Director

Secretario

Asesor

Dr. Jorge H. Schiappapietra

Dr. Carlos A. Acosta Güemes

Dr. Elías J. Fayad

Urología PediátricaCoordinador:

Fascículo I

Dr. Miguel L. Podestá

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Diagnóstico prenatal de uropatías

Uropatías obstructivas del tracto urinario superior

Reflujo vésico ureteral

Dr. Francisco De Badiola

Dr. Miguel L. Podestá

Dr. Miguel L. Podestá

Módulo 9 - 2002

P A CD U

ROGRAMA DE CTUALIZACION ONTINUA

Y A ISTANCIA EN ROLOGIA

Módulo: Urología Pediátrica

UROLOGÍA PEDIÁTRICA. FASCÍCULO I.

Coordinador: Dr. Miguel L. PodestáProf. Regular Adjunto de Urología, UBA. Jefe del Servicio de Urología del Hospital de Niños R. Gutiérrez.

DIAGNÓSTICO PRENATAL DE UROPATÍASDr. Francisco De BadiolaServicio de Cirugía y Urología Pediátrica. Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina.

Evaluación inicial entre las 14 y 16 semanas.En los estudios ultrasonográficos se establecerá:

1) RiñonesNúmero, situación, tamaño, diámetro longitudinal máximo ecoge-

nicidad.

2) Sistema pielo-calicialSe medirá el diámetro de la pelvis renal en un corte transversal a

nivel de la emergencia del seno renal.Se establecerá la relación DTR/DAP PR.Se establecerán las variaciones que sufre con el lleno y vaciado

vesical.En caso de dilatación ureteral se determinará diámetro, extensión y

se tratará de visualizar su desembocadura en vejiga (ureterocele).Se determinará si tiene doble sistema excretor.Se determinará uni o bilateralidad de la patología.

3) VejigaGrosor parietal, forma y volumen.Ritmo evacuatorio en un examen promedio de 20 minutos. Si no

evacua se la Recita 1 hora más tarde y luego 1 hora después.Diámetro máximo vesical.

4) UretraMedición del diámetro máximo del falo y dirección del mismo.

5) Líquido amnióticoMedición del índice de phelan y del bolsillo mayor máximo. Reseñar

si hay anomalías asociadas.

6) Determinar en qué casos se va a indicar el pedido del cariotipo

DATOS DE VALORACIÓN

1) NormalesEl hallazgo de una pelvis renal con un diámetro de 5 mm o menor

que no evoluciona en el tercer trimestre será considerado normalNo se observan ureteres ni imágenes intravesicales y dinámica vesical

de vaciamiento completo c/ 30.Se les harán controles post natales al mes y seis meses.

2) En el límiteSe consideran tres subgrupos:

1. Pelvis renal entre 5-10 mm. (en el segundo trimestre).2. Pelvis renal entre 10-15 mm. (en el tercer trimestre).3. Vejiga con trastornos en la evacuación.

Se hará seguimiento post natal al mes, seis meses y un año de vida.

3) PatológicosSe consideran patológicas las pelvis renales que midan entre

10-15 mm en el segundo trimestre y más de 15 mm al término del embarazo.

Igualmente a todos los demás hallazgos anormales (aumento en la ecogenicidad renal, microquistes, oligoamnios, dilatación de cálices y/o ureteres, ureterocele, megavejiga, etc.)

Se cotejarán aparte los que tengan hallazgos patológicos en otros sistemas.

Seguimiento post natal de acuerdo a criterios urológicos.

CONSIDERACIÓNEn caso de imágenes patológicas, se sugiere consulta con el Urólogo

Pediatra para asesoramiento y selección de pacientes con posibilidad de tratamiento intrauterino.

BIBLIOGRAFÍABronshtein M., Yoffre N., Branes J.M. y col.: First and early second trimester diagnosis of fetal urinary tract anomalies using transvaginal sonography. Pre-Natal Diagn. 10: 653-666, 1990.

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Módulo: Urología Pediátrica2 Uropatías obstructivas del tracto urinario superior 3

UROPATÍAS OBSTRUCTIVAS DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.Dr. M. L. Podestá

INTRODUCCIÓNCon el nombre de Uronefrosis o Hidronefrosis se designan a las

dilataciones pielocaliciales secundarias a la restricción del tránsito de orina por la unión pieloureteral, que de no ser tratadas oportunamente, evolucionan con un daño renal progresivo e irreversible. El término Ure-terohidronefrosis indica un impedimento al flujo normal de orina a nivel de la unión ureterovesical. Uroectasia, Pielectasia o Pielocaliectasia son términos que describen modificaciones del calibre y/o volumen de la vía excretora, por ensanchamiento o alargamiento de su luz.

