pac dificil

PACIENTE DIFICILPACIENTE DIFICIL

Dra. Irene PetitDra. Irene PetitDr. Miguel Dr. Miguel PizzanelliPizzanelli

Dra. Nilda RosaDra. Nilda RosaDra. Ana Miles CDra. Ana Miles C

Paciente difícilPaciente difícil¡Como ver al Diablo!¡Como ver al Diablo!

¿Qué hace al paciente difícil?¿Qué hace al paciente difícil?

No responde a las pautas del buen No responde a las pautas del buen enfermo enfermo Es quejoso e inespecíficoEs quejoso e inespecíficoLe dice al médico lo que tiene que hacerLe dice al médico lo que tiene que hacerSiempre encuentra obstáculos para Siempre encuentra obstáculos para cumplir las indicaciones médicascumplir las indicaciones médicas

¿Qué hace al paciente difíciles?¿Qué hace al paciente difíciles?

Es exigenteEs exigenteSobre utiliza los serviciosSobre utiliza los serviciosEs adulador “ su regalo parece un soborno”Es adulador “ su regalo parece un soborno”Tiene una dependencia insaciableTiene una dependencia insaciable

NO VIENEN POR

“ALGO”

VIENEN POR

“TODO”

M. BalintM. Balint

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Es el que plantea problemas en la relación Es el que plantea problemas en la relación asistencial, principalmente en el área de la asistencial, principalmente en el área de la comunicación y en el plano emocional.comunicación y en el plano emocional.Genera en el médico malestar e Genera en el médico malestar e inseguridad.inseguridad.Tienden a generar conflictos entre los Tienden a generar conflictos entre los integrantes del equipo.integrantes del equipo.

¿Qué generan en el médico?¿Qué generan en el médico?

•• RechazoRechazo•• FrustraciónFrustración•• EnojoEnojo•• ImpotenciaImpotencia•• InseguridadInseguridad•• MiedoMiedo

Importancia por su impacto en:Importancia por su impacto en:

El médico: frustración y enojoEl médico: frustración y enojo

El paciente: El paciente: iatrogeniaiatrogenia, , subprestaciónsubprestación,,

insatisfaccióninsatisfacción

El sistema de salud: alto costo sanitarioEl sistema de salud: alto costo sanitario

Paciente manipulador.Paciente manipulador.Paciente manipulador.

P: Si usted no me da el antibiótico, yo igual lo consigo en la calle.

M: Yo creo que le podría recetar un jarabe y controlarlo mañana. Si le aparecen llagas o síntomas nuevos, empezamos el antibiótico enseguida.

P: Si usted no me da el antibiótico, yo P: Si usted no me da el antibiótico, yo igual lo consigo en la calle.igual lo consigo en la calle.

M: Yo creo que le podría recetar un M: Yo creo que le podría recetar un jarabe y controlarlo mañana. Si le jarabe y controlarlo mañana. Si le aparecen llagas o síntomas nuevos, aparecen llagas o síntomas nuevos, empezamos el antibiótico enseguida.empezamos el antibiótico enseguida.

Vengo hace 15 días con esta misma tos. Ya Vengo hace 15 días con esta misma tos. Ya consulté a la Emergencia y me dijeron que consulté a la Emergencia y me dijeron que si seguía así iba a tener que tomar un si seguía así iba a tener que tomar un antibiótico.antibiótico.Se acuerda que el año pasado fue igual. Yo Se acuerda que el año pasado fue igual. Yo hasta que no tomo ATB no me mejoro.hasta que no tomo ATB no me mejoro.

Reconocer que nos genera Reconocer que nos genera enojo la actitud del enojo la actitud del paciente, contenerlapaciente, contenerlay no confrontar sino tratar y no confrontar sino tratar de negociar con el pacientede negociar con el paciente

El paciente enojado o demandante

El paciente enojado o El paciente enojado o demandantedemandante

P: usted me tiene que mandar hacer la tomografía para definir el diagnóstico de una vez por todas. Ya me tiene casado con tantos exámenes que me pide. Si no voy a tener que hablar con XXX de la dirección técnica. No puede ser que a uno lo traten de esta manera. Uno no es conejillo de indias.

M: Entiendo que usted esté molesto por todos los exámenes que se ha tenido que hacer. Yo en su lugar también me molestaría. Lamentablemente son necesarios y por su bien es que no queremos omitir ningún estudio.Me gustaría que me explicara que cosas del diagnóstico no tiene claras.Tal vez aclarando sus dudas entienda que la tomografía no es necesaria.

