osteoporoza – definicja, epidemiologia, … farmacja wspÓŁczesna 2008; 1: 47-53 osteoporoza –...
TRANSCRIPT
47
FA R M AC J A W S P Ó Ł C Z E S N A 2008; 1: 47-53
Osteoporoza – definicja, epidemiologia, rozpoznawanie, leczenie i profilaktykaOsteoporosis – definition, epidemiology, diagnosing, treatment and prophylaxis
Agnieszka Rajska-NeumannZakład Geriatrii i Gerontologii, Katedra Patofizjologii, Akademia Medyczna im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Osteoporoza i jej konsekwencje w postaci złamań to obecnie bardzo istotny problem w wielu krajach Europy, w tym w Polsce. Oszacowano, że w Europie złamanie z powodu osteoporozy zdarza się co 30 sekund a koszty związane z tymi złamaniami sięgają aż 30 mld euro rocznie. Pacjenci cierpiący na osteoporozę to również klienci aptek, stąd wiedza dotycząca osteoporozy jest dla farmaceuty w aptece ogólnodostępnej bardzo istotna.
W artykule przedstawiono najnowsze dane dotyczące osteoporozy; przedstawiono jej definicję, epidemiologię, zasady rozpoznawania, najnowsze trendy dotyczące leczenia, ze szczególnym zwróceniem uwagi na preparaty dostępne bez recepty oraz zasady profilaktyki. (Farm Współ 2008; 1: 47-53)
Słowa kluczowe: osteoporoza, złamania, leczenie osteoporozy, profilaktyka
Summary
Osteoporosis and it’s consequences becomes an important issue in many countries of Europe, also in Poland. It has been estimated that fractures as the consequence of osteoporosis happen every 30 seconds and its the costs are estimated as 30 mld euro per year. Patients with osteoporosis often visit pharmacies so for pharmacists the knowledge concerning osteoporosis is very important.
In this article the newest data concerning osteoporosis were presented: definition, epidemiology, the rules of diagnosing, new treatment’s options, including over the counter preparations, prophylaxis. (Farm Współ 2008; 1: 47-53)
Keywords: osteoporosis, fractures, treatment of osteoporosis, prophylaxis
ARTYKUŁ POGLĄDOWY/REVIEW PAPER Wpłynęło: 14.02.2008 • Poprawiono: 21.02.2008 • Zaakceptowano: 21.02.2008
Definicja osteoporozy
Definicja opracowana w 1993 roku przez WHO przyjmuje, że osteoporoza jest chorobą układową szkie-letu, która charakteryzuje się niską masą kostną, zabu-rzeniami mikroarchitektury szkieletu oraz zwiększoną łamliwością kości. Z kolei według najnowszej definicji, opracowanej w roku 2001 przez ekspertów National Osteoporosis Foundation i National Institute of Heath, osteoporoza jest „chorobą szkieletu, która charaktery-zuje się upośledzoną wytrzymałością kości, co powoduje
zwiększone ryzyko złamania”. Obecnie funkcjonują obie definicje osteoporozy, przy czym uważa się dzisiaj, że termin „ryzyko złamania” użyty w definicji z 2001 roku jest najistotniejszym elementem definicji.
Epidemiologia osteoporozy
Według dostępnych danych literaturowych w Europie, USA i Japonii, na osteoporozę cierpi 75 mln osób, przy czym co trzecia osoba cierpiąca na to schorzenie posiada tzw. życiowe ryzyko złamania.
48
FA R M AC J A W S P Ó Ł C Z E S N A 2008; 1: 47-53
którą dzieli się przez powierzchnię pomiaru i w ten sposób uzyskuje się wartość BMD.
Miejsce pomiaru BMD
Według zaleceń WHO za miejsce pomiaru BMD uznaje się kręgosłup, bliższy koniec kości (bkk) udowej – szyjkę kości udowej i 1/3 część kości promieniowej, a do rozpoznania osteoporozy upoważnia najniższy wynik w którymkolwiek miejscu pomiaru. Ponieważ jednak praktyka wykazała, iż wyniki pomiarów (wartości wskaźników T lub Z) w różnych miejscach szkieletu u jednej osoby mogą się pomiędzy sobą różnić, International Osteoporosis Foundation (IOF) uznało w 2000 roku pomiar BMD w bkk udowej za standardowe miejsce do rozpoznania osteoporozy i określenia ryzyka złamania. IOF podkreśla również, że BMD mierzone w innych lokalizacjach metodą DXA lub jakąkolwiek inną nie są równoważne i nie mogą być traktowane zamiennie. Obecnie panuje powszechna zgodność co do największej wartościowości bkk udowej jako miejsca pomiaru, przy czym większość autorów przyjmuje pomiar w obrębie szyjki kości udowej oraz bkk udowej w całości obejmujący zarówno szyjkę, jak i krętarz oraz trójkąt Warda.
