pac

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Desorden del procesamiento auditivo central (DPAC)

Central Auditory Processing Disorder (CAPD)

Oscar Cañete S1

La audición es un proceso complejo, mucho másde lo que se considera habitualmente. Es así comodesde la llegada del sonido al tímpano hasta lapercepción de éste, un número importante deoperaciones mecánicas y neurobiológicas tienenlugar dentro del sistema auditivo1. Desde que laseñal choca con la membrana timpánica ésta vasiendo sometida a una serie de transformaciones através de las cuales es convertida en señal eléctri-ca. Esta señal es transferida desde el oído a travésde complejas redes neurales a diferentes áreas delcerebro, para su análisis y posterior reconocimien-to o comprensión.

Para la mayoría de las personas cuando alguiense refiere a habilidades auditivas, lo primero que sepiensa es en el proceso que ocurre en el oído, esdecir, la habilidad de detectar la presencia delsonido2,3. Cuando se presenta una pérdida auditivaen un individuo se asume que éste ha perdido enforma total o parcial la capacidad de detección de lapresencia de sonido, siendo esto realidad. Sinembargo esta capacidad es sólo uno de los mu-chos procesos que ocurren dentro del sistemaauditivo.

Es así como existen individuos que no presen-tan problemas para detectar la presencia de unsonido, pero sí presentan otras dificultadesauditivas como por ejemplo dificultad para com-prender conversaciones en ambientes ruidosos,problemas para seguir indicaciones verbales com-

plejas, dificultad para aprender nuevo vocabularioo idiomas4,5. Estas dificultades pueden afectartanto el normal desarrollo del lenguaje como eléxito académico o la efectividad comunicativa. Amenudo estos individuos no son diagnosticadoscomo pacientes con un problema auditivo debido aque no presentan dificultades en la detección delsonido o no tienen problemas para reconocer elhabla en situaciones ideales. Debido a esto sedetermina que poseen una “audición normal” atri-buyéndose estas dificultades a un déficit de aten-ción, problemas de motivación u otra causa.

Después de más de 20 años de estudio de lasfunciones auditivas, tan solo en el año 1996 laAmerican Speech-Language-Hearing Association(ASHA) estableció un consenso en la definición,procesos de identificación y prácticas de interven-ción en relación al procesamiento auditivo. Es asícomo se definió el término Procesamiento AuditivoCentral (PAC) como “todos aquellos procesos ymecanismos auditivos responsables de los si-guientes fenómenos conductuales: Localización ylateralización del sonido, discriminación auditiva,aspectos temporales de la audición (resolucióntemporal, enmascaramiento temporal, integracióntemporal y ordenamiento temporal), DesempeñoAuditivo frente a Señales Acústicas Competitivas yDesempeño Auditivo frente a Condiciones de De-gradación de la Señal Acústica. Todos estos proce-sos y mecanismos son aplicables tanto a señales

1 Tecnólogo Médico, Servicio de Otorrinolaringología, Unidad de Audiología Clínica, Hospital Padre Alberto Hurtado, Santiago.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICARev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2006; 66: 263-273

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

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verbales como no verbales”5,6. La definición ante-rior es aún objeto de debate entre los expertos, apesar de esto es la que se considera como la másacertada y completa4,5. En palabras simples, eltérmino procesamiento auditivo puede ser definidocomo “Qué hacemos con lo que escuchamos”6.

NATURALEZA DEL PROCESAMIENTO AUDITIVOCENTRAL (PAC) Y SU ROL EN LA AUDICIÓN

El sistema nervioso auditivo central (SNAC) es unsistema complejo con múltiples componentes yniveles, muchos de ellos en paralelo ysecuenciales, que a su vez mantienen una organi-zación interactiva. Anatómicamente el SNAC estáconstituido por núcleos, vías del tronco cerebral,subcorteza, corteza auditiva primaria, corteza deasociación y cuerpo calloso. Mucho de lo queconstituye el procesamiento auditivo central esinconsciente, produciéndose lo que se conocecomo evento perceptual5,7.

A pesar de que el papel del SNAC es crítico enlas funciones auditivas que involucran el procesa-miento del lenguaje y el procesamiento de otrasseñales complejas, existen otros factores que par-ticipan de igual modo en estas funciones. Porsimple que sea una tarea auditiva, ésta se veinfluida por funciones de nivel cognitivo superior,como la atención, aprendizaje, motivación, memo-ria y decisión de procesamiento. La comprensióndel lenguaje hablado depende en primera instanciade la detección sensorial inicial así como delanálisis perceptual de la señal acústica que esprocesada por el SNAC5.

Muchos de los aspectos relacionados con laaudición (por ejemplo lateralización, localización,tono y tiempo) son mediados por diferentes es-tructuras y mecanismos de decodificación neural,siendo cada uno de ellos susceptibles a alterarsefrente a una patología del Sistema Nervioso Central(SNC). Los parámetros de un estímulo dado sonprobablemente modificados en forma sucesiva enlos diferentes niveles de la vía auditiva central5,8.

