BAB I

PENDAHULUAN

Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma

ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise

tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya

berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitif. Osteosarkoma merupakan

neoplasma primer dari tulang yang paling sering terjadi.1

Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering

kedua setelah multiple myeloma dengan prognosis yang buruk. Osteosarkoma banyak

menyerang remaja dan dewasa muda, dengan usia berkisar antara 10-20 tahun. Pada

orang tua umur di atas 50tahun, osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas

dari paget’s disease dengan prognosis sangat jelek.2

Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang dimana

lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif, yaitu pada

distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis.2

Osteosarkoma adalah tumor tulang dengan angka kematian 80% setelah 5

tahun didiagnosis. Osteosarkoma klasik didefinisikan dengan sarkoma sel spindle

dengan derajat malignansi tinggi dan sangat khas memproduksi matriks osteoid.2

Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang

memunculkan perkiraan adanya pengaruh dalam patogenesis osteosarkoma. Mulai

tumbuh bisa didalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut sampai pada

jaringan lunak sekitar tulang. Epifisis dan tulang rawan sendi bertindak sebagai barier

pertumbuhan tumor ke dalam sendi.3

 Osteosarkoma mengadakan metastase secara hematogen, paling sering ke

paru atau pada tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15%-20% telah mengalami

metastase pada saat diagnosis ditegakkan. Metastase secara limpogen hampir tidak

terjadi.3

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Tulang

Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan

tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakkan kerangka tubuh.

Ruang ditengah tulang-tulang tertentu berisi jaringan hematopoietic, yang

membentuk berbagai sel darah. Tulang juga merupakan tempat primer untuk

menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat.4

Komponen-komponen nonselular utama dari jaringan tulang adalah

mineral-mineral dan matriks organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan

fosfat membentuk suatu garam kristal (hidroksiapatit), yang tertimbun pada

matriks kolagen dan proteoglikan. Mineral-mineral ini memampatkan

kekuatan tulang. Matriks organik tulang disebut juga sebagai suatu osteoid.

Sekitar 70% dari osteoid adalah kolagen tipe I yang kaku dan memberikan

daya rentang tinggi pada tulang. Materi organik lain yang juga menyusun

tulang berupa proteoglikan seperti asam hialuronat.4

Hampir semua tulang berongga di bagian tengahnya. Struktur

demikian memaksimalkan kekuatan struktural tulang dengan bahan yang

relatif kecil atau ringan. Kekuatan tambahan diperoleh dari susunan kolagen

dan mineral dalam jaringan tulang. Jaringan tulang dapat berbentuk anyaman

atau lamelar. Tulang yang berbentuk anyaman terlihat saat pertumbuhan

cepat, seperti sewaktu perkembangan janin atau sesudah terjadinya patah

tulang, selanjutnya keadaan ini akan diganti oleh tulang yang lebih dewasa

yang berbentuk lamelar. Pada orang dewasa, tulang anyaman ditemukan pada

insersi ligamentum atau tendon. Tumor sarkoma osteogenik terdiri dari tulang

anyaman.4

Diafisis atau batang adalah bagian tengah tulang yang berbentuk

silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang

besar. Metafisis adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir

2

batang. Daerah ini terutama disusun oleh tulang trabekular atau tulang

spongiosa yang mengandung sel-sel hematopoetik. Sumsum merah terdapat

juga di bagian epifisis dan diafisis tulang. Pada anak-anak, sumsum merah

mengisi sebagian besar bagian dalam tulang panjang, tetapi kemudian diganti

oleh sumsum kuning sejalan dengan semakin dewasanya anak tersebut. Pada

orang dewasa, aktivitas hematopoetik menjadi terbatas hanya pada sternum

dan krista iliaka, walaupun tulang-tulang yang lain masih berpotensi untuk

aktif lagi bila diperlukan. Sumsum kuning yang terdapat pada diafisis tulang

orang dewasa, terutama terdiri dari sel-sel lemak.4

Metafisis juga menopang sendi dan menyediakan daerah yang cukup

luas untuk perlekatan tendon dan ligament pada epifisis. Lempeng epifisis

adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, dan bagian ini akan

menghilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis langsung berbatasan dengan