La enseñanza tradicional urológica considera a las dilataciones de la vía excretora un signo de obstrucción, que determinan una elevación de la presión intrapélvica que si no se trata, conlleva a la atrofia renal. En la actualidad, se admite que las dilataciones de la vía excretora por sí solas no indican la existencia de una uropatía obstructiva. De hecho, la pelvis renal, los cálices y/o el uréter pueden estar dilatados por diversas causas: (1) dismorfismos congénitos del aparato urinario (ej.: síndrome de Prune Belly), (2) poliuria, (3) reflujo vesicoureteral (RVU), (4) una obstruccion congénita o adquirida de la vía excretora o (5) por resabios de una uropatía obstructiva, corregida quirúrgicamente. De todas las causas enumeradas que determinan una dilatación de la vía excretora, la obstrucción es la más trascendente, por la repercusión que genera sobre el parénquima renal. Si, la obstrucción afecta a ambos riñones ó a uno solo, cuando el riñón opuesto está ausente, la evolucion hacia la insuficiencia renal es iminente.

En este capítulo se analizarán conceptos generales acerca de la metodología diagnóstica de las obstrucciones de la vía excretora alta y el diagnóstico diferencial con las uroectasias en neonatos y lactantes.

A. URONEFROSIS O HIDRONEFROSIS

1. INCIDENCIALa incidencia de dilataciones pielocaliciales durante la gestación

varía entre 1 cada 100 a 1 cada 500 embarazos, estimando una tasa aproximada del 0.7% después del nacimiento. Arger y col. (1986) después de revisar 4.800 estudios ultrasonográficos prenatales, com-probaron una incidencia de dilataciones pielo-renales del 0.85%. Este último estudio consideró pielocaliectasias significativas a las dilataciones de la pelvis renal de diámetro antero-porterior (A-P) > 5 mm. Al repe-tir los exámenes ecográficos, sólo 20% de estas uroectasias persistieron después del nacimiento.

Otro parámetro para predecir la evolución postnatal de las dilata-ciones renales diagnosticadas intra-útero es determinar la edad gesta-cional de inicio de la Uroectasia. Podevin y col. (1996) hallaron una disminución en la incidencia de falsos positivos postnatales de 80 % a 35 %, si el diagnóstico de la Uroectasia se realiza en el 2º trimestre de la gestación en oposición a las dilataciones que se evidencian en el 3º trimestre. Más aún, Corteville y col. (1991) señalaron que la mayoría de las pieloectasias > 4 mm, a partir del 3º trimestre de gestación, evolucionaron port-natalmente con alteraciones del funcionamiento renal o necesitaron cirugías reconstructivas de la vía excretora.

2. ETIOPATOGENIALa progresión de la orina por las vías urinarias obedece a varios

factores: (1) al calibre de la luz de los conductos, (2) a un adecuado peristaltismo de la vía excretora alta y (3) a un gradiente de presiones

a lo largo del tracto urinario. En pediatría las etiologías más frecuentes que ocasionan dilataciones de la vía excretora alta son las hidronefrosis (39-64%), el reflujo vesicoureteral (33%) y el megaureter (9-14%).

Las hidronefrosis pueden ser uni o bilaterales y originarse por causas congénitas o adquiridas. En este período de la vida, las obstrucciones adquiridas (ej.: litiasis) son raras en oposición a las de etiología con-génita. Las obstrucciones congénitas obedecen a factores intrínsecos o extrinsecos de la vía excretora. Como causa de obstrucción intrínseca Murnagham (1959) afirma que la lesión primaria corresponde a la interrupción de la continuidad de las fibras musculares circulares a nivel de la unión de la pelvis con el uréter, mientras que Notley (1968) sostiene que se trata de un exceso de fibras de colágeno entre los ha-ces musculares que alteran el peristaltismo ureteral y condicionan un obstáculo al flujo normal de la orina. Entre los factores extrínsecos se deben mencionar las inserciones altas del uréter en la pelvis renal, las bridas que fijan el uréter a la pelvis y los vasos anómalos o accesorios. Una variedad rara de obstrucción congénita es la producida por válvula mucosa, que obstruye la luz del uréter.

