La pancreatitis agudaJean-Louis Frossard, Michael L Steer, Catherine M PastorLa pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria del pncreas.El dolor abdominal agudo es el sntoma ms comn, y el aumento de las concentraciones de amilasa y lipasa confirman el diagnstico.Lesiones de pncreas es leve en el 80% de los pacientes, que se recuperan sin complicaciones.El resto de los pacientes tienen una enfermedad severa con complicaciones locales y sistmicas.La migracin de clculos biliares en el conducto biliar y el abuso del alcohol comn son las causas ms frecuentes de la pancreatitis en los adultos.Alrededor del 15 - 25% de episodios de pancreatitis son de origen desconocido.El tratamiento de la enfermedad leve es de apoyo, pero los episodios severos necesitan la gestin de un equipo multidisciplinario que incluye a los gastroenterlogos, radilogos intervencionistas, intensivistas y cirujanos.Una mejor comprensin de patofisiologa y mejores evaluaciones de la gravedad de la enfermedad se debe mejorar la gestin y el resultado de esta compleja enfermedad.

IntroduccinEn 1856, Claude Bernard sugiri que reflujo biliar en el conducto pancretico comn fue el detonante que provoc la pancreatitis aguda.1Varios estudios posteriores dieron lugar a teoras alimentando el debate hasta 1901, cuando Eugene Opie propuso que la migracin de clculos biliares en el conducto biliar comn fue la principal causa de la pancreatitis aguda.2Su conclusin se basa en dos autopsias de pacientes jvenesen los que se encontr un clculo biliar que ocluye el orificio del conducto pancretico.Desde entonces, muchas otras causas de pancreatitis se han descubierto, y aqu tenemos el objetivo de revisar los aspectos clnicos y teraputicos de la pancreatitis aguda.EpidemiologaLa incidencia correo de la pancreatitis aguda se ha incrementado en las ltimas dos dcadas3-.6Entre 1994 y 2001, la incidencia de ataque por primera vez en California aument del 33 al 44 por 100 000 adultos,7y en la actualidad las cuentas de pancreatitis aguda durante ms de 200 000hospitalizacionescada ao en los EE.UU..8Este aumento tambin se observa en los pases europeos.9En el 80% de los pacientes, la pancreatitis aguda es leve y se resuelve sin morbilidad grave, pero en hasta el 20%, la pancreatitis aguda se complica por morbilidad y mortalidadsustancial.10,11Sin embargo, la frecuencia de pancreatitis severa permaneci estable en el tiempo en los EE.UU.y los pases europeos7.9En California, de 1994 a 2001, aproximadamente el 4% de los pacientes murieron dentro de 92 das despus de la admisin, la mitad de los cuales lo hicieron dentro de los 14 das.7La mayora de muertes tardassurgi de la disfuncin orgnica mltiple secundaria a la necrosis pancretica infectada.La causalidad de la pancreatitis aguda define su epidemiologa.La migracin de litiasis biliar es ms frecuente y el abuso del alcohol es menos frecuente en mujeres que en hombres.7,9,12,13Sin embargo, las causas estn relacionadas con factores de riesgo (como el abuso del alcohol) que pueden variar segn los pases y con el tiempo en todos los pases .9En los nios, los principales factores desencadenantes de la pancreatitis aguda son traumatismos, enfermedades sistmicas, infecciones, y las drogas, dondequieracausas genticas eas son raros.14,15Estrategia de bsqueda y criterios de seleccinSe utiliz la base de datos PubMed para buscar con los trminos "pancreatitis aguda", junto con "complicaciones", "muerte", "tratamiento", "esfinterotoma", "profilaxisantibitica",y"entraral la nutricin".Seleccionamos citas de artculos en Ingls, alemn, y francs de los ltimos 5 aos, pero no se excluyeron las publicaciones ms antiguas y comnmente se hace referencia muy citados.Tambin se busc en las listas de citas pertinentes de los trabajos seleccionados.Varios artculos o captulos de libros se incluyeron debido a que proporcionan visiones generales integrales que estn ms all del alcance de este Seminario.Para el tratamiento y la profilaxis antibitica de la enfermedad, que se centr en los ensayos controlados aleatorios que estn disponibles.FisiopatologaAunque controvertido, la mayora de los investigadores creen que la pancreatitis aguda es causada por la activacin incontrolada de tripsina en las clulas acinares pancreticas (figura 1).Activacin de enzimas dentro del pncreas conduce a la autodigestin de d e la glndula y la inflamacin local.Los principales factores que desencadenan la enfermedad aguda son la hiperestimulacin pancretica (visto principalmente en modelos experimentales), clculos biliares y el abuso del alcohol.La