Paciente portador de stent coronario

Paciente portador de stent coronario

La incidencia de patología coronaria crece en nuestro país anualmente.

Cada año unos 60.000 pacientes son tratados con angioplastia y la mayoría se convierten en portadores de stent coronario.

Estos procedimientos obligan a mantener una estrategia terapéutica antiagregante después de la intervención para prevenir el riesgo de trombosis, que se basa en el tratamiento combinado con clopidogrel y ácido acetilsalicílico.

Paciente portador de stent

OBJETIVO

Prevenir la trombosis del stent

Doble antiagregación: clopidogrel y acido acetilsalicílico durante al menos 6-12 meses.Los pacientes con stent farmacoactivo deben recibir tratamiento con AAS de forma continuada y de por vida.

Paciente portador de stent

1.- NO suspender el tto antiagregante

La cirugía menor, así como la limpieza bucal o extracciones dentales deben realizarse sin suspender el tratamiento antiagregante, ya que el riesgo de hemorragia es mínimo

Paciente portador de stent

2.-Retrasar los procedimientos invasivos no urgentes con posibilidad de sangrado

importante

Portadores de stent metálico: 1 mes después de la ACTP

Portadores de stent farmacoactivo: de 6 a 12 meses después de la ACTP

Paciente portador de stent

3.- Tratamiento con ácido acetilsalicílico

En los pacientes que haya que suspender el clopidogrel, se debe mantener el AAS, salvo en aquellas circunstancias en que el riesgo de hemorragia supere el riesgo de infarto por trombosis del stent. El clopidogrel debe restablecerse tan pronto como sea posible.

Marcapasos

MARCAPASOSinterferencias odontología

• En odontología se ha descrito interferencias con algún modelo de ultrasonido. Evitar colocar el mango del instrumento a menos de 15 cm del marcapasos

• PRECAUCIONES– Evitar que los cabezales de dispositivos

electromagnéticos se sitúen cerca del marcapasos

– Alejar del paciente las fuentes electromagnéticas

Precauciones en cardiopatas

• SUSPENDER PROCEDIMIENTO HASTA INTERCONSULTA A CARDIOLOGO

– Angor inestable. Episodios prolongados / reposo– IAM reciente de menos de 3 meses– Valvulopatía severa sintomática– Taquiarritmia frecuente bajo tratamiento antiarritmico– Miocardiopatía hipertrófica con síncopes, angor– Insuficiencia cardiaca con síntomas de reposo o pequeños

esfuerzos

Manejo Odontológico del

paciente con terapia

anticoagulante.

Manejo Odontológico del

paciente con terapia

anticoagulante.

Manejo Odontológico del paciente con tratamiento antiagregante, anticoagulante

y/o fibrinolítico

La medicación antitrombótica está destinada a prevenir los accidentes tromboembólicos en situaciones clínicas de riesgo conocido, evitar recidivas o eliminar un trombo ya formado.

Cada vez mas utilizados por la alta prevalencia de los procesos que los justifican.

Indicaciones anticoagulación

Profilaxis enf ateroembólica

TVP

TEP

FA no valvular

Miocardiopatía dilatada

Valvulopatía mitral

Prótesis valvulares mecánicas

Prevención recurrencia IAM

Catéteres de hemodiálisis

Angina inestableIctus, arteriopatía perifericaIAMStentInjerto coronarioACTP

Indicaciones antiagregación

Anticoagulantes

Potenciación de la antitrombina

HEPARINAS (vida media 8 horas)

Interferencia en la síntesis de la serinproteasas vitamina K dependientes

ACENOCUMAROL (tarda 2-3 días en desaparecer el efecto)

WARFARINA

Antiagregantes

Antagonistas de la síntesis o acción de tromboxano

ASPIRINA

INDOBUFEN

TRIFUSAL

Inhibidores de la agregación plaquetaria

TICLOPIDINA (tarda 7-10 días en desaparecer el efecto)

CLOPIDOGREL (tarda 7-10 días en desaparecer el efecto)

DIPIRIDAMOL

ANTICOAGULANTES ORALESproblemática quirúrgica

RIESGO DE SANGRADO RIESGO TROMBOEMBOLICO

Prótesis mecánicasTromboembolismoFibrilación auricular

Tipo de cirugíaAnticoagulación +++

Manejo Odontológico del paciente con tratamiento antiagregante, anticoagulante

y/o fibrinolítico

En general el riesgo de sangrado en pacientes no anticoagulados ni antiagregados sometidos a extracciones dentales es muy bajo.