sendi tulang panjang yang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan

memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang

disebut periosteum., yang mengandung sel-sel yang dapat berproliferasi dan

berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang. Kebanyakan

tulang panjang mempunyai arteri nutrisi khusus. Lokasi dan keutuhan dari

arteri-arteri inilah yang menentukan berhasil atau tidaknya proses

penyembuhan suatu tulang yang patah.4

Histologi yang spesifik dari lempeng epifisis atau lempeng

pertumbuhan ini merupakan faktor yang penting untuk memahami cedera

pada anak-anak. Lapisan sel paling atas yang letaknya dekat epifisis disebut

daerah sel istirahat. Lapisan berikutnya adalah zona proliferasi. Pada zona ini

terjadi pembelahan aktif sel, dan di sinilah mulainya pertumbuhan tulang

panjang. Sel-sel yang aktif ini didorong kearah batang tulang, ke dalam daerah

hipertrofi, tempat sel-sel ini membengkak, menjadi lemah dan secara

metabolik menjadi tidak aktif. Patah tulang epifisis pada anak-anak sering

terjadi di tempat ini, dan cedera dapat meluas ke daerah kalsifikasi sementara.

Di dalam daerah kalsifikasi tambahan inilah sel-sel mulai menjadi keras

karena mineral disimpan dalam kolagen dan proteoglikan. Kerusakan pada

3

daerah proliferasi dapat menyebabkan pertumbuhan terhenti dengan retardasi

pertumbuhan longitudinal anggota gerak tersebut, atau terjadi deformitas

progresif bila hanya sebagian dari lempeng tulang yang mengalami kerusakan

berat. 4

Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel :

osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan

membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau

jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang

aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas mensekresikan sejumlah besar

fosfatase alkali, yang memegang peranan penting dalam mengendapkan

kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang. Sebagian dari fosfatase alkali

akan memasuki aliran darah, dengan demikian maka kadar fosfatase alkali di

dalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang tingkat pembentukan

tulang setelah mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke

tulang.4

Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu

lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat.

Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan

mineral dan matriks tulang dapat diabsorbsi. Tidak seperti osteoblas dan

osteosit, osteoklas mengikis tulang. Sel-sel ini menghasilkan enzim-enzim

proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan

mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah.4

Pada keadaan normal tulang mengalami pembentukan dan absorbsi

pada suatu tingkat yang konstan, kecuali pada masa pertumbuhan kanak-

kanak ketika terjadi lebih banyak pembentukan daripada absorbsi tulang.

