osteomielite e artrite sÉptica camila vitÓria hospital regional da asa sul/ses/df brasÍlia,...
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OSTEOMIELITE E ARTRITE SÉPTICA
CAMILA VITÓRIAHOSPITAL REGIONAL DA
ASA SUL/SES/DFBRASÍLIA, 6/5/2011
www.paulomargotto.com.br
OSTEOMIELITE
INTRODUÇÃO Infecção do osso Geralmente de origem bacteriana Os microorganismo podem atingir o osso das
seguintes maneiras:Invasão
hematogênica (bacteremia)
Inoculação direta (trauma)
Infecção contígua (celulite)
INTRODUÇÃO Epidemiologia
Maior incidência nas 2 primeiras décadas de vida (metade ocorre com menos de 5 anos)
2 meninos : 1 menina
Fatores de risco Neonatos criticamente doentes Hemoglobinopatia (Doença falciforme) Imunodeficiência
SITIO DE INFECCAO Geralmente ocorre apenas em um sítio
RN criticamente doentes ou causado por MRSA vários sítios
Osso longos são os mais atingidos (80%) Metafise Femur, tibia ou umero
Coluna (discite) 1-2% lombar
SITIO DE INFECÇÃO
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
AGENTES PATOGENICOS S. aureus Estreptococos do grupo A MRSA Estreptococos do grupo B / E. coli Neonatos S. pneumoniae H. influenzae ( devido vacinação) Salmonella Anemia falciforme Pseudomonas imunodeprimidos e grandes
queimados
CARACTERISTICAS CLINICAS Inicialmente são inespecificos e leve
Mal estar e febre baixa Eritema e edema local Dor localizada Diminuição da mobilidade
Com o avançar da idade os sintomas vão tornando-se de inespecíficos para mais específicos.
QUADRO CLÍNICO Recém nascidos
Intensa irritabilidade Ausência de um estado toxêmico evidente Dor a manipulação Pseudoparalisia Drenagem de material purulento através da pele Mais susceptível a artrite séptica
QUADRO CLÍNICO Lactentes >1ano até pré-escolar
dor e impotência funcional edema e abscesso subperiostal
Escolar e adolescente Sinais e sintomas focais Menos restrição funcional Ponto doloroso bem circunscrito Lesão raramente ultrapassa córtex
DIAGNÓSTICO Historia clinica e sintomas
Exames laboratoriais HC / VHS / PCR
Exames de imagem RX / Cintilografia / RNM / TC / USG
Cultura
DIAGNÓSTICOEXAMES LABORATORIAIS
Aumento do nível de leucócitos
Aumento do VHS (92%) Aumento da PCR (98%)
Úteis para monitorizar a evolução da doença e a resposta ao tratamento
DIAGNÓSTICOEXAMES DE IMAGEM
Radiografia simples
Realizado em todos os pacientes Método tardio Excluir outras diagnósticos Alterações:
>7 dias dos sintomas – elevação periosteal, espessamento cortical
10-21 dias – destruição ossea
1 semana de sintomas
DIAGNÓSTICOEXAMES DE IMAGEM Cintilografia (Tecnécio-99)
Mais sensível e mais rápido Diagnostico precoce (1as 24 horas) Captação do radioisotopo local da osteomielite
aguda Altamente sensível (84-100%) e especifico (70-96%)
DIAGNÓSTICOEXAMES DE IMAGEM RNM
Alta sensibilidades (97%) e especificidade (92%) Delinear a localização e extensão do
comprometimento osseo Envolvimento da placa de crescimento
DIAGNÓSTICOEXAMES DE IMAGEM TC
Preferivel quando já tem destruição ossea
Nem a TC e nem a RNM são recomendados como primeira escolha Alto custo Requer sedação Não podem mapear o corpo todo
DIAGNÓSTICOCULTURA Isolamento do microrganismo
Definitivo A partir da punção ossea (70-80%) ou
hemocultura (40-50%)
Em 50% dos casos não se isola nenhum patógeno ou seja cultura negativa.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Lesão musculo-esqueletica Artrite séptica Celulite Fasciite Câncer Infarto ósseo
TRATAMENTO Cuidados gerais
Hidratação Analgésico
Antibioticoterapia Influenciada pelo agente causador de 90% dos
casos (Staphylococcus aureus)
Acompanhamento ortopédico
TRATAMENTO Antibióticos:
Oxacilina: 200mg/kg/dia IV Clindamicina 30 – 50mg/Kg/dia Cafalosporina de 1 geração MRSA: vancomicina 30 – 50mg/Kg/dia
AF: oxacilina + cefalosporina de 3 geraçãoRN: oxacilina + gentamicina
TRATAMENTO Antibioticoterapia sequencial
Inicia tratamento IV VO Transição para VO, geralmente 7 – 10 dias apos IV, se:
Afebril por 48-72 horas Melhora dos sinais e sintomas VHS e PCR reduzidos
Drogas: doses + elevada que o habitual Amoxicilina + clavulanato Cefalexina Clindamicina
TRATAMENTO Duração
Baseada na resposta clinica e resolução dos marcadores de inflamação PCR normaliza em 2 semanas VHS normalizada em 3 ou mais semanas
Mínimo de 4 semanas
Acompanhamento: 1-2 semanas VHS, bioquimicas e Rx
TRATAMENTO Falha terapeutica
Sintomas prolongados Elevação ou declínio prolongado do VHS ou PCR Progressão de anormalidades radiográficas
Complicação
ATB ineficaz (patógeno incomum)
Dx errôneo
INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO
Abscessos subperioteal drenar
Sequestros osseos remover
Focos infecciosos contiguos debridar + ATB
OSTEOMIELITE CRÔNICA Rara Consequente a uma osteomielite não
diagnosticada ou tratada inadequadamente Sinais e sintomas de inflamação ossea por
mais de 2 semans + Rx evidenciando osso desvitalizado.
