pan american health organizationbvsper.paho.org/texcom/cd048358/construc.pdf · 2010. 8. 16. ·...

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SERVICIOS DE SALUD CON CALIDAD INTERCULTURALEN PUEBLOS AMERINDIOS

Tonantzin 2-13 Unidad Independencia,México, D.F., C.P.10100 ,Tel (01-55) 56-59-06-55,Tel y Fax (01-55) 55 95 31 43

Derechos Reservados (C) 200303-2003-071712095000-01Registro Público SEP - INDAUTOR

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Dra. Adriana Ruiz

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15 La construcción de la interculturalidad: una experiencia personal

Es muy probable que casi todo médico o trabajador de la salud ha tenido un encuentrointercultural en algún momento de su actividad ligada a su profesión, al atenderpacientes de cultura distinta a la propia, y sin embargo no haber logrado una verdaderarelación intercultural de calidad en salud.

Ya que no basta con estar frente a frente con el Otro, sin la plena conciencia de loque implica la “riqueza de la alteridad”, de la cultura de ese Otro (Bartolomé, M. A.,2000), al ignorar las estrategias específicas elementales para establecer una relaciónque omita el carácter homogeneizante, vertical e intolerante, obstáculos hartorecurrentes en el discurso hegemónico occidental.

Recuerdo un médico que nos relataba enfáticamente, su postura frente a la solicitudde ayuda a domicilio, de los familiares de pacientes indígenas. Decía:

Aquí (señalando con el índice hacia el piso), es el lugar donde atiendo a los pacientes,por eso se construyó la clínica, para que vengan. Éste es el lugar de trabajo deldoctor, no en las casas, si quieren que lo atienda que venga y si no puede, consigangente para traerlo, cargando a ver cómo, pero yo no me muevo, es él quien debevenir (diario de campo, 1999).

Además, nos conminaba a imitarlo, para evitar ser “sobreprotectores” y no “malacostumbrarlos” (a los indígenas).

Frente a esta autodescripción de estilo de trabajo, son inevitables una serie dereflexiones, acerca del impacto que conductas de este tipo, ejercen sobre la poblaciónen general y de indígenas en particular ,debido a que pone en evidencia algunas delas características inherentes al Modelo médico occidental en franco ejercicio de lahegemonía.

En este contexto reflexivo, recordemos lo dicho por Platón en su obra la República(en este caso sustituir gobernante por médico y súbdito por paciente):

El gobernante platónico “impone” los valores a los demás miembros del cuerpo social.Es un soberano absoluto y absolutista, todo lo contrario de un gobernante democrático.Obligando a sus súbditos a cumplir con el orden moral impuesto, el gobernanteplatónico promociona la libertad de todos y cada uno de los individuos. Tal es lajustificación moral, del absolutismo político”. Lo cual nos proporciona “una imagen

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rigurosamente fiel de lo que tradicionalmente ha sido el despotismo ilustrado delmédico (Gracia: 375).

Ante actitudes como las descritas hacia los pueblos originarios, ellos se expresan,por medio de múltiples organizaciones y foros, de la siguiente manera “ A ellos lesestamos demostrando ya que la mayoría de las veces son los considerados hombres“civilizados” los verdaderos bárbaros, los incivilizados que todo lo destruyen enemigosde la naturaleza y la cultura que no conocen más lenguaje que el de la violencia”(Garduño, 2001: 11).

Frente a tal desencuentro cuya intensidad puede variar, es condición inaplazable elconocer más allá del discurso y de modelos obsoletos en la prestación de serviciosde salud en sentido amplio y de los pueblos indígenas específicamente, para laconcepción y construcción de paradigmas diferentes, cuya parte medular incluya:

el pluralismo, los derechos humanos, la democracia; es decir, la ética”, y en el ámbitode la salud, la ética médica, “la cual deberá hacer lo posible por respetar la autonomía,los beneficios obtenidos de la ciencia médica y la justicia (Gracia, D.: 377), sin olvidarla concreción en el ámbito legal que le brinda el Derecho.

Tal reconocimiento aún se encuentra ausente en las políticas hacia la mayoría de lospueblos originarios por lo cual, tal situación se constituye en propiciatoria de relacionesde conflicto de dichos pueblos, frente al Estado-Nación.

Si bien nuestra preocupación hacia la población indígena es básicamente de caráctercualitativo la cual nace a partir del trabajo con algunos de ellos en la búsqueda de lasalud, no debemos olvidar que cuantitativamente dicha población no es reconocidaaún en su totalidad en el marco internacional. Para la OEA son más o menos 400grupos etnolingüísticos, cuyo total asciende a 42 millones de personas, distribuidasen toda Latinoamérica, lo cual muestra el carácter excluyente, bajo la lógica occidentalde considerar únicamente a las etnias nacionales, producto de la construcción de losregímenes coloniales (Bartolomé, 2000: 5).

Para tener un breve panorama de las experiencias y contextos en los cuales, sellevan a cabo encuentros, desencuentros o relaciones propositivas interculturales, tepropongo que realicemos mentalmente un recorrido latinoamericano por distintosescenarios sociopolíticos y culturales en los cuales hemos participado en tareasmédico antropológicas.