Pergantian yang berlangsung terus menerus ini penting untuk fungsi normal

tulang dan membuat tulang dapat berespon terhadap tekanan yang meningkat

dan untuk mencegah terjadi patah tulang. Bentuk tulang dapat disesuaikan

dalam menanggung kekuatan mekanis yang semakin meningkat. Perubahan

tersebut juga membantu mempertahankan kekuatan tulang pada proses

penuaan. Matriks organik yang sudah tua berdegenerasi, sehingga membuat

4

tulang secara relatif menjadi lemah dan rapuh. Pembentukan tulang yang baru

memerlukan matriks organik baru, sehingga memberi tambahan kekuatan

pada tulang.4

Metabolisme tulang diatur oleh beberapa hormon. Suatu peningkatan

kadar hormon paratiroid (PTH) mempunyai efek langsung dan segera pada

mineral tulang, menyebabkan kalsium dan fosfat di absorbsi dan bergerak

memasuki serum. Disamping itu, peningkatan kadar PTH secara perlahan-

lahan menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoklas, sehingga

terjadi demineralisasi. Peningkatan kadar kalsium serum pada

hiperparatiroidisme dapat pula menimbulkan pembentukan batu ginjal.4

Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorbsi tulang. Vitamin D

dalam jumlah besar dapat menyebabkan absorbsi tulang seperti yang terlihat

pada kadar PTH yang tinggi. Bila tidak ada vitamin D, PTH tidak akan

menyebabkan absorbsi tulang. Vitamin D dalam jumlah yang sedikit

membantu kalsifikasi tulang, antara lain dengan meningkatkan absorbsi

kalsium dan fosfat oleh usus halus.4

Gambar 1. Anatomi tulang panjang

5

B. Definisi

Osteosarkoma (osteogenik sarkoma) merupakan neoplasma sel spindle

yang memproduksi osteoid.2 Osteosarkoma adalah tumor ganas primer dari

tulang yang ditandai dengan pembentukan tulang yang immatur atau jaringan

osteoid oleh sel-sel tumor.5

C. Epidemiologi

Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4.8

kasus per satu juta populasi. Insiden dari osteosarkoma konvensional paling

tinggi pada usia 10-20 tahun, Setidaknya 75% dari kasus osteosarkoma adalah

osteosarkoma konvensional. Observasi ini berhubungan dengan

periode maksimal dari pertumbuhan skeletal. Namun terdapat juga insiden

osteosarkoma sekunder yang rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya

berhubungan dengan penyakit paget.6

Kebanyakan osteosarkoma varian juga menunjukkan distribusi usia

yang sama dengan osteosarkoma konvensional, terkecuali osteosarkoma

intraosseous low-grade, gnathic dan parosteal  yang menunjukkan insiden

tinggi pada usia dekade ketiga. Osteosarkoma konvensional muncul pada

semua ras dan etnis, tetapi lebih sering pada afrika amerika dari pada

kaukasian. Osteosarkoma konvensional lebih sering terjadi pada pria, dengan

rasio 3:2 terhadap wanita. Perbedaaan ini dikarenakan periode pertumbuhan

skeletal yang lebih lama pada pria.6,7

D. Etiologi

Penyebab pasti dari osteosarkoma belum diketahui, namun terdapat

berbagai faktor resiko untuk terjadinya osteosarkoma yaitu:1

a. Pertumbuhan tulang yang cepat : pertumbuhan tulang yang cepat terlihat

sebagai predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya

meningkat pada saat pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling

sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari

tulang panjang.

6

 b. Faktor lingkungan : satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah

paparan terhadap radiasi.

c. Predisposisi genetik : displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous

dysplasia, enchondromatosis, hereditary multiple exostoses and

retinoblastoma (germ-line form). Kombinasi dari mutasi RB gene

(germline retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan dengan resiko

tinggi untuk osteosarkoma, Li-Fraumeni syndrome (germline

p53mutation), dan Rothmund-Thomson syndrome (autosomal resesif

yang berhubungan dengan defek tulang kongenital, displasia rambut dan

tulang,hypogonadism, dan katarak).

E. Patofisiologi

Proses perjalanan penyakit pada osteosarkoma belum dapat diketahui

dengan jelas dan pasti, dari beberapa penelitian mengungkapkan adanya

pembelahan sel-sel tumor disebabkan karena tubuh kehilangan gen suppressor

tumor, sehingga sel-sel tulang dapat membelah tanpa terkendali. Adanya

tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel tumor.

Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses

destruksi atau penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses

pembentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal. Pada proses osteoblastik,

karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang

baru dekat tempat lesi terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang

abortif.2

F. Klasifikasi

Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks, namun

75% dari osteosarkoma masuk kedalam kategori “klasik” atau konvensional,

yang termasuk osteosarkoma osteoblastic, chondroblastic dan fibroblastic.

Sedangkan sisanya sebesar 25% diklasifikasikan sebagai “varian” berdasarkan

7

(1) Karakteristik klinik seperti pada kasus osteosarkoma rahang,

osteosarkoma post radiasi atau osteosarkoma paget.

(2) Karakteristik morfologi, seperti pada osteosarkoma telangiectatic,

osteosarkoma small-cell atau osteosarkoma epithelioid.