pancreatitis aguda se presenta cuando los mecanismos de proteccin para evitar la activacin intracelular tripsinogeno o reducir la actividad de la tripsina estn saturados.Estos mecanismos de proteccin incluyen la sntesis de tripsina como tripsingeno enzima inactiva, autolisis de tripsina se activa, la enzima compartimentacin, la sntesis de la tripsina especfica inhibidores tales como el inhibidor de la proteasa serina Kazal tipo 1 (SPINK1), y Ca concentracionesintracelulares ionizados bajos+.Despus de la activacin de tripsingeno en tripsina activa dentro de las clulas acinares, varias enzimas, como la elastasa y la fosfolipasa A2, y el complemento y vas de cininas se activan.16Adems, la inflamacin se inicia con la produccin local de mediadores tales como la interleucina 1, interleucina 6, y la interleucina 8 a partir de neutrfilos, macrfagos y linfocitos.Factor de necrosis tumoral tambin es rearrendado por los macrfagos locales dentro del tejido pancretico y su produccin se correlaciona con la severidad de la enfermedad experimental.17citoquinas anti-inflamatorias, como la interleuquina 10, disminuyen la severidad de la pancreatitis experimental.18Adems de estos eventos, la activacin de clulas endoteliales permite la migracin transendotelial de leucocitos, que liberan otros enzimas perjudiciales.19Disminucin de la entrega de oxgeno al rgano y la generacinde radicales libres derivados del oxgeno tambin contribuir a la lesin.20Por lo tanto, independiente del factor inicial que desencadena la enfermedad, la gravedad de dao pancretico est relacionado con lesiones de las clulas acinares y para la activacin de clulas inflamatorias y endoteliales.Entonces, las complicaciones locales (necrosis de las clulas acinares, formacin pseudoquiste,y absceso) pueden desarrollar, y lesiones en rganos a distancia (es decir, pulmones) podran seguir la liberacin de varios mediadores del pncreas o de los rganos extrapancreticos como el hgado.21

DiagnsticoLa pancreatitis aguda se caracteriza por la presencia de dolor agudo y constante en el rea epigstrica o hipocondrio derecho22-.24Dolor podra durar varios das, irradiarse a la espalda, y estar asociado con nuseas y vmitos.Los hallazgos fsicosdependende la severidad de la enfermedad.En la enfermedad leve, palpacin abdominal revela sensibilidad en la parte superior del abdomen.Los exudados de las reas necrticas pancreticas de seguimiento a lo largo del ligamento falciforme y en el retroperitoneo se pueden ver enla regin periumbilical (signo de Cullen's;figura 2) y los flancos.Extensin de los exudados inflamatorios de la regin peripancretica al diafragma puede conducir a la respiracin profunda.Dos enzimas (amilasa y lipasa) se liberan de las clulas acinares durante la pancreatitis aguda, ysu concentracin en el suero se utiliza para confirmar el diagnstico.25concentraciones de amilasa srica superior a tres veces el lmite superior normal, de apoyo al diagnstico de la pancreatitis aguda.26amilasa concentraciones generalmente aumentan en el suero dentro de unas pocas horass despus del inicio de los sntomas y el retorno a los valores normales dentro de3-5das.Sin embargo, la actividad de la amilasa puede permanecer dentro del rango normal al ingreso en el 19% de los pacientes.27,28Adems, la amilasa srica concentraciones de podra ser alta en ausencia de pancreatitis aguda en macroamilasemia (un sndrome que se caracteriza por la formacin de grandes complejos moleculares entre amilasa y inmunoglobulinas anormales), en pacientes con disminucin de la glomerular filtracin, en enfermedades de las glndulas salivales, y en las enfermedades abdominales extrapancreticas asociados con la inflamacin, incluyendo apendicitis aguda, colecistitis, obstruccin intestinal o isquemia, lcera pptica, y enfermedades ginecolgicas .29Por lo tanto, cuando la concentracin de amilasa srica es alta y la presentacin clnica no es compatible con una pancreatitis aguda, las causas no pancreticas de hiperamilasemia deben ser examinados. Seguimiento, incluyendo CT examinacin de la exploracin y las mediciones de amilasa repetidas, podra ayudar.Concentraciones de lipasa srica permanecen altos durante un perodo de tiempo mayor que lo hacen las concentraciones de amilasa, lo cual es una ventaja sobre medicin de la amilasa en pacientes con una presentacin retardada.30Directrices para el tratamiento de la pancreatitis aguda enfatizan estaventaja.31,32Los ensayos de muchos otros de pncreas Las enzimas se han evaluado en los ltimos 15 aos, pero ninguno parece mejor valor diagnstico que los de amilasa y lipasa.