En forma adicional la plasticidad contribuye a lamodificación de las representaciones neurales de

un estímulo auditivo. La plasticidad caracteriza aaquellos mecanismos principalmente considera-dos centrales, siendo la estabilidad una propiedaddel sistema auditivo periférico. La plasticidad serefiere a la observación de cambios en la organiza-ción del SNAC secundarios a una patología coclear,lesión central, maduración, experiencia, aprendiza-je y rehabilitación3,7-9.

El SNAC es sensible a las diferencias en laestructura del tiempo de una señal acústica (dife-rencia en el tiempo interaural, ordenamiento tem-poral, detección del gap). A modo de ejemplo lainformación temporal es utilizada para la localiza-ción, lateralización y ordenamiento temporal asícomo para la secuenciación2,5. El SNAC es capazde detectar y analizar cambios rápidos en el espec-tro acústico que caracterizan al habla y la música.

Por la individualidad de la organización en lacorteza, una misma patología o déficit puede afec-tar de diferente forma a las funciones auditivasentre individuos de similares características. Ejem-plo de esto son las diferencias en el desempeño dedos individuos con idéntica pérdida auditiva en eluso de sistemas de amplificación (audífono)10.

DESÓRDENES EN EL PROCESAMIENTOAUDITIVO CENTRAL (DPAC)

La conferencia de Bruton (UTD/Callier CenterConcensus Conference) en el año 2000 definióDPAC como un déficit en el procesamiento de lainformación relacionada en forma específica a lamodalidad auditiva, este déficit puede verse exa-cerbado en ambientes en donde las condicionesacústicas son desfavorables. Estos déficit puedenestar asociados a dificultades auditivas, de com-prensión del habla, desarrollo del lenguaje y apren-dizaje11.

Un DPAC es resultado de una disfunción en elprocesamiento de la información auditiva pudiendoo no coexistir con una disfunción global que afecteel desempeño a través de otras modalidades (défi-cit de atención, déficit en la representación dellenguaje)1. Desórdenes del PAC han sido observa-dos en diversas poblaciones de pacientes, inclui-

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dos aquellos en donde se sospecha de una patolo-gía en el sistema nervioso central o un desordendel desarrollo neural (Ej.: dislexia, trastornos deaprendizaje, trastornos de lenguaje, déficitatencional), es así como también en aquellos endonde un deterioro del sistema nervioso es eviden-te (Ej: afasia, esclerosis múltiple, epilepsia, traumacerebral, tumores, enfermedad de Alzheimer)5-7.También se ha detectado un DPAC en adultosmayores, presumiblemente debido a cambiosneurológicos no patológicos asociados con laedad.

La deprivación auditiva también puede tenerefectos perjudiciales sobre la organización y nor-mal desarrollo de las vías auditivas produciendoalteraciones en la maduración de las funcionesauditivas centrales. Los efectos de este fenómenodependen de factores como la edad de instalacióny tiempo de duración de tal fenómeno. Un tipo dedeprivación bastante frecuente son las otitis me-dias recurrentes; se ha podido ver que pérdidasauditivas de tan solo 30 dB HL producen efectossobre el procesamiento auditivo, esto observadoen las pruebas conductuales así como en la apari-ción de latencias prolongadas en Potencial Evoca-do auditivo de Tronco (PEAT) (en medicionesposresolución de una otitis) en relación a contro-les12,13.

Por lo tanto un DPAC involucraría un déficit enuno o más de los procesos auditivos responsablesde las conductas antes señaladas4,5,7. Es caracte-rístico en pacientes con un DPAC la presencia dedificultades de comprensión del lenguaje habladoen ambientes en donde hay ruido de fondo compe-titivo así como en presencia de reverberación.Niños con un DPAC frecuentemente utilizan laspalabras “¿qué?”, “¿ah?” en muchas situaciones,demuestran una extrema inatención auditiva te-niendo dificultades para poner atención, son fácil-mente distráctiles, en muchas oportunidadesmalinterpretan el mensaje, poseen dificultadespara seguir direcciones presentadas como señalesauditivas complejas, comandos y presentan pro-blemas en la localización del sonido.

El diagnóstico de un DPAC se realiza medianteuna evaluación audiológica a través de una batería

de pruebas, éstas pueden incluir potenciales evo-cados auditivos así como pruebas conductuales,siendo ambas pruebas administradas bajo condi-ciones acústicamente controladas. Así también esimportante la evaluación mediante patrones deconductas generalmente presentados en forma deencuestas de conductas asociadas2,4. Es importan-te recalcar que el diagnóstico final se realiza unavez descartadas otras posibles causas así comoestablecido factores que pudiesen influir en estaevaluación. La prevalencia de este desorden varíalevemente según diferentes investigadores, los da-tos más recientes señalan esta variación entre 2%y 3% de los niños a una razón de 2:1 entre hombrey mujeres2.

MANIFESTACIONES CONDUCTUALES DE UN DPAC

Existen múltiples conductas que pueden ser obser-vadas en pacientes que poseen un déficit en elprocesamiento auditivo. Es importante notar quemuchas de estas conductas no son exclusivas deeste desorden ya que pueden presentarse en otrosdéficit o desórdenes como lo son el déficitatencional, pérdida auditiva, problemas conduc-tuales y dificultades de aprendizaje o dislexia14-16.Por esto mismo no es recomendable asumir lapresencia de un DPAC sólo con la observación deuna o más de estas conductas2,3 por lo que debenconsiderarse sólo como conductas de riesgo paraser referido para una evaluación más completa2-

4,6,7. Ver Tabla 1.