(3) Lokasi, seperti pada osteosarkoma parosteal dan periosteal. 7,8

Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis

tulang panjang, terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%)

dimana pertumbuhan tulang tinggi. Tempat lainnya yang juga sering adalah

pada metafisis humerus proximal (9%). Penyakit ini biasanya menyebar dari

metafisis ke diafisis atau epifisis.1

Kebanyakan dari osteosarkoma varian juga menunjukkan predileksi

yang sama, terkecuali lesi gnathic pada mandibula dan maksila, lesi

intrakortikal, lesi periosteal dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget

yang biasanya muncul pada pelvis dan femur proximal.7,8,9

Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya

tidak tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat

jarang untuk bermetastase ke kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking

memperkenalkan sistem stadium berdasarkan derajat, penyebaran ekstra

kompartemen dan ada tidaknya metastase. Sistem ini dapat digunakan pada

semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan lunak). Komponen

utama dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi (derajat tinggi atau

rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen dan ekstra

kompartemen) dan adanya metastase.1,9

8

G. Gejala klinik

Gejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan sebelum

pasien didiagnosa. Gejala yang paling sering terdapat adalah nyeri, terutama

nyeri pada saat aktifitas. Tidak jarang terdapat riwayat trauma, meskipun

peran trauma pada osteosarkoma tidaklah jelas. Fraktur patologis sangat

jarang terjadi, terkecuali pada osteosarkoma telangiectatic yang lebih sering

terjadi fraktur patologis. 6,7,8

 Nyeri pada ekstremitas dapat menyebabkan kekakuan. Riwayat

pembengkakan dapat ada atau tidak, tergantung dari lokasi dan besar dari lesi.

Gejala sistemik, seperti demam atau keringat malam sangat jarang.

Penyebaran tumor pada paru-paru sangat jarang menyebabkan gejala

respiratorik dan biasanya menandakan keterlibatan paru yang luas.1

Penemuan pada pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tempat utama

tumor. Massa yang dapat dipalpasi dapat ada atau tidak, dapat nyeri tekan dan

hangat pada palpasi, meskipun gejala ini sukar dibedakan dengan

osteomielitis. Pada inspeksi dapat terlihat peningkatan vaskularitas pada kulit.

Penurunan range of motion pada sendi yang sakit dapat diperhatikan pada

pemeriksaan fisik.1

Gambar 2. Osteosarkoma di femur

9

H. Diagnosis banding

Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang

sering sulit dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun

dengan pemeriksaan pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut

antara lain:3

1. Ewing’s sarcoma

Paling sering terlihat pada anak-anak dalam usia belasan. Tumor ganas

primer ini paling sering mengenai tulang panjang, terutama mengenai bagian

diafisis (shaft of the bone). Tumor ini paling sering terdapat di femur (25%),

dan bisa juga terdapat di pelvis , iga, gelang bahu (scapula, clavicula, dan

humerus). Penampilan kasarnya adalah berupa tumor abu-abu lunak yang

tumbuh ke reticulum sumsum tulang dan merusak korteks tulang dari sebelah

dalam. Dibawah periosteum terbentuk lapisan-lapisan tulang yang baru

diendapkan paralel dengan batang tulang sehingga membentuk gambaran

serupa kulit bawang. Tanda dan gejala khas yaitu nyeri, benjolan nyeri tekan,

demam (38-40oC) dan leukositosis (20.000 – 40.000 leukosit/mm3).4

2. Osteomyelitis

Infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomyelitis, dan dapat timbul

akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan adanya awitan demam sistemik

maupun manifestasi lokal yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi

tulang seringkali timbul sebagai komplikasi dari infeksi pada tempat-tempat

lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga (otitis media), dan kulit

