

kita bisa lihat gambaran yang tercetak itu terdiri dari 12 bagian. Bagian-bagian ini disebut

dengan lead. Masing-masing dari 12 lead tersebut memiliki nama yaitu I, II, III, aVR, aVL,

aVF, V1 V2 V3 V4 V5 V6. 12 lead tersebut diambil dari sumber yang berbeda. Ini digunakan

untuk melihat jantung dari 12 sisi yang berbeda: atas-bawah, kiri-kanan, depan-samping.

Jadi, dengan melihat 12 lead tersebut, seakan kita melihat jantung secara 3 dimensi. Semakin

lengkap gambaran dan sudut pandang yang digunakan, akan mendapatkan informasi tentang

jantung secara yang lebih lengkap pula.

Gambar 1. Pemasangan EKG

B. Alat dan Bahan

- Mesin EKG


- Jelly

- Tissue

C. Prosedur

Cara pemeriksaan EKG

1. Mempersiapkan pasien peralatan EKG

Pemeriksa mencuci tangan dan menggunakan alat pelindung diri

Pemeriksa memperkenalkan diri menjelaskan tujuan dari pemeriksaan

Pasien diminta untuk membuka pakaian bagian atas, perhiasan, jam tangan dan

alas kaki

Memposisikan pasien untuk tidur terlentang

Instruksikan pasien untuk tidak banyak bergerak, batuk, dan berbicara selama

pemeriksaan EKG

2. PEMERIKSAAN EKG

Pemberian jelly sebelum di pasang elektroda

Elektroda merah dipasangkan / dihubungkan pada lengan kanan

Elektroda kuning dipasangkan / dihubungkan pada lengan kiri

Elektroda hijau dipasangkan / dihubungkan pada kaki kiri

Elektroda hitam dipasangkan / dihubungkan pada kaki kanan

V1 dipasang di linea parasternal dextra SIC IV dextra

V2 dipasang di linea parasternal dextra SIC IV sinistra

V3 dipasang diantara V2 dan V4

V4 dipasang di SIC 5, linea mid clavicula sinistra

V5 dipasang sejajar V4, linea axillaris anterior

V6 dipasang sejajar V5, linea midaxillaris sinistra

Hidupkan mesin EKG dan indikator dalam kondisi netral

Jalankan mesin EKG untuk merekam di kertas grafik untuk pembacaan lead I,

II, III< aVR, AVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, dan V6

Matikan mesin EKG

Lepaskan semua elektroda dan bersihkan kulit dari jelly dengan menggunakan

tissue


D. Check list dan Penilaian

KETERAMPILAN PEMERIKSAAN ELEKTROCARDIOGRAFINO ASPEK YANG DINILAI NILAI

PERSIAPAN 0 1 21 Mempersiapkan peralatan EKG dan jelly 2 Pemeriksa mencuci tangan dan menggunakan alat pelindung diri3 Pemeriksa memperkenalkan diri menjelaskan tujuan dari pemeriksaan

4 Pasien diminta untuk membuka pakaian bagian atas, perhiasan, jam tangan dan alas kaki

5 Memposisikan pasien untuk tidur terlentang

6 Instruksikan pasien untuk tidak banyak bergerak, batuk, dan berbicara selama pemeriksaan EKG

PEMERIKSAAN EKG1 Pemberian jelly sebelum di pasang elektroda2 Elektroda merah dipasangkan / dihubungkan pada lengan kanan3 Elektroda kuning dipasangkan / dihubungkan pada lengan kiri4 Elektroda hijau dipasangkan / dihubungkan pada kaki kiri5 Elektroda hitam dipasangkan / dihubungkan pada kaki kanan6 V1 dipasang di linea parasternal dextra SIC IV dextra7 V2 dipasang di linea parasternal dextra SIC IV sinistra8 V3 dipasang diantara V2 dan V49 V4 dipasang di SIC 5, linea mid clavicula sinistra10 V5 dipasang sejajar V4, linea axillaris anterior11 V6 dipasang sejajar V5, linea midaxillaris sinistra12 Hidupkan mesin EKG dan indicator dalam kondisi netral

13 Jalankan mesin EKG untuk merekam di kertas grafik untuk pembacaan lead I, II, III< aVR, AVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, dan V6

14 Matikan mesin EKG

15 Lepaskan semua elektroda dan bersihkan kulit dari jelly dengan menggunakan tissue

16 Merapikan alat-alat EKG17 Melaporkan hasil pemeriksaan

JUMLAH


panduan kkd modul kv.doc

Documents