I. Pendahuluan

Osteosarkoma merupakan keganasan tulang mesenkim primer

dengan sel-sel neoplastik yang menyintesis dan menyekresi komponen

organik matriks tulang. Selain myeloma multipel, Osteosarkoma

merupakan neoplasma primer dari tulang yang paling sering di temukan.(1)

Osteosarkoma paling sering ditemukan sekitar lutut, yaitu lebih

50%. Tulang-tulang yang sering terkena adalah femur distal, tibia

proksimal, humerus proksimal, dan pelvis. Pada tulang panjang, tumor

biasanya mengenai metafisis. Garis epifiser merupakan barrier dan tumor

jarang menembusnya. Metastasis cepat biasanya terjadi secara hematogen,

biasanya ke paru. Metastasis juga dapat menyebar ke tulang lainnya, otak

atau organ lainnya. Sekitar 1 dari 5 pasien osteosarkoma telah mengalami

metastase pada saat diagnosis ditegakkan. Metastase secara limfogen

hampir tidak terjadi.(2)

Di Amerika serikat, setiap tahunnya sekitar 800 kasus baru

terdiagnosa sebagai osteosarcoma. Sekitar 400 kasus berada di kelompok

usia anak-anak dan remaja. Osteosarcoma terjadi pada anak-anak dan

orang dewasa muda yakni antara usia 10 sampai 30 tahun. Kelompok usia

yang paling sering terkena adalah usia remaja namun osteosarkoma juga

dapat terjadi pada orang-orang dari segala usia. Sekitar 10% dari semua

osteosarkoma terjadi pada orang berusia lebih dari 60 tahun. Prognosis

untuk orang-orang dengan osteosarkoma tergantung pada banyak faktor,

diantaranya lokasi tumor, metastasis tumor ketika pertama kali ditemukan,

dan usia seseorang.(3)

II. Insiden dan Epidemiologi

Insidens osteosarkoma diperkirakan sekitar 2-3 per 1 juta per

tahun, pada remaja lebih tinggi yaitu 8-11 per 1juta per tahun, laki-laki 1,4

kali lebih sering mengalami osteosarkoma dibanding perempuan. Menurut

statistik, dari tiap 1 juta penduduk terdapat 2-3 orang penderita

osteosarkoma. Proporsi insiden osteosarkoma dalam tumor tulang sangat

tinggi. Osteosarkoma menempati 12-20% dari tumor primer tulang, 20-

40% dari tumor ganas primer tulang. Osteosarkoma dapat timbul hampir

disetiap golongan usia, tapi kebanyakan pada 10-20 tahun, disusul 21-30

tahun. Ratio pria dan wanita adalah sekitar 2:1. Terutama timbul di

metafisis yang tumbuh aktif. Lokasi tersering adalah ujung distal femur

dan proksimal tibia, tumor pada 50% lebih pasien timbul di sekitar lutut,

lalu proksimal humerus, proksimal fibula,dll.(4)

III. Etiologi dan pathofisiologi

Penyebab osteosarkoma masih belum jelas di ketahui. Adanya

hubungan keluarga menjadi suatu predisposisi. Radiasi ion dikatakan

menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma. Dua tumor suppressor

gene yang berperan secara signifikan terhadap tumorigenesis pada

osteosarkoma, yaitu protein p53 (kromosom 17) dan Rb (kromosom 13).

Begitu juga dengan pertumbuhan tulang yang cepat menjadi salah satu

predisposisi osteosarkoma, terlihat bahwa insidennya meningkat pada saat

masa remaja (usia pertumbuhan). (5,6)

Osteosarkoma sering tampak pada sindrom Li-Fraumeni (mutasi

galur induk p53), penyakit Paget, enkhondromatosis, eksostosis herediter

multipel, osteogenesis imperfekta dan hereditery retinoblastoma.

Penderita yang telah menerima radiasi lokal untuk sarkoma ewing juga

beresiko untuk menderita osteosarkoma di kemudian hari.(6)

Lokasi osteosarkoma paling sering pada metafisis, dimana area ini

merupakan area pertumbuhan dari tulang panjang. Tumor awalnya dapat

bersifat litik atau sklerotik dengan pembentukan neoplastik tulang baru,

dan reaksi periosteal. khas, tumor menembus korteks tulang dan

menginvasi jaringan lunak sekitar. Tumor dapat meluas ke rongga medula

dan dapat menimbulkan apa yang di sebut lesi melompat “skip lesion” di

tempat yang cukup jauh dari massa tumor primer. Metastasis sering

menyebar ke paru dan dapat membentuk tulang.(6,7)

Gambar 1.