Las obstrucciones intrínsecas se inician durante la gestación y sus efectos sobre el parénquima renal guardan relación con el momento de comienzo, su severidad y su duración. En estas circunstancias, el tránsito de orina a través de la unión pieloureteral está supeditado a la elevación de la presión intrapélvica que genera la obstrucción. Contraria-mente, las obstrucciones de etiología extrínseca se manifiestan en edades más tardías y se agravan cuando la pelvis renal se distiende en forma progresiva. Por lo tanto, la evolución de una hidronefrosis es variable y está condicionada por varios factores: (1) la producción de orina, (2) el origen y severidad de la obstrucción y (3) por las propiedades viscosoelásticas de la pelvis renal.

3. CLINICA.

La sintomatología de las obstrucciones de la unión pieloureteral va-rían según la edad de presentación. Hoy, la mayoría de las hidronefrosis se diagnostican en los primeros meses de la gestación en base a los ha-llazgos ecográficos prenatales. Estas hidronefrosis son asintomáticas.

Por otra parte, las presentaciones clínicas de las hidronefrosis no diagnosticadas intra-útero, son por la palpación de una masa abdominal uni o bilateral, el estudio de una infección urinaria sintomática, una hematuria asociada a un traumatismo abdominal, o dolores abdomi-nales difusos. En ciertas circunstancias, la hidronefrosis se acompaña de un cuadro de hipertensión arterial. Por último, en los niños con antecedentes de dolores cólicos periódicos y vómitos se debe conside-rar la posibilidad de una hidronefrosis intermitente provocada por la distensión aguda de la pelvis renal.

4. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

a. EcografíaYa se mencionó el uso de la ecografía antes del nacimiento. La Socie-

dad de Urología Fetal clasifica las pielocaliectasias de acuerdo al grado de dilatación de la pelvis renal, los calices y el espesor del parénquima renal (fig. 1). Es necesario aclarar que la ecografía no determina por sí misma la existencia de una obstrucción. Tampoco aporta información sobre los parámetros funcionales del riñón hidronefrótico, salvo durante la gestación, en presencia de hidronefrosis bilaterales que cursan con oligohidramnios progresivo.

Cuando la ecografía obstétrica revela una Uroectasia unilateral con un diámetro A-P ≥ 7 - 10 mm, el primer paso de la metodología diag-nóstica es repetir la ecografía entre el 3º y 7º día después del nacimiento. Contrariamente, en presencia de uroectasias prenatales bilaterales la ecografía postnatal se indica en el 1º día de vida.

Módulo: Urología Pediátrica2 Uropatías obstructivas del tracto urinario superior 3

b. Cistouretrografía miccionalCuando la ecografía postnatal ratifica la Uroectasia observada du-

rante el embarazo, se indica una cistouretrografía miccional (CUGM), bajo protección antibiótica, con el propósito de excluir un reflujo vesi-coureteral o válvulas de la uretra. Es interesante señalar la asociación de hidronefrosis con un reflujo vesicoureteral hasta en un 14 %.

c. Radiorrenograma diuréticoEste estudio valora la capacidad funcional del riñón dilatado durante

el incremento del volumen urinario inducido por un diurético. Además, aprecia la eliminación del trazador por el ureter y cuantifica el porcentaje de la función renal de cada riñón por separado. Las sustancias radio-activas más usadas con este propósito son el Tc 99 m DTPA (ácido dietilentriamino pentacético) y el MAG 3. Al analizar la velocidad en que el radioisotopo llega al riñón, transcurre por el parénquima renal y se excreta por la vía excretora permite reconocer 4 patrones de eliminación: (1) normal, (2) obstructivo, (3) dilatación sin obstrucción y (4) dudoso. Además, este método diagnóstico permite calcular el tiempo que tarda el 50 % de la radioactividad del trazador acumulado en la pelvis renal (tiempo 1⁄2 ), en pasar desde la pelvis al uréter. Si el tiempo 1⁄2 es < 10 minutos indica ausencia de un factor obstructivo, si es > 20 minutos establece la existencia de una obstrucción y, si oscila entre 11 y 19 minutos el resultado es dudoso.