Podkreśla się, iż pomiar BMD w obrębie bkk udowej najlepiej określa ryzyko złamania szyjki kości udowej, posiada największą wartość diagnostyczną, jest wiarygodny niezależnie od wieku oraz jest niezbędny do oszacowania bezwzględnego 10-letniego ryzyka zła-mania. Pomiar w obrębie szyjki kości udowej posiada też wady – zmiany osteoporotyczne w bkk udowej pojawiają się znacznie później niż w kręgosłupie a w przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnienio-wych w obrębie stawu biodrowego istnieją trudności w prawidłowym ustawieniu kończyn niezbędnym do przeprowadzenie pomiaru.
Jakkolwiek bkk udowej uznany został przez IOF za najwartościowsze miejsce pomiaru w praktyce kli-nicznej stosuje się również pomiary BMD w obrębie kręgosłupa – zaletą tych pomiarów jest fakt, iż w krę-gosłupie zarówno zmiany osteoporotyczne, jak i efekty lecznicze ujawniają się najwcześniej. Pomiary w kręgo-słupie pozwalają najdokładniej przewidzieć złamanie w tym rejonie szkieletu, ich wadą jest natomiast fakt, iż pojawiające się z wiekiem zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie podnoszą wartość BMD.
Wiadomo, że znaczna część pomiarów BMD, szczególnie tych prowadzonych w ramach np. akcji
Oszacowano, że w Europie złamanie z powodu osteoporozy zdarza się co 30 sekund a koszty zwią-zane z tymi złamaniami sięgają 30 mld euro rocznie. Według danych polskich osteoporoza w populacji po 50. roku życia występuje u 27% kobiet i 13% męż-czyzn w Szczecinie, u 20,5% kobiet i 27,8% mężczyzn w Warszawie oraz u 33,3% kobiet i 32,1% mężczyzn w Krakowie.
Wyniki badania określającego światowe koszty związane ze wszystkimi złamaniami osteoporotycz-nymi na całym świecie oraz porównującego je z kosz-tami związanymi z innymi niezakaźnymi chorobami pokazały, że w 2000 roku zarejestrowano około 9 mln złamań osteoporotycznych. Według wspomnianej analizy aż 34,8% wszystkich złamań dotyczyło Europy, przy czym obciążenia budżetowe związane z tymi zła-maniami (obliczone za pomocą wskaźnika Disability - Adjusted Life Years – DALY, który oznacza utratę jednego roku życia w pełnym zdrowiu) były wyższe aniżeli koszty leczenia nowotworów jelita grubego, żołądka, prostaty, raka sutka, nadciśnienia tętniczego i reumatoidalnego zapalenia stawów. Koszty złamań osteoporotycznych stanowią 0,83% całkowitych obciążeń z tytułu leczenie chorób niezakaźnych na świecie oraz odpowiednio 1,75% w Europie. Prognozy dotyczące częstości złamań osteoporotycznych mówią, iż w związku ze starzeniem się populacji, liczba tych złamań będzie się stopniowo zwiększać i w 2050 roku podwoi się.
Rozpoznawanie osteoporozy
Zgodnie z obiema funkcjonującymi obecnie definicjami, osteoporozę rozpoznajemy na podstawie obniżonej gęstości mineralnej kości (BMD – ang. Bone Mineral Density wyrażana w g/cm2). Podkreślić jednak w tym miejscu należy, iż choć obniżona wartość BMD oznacza zwiększone ryzyko złamania to prawidłowa wartość BMD nie wyklucza tego ryzyka. Stąd uznaje się, że traktowanie osteoporozy jako stanu zwiększo-nego ryzyka złamania jest bardziej racjonalne.
Metoda pomiaru BMD
Pomiar BMD wykonuje się metodą podwójnej absorpcjometrii rentgenowskiej (DXA, ang. Dual energy X-ray absorptiometry). W wyniku tego pomiaru otrzymuje się wartość bezwzględną gęstości mineralnej (BMC, ang. Bone mineral kontent, wyrażana w g),
49
FA R M AC J A W S P Ó Ł C Z E S N A 2008; 1: 47-53
promocyjnych firm farmaceutycznych, wykonywana jest na przedramieniu. Podkreślić należy, że rozpozna-wanie na tej podstawie osteoporozy i włączanie leczenia farmakologicznego jest niezgodne z obowiązującymi obecnie zasadami.
Jak interpretować wyniki densytometrii?
W interpretacji badania densytometrycznego najważniejsze są wskaźniki punktowe Z i T.
Wskaźnik punktowy Z (ang. Z-score) informuje o tym, ile odchyleń standardowych dzieli gęstość kostną badanej osoby od gęstości kostnej statystycznej, zdrowej osoby tej samej rasy, płci oraz wieku.
Wskaźnik punktowy T (ang. T-score) informuje o tym, o ile odchyleń standardowych gęstość kostna badanej osoby różni się od tzw. szczytowej masy kost-nej, którą dana osoba mogła osiągnąć w młodości. Wskaźnik ten nie bierze pod uwagę wieku, określa on zatem ryzyko złamania.