PROBLEMAS ASOCIADOS A UN DPAC

Desórdenes en el procesamiento auditivo han sidoobservados en pacientes que manifiestan diversosproblemas clínicos. En algunos casos se ha obser-vado en pacientes que padecen de un claro com-promiso del sistema nervioso central. Las lesionescerebrales asociadas con un DPAC pueden situarseen el lóbulo temporal derecho, izquierdo, en eltálamo, los ganglios basales y estructuras deltronco cerebral. Existe un rango de condiciones

DESORDEN DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (DPAC) - O Cañete


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que incluyen los accidentes vasculares encefálicos,el daño traumático, tumores, epilepsia, enferme-dad de Alzheimer, esclerosis múltiple que puedenproducir alteraciones en el funcionamiento normaldel SNAC2,7.

Una lesión cortical puede afectar el procesa-miento auditivo generalmente en forma bilateral.Estudios han demostrado alteraciones en el proce-samiento temporal bilateral producto de una lesióno neuropatología en el lóbulo temporal izquierdo y/o derecho. Lesiones del área temporoparietal dere-cha pueden resultar en un déficit bilateral delanálisis espectral de una señal. Los déficitscontralaterales en la audición dicótica y en lapruebas de discriminación de baja redundancia hansido reportados posteriores a lesiones corticales.Alteraciones en las pruebas electrofisiológicastambién han sido observadas en patologías queafectan al SNC o SNAC especialmente en potencia-les evocados de latencia media o tardía; pudiéndo-se encontrarse alteraciones en las amplitudes,morfología y replicabilidad de la respuesta de estospotenciales. Alteraciones tanto en las pruebasconductuales como en las electrofisiológicas hansido observadas cuando existe un compromiso deltronco cerebral y de las vías interhemisféricas5,7.

APRENDIZAJE

La adquisición del lenguaje oral depende del proce-samiento de la información acústica. Son precisa-

mente los mecanismos centrales los que permitena los niños aprender el lenguaje oral con rapidez yfacilidad. No es de sorprender la estrecha relaciónentre los DPAC y los trastornos en el desarrollo dellenguaje. La mayor evidencia de esta relación seobserva en el desempeño de niños con trastornosde aprendizaje que presentan alteraciones en elprocesamiento temporal de una señal acústica5.Incluso la gramática se hace más vulnerable aldéficit de lenguaje en donde las propiedades de laseñal necesitan un mayor análisis perceptual. De-bemos recordar que existen otros factores quepueden contribuir a un trastorno de aprendizaje porlo que no se puede atribuir el origen de éste sólo aun DPAC. Por ejemplo un déficit en el juegosimbólico temprano, pobre memoria inmediatapara la ubicación espacial y problemas en la fun-ción ejecutiva no tienen conexiones con unDPAC3,5. Ver Tabla 2.

USO DEL LENGUAJE

El impacto de un DPAC en el lenguaje es particular-mente evidente en la comprensión del lenguajehablado. Adultos con patologías que afectan alSNC y niños con desórdenes en el desarrollo dellenguaje o trastornos de aprendizaje tienen dificul-tad en la comprensión del lenguaje hablado, inclu-so cuando poseen un conocimiento de éste. Sialguno de estos individuos además de su condi-ción tuviese un DPAC ciertamente este último

Tabla 1. Conductas observadas en pacientes con un DPAC

• Dificultad para comprender o escuchar en ambientes ruidosos.• Dificultad para seguir conversaciones largas.• Dificultad para mantener conversaciones por teléfono.• Dificultad para aprender un idioma o nuevo vocabulario.• Dificultad para recordar información hablada (déficit de memoria auditiva)• Dificultad para tomar notas, dictados.• Dificultad para mantener la atención en una actividad cuando hay otros ruidos.• Dificultad para cuando se requiere habilidades organizacionales, ejemplo mantener el orden.• Dificultad en la lectura y escritura.• Dificultad en el procesamiento de señales no verbales (ejemplo música)

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contribuiría de forma importante a sus problemasde comprensión. Es así como pacientes con unalesión en el hemisferio derecho del áreatemporoparietal presentan dificultad en el análisisde la información acústica así como en la prosodia,la cual ayuda para su comprensión. Es importanteconsiderar que los modelos contemporáneos deluso del lenguaje señalan que la compresión de éstees más que un proceso en donde se analiza la señalacústica. Los oyentes no sólo necesitan identificaro estimar los aspectos de la señal sino tambiéninterpretar su valor lingüístico. Se requiere de laactivación de la representación léxica, análisis gra-matical y juicio del contexto del significado3,5.

EVALUACIÓN DEL PROCESAMIENTOAUDITIVO CENTRAL (PAC)

Una evaluación del PAC tiene como propósito laidentificación de la presencia o ausencia de undesorden, la identificación de los procesos afecta-dos y del sitio de la lesión (topodiagnóstico). Enconjunto con la información académica y otrasmediciones, se desarrolla el perfil de un DPAC.Para lograr ésto se necesita describir el desempe-ño de las diferentes funciones auditivas5.