Radiografa abdominal puede mostrar leo localizado en la pancreatitis severa.En un tercio de los pacientes, la radiografa de trax muestra anormalidades tales como la elevacin de un hemidiafragma y efusiones pleurales, infiltrados pulmonares o ambos.Cuando se realiza una ecografa abdominal, los gases intestinales suelen ocultar focal rea hipoecognica dentro del pncreas.TC con contraste se puede hacer despus de la admisin para confirmar el diagnstico de la enfermedad (87 - 90% de sensibilidad y90a 92% de especificidad), o despus de 4 das para evaluar las complicaciones locales, como colecciones lquidas y necrosis,33y evala la enfermedad (ver ms adelante).La RM identifica necrosis y colecciones lquidas mejor que hace una tomografa computarizada.34

Curso y la gravedadLa mayora de los episodios de pancreatitis aguda son leves y autolimitados, necesitando solamente una breve hospitalizacin.Sin embargo, el 20% de los pacientes desarrollan una enfermedad grave, con complicaciones locales y extrapancretico caracterizadas por el desarrollo temprano y la persistencia de la hipovolemia y disfuncin orgnica mltiple.Por lo tanto, un examen para evaluar las prdidas tempranas de fluidos, shock hipovolmico, y sntomas que sugieran disfuncin orgnica es crucial.Mtodos de evaluacin, como el secuencial fallo (SOFA) Resultado35,36(tabla 1) ayudan a los mdicos a evaluar el dao de rganos.Ascitis, leo, y, ms importante, el aumento de la permeabilidad capilar, que expresan acumulacin de lquido dentro del intersticio, contribuyen a la disminucin de volumen intravascular.La disfuncin renal es tambin una complicacin grave que resulta de la reanimacin inadecuada de fluido, complicaciones spticas, o ambos.Incidencia de la complicaciones pulmonares es alta en la pancreatitis grave, que van desde 15% a 55%.La gravedad de las complicaciones pulmonares puede variar mucho de hipoxemia leve y sin anormalidades clnicas o radiolgicas a severasndrome de dificultad respiratoria aguda.21,37Dos picos de complicaciones pulmonar pul han visto durante la fase temprana de la pancreatitis aguda grave.38El primer pico se presenta al momento del ingreso, y alteraciones radiolgicas se han encontrado en 15% de los pacientes durante ese tiempo.Durante el da 5, las nuevas alteraciones radiolgicas pueden verse en un adicional de 71% de los pacientes.A partir de entonces, la lesin pulmonar puede ser el resultado de un shock sptico y complicar la infeccin del pncreas necrtico.Otros rganos tambin podran ser afectados durante la pancreatitis aguda.A diferencia de los pulmones y el dao renal,dao heptico generalmente es leve durante la pancreatitis aguda, pero contribuye a la respuesta inflamatoria sistmica.39La necrosis pancretica es la complicacin local ms grave, ya que se asocia con frecuencia a infecciones pancreticas.El rea difusa o local del parnquima no viable es inicialmente estril y pueden infectarse por las bacterias de origen intestinal.La mortalidad en la necrosis estril y infectada es 10% y 25%, respectivamente.Pseudoquiste es una coleccin de jugo pancretico cerrado por una pared oFtejido de granulacin que resulta de la fuga del conducto pancretico.Absceso pancretico consiste en una coleccin circunscrita de pus que se plantea en torno a un rea restringida de la necrosis pancretica.La severidad de la pancreatitis aguda se clasifica en cinco grados (0-4) en la TC sin contraste, mientras que el grado de necrosis pancretica es medida por tomografa computarizada con contraste.La suma de estos dos resultados se usa para calcular el ndice de severidad de la TC para la pancreatitis aguda (tabla 2).40pacientes con enfermedad grave podran recuperarse pero algunos mueren.La mitad de las muertes prematuras ocurren dentro de los 14 das, mientras que las muertes tardas ocurren dentro de 3 meses, con disfuncin orgnica mltiple se origina en primer lugar de la respuesta inflamatoria sistmica y luego de la infeccin en la necrosis pancretica.El diagnstico precoz de la enfermedad grave es importante porque pide un tratamiento agresivo, mientras que leveataques se podra esperar en ausencia de gravedad.Varios sistemas de puntuacin se han utilizado para ayudar a identificar a pacientes con riesgo de resultados adversos, tales como los criterios de Ranson,41,42Fisiologa aguda y crnica evaluacin de la salud (APACHE II),43,44y aslas puntuaciones FA (tabla 1).Estas puntuaciones evaluar lesiones en rganos extrapancreticos;cuanto mayor sea el nmero de rganos lesionados, mayor ser la puntuacin.Existe