Kategorie diagnostyczne
Zarówno WHO jak i IOF przyjmują następujące kryteria diagnostyczne:1. Normę stwierdza się, gdy wartość wskaźnika T
wynosi od +1 do -1.2. Osteopenię stwierdza się, gdy wartości wskaźnika
T wynosi od -1 do -2,4.3. Osteoporozę stwierdza się, gdy wartość wskaź-
nika T wynosi poniżej2,5.4. Ciężką osteoporozę stwierdza się, gdy wartość
wskaźnika T wynosi poniżej 2,5 i u pacjentawystąpiłojednolubwięcejzłamań.
Zaznaczyć ponownie należy, iż kryteria przyjęte przez IOF zawężają miejsce pomiaru do szyjki kości udowej.
Kto powinien poddać się pomiarowi BMD?
Z medycznego punktu widzenia wskazane byłoby, aby badania densytometryczne były badaniami przesiewowymi prowadzonymi u wszystkich po przekroczeniu 50. roku życia. Ze względu na częstość występowania osteoporozy oraz fakt, iż jej rozpoznanie w badaniu densytometrycznym nie wyklucza ryzyka złamania, takie podejście nie jest jednak uzasadnione
ekonomicznie. W krajach europejskich obowiązują wytyczne, według których wskazania do przeprowa-dzenia pomiaru BMD obejmują: złamanie bkk udowej u matki, radiologiczne deformacje kręgów, przebyte złamanie niskoenergetyczne, czynniki ryzyka osteopo-rozy, takie jak: obniżenie wzrostu o około 4 cm, BMI< 19 kg/m2, kyfoza a także schorzenia, które mogą być przyczyną wtórnej osteoporozy: reumatoidalne zapa-lenie stawów, pierwotna nadczynność przytarczyc, nie-uregulowana nadczynność tarczycy, choroby wątroby, zespoły złego wchłaniania czy pierwotny hipogona-dyzm. Wskazaniem do wykonania badań densytome-trycznych jest również nieleczony niedobór estrogenów (naturalna lub chirurgiczna wczesna menopauza, brak miesiączki przez ponad 6 miesięcy przy wykluczeniu ciąży) a także terapia doustna glikokortykosterydami trwająca 3 miesiące lub dłużej. Pomiar BMD wykonuje się także w celu monitorowania postępów leczenia farmakologicznego u pacjentów z osteoporozą, przy czym badanie powinno się wykonać najwcześniej 12 miesięcy po rozpoczęciu leczenia w miejscu uprzednio poddanemu pomiarowi BMD.
Ocena ryzyka złamania
Jak już wspomniano wcześniej, prawidłowa war-tość BMD i niespełnianie kryteriów osteoporozy wg WHO nie jest wystarczającym czynnikiem progno-stycznym złamania. Jakkolwiek bowiem zachodzi liniowa zależność pomiędzy wartością współczynnika BMD a ryzykiem złamania, podaje się, że 55-70% zła-mań występuje u osób, które nie spełniają kryterium osteoporozy wg WHO. Ocena ryzyka złamania przy uwzględnieniu istnienia innych czynników ryzyka złamania jest zatem niezbędna przy diagnozowaniu osteoporozy. Do najczęściej podawanych w literaturze czynników ryzyka złamania należą: wiek, płeć żeńska, rasa biała, przedwczesna menopauza wysoki obrót kostny, osłabienie wzroku, zaburzenia neurologiczne, przebyte złamanie, złamanie bkk w rodzinie, niska masa ciała, palenie tytoniu, alkoholizm, glikokorty-kosteroidoterapia, niska podaż wapnia i niedobory witaminy D3. Wpływ tych czynników na ryzyko zła-mania wyznacza się tzw. współczynnikiem względnego ryzyka złamani (RR, ang. relative risk), który określa ile razy bardziej osoba, u której występuje dany czynnik ryzyka złamania jest narażona na złamanie w odniesie-niu do całej populacji. Przykładowo RR w przypadku palenia tytoniu wynosi 1,7, natomiast w przypadku
50
FA R M AC J A W S P Ó Ł C Z E S N A 2008; 1: 47-53
przebytego złamania bkk udowej u rodziców: 2,2. W dostępnej literaturze do obliczenia bezwzględ-
nego ryzyka złamania używa się danych o ryzyku złamania bkk udowej w populacji szwedzkiej, które mnoży się przez właściwe dla danego pacjenta współ-czynniki ryzyka złamania (dane tabelaryczne dostępne w literaturze). W Polsce nie istnieją dane populacyjne pozwalające obliczyć bezwzględne ryzyko złama-nia, stąd podjęto inicjatywę, aby do takich obliczeń używać danych europejskich. Sposób obliczania bez-względnego ryzyka złamania nie zostanie przytoczony w niniejszej publikacji, wydaje się bowiem, że dokładna znajomość metody takiego obliczenia nie jest nie-zbędna farmaceutom. Zainteresowane osoby autorka odsyła do opracowania Bandurskiego „Aktualne możliwości oraz wymogi diagnostyki i leczenia osteo-porozy pomenopauzalnej”, gdzie przedstawiony został przykład obliczenia bezwzględnego ryzyka złamania dla 60-letniej osoby z wynikiem BMD=-2 palącej tytoń, u której w rodzinie wystąpiło złamanie bkk udowej; dziesięcioletnie ryzyko złamania dla tego pacjenta wyniosło 63%. Gdyby natomiast założyć, iż wartość BMD tej samej osoby wynosi -1 (norma), ryzyko złamania skalkulowane według podawanego sposobu wyniosłoby 24%.