(impetigo). Bakterinya (staphylococcus aureus, streptococcus, haemophylus

influenza) berpindah melalui aliran darah menuju metafisis tulang didekat

lempeng pertumbuhan tempat darah mengalir kedalam sinusoid. Akibat proses

perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan

yang terbatas ini akan terasa nyeri dan nyeri tekan. Perlu sekali mendiagnosis

osteomyelitis ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga

pengobatan dengan antibiotik dapat dimulai, dan perawatan pembedahan yang

sesuai dapat dilakukan untuk mencegah penyebaran infeksi yang masih

10

terlokalisasi dan mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami

kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan. Pada orang dewasa,

osteomyelitis juga dapat diwakili oleh bakteri dalam aliran darah, namun

biasanya akibat kontaminasi jaringan saat cedera atau operasi.4

Osteomyelitis kronik adalah akibat dari osteomyelitis akut yang tidak

ditangani dengan baik. Osteomyelitis sangat resisten terhadap pengobatan

dengan antibiotik. Menurut teori, hal ini disebabkan oleh karena sifat korteks

tulang yang tidak memiliki pembuluh darah. Tidak cukup banyak antibody

yang dapat mencapai daerah yang terinfeksi tersebut.4

3. Giant cell tumor

Sifat khas dari tumor ini adanya stroma vaskular dan seluler yang

terdiri dari sel-sel berbentuk oval yang mengandung sejumlah nukleus

lonjong, kecil dan berwarna gelap. Sel raksasa ini merupakan sel besar dengan

sitoplasma yang berwarna merah muda. Sel ini mengandung sejumlah nukleus

yang vesicular dan menyerupai sel-sel stroma. Walaupun tumor ini biasanya

dianggap jinak, tetapi tetap memiliki berbagai derajat keganasan, bergantung

pada sifat sarkomatosa dari stromanya. Pada jenis yang ganas, tumor ini

menjadi anaplastik dengan daerah-daerah nekrosis dan perdarahan.4

Tumor-tumor sel raksasa terutama terjadi pada orang dewasa muda.

Tempat yang biasa diserang adalah ujung-ujung tulang panjang, terutama lutut

dan ujung bawah radius. Gejala yang paling sering adalah nyeri, keterbatasan

gerakan sendi dan kelemahan. 4

I. Pemeriksaan penunjang

a) Laboratorium

Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan

dengan penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi

organ sebelum pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ

setelah kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosa adalah

lacticdehydrogenase (LDH) dan alkaline phosphatase (ALP). Pasien

11

dengan peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis mempunyai

kemungkinan lebih besar untuk mempunyai metastase pada paru. Pada

pasien tanpa metastase, yang mempunyai peningkatan nilai LDH kurang

dapat menyembuh bila dibandingkan dengan pasien yang mempunyai nilai

LDH normal.1

Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk:1 

LDH

ALP (kepentingan prognostik)

Hitung darah lengkap

Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine

aminotransferase (ALT), bilirubin, dan albumin.

Elektrolit: Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium,

magnesium, phosphorus.

Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine.

b) Radiografi

Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk

investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk

menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan

lunak sekitarnya. CT kurang sensitf bila dibandingkan dengan MRI untuk

evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan

metastase pada paru-paru. Isotopic bone scanning secara umum digunakan

untuk mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchronous, tetapi

MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan.6,7

1. X-ray

Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari

lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan

penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos

dapat bervariasi, tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara

area litik dan sklerotik. Sangat jarang hanya berupa lesi litik atau

sklerotik.

12

Gambar 3 : Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus, mineralisasi

osteoid diantara jaringan lunak. Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa

jaringan lunak yang luas (black arrow).

Lesi terlihat agresif, dapat berupa moth eaten dengan tepi tidak jelas

atau kadang kala terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. Setelah

kemoterapi tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas

jelas disekitar tumor. Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat

sebagai massa jaringan lunak. Dekat dengan persendian, penyebaran

ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi. Area seperti awan

karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang maligna dan

kalsifikasi dapat terlihat pada massa. Reaksi periosteal seringkali

terdapat ketika tumor telah menembus kortek. Berbagai spektrum

perubahan dapat muncul, termasuk  Codman triangles dan multi

laminated, spiculated, dan reaksi sunburst, yang semuanya

mengindikasikan proses yang agresif.7,8

13

Gambar 4: Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal

2. CT Scan

CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos

membingungkan terutama pada area dengan anatomi yang kompleks

(contohnya pada perubahan dimandibula dan maksila pada

osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan

osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-sectional memberikan

gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada

jaringan lunak sekitarnya dari pada foto polos. CT dapat

memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak

terlihat pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu

ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk di

interpretasikan. CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada

tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna

untuk menentukan metastasis pada paru.6

CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian.

Padaosteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level, dan

jika digunakan bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada

aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka akan

terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar ruang kistik.7

14

3. MRI

MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari

tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum

tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang

paling akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan

membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat.

Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan

kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal yang penting.

Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan

bagian dari kompartemen.6,7

Gambar 5: Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksidan adanya massa jaringan lunak.

Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang

penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang

mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan adanya skip metastase.

Keterlibatan epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi daripada

yang diperkirakan, dan sulit terlihat dengan gambaran foto polos.

Keterlibatan epifisis dapat didiagnosa ketika terlihat intensitas sinyal

yang sama dengan tumor yang terlihat di metafisis yang berhubungan

dengan destruksi fokal dari lempeng pertumbuhan.6,7

15

4. Bone Scintigraphy

Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari

radioisotop pada bone scan yang menggunakan technetium-99m

methylenediphosphonate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk

mengeksklusikan penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paru-

paru dapat juga dideteksi, namun skip lesion paling konsisten jika

menggunakan MRI. Karena osteosarkoma menunjukkan peningkatan

ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat sensitif namun tidak

spesifik.6,7

Gambar 6: Bone Scan yang membandingkan bagian bahudengan oseosarcoma dan yang sehat

5. Angiografi

Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif. Dengan

angiografi dapat ditentukan diagnosa jenis suatu osteosarkoma,

misalnya pada High-grade osteosarcoma akan ditemukan adanya

neovaskularisasi yang sangat ekstensif. Selain itu angiografi dilakukan

untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan preoperatif

chemotheraphy, yang mana apabila terjadi mengurang atau hilangnya

vaskularisasi tumor menandakan respon terapi kemoterapi preoperatif

berhasil.3

16

c) Biopsi

Biopsi merupakan diagnosis pasti untuk menegakkan osteosarkoma.

Biopsi yang dikerjakan tidak benar sering kali menyebabkan

kesalahan diagnosis (misdiagnosis) yang lebih lanjut akan berakibat

fatal terhadap penentuan tindakan. Akhir-akhir ini banyak dianjurkan

dengan biopsi jarum perkutan (percutaneous needle biopsy) dengan

berbagai keuntungan seperti : invasi yang sangat minimal, tidak

memerlukan waktu penyembuhan luka operasi, risiko infeksi rendah

dan bahkan tidak ada dan terjadinya patah tulang post biopsy dapat

dicegah.3

Pada gambaran histopatologi akan ditemukan stroma atau dengan

high-grade sarcomatous dengan sel osteoblast yang ganas, yang akan

membentuk jaringan osteoid dan tulang. Pada bagian sentral akan

terjadi mineralisasi yang banyak, sedangkan bagian perifer

mineralisasinya sedikit. Sel-sel tumor biasanya anaplastik, dengan

nucleus yang pleomorphik dan banyak mitosis. Kadang-kadang pada

beberapa tempat dari tumor akan terjadi diferensiasi kondroblastik

atau fibroblastik diantara jaringan tumor yang membentuk osteoid.3

J. Penatalaksanaan

a) Medikamentosa

Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma

ditangani secara primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi).

Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari

80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-

paru. Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat

diagnosis pasien mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut

maka penggunaan adjuvant kemoterapi sangat penting pada penanganan

pasien dengan osteosarkoma.1 

Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma

terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat

17

mempermudah melakukan prosedur operasi penyelamatan ekstremitas

(limb salvage procedure) dan meningkatkan survival rate dari penderita.

Kemoterapi juga mengurangi metastase ke paru-paru dan sekalipun ada,

mempermudah melakukan eksisi pada metastase tersebut.3

Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan

osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperatif chemotherapy)

yang disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant

chemotherapy dan kemoterapi post operatif (post operatif chemotherapy)

yang disebut juga dengan adjuvant chemotherapy.3,8

Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor

primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan

pengobatan secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini

akan membantu mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas

dari tumor dan sekaligus masih dapat mempertahankan ekstremitasnya.

Pemberian kemoterapi post operatif paling baik dilakukan secepat

mungkin sebelum 3 minggu setelah operasi.3

Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk

osteosarkoma adalah: doxorubicin (Adriamycin), cisplatin (Platinol),

ifosfamide (Ifex), mesna (Mesnex), dan methotrexate dosis tinggi

(Rheumatrex). Protokolstandar yang digunakan adalah doxorubicin dan

cisplatin dengan atau tanpa methotrexate dosis tinggi, baik sebagai terapi

induksi (neoadjuvant) atau terapi adjuvant. Kadang-kadang dapat

ditambah dengan ifosfamide. Dengan menggunakan pengobatan multi-

agent ini, dengan dosis yang intensif, terbukti memberikan perbaikan

terhadap survival rate sampai 60 - 80%.1,3

b) Pembedahan

Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus

sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus

menjalani pembedahan jika memungkinkan reseksi dari tumor primer.

