Agustín Santamaría , Mª Inés Rodríguez , Mª José Pacheco , Juan José Lázaro, Irene Pernía , Sara Anaya .

Entre las etiologías de la pancreatitis aguda se describe un 2% de

casos secundarios a fármacos. La acidosis láctica es un efecto adverso

raro pero grave del tratamiento con metformina, y en casos aislados,

se ha descrito la pancreatitis aguda inducida por esta droga, ambas

complicaciones podrían estar favorecidas por la presencia de

insuficiencia renal. No se han descrito casos con función renal normal.

El mecanismo fisiopatológico de la pancreatitis aguda por metformina

se desconoce pero se sugiere que podría estar en relación con la lesión

de las células acinares pancreáticas. Presentamos un caso clínico de

pancreatitis aguda y acidosis láctica en una paciente en tratamiento

con metformina.

Bibliografía:

Caso clínico:

1.-Las causas más frecuentes de pancreatitis aguda son la litiasis biliar, el alcoholismo crónico, la

hipertrigliceridemia y los traumatismos, si bien en un 2% de casos se reconoce en el origen la toxicidad

por un fármaco, entre los más frecuentes se encuentran los AINES, diuréticos, hormonas, antibióticos,

antivirales, citotóxicos. Se han descrito también en la literatura internacional casos aislados de

pancretatitis en relación con toxicidad por metformina. (ver tabla 1)

2.- En el caso clínico que hemos presentado, la presencia de una disminución del filtrado glomerular por

insuficiencia renal crónica, determina la excreción inadecuada de metformina favoreciendo niveles

tóxicos de este fármaco, hecho que aumentaría el riesgo de efectos secundarios graves como la acidosis

láctica y la pancreatitis aguda asociados a metformina. En relación con lo anterior no se han descrito

ningún caso de ni pancreatitis aguda en pacientes con función renal normal.

La depleción del espacio intravascular por los vómitos provocó una caída mayor de la función renal con

empeoramiento de la situación clínica de la paciente. Si bien la propia insuficiencia renal puede

aumentar la amilasa sérica hasta 4-6 veces el valor normal en ausencia de pancreatitis, en esta paciente

aun sin hallazgos ecográficos de pancreatitis, la presencia de niveles elevados de amilasemia y

amilasuria y clínica sugestiva sugiere fuertemente el diagnóstico de pancreatitis aguda.

1.- Debería evitarse la administración de metformina en pacientes con insuficiencia renal, así como su

administración junto con otros fármacos nefrotóxicos.

2.- Se podría sugerir como medida preventiva en los pacientes diabéticos tipo II en tratamiento con

metformina, la determinación periódica de los niveles de amilasa.

Se trata de una mujer de 70 años, diabética tipo II en

tratamiento con metformina y repaglinida, HTA,

dislipémica, con cardiopatía isquémica, insuficiencia

renal crónica leve (última creatinina 1.7 mg/dl) y

poliartrosis. Acude a urgencias por dolor epigástrico

irradiado en cinturón de 4 días de evolución, nauseas,

vómitos, diarrea, fiebre de 39º y disminución de la

diuresis. En la exploración física destaca deshidratación

leve, dolor a la palpación a nivel de epigastrio y

ausencia de defensa abdominal. Las pruebas

complementarias evidenciaron hipoglucemia,

insuficiencia renal crónica agudizada (creatinina 8

mg/dl y urea 201 mg/dl), hiperamilasemia (1023 mg/dl)

e hiperamilasuria (789 UI/L), hiperpotasemia y

acidosis láctica severa (pH 7.13, HCO3 14.3, exceso de

bases – 12.2, ácido láctico 32), con ecografía de

abdomen normal. La evolución fue favorable tras

iniciar tratamiento con fluidoterapia, bicarbonato,

gluconato cálcico y suspender tratamiento con

metformina. Durante la estancia en el servicio de

urgencia y posteriormente en planta la paciente

presentó varios episodio de hipoglucemia severas sin

perdida de conocimiento que requirieron tratamiento

con glucosa y suero hipertónico. Al séptimo la paciente

fue dada de alta, habiendo presentando una mejoría

progresiva de la función renal (creatinina al alta 1.7

mg/dl), normalización de la amilasa, del equilibrio

acido-base y del resto de parámetros bioquímicos.

Discusión:

Conclusiones:

Introducción:

PANCREATITIS AGUDA Y ACIDOSIS LÁCTICA

INDUCIDA POR METFORMINA

1. Orega Carnicer J, Ambros

Checa A, Diarte de Miguel J.

Pancreatitis aguda,

insuficiencia renal aguda,

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6. Harrison 5ª ed. Principios de

medicina interna. Vol II cap

304, 2095.

Tabla 1: Principales causas de pancreatitis aguda.

Ulcera péptica penetrante

Obstrucción de la ampolla de Vater

CAUSAS DE PANCREATITIS AGUDA

Causas vasculares y vasculitis

Fármacos con asociación definida: azatioprina, 6-mercaptopurina, sulfamidas,

diuréticos tiazídicos, furosemida, estrógenos (anticonceptivos orales), tetraciclina,

ácido valproico, pentamidina, didesoxiinosina (ddl).

Fármacos con asociación probable: paracetamol, nitrofurantoína, metildopa,

eritromicina, salicilatos, metronidazol, aine, inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina (IECA)

Fármacos

Infecciones

Pancreatitis hereditaria

Hipertrigliceridemia, déficit de apolipoproteina CII, hipercalcemia, insuficiencia renal,

post-transplante renal, hígado graso agudo del embarazo

Causas metabólicas

Especialmente abdominales no penetrantesTraumatismos

Colangiopancreatografía retrógrada

endoscópica (CPRE)

Cirugía abdominal o no abdominalPostoperatorio

cálculosEnfermedades de las vías biliares

Alcoholismo agudo y crónicoIngestión de alcohol