Leczenie osteoporozy
Celem leczenia w osteoporozie jest podtrzymanie lub zwiększenie masy kości, uniknięcie pierwszego złamania, a w przypadku jego zaistnienia - zapobieg-nięcie kolejnym złamaniom, zmniejszanie ostrych i przewlekłych dolegliwości oraz poprawa funkcji fizycznych i psychospołecznych. Obok postępowania farmakologicznego stosuje się zatem postępowanie niefarmakologiczne, w którym istotną rolę odgrywa dieta, zmiana stylu życia oraz fizjoterapia.
• Farmakologiczneleczenieosteoporozy Farmakologiczne leczenie osteoporozy opiera się
współcześnie na kilku grupach leków. Są to: połącze-nia wapnia i witaminy D, bisfosfoniany, kalcytonina, hormonalna terapia zastępcza (HTZ), raloksyfen, ranelinian strontu oraz parathormon. Poniżej w formie tabelarycznej (Tabela 1.) zestawiono mechanizm działa-nia, działania uboczne, a także praktyczne uwagi, które farmaceuta powinien przekazać pacjentowi stosującemu daną grupę leków. W tabeli nie umieszczono informacji na temat parathormonu, jako że substancja ta nie jest
zarejestrowana do leczenia osteoporozy w Polsce, nie uwzględniono również informacji na temat stosowa-nia hormonalnej terapii zastępczej, jako że terapia ta, ze względu na ryzyko wystąpienia nowotworów piersi i macicy, nie jest leczeniem przeciwzłamaniowym I rzutu. Bifosfoniany z kolei omówiono na przykładzie alendronianu, jako że wydaje się, że jest to najcześciej wydawany w polskich aptekach bifosfonian.
• Leczenieniefarmakologiczneiprofilaktykaosteo-porozyMetabolizm kostny najsilniej regulowany jest
przez obciążenia, jakim poddawane są kości w trakcie ruchu. Konsekwencją tych obciążeń jest pobudzenie kościotworzenia i w jego wyniku - wzmocnienie tkanki szkieletowej. Udowodniono w licznych badaniach, że obciążanie szkieletu wysoką aktywnością fizyczną pobudza proces kościotworzenia, a niska aktywność fizyczna, bądź unieruchomienie powodują wzrost resorpcji kości. Przykładowo Krolner i wsp. wykazali, że u kobiet w wieku 50-73 lata uprawiających umiarko-waną aktywność fizyczną dwa razy w tygodniu przez 8 miesięcy BMD kręgosłupa lędźwiowego wzrosło o 3,5% w porównaniu ze spadkiem o 2,7% w grupie niepodejmującej aktywności fizycznej.
W kontekście profilaktyki osteoporozy i dorad-czej roli farmaceuty w tym zakresie, powstaje pytanie o intensywność i częstotliwość podejmowanej aktyw-ności fizycznej. Zgodnie z zaleceniami WHO wszyscy powinni być aktywni w stopniu przekraczającym wysi-łek wynikający z czynności dnia codziennego o wartość równoważną utracie 1000 kcal na tydzień. Oznacza to konieczność podejmowania umiarkowanej aktywności fizycznej przez 5-7 dni w tygodniu przez 30-40 minut.
Przykładem takiej aktywności mogą być regu-larne codzienne 20-25-minutowe spacery na dystansie 1-2 km, których skuteczność w zwiększaniu gęstości kości została potwierdzona badaniami.
Jeśli chodzi o rodzaj ćwiczeń zalecanych w osteo-porozie to dobór ten powinien uwzględniać dwa aspekty: poprawę architektury kości oraz poprawę ogólnej sprawności fizycznej. Ćwiczenia wzmacniające kości powinny zawierać elementy nacisku, zginania, skręcania oraz rozciągania i prowadzone być pod nadzorem fizjoterapeuty. Z kolei poprawę ogólnej sprawności fizycznej uzyskuje się dzięki ćwiczeniom ogólnousprawniającym poprawiającym tolerancję wysiłku. Są to na przykład ćwiczenia relaksacyjne, oddechowe, rozluźniające nadmiernie napięte mięśnie,
51
FA R M AC J A W S P Ó Ł C Z E S N A 2008; 1: 47-53
Tabe
la 1
. M
echa
nizm
dzi
ałan
ia, d
ział
ania
ubo
czne
pos
zcze
góln
ych
grup
lekó
w st
osow
anyc
h w
lecz
eniu
ost
eopo
rozy
.