A pesar que las funciones del procesamientoauditivo parecen ser de gran complejidad, éstas

pueden ser evaluadas de diferentes formas. Debi-do a la individualidad en la organización de lacorteza y de las diferentes patologías que puedenafectar tal organización, estas funciones puedenverse afectadas de diferente modo entre indivi-duos. También es muy importante considerarotros factores como edad, nivel de educación,background cultural y social, habilidad cognitiva,uso de medicamentos, etc. En el caso de losniños es importante conocer el estadoneuromaduracional del SNAC. Una evaluación delPAC debería proporcionar información tanto dealteraciones en el desarrollo como de desórdenesadquiridos del procesamiento auditivo5-7.

El diagnóstico de un DPAC se logra utilizandodiferentes índices, entre los cuales son de impor-tancia:a) Historia clínica del paciente (enfermedades im-

portantes, problemas de lenguaje, habla, cons-titución familiar, nivel educacional, cultural,etc),

b) Métodos de observación sistemáticos no es-tandarizados (Cuestionarios sobre conductasauditivas, por ejemplo FISHER, CHAPS),

c) Evaluación audiológica (evaluación conductualy/o electrofisiológica y mediciones electroacús-ticas),

d) Evaluación del habla y lenguaje, ye) Evaluación médica2,4,5.

Tabla 2. Habilidades auditivas importantes en el proceso de aprendizaje

Discriminación Diferenciación de sonidos de diferente frecuencia, duración o intensidad.Localización Ubicación de la fuente sonora.Discriminación auditiva Discriminación de los elementos fonémicos del habla que son acústicamente

similares.Encierro (Closure) auditivo Comprensión de un mensaje o palabra “completo (a)” cuando una porción de

este (a) está ausente.Separación auditiva en ruido Identificación del hablante primario en presencia de ruido de fondo.Asociación auditiva Capacidad para otorgar un significado a las palabras.Memoria auditiva Capacidad para almacenar y recordar un estímulo en orden o secuencia

apropiada.Atención auditiva Capacidad para dirigir y mantener la atención hacia una señal acústica

relevante por un período apropiado de tiempo.



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Dentro de las pruebas para evaluar el PACpodemos encontrar dos grupos, las pruebasconductuales y las pruebas electrofisiológicas. Laspruebas conductuales corresponden a pruebasaudiológicas en donde el estímulo acústico seencuentra manipulado con el fin de estudiar unafunción auditiva en particular. Dentro de este grupoencontramos por ejemplo pruebas de discrimina-ción de redundancia disminuida en donde laspalabras presentadas pueden estar filtradas, com-primidas, etc. También tenemos pruebas deestimulación dicótica presentación simultánea deestímulos diferentes en cada oído), deestimulación biaural (Ejemplo Masking LevelDifference Test MLD), procesamiento temporal(por ejemplo Patrones de Frecuencia y Duración) ypruebas de localización y lateralización del sonido(siendo éstas las menos utilizadas clínicamente).Debido al gran número de pruebas existentes esimportante contar con una batería que sea losuficientemente completa sin ser muy extensa nicompleja, en especial al momento de evaluar ni-ños7. Se recomienda realizarla a partir de los 6-7años (pruebas conductuales), debido a que lamayoría de las pruebas están normadas a partir deesta edad; además al ser una evaluación relativa-mente extensa la mayoría de los niños pequeñospierde interés rápidamente afectando suconfiabilidad2,5-7.

El otro grupo corresponde a pruebaselectrofisiológicas. Estas se refieren principalmen-te a los Potenciales Evocados de Tronco Cerebral(PEAT) así como los Potenciales EvocadosAuditivos de Latencia Media (PLM) y PotencialesEvocados Auditivos de Latencia Tardía (PLT) otambién denominados Potenciales EvocadosAuditivos Relacionados al Evento2,7. A continua-ción se describen brevemente algunas de las prue-bas más utilizadas en ambos grupos.

PRUEBAS CONDUCTUALES

Pruebas de Estimulación Dicótica. Involucran lapresentación de estímulos auditivos en forma si-multánea en ambos oídos, siendo estos estímulos

diferentes entre un oído y otro. Se pueden utilizardígitos, sílabas sin sentido o frases. Dependiendode la prueba utilizada, el individuo debe repetirtodo lo que ha sido escuchado (integración biaural)o dirigir la atención hacia un oído y repetir lo queha sido escuchado sólo en ese oído (separaciónbiaural). En este tipo de pruebas se ha podidoobservar lo que se conoce como ventaja del oídoderecho, es decir, un mayor rendimiento de esteoído, siendo este comportamiento fisiológico debi-do al cruzamiento de las vías (hemisferio izquierdodominante para el lenguaje en el 96% de la pobla-ción)7. En el caso de los dígitos dicóticos se havisto que son sensibles a lesiones en el troncocerebral y corteza. La pruebas más utilizadas son:SSW, dígitos dicóticos, disílabos, etc5-7.