Para lograr una interpretación fidedigna de los resultados del radio-rrenograma diurético se debe cotejar los hallazgos del riñón dilatado con los del riñón contralateral normal. Otros factores que también influyen para que el método tenga un grado aceptable de confiabilidad son: (1) una adecuada función del riñón dilatado para depurar el radioisótopo y responder al estímulo diurético, (2) evitar la repleción vesical durante el estudio mediante la colocación de un catéter por vía uretral, (3) conocer el grado de hidratación del paciente antes de iniciar el estudio, (4) considerar el tamaño y la distensibilidad de la pelvis renal y (5) solicitar el estudio radioisotópico después del 1º mes de vida, cuando la maduración de la función renal se acerca a la normalidad.

d. Centellograma renalEl porcentaje de función renal de cada riñón por separado también

puede calcularse midiendo la masa tubular renal con Tc 99 m - DMSA (ácido dimercaptosuccínico).

e. Tratamiento

1. Hidronefrosis asintomáticasSi se confirma la dilatación prenatal después del nacimiento es

necesario excluir la existencia de una uropatía obstructiva. Por un lado, se debe repetir con periodicidad los estudios ecográficos para detectar cambios en el grado de dilatación de la vía excretora alta y por otro, solicitar estudios radioisotópicos para detectar modificaciones de la función renal . En las Uroectasias asintomáticas con diagnóstico certero de obstrucción, en aquellas que durante el seguimiento experimentan una caída del porcentaje de la función renal relativa (≥ al 10%) en relación al riñón contralateral normal ó que aumentan el grado de di-latación pielo-renal se procede a la pieloplastía según técnica descripta por Anderson y Hynes (fig. 2). Cuarenta por ciento es el porcentaje de función renal diferencial requerido por el autor para observar una uroectasia y no intervenirla quirúrgicamente en forma inmediata.

2. Hidronefrosis sintomáticasLas hidronefrosis que cursan con infecciones urinarias sintomáticas,

masa abdominal palpable o hematuria tienen indicación formal de pieloplastía. Finalmente, las hidronefrosis unilaterales que evolucionan con un daño renal severo (≥ 10% de la función renal global) requieren la nefrectomía.

B. MEGAURETER

1. DEFINICIÓN

Megaureter es un término utilizado en la literatura para describir una dilatación ureteral de etiología congénita o adquirida. Es un hallazgo común en pediatría y puede obedecer a distintos factores etiológicos. Cussen (1971) determinó que el diámetro normal del uréter en los niños, no debe superar los 5 mm de diámetro. No obstante, otros autores cuando se refieren al megaureter le atribuyen un significado específico: dilatación parcial o total del uréter, asociado a un segmento adinámico de calibre reducido, sin una anomalía de implante uretero-vesical y por lo general, sin reflujo vesicoureteral. Histológicamente el segmento ureteral final del megaureter obstructivo primario está consti-tuído por gran cantidad de tejido colágeno y escasas fibras musculares con predominio de haces de orientación circular. En oposición, en el segmento ureteral proximal dilatado se observa aumento de la masa muscular y proliferación de tejido colágeno. Estos cambios estructurales determinan una obstrucción funcional en el transporte de orina del uréter hacia la vejiga.

2. CLASIFICACIÓN

En base al grado de dilatación ureteral (Pfister y Hendren, 1978) clasifican a los megaureteres en Grado I (dilatación ureteral), Gado II (moderada ureterocaliectasia) y Grado III (severa uretero-caliectasia con disminución del espesor del parénquima renal.

Por otra parte, según Weiss y Lytton (1974) y después King (1980) clasificaron a los megaureteres en obstructivos, reflujantes (cuando se asocian a reflujo vesico/ureteral), sin reflujo y sin obstrucción y megau-reteres en los cuales coexisten, por un lado, una alteración intrínseca obstructiva y por otro reflujo vesicoureteral. Los megaureteres, además, se dividen en primarios cuando existe un defecto estructural de la pared del uréter y secundarios cuando son el resultado de una alteración inicial de la función de la vejiga (ej.: vejiga neurogénica) o de una obstrucción en la uretra (ej.: válvulas de la uretra posterior).

3. CLÍNICA

Las presentaciones más frecuentes de los megaureteres primarios son por un cuadro clínico de infección urinaria febril, hematuria, masa abdominal palpable, retardo del crecimiento pondoestatural y/o dolor abdominal. No obstante, con el advenimiento de la ecografía obstétrica el diagnóstico de megaureteres asintomáticos se incrementó desde un 8% a un 23% (Brown, T y col., 1987), desplazando los modos de presentación arriba descriptos.

