oxigenacion tisular

KATHERYNE CHAPARRO M.RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA

Objetivo global de manejo del paciente crítico:

2.Mantener oxigenación tisular3.Sostener metabolismo

aeróbico4.Evitar disfunción de órganos

Inadecuada perfusión tisularCompromiso entrega de oxígenoMetas de reanimación

Measurement of acid–base resuscitation endpoints: lactate, base deficit, bicarbonate or what?. Curr Opin Crit Care 12:569–574. 2006

SOBRE REANIMACION

DEFICITREANIMACION

Revisión de fenómenos fisiopatológicos Identificación de métodos de mediciónDescripción de intervenciones médicas

1. Fenómenos fisiopatológicos

CONVECCION

DIFUSION

DIFUSION

CONVECCION

Diagnostic Measures o Evaluate Oxygenation in Critically Ill Adults. AACN Clinical Issues. 2004: Volume 15, Vumber 4, pp. 506–524

Estado de inadecuada oxigenación tisular, donde los niveles de O2 son tan bajos que no se

puede mantener la respiración mitocondrial

Assessment of tissue oxygenation in the critically-ill. European Journal of Anaesthesiology 2000, 17, 221±229


38 ATP

Measurement of acid–base resuscitation endpoints: lactate, base deficit, bicarbonate or what? Curr Opin Crit Care . 2006: 12:569–574.

Monitoring Oxygen Delivery in the Critically. Chest 2005;128;554S-560S

DO2: Entrega de O2

DO2 = GC x CaO2CaO2 = 1,34 x Hb x SaO2 + 0.003 PaO2

• VO2: utilización de O2

VO2 = GC x (CaO2 – CvO2)CvO2 = 1,34 x Hb x SvO2 + 0.003 PvO2

CaO2 = 1,34 x Hb x SaO2 + 0.003 PaO2

GASTO CARDIACO

ANEMIA

DESATURACIÓN DE O2


Normal 1000 ml/min600 ml/min/m2

Sensibilidad variable de tejidos a DO2

Más sensibles, cardiomiocitos, neuronas, cel renales.

Tolerancia 15 a 20 min hipoxia riñón e hígado60 a 90 musculo esquelético

Musculo liso vascular 24 a 72 hPelo y uñas pueden seguir creciendo

Endpoints of Resuscitation What Should We Be Monitoring? AACN Advanced Critical Care 2006: Volume 17, Number 3, pp.306–316

The pulmonary physician in critical care c 2: Oxygen delivery and consumption in the critically ill Thorax 2002;57;170-177

Estado de concienciaLlenado capilar (sensibilidad 6%, especificidad

93%)Frialdad de pielFrecuencia cardiacaGasto urinario


VO2 normal 250 ml/min130 ml/min/m2No hay parámetros clínicos para su valoraciónMedición en relación al DO2



Calorimetría indirectaFormula inversa de FickSubestima el valorDiferencia con calorimetría 8 – 27%


TASA METABÓLICAActividad físicaEscalofrio, hipertermiaActividad simpática elevadaMedicamentos: adrenalinaRégimen alimentario rico en

glucosaDistres respiratorio


DO2 1000 ml/minVO2 250 ml/minExtracción 25%TEO2 crítico 60 – 70%

Tasa de extracción es la cantidad O2 consumido en relación a la fracción de O2 entregado

TASA DE EXTRACCIÓN = VO2 / DO2


180 a 330 mL/min


Matching total body oxygen consumption and delivery: a crucial objective? Intensive Care Med (2004) 30:2170–2179

VO2 = DO2 x EO2

VO2o/ VO2n = DO2o/DO2n x EO2o/EO2N

INDICES:VO2o/VO2n = Función global, < 1 disoxia, shock

DO2o/DO2n = función circulatoria, < 1 fallaEO2o/EO2N = función tisular, < 1 falla tisular

Oxygen uptake-to-delivery relationship: a way to assess adequate flow. Critical Care 2006, 10(Suppl 3):S4

Reposo EO2: 25%


Bajo CvO2

Alta CvO2

Incremento de VO2, desacople o aumento de TM

Deterioro de la difusión de O2: alt microvascular o

edema tisular


HIPOXIA

ANEMIA

ISQUEMIA

HIPOXIA HISTOTOXICA

HIPOXIA TISULAR

Tissue Hypoxia. How to detect, how to correct, how to prevent. Am J. Respir Crit Care Med. Vol 154. pp 1573-1578. 1996.