Iniciemos en la selva del estado de Chiapas hasta un consultorio médico en unacolonia marginal de la ciudad de México con población en extrema pobreza. De

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consultorios improvisados en las montañas del sureste mexicano, hasta una postade salud en Chile para indígenas mapuches.

Hagamos un alto en los territorios indígenas de nuestro país, donde su poblaciónpadece una guerra de baja intensidad (GBI), la cual modifica violentamente su procesosalud/enfermedad/atención y muerte, cambiemos ahora hacia un entorno de aparentepaz, el Hospital General en la ciudad de México, donde acuden a solicitar ayuda,indígenas migrantes del interior del país.

Continuemos a partir del encuentro con personal de salud en Costa Rica, hasta elhospital para indígenas kuna en la isla de Ailigandí en Panamá y finalmenteingresemos a la choza del I’lol médico tradicional para iniciar un ritual curativo propiode la cultura maya.

Preguntémonos ahora: ¿Qué tienen en común estos escenarios y los actores socialesparticipantes? ¿Cuál es el perfil profesional del médico y personal de salud, quelabora en cada uno de estos escenarios? ¿Qué motivó su presencia para trabajarallí? ¿Cuentan con la información y formación mínima necesaria para enfrentar lacomplejidad de cada situación en particular?

Una de las cuestiones en común es la presencia de los pueblos originarios, los cualesen épocas coloniales eran considerados como el “problema indígena”:

(una de las ideas de la historia de América, ninguna más dramáticamente empleada,que la de tratar de aplicar a los aborígenes, la doctrina aristotélica de la esclavitudnatural la cual establece: la naturaleza destina una parte de la humanidad al serviciode amos nacidos para llevar una vida de virtud exenta de trabajo manual. El juristaespañol Juan Ginés de Sepúlveda no solo sostenía esta teoría, sino que concluíaque los indios eran de hecho seres tan rudos y brutales que la guerra contra ellospara cristianizarlos era conveniente y justa) (Hanke: 1974, 36).

El opositor más fecundo de las anteriores ideas y estrategias lo fue Fray Bartoloméde Las Casas, la intensidad de la controversia entre ambos, propició la suspensiónde expediciones a América, por Carlos V, para que en Valladolid ambos personajesexpusieran sus argumentos.

En el año 2001, son los propios indígenas que directamente son parte en la discusiónacerca de su reconocimiento ya no ante un rey español sino de frente a un Congresonacional , a pesar de ello la respuesta frente a una demanda añeja no estuvo a laaltura de la coyuntura histórica y los procesos sociales para llegara ella. Al transcurrirde las diferentes etapas históricas nacionales tal “problema” ha merecido políticasvariadas pero no por ello justas ni desde el ámbito del Derecho ni de la ética formal,

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“en las relaciones interculturales el diálogo suele estar comprometido por las reglasdel discurso hegemónico” (Cardoso y Oliveira). Pareciera que los beneficios delDerecho son para justificar el ejercicio del Poder y la ética como parte del imaginariode los pueblos.

La voz de los indígenas se ha expresado a manera de exigencias en diversos foros,para no solo ser escuchados sino reconocidos en una relación con compromisos ybúsqueda de soluciones compartidas, para revertir las reglas del discurso hegemónico,esta nueva relación de interculturalidad aún está por construirse.

Vivencias médicas interculturales en la selva y las montañas de Chiapas

Las instituciones de salud gubernamentales no han sido las únicas en atenderel proceso salud-enfermedad (S/E) más allá del etnocentrismo de algunostrabajadores de la salud oficial es ilustrativa la experiencia intercultural en saluddesde otros ámbitos como lo son la religión, la sociedad civil y organizacionesno gubernamentales (ONG’s). Cada una con estrategias particulares hanbuscado ser interlocutores en la búsqueda de la solución a problemasconcretos.

La opción por la población marginada marca el inicio de mi ruta en el trabajomédico es clara desde mi etapa de estudiante, recuerdo mis primerasincursiones en un dispensario médico que a pesar de la inexperiencia de los“voluntarios, que allí acudíamos, lograba sobrevivir en una zona en la que paramuchos constituimos la única alternativa de atención (memorias de 1975 ).Debo reconocer la presencia casi en todos los lugares de trabajo en que me heinvolucrado, de agentes interculturales pertenecientes a alguna religión ymayoritariamente católicos. Por lo cual, brevemente nos referiremos a cadauno de ellos pues en muchos lugares su presencia evitó que partiera de ceroen cuanto al conocimiento de la población y el proceso S/E/A/M local.

La iglesia católica

La dispersión de la población indígena a la llegada de los conquistadores ymisioneros españoles, limitaba su labor de aculturación, y conversión alcatolicismo, situación que se intenta resolver bajo decreto del Rey de España(1540) para la formación de pueblos, no siempre con éxito.

Ya desde los conflictos de la guerra de Independencia (Siglo XIX) a la Revoluciónpersecutoria en el Siglo XX (1926-1938), encontramos la oposición entre Iglesiay Estado, así como la opción por los pobres de parte de la primera.

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Para la segunda mitad del siglo XX, el Concilio Vaticano II favoreciótransformaciones históricas que influyeron en nuestro país, para enfrentar losdesafíos de la época a la luz del evangelio, asumiendo el rol (dice Meyer: 27) de“fuerzas políticas de sustitución”.