IV. Anatomi dan fisiologi

A. Anatomi

Tulang adalah jaringan yang tersusun oleh sel dan didominasi oleh

matrix kolagen ekstraselular (type I collagen) yang disebut sebagai

osteoid. Osteoid ini termineralisasi oleh deposit kalsium

hydroxyapatite, sehingga tulang menjadi kaku dan kuat. Tulang dalam

garis besarnya dibagi dalam enam kategori ( gambar 2 ). Berdasarkan

anatomis dan fisiologisnya, klasifikasi dari bentuk tulang meliputi :

tulang panjang, tulang pendek, tulang piph, tulang tak beraturan, tulang

sesamoid, dan tulang sutura.

1) Tulang panjang : Bentuk tulang panjang biasanya relatif panjang

dan silinder. Tulang panjang bisa di temukan di lengan, paha, kaki,

jari tangan.

2) Tulang pendek : Bentuk tulang pendek menyerupai bentuk kotak

yang terdapat seperti pada tulang – tulang karpal dan tarsal.

3) Tulang pipih : Bentuk tulang pipih tipis dan permukaannya paralel.

Contoh tulang pipih adalah pada atap tengkorak, sternum, iga dan

skapula. Tulang – tulang ini mempunyai fungsi proteksi terhadap

jaringan lunak di bawahnya dengan membuat suatu permukaan luas

untuk melekatnya suatu otot.

4) Tulang tak beraturan : Bentuk tulang tak beraturan memiliki

kompleksitas pendek dan permukaan tidak beraturan. Contoh tulang

ini adalah tulang belakang.

5) Tulang sesamoid : Tulang sesamoid berbentuk kecil, tipis, dan

seperti biji-bijian. Contoh tulang ini adalah patela.

6) Tulang sutura : tulang sutura berbentuk kecil, tipis tidak beraturan

dan tersebar di antara tulang tengkorak. (5)

Gambar 2. Klasifiksi bentuk tulang

Gambar 3. Bagian – Bagian tulang

B. Fisiologi

Tulang adalah suatu jaringan di namis yang tersusun dari tiga jenis sel :

osteoblas, osteosit, dan osteoklas.

1) Osteoblast

Osteoblast membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I

dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid

melalui proses yang di sebut osifikasi. Ketika sedang aktif

menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas menyekresikan sejumlah

besar fosfatase alkali yang memegang peranan penting dalam

mengendapkan kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang.

Sebagian dari fosfatase alkali akan memasuki aliran darah. Oleh

karena itu, kadar fosfatase alkali di dalam darah dapat menjadi

indikator yang baik tentang tingkat pembentukan tulang setelah

mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke

tulang.

2) Osteosit

Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu

lintasan pertukan kimiawi melalui tulang yang padat.

3) Osteoklas

Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan

mineral dan matriks tulang diabsorbsi. Osteoklas menjadi sel fagosit

yang mempunyai kemampuan mengikis tulang dengan

menghasilkan enzim proteolitik yang mencegah matriks dan

melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke

dalam darah. Dengan fungsi tersebut osteoklas mampu

memperbaiki tulang bersama osteoblas.

Pada orang dewasa, tulang dan periosteum (selaput tulang)

tampak dalam keadaan istirahat. Namun, apabila ada gangguan

patologis atau penyakit, misalnya pada kondisi fraktur (patah

tulang) atau luka, proses regenerasi dari tulang akan segera

terbentuk. Sel osteoblas pada tulang yang terdapat pada periosteum

dan pada sumsum tulang akan membentuk jaringan tulang

spongiosa sehingga menutupi tulang yang patah atau yang luka.