Nazw
a gru
py
leko
wej lu
b su
bsta
ncji
czyn
nej
Mech
anizm
dzia
łani
aPr
zeci
wwsk
azan
iaDz
iała
nia u
bocz
neDa
wkow
anie
Uwag
i dot
yczą
ce st
osow
ania
leku
Wap
ń +
Wita
mina
D3
Profi
laktyk
a utra
ty ma
sy ko
stnej
lub
jej ni
ezna
czne
pod
wyżs
zenie
, zm
niejsz
enie
ryzy
ka up
adku
pop
rzez
dz
iałan
ie re
cepto
rowe
wita
miny
D3
na m
ięśnie
- hip
erka
lcemi
a w pr
zebie
gu
nadc
zynn
ości
przy
tarc
zyc
i nied
oczy
nnoś
ci ta
rczy
cy,
rozs
ianyc
h cho
rób
nowo
twor
owyc
h (pr
zerz
uty
do ko
ści),
hiper
wita
mino
zy
D-
w nie
wydo
lnośc
i ner
ek
z hipe
rfosfa
temi
ą-
w ka
micy
nerk
owej
wapn
iowej
- u o
sób z
hipe
rkalc
iurią
, fe
nylok
etonu
rią-
ostro
żnie
należ
y sto
sowa
ć u o
sób z
tend
encją
do
twor
zenia
kami
eni
w dr
ogac
h moc
zowy
ch
(zalec
a się
zwięk
szon
e pr
zyjm
owan
ie pł
ynów
w
czas
ie te
rapii
) ora
z u o
sób n
a diec
ie nis
koso
dowe
j
- rz
adko
zabu
rzen
ia żo
łądko
wo-je
litowe
(w
zdęc
ia, za
parc
ia lub
bie
gunk
i)-
hiper
kalce
mia u
pacje
ntów
z niew
ydoln
ością
nere
k-
przy
dług
otrw
ałym
stoso
waniu
moż
e poja
wić
się: b
rak ł
aknie
nia,
wzm
ożon
e pra
gnien
ie,
nudn
ości,
wiel
omoc
z, bó
le br
zuch
a, ko
ści, z
apar
cia,
zabu
rzen
ia ne
urolo
giczn
e
Pows
zech
nie st
osuje
się
600-
800 m
g wap
nia
dzien
nie –
obec
nie
reko
mend
uje si
ę daw
ki wy
ższe
, na p
oziom
ie 10
00-15
00 m
g dzie
nnie.
Re
kome
ndow
ane d
awki
wita
miny
D3 t
o 400
-800
j.m
. dzie
nnie.
Zalec
a się
poda
wanie
leku
pom
iędzy
pos
iłkam
i ze
wzglę
du na
fakt,
iż dz
iałan
ie lek
u moż
e się
zmnie
jszać
pod
wpł
ywem
nadm
iaru w
diec
ie:
tłusz
czów
, fityn
ianów
(pro
dukty
zboż
owe)
sz
czaw
ianów
(szp
inak,
raba
rbar
), fo
sfora
nów
(mlek
o i je
go pr
zetw
ory)
lub zw
iększ
ać p
od
wpływ
em kw
aśne
go o
dczy
nu p
okar
mu-
palen
ie ty
toniu
i alko
hol r
ównie
ż zmn
iejsz
ają
dział
anie
leku
- int
erak
cje z
innym
i leka
mi: s
ole w
apnia
po
dawa
ne do
ustn
ie zm
niejsz
ają w
chłan
ianie
z prz
ewod
u pok
arm
oweg
o tet
racy
klin,
fluor
ochin
olonó
w i fl
uork
ów; s
tąd w
ymag
ana j
est
3-go
dzinn
a prz
erwa
pom
iędzy
pod
awan
iem ty
ch
prep
arató
w-
stoso
wanie
soli w
apnia
łącz
nie z
tiazy
dowy
mi
lekam
i moc
zopę
dnym
i zwi
ększ
a ryz
yko
hiper
kalce
mii
- wc
hłania
nie so
li wap
nia zw
iększ
ają w
itami
na D
3 i p
arat
horm
on a
zmnie
jszają
korty
koste
roidy
sto
sowa
ne pr
zewl
ekle
oraz
leki
prze
ciwdr
gawk
owe (
feny
toina
, feno
barb
ital,
prym
idon)
Bifo
sfonia
ny
(alen
dron
ian)
- me
chan
izm dz
iałan
ia po
lega n
a wi
ązan
iu się
z hy
drok
syap
atyta
mi
kośc
i i sw
oistym
ham
owan
iu ak
tywn
ości
oste
oklas
tów;
su
bsta
ncja
wbud
owuje
się
w str
uktu
rę ko
ści i
nie w
ykaz
uje
dalsz
ego d
ziałan
ia fa
rmak
ologic
zneg
o; nie
wpł
ywa n
a pr
oces
budo
wy ko
ści (p
owsta
je tz
w.” k
ość m
artw
a”)
- sk
utkie
m dz
iałan
ia lek
u jes
t za
ham
owan
ie re
sorp
cji ko
ści
- lek
I rzu
tu w
lecze
niu o
steop
oroz
y me
nopa
uzaln
ej, os
teop
oroz
y u m
ężcz
yzn i
oste
opor
ozy w
tórn
ej-
lecze
nie z
wybo
ru w
cięż
kiej
oste
opor
ozie
- hip
okalc
emia
- os
try ok
res c
horó
b pr
zełyk
u, żo
łądka
i d
wuna
stnicy
- ch
orob
y prz
ełyk
u po
wodu
jące z
alega
nie
treśc
i pok
arm
owej
– lek
u nie
pod
aje si
ę cho
rym
leżąc
ym, k
tórz
y nie
są
w sta
nie ut
rzym
ać p
ozyc
ji sie
dząc
ej co
najm
niej 3
0 mi
nut o
d zaż
ycia
leku
- za
awan
sowa
na
niewy
dolno
ść ne
rek
- nie
kiedy
nies
trawn
ości,
za
parc
ia lub
bieg
unka
- ba
rdzo
rzad
ko b
óle g
łowy
i wys
ypka
lub r
umień
- 10
mg d
zienn
ie lub
70
mg ra
z w ty
godn
iu;
w ce
lu za
pobie
żenia
zm
niejsz
aniu
się
stęże
nia w
apnia
wi
eczo
rem
poda
je się
pr
epar
at wa
pnia
- lec
zenie
kont
ynuu
je się
2-
3 lat
a-
okre
s pół
trwan
ia ale
ndro
nianu
u lud
zi pr
zekr
acza
10 la
t!