La participación de la iglesia se ha ido transformando, de acuerdo a sucompromiso frente al contexto social, político e ideológico del momentohistórico vivido, transformación también diferencial por regiones del país ypor ordenes religiosas. Algunos de los eventos significativos más recientesque participaron en la transformación, son: Congreso Nacional Indígenapromovido por la Comisión Episcopal Pro-Indígenas en 1960; AsambleaEpiscopal de Medellín en 1968; Tlatelolco 1968; Encuentro de Barbados; CELAM1968 y el Congreso Indígena de 1974 en San Cristóbal de Las Casas, Chiapas,entre otros foros donde la participación de interlocutores de la poblaciónindígena o de viva voz, así como el inicio de dinámicas modeladoras deintelectuales que se perfilan en una nueva actitud frente a ellos. Como una delas consecuencias positivas, se inició una transformación en los paradigmasdel pensamiento no solo en el ámbito católico sino también en el civil, a partirde un complejo proceso de análisis, reflexión y sobre todo de los compromisosasumidos con las poblaciones excluidas del proyecto nacional.

Las instituciones gubernamentales de salud como la SSA, llegan a algunas delas ciudades capitales de estados con población significativamente indígenamuchos años después (1960 en el estado de Chiapas) de la acción fáctica ensalud de iglesias nacionales o extranjeras y de manera importantísima ypermanente por sus curadores tradicionales, poseedores de la sabiduríaancestral también sujeta a una dinámica de refuncionalización y adaptaciónmuy interesante y complejo (en Chiapas, presbiterianos en 1944) así como dealgunas ONG’s, actores sociales todos ellos que se erigieron en muchos casosy lugares en la única posibilidad para enfrentar la enfermedad y la amenaza demuerte.

Promotores Indígenas de salud (en adelante PRS).

En 1952 “no obstante la protección que los promotores les proporcionaban,los médicos llevaban a veces pistolas ocultas” (Holland: 214).

En la actualidad el PRS puede ser hombre o mujer, no solo jugar un rolasistencial, si no favorecer acciones de desarrollo autogestivo, para que lacomunidad se organice. Busca articularse con autoridades, OG y ONG para lapromoción de la salud.

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Dentro de los programas gubernamentales, la capacitación a PRS es incluida,manteniendo a este personaje como parte de el personal paramédico por logeneral en situación de subalternidad.

El poder, la ganancia económica y social por el contrario puede ser, la menosde las veces una posibilidad por ser PRS, de manera colateral (Hartman, R.: 58-61).

Los PRS han enfrentado situaciones críticas para desarrollar su tarea, sobretodo en regiones sometidas a la violencia militar y/o paramilitar, además desoportar su histórica violencia estructura (marginación, pobreza, explotación,etc.).

Como un ejemplo, haremos referencia de:

Victorio era de buen corazón, tranquilo alegre, trabajaba mucho para alimentara mi mamá. Aún de noche visitaba enfermos, era inteligente, quería su trabajoy enseñaba a otros, cuando llegaba del dispensario iba por leña, enseñaba aorar y cantar a los niños (testimonio de María su hermana, pág. 45).

Victorio era un indígena tzotzil promotor de salud y catequista, además,desplazado por la GBI y muerto por paramilitares en la Masacre de Actealdiciembre 22 de l977.

Organizaciones No Gubernamentales - ONG

La necesidad de participación de los pueblos para que de manera organizadacontribuyeran en la resolución de “problemas internacionales de ordeneconómico, social, intelectual y humanitario” se plasma en el artículo 71 de laCarta de la Constitución de la ONU. Las disposiciones relativas a las consultascon las ONG en el marco de las Naciones Unidas, quedan plasmadas en laresolución 1296 LXIV.

El origen de tales organizaciones es añejo, sin embargo, cobran auge en laetapa de la posguerra (II Guerra Mundial) en una multiplicidad de áreas entreellas la salud. Algunas de sus figuras jurídicas pueden ser, Asociación Civil (AC), Sociedad Civil (Sociedad Cooperativa, Sociedad de Solidaridad Social eInstituciones de Asistencia Privada).

La defensa de los derechos humanos a partir de la sociedad civil, cristaliza enlas primeras organizaciones no gubernamentales al final de los años setentaen nuestro país.

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Por lo que, al ser la salud uno de los derechos humanos fundamentales, ambosse entrelazan en un binomio que potencia el impacto negativo al ser violado.No obstante la consecución de la salud, se convierte en una preocupaciónfundamental por su carácter progresivo, “lo que implica que la exigencia delmismo está supeditada a un cumplimiento paulatino y creciente” (Ramírez, G.:63). Lo anterior se relaciona directamente con los recursos limitados delpresupuesto nacional destinados a la salud así como la construcción de políticaspara lograrla.

En el cumplimiento del derecho a la salud, “es imperativa la participación delas ONG en la determinación de políticas de Salud Pública, con el fin degarantizar la profesionalización y democratización de la toma de decisiones,las cuales deben tender invariablemente a evitar incurrir en violaciones dederechos humanos, tales como la discriminación de ciertos grupos de lapoblación o tipos de enfermedad.

