PATVIRTINTA Vs} Vilkijos PSPC Direktores 2019-07-22 jsakymu Nr.53

PACIENTO SUTIKIMAS D E L AMBULATORINIV SVEIKATOS PRIEZIUROS PASLAUGV T E I K I M O

IR DUOMENV RINKIMO

20....m men d., Vilkija

As, (Paciento vardas, pavarde)

Laisva savo valia sutinku, kad ambulatorines asmens sveikatos prieziuros paslaugos (toliau -ASPP) man butij teikiamos VsJ Vilkijos pirmines sveikatos prieziQros centre. Sis sutikimas apima gydytojtj gydymq ir konsultacijas, visas neinvazines ASPP, meginiq laboratoriniams tyrimams paemim^ ir laboratorinix} tyrimq atlikimq (jskaitant kraujo meginii} paemim^), slaugos, profilaktines, reabilitacijos paslaugas. Sutinku bendradarbiauti su sveikatos prieziuros paslaugas paskyrusiu ir (ar) teikianciu sveikatos prieziuros specialistu, vykdyti jo paskyrimus ir nurodymus, pranesti apie bet kokius nukrypimus nuo paskyrimy (paciento, paciento atstovo parasas) Su VsJ Vilkijos pirmines sveikatos prieziuros centro vidaus tvarkos taisyklemis susipazinau ir vykdysiu jose nurodytas pareigas

(paciento, paciento atstovo parasas) Man bus pateikiama visa informacija apie mano sveikatos bukl?, ligos diagnoz^, medicininio tyrimo duomenis, sveikatos prieziiiros jstaigoje taikomus gydymo ir tyrimo budus ir eigq, galimus rezultatus, rizikas ir komplikacijas.

S U T I N K U / N E S U T I N K U (pabraukti)

(paciento, paciento atstovo parasas) Esu informuotas (-a) apie jstaigoje teikiamq mokamq, is dalies mokamij paslaugi} kainas ir galimybes jomis pasinaudoti

(paciento, paciento atstovo parasas) Esu informuotas (-a) apie nemokamas paslaugas ir galimybes jomis pasinaudoti

(paciento, paciento atstovo parasas) Sutinku, kad sveikatos apsaugos tikslais butij tvarkomi mano asmens duomenys, laikantis sveikatos prieziuros paslaugij konfidencialumo ir asmens duomenij tvarkyino principi)

(paciento, paciento atstovo parasas) Informacija apie mano sveikatos bukle kitam asmeniui gali buti teikiama T E I K I A M A / N E T E I K I A M A

(pabraulcti)

Vardas, pavarde, giminystes rysys, kontaktinis telefonas) (paciento, paciento atstovo parasas) Mano asmens duomenys apie mano sveikatos bukl§, tyrimij rezultatus bus teikiami nurodytu telefonu ar SMS zinute:

Mano telefono Nr.

S U T I N K U / P R I E S T A R A U J U (pabraukti)

(paciento, paciento atstovo parasas) Mano asmens duomenys /dokumentai hutq siunciami man nurodytu el. pastu:

Mano el. pastas

S U T I N K U / P R I E S T A R A U J U (pabraukti)

(paciento, paciento atstovo parasas) Uz nepilnamecius pacientus, taip pat uz kitus pacientus, kurie negali buti laikomi gebantys protingai vertinti savo interesij, sutinka ir pasiraso jij atstovai pagal jstatym^ (tevai, jteviai, globejai,rupintojai, sutuoktis, pilnameciai vaikai) arba atstovas pagal pavedim^ (pateikiamas atstovavimq patvirtinantis notarine tvarka jformintas dokumentas)

(atstovo vardas, pavarde, giminystes rysys, kontaktinis telefonas) (paciento, paciento atstovo parasas)