Tratamento Remoção dos ossos desvitalizado ATB por 6 semanas ou mais
ARTRITE SÉPTICA
INTRODUÇÃO
Processo infeccioso articular agudo causado por germes piogênicos
2 meninos : 1 menina Ocorre mais comumente na infância (< 3
anos) Local de acometimento:
Joelho Quadril
FISIOPATOGENIA Via hematogenica:
Bacteremia (IVAS, pele, TGI)
Inoculação direta Articulação invadida por um objeto contaminado
(punção) Considerar infecções polimicrobianas.
Contiguidade Osteomielite dos RN e lactentes jovens
FISIOPATOGENIA Membrana sinovial altamente vascularizada
e ausência de membrana basal Facilidade para a bactéria atingir a sinóvia
durante bacteremia
Anemia falciforme Salmonela
CLÍNICA Local de infecção
MMII Quadril, joelho e tornozelo (80%) Unilateral
Idade RN e lactentes
Septicemia (irritabilidade, má alimentação) Febre sem foco Pseudoparalisia Desconforto quando manuseado Posicionamento antalgico
CLINICA Idade
Crianças mais velhas e adolescentes Febre Sintomas constitucionais Dor a movimentação Recusa a andar
Quadril: Criança quieta com joelhos e a coxa fletidos, coxa em rotação externa.
Ombro: Criança segura o braço contra o tórax para imobilizar a articulação.
DIAGNOSTICO Historia
Caracterização da dor (constante) Uso recente de ATB (mascara clinica) Doença concomitante ou recente Vacinação (Rubéola)
Exame físico Mantém a articulação em uma posição que
maximiza o conforto Examina todas as articulações, se mais de 1
envolvida provavelmente será outra artropatia Sinais flogísticos na articulação envolvida Diminuição da amplitude de movimento
DIAGNOSTICO Exames laboratoriais
Hemograma completo
VHS PCR
Hemocultura
Utilizados para avaliar o curso da doença e a resposta ao tratamento
DIAGNÓSTICO Exames de imagem
Radiografia Alargamento do espaço articular Ao analisar as radiografias, é útil comparar a
extremidade envolvida com o lado oposto
USG Derrames articulares
DIAGNÓSTICO Exames de imagem
Cintilografia Diagnostico precoce Suspeita de osteomielie
RNM Mais sensível para derrame articular Avalia possível osteomielite ou abscesso se não há resposta em 48 horas de ATB
DIAGNOSTICO Punção articular
SEMPRE Diagnostico definitivo Cultura Bioquimica:
contagem de leucócitos do líquido sinovial de> 50.000 células / microL, com predominância de polimorfonucleares (PMN).
Glicose < 40mg/dl Elevada concentração de proteínas
Aspiração do liquido sinovial e colher hemocultura Inicia ATB
TRATAMENTO Antibióticos
Sempre fazer cobertura para S. aureus. Dependendo da idade outros antibióticos devem ser associados. Oxacilina: 200mg/kg/dia IV
Clindamicina 30 – 50mg/Kg/dia
Cafalosporina de 1 geração
MRSA: vancomicina 30 – 50mg/Kg/dia
AF: oxacilina + cefalosporina de 3 geraçãoRN: oxacilina + gentamicina
TRATAMENTO Analgesia Anti-inflamatorio Corticoterapia??? Tratamento ortopédico
Drenagem cirúrgica da articulação ou punções articulares repetidas.
Resposta terapêutica favorável: Resolução da febre e dos sintomas (dor,
mobilidade) DIMINUIÇÃO DO VHS
TRATAMENTO Duração, terapia sequecial e
acompanhamento = osteomielite RN: toda terapia deve ser parenteral Lactentes e crianças; terapia sequencial se
melhora clinica e laboratorial.
Complicações Luxação Anormalidade do crescimento Necrose avascular Fraturas patológicas
TRATAMENTO Punção negativa, sem pus:
Imobilização Antibiótico???
Punção positiva com saída de liquido espesso ou resposta desfavorável em 48 horas após ATB Drenagem cirurgica ATB
FATORES DE MAU PROGNOSTICO Atraso do tratamento
Envolvimento do quadril
Osteomielite concomitante
Idade precoce (< 1 ano)
ARTRITE SÉPTICA X OSTEOMIELITE Não confundir artrite séptica com
osteomielite Osteomielite
Inchaço não se limita a articulação mas se estende por todo o membro acometido;
Permite a movimentação articular; Quadro clínico não condiz com a severidade do quadro.
Artrite séptica A articulação é que está inchada; Dor intensa impede a movimentação Posicao antalgia; Quadro clínico compatível com a severidade da
doença.
BIBLIOGRAFIA MURAHOVSCHI, Jayme. Pediatria: diagnóstico + tratamento. 6. ed. São
Paulo, SP: Sarvier, 2006 FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues;
SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo, SP: Atheneu, 2008.
KLIEGMAN, Robert M.; JENSON, Hal B. . Nelson: princípios de pediatria. 5. ed Rio de Janeiro, RJ: Saunders, 2006
Uptodate Bacterial arthritis: Epidemiology, pathogenesis, and microbiology in
infants and children Bacterial arthritis: Clinical features and diagnosis in infants and
children Bacterial arthritis: Treatment and outcome in infants and children Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of hematogenous
osteomyelitis in children Clinical features of hematogenous osteomyelitis in children Evaluation and diagnosis of hematogenous osteomyelitis in children Treatment of hematogenous osteomyelitis in children
OBRIGADA!!!!