VO2 = CO x Hb x 1.39 x SaO2 x ERO2


Caída del DO2 primariamente por caída

del GC

Problema de distribución de DO2 entre y dentro de los

órganos

Defecto de uptake y consumo de O2


B. Vallet, E. Wiel, and G. Lebuffe. Resuscitation from circulatory shock: an approach based on oxygen –derived parameters. Yearbook of intensive Care and Emergency Medicine. 2005

Trastorno global de DO2

Trastornos de flujo regional entre y dentro de los órganos

Endotelio órgano activo


1. SIMPLES: monitoria clínica y lactato2. INTERMEDIOS: Variables relacionadas con

VO23. COMPLEJOS: valoración VO2 y relación

VO2/DO2

Matching total body oxygen consumption and delivery: a crucial objective?. Intensive Care Med (2004) 30:2170–2179

1. Restauración de una adecuada entrega de O2

2. Resolución de la deuda de oxígeno

3. Eliminación de los metabolitos anaeróbicos



1. Adecuado aporte de O2

2.Resolver la deuda de O2

3.Eliminar metabolismo anaerobio

1. Puede haber isquemia regional

2. Retraso3. No disponible para medición continua

Cantidad de base (mMol) requerida para titular 1 L de sangre arterial a un pH 7,4, con la muestra completamente saturada de O2, T 37 oC y pCO2 40 mmHg

BD = - (HCO3 – 24,8 + (16,2 x (pH - 7,4))

Normal -3 a 3>3 alcalosis < -3 acidosis


Sensible con grado y duración de DO2 inadecuado en pacientes con tx

Mortalidad alta > -15 en < 55 años

Leve -2 a -5 mMol Moderado -6 a -14 mMol

Severo > - 15 mMol



Se puede alterar con hipocapnia, bicarbonato y hipotermia

Otras condiciones diferentes al VO2/DO2 lo pueden alterar: enf renal, ac. Hiperclorémica, intoxicaciones, cetoacidosis, enfisema


Déficit de base no asociado a aumento de Ac láctico no se relaciona con mortalidad


Marcador de inadecuada oxigenación tisularNormal < 2 mMol/LDuración y magnitud de la elevación marcador

de mortalidadSen 87% y Esp 80% predictor de mortalidad

Endpoints of Resuscitation What Should We Be Monitoring? AACN Advanced Critical Care 2006: Volume 17, Number 3, pp.306–316Measurement of acid–base resuscitation endpoints: lactate, base deficit, bicarbonate or what? Curr Opin Crit Care . 2006: 12:569–574.

Don’t take vitals, take a lactate. Intensive Care Med (2007) 33:1863–1865Lactate as a marker of energy failure in critically ill patients: hypothesis. Critical Care December 2005 Vol 9 No 6

Componente del metabolismo normalNiveles = producción / depuración INFLUENCIA: glicolisis, metabolismo

proteico, disfunción hepáticaTemprana depuración en shock: buen

pronóstico

Monitoring oxygen transport and tissue oxygenation. Curr Opin Anaesthesiol 17:107–117. 2004

Cambio de relación por cambio en perfusión tisular

Menor SvO2 en V. cava sup

Menor SvO2 en V. cava inferior

Se mide por extracción de sangre del puerto distal del catéter SG o medición continua por fibroóptico

Mide SvO2: sangre cava sup, inf y seno coronario

Representa balance VO2/DO2

Normal 60 – 75%


SvO2 : VO2 aumentado o DO2 disminuido

Baja SvO2 siempre representa incompleta resucitación

Alta SvO2 no utilización de O2 o mal distribución sanguínea

Medición sin retraso


MAL PRONÓSTICO SvO2 BAJA:• Enfermedad cardiopulmonar• Choque séptico• Choque cardiogénico• Postoperatorio de cirugía cardiovascular

The value of venous oximetry. Curr Opin Crit Care. 2005 11:259—263.