En los pacientes anticoagulados con un INR entre 2-4, el riesgo de sangrado aunque es mayor, sigue siendo relativamente bajo.

ANTICOAGULANTES ORALES

supresión. ¿mito?. ensayos clínicos

• Estudios clínicos en pacientes sometidos a cirugía oral menor manteniendo la anticoagulación oral:– No complicaciones de sangrado grave– Sangrado controlado con medidas

hemostaticas locales– Limitación: diseño y tamaño de la muestra

J Oral Maxillofac Surg 1996; 54:657-9J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 131-5Harefuah 1996; 130: 68-3

ANTICOAGULANTES ORALES

supresión. ¿mito?. artículos de revisión • J Am Dent Assoc 2000; 131: 77-81

– 940 pacientes manteniendo anticoagulación• 2400 procedimientos quirúrgicos orales• 12 pacientes (1.3 %) requirieron más que medidas locales

– 526 pacientes que interrumpen la anticoagulación• 575 procedimientos con supresión• 5 (0.95 %) pacientes sufren evento embolico severo, 4 exitus

• Arch Intern Med 1998 158:10-24– No existe documentados casos en la literatura de complicaciones

hemorragicas graves en pacientes que no interrumpen sintrom en cirugía oral menor

150 pacientes sometidos extracción dental

Sintrom NO suspendido

119Sutura esponja gelatina

117Sutura esponja gelatina+ ácido tranexámico

123Sutura fibrinoide gluey esponja gelatina

Resultados: no diferencias en sangrado (8,6 %) Oral S.O.M.O.P.O.R.E. 1999; 88:137-40

ANTICOAGULANTES ORALES

no supresión. medidas hemostáticas

El ac. Tranexámico reduce el sangrado sin parar la anticoagulación N Engl J Med 1989; 320:840-3

NO REALIZAR cirugía menor ambulatoria en pacientes anticoagulados con enfermedades graves concomitantes (insuficiencia renal, hepática...)

NO SUSPENDER la anticoagulación oral en pacientes con INR entre 2 y 4 que requieran cirugía dental ambulatoria, incluido extracciones; ni en aquellos que con este INR, reciban profilaxis de endocarditis bacteriana para someterse a una extracción dental.

DETERMINACIONES: Se recomienda realizar un INR previo (72 horas) de control

y después de la extracción.

Pacientes anticoagulados

PLAN:

Irrigación de la zona con ácido tranexámico o aminocaproico

Hemostasia local con sutura, esponjas de colágeno o gasa empapada con dicho fármaco.

Durante dos días pueden realizarse enjuagues cada 6 horas con el contenido de una ampolla de ácido tranexámico al 5%, evitando la ingesta durante una hora.

EVITAR: prescribir Antiinflamatorios no Esteroideos (AINEs) no selectivos ni inhibidores de la COX-2.

Pacientes anticoagulados

Pautas de tratamiento utilizadas en pacientes anticoagulados

• LIMPIEZA DENTAL: enjuagues con ácido traxenámico durante el procedimiento y tras éste, mientras persista la hemorragia cada 4 horas.

• ENDODONCIAS, EMPASTES: Si sangrado, enjuagues con ácido traxenámico cada 4 h hasta que ceda.

• EXTRACCION DENTARIA DE UNA ÚNICA PIEZA DENTAL:– 72-48 h antes de la extracción determinar INR – Tras Exodoncia: irrigar la zona cruenta con 500 mg ácido

traxenámico, y aplicar puntos de sutura sobre la misma.– Compresión activa en dicha zona, mediante una gasa empapada con

el contenido de una segunda ampolla de ácido traxenámico, durante unos 20 min.

– Durante un mínimo de 2 días, el paciente realizará cada 6 h, enjuagues con ácido traxenámico durante unos 2 min. (sin tragarse el contenido de la ampolla). Se evitará comer o beber en la horas siguientes a los enjuagues.

– Deben evitarse los alimentos duros y calientes durante estos días.– Tratamiento antibiótico profiláctico según determine su odontólogo.

No suspender la AC Suspender la AC

Limpieza dental Extracciones múltiples

Endodoncia, empastes

Cirugía para colocar implantes

Extracción de una única pieza dental

Práctica de extracciones dentales no complicadas (que no precisan cirugía sobre la

encía),sin modificar la dosificación de la medicación anticoagulante.