Paciento pateikti asmens duomenys yra tvarkomi sveikatos prieziuros ir gydymo paslaugi teikimo tikslais. VsJ Vilkijos pirmines sveikatos prieziuros centras auksciau nurodytu tikslu gali tvarkyti zemiau aprasytus Paciento asmens duomenis: (vardas, pavarde, asmens kodas, mirties data, tel.efono numeris, el. pastas, darboviete, deklaruotos gyvenamosios vietos adresas, faktines gyvenamosios vietos adresas, elektronines sveikatos istorijos identifikacinis numeris, lytis, seimynine padetis; Paciento atstovo ar su pacientu susijusiij kontaktiniq asmenij (lankytojij) duomenys - vardas, pavarde, rysio su pacientu tipas (socialinis darbuotojas, asmuo, giminaitis ar kt.), asmens, kuris paciento sutikimu turi teis? gauti informacija, kontaktiniai duomenys - telefono numeris, elektroninio pasto adresas; Ligos istorija (epikrizes israsai), nusiskundimai, taikomas gydymas, apziuros duomenys, Ogis, svoris, isvaizdos ypatybes (jeigu tokios yra ir svarbios ligos nustatymui. Be kita ko, biometriniai duomenys, etniniai duomenys, DNR duomenys. Trofines opos, zaizdos fotonuotrauka). Paciento pateikti asmens duomenys saugomi sutarties galiojimo metu ir 15 metij po sutarties sudarymo arba tick, kick reikalauja atskiri su sveikatos prieziura susij? L R teises aktai (pvz., Sveikatos prieziuros jstaigij veiklos apskaitos ir atskaitomybes tvarka, patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkricio 29 d. jsakymu Nr. 515; Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro jsakyme del medicinines apskaitos dokumentu formij tvirtinimo Ambulatorines asmens sveikatos istorijos (f.025/a); Lietuvos vyriausiojo archyvaro jsakyme 2011 m. kovo 9 d. Nr. V-IOO „Del Bendnyi} dokumenti} saugojimo termini} rodykles patvirtinimo"). Pacientas, informuojamas ir sutinka, kad: VsJ Vilkijos pirmines sveikatos prieziuros centras, tvarkytxj ir valdytij Paciento asmens duomenis tinkamam uzsakytq sveikatos prieziuros ir gydymo paslaugi} suteikimui; Asmens duomenys btitij tvarkomi ir valdomi remiantis Reglamento (ES) Nr. 2016/679 ir L R Asmens duomenij teisines apsaugos jstatymu; Turi teis? buti informuoti apie savo asmens duomenij tvarkym^, susipazinti su duomenimis, reikalauti istaisyti, sunaikinti arba sustabdyti, isskyrus saugojim^, Paciento asmens duomenij tvarkymo veiksmus, remiantis Reglamento Nr. 2016/679 ar Asmens duomenij teisines apsaugos jstatymu. Taip pat turi teis? pateikti skundq Valstybinei duomeny apsaugos inspekcijai (A. Juozapaviciaus g. 6, 09310 Vilnius, Tel. (8 5) 271 2804, E l . pastas ada@ada.lt). Pacientas, gali pasinaudoti auksciau aprasytomis teisemis, be kita ko, kreipiantis j Vs{ Vilkijos pirmines sveikatos prieziuros centro duomenij apsaugos pareigun^ el. p. info@vilkiiospspc.lt arba reg. pastu Baznycios g. 23, LT-54227 Vilkijos m., Kauno r. sav. Vs} Vilkijos pirmines sveikatos prieziuros centras informuoja, jog asmens duomenys gali buti teikiami zemiau nurodytiems subjektams del buhalterines apskaitos, archyvavimo ar tinkamo sveikatos prieziuros paslaugij jvykdymo tikslij: (i) L R Sveikatos apsaugos ministerija; (ii) SoDra; (iii) Kauno teritorine ligoniij kasa; (iv) Nejgalumo ir darbingumo nustatymo tarnyba (v) Valstybes vaiko teisiij apsaugos ir jvaikinimo tarnyba; (vi) Kauno r. socialiniij paslaugij centras; (vii) E -sveikata; (viii) Draudimo bendroves; (ix) Valstybine darbo inspekcija; (x) Teismai, ikiteisminio tyrimo jstaigos (policija, prokuratura). Patvirtinu, kad su Vs} Vilkijos pirmines sveikatos prieziiiros centro asmens duomeny tvarkymo taisyklemis susipazinau ir su jomis sutinku. Esu informuotas (-a) apie mano asmens duomenij tvarkymo tikslus, laikq, atliekamus duomenij tvarkymo veiksmu, mano teises, susijusias su asmens duomenij tvarkymu. (paciento, paciento atstovo parasas)