una variacin grande entre estas puntuaciones en la habilidad de predecir enfermedades graves.45,46Adems, se repetirn estos puntajes S i durante la hospitalizacin, ya que sus modificaciones pueden predecir el resultado.Durante la primera semana de ingreso, la disfuncin de rganos por lo general se resuelve, mientras que el empeoramiento de la disfuncin de rganos se asocia con una alta tasa de mortalidad.47,48Ausenciade hemoconcentracin al ingreso excluye la aparicin de la necrosis pancretica en la mayora de los pacientes.49,50Otro factor importante que puede contribuir a la gravedad es la obesidad.51Temprano CT puntuacin de gravedad se correlaciona bien con la aparicin de complicaciones,la sepsis, la tasa de mortalidad y la necesidad de ingreso en unidades de cuidados intensivos.52Adems de los marcadores incluidos en las puntuaciones de gravedad, las concentraciones sricas de mediadores adicionales al ingreso, como la protena C-reactiva (CRP), citoquinas, fosfolipasa A2, antiproteasasy procalcitonina se han correlacionado con el desarrollo de la enfermedad.25,53,54Las concentraciones sricas de la pptido de activacin del tripsingeno (TAP) y tensioactivos aninicos tripsingeno 2 tambin podran predecir la gravedad55-.58En las personas sanas, el tripsingeno se escinde por una duodenterocinasa enal en tripsina activa y TAP, mientras que durante la activacin inapropiada pancreatitis aguda de tripsingeno en clulas acinares resultados en sistmica liberacin de TAP y tripsina.Sin embargo, otros marcadores que la PCR no se utilizan en la rutina clnica prctica.

CausalidadExisten muchas causas de la pancreatitis aguda, y en el 75 - 85% de los pacientes la causa se identifican fcilmente.En los pases desarrollados, la obstruccin del conducto biliar comnpiedras (38%) y abuso alcohole (36%) son las causas ms frecuentes de la pancreatitis aguda (figura 1 y paneles).60

Panel:Las causas de la pancreatitis agudaObstructiva - piedra biliar o lodos, tumor pancretico o ampular, quiste de coldoco y coledococele, pncreas anular, pncreas divisum, pancreatitis crnica, disfuncin del esfnter de Oddi, obstruccin duodenal (, enfermedad de Crohn s divertculo duodenal) (?)Txico- alcohol, picadura de escorpin, un insecticida organofosforadoLas drogas de Clase I * - asparaginasa, pentamidina, azatioprina, esteroides, citarabina, con sulfametoxazol trimetoprim, didanosina, furosemida, sulfasalazina, mesalazina, sulindac, mercaptopurina, tetraciclina,tesOpia,cido valproico, antimoniales pentavalentes, varios estrgenosDrogas de Clase II * - paracetamol, hidroclorotiazida, la carbamazepina, el interfern, el cisplatino, la lamivudina, ciclopentiazida, octreotida, enalapril, fenformina, eritromicina, rifampicinaDespus de la ciruga- CPRE, abdominal o ciruga cardacaGentica-PRSS1, SPINK1,CFTRInfeccin bacteriana - Mycoplasma, Legionella, leptospira, salmonellaInfeccin viral - Paperas, coxsackie, la hepatitis B, el citomegalovirus, varicela-zoster, herpesLas infecciones parasitarias- ascaris, cryptosporidium, toxoplasmaMetablica- hipercalcemia, hiperlipidemiaLupus eritematoso sistmico, sndrome Sjgren's - AutoinmunesOtros- Embarazo, isquemia, traumaIdioptica* Los medicamentos asociados con la pancreatitis en: 20 o ms reportes de casos y una positiva re-exposicin (clase I);ms de 10 a menos de 20 casos e informes con o sin re-exposicin (clase II);10 o menos casos reportados (clase III).59Pancreatitis inducida por clculos biliaresse es causada por la obstruccin de las vas de migracin de clculos biliares.La obstruccin se localiza en el conducto biliar, el conducto pancretico, o ambos.La obstruccin del conducto promueve pancreatitis aumentando la presin ductal con la activacin no regulada posterior digestivos enzimas.Los clculos biliares que pueden migrar en el conducto biliar y desencadenar la pancreatitis aguda son aquellos con un dimetro de hasta 5 mm.La mayora de los clculos biliares que tienen un dimetro de 8 mm o ms permanecen en la vescula biliar.61,62clculos biliares migracin como causa de pancreatitis puede sersospechado cuando los pacientes tienen antecedentes de clicos biliares.Aumento de las concentraciones de enzimas hepticas en suero (concentracin de alanina aminotransferasa es tres veces o ms el lmite superior normal) en la admisin podra ayudar a predecir el origen biliar de pancreatitis (figura 3)57Sin embargo, casi el 15-.20% de los pacientes con infarto agudo biliarpancreatitis tienen concentraciones sricas normales de enzimas hepticas.63Adems de la ecografa