P: usted me tiene que mandar hacer la tomografía para P: usted me tiene que mandar hacer la tomografía para definir el diagnóstico de una vez por todas. Ya me tiene definir el diagnóstico de una vez por todas. Ya me tiene casado con tantos exámenes que me pide. Si no voy a casado con tantos exámenes que me pide. Si no voy a tener que hablar con XXX de la dirección técnica. No tener que hablar con XXX de la dirección técnica. No puede ser que a uno lo traten de esta manera. Uno no es puede ser que a uno lo traten de esta manera. Uno no es conejillo de indias.conejillo de indias.

M: Entiendo que usted esté molesto por todos los M: Entiendo que usted esté molesto por todos los exámenes que se ha tenido que hacer. Yo en su lugar exámenes que se ha tenido que hacer. Yo en su lugar también me molestaría. Lamentablemente son también me molestaría. Lamentablemente son necesarios y por su bien es que no queremos omitir necesarios y por su bien es que no queremos omitir ningún estudio.ningún estudio.Me gustaría que me explicara que cosas del diagnóstico Me gustaría que me explicara que cosas del diagnóstico no tiene no tiene claras.Talclaras.Tal vez aclarando sus dudas entienda que vez aclarando sus dudas entienda que la tomografía no es necesaria.la tomografía no es necesaria.

Reconocer la bronca por la desvalorización Reconocer la bronca por la desvalorización de que somos objeto, evitando la pelea, de que somos objeto, evitando la pelea, reconociendo que atrás de todo esto hay reconociendo que atrás de todo esto hay un gran temor por la enfermedad, que no un gran temor por la enfermedad, que no

puede manifestar de otra manera.puede manifestar de otra manera.

¿Quiénes son?¿Quiénes son?(Tipos de pacientes difíciles)(Tipos de pacientes difíciles)

Problemas de conductaProblemas de conducta

MulticonsultadoresMulticonsultadores

Con Con coco--morbilidad psiquiátricamorbilidad psiquiátrica

A pesar de lo agradable de los A pesar de lo agradable de los elogios del paciente, el médico no elogios del paciente, el médico no debe sucumbir a la seducción y debe sucumbir a la seducción y

detectar el beneficio secundario que detectar el beneficio secundario que procura el paciente tras su discursoprocura el paciente tras su discurso..

PREDICTORES DE PREDICTORES DE ENTREVISTA DIFÍCILENTREVISTA DIFÍCIL

JacksonJackson y y KroenkeKroenkeArchives Archives ofof InternalInternal MedicineMedicine--19991999

Presencia de depresión o ansiedad.Presencia de depresión o ansiedad.

Más de 5 síntomas físicosMás de 5 síntomas físicos

Severidad de los síntomas mayor a 6 en 10.Severidad de los síntomas mayor a 6 en 10.

Escasa actitud del médico a los problemas Escasa actitud del médico a los problemas psicosociales.psicosociales.

Características del médico que Características del médico que influyen en la interacción con un influyen en la interacción con un

paciente difícilpaciente difícil

Negativamente Negativamente Elevado nivel de ansiedadElevado nivel de ansiedadRigidez en sus criteriosRigidez en sus criteriosCríticosCríticosDefensivosDefensivosEscasa experiencia médicaEscasa experiencia médica

Características del médico que Características del médico que influyen en la interacción con un influyen en la interacción con un

paciente difícilpaciente difícilPositivamente:Positivamente:

PacienciaPacienciaToleranciaToleranciaAbierto a aprenderAbierto a aprenderCon sentido del humorCon sentido del humorBuena disposición hacia los temas Buena disposición hacia los temas psicopsicosocialessociales

“ El problema es el encuentro “ El problema es el encuentro médico, la interacción entre el médico, la interacción entre el doctor y su paciente, y no el doctor y su paciente, y no el

paciente mismo”paciente mismo”

Steinmetz and TabenkinFamily Practice 2001

¿Qué sucede con la relación ¿Qué sucede con la relación médicomédico--paciente?paciente?

DepósitoDepósito

Hacerse cargo transitorioHacerse cargo transitorio

Devolución contenedoraDevolución contenedora

Con el paciente odioso no es posible Con el paciente odioso no es posible la devoluciónla devolución

El médico queda fuera de su lugar El médico queda fuera de su lugar

clásico en la relación y cargado con clásico en la relación y cargado con

el depósito del paciente.el depósito del paciente.

El paciente hace al médico socio de su fracasoEl paciente hace al médico socio de su fracaso..