Jaringan baru yang terbentuk di sebut kalus. Kalus ini mula-mula

tebal, tetapi karena syarat-syarat mekanis, maka terjadi lagi

reabsorbsi seperlunya sehingga kalus mengempis dan setelah

beberapa tahun bekas patah atau luka tidak tampak lagi. (5)

V. Diagnosis

A. Gambaran klinik

Keluhan awal adalah nyeri, pada mulanya nyeri samar, lalu

menjadi kontinu dan secara bertahap bertambah hebat, terutama

menghebat saat beraktivitas. Selanjutnya timbul pembengkakan

setempat, yang membesar progresif. Nyeri dan bengkak dapat

mempengaruhi gerakan sendi yang berdekatan. Riwayat penyakit

umumnya 2-4 bulan. Kausa kematian adalah metastasis jauh. (4)

Pemeriksaan dapat menemukan pembengkakan lokal, nyeri tekan.

Nyeri tekan di samping sendi dan bukan di dalam sendi. Ukuran tumor

atau derajat bengkak bervariasi menurut lingkup invasi tumor dan

kedalaman lokasinya, berbatas tidak tegas. Kekerasan konsistensinya

bervariasi menurut komponen pembentuk tumor. Membesarnya tumor

membuat regangan kulit permukaannya bertambah, kulit mengkilap,

suhu kulit dapat meningkat, vena superfisial melebar. (4)

B. Gambaran radiologi

1) Foto sinar X

Gambaran radiologik, tampak tanda-tanda destruksi tulang

yang berawal pada medula dan terlihat sebagai daerah yang

radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang

masih dini terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat

lamelar atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang (sunray

appearance). Sunray appearance merupakan gambaran tumor

menginfiltrasi ke dalam jaringan lunak, membentuk tulang tumor

yang tegak lurus terhadap diafisis. Dengan membesarnya tumor,

selain korteks juga tulang subperiosteal akan di rusak oleh tumor

yang meluas ke luar tulang. Dari reaksi periosteal hanya pada

bagian tepi yang masih dapat dilihat, berbentuk segitiga di kenal

sebagai codman triangle. Pada kebanyakan tumor, terjadi

penulangan (ossifikasi) dalam jaringan tumor sehingga gambaran

radiologiknya bergantung pada banyak sedikitnya penulangan

yang terjadi.

Derajat destruksi berlainan, lingkupnya bervariasi, batas

tidak tegas, lesi dominan osteolitik (destruksi tulang) atau

osteoblastik (pembentukan tulang), atau campuran keduanya.(2,4)

Gambar 4. Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak.(9)

Gambar 5. Perubahan

periosteal berupa Codman

triangles (white arrow) dan

masa jaringan lunak yang

luas (black arrow). (9)

2) CT

Tampak sebagai destruksi tak beraturan matriks tulang,

pembentukan tulang tumor, reaksi periosteal, massa jaringan lunak

dan tulang tumor di dalamnya. Dapat menunjukkan lingkup invasi

osteosarkoma dalam rongga sumsum tulang, korteks dan jaringan

lunak.(4)

3) MRI

Kegunaannya mirip CT terutama untuk menunjukkan lingkup lesi

intramedular dan jaringan lunak hasilnya lebih jelas. Sesuai untuk

Gambar 6. Sunburst

appearance pada osteosarkoma

di femur distal. (9)

Gambar 8. (a) foto posisi AP. Memberikan gambaran lesi destruksi dengan batas yang tidak jelas pada metafisis femur hingga ke diafisis. Reaksi periosteal yang agresif dan perluasan penyebaran tumor pada tulang. (b) Potongan Aksial. Perluasan tumor pada jaringan lunak (panah). Tumor pada medulla dan massa pada jaringan lunak.(10)

Gambar 7. (a) Posisi AP pada proksimal femur kiri. Memberikan gambaran lesi osteolitik pada regio intertrochanter dengan batas yang tidak jelas dan terdapat reaksi periosteal. CT Scan dilakukan untuk menentukan sejauh mana infiltrasi tumor ke bagian sumsum tulang dan untuk menentukan tingkat reseksi tulang. (b) menunjukkan keterlibatan tumor pada sumsum tulang femur sinistra.(10)

tumor berlokasi agak dalam seperti vertebra, pelvis, dll.