Pruebas de Redundancia Disminuida. Debido a lapresencia de lo que se conoce como redundanciadel sistema auditivo (redundancia intrínseca) asícomo la del lenguaje hablado (redundancia extrín-seca), los individuos auditivamente normales soncapaces de completar el mensaje y lograr discrimi-nar incluso cuando porciones de la señal auditivase encuentra ausentes o distorsionadas (encierroauditivo o closure auditivo). Esta función se en-cuentra afectada en un número importante depacientes que presentan un DPAC. Modificacioneselectroacústicas como alteraciones temporales,frecuenciales o de intensidad producen una dismi-nución principalmente de la redundancia extrínse-ca. Es muy frecuente que en los individuos quepresentan un DPAC se observe un buen rendimien-to en la discriminación auditiva en condicionesideales (ambiente relativamente tranquilo), sin em-bargo aparecen problemas significativos ante unaseñal con algún tipo de distorsión. Dentro de laspruebas más utilizadas encontramos discrimina-ción en ruido (por ejemplo identificación de oracio-nes sintéticas con mensaje de competenciaipsilateral), palabras filtradas (pasa bajo, pasaalto), palabras u oraciones comprimidas (usual-mente hasta 60% de compresión)7.

Pruebas de Procesamiento Temporal. Estas prue-bas evalúan todos aquellos aspectos relacionados

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con el tiempo de una señal acústica (por ejemploduración). El procesamiento temporal es crítico enuna amplia variedad de situaciones de la vidacotidiana, principalmente con la percepción delhabla y de la música. Por ejemplo, la percepción deuna melodía depende de la habilidad del individuopara percibir el orden de las diferentes notas oacordes así como para determinar si las frecuen-cias de las notas o acordes son ascendentes odescendentes en relación con las notas adyacen-tes. En la percepción del habla esta habilidad esnecesaria para la discriminación, por ejemplo parala diferenciación de las palabras “pato” y “dato”. Enla actualidad se utilizan pruebas de patrones defrecuencias, de patrones de duración y de detec-ción del gap (Gap Detection)6,7.

Pruebas de Estimulación Biaural. En términos ge-nerales evalúan la habilidad del SNAC para proce-sar por separado, pero en forma complementaria,la información presentada en los dos oídos. Adiferencia de las pruebas dicóticas, el estímuloutilizado no es presentado en forma simultánea,pero sí en forma secuencial, o bien la informaciónpresentada en cada uno de los oídos es unaporción del mensaje completo, de esta forma senecesita de la integración de esta información.Dentro de las pruebas utilizadas tenemos la pruebade fusión biaural y la de diferencia en el nivel deenmascaramiento (Masking Level Difference,MLD)5-7.

PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS

El Mismatch Negativity (MMN) es un potencialevocado de corteza que surge como resultado deun cambio en la señal acústica dentro de unasecuencia repetitiva de sonidos (estímulo oddball).Este reflejaría la discriminación sensorial básica deun estímulo acústico incluso antes de la percep-ción consciente de la diferencia del estímulo. Estepotencial consiste en una onda negativa de 150-275 mseg, sus estructuras generadoras serían eltálamo y corteza auditiva7. Los individuos quepresentan un trastorno de aprendizaje tienden a

presentar un pequeño MMN o incluso ausencia deéste tanto frente a un cambio en el estímulo verbalcomo en uno que no lo es. Niños con trastornos deaprendizaje con alteraciones en el DPAC presentandificultades en la discriminación de sutiles dife-rencias fonémicas de un estímulo (ejemplo, /da-ga/)17.

Otro potencial de latencia tardía que se hautilizado clínicamente es el P300, especialmente enpacientes que presentan problemas de aprendizaje.Este se visualiza como una onda positiva cercana alos 300 mseg; para obtener dicha respuesta seutiliza el estímulo oddball. Se han comparado losresultados obtenidos en individuos normales deedad escolar con niños que presentan un DPA. Esteúltimo grupo presenta una marcada prolongaciónde las latencias; las amplitudes eran bastante simi-lares en ambos grupos. Este potencial se ve com-prometido en grupos de pacientes que presentanalteraciones en la discriminación auditiva y enniños con problemas de lenguaje receptivo y ex-presivo. Existen múltiples estudios en donde se havisto que el P300 sería sensible a los cambiosproducidos por los tratamientos aplicados a indivi-duos con un DPAC. A pesar de su utilidad esimportante recordar que alteraciones en el P300han sido encontradas en otras poblaciones endonde los resultados anormales no se relacionancon problemas auditivos o comunicacionales,como por ejemplo síndrome de Down, Parkinson odemencia, por lo que para su uso clínico se debenconsiderar estos factores2.

Las pruebas conductuales son las más utiliza-das para el diagnóstico de un DPAC debido a queno necesitan de un gran equipamiento, no soncomplejas de realizar y entregan información sobrela posible ubicación de las lesiones. Es así comopor ejemplo una alteración en el lóbulo temporalderecho produce una supresión de las respuestasdel oído izquierdo en una prueba dicótica; altera-ciones en el cuerpo calloso afectan las pruebas deprocesamiento temporal; si se trata del troncocerebral bajo se evidenciará en las pruebas deintegración biaural7. Ver Tabla 3.

Cabe señalar que toda evaluación de PAC debeser precedida por una evaluación audiológica bási-



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ca, es decir, una audiometría de tonos puros,discriminación auditiva, impedanciometría y en loposible de emisiones otoacústicas. Esto con elobjeto de conocer el estado del sistema auditivoperiférico.