Si bien la labor de muchos otros actores sociales contribuyó a mi participaciónprofesional con la población marginada, la motivación para definir una incipientepasión por el conocimiento y acompañamiento con la población indígena, fuea través del trabajo de un querido amigo, el ahora médico y etnólogo, Mario H.Ruz. Durante mi internado de pregrado en el estado de Tabasco del año 1977,como parte de la preparación para ser médica, viajé al vecino estado de Chiapaspor primera vez para visitar a Mario. Fue en la zona de las Margaritas entre lapoblación tojolabal, donde realizaba su servicio social correspondiente tambiéna la carrera de médico cirujano, su estilo de trabajo, marcado por el genuinocompromiso no solamente profesional sino profundamente humano, el quecolocó el elemento decisivo para mi opción de vida.

Conocí con el por primera ocasión el hospital de San Carlos en el Municipio deAltamirano coordinado por las hermanas vicentinas, proporcionando apoyomédico-quirúrgico y de salud comunitaria a población mayoritariamente tzeltaly tojolabal, el deseo de regresar a este proyecto desde el hospital para indígenas,se cumple 21 años después en una colaboración como médica y además comoinvestigadora apoyada por la UNAM.

La original fuerza motivadora fue creciendo y tres años mas tarde, regreso alestado y al enfrentar mi ignorancia intercultural, inicio después de algunosfracasos una ruta metodológica, participo en el primer Seminario de SociologiaMédica en la ciudad de Comitán. Uno de los profesores invitados, MarioHumberto Ruz entre otros, nos proporcionaron una serie de “herramientas”desde su experiencia como historiadores, médicos e investigadoresprofundamente comprometidos y enamorado de su trabajo y una visión clara

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de la riqueza indígena y su realidad sociohistórica política y económica, con lacual son coherentes hasta la fecha.

Desconocimiento de la cultura local

He aquí a manera de ejemplo, lo vivido entre la etnia tzeltal hace 22 años en elsureste mexicano.

Como “equipo de salud” partimos hacia un paraje (denominación de áreasociodemográfica más pequeña del municipio, alejada del centro y dispersa)en cuya escuela rural a manera de consultorio nos esperaba la población.

Largas horas de consulta médica y odontológica a través de un toleranteindígena traductor frente a un grupo de médicos y médica cuyas “buenasintenciones” y lecturas de “buena voluntad” del mundo maya de algunos denosotros, no abrieron la puerta para acceder a la verdadera etiología de laenfermedad que aqueja a estas comunidades.

Los pacientes recibieron de nosotros “algo” que muy probablemente, no sirvióa su curación pero de lo cual fui consciente tiempo después. Nuestra ignoranciaen relación a la sabiduría regional, el idioma, estructura social, concepcionessobre los procesos mórbidos y sus propias estrategias de solución causó enalgunos de nosotros una gran insatisfacción y la necesidad de incursionar enotros áreas del conocimiento, pero ahora de manera formal. Después de unaño de acercamiento profesional médico, convivencia comunitaria y unainvestigación en equipo acerca de la automedicación en una comunidad tzeltal,ingreso a la maestría de antropología social al mismo tiempo que laboro comomédica en un barrio marginal en una zona conurbada al poniente de la ciudadde México.

La retroalimentación entre la teoría y la realidad me resultó enormementeenriquecedora, el aprendizaje no solo se tornó placentero sino además en unavivencia dolorosa al compartir tan de cerca la vida cotidiana de gran marginaciónde las personas del barrio, por el desempleo y la lucha por lograr elreconocimiento de la posesión de la tierra. Los pacientes que acudían a consultaeran mayoritariamente del genero femenino, amas de casa, madres solteras,pepenadoras en los basureros, y prostitutas. Del consultorio médico pasamosprogresivamente a la formación de un grupo de mujeres con la valiosísimaparticipación de dos jóvenes comprometidas de otras ONG una como médica yotra a partir de su ideología religiosa. Aquí aprendí que debía trascender elconsultorio y la bata blanca, pero ante todo despojarme con ella de su carga

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simbólica de poder, de que en lugares como este se convertía en una barrera,la reservé para casos específicos de curaciones y suturas.

De la violencia y la atención en salud

La imperiosa exigencia para un manejo mínimo de el idioma, facilitador en larelación médico-paciente, surgió en un campamento para indígenas mayasprovenientes de Guatemala al inicio de los años ochenta, los cuales huían dela violencia en su país, la tensión y hostilidad a la cual estábamos sometidospor la amenaza militar era intensa. Me pareció por simple sentido común que lacomunicación mejoraría con la elaboración por escrito de un elementalinterrogatorio clínico bilingüe, por supuesto con ayuda de un indígena bilingüeen refugio. Aunado a esto, la convivencia respetuosa con las mujeres en el ríopara lavar la ropa y bañar a nuestros hijos entre otras actividades, facilitóenormemente la labor a mi cargo tanto en el consultorio clínico como en lasimprovisadas chozas. Uno de los problemas en este caso lo fue la falta deseguimiento, y el intenso impacto que me provocó una de las más devastadorasenfermedades para la que no tuve preparación profesional alguna en la facultadde medicina, -la violencia- [entendida como: “ejercicio del poder por la vía dela fuerza al servicio del mantenimiento, la destrucción o la construcción de undeterminado orden de derechos y apropiaciones, que produce la restricción onegación de la integridad y derechos del otro (individual o colectivo)”] (Franco,S.:71). Potenciando a la histórica violencia estructural (pobreza, injusticia ymarginación) y sus implicaciones en el proceso salud-enfermedad.