Pemeriksaan MRI praoperasi preservasi ekstremitas, untuk

memahami luas invasi tumor dalam sumsum tulang dan lingkup

invasi dalam jaringan lunak. (4)

Gambar 9. coronal T1-weighted

MRI. Menunjukkan massa pada

condilus lateralis tulang femur

yang telah meluas ke jaringan

lunak subperiosteal .(11)

Gambar 10. (a,b) T1-weighted coronal and axial MRI. Osteosarkoma Parosteal. Menunjukan massa hypointense berukuran besar pada medula hingga trabekula tulang femur dextra (anak panah) . (11)

4) Skening radioisotop seluruh tubuh

Dapat memaparkan lokasi dan lingkup osteosarkoma, lokasi dan

jumlah lesi metastasik tulang, sebagai salah satu kriteria menilai

stadium, juga dapat menjadi materi pemeriksaan dalam tindak

lanjut. (4)

5) Angiografi

Secara klinis dapat di lakukan sebelum terapi intervensional

adjuvan praoperasi. Dengan angiografi dapat di ketahui

kekhususan pasokan darah tumor, hubungan tumor dan pembuluh

darah vital, menjadi rujukan dalam merancang teknik operasi,

sambil melalui kateter dilakukan kemoembolisasi. (4)

C. Pemeriksaan laboratorium dan PA

1) Sedimentasi darah

Sebagian pasien menunjukkan percepatan sedimentasi darah,

umumnya pada kasus dengan tumor besar, diferensiasi buruk,

progresi cepat. Laju sedimentasi darah dapat menjadi salah satu

indikator progresi tumor atau pemantauan rekurensinya, tapi

spesifisitas dan sensitivitasnya kurang kuat. (4)

2) Alkali fosfatase

Meningkat pada sekitar 50-70% pasien. Pada osteosarkoma

stadium dini, osteosarkoma jenis sklerotik, osteosarkoma

berdiferensiasi relatif baik, osteosarkoma parosteal, nilai alkali

fosfatase dapat normal. Bila tumor berkembang cepat,

bermetastasis, dapat meninggi mencolok. Pasca eksisi tumor dan

kemoterapi dapat menurun, jika timbul rekurensi atau metastasis

dapat kembali meninggi, maka alkali fosfatase dapat menjadi salah

satu indikator pemantauan rekurensi dan metastasis serta untuk

menilai prognosis. (4)

3) Patologi Anatomi

Osteosarkoma tipikal biasanya bermanifestasi sebagai lesi besar

brbatas tidak tegas di regio metafisis tulang yang terkena (gambar

11). Tumor secara khas merusak korteks dan sering meluas ke

dalam menuju rongga sumsum tulang dan keluar ke jaringan lunak

di dekatnya. Tumor sering mengangkat periosteum dan

menimbulkan apa yang di sebut sebagai segitiga codman pada

radiograf, yang terbentuk oleh sudut antara periosteum yang

terangkat dan permukaan tulang yang terkena. Jarang terjadi infasi

ke jaringan epifisis. Secara mikroskopis tanda utama osteosarkoma

adalah pembentukan osteoid oleh sel mesenkim ganas (gambar

12).

Hal ini terlihat dalam bentuk pulau trabekula tulang primitif yang

di kelilingi oleh cincin osteoblas ganas. Jumlah osteoid sangat

bervariasi pada tumor yang berlainan, tetapi harus ada untuk

menegakkan diagnosa osteosarkoma. Elemen mesenkim yang lain,

terutama tulang rawan, juga mungkin ada, kadang-kadang dalam

jumlah besar. Sel mesenkim neoplastik mungkin berbentuk

lonjong dan seragam atau pleomorfik, dengan nukleus aneh

hiperkromatik disertai banyak gambaran mitotik. Sel raksasa yang

kadang-kadang di sangka osteoklas, sering di temukan. (12)

Gambar 11 . Osteosarkoma yang berasal dari regio metafisis. Tumor telah tumbuh menembus korteks dan mengangkat periosteum. (12)

VI. Differensial diagnosa

1) Sarkoma Ewing : Sarkoma Ewing juga merupakan tumor tulang pada

anak dan remaja. Lesi tumor ini sangat agresif sehingga reaksi

sklerotik tidak sempat terbentuk ketika tumor menginfiltrasi dan

menembus tulang. Destruksi berbatas tidak tegas pada tulang yang

mengalami gangguan menghasilkan gambaran radiografik yang sering

disebut ”moth-eaten”. Periosteum memiliki sifat yang sama seperti

osteosarkoma, yaitu menimbulkan pembentukan tulang baru oleh

periosteum yang gagal. Kedua penyakit tersebut tidak mungkin bisa di

bedakan secara pasti secara radiografis. (13)

Gambar 12. Fotomikrograf osteosarkoma. Sel mesenkim pleomorfik dan bermitosis aktif tampak menghasilkan osteoid yang berwarna gelap ( mengalami kalsifikasi ), suatu gambar esensial untuk tumor ini. (12)

Gambar 13. Foto anteroposterior dan lateral distal femur penderita Sarkoma ewing. Pandangan lateral menunjukkan destruksi korteks, dengan pertumbuhan tumor ke jaringan lunak sekitar.

