PAIN IN THE RIGHT UPPER QUADRANT (RUQ) Description Pain in the right upper quadrant (RUQ) can be caused by a wide variety of conditions. The age, sex and general condition of the patient will influence the likely diagnosis. History and examination will also focus the differential diagnosis. Features such as acute or chronic onset, weight loss, pyrexia, general malaise, and urinary or bowel symptoms may all help point to a diagnosis. It is important to decide if there is an acute abdomen. Presentation Symptoms Enquire first about the pain:

Other gallbladder disease includes carcinoma of the gallbladder, which is always associated with stones too. Ascending cholangitis has a classic triad of pain, fever and jaundice. Lesions of the hepatic flexure include carcinoma, diverticulosis,ischaemic colitis, constipation and Crohn's disease. Atypical acute appendicitis must be considered. Recurrent symptoms can be caused by irritable bowel syndrome. Meckel's diverticulum can present in a variety of ways, usually in children. The diagnosis is usually made at laparotomy. There is often blood loss per rectum. Pain from a dissecting abdominal aortic aneurysm is usually most marked in the back and may originate in the chest and spread down the legs. Other arteries can have aneurysms and bleed. Cardiac pain may occasionally present as upper abdominal pain. Congestive cardiac failure may stretch the liver capsule. Pyelonephritis. Nephrolithiasis. Hydronephrosis. Renal carcinoma. Other disease of the kidney or ureter, including obstruction of the urinary tract.

Bowel lesions

Ask the patient to point to where it is. Does the patient use a single finger or is it more diffuse? When did it start? Was the onset sudden or gradual? Is it continuous or intermittent? Describe the nature of the pain - stabbing, burning, gripping, etc. Note the body language and use of hands. Are there aggravating or relieving factors? Is there any radiation?

Cardiovascular disease

Note past medical history. Make a systematic enquiry. The patient may volunteer information such as pyrexia, cough or dysuria.

Renal disorders

Signs

Appetite Any change in weight Bowels Urine Smoking and drinking Medication

Respiratory disease Pain may arise from the right lower lobe of the lungs.

Family history may be revealing.

Lobar pneumonia Infarction from pulmonary embolism. If this is suspected, check for evidence of deep vein thrombosis. Diabetic ketoacidosis. Addisonian crisis. Adrenal tuberculosis. Metastatic carcinoma. Pain from the pancreas tends to be central and higher in the back, often between the scapulae, although it can be atypical and misleading. Amylase is raised in intestinal obstruction but in acute pancreatitis it is very high. Carcinoma of pancreas tends to produce an aching pain between the scapulae, eased on leaning forward. Herpes zoster can present as pain before the typical vesicles appear on the skin. It is the skin that is tender rather than deeper. Subphrenic abscess or even gas after laparotomy or, more often, laparoscopy. Pain may also be referred to the shoulder. A rare condition is Fitz-Hugh and Curtis syndrome.2 There is inflammation of the liver capsule associated with genital tract infection. It is said to occur in up to one fourth of patients withpelvic inflammatory disease. Classically it presents as sharp, pleuritic RUQ pain but signs of salpingitis can be absent.

Note the general condition of the patient. Is the patient fairly well, shocked, pyrexial or dyspnoeic? Is there jaundice? Note temperature, pulse rate and quality, and blood pressure. The patient should be adequately disrobed and both the patient and the examiner should be in a comfortable position. A systematic examination of all the abdomen is required. Abdominal examination is described elsewhere. See separate article Abdominal Examination. If the diagnosis is still elusive, examination of the respiratory system is indicated.

Endocrine or exocrine disease

Differential diagnosis The crude differential diagnosis is vast but after adequate history and examination it should be very much smaller. The following order is not intended to indicate likelihood: Liver and gallbladder disease

Infections

Liver disease is usually only painful if it stretches the capsule of the liver, as in congestive heart failure. The liver can be damaged by blunt trauma. Hepato-splenomegaly can occur with malignancy such as lymphoma or chronic myeloid leukaemia or with autoimmune disease including primary biliary cirrhosis. The Budd-Chiari syndrome can present with RUQ pain.1 Gallstones are common and become more common as years advance. Most are asymptomatic but they can cause pain at any time.

Pregnancy

The last trimester of pregnancy gives added problems.3 Minor elevations of liver enzymes may precede life-threatening disease, such as acute fatty liver of pregnancy (AFLP) or a syndrome of late pregnancy with Haemolysis, Elevated Liver enzyme levels, LowPlatelet count (HELLP). Pre-eclampsia, HELLP syndrome, and AFLP form a spectrum of disease that ranges from mild symptoms to severe life-threatening multiorgan dysfunction. They have been shown to be the primary causes of severe hepatic dysfunction during pregnancy. Other considerations

2.

Peter NG, Clark LR, Jaeger JR; Fitz-Hugh-Curtis syndrome: a diagnosis to consider in women with right upper quadrant pain. Cleve Clin J Med. 2004 Mar;71(3):233-9. [abstract] Steingrub JS; Pregnancy-associated severe liver dysfunction. Crit Care Clin. 2004 Oct;20(4):763-76, xi. [abstract] Dimeo FC, Peters J, Guderian H; Abdominal pain in long distance runners: case report and analysis of the literature. Br J Sports Med. 2004 Oct;38(5):E24. [abstract] Miller AH, Pepe PE, Brockman CR, et al; ED ultrasound in hepatobiliary disease. J Emerg Med. 2006 Jan;30(1):69-74. [abstract] Oh KY, Gilfeather M, Kennedy A, et al; Limited abdominal MRI in the evaluation of acute right upper quadrant pain. Abdom Imaging. 2003 Sep-Oct;28(5):643-51. [abstract]

3. 4.

5.

Pain may be referred from nerves in the spinal column or peripheral nerves that supply the area. Recurrent abdominal pain is not uncommon in endurance athletes and its diagnosis can be difficult.4 Children are very non-specific about "tummy pain" and almost anything can present as such. Check ears, throat and urine.Mesenteric adenitis commonly presents with mild pyrexia and probably other lymphadenopathy. Lesions associated with left upper quadrant pain may occasionally present on the other side. Situs inversus occurs in 1 person in 10,000.

6.

Internet and further reading

Mark T Kinirons and Harold Ellis. French's Index of Differential Diagnosis 14Ed. Hodder Education. November 2005 www.pediatriconcall.com; Child Health Care. Acute abdomen

Faktor resiko Sirosis Hati Sirosis hati (SH) merupakan faktor risiko utama hepatoma di dunia dan melatarbelakangi lebih dari 80% kasus hepatoma. Otopsi pada pasien SH mendapatkan 20-80% diantaranya telah menderita HCC. Prediktor utama hepatoma pada SH adalah jenis kelamin laki-laki, peningkatan kadar alfa feto protein (AFP) serum, beratnya penyakit dan tingginya aktifitas proliferasi sel hati. Obesitas Seperti diketahui, obesitas merupakan faktor risiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), khususnya nonalcoholic steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan kemudian dapat berlanjut menjadi HCC. Diabetes Melitus (DM) DM merupakan faktor risiko baik untuk penyakit hati kronik maupun untuk HCC melalui terjadinya perlemakan hati dan steatohepatitis non-alkoholik (NASH). Di samping itu, DM dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin-like growth factors (IGFs) yang merupakan faktor promotif potensial untuk kanker. Alkohol Meskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenik, peminum berat alkohol (>50-70 g/hari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita HCC melalui sirosis hati alkoholik. Efek hepatotoksik alkohol bersifat dose-dependent, sehingga asupan sedikit alkohol tidak meningkatkan risiko terjadinya HCC. Selain yang telah disebutkan di atas, bahan atau kondisi lain yang merupakan faktor risiko HCC namun lebih jarang dibicarakan/ditemukan, antara lain : penyakit hati autoimun( hepatitis autoimun, sirosis bilier primer), penyakit hati metabolik(hemokromatosis genetik, defisiensi antitripsin-alfa 1, penyakit Wilson), kotrasepsi oral, senyawa kimia( thorotrast, vinil klorida, nitrosamin, insektisida organoklorin, asam tanik), tembakau. Patologi Secara makroskopis biasanya tumor berwarna putih, padat kadang nekrotik kehijauan atau hemoragik. Acap kali ditemukan trombus tumor di dalam vena hepatika atau porta intrahepatik.

This list is by no means exhaustive. There are many other rarer causes of abdominal pain, including familial Mediterranean fever,tabes dorsalis and worm infestation. There is also the possibility ofMnchhausen's syndrome. Investigations The choice of investigations will depend upon the findings above.

