paciente crÍtico hematolÓgico: tratamiento empírico … · candoni et al. 09 –10 retro 55 2 4%...

PACIENTE CRÍTICO HEMATOLÓGICO: Tratamiento empírico de IFI

Dra. Isabel Ruiz Camps

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Barcelona

Tratamiento empírico

Tratamiento dirigido

IFI en UCI

Insuficienciarespiratoria

Pacientehematológico

Candida

Aspergillus

H. emergentes

Antifúngicos

Complejidad problemas

comorbilidades

edad

Dispositivos

Uso ATB prolongado

IOT mayor mortalidad

PK/PD

Resistencias

Interacciones

biofilms

Dificultad diagnóstica

Trabajo multidisciplinar

Indice

• Situación actual de las IFI en el paciente hematológico

• Tratamiento empírico:

– según clínica

– marcadores

– radiología

– antifúngico previo

15%

10%

3% 3% 5%

42%

22%

C.albicans

C.parapsilosis

C.glabrata

C.tropicalis

C.krusei

C.guilliermondii

others

C non-albicans species in 71.1% H y 55.6% O

752 candidemia episodes, 238 (32.6%) were detected in OH (195 O and 43 H).

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

C.a

lbic

ans

C.p

arap

silo

sis

C.g

labra

ta

C.tr

opic

alis

C.k

ruse

i

C.g

uillie

rmon

dii

other

s

Overall CANDIPOP cohort

Oncological patients

Hematological malignancies

Azole prophylaxis was a risk factor for C.krusei candidemia [OR 3.05, 95% CI, 1.69-5.47]

*statistically significant differences

*

**

67/243 (27.6%) EUCAST non-susceptible to

FLU

No differences O/H

557 aloTPH de 12 centros

7 (1.3%) IFI no-Aspergillus

Profilaxis antimicrobiana en el paciente con hemopatías

malignas. Profilaxis frente a Aspergillus spp:

Antifúngico ECIL IDSA NCCN

Alo-TPH Fluconazol 400 mg/d A-I A-I** 1

Itraconazol 200 mg/d IV seguido

de solución oral

B-I B-I 2B

Posaconazol 200 mg/8h, oral A-I A-I** 2B / 1*

Micafungina 50 mg/d IV C-I A-I 1

Polienos IV

Voriconazol

C-I

A-I

2B

QT inducción en

leucemia

Fluconazol 400 mg/d C-I A-I** 1

Itraconazol 2,5 mg/Kg/12h C-I B-I 2B

Posaconazol 200 mg/8h, oral A-I A-I 1

Equinocandinas IV ND B-II** ND

Polieno IV

Anfotericina nebulizada

C-I

D-1

2B

Recomendación de laprofilaxis antifúngica según el grado de evidencia otorgado por las diferentes Sociedades Científicas

ECIL: European Conference on Infection in Leukemia; IDSA: Infectious Diseases Society of America; NCCN: National Comprehensive Cancer Network.

ND: no datos. * Posaconazol: evidencia 1 en EICH y 2B en alo-TPH en general ** referido para la prevención de Candida spp

Referencias AñosTipo de

Estudio

No. de

pacientesNo. p/p IFD Incidencia

Cornely et al. 02 – 05 RCT 304 7 2%

Michallet et al. 07 – 08 Pros 55 2 3.6%

Candoni et al. 09 – 10 Retro 55 2 4%

Lerolle et al. 07 – 10 Retro 209 8 3.8%

Egerer et al. 07 – 09 Retro 76* 1 1.3%

Vehreschild et al. 06 – 08 Retro 77 3 3.9%

Hahn et al. 07 – 08 Retro 21 1 5%

Busca et al. 09 – 10 Retro 61 0 0

Ananda-Rajah et al. 06 – 10 Retro 68 0 0

Sánchez-Ortega et al. 07 – 11 Retro 262* 10 3.8%

Wong et al. 12-13 Pros 63 1 1.1%

Modified from L Pagano, et al. Haematologica 2012

Profilaxis con Posaconazol Prophylaxis:Efectividad en la vida real

Poblaciones de riesgo de AI

ComorbilidadTratamiento

inmunosupresorFactores

ambientales

Edad > 65 añosCorticoterapia

prolongadaObras en entornos

cercanos

Enfermedad avanzada AlemtuzumabHabitación sin

filtros HEPA

IFI previa Fludarabina

Sobrecarga de hierroAcidosis metabólica

Hiperglicemia no controladaCitarabina altas dosis

Infección por CMV, virus respiratorios

Anti-TNFɑ

EPOC, insuficiencia renal, insuficiencia hepática,

malnutriciónICT a dosis altas

Polimorfismos genéticos (MBL, TLR4-2)

Indice



– según clínica

– radiología

– marcadores


Park SY. J Infect 2011

Angioinvasión

Tree and bud, imagenes centrolobulillares, peribronquiales...