percutnea y la TC, la RM es importante para la deteccin de clculos biliares.Sin embargo, si sospecha de pancreatitis biliar sigue siendo alta a pesar de una ecografa percutnea normal o tomografa computarizada, ecografa endoscpica debe hacerse siempre que sea posible, debido a que el conducto biliar est mejor reflejada por esta tcnica (figura 4).El abuso del alcohol es la segundacausa frecuentemayora de pancreatitis aguda, pero la correlacin entre el alcohol y la pancreatitis no es totalmente conocido.En modelos experimentales, Gorelick64mostr que el etanol sensibiliza directamente las clulas acinares a la estimulacin colecistoquinina (figura 1).Una pancreatitis lindo se desarrolla en el 10% de los alcohlicos crnicos (> 80 g ingesta diaria).El desarrollo de la pancreatitis es afectada tanto por factores genticos y ambientales.65Por lo tanto, el fracaso para inhibir la actividad de la tripsina (mutacin del gen y la ausencia de la funcin dePINK1S)o el fracaso para lavar la tripsina activa en los conductos pancreticos (mutacin del gen con la disfuncin de la qustica gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis,CFTR)podra promover la pancreatitis alcohlica.El pncreas divisum es una variante anatmica congnita comn del conducto pancretico en el 7% de series de autopsia.Es el resultado de la ausencia de la fusin entre la dorsal y ventral sistemas ductales.66La posible consecuencia de pncreas divisum es una patente papila menor estenosada o inadecuadamente, impidiendoel drenaje normal de las secreciones pancreticas y que conduce a aumento de la presin intraductal.Sin embargo, si el pncreas divisum est relacionado con pancreatitis es muy controvertida67-.69Si la disfuncin del esfnter de Oddi puede provocar pancreatitis aguda por incremento presin ductal intrapancretica es otro tema controvertido70,71lodo biliar (figura 4) se refiere a una suspensin lquido viscoso bilis que contiene cristales de colesterol y grnulos bilirrubinato calcio incrustados en hebras de moco de la vescula biliar.Moco se asocia con estasis biliar, de larga duracin, la obstruccin de la va biliar distal rpido, y la alimentacin parenteral total.La mayora de los pacientes con barro biliar son asintomticas.71,72lodo biliar se ve comnmente en pacientes con pancreatitis aguda recurrente del propio origen desconocido y colecistectoma podra prevenir la recurrencia de la enfermedad pancretica.73Tumores mucinosos papilares intraductales podra ser otra de las causas de la pancreatitis aguda.El tumor o mucosidad producida por el tumor obstruir el conducto pancretico principal, una rama lateral del conducto principal, o ambos tipos de conducto de74-77.Freeman y sus colegasmostraron que785 4% de los 2.347 pacientes que estaban en riesgo de desarrollar pancreatitis aguda dentro de los 30 das despus endoscpica cholangiopancreatographyretrgrada(CPRE).Por otra parte, hiperamilasemia asintomtica se presenta en 35-70% de los pacientes despus del procedimiento.El riesgo de pancreatitis aguda es ms alta cuando el procedimiento se realiza para tratar la disfuncin del esfnter de Oddi que para eliminar los clculos biliares enel conducto biliar.79Otros factores de riesgo de pancreatitis post-CPREincluir la edad joven, el sexo femenino, el nmero de intentos de canulacin de la papila antes del xito, y mal vaciamiento del conducto pancretico despus de la opacificacin.Prevencin de la pancreatitis post-CPRE enpacientes iskalta rpodra lograrse mediante la colocacin de un stent pancretico temporal.80,81Las concentraciones de triglicridos en suero superiores a 11 mmol / L pueden empeorar los ataques de pancreatitis aguda.Sin embargo, la hipertrigliceridemia es unraro.- Causa (1 4%) de la pancreatitis aguda, moSTLY visto en nios con trastornos hereditarios del metabolismo de las lipoprotenas (tipo I, II y V hiperlipidemia)82,83La mayora de los adultos con pancreatitis relacionada con hipertrigliceridemia-tienen una forma leve de tipo heredado genticamente I o enfermedad de tipo V, adems de camisetaso condiciones que aumentanlas concentracionesdetriglicridos,como la obesidad, la diabetes mellitus, hipotiroidismo, o el embarazo.El abuso del alcohol y el tratamiento por los bloqueadores tambin pueden aumentar transitoriamente las concentraciones de triglicridos en suero.Los ataques de pancreatitisatacaunre generalmente leves y ms graves pueden ser tratados con xito mediante plasmafresis, especialmente en mujeres embarazadas84-.86La hipercalcemia es otra causa rara e inconsistente de la