FBC, ESR may give an indication of infection or an inflammatory process. Bleeding may cause anaemia. This may indicate malignancy. Abnormal LFTs will occur if the liver is involved and in primary biliary cirrhosis there will be positive autoantibodies for mitochondria. It usually presents in a middle-aged woman with jaundice and pruritis. Urinalysis may suggest urinary tract infection, including pyelonephritis or a lesion that causes slight bleeding, such as stones or malignancy. Chest X-ray and lateral view may show a lesion of the right lower lobe. Collapse from infection and infarction look similar. Plain abdominal X-rays, erect and supine, may show abnormal bowel patterns, fluid levels or gas or fluid under the diaphragm. 70% ofrenal stones and 30% of gallstones are radio-opaque. Colonoscopy or double contrast barium enema may be required for colonic lesions. Ultrasound is useful to investigate the renal tract for stones or dilatation. It is the best way to detect gallstones5 and can also check the liver for enlargement and establish if it has an homogeneous pattern or areas of different echo density. To investigate the spinal column, CT scan is good at revealing lesions of bone; however, MRI scan is better at showing lesions of the nervous system. Abdominal CT or MRI scan may be useful to define a lesion. In overweight people, in whom ultrasound can be difficult, MRI scanning gives similar results.6 Radio-isotope imaging can show the liver and spleen.

Document references 1. Zimmerman MA, Cameron AM, Ghobrial RM; Budd-Chiari syndrome. Clin Liver Dis. 2006 May;10(2):259-73, viii. [abstract]

Pembagian atas tipe morfologisnya adalah: 1. ekspansif, dengan batas yang jelas, 2. infilt menyebar/menjalar; 3. multifokal. Menurut WHO secara histologik HCC dapat diklasifikasikan berdasa organisasi struktural sel tumor sebagai berikut: 1). Trabekuli (sinusoidal), 2). Pseudoglandular (asiner), 3). Kompak (padat), 4. Sirous Karakteristik terpenting untuk memastikan HCC pada tumor; diameternya lebih kecil dari 1,5 cm adalah bahwa sebagian besar tumor terdiri semata-mata dari karsinoma yang berdiferensiasi baik, deng sedikit atipia selular atau struktural. Bila tumor ini berproliferasi, berbagai variasi histologik beserta de-diferensiasinya dapat terlihat di dalam nodul yang sama. Nodul kanker yang berdiameter kurang dari satu cm seluruhnya terdiri dari jaringan kanker yang berdiferensiasi baik. Bila diameter tumor antara 1 dan 3 cm, 40% dari nodulnya terdiri atas lebih;| dari 2 jaringan kanker dengan derajat diferensiasi yang berbeda-beda.

Manifestasi Klinis Hepatoma fase subklinis Yang dimaksud hepatoma fase subklinis atau stadium dini adalah pasien yang tanpa gejala dan tanda fisik hepatoma yang jelas, biasanya ditemukan melalui pemeriksaan AFP dan teknik pencitraan. Caranya adalah dengan gabungan pemeriksaan AFP dan pencitraan, teknik pencitraan terutama dengan USG lebih dahulu, bila perlu dapat digunakan CT atau MRI. Yang dimaksud kelompok risiko tinggi hepatoma umumnya adalah: masyarakat di daerah insiden tinggi hepatoma; pasien dengan riwayat hepatitis atau HBsAg positif; pasien dengan riwayat keluarga hepatoma; pasien pasca reseksi hepatoma primer. Hepatoma fase klinis Hepatoma fase klinis tergolong hepatoma stadium sedang, lanjut, manifestasi utama yang sering ditemukan adalah: (1) Nyeri abdomen kanan atas: hepatoma stadium sedang dan lanjut sering dating berobat karena kembung dan tak nyaman atau nyeri samar di abdomen kanan atas. Nyeri umumnya bersifat tumpul( dullache) atau menusuk intermiten atau kontinu, sebagian merasa area hati terbebat kencang, disebabkan tumor tumbuh dengan cepat hingga menambah regangan pada kapsul hati. Jika nyeri abdomen bertambah hebat atau timbul akut abdomen harus pikirkan ruptur hepatoma. Massa abdomen atas: hepatoma lobus kanan dapat menyebabkan batas atas hati bergeser ke atas, pemeriksaan fisik menemukan hepatomegali di bawah arkus kostae berbenjol benjol; hepatoma segmen inferior lobus kanan sering dapat langsung teraba massa di bawah arkus kostae kanan; hepatoma lobus kiri tampil sebagai massa di bawah prosesus xifoideus atau massa di bawah arkus kostae kiri. Perut kembung: timbul karena massa tumor sangat besar, asites dan gangguan fungsi hati. Anoreksia: timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak saluran gastrointestinal, perut tidak bisa menerma makanan dalam jumlah banyak karena terasa begah. Letih, mengurus: dapat disebabkan metabolit dari tumor ganas dan berkurangnya masukan makanan dll, yang parah dapat sampai kakeksia. Demam: timbul karena nekrosis tumor, disertai infeksi dan metabolit tumor, jika tanpa bukti infeksi disebut demam kanker, umumnya tidak disertai menggigil. Ikterus: tampil sebagai kuningnya sclera dan kulit, umumnya karena gangguan fungsi hati, biasanya sudah stadium lanjut, juga dapat karena sumbat kanker di saluran empedu atau tumor mendesak saluran empedu hingga timbul ikterus obstruktif.

Photomicrograph of a liver demonstrating hepatocellular carcinoma. Patogenesis Inflamasi, nekrosis, fibrosis, dan regenerasi dari sel hati yang terus berlanjut merupaka proses khas dari cirrhosis hepatic yang juga merupakan proses dari pembentukan hepatoma walaupun pada pasien pasien dengan hepatoma, kelainan cirrhosis tidak selalu ada. Hal ini mungkin berhubungan dengan proses replikasi DNA virus dari virus hepatitis yang juga memproduksi HBV X protein yang tidak dapat bergabung dengan DNA sel hati, yang merupakan host dari infeksi Virus hepatitis, dikarenakan protein tersebut merupakan suatu RNA. RNA ini akan berkembang dan mereplikasi diri di sitoplasma dari sel hati dan menyebabkan suatu perkembangan dari keganasan yang nantinya akan mengahambat apoptosis dan meningkatkan proliferasi sel hati. Para ahli genetika mencari gen gen yang berubah dalam perkembangan sel hepatoma ini dan didapatkan adanya mutasi dari gen p53, PIKCA, dan Catenin. Sementara pada proses cirrhosis terjadi pembentukan nodul nodul di hepar, baik nodul regeneratif maupun nodul diplastik. Penelitian prospektif menunjukan bahwa tidak ada progresi yang khusus dari nodul nodul diatas yang menuju kearah hepatoma tetapi, pada nodul displastik didapatkan bahwa nodul yang terbentuk dari sel sel yang kecil meningkatkan proses pembentukan hepatoma. Sel sel kecil ini disebut sebagai stem cel dari hati. Sel sel ini meregenrasi sel sel hati yang rusak tetapi sel sel ini juga berkembang sendiri menjadi nodul nodul yang ganas sebagai respons dari adanya penyakit yang kronik yang disebabkan oleh infeksi virus.nodul nodul inilah yang pada perkembangan lebih lanjut akan menjadi hepatoma.