ANTICOAGULANTES ORALESprincipios

3

INRterapéutico

6 90

Factor VIIFactor IX

Factor IX

Factor II

Días

Inhibición carboxilación dependiente de la vit. KDisminuye la síntesis de 4 factores procoagulantes y 2 anticoagulantes (proteínas C y S)

Inicio Sintron Retirada Sintron

Efecto dependiente devida media de factores

Momento HBPM AC

2 días antes de la intervención

HBPM 1 vial sc por la mañana

No tomar AC

1 día antes de la intervención

HBPM 1 vial sc por la mañana

NO tomar AC

Día de la cirugía HBPM 1 vial sc por la mañana

AC

Al día siguiente HBPM 1 vial sc por la mañana

AC

Dos días después HBPM 1 vial sc por la mañana

AC

Tres días después AC

Pauta de sustitución de anticoagulantes

Pautas de tratamiento en caso desuspenderse la anticoagulación

PREVIAMENTE además de las pautas establecidas de anticoagulante y HBPM, se le indicará al paciente que:

o Tome antes de la extracción una ampolla bebida de Ácido traxenámico 500 mg. y realice enjuagues con ácido traxenámico cada 2–4 h postextracción, si persiste sangrado evitando la ingesta durante una hora.

Fcos de uso odontológico que potencian el efecto de los anticoagulantes

Analgésicos y/o antiinflamatorios:Acetilsalicílico a dosis altas y salicilatosFenilbutazonaIndometacinaSulfinpirazonaNaproxenoPiroxicamParacetamol (uso crónico, altas dosis)Ibuprofeno

Antibacterianos:- Amoxicilina-clavulánico- Cefalosporinas:- Cloranfenicol- Trimetropin-sulfametoxazol- Cotrimoxazol y sulfamidas- Quinolonas: Ácido nalidíxico, ofloxacino ciprofloxacino, norfloxacino.- Isoniazida- Eritromicina.- Metronidazol, ketoconazol, ornidazol- Neomicina

Informar al paciente y al hematólogo

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Extracciones dentales en pacientes antiagregados

• NO INTERRUMPIR EL ANTIAGREGANTE:

• Recomendaciones en pacientes antiagregados como profilaxis secundaria de enfermedad cardiovascular:

• NO INTERRUMPIR el tratamiento con antiagregantes en estas intervenciones, pues esto aumenta significativamente el riesgo de nuevos eventos isquémicos, especialmente en pacientes con stents coronarios.

• REALIZAR HEMOSTASIA con sutura y esponjas de colágeno y enjuagues con ácido traxenámico.

Pautas de tratamiento utilizadas en pacientes antiagregados como prevención de la hemorragia:

• Ácido traxenámico 2 ampollas bebidas cada 8 h durante 3 días comenzando la víspera de la extracción.

• Enjuagues con ácido traxenámico cada 2–4 h post-extracción si presenta hemorragia. Puede seguir realizando enjuagues cada 6 horas si esta persiste durante dos días, evitando la ingesta durante una hora.

ASPIRINA TICLOPIDINA

CLOPIDOGREL

OTROS AINES

NO suele dar problemas.

Tiempo de hemorragia inferior a 20 minutos no hay problemas.

Si cirugía de urgencia : VASOPRESINA

Si cirugía mayor dental : CLOPIDOGREL:

suspender 1 semana a 10 días antes

TICLOPIDINA: suspender 10 días antes

NO suele dar problemas.

NO necesario monitorizar la hemostasia

Antiagregantes plaquetarios

Manejo Odontologico del paciente con patología renal.

Manejo Odontologico del paciente con patología renal.

Pacientes en hemodiálisis

• Anticoagulación con heparina durante la diálisis

• Anticoagulación oral por otro motivos

• Ajuste de dosis de fármacos

Pacientes en hemodiálisis

• Valorar la necesidad de retirada de anticoagulación en caso de que la lleve

• Lo ideal, hacer el procedimiento los días de no diálisis

• Avisar al nefrólogo para realizar la sesión de diálisis del día siguiente sin heparina, según la intervención realizada

Pacientes con IR o hemodiálisis

• AJUSTE DE DOSIS DE FCOS

Misma dosis Bajar dosis

Anestésicos locales

Adrenalina. Epinefrina

Paracetamol

Ibuprofeno (cuidado terapia prologada con AINES en IR que no están en diálisis, preferible evitar)

Nolotil

Espiramicina

Clindamicina

Amoxi-clavulánico:

Cl cr >30 ml/min y 10-30 ml/min : 500/125 mg/ cada 12 horas.

Cl cr< 10 ml/min: 500/125 mg cada 24 horas.

Hemodiálisis: 500/125 mg una vez al día, más una dosis de 500/125 mg durante la hemodiálisis, y otra dosis después de la misma. Metronidazol: 250 mg / 6 horas