pancreatitis aguda.Debido a que la incidencia de la pancreatitis es baja en paciente s con hipercalcemia crnica, factores adicionales son probablemente necesarios para inducir ataques de pancreatitis.87Las drogas rara vez provocan la pancreatitis aguda. (1 4 - 2%)59,88La mayora de los estudios de pancreatitis inducida por frmacos son informes de casos de algunos pacientes.Una revisin clasificado 80 o ms frmacos que pueden inducir pancreatitis en tres categoras, de acuerdo con el nmero de informes y la existencia de estudios con re-exposicin al frmaco (panel).Frmacos de clase I son los asociados con 20 o ms reportes de casos con al menos un frmaco re-exposicin.Drogas de Clase II son los que se describen en ms de 10 y menos de 20 informes de casos con o sin re-exposicin.Todos los otros frmacos asociados con la enfermedad pertenecen a la clase III.Los diurticos, agentes anti-inflamatorios, antibiticos, terapias contra el SIDA, agentes inmunosupresores y medicamentos cardiovasculares, como las estatinas (clase III) han sido implicados.59,89pancreatitis aguda inducida por medicamentos es ya seadependientede la dosiso independiente de la dosis (reaccin de hipersensibilidad), pero la mayora de las reacciones a los medicamentos son idiosincrsicos.Muchos agentes infecciosos estn asociados con la pancreatitis aguda, pero no microorganismo nunca se ha identificado dentro del pncreas.Sin embargo, la pancreatitis aguda se ha asociado con las infecciones virales o bacterianas, y la infestacin con parsitos (el panel).90El tropismo de pncreas del VIH tambin est bien documentado, con 4 7% en 939 pacientes VIH-positivos siendo afectados en un estudio91.Las mutaciones genticas, como las delos genesCFTRySPINK1son frecuentes en los pacientes VIH-positivos con pancreatitis aguda.92El embarazo haba sido considerado durante mucho tiempo como una posible causa de la pancreatitis aguda, pero estudios recientes pusieron de relieve la coexistencia defactoresadicionales tales como clculos biliares o hiperlipidemia para explicar la mayor frecuencia de la enfermedad entre las mujeres embarazadas.72,93pancreatitis aguda es frecuente tras la ciruga pancretica o biliar.Procedimientos extradigestivas como el bypass cardiopulmonar para cardiac trasplante son tambin un factor de riesgo;el ms largo es el bypass cardiopulmonar y los tiempos de crossclamp, mayor es el riesgo94,95isquemia pancretico probablemente favorece la pancreatitis aguda despus de la ciruga, el choque, la embolia, y vasculitis sistmica96-98En la mayora de los pacientes, la pancreatitis aguda es causada por una obstruccin biliar o el alcohol, y no se necesita una prueba gentica.Sin embargo, sin explicacin pancreatitis aguda recurrente podra estar asociado con mutaciones genticas conocidas del tripsingeno catinico proteasa gen servicio i NE 1(PRSS1),SPINK1oCFTR.Las mutaciones en elGenPRSS1se ven en la mayora de los pacientes con pancreatitis hereditaria 99100En las mutaciones ms frecuentes, la funcin de tripsingeno se incrementa, causando la activacin de la enzima prematura y la autolisis de cellsacinares.El pncreas sintetiza SPINK1, un inhibidor especfico de la tripsina, la funcin de que se puede perder por la mutacin.Las mutaciones rara vez se asocian con pancreatitis, pero en asociacin con otras caractersticas genticas,mutacionesSPINK1podran favorecer ataquespancreticosen presencia de desencadenantes ambientales. En las clulas ductales pancreticas, CFTR controla de cloruro y bicarbonato de flujos (figura 1).Al igual que la mutacinSPINK1,mutacionesCFTRsolo rara vez se asocian con pancreatitis.Sin embargo, las pruebas genticas deSPINK1yCFTRmutaciones para la pancreatitis podra contribuir a una mejor comprensin de los mecanismos que vinculan estas mutaciones de la enfermedad, en asociacin con el contexto ambiental y disparadores101-.103Sarles y colegas104describieron un paciente wi th aguda pancreatitis y hypergammmaglobulinaemia en 1965. Desde entonces, la pancreatitis autoinmune se ha asociado conel sndrome deSjgren 's, la colangitis esclerosante primaria y la cirrosis biliar primaria.La pancreatitis autoinmune podra desaparecer conla terapia esteroide.En resumen, las principales causas de pancreatitis aguda son la migracin de clculos biliares y el abuso de alcohol.Otras causas son poco comunes, la situacin, o de continua controversia, como el pncreas divisum o disfuncin del esfnter de Oddi.Antecedentespersonales y familiares, sntomas clnicos, pruebas de laboratorio y ecografa endoscpica