(2)

(3) (4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Asites: juga merupakan tanda stadium lanjut. Secara klinis ditemukan perut membuncit dan pekak bergeser, sering disertai udem kedua tungkai. Lainnya: selain itu terdapat kecenderungan perdarahan, diare, nyeri bahu belakang kanan, udem kedua tungkai bawah, kulit gatal dan lainnya, juga manifestasi sirosis hati seperti splenomegali, palmar eritema, lingua hepatik, spider nevi, venodilatasi dinding abdomen dll. Pada stadium akhir hepatoma sering timbul metastasis paru, tulang dan banyak organ lain

(9)

Karena lebih dari 90% hepatoma disertai sirosis hati, hepatitis dan latar belakang penyakit hati lain, maka jika ditemukan kelainan fungsi hati, petanda hepatitis B atau hepatitis C positif, artinya terdapat dasar penyakit hati untuk hepatoma, itu dapat membantu dalam diagnosis. Pemeriksaan pencitraan l. Ultrasonografi (USG) USG merupakan metode paling sering digunakan dalam diagnosis hepatoma. Ke-gunaan dari USG dapat dirangkum sebagai berikut: memastikan ada tidaknya lesi pe-nempat ruang dalam hati; dapat dilakukan penapisan gabungan dengan USG dan AFP sebagai metode diagnosis penapisan awal untuk hepatoma; mengindikasikan sifat lesi penempat ruang, membedakan lesi berisi cairan dari yang padat; membantu memahami hubungan kanker dengan pembuluh darah penting dalam hati, berguna dalam meng-arahkan prosedur operasi; membantu memahami penyebaran dan infiltrasi hepatoma dalam hati dan jaringan organ sekitarnya, memperlihatkan ada tidaknya trombus tumor dalam percabangan vena porta intrahepatik; di bawah panduan USG dapat dilakukan biopsi

Diagnosis Pemeriksaan laboratorium 1. Alfa-fetoprotein (AFP) AFP adalah sejenis glikoprotein, disin-tesis oleh hepatosit dan sakus vitelinus, terdapat dalam serum darah janin. Pasca partus 2 minggu, AFP dalam serum hampir lenyap, dalam serum orang normal hanya terdapat sedikit sekali (< 25 ng/L). Ketika hepatosit berubah ganas, AFP kembali muncul. Selain itu teratoma testes atau ovarium serta beberapa tumor lain (seperti karsinoma gaster, paru dll.) dalam serum pasien juga dapat ditemukan AFP; wanita hamil dan sebagian pasien hepatitis akut kandungan AFP dalam serum mereka juga dapat meningkat. AFP memiliki spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma hepatoselular. Jika AFP > 500 ng/L bertahan 1 bulan atau > 200 ng/ L bertahan 2 bulan, tanpa bukti penyakit hati aktif, dapat disingkirkan kehamilan dan kanker embrional kelenjar reproduksi, maka dapat dibuat diagnosis hepatoma, diagnosis ini dapat lebih awal 6-12 bulan dari timbulnya gejala hepatoma. AFP sering dapat dipakai untuk menilai hasil terapi. Pasca reseksi hepatoma, kadar AFP darah terus menurun dengan waktu paruh 3-9,5 hari, umumnya pasca operasi dalam 2 bulan kadarnya turun hingga normal, jika belum dapat turun hingga normal, atau setelah turun lalu naik lagi, maka pertanda terjadi residif atau rekurensi tumor. AlphaInterpretation fetoprotei n (ng/mL) >400-500 - HCC likely if accompanied by space-occupying solid lesion(s) in cirrhotic liver or levels are rapidly increasing. - Diffusely growing HCC, may be difficult to detect on imaging. - Occasionally in patients with active liver disease (particularly HBV or HCV infection) reflecting inflammation, regeneration, or seroconversion Normal - Frequent: Regeneration/inflammation (usually in value to patients with elevated transaminases and HCV) 400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem repro-duksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu teraba hati mem-besar, keras dan bermassa nodular besar atau pemeriksaan pencitraan menun-jukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma. (2) AFP < 400 ug/L, dapat menyingldrkan kehamilan, tumor embrional sistem reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu terdapat dua jenis pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma atau terdapat dua petanda hepatoma (DCP, GGT-II, AFU, CA19-9, dll.) positif serta satu pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma. (3) Menunjukkan manifestasi klinis hepatoma dan terdapat kepastian lesi metastatik ekstrahepatik (termasuk asites hemoragis makroskopik atau di dalamnya ditemukan sel ganas) serta dapat meny ing-kirkan hepatoma metastatik 2. Standar klasifikasi stadium klinis hepatoma primer la : tumor tunggal berdiameter < 3 cm, tanpa emboli rumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A. Ib : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan 10 cm, di separuh hati, atau tumor multipel dengan diameter gabungan > 5 cm, di kedua belahan hati kiri dan kanan, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A. Terdapat emboli tumor di percabangan vena portal, vena hepatik atau saluran empedu dan/atau Child B. Ilia : tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di pembuluh utama vena porta atau vena kava inferior, metastasis kelenjar limfe peritoneal atau jauh, salah satu daripadanya; Child A atau B. Illb : tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli emboli tumor, metastasis; Child C.

mengendalikan tumor, tapi juga semaksimal mungkin mempertahankan fisik, memper-panjang survival. Terapi berulang. Terapi satu kali terhadap hepatoma sering kali tidak mencapai hasil ideal, sering diperlukan terapi ulangan sampai berkali-kali. Misalnya berkali-kali dilakukan kemoembolisasi perkutan arteri hepatika, injeksi alkohol absolut intratumor berulang kali, reseksi ulangan pada rekurensi pasca operasi dll. Terapi operasi Indikasi operasi eksploratif: tumor mungkin resektabel atau masih ada kemung-kinan tindakan operasi paliatif selain reseksi; fungsi hati baik, diperkirakan tahan operasi; tanpa kontraindikasi operasi. Kontraindikasi operasi eksploratif: umumnya pasien dengan sirosis hati berat, insufisiensi hati disertai ikterus, asites; pembuluh utama vena porta mengandung trombus kanker; rudapaksa serius jantung, paru, ginjal dan organ vital lain, diperkirakan tak tahan operasi. 1. Metode hepatektomi. Hepatektomi merupakan cara terapi dengan hasil terbaik dewasa ini. Survival 5 tahun pasca operasi sekitar 30-40%, pada mikrokarsinoma hati (< 5 cm) dapat mencapai 50-60%. Hepatektomi terdiri atas hepatektomi beraruran dan hepatektomi tak beraruran. Hepatektomi beraruran adalah sebelum insisi hati dilakukan diseksi, me-mutus aliran darah ke lobus hati (segmen, subsegmen) terkait, kemudian menurut lingkup anatomis lobus hati (segmen, subsegmen) tersebut dilakukan reseksi jaringan hati. Hepatektomi tak beraruran tidak perlu mengikuti secara ketat distribusi anatomis pembuluh dalam hati, tapi hanya perlu ber-jarak 2-3cm dari tepi tumor, mereseksi jaringan hati dan percabangan pembuluh darah dan saluran empedu yang menuju lesi, lingkup reseksi hanya mencakup tumor dan jaringan hati sekitarnya. Metode reseksi ini sesuai untuk hepatoma disertai sirosis hati, lebih banyak dilakukan di China, menjadikan operasi lebih simpel, hingga sebagian besar pasien hepatoma dengan sirosis dapat mem-pertahankan lebih banyak jaringan hati normal selain tumornya dapat direseksi, me-ngurangi komplikasi operasi, menurunkan mortalitas operasi. Kunci dari hepatektomi adalah me-ngontrol perdarahan. Pada waktu reseksi hati, metode mengurangi perdarahan me-liputi obstruksi aliran darah porta pertama hati, koagulasi gelombang mikro potongan hati, klem hati, obstruksi temporer satu sisi cabang vena porta dan cabang arteri hepatika, dll. Pada kasus dengan sirosis hati, obstruksi porta hati setiap kali tidak boleh lebih dari 10-15 menit, bila perlu dapat diobstruksi berulang kali. Komplikasi utama pasca hepatektomi adalah: Gagal ftmgsi hati; timbul beberapa hari hingga beberapa minggu pasca operasi, sering kali berkaitan dengan pasien dengan penyakit hati aktif kronis, sirosis sedang atau lebih, volume hepatektomi terlalu besar, perdarahan selama operasi berlebih, waktu obstruksi porta hati terlalu lama dan obat-obatan perioperatif (termasuk obat anestetik) bersifat hepatotoksik. Perdarahan pasca operasi, kebanyakan karena hemostasis selama operasi kurang tuntas, sutura ligasi vaskular terlepas, gangguan koagulasi, nekrosis permukaan irisan hati dll. Dapat juga terjadi infeksi subdiafragma, karena pasca operasi terjadi akumulasi darah dan cairan di bawah diafragma, maka timbul abses subfrenik; fistel cairan empedu: perdarahan saluran cerna atas. Hepatektomi 2 fase: pasien hepatoma setelah dilakukan eksplorasi bedah ternyata tumor tak dapat direseksi. sesudah diberikan terapi gabungan. tumor mengecil, dilakukan laparotomi lagi dan dapat dilakukan reseksi 2. Transplantasi hati

