Introducción

PáncreasÓrgano glandular blando de 10 a 15cm de longitud, que se encuentra detrás del estomago y se extiende transversalmente desde la concavidad del duodeno hasta el bazo. Secreta enzimas (amilasa, lipasa) que ayudan a la digestión de los alimentos en el intestino delgado, y hormonas (glucagón, insulina) que cuando pasan a la circulación sanguínea ayudan a regular el metabolismo de los carbohidratos mediante el control de los niveles de glucosa en sangre.

PancreatitisPancreatitis aguda es la inflamación aguda que se resuelve tanto clínica como histológicamente (por ej, pancreatitis asociada a cálculos de las vías biliares).Pancreatitis crónica indica que las alteraciones histológicas persisten incluso después de haber eliminado el agente etiológico (en general, alcohol). Estas alteraciones en la pancreatitis crónica son irreversibles y tienden a ser progresivas, lo que lleva a una pérdida importante de la función pancreática exocrina y endocrina y a un deterioro de la estructura pancreática.

Pancreatitis Aguda

Etiología y patogeniaLas enfermedades de las vías biliares y el alcoholismo son responsables de más del 80 % de los casos de urgencia por pancreatitis aguda. El 20% restante se debe a fármacos (furosemida), infecciones (parotiditis), hiperlipemia, intervenciones quirúrgicas (del estómago y la vía biliar).

En las enfermedades de la vía biliar, las crisis de pancreatitis son producidas por la impactación temporal de un cálculo biliar en el esfínter de Oddi antes de su paso al duodeno.

Una ingesta de alcohol mayor a 100 g/d durante varios años puede causar la precipitación de proteínas enzimáticas pancreáticas al azar en los conductos pancreáticos pequeños. Con el tiempo, el depósito de tapones de proteínas aumenta y origina anomalías tisulares adicionales. Al cabo de 3-5 años se produce el primer episodio clínico de pancreatitis, probablemente a causa de una activación prematura de las enzimas pancreáticas.

Las alteraciones anatomopatológicas macroscópicas pueden estar dominadas por el edema o la necrosis y la hemorragia.

La necrosis tisular es producida por diversas enzimas pancreáticas como la tripsina activada y la fosfolipasa A2 activada. La hemorragia es provocada por una elastasa pancreática, que disuelve las fibras elásticas de los vasos sanguíneos.

En la pancreatitis edematosa, la respuesta inflamatoria suele estar limitada al páncreas.En la pancreatitis caracterizada por necrosis intensa y hemorragia, la respuesta inflamatoria no está confinada al páncreas. El exudado pancreático que contiene toxinas y enzimas pancreáticas activadas penetra en retroperitoneo y, a veces, en la cavidad peritoneal, induciendo una quemadura química y aumentando la permeabilidad de los vasos sanguíneos, con lo que se produce una extravasación de grandes cantidades de líquidos ricos en proteínas procedentes de la circulación sistémica, que pasan a formar el tercer espacio, causando hipovolemia. El incremento de la permeabilidad capilar, producido por las toxinas puede reducir también el tono vascular periférico, intensificando por lo tanto la hipotensión.La muerte durante los primeros días de una pancreatitis aguda suele deberse a inestabilidad cardiovascular, insuficiencia respiratoria. Se cree que las toxinas y las enzimas circulantes desempeñan un papel importante en los casos de muerte inmediata.Después de la primera semana, la muerte suele deberse a una complicación de la necrosis pancreática, por ejemplo: 1. infección secundaria del tejido retroperitoneal desvitalizado (necrosis infectada) en general debida a gérmenes gramnegativos; sin un amplio desbridamiento quirúrgico del tejido retroperitoneal infectado, la mortalidad suele ser del 100 %, o

2. pseudoquiste pancreático, que es una colección de líquido pancreático rico en enzimas y residuos tisulares, que está separada de las estructuras circundantes por una cápsula compuesta por tejido fibroso y circular; las muertes por esta causa se deben a infecciones secundarias, hemorragias o roturas.

Signos y síntomas Dolor abdominal intenso, irradiado a la espalda (50% de los casos). El dolor suele aparecer de

manera súbita y alcanza una intensidad máxima a los pocos minutos. Por lo común ningún cambio de postura ni maniobra reduce apreciablemente la intensidad del dolor, pero la tos, los movimientos enérgicos y la respiración profunda pueden acentuarlo.