Es importante considerar que algunos factorespropios del paciente pueden influenciar los resulta-dos de las pruebas de evaluación del PAC; éstospodrían ser: edad, presencia de una pérdidaauditiva periférica, síndrome de Déficit Atencional,trastornos del lenguaje o aprendizaje, desórdenesdel espectro autista, funciones intelectuales altera-das, entre otros7. Las características de las prue-bas a utilizar pueden también influir como porejemplo la sensibilidad, la especificidad, los valoresde normalidad, entre otros.

¿QUÉ TIPO DE PACIENTESPUEDE SER EVALUADO?

Existen varias poblaciones en las que la integridadde las funciones auditivas centrales puede serestudiada. En un porcentaje alto, los pacientesafásicos pueden presentar un DPAC18. La mayoríade las veces un DPAC no es detectado en estospacientes porque no han sido estudiados desdeeste punto de vista. Otra patología que puede ser

estudiada son las disfunciones neurológicasdegenerativas. La enfermedad más común en estetipo de pacientes es la esclerosis múltiple (EM)19.Existen evidencias abundantes de un DPAC enpacientes que sufren esta patología cuando laslesiones afectan a las vías auditivas19. Se hanhallado DPAC en otras enfermedades neurológicascon lesiones en el sistema auditivo como en laenfermedad de Charcot Marie20, la enfermedad deAlzheimer21, enfermedades degenerativas del sis-tema olivopontocerebral22, en la ataxia deFiederich, en el Parkinson o en algunos tipos deleucodistrofias23.

Otro grupo de pacientes en el que la evaluacióndel PAC puede aportar información significativason los pacientes hipoacúsicos candidatos a adap-taciones de prótesis auditivas4,10. Muchos de es-tos tienen antecedentes de lesiones en el SNC quepodrían afectar su PAC.

La evaluación de las funciones auditivas cen-trales puede indicar resultados distintos respecto ala simetría observada desde el punto de vistaperiférico, demostrando la mejor competencia deuno de los oídos. Esto sería particularmente útilpara la indicación del oído a rehabilitar en caso deadaptaciones monoaurales4,5,10. Por otro lado, enalgunos pacientes con amplificación se ha obser-vado un fenómeno denominado de interferencia

Tabla 3. Relación de algunas pruebas de evaluación de Procesamiento Auditivo Central según laestructura de la vía auditiva estudiada

Nervio Auditivo Tronco Encefálico Tronco Encefálico Corteza y Subcorteza Cuerpo Calloso(Alto) (Bajo)

PEAT PEAT Dígitos Dicóticos Patrones de frecuencia Dígitos DicóticosReflejo estapedial MLD Silabas Dicóticas Dígitos Dicóticos Patrones de Frecuencia

Dígitos Dicóticos Patrones de Frecuencia SSW Patrones de DuraciónSSW Fusión Biaural Habla Filtrada Oraciones competitivas

Discriminación en ruido SSW Habla comprimida conFusión Biaural PLM o sin reverberancia

Reflejo estapedial MLR, P300, MMN

PEAT: Potencial Evocado de Tronco Cerebral. MMN: Mismatch Negativity. PLM: Potencial de Latencia Media.MLD: Diferencia en el nivel de enmascaramiento masking level difference). SSW: Staggered Spondaic Word Test

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biaural. Este tipo de pacientes se caracterizan porpresentar un bajo rendimiento en pruebas de dis-criminación así como presentar una baja gananciafuncional de la adaptación cuando la amplificaciónes biaural frente a la monoaural24.

Por último en la actualidad otra población endonde se ha podido ver DPAC son aquellos pacien-tes que presentan trastornos de aprendiza-je3,17,25,26. Generalmente estos niños han sidoevaluados por múltiples especialistas si haberseclarificado la etiología.

MANEJO

Estudios recientes en neuroplasticidad sugierenque ésta y la neuromaduración son dependientes(al menos en parte) de la estimulación. De estaforma el manejo de un DPAC debe incluir laestimulación auditiva destinada a producir cam-bios funcionales dentro del SNAC o SNC. Como yase señaló, la edad es uno de los factores másimportantes a considerar. La pérdida lenta perocontinua de neuronas comienza durante la adoles-cencia continuando a través de los años asocián-dose a una disminución de la plasticidad. Por ello,los niños se benefician particularmente de unaestimulación temprana4,5,7. El impacto de un DPACpuede variar considerablemente de un individuo aotro, es así como la capacidad de desarrollo eimplementación de estrategias compensatorias de-termina el nivel de control ante situaciones querepresentan un reto: las obligaciones educaciona-les, de trabajo y familia. Para algunos pacientes lossíntomas de un DPAC son leves mientras que paraotros persisten a pesar del tratamiento oportuno3.

Algunos autores describen el manejo de unDPAC como un trípode que se constituye de tres“piernas”:1. Manejo terapéutico directo,2. Modificaciones ambientales y3. Estrategias compensatorias.

Las modificaciones ambientales y estrategiascompensatorias están diseñadas para mejorar elacceso y uso de la información auditiva por parte

del paciente. En contraste las técnicas de manejoestán diseñadas para proporcionar una interven-ción terapéutica directa2,7.