Tipos de Personalidad o EstilosTipos de Personalidad o Estilos11-- Personalidad dependiente, Personalidad dependiente, sobredemandantesobredemandante. . 22-- Personalidad ordenada, controladora. Personalidad ordenada, controladora. 33-- Personalidad dramatizadora, emocional, Personalidad dramatizadora, emocional,

cautivante o seductora. cautivante o seductora. 44-- Personalidad sufrida, autosacrificada. Personalidad sufrida, autosacrificada. 55-- Personalidad querellante, en guardia. Personalidad querellante, en guardia. 66-- Personalidad superior, en personaje muy Personalidad superior, en personaje muy

importante. importante. 77-- Personalidad distante, inconmovible.Personalidad distante, inconmovible.

( Modificado de ( Modificado de KahanaKahana y y BibringBibring ))

MulticonsultadoresMulticonsultadores

Enfermedades crónicasEnfermedades crónicasEnfermos terminalesEnfermos terminalesPacientes con dolor crónicoPacientes con dolor crónicoAlcoholistasAlcoholistasAdictos Adictos

CoCo--morbilidad psiquiátricamorbilidad psiquiátrica

DepresiónDepresión

AnsiedadAnsiedad

SomatizaciónSomatización

Estructura de la entrevistaEstructura de la entrevista

1. Evaluación biomédica 1. Evaluación biomédica -- tipos de síntomastipos de síntomas-- tiempo de evolucióntiempo de evolución-- intensidad (escala 1 a 10 )intensidad (escala 1 a 10 )-- atención previa : médicos, estudios.atención previa : médicos, estudios.


2. Evaluación de factores psicológicos : 2. Evaluación de factores psicológicos : patologías psiquiátricas patologías psiquiátricas –– Criterios Criterios depresión, ansiedad, somatización.depresión, ansiedad, somatización.

3. Evaluación emocional del paciente y la 3. Evaluación emocional del paciente y la familiafamilia

TrasfondoTrasfondo--AfectoAfecto--ProblemaProblema--ManejoManejo--EmpatíaEmpatía

4. Factores socioculturales4. Factores socioculturales


5. Relación médico5. Relación médico--pacientepaciente

6. Negociación de tratamiento y control6. Negociación de tratamiento y control

“Las conductas màs bizarras que vemos “Las conductas màs bizarras que vemos en los pacientes, son una defensa para en los pacientes, son una defensa para esconder ciertas preocupaiones o esconder ciertas preocupaiones o temores”temores”

Dr. Dr. HowardHoward BookBookCan Can MedMed AssocAssoc 19921992

Manejo del paciente difícilManejo del paciente difícil

Citas regulares (anticiparse)Citas regulares (anticiparse)Dar marco a la entrevista en temática y Dar marco a la entrevista en temática y tiempotiempoCitar a la familiaCitar a la familiaEmpatizarEmpatizarEscuchar sin juzgarEscuchar sin juzgarUsar el humorUsar el humor

Manejo del paciente difícilManejo del paciente difícil

Compartir experiencias propias con el Compartir experiencias propias con el pacientepacienteNegociar con el paciente su tratamiento y Negociar con el paciente su tratamiento y seguimientoseguimientoExplicar al paciente lo que le pasa y dar Explicar al paciente lo que le pasa y dar directivas clarasdirectivas clarasValore elementos de transferencia y Valore elementos de transferencia y contratransferenciacontratransferencia..

EviteEvite

Definir los problemas como enteramente Definir los problemas como enteramente psicológicospsicológicosFuror de curarFuror de curarDerivaciones y estudios innecesariosDerivaciones y estudios innecesariosPelearse con el pacientePelearse con el paciente

Reglas para el enfoque del paciente difícil (Cassem)

Reglas para el enfoque del Reglas para el enfoque del paciente difícil (Cassem)paciente difícil (Cassem)

Identificar la situación estresante para el paciente.Respetar los mecanismos de defensa sin intentar modificarlos. Evite incrementar el deseo de cercanía del paciente.Evite aumentar la ira o enojo del paciente.Evite la confrontación con las exigencias narcisistas del paciente.

Identificar la situación estresante para el Identificar la situación estresante para el paciente.paciente.Respetar los mecanismos de defensa sin Respetar los mecanismos de defensa sin intentar modificarlos. intentar modificarlos. Evite incrementar el deseo de cercanía del Evite incrementar el deseo de cercanía del paciente.paciente.Evite aumentar la ira o enojo del paciente.Evite aumentar la ira o enojo del paciente.Evite la confrontación con las exigencias Evite la confrontación con las exigencias narcisistas del paciente.narcisistas del paciente.

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