La mayoría de los pacientes presentan náuseas y vómitos El paciente presenta aspecto de estar gravemente enfermo y excesiva sudoración. Signos vitales: Frecuencia cardiaca suele ser de 100-140 lat/min Respiración: rápida y superficial

Tensión arterial: puede estar transitoriamente elevada o disminuida, con una importante hipotensión postural.

Temperatura: puede ser normal, luego aumenta Puede haber embotamiento de los sentidos hasta llegar al semicoma. A veces hay ictericia conjuntival, si existe obstrucción del tracto biliar. Puede haber ascitis Se comprueba dolor a la palpación abdominal En ocasiones se observa rigidez muscular leve o moderada en la parte superior del abdomen. Los ruidos intestinales pueden estar disminuidos

Datos de laboratorio y diagnósticoLas concentraciones séricas de amilasa y lipasa están aumentadas. Tanto la amilasa como la lipasa séricas pueden estar aumentadas en la insuficiencia renal y en trastornos abdominales graves.El recuento leucocitario suele estar aumentado hasta 12000-20000/uLEl hematocrito puede estar elevado, como consecuencia de las pérdidas de líquidos al tercer espacio.Puede haber hipoglucemia.Pueden disminuir los niveles de calcio en suero, debido a una pérdida de albúmina sérica hacia los espacios retroperitoneales por la quemadura química.La concentración sérica de bilirrubina está aumentada en el 15-25 % de los pacientes.Radiografías simples de abdomen en decúbito y bipedestación pueden revelar diversas anomalías, como la presencia de cálculos en el interior de los conductos pancreáticos (indicativos de una inflamación previa).Debe practicarse un ecografía que pueda detectar cálculos biliares o dilatación del conducto hepático común, indicativa de la obstrucción de la vía biliar.Si se sospecha claramente de una impactación de un cálculo biliar en la región de la papila y es necesario demostrarla, puede intentarse la colangiografía transhepática percutánea o la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

TratamientoPancreatitis edematosa leveLos objetivos son mantener al paciente en ayunas hasta que hayan cedido las manifestaciones de inflamación aguda (es decir, desaparición del dolor o la sensibilidad abdominal a la palpación, normalización de la amilasa sérica y reaparición del hambre y del bienestar) y perfundir por vía i.v. los líquidos suficientes para prevenir la hipovolemia y la hipotensión. La colocación de una sonda nasogástrica y la extracción del líquido y el aire del estómago son útiles si hay náuseas y vómitos persistentes.

Pancreatitis aguda graveEl tratamiento debe efectuarse en una unidad de terapia intensiva. Puede ingresar a esta unidad basándose en las siguientes señales de alarma: hipotensión, oliguria, hipoxemia o hemoconcentración

2

(Hto mayor a 50, que refleja importantes pérdidas al tercer espacio), con controles horarios de las constantes vitales y de la diuresis, gasometría arterial al menos cada 12hs, determinación del pH gástrico cada 2hs y consiguiente neutralización con antiácidos, valoración de Hto, glucosa y electrolitos cada 6-8hs y análisis de laboratorio diarios son hemograma completo, recuento plaquetario, creatinina, amilasa, lipasa.El paciente se mantiene en ayunas durante dos semanas, como mínimo; es importante iniciar la nutrición parenteral total rápidamente. En general se emplea sonda nasogástrica para controlar los vómitos.Un componente muy importante del tratamiento es la reposición de líquidos, que puede requerir hasta 6-8 litros por día de una solución que contenga los electrolitos y coloides apropiados. Si hay hemorragia retroperitoneal son necesarias transfusiones.Si la gasometría arterial revela hipoxia, debe administrarse oxigeno humidificado mediante mascarilla o sonda nasales, puede ser necesaria la ventilación asistida.El dolor intenso debe tratarse con meperidina.Una glucemia de 200-250mg/dl no requiere tratamiento, pero niveles superiores deben tratarse con precaución mediante administración subcutáneas o intravenosa de insulina y control riguroso. La hipocalcemia se corrige con líquidos que contengan albúmina.Cuando la pancreatitis aguda se debe a cálculos biliares, la estrategia quirúrgica esta determinada por la gravedad. Si esta es leve, puede practicarse una colecistectomía electiva; si la pancreatitis es grave, pero es necesaria la descompresión del sistema biliar, con frecuencia la colecistectomia es un procedimiento mas seguro que las intervenciones quirúrgicas mas largas. Los cálculos biliares impactados en la ampolla de Vater se extraen mediante endoscopia, si la pancreatitis no se resuelve con rapidez; si bien es beneficioso este procedimiento si hay una sepsis biliar, no esta claro que reduzca la mortalidad en la pancreatitis aguda.