- na
jszer
zej u
doku
mento
wane
bada
nia kl
inicz
ne
dotyc
zą al
endr
onian
u i ri
zend
ronia
nu je
dnak
ich
skut
eczn
ość w
zapo
biega
niu z
łaman
iom
kręg
osłup
a i ob
wodo
wym
jest c
iągle
dysk
usyjn
a; -
lek p
owini
en by
ć prz
yjęty
rano
na cz
czo n
a 30
min.
prze
d prz
yjęcie
m inn
ych l
eków
lub
jakim
kolw
iek je
dzen
iem i p
opity
szkla
nka
prze
goto
wane
j wod
y (nie
należ
y pop
ijać w
odą
mine
ralną
!); p
o prz
yjęciu
leku
pacje
nt nie
po
winie
n się
kłaść
prze
z 30 m
inut –
do cz
asu
pierw
szeg
o pos
iłku
- ta
blete
k nie
moż
na żu
ć ani
dopu
szcz
ać do
ro
zpus
zcze
nia w
usta
ch-
u pac
jentó
w pr
zyjm
ujący
ch al
endr
onian
łącz
nie
z kwa
sem
acet
ylosa
licylo
wym
zwięk
sza s
ię ry
zyko
zabu
rzeń
żołąd
kowo
-jelito
wych
52
FA R M AC J A W S P Ó Ł C Z E S N A 2008; 1: 47-53
Kalcy
tonin
aSk
utec
znoś
ć udo
kume
ntowa
na
w za
pobie
ganiu
złam
aniom
kr
ęgos
łupa n
atomi
ast b
rak j
est
efek
tu w
przy
padk
u złam
ań
w ob
rębie
bkk u
dowe
j
Nadw
rażli
wość
na
kalcy
tonin
ęBa
rdzo
nieli
czne
, niek
iedy
mog
ą wys
tąpić
prze
mijaj
ące
nudn
ości
i wym
ioty,
zacz
erwi
enien
ie tw
arzy
, po
dwyż
szon
a tem
pera
tura
cia
ła
Synte
tyczn
ą Kalc
ytonin
ę łos
osiow
ą wstr
zyku
je się
po
dskó
rnie
lub
domi
ęśnio
wo, p
oczą
tkowo
80
-100 j
.m. (
MRC
) dz
iennie
- da
wki k
alcyto
niny
poda
wane
dono
sowo
mu
szą b
yć 2
razy
wi
ększ
e
- sto
sowa
nie ba
rdzo
ogr
anicz
one w
oste
opor
ozie
- nale
ży pr
zech
owyw
ać w
temp
. 2-8
°C-
akty
wnoś
ć kalc
ytonin
y okr
eśla
się
w jed
nostk
ach m
iędzy
naro
dowy
ch,
równ
oważ
nych
jedn
ostko
m M
edica
l Res
earc
h Co
uncil
(MRC
)-
synte
tyczn
a kalc
ytonia
łoso
siowa
dział
a 100
-kr
otnie
silni
ej niż
kalcy
tonia
wiep
rzow
a a 10
-kr
otnie
silni
ej niż
kalcy
tonia
ludz
ka
Nies
tery
dowy
se
lekty
wny
mod
ulato
r re
cepto
ra
estro
geno
wego
(S
ERM)
- Ra
loksy
fen
- dz
iała a
gonis
tyczn
ie na
rece
ptor
estro
geno
wy
w tka
nce k
ostn
ej i p
owod
uje
zwięk
szen
ie gę
stośc
i tkan
ki ko
stnej
górn
ej na
sady
kośc
i ud
owej,
kręg
osłup
a ora
z całk
owite
j ma
sy m
inera
lnej o
rgan
izmu o
2%.