A partir de una evaluación completa del PAC, larehabilitación de estos desórdenes incluye unaintervención dirigida hacia el aumento de la señalacústica, mejoramiento de las capacidadescognitivas y de lenguaje, desarrollo de habilidades,uso de actividades compensatorias y mejoramien-to del ambiente auditivo2,4,5,7,9.

El propósito de las técnicas terapéuticas esmaximizar la neuroplasticidad y mejorar el proce-samiento de la información auditiva por parte delcerebro. Tales actividades de tratamiento puedenconsistir en técnicas diseñadas para aumentar ladiscriminación (fonémica), la localización/lateralización y la prosodia del habla7. En losúltimos años se ha enfocado la atención a lo que seconoce como entrenamiento auditivo. Reportesrecientes han confirmado la utilidad de este entre-namiento como una herramienta de intervenciónparticularmente útil en individuos con trastornosde lenguaje y DPAC. Algunos autores han clasifica-do el entrenamiento auditivo como formal e infor-mal, el primero realizado por profesionales con unprograma determinado y el segundo que se puederealizar en la familia o colegio del paciente9,26,27.Existen diferentes técnicas compensatorias queestimulan el desarrollo de las habilidades auditivas;entre las más utilizadas podemos encontrar: discri-minación auditiva, análisis auditivo, síntesisfonémica, estrategias para el desarrollo de memo-ria auditiva, terapia de desensibilización del ruido,estrategias de entrenamiento temporal, entrena-miento dicótico7,26. Es importante recordar quecada terapia debe estar enfocada a las necesidadesindividuales de cada paciente, siendo evaluada yanalizada en forma periódica.

Las modificaciones ambientales están destina-das a mejorar la claridad y aumentar la capacidadde escuchar y oír por parte de un individuo. Seencuentra ampliamente aceptado que el desempe-ño de un individuo es mejor cuando la señalacústica es clara así como cuando la relación señalruido (S/N) es adecuada28. El manejo de un am-biente puede llevarse a cabo mediante un sistema



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de amplificación FM, otros sistemas de amplifica-ción grupales, modificaciones acústicas de la salade clases (cambios en los pisos, cielo y ventanas)con el fin de disminuir la distorsión de la señal (porejemplo el efecto de reverberverancia)3.

Finalmente también es fundamental la labor delos padres y profesores (en el caso de niños) yaque estos puede ayudar a superar las deficienciasproducidas por un DPAC mediante, por ejemplo,hablar claro y en forma redundante, ofrecer unaubicación preferencial en la sala de clases, utilizarayudas visuales como la gesticulación, etc3,7.

Es muy importante el trabajo interdisciplinariopara el apropiado abordaje y manejo del pacientecon un DPAC debido a la diversidad de sus mani-festaciones y las consecuencias en el desempeñodiario del individuo29,30.

CONSIDERACIONES FINALES

El estudio del procesamiento auditivo central debeformar parte de la evaluación audiológica de todosaquellos pacientes en donde se sospecha de algún tipode disfunción o trastorno que pueda tener un origencentral. En la práctica médica habitual es frecuente queestos pacientes no sean diagnosticados con un DPACal no contar con las pruebas apropiadas para ladetección de este tipo de trastornos. Muchos pacientesreciben un diagnóstico como hiperactividad, trastornode lenguaje, síndrome de Déficit Atencional o simple-mente se les señala que presentan una “audiciónnormal”. El acercamiento a este tipo de pacientespuede verse enriquecido con una evaluación, diagnós-tico y tratamiento integrados dentro de un equipomultidisciplinario conformado por médicos especialis-tas, tecnólogos médicos, fonoaudiólogos, terapeutasocupacionales, psicólogos, educadores, etc.

Si bien el PAC y sus desórdenes parecen ser untema complejo, estudios del sistema auditivo en elárea de las neurociencias han proporcionado mu-cha información útil para la comprensión de estasfunciones y de sus trastornos. En otros países,como Estados Unidos, este es un tema ampliamen-te estudiado por lo que la evaluación y tratamientode sus desórdenes son conocidos. En nuestro país

aún el estudio de estos temas está comenzando,por lo que sería importante sistematizar la evalua-ción a través del desarrollo de baterías de pruebas,estudiar los efectos en el aprendizaje así comodiseñar programas de tratamiento adecuados paranuestra población.

BIBLIOGRAFÍA

1. CHERMAK G. HALL III J. MUSIEK F. DiferencialDiagnosis and Management of CAPD and At-tention Déficit Hyperactivity disorder. J AmAcad Audiol 1999; 10: 289-303.

2. CHERMAK G. MUSIEK, F. Central auditory proces-sing disorders: New perspectives. Singular. 1997.

3. Building the link between Hearing, Understan-ding and Learning. Phonak Hearing Systems,Switzerland.

4. ZENKER F. BARAJAS JJ. Las funciones AuditivasCentrales (en línea) Auditio: Revista Electrónicade Audiología. 1 Noviembre 2003. vol 2 (2) 31-41www.auditio.com/revista/pdf/vol2/2/020203. pdf

5. American Speech-Language Hearing Associa-tion (1996). Central auditory processing: Cu-rrent status of research and implications forclinical practice. American Journal of Audiolo-gy, 5 (2): 41-54.

