Definição

• DefiniçãoCondição inflamatória aguda do pâncreas, com acometimento variável das estruturas peripancreáticas e órgãos à distância, cuja gênese depende da autodigestão tecidual.

Etiologia

Cálculo Álcool

Idiopática Outros

Etiologia

• Biliar• Alcoólica• Hipertrigliceridemia• Pós-operatório• Induzida por fármacos• Trauma abdominal• Pancreatite Hereditária• Fibrose cística• CPRE• Outras causas: viroses, bacterianas, infest. Parasitárias,

obstrução ductal crônica, vasculites... Aguda idiopática

Fisiopatologia

• Pancreatite Biliar

• Ampola de Vater• Obstrução transitória • Hipertensão intraductal• Refluxo biliar

Fisiopatologia

• Pancreatite Alcoólica– Visão anatômica/fisiológica

• Libação alcoólica;• Estímulo direto/enzimas• Contração transitória do esfíncter de Oddi

Fisiopatologia

• Reação inflamatória aguda difusa do pâncreas associada a áreas de necrose gordurosa

• Alterações microcirculatórias –microtrombose, vasoconstrição, estase capilar e isquemia progressivas

• Traslocação bacteriana – hipovolomeia e shunts arteriovenosos

Quadro Clínico

• Apresentação clássica • Exame físico --gravidade --achados sistêmicos --dispneia --abdome --icterícia• Achados cutâneos -Sinal de Grey-Turner -Sinal de Cullen -Paniculite -Sinal de Fox• Insuficiência renal

Laboratório inespecífico

• Leucocitose- 20.000/mm3

• Hiperglicemia• Hipocalcemia• Provas hepáticas. ALT> 150 U/L

Diagnóstico

• É clínico-laboratorial• Dor epigástrica ou em barra com irradiação

para o dorso• náuseas e vômitos• Amilase > 160U/L (sem valor prognóstico)• Lipase >140U/L• Amilase + lipase >3x o normal = 95% sens. e

esp.

Diagnóstico

TC com contraste• Indicações para o uso de TC na pancreatite aguda:

– Pacientes cujo diagnóstico é duvidoso;– Pacientes com hiperamilasemia e critérios clínicos de

gravidade como distensão e dor abdominal, hipertermia (39ºC) e leucocitose;

– Pacientes com Ranson >3 ou APACHE II > 8– Pacientes apresentando deterioração clínica a despeito

do tratamento conservador inicial por 72 horas;– Deterioração clínica aguda após melhora clínica inicial.

Classificação de Gravidade

• Pancreatite aguda leve:• Pancreatite aguda grave:– Manifestações clínicas; – 3 ou mais critérios de Ranson, ou 8 ou mais

pontos na escala de APACHE-II,– Falência orgânica ou complicações locais como

necrose, abcesso ou pseudocistos.

Classificação de Gravidade

Prognóstico:• Critérios clínico-laboratoriais:– Critérios de Ransom;– Critérios de Glasgow simplificados;– Escore de APACHE -II

Classificação de GravidadeCritérios de Ranson:Na admissão:• Idade>55 anos;• Leucócitos

>16.000 cel/mL • Glicose

>200mg/dL • HDL >350U/L • TgO (AST) >250

U/L

Durante as 48hrs iniciais:• Redução do Hematócrito

em mais de 10%• Aumento da ureia

>10mg/dL• Cálcio < 8mg/dL• PaO2 < 60mmHg• Base excess mais negativo

que -4,0• Estimativa de perda líquida

> 6 litros

Classificação de Gravidade

• Critérios de Glasgow simplificados• Idade > 55 anos.• Leucócitos > 15.000/mm3• LDH > 600 UI/L• Glicose > 180 mg/dL• Albumina < 3,2 mg/dL• Cálcio < 8 mg/dL• PO2 arterial < 60mmHg• Uréia > 90 mg/dL

Classificação de Gravidade

Pancreatitis Outcome Prediction Score (POP Score), descrito em 2007.

Classificação de Gravidade

Pancreatite Grave:pancreatite associada à falência orgânica e/ou a complicações locais:a)coleções líquidas peripancreáticas; b)pseudocistos – tecido de granulação sem epitélio de revestimento e cujas paredes são os próprios órgãos adjacentes;c)necrose – resultante da auto-digestão do parênquima pancreático e da gordura adjacente.

Diagnóstico diferencial

• Doença péptica/úlcera perfurada;• Colelitíase, coledocolitíase, colecistite aguda• Isquemia mesentérica;• Obstrução intestinal aguda.• IAM inferior/dissecção aórtica abdominal;• Gravidez ectópica.

Tratamento

Abordagem inicial:• Reposição volêmica, analgesia e dieta enteral zero;• Definir se é forma leve ou grave após 48hrs• Na forma grave, orientar a conduta posterior pelo

resultado da TC contrastada;• Observar o surgimento de complicações tardias;• Recomeçar a dieta enteral no momento adequado.

Tratamento

Tratamento da forma leve• Não necessita UTI;• Analgesia;• Hidratação venosa;• Controle hidro-eletrolítico e ácido-base.

Tratamento

Critérios para reiniciar dieta via oral:

• Melhora da dor abdominal;• Retorno da peristalse;• Ausência de vômitos;• Desejo de alimentar-se.

Tratamento

• Tratamento clínico da forma grave:

• Analgesia• Hidratação venosa• Suporte nutricional [Nutrição enteral-jejunostomal ou

NPT];• Antibioticoterapia profilática em caso de necrose

pancreática;• Tratamento das possíveis complicações orgânicas sistêmicas

como choque misto, IRA, queda do sensório, ICC, e SDRA.

Tratamento

Necrose pancreática infectada

• Pancreatite com mais de 30% de necrose na TC contratada tem chance de 40% de infecção.

Uso de inibidores da cascata inflamatória:

InfliximabReveratrol

Abordagens Cirúrgicas:Drenagem percutânea;Abordagem endoscópica transgástrica ou transduodenal;Desbridamento laparoscópico;Abordagem retroperitoneal.

Pseudocisto de pâncreas

• Complicações do pseudocisto de pâncreas– Obstrução gastroduodenal;– obstrução biliar;– Hemorragia e pseudo-aneurisma.– Rotura aguda para a cavidade peritoneal.

Pseudocisto de pâncreas

• Conduta:– Se assintomático:• esperar 6 semanas de evolução e aguardar regressão

espontânea;

– Se sintomático (dor, vômitos) ou expansão do pseudocisto ou Pseudocisto complicado:• Intervenção para drenagem:

– Cirúrgica– Punção guiada por TC ou US– Descompressão endoscópica ou por CPRE

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