4. EVALUACIÓN

a. EcografíaLa ecografía de tiempo real no sólo es útil para el diagnóstico pre-

natal de las Uroectasias, sino para ratificar estas dilataciones después del nacimiento, caracterizar la severidad de la dilatación y evaluar la arquitectura del parénquima renal.

b. Cistouretrografía miccionalLas cistouretrografía miccional se incluye en la metodología de

estudio de los megaureteres para diferenciar un megaureter reflujante de un megaureter secundario a una obstrucción infravesical.

c. Urograma excretorEste estudio, con la prueba de diuresis forzada con fursemida fue

hace años el método complementario más destacado para estudiar las dilataciones del tracto urinario superior. En la actualidad, el urograma

Uropatías obstructivas del tracto urinario superior4 Módulo: Urología Pediátrica 5

excretor ha sido reemplazado por la ecografía renal y la renografía isotópica diurética.

d. Renografía diuréticaEl radiorrenograma permite evaluar la función renal y la capacidad

del megauréter de responder al incremento de diuresis producido por la administración endovenosa Fursemida. No obstante, como ya se señaló, este método diagnóstico tiene limitaciones por lo cual debe ser cuidadosamente interpretado.

e. TratamientoSi el megaureter se asocia a reflujo vesicoureteral, el tratamiento

óptimo es la corrección quirúrgica. El megaureter con obstrucción y reflujo (la CUGM revela un “atrapamiento” de la sustancia de contraste reflujante en el uréter dilatado, una vez finalizada la micción) también requiere la reparación quirúrgica.

Si el megaureter no es reflujante hay que considerar el diagnóstico de un megaureter obstructivo y establecer el diagnóstico diferencial con el megaureter primario no obstructivo. Este último grupo de megauréteres primarios a pesar de la dilatación no son obstructivos y la mayoría mejora espontáneamente sin necesidad de tratamiento quirúrgico.

Hay varias técnicas para la corrección quirúrgica del megaureter obstructivo primario cuyo fundamento es favorecer el flujo normal de orina a lo largo del uréter y su paso a la vejiga. Todos los procedi-mientos resecan el segmento terminal obstructivo, reducen el calibre de los últimos centímetros del uréter (modelaje) y se asocian con una ureteroneocistostomía, con técnica antirreflujo. Otras técnicas quirúr-gicas realizan la plicatura del uréter (técnica de Kalicinski (1977) o de Starr (1979)) sin necesidad de efectuar un modelaje del uréter dilatado antes de la plástica antirreflujo.

CONCLUSIONEn la actualidad el Urólogo Pediatra debe diferenciar si el hallazgo

de una uroectasia asintomática es la consecuencia de una obstrucción al flujo de orina por la vía excretora o simplemente una dilatación sin obstrucción. El diagnóstico diferencial entre estas dos situaciones clínicas es en ocasiones difícil. Por lo tanto, la decisión entre la correc-ción quirúrgica de una hidronefrosis asintomática en oposición a la observación clínica, es motivo de controversias.

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Uropatías obstructivas del tracto urinario superior4 Módulo: Urología Pediátrica 5

CONSIDERACIONES SOBRE EL REFLUJO VÉSICO URETERALDr. Miguel L. Podestá

Se define al Reflujo Vésico ureteral (RVU) como la regurgitación de orina de la vejiga al uréter. El Reflujo se manifiesta como una entidad aislada ó se asocia con otras anomalías congénitas, ej.: Válvulas de la uretra posterior, Duplicaciones completas de la vía excretora, Vejiga neurogénica, Síndrome de Agenesia de los Músculos Abdominales (EAGLE-BARRETT) y la Extrofia vesical.

Aun hoy, el tratamiento del Reflujo genera controversias por su inte-rrelación con otros procesos, como la infección urinaria, la displasia re-nal, el reflujo intrarrenal (RIR), la nefropatia por reflujo, la dilatación ureteral y la detención de la curva de crecimiento pondo-estatural.

ETIOPATOGENIA

Se reconocen varios factores anatómicos que actúan a nivel de la unión ureterovesical para evitar el Reflujo: 1) Una adecuada relación entre la longitud y el diámetro del segmento intravesical del uréter, 2) Un apropiado sostén del músculo detrusor para con el uréter intravesical y 3) la continuidad de las fibras musculares del uréter con el músculo trigonal. A los mecanismos antirreflujo ya descriptos se debe añadir otro de carácter activo, el peritaltismo ureteral. Por lo tanto, anomalías congénitas como el uréter intravesical corto ó el divertículo paraureteral pueden ocasionar el pasaje retrógrado de orina de la vejiga al uréter. Se denomina primario a este tipo de reflujo, en oposición, al que se origina por una obstrucción infravesical ó por alteraciones congénitas ó adquiridas que afectan la inervación del tracto urinario inferior. En éstas últimas dos situaciones se designa al reflujo con el término de secundario.