SvO2: V. cava sup, inferior y seno coronario

SvcO2: V cava superiorMuestra tendencia de

SvO2Menor riesgo que SGCorrelación con SvO2 es

7 ± 4%

Mixed vs Central Venous Oxygen Saturation May Be Not Numerically Equal, But Both Are Still Clinically Useful. CHEST / 129 / 3 / MARCH, 2006

AnestesiaTrauma cráneo

encefálicoShock (5-18%)Shunt de

microcirculación

Mas que valores precisos de SvO2, cuales cambios de SvO2 reflejan alteración hemodinámica y como el

tratamiento se refleja en la SvcO2cThe value of venous oximetry. Curr Opin Crit Care. 2005 11:259—263.

Tonometría salinaAnalizador de gases

Tonometría aireinfrarojo

Gastric Tonometry The Hemodynamic Monitor of Choice (Pro). CHEST / 123 / 5 / MAY, 2003

Predictor de severidad y resultado de estados de Shock

Hipoperfusión gástrica H+, lactato, CO2

Diferencia CO2 gástrico y arterial < 10 mmHg

Gap amplio indica hipoperfusión esplácnica



Monitoring oxygen transport and tissue oxygenation. Curr Opin Anaest. 2004: 17:107–117.

El PCO2 se aumenta con acides gástrica y reflujo duodenal

Se afecta por anti H2, sonda de alimentación, secreción gastrica endógena

Variabilidad de pCO2 entre individuos


Valor diagnóstico de hipoperfusión, valor pronóstico. No cambio en el resultado de pacientes como herramienta

terapéutica


Dispositivo sublingual Mide tensión de CO2 pCO2 >70 mmHg correlaciona

con hipoperfusión sublingual Correlación con tonometría

gástrica y marcadores séricos Requiere colaboración del

paciente Medición intermitente


Mide diferencia de absorción de cromóferos (Hb)

Monitoriza consumo de O2 mitocondrial via citocromo aa3

Falla en mostrar sobrevida

Saturación de O2 tisularUtilización de O2 celularFlujo sanguíneo tisular

Endpoints of Resuscitation What Should We Be Monitoring? AACN Advanced Critical Care 2006: Volume 17, Number 3, pp.306–316Measurement of acid–base resuscitation endpoints: lactate, base deficit, bicarbonate or what? Curr Opin Crit Care . 2006: 12:569–574.

762 pacientes Control IC: 2,5 a 3,5ml/min/1,73 m2 Supramáximo IC: > 4,5 ml/min/1,73 m2 SvO2 ≥ 70%

Efecto de la anemia: compensación mantener DO2

2.Aumento GC, menor viscosidad, aumento simpático

3.Poca interacción inflamatoria

Oxygen delivery. Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 12 (Suppl.)

838 pacientesRestrictivo < 7 gr/dl, Hb 7 – 9Liberal < 10 gr/dl, Hb 10 -12

Disminución de la mortalidadTerapia tempranaAntes de inicio de falla orgánica

Disminución de mortalidad 30 v.s 46.5%Menor disfunción multiorgánicaMayor logro de metas

No hay un marcador universalmente aplicable Ninguno ha mostrado independientemente

mejorar la sobrevidaCual end point es usado para guiar la

resucitación es menos importante que como se interpretan y como cambian la terapia

GRACIAS

oxigenacion tisular

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