Invasión vía aérea

Paciente 41a

VIH+ + LBCG

CD4 21% y CV ind

Gripe A

Bronquitis aguda con

sibilancias

No neutropenia

A.fumigatus esputo

GM+ en BAL (1,67)

Biopsia bronquial +

Voriconazol

38a. LMA varias lineasTSCU con EICR afectación cutánea y digestivaA los 9 m. recaida de la LMA nueva QT (no profilaxis) e idea de alo-TPH . Gripe A. Stop alo-TPH y recaida.Envian a HUVH para protocolo tto.

Tos seca desde hace 20 dias y febriculaCultivo de esputo a los 3 días ingreso2400L con 400NBAL tras TC

Esputo

62 años natural Ecuador. TBC correctamente tratada Junio 2013. cambios

cicatriciales LSI, pérdida volumen

LLA recibe QT (Agosto 2014). Acude por fiebre no neutropenica. BAL GM 3.32

Resumen

Clínica poco expresiva

Radiología variable

dependiendo del estado

inmunológico del paciente

Indice



– según clínica

– radiología

– marcadores


<3% IFI

262 episodios alto riesgo con POSA

2972 GM (11 media)

No profilaxis (%) Profilaxis (%)

Sensibilidad 71.4 50

Especificidad 92.3 52.1

VPP 62.5 5.4

VPN 100 98.3

2100 sueros de 213 pacientes

AI probable 18% y AI posible 38%

Resumen

Si profilaxis biomarcadores

pierden efectividad (uso para

diagnóstico)

Biomarcadores (uno o ¿varios?

si no profilaxis)

Indice



– según clínica

– radiología

– marcadores


¿Se está usando terapia combinada?

21%

16%

19% y 47% de aloTPHLortholary O.

Singh N.

51%

Nuevas situaciones

Posaconazol

voriconazol

Candida spp

Equinocandina

Anfotericina B liposomal

Aspergillus spp


+/-

equinocandina

Voriconazol

+ anidulafungina

Hongo emergente


+/-

equinocandina

<3%

equinocandinas

Candida spp

Anfotericina liposomal

fluconazol

Aspergillus spp

Voriconazol +/- anfoliposomal

Anfotericina liposomal

Hongo emergente


+/-

posaconazol

41

Desarrollo de Infección fúngica de brecha

159 pacientes (>5d)

152 no IFI7 fracasos

(4.2%)

1 Fusarium spp. Piel

6 AI Probable (GM + infiltrados)

Dosis 50 mg media de 14d.

Factores de riesgo/factores pronóstico

42

Neutropenia severa y prolongada

Progresión enfermedad de base

Uso corticoides

EICR resistente a corticoides

Insuficiencia renal

Insuficiencia hepática/hepatopatía

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Burghi G

42 (61%) shock, 21(31%) Ins renal y 17(25%) coma

Resumen

Tratamiento individualizado

Considerar antifúngico en

profilaxis

Paciente AI en UCI mortalidad

elevada

Delphi EPICO 3.0

Resultados Finales

Tratamiento Antifúngico Empírico en

Paciente Crítico Hematológico

Dres. Pedro Llinares- Isabel Ruiz

ELECCIÓN TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO EMPÍRICO EN PACIENTE CRÍTICO HEMATOLOGÍCO

RIESGO ALTO/MEDIOFIEBRE >4d. + ANTIBIOTERAPIA

GALACTOMANANO: NEGATIVO/ NO REALIZADOY/O

TAC SENOS/TÓRAX NO SUGESTIVO DE HONGO FILAMENTOSO

GALACTOMANANO: POSITIVOY/O

TAC SENOS/TÓRAX SUGESTIVO DE HONGO FILAMENTOSO

NO PROFILAXISÓ FLUCONAZOL

Caspofungina

PROFILAXISPOSACONAZOLVORICONAZOL

Anfot. Liposomal

Caspofungina

PROFILAXISEQUINOCANDINA

Anfot. Liposomal

Voriconazol

NO PROFILAXISÓ

FLUCONAZOL


.Anfot. Liposomal.+ Caspofungina

.Anfot. Liposomal.Voriconazol +

Anidulafungina


Anfot. Liposomal

Voriconazol

Voriconazol

Anfot. Liposomal

GALACTOMANANO: NEGATIVOY/O

TAC SENOS/TÓRAX SUGESTIVO DE HONGO FILAMENTOSO

NO PROFILAXISÓ FLUCONAZOL


Anfot. Liposomal

Anfot. Liposomal+

Caspofungina


.Anfot. Liposomal

Voriconazol

Anfot Liposomal

Voriconazol

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