Diagnosis banding 1. Diagnosis banding hepatoma dengan AFP positif Hepatoma dengan AFP positif harus dibedakan dari kehamilan, tumor embrional kelenjar reproduktif, metastasis hati dari kanker saluran digestif dan hepatitis serta sirosis hati dengan peninggian AFP. Pada tumor embrional kelenjar reproduktif, terdapat gejala klinis dan tanda fisik tumor bersangkutan, umumnya tidak sulit dibedakan; kanker gaster, kanker pankreas dengan metastasis hati. Kanker gaster, kanker pankreas kadang kala disertai peninggian AFP, tapi konsentrasinya umumnya relatif; rendah, dan tanpa latar belakang penyakit : hati, USG dan CT serta pemeriksaan minum barium dan pencitraan lain sering kali dapat memperjelas diagnosis. Pada hepatitis, sirosis hati, jika disertai peninggian AFP agak sulit dibedakan dari hepatoma, harus dilakukan pemeriksaan pencitraan hati secara cermat, dilihat apakah terdapat lesi penempat ruang dalam hati, selain secara berkala harus diperiksa fungsi hati dan AFP, memonitor perubahan ALT dan AFP. 2. Diagnosis banding hepatoma dengan AFP negatif

Hemangioma hati. Hemangioma kecil paling sulit dibedakan dari hepatoma kecil dengan AFP negatif, hemangioma umumnya pada wanita, riwayat penyakit yang panjang, progresi lambat, bisa tanpa latar belakang hepatitis dan sirosis hati, zat petanda hepatitis negatif, CT tunda, MRI dapat membantu diagnosis. Pada tumor metastasis hati, sering terdapat riwayat kanker primer, zat petanda hepatitis umumnya negatif pencitraan tampak lesi multipel tersebar dengan ukuran bervariasi. Pada abses hati, terdapat riwayat demam, takut dingin dan tanda radang lain, pencitraan menemukan di dalam lesi terdapat likuidasi atau nekrosis. Pada hidatidosis hati, kista hati, riwayat penyakit panjang, tanpa riwayat penyakit hati, umumnya kondisinya baik, massa besar dan fungsi hati umumnya baik, zat petanda hepatitis negatif, pencitraan menemukan lesi bersifat cair penempat ruang, dinding kista tipis, sering disertai ginjal polikistik. Adenoma hati, umumnya pada wanita, sering dengan riwayat minum pil KB bertahun-tahun, tanpa latar belakang hepatitis, sirosis hati, petanda hepatitis negatif, CT tunda dapat membedakan. Hiperplasia nodular fokal, pseudotumor inflamatorik dll. sering cukup sulit dibedakan dari hepatoma primer Penatalaksanaan Tiga prinsip penting dalam terapi hepatoma adalah terapi dini efektif, terapi gabungan, dan terapi berulang. Terapi dini efektif. Semakin dini diterapi, semakin baik hasil terapi terhadap rumor. Untuk hepatoma kecil pasca reseksi 5 tahun survivalnya adalah 5060%, sedangkan hepatoma besar hanya sekitar 20%. Terapi efektif menuntut sedapat mungkin memilih cara terapi terbaik sebagai terapi pertama. Terapi gabungan: Dewasa ini reseksi bedah terbaik pun belum dapat mencapai hasil yang memuaskan, berbagai metode terapi hepatoma memiliki kelebihan masing-masing, harus digunakan secara fleksibel sesuai kondisi setiap pasien, dipadukan untuk saling mengisi kekurangan, agar semaksimal mungkin membasmi dan

Dewasa ini, teknik transplantasi hati sudah sangat matang, namun biayanya tinggi,donornya sulit. Pasca operasi pasien menggunakan obat imunosupresan anti rejeksi membuat kanker residif tumbuh lebih cepat dan bermetastasis. hasil terapi kurang baik untuk

hepatoma stadium sedang dan lanjut. Umumnya berpendapat mikrohepatoma stadium dini dengan sirosis berat merupakan indikasi lebih baik untuk transplantasi hati. Survival Rate 1 year Mazzefero (1996) Bismuth (1999) Llovet (1999) Jonas (2001) 48 45 79 120 84% 82% 86% 90% Survival Rate 1 year Mazzefero (1996) Bismuth (1999) Llovet (1999) Jonas (2001) 48 45 79 120 84% 82% 86% 90% 5 years 74% 74% 75% 71% 5 years 74% 74% 75% 71%

digunakan untuk tumor sangat besar yang tak dapat direseksi; tumor dapat direseksi tapi diperkirakan tak tahan operasi; hepatoma rekuren yang tak dapat direseksi; pasca reseksi hepatoma, suspek terdapat residif, dll. Sedangkan bila volume tumor lebih dari 70% parenkim hati, fungsi hati terganggu berat, kondisi umum buruk, diperkirakan tak tahan terapi, semua iru merupakan kontraindikasi kemoembolisasi arteri hepatik. Hepatoma terutama mendapat pasokan darah dari arteri hepatik, setelah embolisasi arteri hepatik, nodul kanker menjadi iskemik, nekrosis, sedangkan jaringan hati normal mendapat pasokan darah terutama dari vena porta sehingga efek terhadap fungsi hati secara keseluruhan relatif kecil. Kemoembolisasi arteri hepatik dapat melalui mekanisme dobel kemoterapi dan embolisasi terhadap hepatoma membuat tumor nekrosis, mengecil, sebagian hepatoma setelah volume-nya mengecil mendapat peluang fase dua untuk direseksi. Kemoembolisasi arteri hepatik menggunakan teknik Seldinger, dilakukan kateterisasi perkutan lewat arteri femoralis atau arteri subklavia memasuki arteri hepatik atau cabangnya, angiografi arteri hepatik dapat membantu diagnosis lebih jauh dan memahami kondisi pasokan darah tumor, ada tidaknya fistel arteriovenosa dll. Jika tak ada kontraindikasi, maka dapat disuntikkan zat embolisasi dan obatantitumor. Zatembolisasi yang umum dipakai adalah lipiodol, spons gelatin, mikrosferis obat, cincin baja anti-karat, dll. Obat antitumor dapat berupa kemo-terapi dan sediaan biologis; kemoterapi dapat dengan adriamisin, karboplatin, FU, MMC dll. Yang paling sering dipakai adalah lipiodol dan kemoterapi yang dicampur men-jadi suspensi, menggunakan afinitas lipiodol terhadap tumor, sebagai karier kemoterapi, membawa obat kemoterapi ke dalam jaringan kanker, menghasilkan efek kemoembolisasi yang tahan lama. Pasca kemoembolisasi arteri hepatik survival 1 tahun pasien hepatoma adalah 44-66,9%, lama ketahanan hidup rata-rata 8-10 bulan. Tapi terapi itu bersifat paliatif, terapi intervensi berulang kali pun sulit secara total membasmi semua sel kanker, efek terapi jangka panjang belum memuaskan, selain juga mencederai rungsi hati. Oleh karena itu setelah dengan terapi intervensi hepatoma mengecil hingga batas tertentu, harus diupayakan memanfaatkan peluang reseksi bedah 2 tahap untuk mencapai terapi kuratif. Pasca reseksi hepatoma 3-4 minggu, bila ditunjang dengan kemoembolisasi arteri hepatik dapat membasmi lesi yang mungkin residif dalam hati, menurunkan rekurensi pasca operasi, meningkatkan survival.

3.