2) Osteomielitis : Osteomielitis hematogenosa akut, yang merupakan

sebuah infeksi tulang, terlihat sebagai pembentukan tulang baru oleh

periosteum dan defek di korteks dan tulang kanselosa pada foto

rontgen. Namun, tanda-tanda ini hanya timbul beberapa minggu

setelah infeksi. Kelainan ini sulit dibedakan secara morfologis dari lesi

tulang maligna, khususnya pada anak. Bila proses ini berhasil di tahan

di dalam tulang, timbul “abses brodie” – sebuah fokus osteolisis yang

di kelilingi oleh tepi sklerotik yang tebal. Osteomielitis kronik sering

kali di pertahankan oleh fragmen kecil t ulang yang tidak mendapat

vaskularisasi sehingga tidak dapat di capai oleh antibiotik. Fragmen

kecil ini cenderung tampak sangat padat pada rontgen dan sesekali di

kelilingi oleh suatu kavitas, yang di sebut “totenlade”. Karena fragmen

tulang ini mempertahankan infeksi dan sering timbul fistula, fragmen

tulang ini harus di angkat melalui pembedahan. (13)

Gambar 14. Osteomielitis Kronik. Nampak sklerosis pada bagian bawah tulang Tibia. Perhatikan ekspansi tulang yang di tandai sklerosis. (14)

VII. Komplikasi

Komplikasi tergantung pada metastase penyakit terhadap organ-organ

tubuh yang lain, seperti : paru, ginjal, jantung, saraf, dan lain-lain.

VIII. Penatalaksanaan

Terapi yang memadai untuk osteosarkoma meliputi kemoterapi dan reseksi

bedah komplit. Kebanyakan osteosarkoma tidak radiosensitif, pembedahan

tetap merupakan pokok dari kontrol primer.(6)

1) Kemoterapi

Kemoterapi merupakan suatu penatalaksanaan tambahan pada tumor

ganas tulang dan jaringan lunak. Obat yang telah terbukti dan paling

efektif terhadap osteosarcoma diantaranya doxorubicin (adriamycin),

cisplatin (Platinol) ifosfamide (IFEX) dengan mesna (Mesnex) dan

metotreksat dosis tinggi (Rheumatrex) dengan Leucoverin kalsium.

Kebanyakan protokol standar menggunakan doxorubicin dan cisplatin

dengan atau tanpa metotreksat dosis tinggi untuk kedua neoadjuvant dan

adjuvant kemoterapi Pemberian kemoterapi biasanya dilakukan pada

pre/pascaoperasi. Kemoterapi sebelum operasi (neoadjuvant kemoterapi)

di berikan selama sekitar 10 minggu dan setelah operasi (ajuvan

kemoterapi) sampai satu tahun.(15)

2) Radioterapi

Gambar 15. Osteomielitis kronik. Terdapat Sequestrum pada bagian bawah tulang Tibia.(14)

Radiasi dengan energi tinggi merupakan suatu cara untuk eradikasi

tumor-tumor ganas yang radiosensitif dan dapat juga sebagai

penatalaksanaan awal sebelum tindakan operasi di lakukan. Kombinasi

radioterapi dapat pula di berikan bersama-sama dengan kemoterapi.

Radioterapi di berikan pada keadaan-keadaan yang dapat dioperasi,

misalnya adanya metastasis atau keadaan lokal yang tidak

memungkinkan untuk tindakan operasi.(5)

3) Intervensi bedah

a) Amputasi

Amputasi merupakan salah satu teknik operasi utama untuk terapi

osteosarkoma. Sesuai untuk tumor berinvasi luas, mengenai

neurovaskular, otot dan kulit di dekatnya terkena meluas, ekstremitas

terkena tak lagi dapat dipreservasi. Bidang amputasi secara prinsip

haruslah tepi amputasi radikal menurut klasifikasi stadium operatif

tumor tulang, yaitu reseksi ekstrakompartemen. (4)

b) Amputasi modifikasi

Dengan persyaratan eksisi tunas tumor, mempertahankan sebagai

fungsi ekstremitas, sehingga mengurangi kecacatan akibat amputasi.