18

Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor

yang harus dievaluasi dari pasien secara individual.1

Batas radikal, didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh kompartemen

yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari

kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika

dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan

tingkat 5-year survival rates sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada

penanganan dengan hanya radikal amputasi.1

Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua kompartemen dapat

mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun

jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka

pembedahan limb salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan

amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun lebih dari 80%

pasien dengan osteosarkoma pada ekstremitas dapat ditangani dengan

pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan amputasi. Jika

memungkinkan, maka dapat dilakukan rekonstruksi limb-salvage yang

harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual, sebagai berikut :1,9

Autologous bone graft : hal ini dapat dengan atau tanpa vaskularisasi.

Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah.

Pada pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur

mempunyai pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil

(osteosynthesis).

Allograft : penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi

permasalahan, terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul

penolakan graft. 

Prosthesis : rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis dapat

soliter atau expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar.

Durabilitas merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan

implant untuk pasien remaja.

19

Rotationplasty : tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor

yang berada pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran

tumor  yang besar sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi.

- Selama reseksi tumor, pembuluh darah diperbaiki dengan cara end-

to-end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh

darah. Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180º dan

disatukan dengan bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat

membuat sendi ankle menjadi sendi knee yang fungsional.

- Sebelum keputusan diambil lebih baik untuk keluarga dan pasien

melihat video dari pasien yang telah menjalani prosedur tersebut.

Resection of pulmonary nodules : nodul metastase pada paru-paru

dapat disembuhkan secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi

lobar atau pneumonectomy biasanya diperlukan untuk mendapatkan

batas bebas tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama

dengan pembedahan tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral

dapat direseksi melalui median sternotomy, namun lapangan

pembedahan lebih baik jika menggunakan lateral thoracotomy. Oleh

karena itu direkomendasikan untuk melakukan bilateral thoracotomies

untuk metastase yang bilateral (masing-masing dilakukan terpisah

selama beberapa minggu).1

c) Penanganan jangka panjang

Penanganan jangka panjang pada pasien dibagi menjadi penanganan

pada rawat inap dan rawat jalan. Penanganan pada pasien yang

dirawat inap antara lain:

Siklus kemoterapi : hal ini secara umum memerlukan pasien untuk

masuk rumah sakit untuk administrasi dan monitoring. Obat aktif

termasuk methotrexate, cisplatin, doxorubicin, dan ifosfamide.

Pasien yang ditangani dengan agen alkylating dosis tinggi

mempunyai resiko tinggi untuk myelodysplasia dan leukemia. Oleh

karena itu hitung darah harus selalu dilakukan secara periodik.1

20

Demam dan neutropenia : diperlukan pemberian antibiotik

intravena.1

Kontrol lokal : penanganan di rumah sakit diperlukan untuk kontrol

lokal dari tumor (pembedahan), biasanya sekitar 10 minggu.

Reseksi dari metastase juga dilakukan pada saat ini.1

Sedangkan yang perlu diperhatikan pada pasien yang rawat jalan

antara lain :