percutnea y se identifican la mayora de las causas, pero 15- 25% de los episodios siguen siendo de origen desconocido.El grado de detalle de la bsqueda de las causas poco comunes debe ser despus del primer episodio depancreatitis aguda se debate.Con las nuevas tcnicas de imagen y pruebas genticas, el nmero de pacientes con diagnstico de pancreatitis idioptica debe. Disminuir105,106Sin embargo, la complejidad de la fisiopatologa de la enfermedad, asociado con los riesgos genticos y ambientales y los factores desencadenantes agudos, se opone a la identificacin de una causa nica para cada episodio de pancreatitis aguda.Por ltimo, adems de un tratamiento especfico (sobre todo para la pancreatitis inducida por clculo biliar), las estrategias teraputicas tempranas son idnticosen todos los pacientes con pancreatitis aguda.TratamientoEn las formas leves de la enfermedad, adems del tratamiento etiolgico (en su mayora para la pancreatitis inducida por clculo biliar), la terapia es de apoyo e incluye la reanimacin con lquidos, analgsicos, la administracin de oxgeno, y antiemticos, mientras que la alimentacin oral se detiene (figure 5).Por el contrario, los episodios graves (20% de los pacientes) necesitan una gestin de un equipo multidisciplinario, incluyendo gastroenterlogos, radilogos intervencionistas, intensivistas y cirujanos.Sin embargo, a pesar de los esfuerzos para iniciar un tratamiento adecuado, la mortalidad r comi de ataques severos no ha cambiado sustancialmente durante las ltimas dos dcadas.Para estos pacientes, la reanimacin y un estrecho seguimiento, apoyo nutricional,y la gestin de la necrosis pancretica son importantes.31107Sin embargo, el tratamiento de la pancreatitis grave parece considerablemente diferente de un centro a otro, de acuerdo con la experiencia y las directrices locales.Un tratamiento mdico precoz de la pancreatitis aguda es la reanimacin con lquidos para corregir las prdidas de lquido en el tercer espacio y mantener un volumen intra vascular adecuada.Por otra parte, es necesaria una estrecha vigilancia de las vas respiratorias, cardiovasculares y la funcin renal para evaluar y tratar las complicaciones asociadas a la hipovolemia.La alimentacin oral se detiene, mientras que los analgsicos, antiemticos, y oxgeno administracinpueden ser tiles.La mayora de los episodios de pancreatitis aguda son leves y autolimitados, necesitando solamente breve admisin.Cualquier paciente con una enfermedad grave debe ser ingresado en la unidad de cuidados intensivos, los criterios de admisin son idnticas a las de otras enfermedades.108Por otra parte, una unidad de escaln de descenso debe considerarse en pacientes con alto riesgo de deterioro, como los pacientes de edad avanzada, aquellos que son obesos, los que necesitan un gran volumen de reanimacin, y aquellos con necrosis pancretica.108Para suprimir la funcin del pncreas exocrino, reposo intestinal mediante la nutricin parenteral se ha defendido con frecuencia.109Sin embargo, los estudios clnicos y experimentales mostraron que el reposo intestinal se asocia con atrofia de la mucosa intestinal y el aumento delas complicacionesinfecciosasdebido a la translocacin bacteriana desde el intestino.Por otra parte, la nutricin parenteral total tambin se asocia con una mejora de la respuesta proinflamatoria.As, aunque la tasa de mortalidad no es sustancialmente erent diffen los pacientes tratados con total de parenteral nutricin o la nutricin enteral, las infecciones,110.111intervenciones quirrgicas,111y no infecciosas complicaciones111se reducen en la nutricin enteral.El tipo de nutricin enteral (gstrica o yeyunal) es motivo de debate.Aunque dos estudios mostraron que enteral nutricin puede disminuir el nmero de infecciones cuando la sonda de alimentacin se coloca en el yeyuno,31112Eatock y colegas113no mostraron significativarenciadi ff clnicaentre principios de la alimentacin nasogstrica y nasojejunal.Alimentacin enteral temprana debe ser pr ovided, pero la cantidad de caloras y tipo de mezclas de nutrientes que debe darse an no se ha establecido.31La infeccin de la necrosis pancretica es un tema muy importante.Esta complicacin se desarrolla durante la segunda o tercera semana en 40 - 70% de los pacientes.Debido a que la infeccin pancretica es la principal causa de morbilidad y mortalidad, la prevencin precoz de la necrosis infectada se ha defendido.Sin embargo, el beneficio de la profilaxis con antibiticos es muy debatido;algunos estudios y un metanlisis mostraron que antibi