Terapi operatif nonreseksi

Misalnya, pasca laparotomi, karena tumor menyebar atau alasan lain tidak dapat dilakukan reseksi, dapat dipertimbangkan terapi operatif nonreseksi, mencakup: injeksi obat melalui kateter transarteri hepatik atau kemoterapi embolisasi saat operasi; kemoterapi melalui kateter vena porta saat operasi; ligasi arteri hepatika; koagulasi tumor hati dengan gelombang mikro, ablasi radiofrekuensi, krioterapi dengan nitrogen cair, evaporisasi dengan laser energi tinggi saat operasi; injeksi alkohol absolut intratumor saat operasi Terapi lokal Terapi lokal terdiri atas dua jenis terapi, yaitu terapi ablatif lokal dan injeksi obat intratumor. Yang pertama meliputi ablasi radiofrekuensi, koagulasi gelombang mikro, laser, pembekuan, ultrason energi tinggi terfokus, yang kedua yang tersering ditemukan adalah injeksi alkohol absolut intratumor. jlerapi lokal umumnya dilakukan melalui fpungsi perkutan, perlu panduan pencitraan, I yang sering adalah dengan USG, dapat juga I dengan CT atau laparoskopi. 1. Ablasi radiofrekuensi (RFA) Ini adalah metode ablasi lokal yang [paling sering dipakai dan efektif dewasa ini. Elektroda RFA ditusukkan ke dalam tumor melepaskan energi radiofrekuensi, hingga jaringan tumor mengalami nekrosis koagulatif panas, denaturasi, jadi secara selektif mem-bunuh jaringan tumor. Satu kali RFA meng-hasilkan nekrosis seukuran bola berdiameter 3-5 cm, sehingga dapat membasmi tuntas mikrohepatoma, dengan hasil kuratif. RFA perkutan memiliki keunggulan mikroinvasif, aman, efektif, sedikit komplikasi. mudah diulangi dll. sehingga mendapat perhatian luas untuk terapi hepatoma. 2. Injeksi alkohol absolut intratumor perkutan Di bawah panduan teknik pencitraan, dilakukan pungsi tumor hati perkutan, ke dalam tumor disuntikkan alkohol absolut. Sehubungan dengan pengaruh dari luas pe-nyebaran alkohol absolut dalam tumor hati dan dosis toleransi tubuh manusia, maka sulit mencapai efek terapi ideal terhadap hepatoma besar, penggunaannya umumnya untuk hepatoma kecil yang tak sesuai direseksi atau terapi adjuvan pasca kemoembolisasi arteri hepatik. Meskipun hepatoma kecil tapi suntikan hams berulang kali di banyak titik barulah dapat membuat kanker nekrosis memadai. Kemoembolisasi arteri hepatik perkutan Kemoembolisasi arteri hepatik transkateter (TAE, TACE) merupakan cara terapi yang sering digunakan untuk hepatoma stadium sedang dan lanjut yang tidak sesuai dioperasi reseksi. Sesuai

Radioterapi Radioterapi eksternal sesuai untuk dengan lesi hepatoma yang relatif terlokalis medan radiasi dapat mencakup seluruh tumor selain itu sirosis hati tidak parah, pasien mentolerir radioterapi. Radioterapi umumnya digunakan bersama metode terapi lain seperti herba, ligasi arteri hepatik, kemoterapi transarteri hepatik, kemoembolisasi arteri hepa dll. Sedangkan untuk kasus stadium Ianjut dengan metastasis tulang, radiasi local dapat mengatasi nyeri. Komplikasi tersering dari radioterapi adalah gangguan fungsi hati hingga timbul ikterus, asites hingga tak dapat menyelesaikan seluruh dosis terapi. dapat juga memakai biji radioaktif untuk radioti internal terhadap hepatoma. Terapi biologis Terapi biologis telah dianggap sebagai metode terapi tumor ke empat setelah operasi kemoterapi, radioterapi, dewasa ini yang digunakan secara klinis terdapat imunoterapi aktif nonspesifik, imunoterapi sekunder, terapi terpandu dll. tapi efektivitasnya belun cukup meyakinkan.

. Terapi Paliatif Sebagian besar pasien HCC didiagnosis pada stadium menengah-lanjut (intermediate-advanced stage) yang tidak ada terapi standarnya. Berdasarkan meta analisis, pada stadium ini hanya TAE/TACE (transarterialembolization/chemo embolization) saja yang menunjukkan penurunan pertumbuhan tumor serta dapat meningkatkan harapan hidup pasien dengan HCC yang tidak resektabel. TACE dengan frekuensi 3 hingga 4 kali setahun dianjurkan pada pasien yang fungsi hatinya cukup baik (Child-Pugh A) serta tumor multinodular asimtomatik tanpa invasi vaskular atau penyebaran ekstrahepatik, yang tidak dapat diterapi secara radikal. Sebaliknya bagi pasien yang dalam keadaan gagal hati (Child-Pugh BC), serangan iskemik akibat terapi ini dapat mengakibatkan efek samping yang berat. Adapun beberapa jenis terapi lain untuk HCC yang tidak resektabel seperti imunoterapi dengan interferon, terapi antiestrogen, antiandrogen, oktreotid, radiasi internal, kemoterapi arterial atau sistemik masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk mendapatkan penilaian yang meyakinkan. Terapi herba China Pengobatan China merupakan bagian penting dari terapi hepatoma, herba China cukup baik memperbaiki gejala, efek buruk sedikit, menjaga kondisi umum yang baik, memperlambat progresi penyakit mengecilkan tumor atau memungkinkan hidup dengan tumor dalam jangka panjang pada sebagian kecil pasien. Bila digunakan bersama obat Barat dapat mengurangi efek buruk kemoterapi dan radioterapi, memperkuat fisik, meregulasi limpa lambung, memperbaiki gejala, memacu pemulihan dari operasi, kemoterapi atau radioterapi. Obat yang sering dipakai adalah chaihu, danggui, baishao, yujin, banzhilian, shishangbo, bai-huasheshecao, shanjia, bayuezha, shouwu, dangshen, huangqi. qiyeyizhihua dll. Obat formulasi termasuk lianhuapian, ganfule, huachansu, banmaosu dll. Prognosis Hepatoma primer jika tidak diterapi, survival rata-rata alamiah adalah 4,3 bulan. Kausa kematian umumnya adalah kegagalan sistemik, perdarahan saluran cerna atas, koma hepatik dan ruptur hati. Faktor yang mempengaruhi prognosis terutama adalah ukuran dan jumlah tumor, ada tidaknya trombus kanker dan kapsul, derajat sirosis yang menyertai, metode terapi, dll. Data 1465 kasus pasca reseksi radikal hepatoma dari Institut Riset Hepatoma Univ. Fudan di Shanghai menunjukkan survival 5 tahun 51,2%. Dari 1389 kasus hepatoma di RS Kanker Universitas Zhongshan di Guangzhou, pasca hepatektomi survival 5 tahun 37,6%, untuk hepatoma M2, T1>T2, A1>A2, P2>P1, regulerreguler, bising (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : Cembung,, medussae (-), umbilikalis (-) caput hernia

Auskultasi Palpasi

: Bising usus (+) normal : Supel, nyeri tekan (+) di hipokondrium kanan, Hepar teraba 4 jari BACD Tepi tumpul - Permukaan berbenjol-benjol Nyeri tekan (+) padat, - Konsistensi keras Bising (+) 6.

Inferior :

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah lengkap: l Hb : Leukosit 12,5 gr/dl : : : : : : : 1 0 3 76 20 3410 / l 37 % 13 - 16 gr/dl 5000 10.000 / p 40 48, w 37

Hematokrit 43 % Eritrosit 5 juta/l Trombosit 400.000/l MCV MCH MCHC Hitung Jenis -

4,24 juta/l p 4,5 5,5, w 4 66.000/l 79 pg 30,4 % 30,1 gr/dl 01% 13% 26% 50 70 % 20 40 % 150.000 82 92 pg 31 37 % 32 36 gr/dl

Lien teraba, shuffner II Perkusi Pemeriksaan ekstremitas Superior : Edema (-/-), telapak tangan eritema palmaris (+/+), jari tabuh (-/-), white nail (-/-), sianosis (-/-), akral dingin (-/-), kontraktur dupuytren (/-) : Edema (+/+), akral dingin (-/-), sianosis (-/-) : Pekak alih (+), pekak sisi (+), undulasi (+)

Eosinofil : Basofil Batang : :

Inferior

Segmen : Limfosit :

Monosit : a. Fungsi hati SGOT 38 UI/l SGPT 41 UI/l

0

28% : 101 UI / l : 130 UI / l : 6,97 gr/dl : 3,25 gr/dl : 3,72 gr/dl : 2,56 mg/dl : 0,93 mg/dl : 1,63 mg/dl 0,3-1,0 mg/dl 0,4 mg/dl 0,6 mg/dl 6,0 7,8 4,0 1,3 9.

12.