La infección urinaria es otra condición que favorece la presencia transitoria del RVU por la reacción inflamatoria que genera la infec-ción en el trigono y en la unión ureterovesical. En la práctica clínica, 30 a 50 % de los lactantes con infección urinaria sintomática, tienen Reflujo. Por otro lado, hay estudios que documentaron una inciden-cia, de hasta un 25% de infecciones urinarias en niños, después de la corrección quirúrgica satisfactoria de un reflujo primario. Estos datos, avalan la hipótesis que el Reflujo y la Infección Urinaria son entidades independientes, que en ciertas situaciones clínicas se asocian.

En los últimos años se ha fortalecido la hipótesis que la etiopatoge-nia del Reflujo primario no reside exclusivamente en la malformación congénita de la unión ureterovesical, sino que en muchas ocasiones es el resultado de la asociación entre la anomalía anatómica local y disfunciones vesicales, de etiología no-neurogenica. En estas circuns-tancias el RVU primario ocurre por el efecto que causan las presiones intravesicales elevadas sobre un moderado defecto anatómico de la unión ureterovesical.

EPIDEMIOLOGÍA

El Reflujo en los primeros meses de vida predomina en el sexo masculino. No obstante, después del primer año prevalece en el sexo femenino en una proporción de 5 a 1.

Aproximadamente un 0,4 a un 1,8 % de la población asintomática Pediátrica, es susceptible de tener Reflujo. De este pequeño grupo de niños con Reflujo un grupo aún más reducido evoluciona hacia la insuficiencia renal crónica (IRC). Estudios estadísticos destacan que este subgrupo de pacientes representan cerca del 25% de las causas de pérdida progresiva e irreversible de función renal. Sin embargo, esta última cifra estadística está sobredimensionada por haber sido calculada en Centros de Diálisis y Transplante y no a partir de la población general

pediátrica. Por lo tanto, la tasa aproximada de pacientes con Reflujo primario que evolucionan a la IRC es del 10%, aproximadamente.

Estudios Prospectivos realizados en hermanos asintomáticos de pacientes con Reflujo primario revelaron una incidencia de Reflujo del 34%. El diagnóstico de Reflujo, en esta población de niños, acon-teció antes de una Infección Urinaria. Estos datos indujeron, a varios urólogos, a investigar, en carácter preventivo, el RVU en los hermanos de pacientes con esta anomalía.

CLASIFICACIÓN

Los Reflujos además de agruparse en primarios y secundarios se clasifican de acuerdo al grado de máxima dilatación ureteral observada durante la Cistouretrografia miccional. La clasificación más utilizada, es la propuesta por el Grupo Internacional de Estudios del Reflujo que los divide en 5 grados: I y II, sin dilatación de la vía excretora; III, moderada dilatación ureteropielocalicial y IV – V, severa dilatación con deformación de la papila renal. (Fig. 1). Esta clasificación permite comparar los reflujos entre pacientes y predecir la tasa espontanea de resolución, en seguimientos clínicos longitudinales.

FORMAS DE PRESENTACIÓN

El advenimiento, de la Ecografía Obstétrica posibilitó el diagnóstico intrauterino de las dilataciones de la vía excretora (fig. 2). Estudios ulteriores demostraron que un 10% de estas dilataciones prenatales son consecuencia del Reflujo Vesicoureteral. Estos Reflujos se distinguen por su severidad (grado III-V), bilateralidad y por afectar preferente-mente, al sexo masculino. Un tercio de estas unidades reflujantes se acompañan de daño renal, aun antes de haber sufrido infección urinaria alguna. Los Reflujos de este grupo de lactante, a pesar de su severidad, poseen una tendencia a la mejoría ó a la resolución (20 a 40 %), en períodos de 2 a 3 años de seguimiento.