- ha
muje
reso
rpcję
kośc
i i zm
niejsz
a wy
dalan
ie wa
pnia
z moc
zem
- po
siada
udow
odnio
ną sk
utec
znoś
ć pr
zeciw
złama
niową
w o
dnies
ieniu
do zł
amań
kręg
osłup
a-
wska
zany
w le
czen
iu os
teop
oroz
y u k
obiet
we w
czes
nym
okre
sie, b
ez
złama
ń i b
ez ob
jawów
wy
pado
wych
men
opau
zy-
zalet
ą ralo
ksyfe
nu w
stos
unku
do
HTZ
jest f
akt,
iż wy
kazu
je on
re
cepto
rowe
dział
anie
poza
szkie
letow
e, któ
re m
a wpł
yw
kard
iopro
tekc
yjny o
raz p
oprz
ez
anta
gonis
tyczn
e dzia
łanie
na
rece
ptor e
strog
enow
y w
gruc
zole
sutko
wym
istot
nie zm
niejsz
a za
groż
enie
chor
obą n
owot
woro
wą
gruc
zołu
piers
ioweg
o
- ch
orob
a zak
rzep
owo-
zato
rowa
, rów
nież
w wy
wiad
zie
- nie
wydo
lność
wąt
roby
- zn
aczn
a niew
ydoln
ość
nere
k,-
nowo
twór
sutka
lub b
łony
śluzo
wej m
acicy
- kr
wawi
enie
z dró
g rod
nych
o n
ieusta
lonej
przy
czyn
ie-
wiek
rozr
odcz
y
- za
burz
enia
zakr
zepo
wo-
zato
rowe
- w
ciągu
pier
wszy
ch 6
mies
ięcy l
ecze
nia m
ogą
wystą
pić ud
erze
nia
gorą
ca, k
urcz
e mięś
ni ko
ńczy
n doln
ych,
obrz
ęki
obwo
dowe
- do
ustn
ie 60
mg r
az
dzien
nie, o
dowo
lnej
porz
e dnia
niez
ależn
ie od
pos
iłków
- pa
cjent
kom
stosu
jącym
diet
ę o m
ałej z
awar
tośc
i Ca
należ
y dod
atko
wo p
odaw
ać pr
epar
aty
wapn
ia-
w pr
zypa
dku n
agłeg
o unie
ruch
omien
ia pa
cjent
ki na
leży n
atyc
hmias
t prz
erwa
ć pod
awan
ie lek
u; w
przy
padk
u plan
owan
ego u
nieru
chom
ienia
poda
wanie
leku
prze
rwać
3 dn
i prz
ed
unier
ucho
mien
iem-
podc
zas k
urac
ji nale
ży ko
ntro
lować
akty
wnoś
ć en
zym
ów w
ątro
bowy
ch or
az cz
as
prot
romb
inowy
- jeśli
jedn
ocze
śnie
stosu
je się
do
ustny
lek p
rzec
iwza
krze
powy
- nie
należ
y łac
zyć l
eku z
chole
styra
miną
, gdy
ż ha
muje
jego w
chłan
ianie
i krą
żenie
wąt
robo
wo-
jelito
we
Rane
linian
str
ontu
- zm
niejsz
a akty
wnoś
ć res
orpc
yjną
oste
oklas
tów
i jedn
ocze
śnie
zwięk
szają
c rep
likac
ję pr
ekur
soró
w os
teob
lastó
w,
powo
duje
popr
awę o
brot
u ko
stneg
o na r
zecz
odb
udow
y koś
ci (d
ziałan
ie ko
ściot
wórc
ze),
zwięk
sza i
lość i
grub
ość b
elecz
ek
kostn
ych;
stron
t gro
madz
i się
na
powi
erzc
hni k
rysz
tałów
apat
ytu,
nie zm
ieniaj
ąc ic
h stru
ktury
- sto
suje
się u
kobie
t w ok
resie
me
nopa
uzy
- sk
utec
zny w
zapo
biega
niu
złama
niom
kręg
osłup
a i zł
aman
iom
obwo
dowy
m
- cię
żka n
iewyd
olnoś
ć ner
ek-
należ
y zac
howa
ć sz
czeg
ólną o
stroż
ność
u p
acjen
tek,
u któ
rych
wy
stępu
je ry
zyko
żylne
j ch
orob
y zak
rzep
owo-
zato
rowe
j
- zw
łaszc
za na
poc
zątku
lec
zenia
mog
ą wys
tąpić
nu
dnoś
ci i b
iegun
ka-
bóle
głowy
, zab
urze
nia
świad
omoś
ci, ut
rata
pa
mięc
i, drg
awki
- za
palen
ia sk
óry
- do
ustn
ie zw
ykle
2 g na
do
bę na
jlepie
j wi
eczo
rem;
lek j
est
prze
znac
zony
do
wielo
letnie
go uż
ycia
- po
karm
, mlek
o i je
go pr
zetw
ory o
raz l
eki
zawi
erają
ce w
apń m
ogą z
mniej
szać
bio
dostę
pnoś
ć ran
elinia
nu st
ront
u naw
et o 6
0%-
leki z
oboję
tniaj
ące k
was s
olny n
ajlep
iej
przy
jmow
ać w
2 go
dziny
po z
ażyc
iu lek
u-
lek m
oże t
worz
yć ko
mplek
sy ut
rudn
iając
e wc
hłania
nie z
tetra
cykli
nami
i chin
olona
mi
53
FA R M AC J A W S P Ó Ł C Z E S N A 2008; 1: 47-53
a także ćwiczenia koordynacji wzrokowo-ruchowej czy wreszcie naukę prawidłowego padania. Podkreślić należy, że intensywność i rodzaj ćwiczeń zależy zawsze od stanu ogólnego pacjenta oraz stopnia zaawanso-wania osteoporozy, stąd decyzje odnośnie programu aktywności ruchowej powinny być podejmowane indywidualnie dla każdego pacjenta.