6. KATZ J. Handbook of clinical audiology. 4ªedición. Ed. Williams & Wilkins 1994.

7. BELLIS, T. Assessment and management ofCentral auditory Processing Disorders in theeducational setting. From science to practice.2ª edición. Thomas Delmar Learning. 2003.

8. PHILLIPS D. Central Auditory System and CentralAuditory Processing Disorders. Some Conceptualissues. Seminars in Hearing. 2002; 23 (4): 251-61.

9. MUSIEK F. SHIN J. HARE C. Plasticity, AuditoryTraining, and Auditory Processing Disorders.Seminars in Hearing. 2002; 23 (4): 263-75.

10. GIVENS G. ARNOLD T. Auditory processing skillsand Hearing aids satisfaction in a sample ofolder adults. Perceptual and Motor Skills. 1998;86, 795-801.

11. JERGER J. MUSIEK F. Report of the ConsensusConference on the Diagnosis of Auditory Pro-

273

Dirección: TM Oscar Cañete S.E mail: [email protected]

cessing Disorders in School-Aged Children. JAm Acad Audiol 2000; 11: 467-74.

12. ASBJORNSEN A. OBRSUT J. BOLIEK C. MYKING E.HOLMEFJORD A. REISARTER S ET COLS. ImpairedAuditory Attentions Skills following middle Earinfections. Child Neuropsychology. 2005; 11:121-33.

13. HALL JW, GROSE JH. The effects of otitis mediawith effusion on the masking level differenceand the auditory brainstem response. J SpeechHear Res 1993; 36: 210-7.

14. KRAUS N, MCGEE TJ, CARRELL TD ET AL. Auditoryneurophysiologic responses and discrimina-tion deficits in children with learning problems.Science 1996; 273: 971-3.

15. SCHOCHAT E. SCHEVER C. DE ANDRADE E. ABR andAuditory P300 Findings in children with ADHD.Arq Neuropsiquiatr 2002; 60 (3-b): 742-7.

16. KING W. LOMBARDINO C. CRANDELL C. LEONARD C.Comorbid Auditory processing disorders indevelopmental dislexia. Ear & Hearing . 2003Oct; 24 (5): 448-56.

17. BANAI K. NICOL T. ZECKER S. KRAUSS N. Brains-tem Timing: Implications for Cortical Proces-sing and Literacy. The Journal of Neuroscience.2005; 25 (43): 9850–57.

18. DIVENYI PL, ROBINSON AJ: Nonlinguistic audi-tory capabilities in aphasia. Brain and Langua-ge 1989; 37, 290-326.

19. LEVINE R, GARDENER J, STUFFLEBEAM S, FULLTE-RON B, CARLISE E, FURST N ET AL. Effects of themultiple sclerosis brainstem lesions on soundlateralization and brainstem auditory evokedpotentials. 1993; Hearing Research, 68, 73-88.

20. MUSIEK F. WEIDER D, MULLER R. Audiologicalfinfings in Charcot-Maire-Tooth Disease. Archi-ves of Otolaryngology 1982; 108: 595-9.

21. GRIMES AM. GRADY CL. FOSTER NL. SUDERLAND T.PATRONAS NJ. Central Auditory Function inAlzheimer’s disease. Neurology 1985; 35: 352-8.

22. LYNN GE. CULLIS P. GILROY J. Olivopontocerebe-llar degeneration: Effects of auditory brainstemresponses. Seminars in Hearing; 4, 375-3

23. KAGA K, TOKORO Y, TANAKA Y, USHIJIMA H. Theprogress of adrenoleukodystrophy as revealedby auditory brainstem evoked responses andbrainstem histology. Arch Otorhinolaryngol1980; 228: 17-27.

24. WALDEN T. WALDEN B. Unilateral versus BilateralAmplification for Adults with Imparied Hearing.J Am Acad Audiol 2005; 16: 574-84.

25. Evaluación del Procesamiento Auditivo CentralPAC) y su Aplicación en Trastornos Específicosdel Aprendizaje (TEA). Tesista: Etcheverry, B.Profesor Guía: Hernán Soto Ramos. Tesis deMagister en Educación Diferencial. UniversidadMetropolitana de Ciencias de la Educación, 1993).

26. BAMION DE, MUSIEK FE, LUXON LM. Aetiologyand clinical presentations of APD- A review.Ach Dis Child. 2001; 1; 85: 361-5.

27. BARAN, J. Managing auditory disorders in ado-lescents and adults. Seminars in Hearing, 23(4), 327-35.

28. Educational Audiology Association. Recommendedprofessional practices for Educational Audiology.Educational Audiology Review, 1997; 13(2): 20-1.

29. PUTTER-KATZ H. ADID-BEN SAID L. FELDMAN I.MIRAN D, KUSHNIR D ET AL. Treatment and Evalua-tion indices of Auditory Processing Disorders.Seminars in Hearing. 2002; 23 (4): 357-64.

30. MUSIEK FM, BARAN JA, SCHOCHAT E. Selectedmanagement approaches to central auditoryprocessing disorders. Scand Audiol. 1999;28(suppl 51): 63-76.

AgradecimientosDra. Claudia Vinagre D, TO Daniela Fernández O,por su colaboración en la preparación de estarevisión.


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