Por otro lado, la sospecha Clínica de un Reflujo surge siempre después de una infección urinaria sintomática. De hecho 30 a 50 % de los niños con Infecciones Urinarias Febriles, tienen Reflujo. En el período neonatal y en los lactantes menores de 3 meses las mani-festaciones clínicas de la Infección Urinaria son inespecíficas. No es infrecuente que la Infección Urinaria se acompañe de un retardo en la curva de crecimiento pondo-estatural, diarreas, vómitos, ictericia o rechazo alimentario. En niños mayores la Infección Urinaria tiene la peculiaridad de presentarse con síntomas más específicos: fiebre, dolor lumbar, disuria, polaquiuria y a veces incontinencia de orina. La fiebre es el síntoma cardinal para diferenciar clínicamente las Infecciones Urinarias que comprometen al parénquima renal (Pielonefritis aguda) de las que afectan únicamente al aparato urinario inferior.

Por último, como ya manifestamos, el Reflujo puede descubrirse al estudiar a hermanos, de niños con Reflujo (Reflujo familiar) o al eva-luar otras anomalías congénitas como las malformaciones anorectales.

EVALUACIONES POR IMÁGENES

1) UltrasonografíaLa Ultrasonografía prenatal y postnatal orientan al diagnóstico del

Reflujo. Las lesiones renales asociadas al Reflujo se caracterizan eco-gráficamente por la disminución del tamaño del riñón y por retracciones segmentarias del parénquima renal. Este tipo de lesión se conoce con el nombre de cicatriz pielonefrítica. Otra lesión asociada al Reflujo es el aumento de tamaño del riñón, adelgazamiento del parénquima y dilatación de los cálices. Esta lesión se observa con mayor frecuencia en las uropatías obstructivas.

Consideraciones sobre el Reflujo Vésico Ureteral6 Módulo: Urología Pediátrica 7

2) Cistouretrografía miccional (CUGM)La CUGM radiológica y la cistografía nuclear directa son los dos

estudios que establecen el diagnóstico de existencia del Reflujo. Ambos tipos de Cistografía requieren la cateterización aséptica, delicada y retrógrada de la uretra para llenar la vejiga con sustancia de contraste triiodada ó con material radiactivo (ácido dietilentriaminopentaacetico, Tc 99mm DTPA). El llenado se hace por gravedad, hasta la capaci-dad funcional normal de la vejiga, evitando la distensión excesiva. La capacidad de la vejiga se calcula según fórmulas, que contemplan la edad del paciente y / o su peso ej. (30 x edad del pte. en años) + 30 = capacidad en ml.

La Cistografía Radiológica clásica permite clasificar los Reflujos, posibilita el diagnóstico de Ureteroceles, Divertículos Vesicales y Válvu-las de la uretra. Además, es útil para diagnosticar el reflujo intrarrenal (RIR) es decir, el pasaje retrogrado de orina al interior del parénquima renal (fig. 3). El RIR es más frecuente de observar en los lactantes que en los niños mayores y se localiza, por lo general, en los polos del riñón. La importancia clínica del RIR radica en la posibilidad que este tipo de reflujo le ofrece a las bacterias de colonizar y multiplicarse en el riñón. El resultado de la asociación de Reflujo vesicoureteral, infección urinaria y RIR es la aparición de áreas inflamatorias en el parénquima del riñón que conducen a lesiones renales irreversibles (Nefropatia por reflujo).

Indicamos la cistografía nuclear únicamente en niños que ya han logrado el control esfintérico y en el seguimiento longitudinal de pa-cientes con RVU (fig. 4). La Cistografía isotópica indirecta es otra técnica para diagnosticar el Reflujo, requiere la administración intra-venosa de Tc 99 mm DTPA evitando el sondaje uretral. Con este método es posible observar el Reflujo, 60 a 120 minutos después de la inyección del radiofármaco, cuando la vejiga esta llena y no queda actividad isotópica en ambos riñones. Es un método menos específico que la CUGM.

3) Gammagrafía renal (tc 99mn dmsa)Este método isotópico es el más sensible y específico para documen-

tar lesiones renales asociadas al Reflujo y determinar el porcentaje de función de cada riñón por separado (fig. 5).

TRATAMIENTOEl tratamiento del Reflujo se basa en el conocimiento de factores

que pueden ocasionar lesiones irreversibles al parénquima renal. El daño renal que acompaña al Reflujo puede ocurrir, durante la gestación (Displasia renal) ó en los primeros meses de vida, después de una infección urinaria (Nefropatia por reflujo). Este último puede ser pre-venido con un tratamiento idóneo. La tendencia del Reflujo primario a mejorar o desaparecer espontáneamente con el crecimiento del paciente es otro factor que posee implicancias en el tratamiento.