Edem tungkai

Pengajuan Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium dibutuhkan untuk menunjang penegakan diagnosis. Darah Bisa dijumpai Hb rendah, anemia normokrom normositer, hipokrom makrositer. Anemia bisa akibat hipersplenisme dengan leukopenia dan trombositopenia. Kolesterol darah yang selalu rendah mempunyai prognosis yang kurang baik. Kenaikan kadar enzim transaminase / SGOT, SGPT tidak merupakan petunjuk tentang berat dan luasnya kerusakan parenkim hati. Kenaikan kadarnya dalam serum timbul akibat kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan. Peninggian kadar Gamma GT sama dengan transaminase, ini lebih sensitif tetapi kurang spesifik. Kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel hati yang kurang. Penurunan kadar albumin dan peningkatan kadar globulin merupakan tanda kurangnya daya tahan hati. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan diet garam. Pemanjangan masa protrombin merupakan petunjuk adanya penurunan fungsi hati. Pemeriksaan hemostatik pada pasien sirosis hepatis penting dalam menilai kemungkinan perdarahan baik dari varises esophagus, gusi maupun epistaksis. Pemeriksaan marker serologi pertanda virus seperti HbsAg / HbsAb, HbeAg/HbeAb, HBV DNA, HCV DNA adalah penting dalam menentukan etiologi sirosis hati. Endoskopi Dapat dilihat varises esophagus, gaster dan kelainan pada duodenumnya. USG Gambaran USG keganasan primer pada hepar dapat dibagi menjadi bentuk nodular dan difus. Pada jenis nodular terlihat kelainan yang berbatas tegas dari parenkim hepar sekitarnya. Kelainan ekostruktur pada jenis ini tergantung dari ukuran lesi. Lesi berukuran kurang dari 2 cm seringkali berekostruktur hipoekoik. Dengan bertambahnya diameter, ekostruktur akan menjadi lebih hiperekoik atau campuran, serta dapat dijumpai adanya bagian yang nekrosis atau perdarahan di dalamnya, seringkali ditemui pada yang berekostruktur hiperekoik atau campuran. Gambaran lainnya dapat juga ditemui adanya trombus dalam vena porta atau vena hepatika dan atau cabang-cabangnya yang tampak sebagai suatu struktur yang hiperekoik tanpa bentuk tertentu, besarnyapun tidak tentu, dapat memenuhi lumen vena porta dan cabang-cabangnya atau sebagian saja. Bentuk difus memperlihatkan perubahan ekostruktur di seluruh hepar. AFP Alfa-fetoprotein adalah protein serum normal yang disintesis oleh sel hati fetal, sel yolk-sac dan sedikit sekali oleh saluran gastrointestinal fetal. Rentang normal AFP serum adalah 0-20ng/mL. Kadar AFP meningkat pada 60%-70% dari pasien karsinoma hepatoseluler dan kadar lebih dari 400 ng/mL adalah diagnostik atau sangat sugestif untuk karsinoma hepatoseluler. Nilai normal juga dapat ditemukan pada pasien karsinoma hepatoseluler stadium lanjut. Hasil positif palsu juga dapat ditemukan pada hepatisis akut atau kronik dan pada kehamilan.

Protein total gr/dl Albumin 5,2 gr/dl Globulin 2,7 gr/dl Bil total Bil direk Bil indirek b. Seromarker Hepatitis HbsAg Anti HCV c. Faal hemostatis PT 14,4 detik APTT detik d. Fungsi ginjal Ureum darah mg/dl :

: positif : negatif : 15,2 detik : 39,3 detik 10,824-36

-

-

45,5 mg/dl 1,06 gr/dl

10-50 0,5 1,2 -

Kreatinin darah : mg/dl 7. Diagnosis Hepatoma

-

DD : sirosis hepatis, hepatitis kronis 8. Dasar Teori Karsinoma hepatoseluler merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit. Sirosis hati merupakan faktor resiko utama karsinoma hepatoseluler di dunia dan melatarbelakangi lebih dari 80% kasus karsinoma hepatoseluler. Setiap tahun tiga sampai lima pasien dari pasien sirosis hepatis akan menderita karsinoma hepatoseluler dan karsinoma hepatoseluler merupakan penyebab utama kematian pada sirosis hepatis. Otopsi pada pasien sirosis hepatis mendapatkan 20-80% pasien di antaranya menderita karsinoma hepatoseluler. Pada 60-80% dari sirosis makronodular dan tiga sampai sepuluh persen dari sirosis mikronoduler didapatkan adanya karsinoma hepatoseluler. Dalam menegakkan diagnosis, kami melihat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit dahulu dan dapat kami simpulkan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Hematemesis Melena Badan menjadi kurus Alopesia kepala Alopesia pektoralis Alopesia aksilaris Spider nevi Ginekomasti Ascites Venektasi Eritema palmaris

-

Foto toraks Untuk melihat peninggian diafragma kanan dan ada tidaknya gambar metastasis di paru.

Endoskopi : endoscopic sclerotherapy (EST) atau band ligation (EVL) Tamponade balon atau TIPS Jika tumor soliter dan diameter < 5 cm Reseksi tumor, Embolisasi, Ablasi Jika tumor difus Transplantasi hati

-

Biopsi hepar Untuk mengetahui sel tumor ganas atau jinak Endoskopi Untuk mengetahui asal perdarahan

11. Tentukan Prognosis 9. Terapi Konserfatif : a. Non medikamentosa Monitor vital sign Awasi tanda-tanda syok Tirah baring untuk mencegah perdarahan berulang dan mencegah terjadinya hipotensi ortostatik Diet rendah garam (200 500 mg/hari) agar tidak memperberat retensi natrium dan air Diet Puasa Pasang NGT Tujuan: b. Membersihkan lambung dari makanan dan darah Untuk memasukkan makanan Untuk mencegah aspirasi Untuk gastric lavage untuk mencegah koma hepatikum Faktor resiko lain yang menyebabkan hepatoma : a. b. c. d. e. f. Alcohol Obesitas Diabetes mellitus Tembakau Pria disease Radiasi metabolit g. Arsen inoganik h. Kontrasepsi oral i. Safrole oil j. Obstruksi VCI k. Glycogen storage l. Kelainan Pada pasien ini termasuk kriteria child C = 11 (10 15) dimana mortalitas pada operasi 60%. Sehingga prognosis pasien ini dubia ad malam Klasifikasi child pugh dipakai sebagai petunjuk prognosis dari pasien hepatoma Parameter klinis Bilirubin (mg/dl) Albumin (g/dl) Asites Defisit neurologic PT Derajat Klasifikasi 1 < 1,5 > 3,5 Tidak ada Tidak ada 3 6

Lavement tinggi 2x/hari untuk mengurangi produksi amoniak oleh bakteri urease di usus

Medikamentosa 1). 2). IVFD D5% Vitamin K 1x10 mg Untuk memperbaiki defisiensi komplek protombin karena vitamin K merangsang pembentukan fibrinogen. 3). 4). Beta bloker (Propanolol) 2 x 10 mg Untuk menurunkan hipertensi portal Ranitidine 2 x 50 mg i.v Untuk menekan histamin karena adanya perdarahan menyebabkan pengeluran histamin, sedangkan hepar tidak dapat menginaktivasi histamin. 5). Sefalosporin generasi ke-3 Untuk mencegah infeksi sekunder (peritonitis bakterial spontan dan septikemia) 6). Neomycin 4 x 500 mg Antibiotik yang tidak diserap oleh usus untuk mengurangi bakteri urease 7). Ocreotide 3 x 0,1 mg Menurunkan tekanan vena vasokonstiksi splangnikus 8). 9). Curcuma 2x1 tab Sebagai hepatoprotektor Lactulosa 3x1 cth Prebiotik, urease kompetitif terhadap bakteri porta melalui 2. 3.

Patofisiology Mitogen Pada Sel Hepatosit Pertumbuhan dan kematian sel banyak dipengaruhi oleh peptide growth factor. Jika terjadi gangguan keseimbangan pada sel hepatosit maka akan timbul mitosis yang berlebihan pada sel hepar yang mengakibatkan hepatoma. Zat yang merupakan mitogen pada sel hepatosit antara lain : 1. hepatocyte growth factor (HGF) growth factor (TGF) epidermal growth factor (EGF) growth factor (IGF-I) EGF-related protein 4. 5. Transforming Insulin-like 6. IGF-II

Penekanan pada p53 Supresor gen pada tumor sangat penting untuk mencegah timbulnya keganasan. Tapi pada beberapa keadaan supresor gen tersebut mengalami gangguan. Pada hepatitis B, p53 akan dihambat sehingga sel hati dapat bereplikasi sehingga menimbulkan keganasan pada hepar. Aflatoxin 1 merusak kodon pada p53 sehingga p53 tidak dapat melindungi sel dari timbulnya kanker. Retinoblastoma Retinoblastoma (Rb) merupakan suatu supresor gen yang berperan penting dalam pertumbuhan beberapa tumor. Dalam sel normal, Rb mencegah terjadinya pemisahan sel dan pecahnya siklus sel. Bila Rb terikat pada factor transkripsi maka akan didapatkan peran sebagai penghambat pertumbuhan melalui siklus sel. Rb hanya menghambat

c.