Istotnym elementem niefarmakologicznego postę-powania w osteoporozie są zabiegi fizykoterapeutyczne, które mają na celu zmniejszanie bólu wywołanego zmianami zwyrodnieniowymi oraz wynikającego z przeciążenia pewnych grup mięśni z powodu znie-kształceń wywołanych zmianami osteoporotycznymi w kościach. Udowodniony jest również korzystny wpływ zabiegów z wykorzystaniem impulsowego pola elektromagnetycznego niskiej częstotliwości na mineralizację kości. Z kolei u osób przebywających w zamkniętych pomieszczeniach wskazane jest stoso-wanie naświetlań promieniami UV, które zwiększają syntezę witaminy D w organizmie.
Ważnym elementem postępowania niefarmako-logicznego jest także uświadomienie pacjenta o nega-tywnych skutkach niepoprawnie wykonywanych czynności dnia codziennego. Przykładowo należy poinstruować pacjenta, iż wszelkie czynności powinny być wykonywane w pozycji wyprostnej kręgosłupa z ugięciem tylko kończyn dolnych. Krzesła do pracy i odpoczynku powinny podpierać odcinek lędźwiowy oraz utrzymywać odcinek piersiowy kręgosłupa w pozycji wyprostnej a siedzisko powinno znajdować się na takiej wysokości, by stopy całkowicie przylegały do podłogi a stawy kolanowe i biodrowe pozostawały w zgięciu 90 stopni.
Niezwykle istotne jest także zwrócenie uwagi na profilaktykę upadków - powinno się zawsze uświada-miać pacjenta, iż np. źle dobrane okulary, złe oświetle-nie w domu, niebezpieczne schody, luźne dywany, źle dobrane obuwie, zarówno domowe, jak i do użytku na zewnątrz, brak uchwytów w łazience są często przy-czynami groźnych upadków. Szczególną uwagę należy poświęcić pacjentom, posiadającym dodatkowe czynniki ryzyka upadków, jak np. pacjenci z arytmią, hipotonią ortostatyczną, chorobami zwyrodnieniowymi stawów, stosujący terapie wielolekowe, w tym leki działające sedatywnie na ośrodkowy układ nerwowy (szczególne ryzyko związane jest ze stosowaniem benzodiazepin).
Konkludując, stwierdzić należy, że osteoporoza jest chorobą pociągającą za sobą zarówno poważne konsekwencje zdrowotne, jakimi są niepełnospraw-ność i śmiertelność, jak i konsekwencje budżetowe przewyższające nawet koszty leczenia nadciśnienia czy najczęstszych nowotworów. Dla farmaceuty nie-zwykle istotna jest zatem nie tylko wiedza na temat samej jednostki chorobowej i sposobów jej leczenia farmakologicznego, ale także wiedza na temat profi-laktyki i zaleceń niefarmakologicznych dla pacjentów z osteoporozą.
Adres do korespondencji:Agnieszka Rajska-NeumannZakład Geriatrii i Gerontologii, Katedra Patofizjologii, Akademia Medyczna im. K. Marcinkowskiego w Poznaniuul. Święcickiego 6; 60-781 PoznańE-mail: [email protected]
Piśmiennictwo
1. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego w sprawie standardów diagnostyki i leczenia osteoporozy w Polsce (wersja z dnia 21 grudnia 2005). Medycyna po Dyplomie, Luty 2006/Supl. Nr 4/06.
2. Podlewski JK, Chwalibogowska-Podlewska A. Leki wspólczesnej terapii. Wydanie XVIII. Split Trading Spółka z o.o. – stan rejestracji leków na 31.12.2007.
3. World Health Organization: Assessment of fracture risk and its aplication to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report Series 843, Geneva 1994.
4. Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. JAMA 2001; 856: 785-74.
5. Kanis JA, Gluer CC. An update on the diagnosis and assessmenty of osteoporosis with densitometry. Osteoporosis Int 2000; 11:192-202. 6. Ito M, Nishida A, Kono J i wsp. Which bone desitometry and which skeletal site are clinically useful for monitoring bone mass. Osteoporosis
Int 2003; 14: 959-64. 7. Kanis JA, Seeman E, Johnell O i wsp. The perspective of the International Osteoporosis Foundation on the official positions of the
International Society for Clinical Densitometry. Osteoporos Int 2005.