Ausencia de capacitación intercultural

Retorno con la comunidad indígena tzeltal para el trabajo etnográfico ya comoestudiante de antropología social, por fortuna mi rol de médica apoyó estálabor y pude ofrecer algo más concreto que mis interminables preguntas deaprendiz de investigadora.

Durante varios meses de viví en la cabecera municipal con mi familia, auxiliadaen el “trabajo de campo” por una joven indígena, mi primera maestra del idiomalocal. Los posteriores períodos de tiempo las realizo sola hacia el interior delos parajes para efectuar las entrevistas correspondientes al personal médicode algunas unidades médicas rurales (UMR) en territorios cuya población era100% indígena. Aquí como es sabido, el aislamiento, la pobreza, la marginacióne incomprensión es la característica histórica.

De los cuatro pasantes de medicina en servicio, se encontró solo uno en díasy horarios laborables, sin ser período vacacional. La desilusión y el fastidio de

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el médico pasante entrevistado fue notoria al inicio de la charla, su período deestancia rebasaba ya los 6 meses, durante mi visita hasta el día siguiente, nose registró consulta alguna, al interrogar acerca de la alimentación local medijo “casi comen puras yerbas, no hacen caso de los cursos que les doy ( sacaorgulloso un hermoso rotafolio a colores donde aparecen ilustradas lasrecomendaciones alimentarias), son muy tercos y si les pregunto se quedancallados y no cambian, siguen comiendo lo de siempre (Ruiz,1983, trabajo decampo).

Recordé los vasos de cristal con leche, el queso y apetitosos filetes de res delcolorido cartel de su institución y también recordé la única vaca de todo elmunicipio, propiedad de un mestizo.

Los pretextos para salir de la comunidad hacia la ciudad más próxima ya erancostumbre, reduciendo los días y horario de atención. Percibí el inició delconsumo alcohólico para paliar entre otros a la sensación de soledad. Elaprendizaje del idioma no interesó “para qué si en un año me voy y no piensotrabajar nuevamente en un lugar así” refirió el médico.

Mis incursiones, se fueron convirtiendo en estadías y acompañamiento cadavez más prolongados. Esta breve mirada retrospectiva me permite la reflexióndesapasionada y la evaluación de la experiencia como un compromiso yaineludible.

Trabajar con población diferenciada culturalmente creó la necesidadimpostergable de abrevar en fuentes de información formal e informal en áreasdiversas del conocimiento, sin embargo ésta no ha sido la estrategia desde lasinstituciones de salud ni en el ámbito académico. Las instituciones formadorasde personal de salud, no incluyen de manera formal, mayoritaria y obligatoria,conocimientos coadyuvantes para enfrentar el reto de un país pluriétnico ymulticultural. Tampoco las facultades de medicina a nivel nacional las incluyencomo asignatura oficial y obligatoria.

De tal forma que desde los organismos no gubernamentales (ONG) nuestroacompañamiento y trabajo con la comunidad a la comunidad en la búsquedade su salud a intentado desarrollarse sin tratar de “meter” la realidad comunitariaa los programas preestablecidos a “nivel nacional,” lo cual nos brindó laposibilidad de evitar la homogeneidad de los programas, favorecer la creaciónde alianzas transparentes con la organización local en un auténtico intento dediálogo constante y evaluación periódica. Y sin embargo nuestros tropiezosno fueron pocos.

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Las estrategias en salud, se construyeron con la población enmarcada en sulógica de tiempo y espacio, fuimos un actor más en su comunidad, respondiendoal rol que la comunidad nos asignó y accediendo progresivamente a los espaciosganados con el desarrollo de nuestro estilo de trabajo. La actitud sincera yreceptiva a las enseñanzas de cualquier miembro de la comunidad, redundóen franco beneficio de ambas partes, este estilo de trabajo que es más a largoplazo, sin la estadística como dios, está basado en parámetros cualitativos aveces difíciles de demostrar.

La interculturalidad alude a una problemática mas vasta que al sóloreconocimiento político de la presencia de comunidades sociales y culturalesdiferenciadas. Se trata de aceptar la existencia contemporánea de múltiplesopciones de civilización.

Inmediatamente después de declarado oficialmente el cese al fuego en aquelenero del 94, partimos con un equipo de salud a donde nos llamaban por susituación de emergencia y que constituían los lugares más alejados de la ciudadde Jovel. La primera fase de trabajo respondió a dicho carácter:

Al descender de la avioneta en la pista de aterrizaje en la selva chiapaneca, deinmediato fuimos rodeados por la multitud, personas indígenas todas, dediversas edades, cuya expresión de asombro y curiosidad no ocultaba lapreocupación y los estragos de la enfermedad. Esta era solo una visita deevaluación y entrega de un botiquín comunitario, elaborado con medicamentosalópatas más usados, material fotocopiado de dos obras para los promotoresde salud locales: Donde no hay doctor- y el Manual para médicos tradicionales,así como despensas con productos alimentarios aceptados en la zona, pararegresar posteriormente a realizar una labor más formal y permanente. Sinembargo al descender e identificarme como doctora, ingresé a una dimensióndolorosa y surrealista: una pequeña mujer famélica y sudorosa me hablaba enidioma tojolabal al mismo tiempo que lloraba y desabrochaba su vestido enplena pista, para mostrarme uno de sus senos de gran tamaño, indurado yenrojecido, que además supuraba. Había caminado cuatro horas en busca delmédico de la unidad médica rural UMR, quien estaba ausente desde hace variosmeses.