Invasif

sel pada bagian defosforilasi. Berberapa oncoprotein/protein sel ganas dapat mengikat pada Rb dan membuat Rb menjadi inaktif dan meningkatkan pertumbuhan sel kanker. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada hepatoma didasarkan pada criteria Child-Pugh dan Okuda.

a.

Sorafenib Sorafenib merupakan inhibitor tirosin kinase. Sorafenib bekerja dengan cara membidik sel tumor dan sistem pendarahan tumor. Dalam uji preklinis, Sorafenib terbukti mampu menghambat dua jenis kinase yakni profilerasi sel dan angiogenesis (pembentukan pembuluh darah) di mana keduanya berperan besar dalam proses pertumbuhan kanker. Proses ini penting pula bagi sel normal, sehingga terapi target dari Sorafenib juga bisa mempengaruhi beberapa sel normal. Sorafenib sudah menjadi sistem standar untuk terapi kanker hati stadium lanjut. Obat ini adalah satu-satunya terapi yang telah menunjukkan adanya peningkatan survival rate bagi para penderita kanker hati hingga 47 persen.

b.

Bevacizumab

Bevacizumab merupakan suatu rekombinan monoklonal antibody yang mengalami humanised dan berikatan pada vascular endothelial growth factor (VEGF), suatu protein yang telah diidentifikasi sebagai mediator kunci angiogenesis tumor. Ini adalah anti-angiogenic yang pertama dan satu-satunya yang terbukti meningkatkan harapan hidup penderita kankert pada studi fase 3. Dengan menghambat VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) maka akan menghambat pertumbuhan tumor, Okuda Classification of Hepatocellular Carcinoma mencegah penyebaran ke seluruh tubuh (metastasis) dan meningkatkan efektifitas kemoterapi pada tumor. Negative Tumor size Ascites Serum albumin Bilirubin Okuda I: No positive factor; Okuda II: 1 or 2 positive factors; Okuda III: 3 or 4 positive factors. a. Embolisasi Arteri Hepatika (Trans Arterial Embolisasi = TAE) Pada prinsipnya sel yang hidup membutuhkan makanan dan oksigen yang datangnya bersama aliran darah yang menyuplai sel tersebut. Pada kanker timbul banyak sel-sel baru sehingga diperlukan banyak makanan dan oksigen, dengan demikian terjadi banyak pembuluh darah baru (neo-vascularisasi) yang merupakan cabang-cabang dari pembuluh darah yangsudah ada disebut pembuluh darah pemberi makanan (feeding artery). Tindakan TAE ini menyumbat feeding artery. Caranya dimasukkan kateter melalui pembuluh darah di paha (arteri femoralis) yang seterusnya masuk ke pembuluh nadi besar di perut (aorta abdominalis) dan seterusnya dimasukkan ke pembuluh darah hati (artery hepatica) dan seterusnya masuk ke dalam feeding artery. Lalu feeding artery ini disumbat (di-embolisasi) dengan suatu bahan seperti gel foam sehingga aliran darah dihentikan dan dengan demikian suplai makanan dan oksigen ke sel-sel kanker akan terhenti dan sel-sel kanker ini akan mati. Sebelum dilakukan embolisasi dilakukan tindakan trans arterial chemotherapy yaitu memberikan obat kemoterapi melalui feeding artery itu maka sel-sel kanker jadi diracuni dengan obat yang mematikan. Bila kedua cara ini digabung maka sel-sel kanker benar-benar terjamin mati dan tak berkembang lagi. Dengan dasar inilah embolisasi dan injeksi kemoterapi intraarterial dikembangkan. Medika mentosa b. Infus Sitostatika Intra-arterial 3 g/dl 50% of liver Erlotinib memiliki mekanisme kerja yang disebut HER1/EGFR TKI atau Human Epidermal Receptor 1 /Epidermal Growth Factor Receptor Present Tyrosine Kinase Inhibitor atau secara sederhana dapat dijelaskan sebagai penghambat aktivasi enzim tyrosine kinase yang dilepas dari reseptor nya yang disebut HER1/EGFR, 3 mg/dl therapy. Yang dimaksud dengan biological targeted therapy adalah golongan obat anti kanker yang bersifat memusnahkan hanya pada sel kanker saja tanpa merusak sel-sel sehat.

Tindakan Non-bedah Hati

Menurut literatur 70% nutrisi dan oksigenasi sel-sel hati yang normal berasal dari vena porta dan 30% dari arteri hepatika, sehingga sel-sel ganas mendapat nutrisi dan oksigenasi terutama dari sistem arteri hepatika. Bila Vena porta tertutup oleh tumor maka makanan dan oksigen ke sel-sel hati normal akan terhenti dan sel-sel tersebut akan mati. Dapatlah dimengerti kenapa pasien cepat meninggal bila sudah ada penyumbatan vena porta ini. Infus sitostatika intra-arterial ini dikerjakan bila vena porta sampai ke cabang besar tertutup oleh selsel tumor di dalamnya dan pada pasien tidak dapat dilakukan tindakan transplantasi hati oleh karena ketiadaan donor, atau karena pasien menolak atau karena ketidakmampuan pasien. Sitostatika yang dipakai adalah mitomycin C 10 20 Mg kombinasi dengan adriblastina 10-20 Mg dicampur dengan NaCl (saline) 100 200 cc. Atau dapat juga cisplatin dan 5FU (5 Fluoro Uracil). Metoda ballon occluded intra arterial infusion adalah modifikasi infus sitostatika intra-arterial, hanya kateter yang dipakai adalah double lumen ballon catheter yang di-insert (dimasukkan) ke dalam arteri hepatika. Setelah ballon dikembangkan terjadi sumbatan aliran darah, sitostatika diinjeksikan dalam keadaan ballon mengembang selama 10 30 menit, tujuannya adalah memperlama kontak sitostatika dengan tumor. c. Injeksi Etanol Perkutan (Percutaneus Etanol Injeksi = PEI) Pada kasus-kasus yang menolak untuk dibedah dan juga menolak semua tindakan atau pasien tidak mampu membiayai pembedahan dan tak mampu membiayai tindakan lainnya maka tindakan PEI-lah yang menjadi pilihan satu-satunya. Tindakan injeksi etanol perkutan ini mudah dikerjakan, aman, efek samping ringan, biaya murah, dan hasilnya pun cukup memberikan harapan. PEI hanya dikerjakan pada pasien stadium dini saja dan tidak pada stadium lanjut. Pemeriksaan histopatologi setelah tindakan membuktikan bahwa tumor mengalami nekrosis yang lengkap. d. Terapi Non-bedah Lainnya Terapi non-bedah lainnya saat ini sudah dikembangkan dan hanya dilakukan bila terapi bedah reseksi dan Trans Arterial Embolisasi (TAE) ataupun Trans Arterial Chemoembolisation ataupun Trans Arterial Chemotherapy tak mungkin dilakukan lagi. Di antaranya yaitu terapi Radio Frequency Ablation Therapy (RFA), Proton Beam Therapy, Three Dimentional Conformal Radiotherapy (3DCRT), Cryosurgery yang kesemuanya ini bersifat palliatif (membantu) bukan kuratif (menyembuhkan) keseluruhannya. Tindakan Bedah Hati Digabung dengan Tindakan Radiologi Terapi yang paling ideal untuk kanker hati stadium dini adalah tindakan bedah yaitu reseksi bagian hati yang terkena kanker dan juga reseksi daerah sekitarnya, sehingga tidak akan menyisakan lagi jaringan kanker pada penderita, karena bila tersisa kankernya akan tumbuh lagi, untuk itu sebelum menyayat kanker dokter ini harus tahu pasti batas antara kanker dan jaringan yang sehat. Untuk menentukan perkiraan pasti batas itu yaitu dengan pemeriksaan CT angiography yang dapat memperjelas batas kanker dan jaringan sehat sehingga ahli bedah tahu menentukan di mana harus dibuat sayatan. Maka harus dilakukan CT angiography terlebih dahulu sebelum dioperasi. Dilakukan CT angiography sekaligus membuat peta pembuluh darah kanker sehingga jelas terlihat pembuluh darah mana yang bertanggung jawab memberikan makanan (feeding artery) yang diperlukan kanker untuk dapat tumbuh subur. Sesudah itu barulah dilakukan tindakan radiologi Trans Arterial Embolisasi (TAE) yaitu suatu tindakan memasukkan suatu zat yang dapat menyumbat pembuluh darah (feeding artery) itu sehingga menyetop suplai makanan ke sel-sel kanker dan dengan demikian kemampuan