Cuidados de enfermería Medir de forma precisa la entrada y salida de líquidos, para valorar la hipovolemia. Se debe valorar con frecuencia y detenimiento el estado del paciente Proporcionar todas las medidas de comodidad, incluyendo los cuidados de la espalda, higiene

bucal y cuidados de la piel (si el paciente está ictérico se le puede aliviar el prurito lavándole únicamente con agua y utilizando lociones emolientes)

El paciente se encontrará más cómodo sentado, con la cintura algo inclinada. Durante la fase aguda es necesario hacer reposo en cama, se puede necesitar ayuda para los

cambios de posición.

Pancreatitis crónica

Etiología y patogeniaLa causa mas frecuente es el alcoholismo, pancreatitis hereditaria, hiperparatiroidismo y obstrucción del conducto pancreático principal por estenosis, cálculos o carcinoma.

Signos y síntomasIdénticos a los de un episodio de pancreatitis aguda. El dolor intenso puede durar muchas horas o días. Con el transcurso del tiempo y la destrucción progresiva de las células de los acinos que secretan las enzimas digestivas pancreáticas, el dolor abdominal puede desaparecer.La reducción de las células de los islotes reduce la secreción de insulina y causa intolerancia a la glucosa.

Datos de laboratorio y diagnósticoLas anomalías estructurales pueden visualizarse por radiografía de abdomen (que muestra calcificaciones pancráticas indicativas de la presencia de cálculos intraductales), ecografía abdominal o TAC.La prueba mas sensible para la función pancreática exocrina es la prueba de la secretina; requiere la colocación de una sonda en el duodeno y la recolección de las secreciones pancreáticas estimuladas

3

por la secretina intravenosa. En el contenido duodenal recogido se determinara el volumen y la concentración de bicarbonato y de las enzimas. La obtención de material con un volumen normal (mayor de 2mg/kg) y una concentración de bicarbonato baja (menor de 90mEq/l) sugiere pancreatitis crónica.Otras pruebas más sensibles son la determinación del tripsinógeno serico, la quimiotripsina fecal y el ácido p-aminobenzoico.

TratamientoEl paciente debe renunciar al alcohol. A veces un periodo con líquidos intravenosos y ayuno resulta beneficioso.Ingesta de comidas de escaso volumen con restricción de grasas y proteínas (para reducir la secreción de enzimas pancreáticas) y la administración de antiácidos para reducir la liberación de secretina, estimulada por el ácido (que aumenta la producción de jugo pancreático). Puesto que cada vez son necesarias cantidades superiores de opiáceos, la amenaza de drogadicción constituye un peligro real.Los hipoglucemiantes orales no resultan útiles para la diabetes mellitus causada por pancreatitis crónica. La insulina debe administrarse con precaución dado que la coexistencia de un déficit de secreción de glucagón por las células alfa determina que los efectos hipoglucemiantes de la insulina no sean contrarrestados y puedan originar una hipoglucemia prolongada

Cuidados de enfermería Es importante el soporte emocional al paciente, que a menudo padecerá dolor importante y de

forma prolongada. La pancreatitis crónica es una enfermedad debilitante que con frecuencia se hace más difícil

por los problemas que plantea el alcoholismo de base y el control de la diabetes. Se debe explicar al paciente y a su familia la necesidad absoluta de que el paciente se abstenga

de beber alcohol.

Preguntas1. Describir el páncreas y sus principales funciones2. ¿Qué es la Pancreatitis?3. Mencione causas de la Pancreatitis Aguda4. Enuncie signos y síntomas de la Pancreatitis Aguda5. ¿Qué acciones se incluyen en el tratamiento de la Pancreatitis Aguda?6. Mencione cuidados de enfermería en la Pancreatitis Aguda7. ¿Cuál es la etiología de la Pancreatitis Crónica?8. ¿Qué produce la reducción de las células de los islotes?9. ¿Qué tratamiento se aplica para la Pancreatitis Crónica?

Mencione cuidados de enfermería en la Pancreatitis Crónica

4