Además ella presentaba una infección uterina posparto con la infaltabledesnutrición y anemia. Desafortunadamente la presencia fantasmal de niños ymujeres tuberculosos traslúcidos y encorvados, así como rostros deformadospor la leishmaniasis que desfilaron en la pequeña habitación a manera deconsultorio o al aire libre o en la consulta en las chozas miserables- donde casimuere una mujer con amibiasis hepática, rodeada ya de cirios y rezos- no

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desaparecen de mi mente, sin embargo no deseo que desaparezcan. Estamemoria forma parte de la memoria colectiva, memoria generadora de nuevasestrategias de acción. No, no quiero olvidar” (diario de campo,1994).

E. Menéndez y R. Di Pardo establecen que la violencia es una producción socialy siempre un fenómeno relacional. Que la violencia no constituye unacaracterística cultural inmutable, sino un proceso dinámico e históricodirectamente relacionado con las condiciones de desigualdad y diferenciadominantes (1998:44).

El personal de salud institucional se vio enfrentado a un contexto frente al cualno había adquirido conciencia ni mucho menos estaba capacitado paraenfrentarlo bajo las reglas del Derecho Internacional en casos de conflictoarmado y manejo de personas desplazadas en albergues, ya sea heridas,torturadas etc. Aprendí a ir creando estrategias sobre la “marcha” ya paraconstruir un puesto de salud de la nada en el campo, o acudir a los hospitalesinstitucionales llevando pacientes heridos por bombardeos o torturados por elejercito mexicano, en el primer caso a pesar de contar con documentos del laCNDH, para su traslado al D. F., recibí el mismo trato prepotente de mis colegas,la humillación con mi paciente en los retenes militares al ser “revisados”. Alllegar a un gran hospital de Neurología en la Cd. de México, después de viajardesde San Cristóbal de Las Casas, Chis. (SCLC), fuimos rechazados por nohaber sacado “ficha”, y por que ellos sólo atienden problemas de la oreja paraarriba y mi paciente tenía esquirlas metálicas alojadas de la oreja “para abajo”.

En el hospital gubernamental regional de SCLC ante mi reclamo de un tratodigno a los pacientes indígena, el director en turno me responde “No se preocupetanto doctora, no vale la pena que se esfuerce por esos indios, son unosmalagradecidos, hoy los ayuda y mañana le muerden la mano (médico “coleto”mestizo local). Debí sumar a la consulta médica informes a AmnistíaInternacional y comisiones de derechos humanos.

La atención integral a población desplazada por el conflicto armado se realizósin distinción de su posición ideológica en dos albergues de Jovel (SCLC),nuestros recursos desde la medicina académica, fracasaron en casos depacientes torturados, recurrimos a los terapeutas tradicionales, la masoterapiay herbolaria. El daño físico no cedía pues el padecer era demasiado intenso,una buena dosis de humildad, romper con la “distancia” que dificulta la“objetividad científica” y la entrada a una relación médica- paciente masfraternal, permitió una impactante catarsis, cuyos resultados sorprendentes ypositivos para el paciente y yo, aún ahora al recordarlo, me conmueve

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enormemente y me deja con muchas preguntas sin respuesta, por lo menos nolas habituales.

Otra pasión que acompañó todas las experiencias anteriores fue la docencia.El gozo de ser permanente estudiante con alumnos de cuarto año de la carrerade medicina en la UNAM por algo más de lo años formó conflicto personal queme planteó la necesidad de tener que elegir. Era el reto de dedicarme a losproyectos que la comunidad en ese rato me invitaba (construcción de un hospitalescuela para indígenas) o expresar en el salón de clases lo que desde laantropología médica se podía construir. Opté por lo primero, obviamente ladecisión fue dolorosa.

La etnografía, la investigación histórica y las consultas colectivas con lospromotores de salud locales, proporcionaron los elementos interculturales paraque los arquitectos y resto del equipo, hiciéramos lo posible por materializarlo.

He podido conocer médicos, enfermeras, promotores de salud, algunostrabajadores, nutricionistas, antropólogos médicos, botánicas, religiosas,estudiantes voluntarios, etc., vivencias sumamente valiosas en actividadesfuertemente comprometidas, en el anonimato, sin tiempo o posibilidad deescribir sus vivencias e interculturales, puliendo cada día una nueva relacióncurador-paciente, pero lo esencialmente trascendente ha sido su capacidad enlograr relaciones sui géneris de gran calidad humana, no representable encuadros estadísticos. El esfuerzo sin embargo aún no es la regla.