Kimia darah: sangat penting untuk mengukur kimia darah dan

fungsi hati pada pasien dengan nutrisi parenteral dengan riwayat

toksisitas (terutama jika penggunaan antibiotik yang nephrotoxic

atau hepatotoxic dilanjutkan).1

Monitoring rekurensi : monitoring harus tetap dilanjutkan terhadap

lab darah dan radiografi, dengan frekuensi yang menurun seiring

waktu. Secara umum kunjungan dilakukan setiap 3 bulan selama

tahun pertama, kemudian 6 bulan pada tahun kedua dan

seterusnya.1 

Follow-up jangka panjang : ketika pasien sudah tidak mendapat

terapi selama lebih dari 5 tahun, maka pasien dipertimbangkan

sebagai survivors jangka panjang. Individu ini harus berkunjung

untuk monitoring dengan pemeriksaan yang sesuai dengan terapi

dan efek samping yang ada termasuk evaluasi hormonal,

psychosocial, kardiologi, dan neurologis.1

K. Prognosis

Faktor yang mempengaruhi prognosis termasuk lokasi dan besar dari

tumor, adanya metastase, reseksi yang adekuat, dan derajat nekrosis yang

dinilai setelah kemoterapi.9

a) Lokasi tumor

Lokasi tumor mempunyai faktor prognostik yang signifikan pada tumor

yang terlokalisasi. Diantara tumor yang berada pada ekstremitas, lokasi

21

yang lebih distal mempunyai nilai prognosa yang lebih baik daripada

tumor yang berlokasi lebih proksimal. Tumor yang berada pada tulang

belakang mempunyai resiko yang paling besar untuk progresifitas dan

kematian. Osteosarkoma yang berada pada pelvis sekitar 7-9% dari semua

osteosarkoma, dengan tingkat survival sebesar 20% - 47%.9

b) Ukuran tumor

Tumor yang berukuran besar menunjukkan prognosa yang lebih buruk

dibandingkan tumor yang lebih kecil. Ukuran tumor dihitung berdasarkan

ukuran paling panjang yang dapat terukur berdasarkan dari dimensi area

cross-sectional.1,9

c) Metastase

Pasien dengan tumor yang terlokalisasi mempunyai prognosa yang lebih

baik daripada yang mempunyai metastase. Sekitar 20% pasien akan

mempunyai metastase pada saat didiagnosa, dengan paru-paru merupakan

tempat tersering lokasi metastase. Prognosa pasien dengan metastase

bergantung pada lokasi metastase, jumlah metastase, dan respectability

dari metastase. Pasien yang menjalani pengangkatan lengkap dari tumor

primer dan metastase setelah kemoterapi mungkin dapat bertahan dalam

jangka panjang, meskipun secara keseluruhan prediksi bebas tumor hanya

sebesar 20% sampai 30% untuk pasien dengan metastase saat diagnosis.9

d) Reseksi tumor

Kemampuan untuk direseksi dari tumor mempunyai faktor prognosa

karena osteosarkoma relatif resisten terhadap radioterapi. Reseksi yang

lengkap dari tumor sampai batas bebas tumor penting untuk kesembuhan.9

e) Nekrosis tumor setelah induksi kemoterapi

Kebanyakan protokol untuk osteosarkoma merupakan penggunaan dari

kemoterapi sebelum dilakukan reseksi tumor primer, atau reseksi

metastase pada pasien dengan metastase. Derajat nekrosis yang lebih besar

atau sama dengan 90% dari tumor primer setelah induksi dari kemoterapi

mempunyai prognosa yang lebih baik daripada derajat nekrosis yang

kurang dari 90%, dimana pasien ini mempunyai derajat rekurensi 2 tahun

22

yang lebih tinggi. Tingkat kesembuhan pasien dengan nekrosis yang

sedikit atau sama sekali tidak ada, lebih tinggi biladibandingkan dengan

tingkat kesembuhan pasien tanpa kemoterapi.1,9

23

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Osteosarkoma merupakan tumor ganas dari tulang.

Didapatkan pada umur antara 5-30 tahun, dan terbanyak pada umur 10 – 20

tahun.

Biasanya terdapat pada metafise tulang panjang yang pertumbuhannyacepat,

terbanyak pada daerah lutut.

Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium,

pemeriksaan radiografi seperti plain foto, CT scan, MRI, bone scan,

angiografi dan dengan pemeriksaan histopatologis melalui biopsi.

Penanganan osteosarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan kemoterapi,

baik pada preoperasi (induction = neoadjuvant chemotherapy, dan

pascaoperasi (adjuvant chemotherapy).

Pengobatan secara operasi, prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang

diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma.

Prognosis osteosarkoma tergantung pada staging dari tumor dan efektif-

tidaknya penanganan.

Follow-up post-operasi pada penderita osteosarkoma merupakan langkah

tindakan yang sangat penting.

24