hidup (viability) dari sel-sel kanker akan sangat menurun sampai menghilang. Sebelum dilakukan TAE dilakukan dulu tindakan Trans Arterial Chemotherapy (TAC) dengan tujuan sebelum ditutup feeding artery lebih dahulu kanker-nya disirami racun (chemotherapy) sehingga sel-sel kanker yang sudah kena racun dan ditutup lagi suplai makanannya maka sel-sel kanker benar-benar akan mati dan tak dapat berkembang lagi dan bila sel-sel ini nanti terlepas pun saat operasi tak perlu dikhawatirkan, karena sudah tak mampu lagi bertumbuh. Tindakan TAE digabung dengan tindakan TAC yang dilakukan oleh dokter spesialis radiologi disebut tindakan Trans Arterial Chemoembolisation (TACE). Selain itu TAE ini juga untuk tujuan supportif yaitu mengurangi perdarahan pada saat operasi dan juga untuk mengecilkan ukuran kanker dengan demikian memudahkan dokter ahli bedah. Setelah kanker disayat, seluruh jaringan kanker itu harus diperiksakan pada dokter ahli patologi yaitu satu-satunya dokter yang berkompentensi dan yang dapat menentukan dan memberikan kata pasti apakah benar pinggir sayatan sudah bebas kanker. Bila benar pinggir sayatan bebas kanker artinya sudahlah pasti tidak ada lagi jaringan kanker yang masih tertinggal di dalam hati penderita. Kemudian diberikan chemotherapy (kemoterapi) yang bertujuan meracuni sel-sel kanker agar tak mampu lagi tumbuh berkembang biak. Pemberian Kemoterapi dilakukan oleh dokter spesialis penyakit dalam bahagian onkologi (medical oncologist) ini secara intra venous (disuntikkan melalui pembuluh darah vena) yaitu epirubucin/dexorubicin 80 mg digabung dengan mitomycine C 10 mg. Tindakan Transplantasi hati Bila kanker hati ini ditemukan pada pasien yang sudah ada sirrhosis hati dan ditemukan kerusakan hati yang berkelanjutan atau sudah hampir seluruh hati terkena kanker atau sudah ada sel-sel kanker yang masuk ke vena porta (thrombus vena porta) maka tidak ada jalan terapi yang lebih baik lagi dari transplantasi hati. Transplantasi hati adalah tindakan pemasangan organ hati dari orang lain ke dalam tubuh seseorang. Langkah ini ditempuh bila langkah lain seperti operasi dan tindakan radiologi seperti yang disebut di atas tidak mampu lagi menolong pasien. Akan tetapi, langkah menuju transplantasi hati tidak mudah, pasalnya ketersediaan hati untuk ditransplantasikan sangat sulit diperoleh seiring kesepakatan global yang melarang jual beli organ tubuh. Selain itu, biaya transplantasi sangat mahal. Dan pula sebelum proses transplantasi harus dilakukan serangkaian pemeriksaan seperti tes jaringan tubuh dan darah yang tujuannya memastikan adanya kesamaan/kecocokan tipe jaringan tubuh pendonor dan pasien agar tidak terjadi penolakan terhadap hati baru. Penolakan bisa berupa penggerogotan hati oleh zat-zat dalam darah yang akan menimbulkan kerusakan permanen dan mempercepat kematian penderita. Seiring keberhasilan tindakan transplantasi hati, usia pasien setidaknya akan lebih panjang lima tahun

CAUSES OF RIGHT UPPER QUADRANT ABDOMINAL PAINMany organs, including the liver, gallbladder and intestines crowd into the upper right quadrant, and disease in nearby organs such as the stomach and pancreas can also cause pain that radiates to the upper right quadrant. Upper right quadrant pain should not be ignored, since it can indicate serious disease. Gallbladder Disease The gallbladder lies directly under the liver on the upper right side of the abdomen. Gallstones, also known as cholelithiasis, are frequently found in the gallbladder but rarely cause symptoms. However, if stones move into the bile duct and block bile flow, gallbladder inflammation occurs. Right upper quadrant pain, often severe, plus low-grade fever, nausea and vomiting may indicate cholecystitis. Perforation occurs in 10 percent of cases, and 1 percent of patients develop peritonitis, with high fever, chills and increasing abdominal pain, according to the Merck Manuals Online Medical Library. Gallbladder cancer can also cause right upper quadrant pain. Liver Disease The liver lies in the upper right quadrant of the abdomen. A number of liver diseases can cause right upper quadrant pain, such as an enlarged fatty liver, liver cancer, liver abscess or acute hepatitis. Budd-Chiari syndrome, blood clots that block the veins that carry blood from the liver to the inferior vena cava, can also cause right upper quadrant pain. Stomach Causes Diseases of the stomach can cause pain that radiates to the right upper quadrant of the abdomen. Gastritis--stomach inflammation--can be an acute or chronic disease. Pain may be accompanied by nausea, vomiting and appetite loss. Peptic ulcers can also cause gnawing pain anywhere between the navel and the breastbone. Pain often occurs between meals or in the night. Ulcers can perforate, causing bleeding and intensifying pain. Stomach cancer can also cause right abdominal pain. Pancreatic Causes The pancreas, which lies below the liver and behind the stomach, releases enzyme that aid in digestion and also produces insulin, necessary for absorbing glucose into cells and tissue. Diseases of the pancreas that can cause right upper quadrant pain include pancreatic cancer, the fourth leading cause of cancer death in the United States according to Lab Tests Online. Acute or chronic pancreatitis can also lead to right upper quadrant pain. Acute pancreatitis causes severe pain and can lead to internal bleeding and infection. Pulmonary Causes Lung disease such as pneumonia--infection in the lung--and pleurisy-inflammation of the lining of the lungs--can cause upper right quadrant abdominal pain. References

2. Anemia makrositer non-megaloblastik dengan MCV 100-115 fl; Note: nilai MCV menginterpretasikan ukuran eritrosit ( mikrosit / normosit / makrosit ) Nilai MCHC menginterpretasikan warna eritrosit, berkaitan dg konsentrasi hemoglobin per eritrosit ( hipokromik / normokromik / hiperkromik ). 3. Pada apusan darah tepi dijumpai: thin macrocyte, polikromasia, dan sel target; 4. Dapat timbul leukopenia & trombositopenia, jika penyakit hati menahun disertai splenomegali karena terjadi hipersplenisme (overactive spleen). 5. Sumsum tulang: hiperplasia Eritroid dgn makronormoblast tanpa tanda megaloblastik. Terapi Terapi anemia pada penyakit hati kronis bersifat tidak spesifik. Transfusi darah diberikan jika Anemia berat/ bersifat simtomatik.Dapat juga diberikan asam folat Jika diduga adanya kekurangan asam folat. Perbaikan fungsi hati akan memperbaiki keadaan anemia. Note : asam folat biasa disebut juga folic acid, folate, folacin, vitamin B9, vitamin BC, pteroyl-L-glutamic acid, pteroyl-L-glutamate, pteroylmonoglutamic acid. Sumber :Hematologi Klinis Ringkas hal 113-115 , prof. Dr. I Made Bakta.

Merck Manuals Online Medical Library: Cholecystitis: Gallbladder and Bile Duct Disorders Merck Manuals Online Medical Library: Budd-Chiari Syndrome MayoClinic.com: Abdominal Pain Lab Tests Online: Pancreatic Disease LiverDisease.com: Abdominal Pain and Liver Disease/ Hepatitis Article reviewed by Jerri Farris Last updated on: Mar 28, 2011

Read more: http://www.livestrong.com/article/245028-causes-of-rightupper-quadrant-abdominal-pain/#ixzz1m1abgwwk Anemia pada Penyakit Hati Menahun Anemia dijumpai pada > 30% kasus penyakit hati menahun. Penyebabnya sangat beragam dgn 3 faktor penyebab utama anemia, yakni : 1. Peningkatan volume plasma; 2. Hemolisis ringan sampai berat. Diduga karena kelainan membran eritrosit, akibat gangguan lipoprotein pada membran eritrosit. 3. Respons eritropoesis tidak adequat thd stimulus anemia, mungkin karena gangguan produksi eritropoetin, / gangguan reseptor. Faktor lain yang membantu timbulnya anemia adalah : 1. Perdarahan gastrointestinal. 2. Defisiensi besi karena perdarahan kronis. 3. Defisiensi folat, karena nutrisi yang kurang baik. 4. Pengaruh alkohol yang menekan sumsum tulang.