En base a éstas observaciones Clínico-Radiológicas el tratamiento médico del Reflujo se inicia con quimioprofilaxis antibiótica continua, ya sea con Cefalosporina de primera generación (25 mg/kg/día), en los primeros días de vida, o con Trimetropina (2mg/kg/24hs.), Sulfa-metozasol (10 ms/kg/24 hs) y/o Nitrofuradantina (1-2 mg/kg/24 hs). El Objetivo del tratamiento es conservar estéril la orina mientras se espera la resolución espontánea del Reflujo. Asimismo, esta conducta evita infecciones urinarias recurrentes que retardan la “maduración” de la unión ureterovesical y por lo tanto, la resolución del Reflujo. Por lo general, si a la edad de 5 años el Reflujo aun persiste, se sus-penden los antibióticos. Esta conducta obedece a la baja probabilidad que el RVU primario provoque, a partir de esa edad, alteraciones en el crecimiento del riñón ó el desarrollo de nuevas cicatrices renales. En pacientes mayores de 5 años de edad con Reflujo y síntomas de hiperactividad vesical (frecuencia miccional aumentada, urgencia mic-

cional e inclusive incontinencia de orina) está indicado el tratamiento con anticolinérgicos.

El seguimiento clínico incluye el pedido de urocultivos, controles de la función renal y Ultrasonografías del riñón y de la vejiga anuales. Asimismo, solicitamos un Centellograma renal inicial, que se repite 5 años más tarde. Por último, la evolución del Reflujo se controla cada dos años con la Cistouretrografia miccional.

El tratamiento quirúrgico del Reflujo se indica en los pacientes que sufren infecciones urinarias sintomáticas a pesar de la quimioprofilaxis antibiótica continua, adecuadamente supervisada. También indicamos la cirugía a pacientes con Reflujo persistente, después de 10 años de seguimiento. Esta conducta se orienta en especial al sexo femenino para prevenir complicaciones durante el embarazo. Es posible que las mujeres embarazadas con Reflujo y daño renal sean más vulnerables a sufrir complicaciones que aquellas con RVU y riñones normales.

Otra situación que también incide en la indicación del tratamiento quirúrgico del RVU es la imposibilidad de cumplir las pautas del seguimiento médico. En estas circunstancias, el riesgo que el paciente sufra pielonefritis agudas, nuevas retracciones cicatriciales y/ó agra-vamiento de las ya existentes se eleva substancialmente.

Por último, todos los pacientes con daño renal uni o bilateral, independientemente que el Reflujo se haya curado espontáneamente o por la cirugía, se les debe controlar la Tensión Arterial hasta la adolescencia.

CONCLUSIONESEn la actualidad el RVU se diagnostica con mayor frecuencia en

el periodo neonatal a partir de la investigación de una dilatación renal prenatal. Otras veces, el Reflujo se diagnostica al estudiar las infecciones urinarias sintomáticas. La incidencia de daño renal (congénito ó adqui-rido) en la primera investigación radiológica, es del 44%, aproximada-mente. Aunque el primer recurso diagnóstico es la ultrasonografía renal y vesical, la CUGM, bajo cobertura antibiótica, certifica el diagnóstico de existencia de Reflujo. La evaluación del Reflujo se completa con el Centellograma renal. El diagnóstico de Reflujo implica iniciar un tratamiento antibiótico continuo y un seguimiento periódico del paciente. Ante infecciones urinarias sintomáticas, a pesar de la quimioplrofilaxis continua, perdida de la función renal ó dificultades para cumplir el tratamiento médico se indica la corrección quirúrgica del Reflujo.

Consideraciones sobre el Reflujo Vésico Ureteral6 Módulo: Urología Pediátrica 7

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Módulo: Urología Pediátrica

Fig. 1 Clasificación de las dilataciones de la vía excretora según la Sociedad Fetal de Urología

Fig. 2 Lactante de 8 meses de edad con hidronefrosis izquierda grado IV y radiorenograma diurético con curva de eliminación obstructiva

UROPATÍAS OBSTRUCTIVAS DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR

Módulo: Urología Pediátrica

Fig. 1 Clasificación internacional del reflujo Fig. 2 Dilatación del tracto urinario superior en un feto de 30 semanas

Fig. 3 Cistouretrografía focalizada demostrando reflujo intrarenal en el polo superior del riñón izquierdo

Fig. 4 Cistografía nuclear con reflujo vesicoureteral izquierdo

Fig. 5 Centellograma renal (Tc 99 – DMSA). La flecha indica daño renal en el polo superior del riñón izquierdo

REFLUJO VÉSICO URETERAL