ticoprofilaxis de mortalidad y morbilidad de la necrosis pancretica reducidos,110114-118,mientras que otra investigacin no mostr ninguna ventaja119Cuando se sospecha de infeccin y la aspiracin con aguja fina del pncreas para bacteriologa hecho. eltratamientoaceptadoes comenzar con los antibiticos, imipenem o meropenem intravenosa, durante 14 das.110Tal tratamiento se detuvo rpidamente si la infeccin no se confirm.Los pacientes quedesarrollar la necrosis pancretica podra necesitar d ebridement y drenaje percutneo o endoscpico de colecciones lquidas, pseudoquistes y abscesos.120Sin embargo, se necesitan este tipo de intervenciones slo cuando el pncreas o los tejidos peripancreticos estn infectadas, ya que el desbridamiento o drenaje aumentan la risk para infectar los tejidos estriles .Cuando la necrosis es estril, la mortalidad es baja y la necrosis es tratada por un enfoque conservador, aunque la ciruga puede ser necesaria para las complicaciones tardas o pancreatitis severa persistente.Para discriminar entre la necrosis pancretica estril e infectada cuando los pacientes se deterioran, se realizan varias veces por ecografa o guiada por TC aspiraciones con aguja fina de tejidos pancreticos.107120Cuando se demuestra la infeccin o en presencia de abscesos, adems de la antibioterapia,eliminacin de los tejidos infectados se realiza ya sea por laparotoma en serie antes del cierre definitivo del abdomen o por un solo laparotoma seguida de drenajes cerrados subsiguientes para eliminar necrosis residual.Para mantener las consecuencias de laparotomas de serie a un mnimo en pacientes crticamente enfermos y para disminuir el subsiguiente aumento de la mortalidad, se hacen varias tcnicas mnimamente invasivas.Estos procedimientos de desbridamiento de la necrosis infectada incluyen CT-guiados y drenajes guiado por ecografa percutnea, transgstricaotransdudodenal drenajes endoscpicos o laparoscopia mnimamente invasiva con acceso retroperitoneal.121122Sin embargo, estas tcnicas todava se estn desarrollando y se indican slo en algunos pacientes.120Por ltimo, la descompresin abdominal a travs de la lnea media lalaparotoma para el sndrome compartimental abdominal es otro procedimiento quirrgico para la pancreatitis aguda grave.123Inflamacin de pncreas y la retroperitoneal asociada a la administracin de lquidos agresivos aumentar la presin intra-abdominal, disminuyendo perfusin abdominal orgnica con disfuncin orgnica persistente posterior.Siguen siendo poco claras las consecuencias de la descompresin quirrgica en el resultado.Para mantener la lesin pancretica a un mnimo, medicamentos antiproteasa de amplio espectro tales como aprotinina y mesilato de gabexato se han recomendado.Estudios para probar la efi e FFI de los bloqueadores de las vas bioqumicas especficas que se activan durante la enfermedad grave, including antagonistas de factor activador de plaquetas o inhibidores de la secrecin basal y estimulada de pncreas exocrino, han sido decepcionantes y no se recomiendan estos tratamientos.110La mayora de los pacientes con pancreatitis inducida por clculo biliar presentan con ase dise leves y se recuperan rpidamente despus de la reanimacin temprana.En los pacientes con pancreatitis severa biliar, temprana (dentro de las 72 h) endoscpica colangiopancreatografa retrgrada y esfinterotoma endoscpica se han recomendado.124.125Tales procedimientos tempranos disminuir el nmero de complicaciones, tales como sepsis biliar.124125Sin embargo, Folsch y colegas126mostr que a principios La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y esfinterotoma endoscpica no son beneficiosos en los pacientes con pancreatitis biliar en el cia abs de sepsis biliar u obstruccin.En la actualidad, la prctica ms aceptada es que ver la esfinterotoma endoscpica si la obstruccin biliar, sepsis biliar y disfuncin orgnica persistente estn presentes.La necesidad de colecistectoma de seguimiento para prevenir episodios rentes repetirse, es tambin una cuestin importante.Cuando las piedras estn presentes en la vescula biliar, la colecistectoma laparoscpica se realiza ya sea durante el mismo ingreso, cuando la pancreatitis aguda es leve, o retrasado hasta la resolucin de la respuesta inflamatoria y mejora clnica (dentro de 6 semanas).Colecistectoma retardada tambin se indica despus de la esfinterotoma endoscpica, salvo cuando los pacientes estn demasiado enfermos para someterse a la ciruga.110

Declaracin de conflicto de intersDeclaramos que no tenemos ningn conflicto de intereses.