Del respeto al idioma local

Pedro, un promotor indígena de salud (PRS) se ausentó repentinamente delconsultorio, al indagar la causa, se convoca a reunión con el resto de promotoresy refiere: <perdóname doctora ya no voy a venir, no se mucho castilla y dijo elotro doctor que para dar consulta no sirvo así> luego de un momento de silencio,procedí a dar la mano a uno por uno de sus compañeros, despidiéndome, dilas gracias por su apoyo y ante el gran desconcierto en sus miradas completé,“perdón debo irme porque no sirvo para este trabajo pues no sé hablar bien suidioma.” Observé la subestima y humillación experimentada por el PRS asícomo la intolerancia del médico, la cual le impidió percatarse del potencial yenorme ventaja que significa el dar la consulta en el idioma local por tal razónera solicitado preferentemente por los indígenas monolingües o de pocodominio del español, el PRS ya era padre de familia y especialmente amorosoy paciente con los enfermos pediátricos.

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Tras larga reflexión y deliberación, decidimos continuar juntos < bajo reglas deintercambio>. Diariamente ellos se turnaban para darme clase de su idioma yyo presentaba la capacitación clínica al día siguiente en el idioma local y juntoslo traducíamos al español. Pedro se convirtió en nuestro portavoz en reunioneslocales lo que hacía más dinámico y enriquecedor el encuentro, tal estrategiacolaboró para elevar su autoestima” (Diario de campo, 2000).

J. Ordóñez, sobre la utilización de la lengua local refiere: Considero que elderecho a la lengua o al idioma es sustancial para la realización de los derechoshumanos de los pueblos indios. La defensa del idioma constituye la defensa deun pilar étnico” (Ordóñez: 28-29).

Finalmente “ es parte de la defensa de su propia identidad” (véase Declaraciónde Pátzcuaro y Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos de lasNaciones Unidas).

De la adecuación del espacio

El consultorio lo fuimos transformando, de manera paulatina los PRS y la queescribe: … inicialmente el consultorio de tablas de madera colocadas de maneravertical, permitía que la luz del sol y de las miradas curiosas de los niños nossorprendieran cotidianamente, el piso de tierra, bajó de nivel con el barrido yregado diarios, el techo de láminas de zinc convertían el diálogo curador-paciente casi inaudible en tiempo de lluvia.

Sobre dos horcones de árbol bien elegidos y cortados reposaban los tabloneshorizontales, delimitando una estrecha superficie para los delgados cuerposindígenas, la mesa de pino dejo su puesto de frontera entre el curador y paciente,ocupando la línea de puente y apoyo, y los actores mencionados colocadosuno frente al otro.

Para mayor intimidad durante el acto médico se forró con plástico las paredes,a metro y medio de altura y una cortina movible delimitaba las áreas deexploración y farmacia, la culminación de la adecuación fue colocar el pequeñoaltar a la virgen María con una imagen que los PRS recibieron en un encuentro,las flores silvestres (aún sin el altar), eran colocadas en la mesa inicialmentepor las promotoras de salud tiempo después tras su ausencia, por los varones.El periódico, mural y materiales para la capacitación, se elaboraron en el idiomalocal (Diario de campo, 2000).

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La habitación de la médica de semejantes características de construcción, dejóde ser de uso “exclusivo”, con su hamaca usada como columpio por los niños,compartimos así espacios y vivencias.

De la complementariedad

La interrelación con otros curadores se inicio por petición inicialmente de ellos,el curandero. Él realizaría un ritual curativo en la capilla local a una mujer quesufrió un traumatismo al caer en el campo, lo cual le impedía caminar. Aldirigirme al consultorio, él me llama y dice: “vente doctora, ¿que no vas aentrar?” Sorprendida le contesté, “¿puedo?”

- sí, tú debes estar porque eres la doctora y también tienes fuerza para curar.

- gracias, sí voy.

Después de más de 2 horas de ritual entre encendido de velas en progresivoorden y los rezos, alternamos el rítmico diálogo con las divinidades y la ingestade posh (aguardiente). Al final nos despedimos alegres, nos damos mutuamentelas gracias y el me dice:

- doctora, tengo catarro, ¿me puedes dar consulta?”

El reto de la pluriculturalidad, es el pleno reconocimiento de las identidadesalternas resultantes de dinámicas civilizatorias autónomas, aunquedramáticamente vinculadas al pasado y presente de la expansión occidental”(Bartolomé, 2000: 7).

Las parteras enviaban al consultorio mujeres para pedir nuestra opinión acercade la sospecha de embarazo, (también las pacientes venían por su cuenta), asícomo un manejo conjunto, ellas, establecían las áreas de acción de cada unade las involucradas en el embarazo, parto y puerperio. “…a la una de la mañanael familiar de una mujer con 8 meses de gestación la cual acudía al consultoriopara su control de embarazo me llama a su casa, lo cual hizo también con lapartera, mi llegada fue primero, me invitan a sentarme en una minúscula sillade madera, la casa limpísima, solicito una tizana para la mujer embarazada, elfamiliar me ofrece café, llega la partera y tras saludarnos ceremoniosamente,le comunico lo que hice y ella inicia su propia exploración. Sin descubrir elabdomen de la mujer, susurrando rezos en el idioma local el ambiente setransforma, la suavidad y ritmo de la letanía era relajante aún para mí. Allí,nosotras las tres mujeres aparentemente solas, en la avanzada madrugada,invocando de tres maneras distintas a fuerzas y elementos ¿opuestos?