- amputasi segmen ekstremitas Tikhoff Linberg, sesuai untuk

osteosarkoma segmen atas humerus, neurovaskular utama

belum terkena, operasi mempertahankan neurovaskular,

mengangkat segmen tulang bertumor berikut otot dan kulitnya.

- Teknik salzer, yaitu teknik rotasiplasti ekstremitas bawah

sesuai untuk osteosarkoma di sekitar lutut tapi saraf utama

belum terkena(4)

Setelah melakukan reseksi tumor, terjadi kehilangan cukup banyak

dari tulang dan jaringan lunak, sehingga memerlukan kecakapan

untuk merekonstruksi kembali ekstremitas tersebut. Biasanya

untuk merekonstruksi di gunakan endo-prostesis dari methal.(4)

IX. Prognosis

Sejumlah kecil penderita dengan osteosarkoma parosteum biasanya

sembuh hanya dengan reseksi bedah saja, dan sekitar 66% dari penderita

dengan osteosarkoma stadium-tinggi tidak terdapat tanda-tanda metastasis.

Sebagian penderita dengan metastasis paru (20-30%) dapat berhasil

diobati dengan terapi penyelamatan jika semua nodul dapat di reseksi

dengan sempurna dan diberi kemoterapi agresif obat-ganda. Anak dengan

penyakit metastasis tulang dan yang dengan penyakit paru yang tersebar

luas tidak dapat disembuhkan dengan terapi yang ada.(6)

X. Daftar pustaka

1. Robbins, kumar cotran. Buku Ajar Patologi volume 2-edisi 7. EGC.

Jakarta. 2007 ; p. 856-857

2. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik edisi kedua. Balai penerbit

FKUI : Jakarta. 2010

3. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2014. Atlanta, Ga.

American Cancer Society. 2014.

http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003129-

pdf.pdf

4. Desen, Wan. Buku Ajar Onkologi Klinis edisi 2. Balai penerbit FKUI :

Jakarta. 2011

5. Noor Helmi, Zairin. Buku ajar gangguan muskuloskeletal – cetakan

kedua jilid. Salemba Medika. Jakarta. 2013

6. Richard E, Behrman. Robert M, Kliegman. Ann M, Arvin. Ilmu

Kesehatan Anak Nelson. Vol 3 – ed. 15. EGC : Jakarta. 2000

7. Patel, Pradip R. Lecture Notes : Radiologi. Edisi kedua. Erlangga :

Jakarta. 2007

8. Sutton, D dan Young, JWR. A concise text book of clinical imaging.

Second edition. Mosby:USA.1995; p.307- 313

9. Geoff Hide, MBBS, MRCP, FRCR  Consultant Musculoskeletal

Radiologist. Imaging In Classic Osteosarcoma. WebMD. New York.

2013

http://emedicine.medscape.com/article/393927-overview#a21

10. Greenspam, Adam. Orthopedic Imaging : A Practical Approach ed 5th.

Philadelphia. 2011

11. Michael J. Klein, MD, and Gene P. Siegal, MD, PhD. Osteosarcoma :

Anatomic and Histologic Variant. American Society for Clinical

Pathology. 2006

12. Robbins, kumar cotran. Buku Ajar Patologi volume 2-edisi 7. EGC.

Jakarta.2007 ; p. 856-857

13. Eastman, George W. Radiologi Belajar dari Awal : dari gambar ke

diagnosis. Jakarta : EGC, 2012

14. Khan, Ali Nawaz MBBS, FRCS, FRCP, FRCR  Consultant

Radiologist and Honorary Professor. Chronic Osteomyelitis Imaging.

WebMD. New York. 2013

http://emedicine.medscape.com/article/393345-overview

15. Styczynski, Jan. Journal Of Pediatric Sciences Special Issue :

“Pediatric Oncology”. Department of Pediatric Hematology and

Oncology Collegium Medicum, Nicolaus Copernicus University.

Poland. 2010