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¿complementarios…? Escenario en el que la teoría y la realidad buscan suacomodo en el encuentro de dos formas de ver y entender el mundo, en unalógica distinta, frente a un problema real, todo en el mismo tiempo y espacioante una común preocupación intensamente vital y trascendente” (diario decampo).

De tal forma que la relación curador, trabajador de la relación salud / pacienterequiere adecuaciones que favorezcan:

..una relación intercultural (ya que ésta) es la que se construye en un sentidohorizontal, con “nuevos espacios de comunicación y argumentación, la creaciónde consensos mínimos que posibiliten una ética discursiva común a ambaspartes” todo ello con el objetivo de: “lograr un acuerdo que facilite lacomunicación dentro de las normas que sean reconocibles para los distintosinterlocutores, sin que estos se vean obligados a renunciar a sus diferencias.(Bartolomé: 2000, 5-6).

Las fronteras

Las limitaciones de el ejercicio de la práctica médica desde algunas ONG’s,son de cobertura y de encontrar personal cuyo perfil responda a dicho estilode trabajo, la subestima y marginación de las instituciones de salud estataleshacia algunos organismos no gubernamentales ONG’s, es condicionando suárea de acción o negando su impacto.

A manera de ejemplo: Felipa, indígena de 33 años, cuya gestación de 36semanas, de embarazo de alto riesgo y un trabajo de parto iniciado, solicitanuestra intervención debido a que quien controlaba su embarazo no seencontraba en ese momento, tras la valoración clínica, enfrentamos la necesidadde su manejo intrahospitalario. Charlamos con ella, las autoridades locales yacordamos la salida de la comunidad, se echan a andar los mecanismosestablecidos en convenio previo con una institución gubernamental, para eltraslado de pacientes, tras la negativa inicial se nos hizo esperar en las afuerasde su clínica, lo que no evitó que escuchara la comunicación por radio cuandocontestaron del hospital “detenla allá y soluciónalo”. Insistí en el traslado bajola argumentación clínica, familiar y comunitaria, frente a lo cual llamaron otravez por radio, finalmente se presentó la ambulancia de la cual descendió demanera prepotente, un médico vestido de impecable ropa blanca mostrandode manera ostentosa los símbolos que lo identificaban, a la cintura su radiotransmisor y zapatos impecables. Se encontró frente al grupo que formábamosla paciente acompañada de su familia y parte de la comunidad (aquí el procesosalud/ enfermedad/ atención es un asunto colectivo no individual, lo cual él

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ignoraba totalmente) el PRS y yo, cuya característica era la actitud expectantey nuestra ropa cubierta de polvo y zapatos desgastados y sucios. El médico,siempre se refirió a mí en tono prepotente y despótico -¡dígame señora!- y nocompañera o doctora, trató de convencer a la paciente a regañadientes dequedarse. Finalmente se llevó de mala gana a la paciente, me acusó de incitary levantar a la población, he de mencionar que no realizó un interrogatorioclínico y mucho menos una exploración física a Felipa. El hostigamientoposterior se hizo permanente bajo tácticas por demás deshonestas (diario decampo,2000).

La paciente requirió efectivamente de recursos que solo un equipo hospitalariomínimo le podía brindar, limitando los riesgos para un parto adecuado, lavigilancia posterior hasta el año de edad del niño la cubrimos sin contratiemposlos promotores de salud y yo.

La interculturalidad propositiva deberá aludir necesariamente al respeto de lapluriculturalidad y al diálogo que favorezca la negociación y compromisocompartido.

El hallazgo personal de mayor trascendencia ha sido como lo expresa la Doctoraen filosofía: Juliana González: Integrar nuestras propias facultades de intuicióny razón; encontrar una razón vital capaz de aprender tanto las contradiccionescomo las variantes cualitativas, las síntesis indisolubles; una razón no analítica,acaso se obtenga con ella menos exactitud, pero más comprensión.

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Síntesis

Como ya hemos visto de manera parcial la respuesta de los múltiples actores socialesinvolucrados en el proceso salud-enfermedad-atención, ha sido variada. En ciertoscasos diametralmente opuesta a las aspiraciones de los pueblos originarios.

Al mismo tiempo presente en este proceso personal inacabado, como otras realidades,nos van marcando la imperiosa necesidad de romper con esquemas y barreras para,como refiere Carlos Lenkersdorf que sucede entre los indígenas tojolabales, asumirel rol de educandos, y en estas rupturas de pensamiento ir creando también el“Nosotros” y no el. En la configuración de un nuevo paradigma de atención a pueblosindígenas, el dominio de un conocimiento teórico conceptual y de experiencias exitosasy fallidas como antecedente modelador del presente, serán los ingredientes básicosen la construcción creativa e incluyente.

Actualmente a diferencia de la cita de Lewis Ranque sobre racismo, nuestra matrizindígena es ya no un “problema”, sino parte insustituible de la solución.

Las interrogantes de nuestra introducción son para que tu lector, las personalices,puedas analizarlas. Ante todo el presente escrito es compartir contigo una experienciade vida y reflexionar juntos, la ruta la diseñas tu mismo@.

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